jallendes@udec.cl 181079J EXPLORACIN BSICA DEL GLOBO OCULAR Y SUS ANEXOS.

La exploracin del ojo y sus anexos oculares, se debe llevar a cabo posterior al examen clnico general, ya que muchas enfermedades sistmicas presentan signos oculares. Adems, se debe tener en cuenta que los tratamientos oftalmolgicos pueden ser modificados por la presencia de alteraciones sistmicas. La exploracin bsica del globo ocular sa basa en la realizacin de los siguientes puntos:

*Identificacin del paciente

Se debe considerar adems la identificacin del paciente, estableciendo la especie, su raza, y edad. Debido que existen patologas oculares que afectan especficamente a una especie y raza especfica como es el caso de la anomala del ojo del Collie (perros Collie), el secuestro corneal (gatos persas) o la ceguera nocturna (caballos Apalusa). Respecto a la edad es ms comn la presentacin enfermedades de origen infeccioso en individuos jvenes, o la presencia de cataratas en animales adultos o viejos. De acuerdo a la especie se pueden presentar la enfermedades oculares: -Caninos -Felinos -Equinos -Bovinos

 Anamnesis
La exploracin del globo ocular debe comenzar con una anamnesis bien detallada tendiente a determinar el curso, progresin y secuencia de la alteracin ocular (aguda o crnica, progresiva o esttica), conocer u orientarse respecto si existi una causa predisponente (trauma, baos, enfermedades infecciosas, etc). Adems es importante considerar si se est administrando algn medicamento sistmico (oral o parenteral) o un tratamiento ocular reciente o pasado, estableciendo su dosis, frecuencia de administracin y la respuesta de esta terapia. En la Tabla se especifican algunos puntos de informacin importantes a considerar antes de realizar el examen oftlmico.

Examen Oftlmico
El examen oftlmico se basa fundamentalmente en inspeccin y palpacin, siendo un procedimiento organizado, el que considera una exploracin ocular bsica o mnima que debe incluir necesariamente determinados procedimientos. Las pruebas complementarias de diagnstico ocular pueden realizarse despus de este examen bsico, dependiendo de la experiencia del examinador, del instrumental disponible y de la enfermedad oftlmica subyacente. Los pasos del examen oftalmolgico en los animales considerar la siguiente secuencia:

1.- Inspeccion a distancia

La exploracin clnica comienza con la observacin a distancia en estacin en un lugar bien iluminado, con el paciente tranquilo, sin la utilizacin de tranquilizantes o anestsicos sistmicos, ya que stos pueden producir artefactos como lo son la disminucin de la presin intraocular o la disminucin de produccin de lgrimas, entre otras. Durante la inspeccin a distancia se establecer los siguientes parmetros: evaluacin de la vision

Se deber observar la deambulacin del paciente cuando este est en un ambiente desconocido o nuevo para el. Un animal ciego puede mostrar un paso alto y cuidadoso, presentar una renuencia a movilizarse o chocar con los objetos o simplemente presentar una mirada fija. Se debe tener en cuenta que los propietarios habitualmente describen que el animal ve, esto debido que los animales se orientan con mucha facilidad en su ambiente habitual (memorizan). Si se establece una aparente disminucin o ceguera del paciente, se deber confirmar o descartar este hallazgo durante el examen oftalmolgico. simetra facial y ocular

Se deber observar la posicin de las estructuras de la cara, lo cual incluir determinar la posicin de las orejas, parpados y labios, as como tambin la observacin de la simetra de la orbita y de los senos. Como un hallazgo particular durante la exploracin ocular, ser la presencia de un prolapso del tercer prpado (TP), el que deber ser investigado durante el examen oftalmolgico. tamao, posicin y movimiento del globo ocular

Durante la inspeccin podrn existir hallazgos clnicos que debern ser confirmados durante la exploracin ocular. Los hallazgos o signos que debern tenerse presente son: - Anoftalama: falta completa del globo ocular - Microftalmia: Disminucin de tamao anormal de todas las dimensiones de uno o ambos ojos - macroftalmia: Aumento de tamao anormal del globo ocular - buftalmia: Aumento del tamao del globo ocular por un crecimiento y distensin de las tnicas fibrosas del ojo, generalmente producido por un glaucoma crnico. - ptisis bulbar: Atrofia del globo ocular. - enoftalmia: Desplazamientodel globo ocular dentro de la orbita

- exoftalmia: : Protrusin anormal del ojo sin salida de la rbita. - proptosis o prolapso ocular: salida completa del globo ocular fuera del borde de la rbita . - estrabismo: Condicin en la cual los ojos no se dirigen en forma simultnea en direccin de un objeto (desviacin del ojo de su eje normal). - estropia: Desviacin medial (hacia adentro). - exotropia: Desviacin temporal ( hacia lateral ). - hipertrofia: Desviacin Dorso lateral o dorso medial. - hipotropia: Desviacin ventral del globo ocular - nistagmo: Corresponde a un movimiento involuntario de ambos ojos de tipo peridico, rtmico u oscilatorio. La causa es por dao al nervio vestbulo coclear (espontneo) o en el cerebelo o ncleo vestbulo coclear (posicional). forma, posicin y funcionalidad de los prpados

Los signos anormales mas comnmente encontrados en una inspeccin a distancia son: - Entropin: Inversin del prpado - Ectropion: Eversin del prpado con exposicin de la conjuntiva - Ptosis: Cada del prpado superior por dao del nervio oculomotor, facial o innervacin simptica del ojo (Sndrome Claude Bernard Horner). - Blefarospasmo: Espasmo o contraccin sostenida del msculo orbicular (cierre mantenido de los prpados). - Lagoftalmos: Falla o dificultad en el cierre completo de la hendidura palpebral. Habitualmente ocasionado por un buftalmos o macroftalmo. - Prolapso del tercer prpado: La protrusin del TP puede indicar un cuadro de enoftalmos (habitualmente como signo de dolor), neoplasias o enfermedades de la orbita. En el caso de los caballos y rumiantes es un signo importante que debe ser investigado para descartar una infeccin por Clostridium tetani. En los perros y gatos es importante considerar las enfermedades cuyo origen se localizan en los senos frontales, cavidad nasal e infecciones dentales.

signos de trauma o inflamacin

Las lesiones habitualmente asociadas con traumas o infecciones observadas durante la inspeccin a distancia son heridas, edema y enfisemas. Algunos de estos hallazgos son: - Paraoftalmotis: Inflamacin de los prpados y conjuntiva - Blefaritis: Inflamacin del prpado - Blefaroedema: Edema de los prpados. - Quemosis: Edema de la conjuntiva. signos de dolor

Los signos de dolor en los animales se presenta desde una disminucin de la comisura palpebral, aumento en el parpadeo, epfora, hasta la presencia de blefarospasmo. Es importante considerar durante la inspeccin en el caballo la inclinacin de las pestaas como un signo de dolor, principalmente al momento de evaluar una progresin de cuadro o de una terapia. Los signos de dolor son descritos como:

-Epfora: Prdida de lgrimas sobre la cara (lagrimeo). Es secundaria a un incremento en la produccin -Blefarospasmo: Espasmo o contraccin sostenida del msculo orbcular (cierre mantenido de los prpados). -Fotofobia: Rechazo a la luz, se manifiesta con blefaroespamo.

2.- Examen neuro-oftlmico

El examen neuro-oftalmolgico tiene como objeto el evaluar todos los pares craneales (PC) que participan en el funcionamiento normal del globo ocular y sus anexos (PC: II, III, IV, V, VI, VII y VIII). Esto se logra a travs de la realizacin de las siguientes pruebas y reflejos: Respuesta de amenaza.

Su evaluacin se realiza en cada ojo por separado, teniendo la precaucin de cubrir el ojo contralateral (no evaluado). Esta prueba se realiza mediante un gesto de amenaza, con la mano abierta, dirigido hacia el ojo del animal, evitando hacer ruido o desplazar aire, que pueda estimular a la crnea. La respuesta normal ser el cierre de los prpados y retirar la cabeza. Con esta prueba se evala en forma unilateral la visin (va aferente: retina, nervio ptico, corteza visual y cerebelo) e inervacin del prpado (va eferente: rama motora del nervio facial y msculo orbicular). Se debe tener en cuenta que una respuesta de amenaza es de tipo aprendida o un comportamiento adquirido, por lo que puede ser negativa en neonatos y animales confiados o indiferentes, este ltimo comportamiento habitual en gatos. En el caso del caballo es importante evaluar la respuesta con estmulos tanto desde el rea lateral como nasal, para realizar una completa valoracin del campo visual de la retina.

Reflejo palpebral

Se realiza tocando suavemente el canto medial del ojo, cuya respuesta normal es el cierre inmediato del prpado. La va sensitiva evaluada es la proporcionada por el nervio trigmino y la va motora evalua al nervio facial. Es importante durante su evaluacin determinar el completo cierre palpebral, sobre todo en los animales en los cuales presentan macroftalma o exoftalma

Reflejo pupilar (RP).

Para realizar los RP es necesario estar en un ambiente con una baja intensidad de luz, realizando una evaluacin en cada ojo por separado. De acuerdo al ojo estimulado es posible reconocer dos tipos de RP, directo e Indirecto. RP directo: se realiza estimulando el ojo a evaluar con una fuente de luz y observando la contraccin pupilar (miosis) del ojo estimulado. Una respuesta normal requiere de un correcto funcionamiento de las vas aferentes (retina, PC II), de las vas eferentes (PC III) y del msculo constrictor pupilar. Es importante considerar que una respuesta normal del RP directo no es una prueba que evalu la funcin visual, puesto que un paciente ciego debido a un desprendimiento de retina o una lesin en vas nerviosas superiores al quiasma ptico puede presentar reflejos RP normales.

RP indirecto: tambin es denominado RP consensual. En este caso se evala la miosis normal en el ojo contralateral al momento de realizar un RP directo en el otro ojo. Este RP indirecto evala las vas aferentes de retina y PC II del ojo estimulado, quiasma ptico, y las vas eferentes del PC III y msculo constrictor pupilar del ojo no estimulado (contralateral).

Reflejo de deslumbramiento.

Es un reflejo subcortical cuyo normal funcionamiento requiere de la retina, PC II, colculo rostral, subcorteza visual, PC VII y msculo orbicular. Se realiza utilizando una luz brillante que estimula directamente al ojo a evaluar, la respuesta normal es el cierre palpebral. La principal utilidad de este reflejo es en animales con lesiones que obstruyen el eje visual, o en particular en caballos con el objeto de evaluar la visin cuando presentan una prdida de la transparencia de los medios oculares (uvetis o queratitis intensa) o en gatos quienes en numerosas ocasiones no responden a la respuesta de amenaza.

Reflejo vestibulococlear.

Este reflejo tambin es conocido como oculoceflico, se realiza por medio del movimiento de la cabeza del paciente de lado a lado (latero-lateral) y de arriba abajo (dorso ventral), observando como respuesta normal el movimiento lateral de los ojos (nistagmo fisiolgico horizontal) o el movimiento vertical de los ojos (nistagmo fisiolgico vertical) respectivamente. Es importante observar durante su evaluacin que la respuesta debe ser conjugada (debe existir un movimiento en el mismo momento y una misma direccin en ambos ojos). Presentar adems una fase de movimiento rpido del globo ocular en la misma direccin del movimiento de la cabeza. Con este reflejo se evala la respuesta normal del los PC III, IV, VI, VIII y de los msculos extra oculares. Seguimiento de objetos Prueba de obstculos.

Se debe realizar en animales en los cuales se sospeche de una ceguera bilateral parcial (disminucin de la visin) o monocular. Se debe crear una pista de obstculos en la que se evaluar la capacidad visual considerando el vendaje de un ojo en los casos de cegueras monoculares o de ambos ojos (cegueras parciales). La realizacin de estas pruebas semiolgicas permitirn evaluar la funcin visual (respuesta de amenaza, prueba de obstculos, seguimiento de objetos), la respuesta sensitiva (reflejos palpebral y corneal) y la actividad fotomotora del globo ocular y sus anexos (reflejos pupilares y respuesta de deslumbramiento).

3.- Pruebas de diagnstico ocular

Las pruebas bsicas de diagnstico ocular que deben ser consideradas de rutina en todo examen oftalmolgico casi sin excepcin son: Test de Schirmer.

Esta prueba se debe realizar previa manipulacin del globo ocular. Esta permite evaluar la porcin acuosa de la pelcula lagrimal precorneal (PLP). Fue descrita por el Dr Otto Schirmer (1903) quien la modific de la prueba de Kster (1900). Schirmer utiliz tiras de papel de filtro (Fliesspapierstreifen) 35x5 mm la describiendola como: Los 5 ltimos milmetros se pliegan sobre el resto de la tira. Esta parte doblada de la tira se coloca dentro de la cuenca lacrimal, entre la mitad externa del prpado inferior y la conjuntiva bulbar, mientras que el resto de la tira queda colgando hacia abajo por delante del prpado. Se mantiene en esta posicin por un periodo de un minuto. Una vez retirada la tira se mide en milmetros la parte humedecida por las lgrimas (descartando los 5 mm que fueron introducidos en la cuenca lagrimal).

Tincin de Fluorescena.

El objetivo de aplicar esta tincin es determinar la integridad del epitelio corneal (presencia de ulceras corneales) y de las vas de drenaje de los conductos nasolagrimales (obstrucciones del conducto nasolagrimal). Esta tincin permite teir las fibras de colgeno expuestas en las lceras cornales. El epitelio corneal no se tie con fluorescena, al igual que la membrana Descemet, por lo que al existir una prdida del epitelio corneal, se puede observar la tincin del estroma corneal (colgeno), estableciendo el diagnstico de lcera corneal. El pasaje de fluorescena desde el ojo hasta el extremo nasal, permite evaluar la capacidad del sistema de drenaje del aparato lagrimal. Usualmente la fluorescena aparece en el extremo de la nariz en tiempos no mayores a 3 a 5 min posteriores a la aplicacin ocular. Cabe destacar en los perros que es posible que la tincin pase en forma natural al rea nasofarngea (no observndose la tincin de la nariz), en tales casos se debe inspeccionar la lengua o la cavidad oral en busca de signos de fluorescencia (uso de luz de cobalto). Medicin de la presin intraocular

Tonometra La presin intraocular (PIO), puede ser determinada previa anestesia tpica de la crnea, por medio de un tonometra de indentacin (tonmetro de Schiotz) o tonometra por aplanacin (Tonopen?).
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Tonometra de indentacin.

Para llevar la a cabo se utiliza el tonmetro de Schiotz. ste esta compuesto de tres piezas (pieza de mano con escala, pesa de 5,5g y un vstago), adicionalmente posee dos pesas (7,5g y 10g) y una cornea de metal, la cual permite comprobar la calibracin del Tonmetro. Una vez ensamblado el tonmetro, se debe comprobar su calibracin, mediante la postura perpendicular de este sobre la cornea metlica y con la pesa de 5,5g. En esta posicin la escala de medida debe indicar cero, en caso contrario, se proceder a limpiar el canal donde ensambla el vstago. La tcnica de tonometra se realiza previa aplicacin de un anestsico tpico sobre la crnea. Consiste en posicionar al paciente sobre una mesa, con la cabeza de tal forma que la crnea quede paralela al suelo (la cabeza debe estar dirigida en 45 hacia dorsal). Con un mnimo de estrs para el animal, sin comprimir cuello y slo sostenindolo desde estructuras duras de la cabeza. La medicin debe ser realizada en tres oportunidades, obteniendo un valor promedio, con el que se calcula la PIO a travs de una Tabla especfica ajustada para perros y gatos. Las principales desventajas de su uso son la imposibilidad de ser usado en caballos o rumiantes, la variabilidad de sus medidas, debido a su baja reproducibilidad de los valores obtenidos. Sin embargo, debido a su menor costo y si es asociado a un uso constante del tonmetro por el mdico veterinario, sus resultado pueden ser considerado como una herramienta diagnstica en la evaluacin del ojo rojo.

Tonometra de aplanacin.

El tonmetro de aplanacin disponible es Tonopen. Es considerado el mtodo ms certero y con menor variabilidad a utilizar de rutina en la prctica oftalmolgica en todos los animales atendido rutinariamente, sin embargo, su uso est limitado por su alto costo. (fotos) Para realizar la medicin se debe intentar un mnimo de estrs para el animal y teniendo la precaucin de no presionar sobre estructuras blandas perioculares. Posterior a la aplicacin de un anestsico tpico sobre la crnea, se realiza un suave contacto entre el extremo del tonmetro y la superficie corneal hasta obtener una medicin. Se considera como valor de PIO, el promedio de tres valores sucesivos medidos en el centro de la cornea. Siendo considerados slo aquellos valores que presentaron un promedio con una varianza inferior al 5%, segn lo indica la escala del instrumento (no necesitan una tabla de conversin, la medida es dada en mmHg). Los valores normales de PIO son

4.-Examen de la orbita
El examen de la orbita se realiza inicialmente con la inspeccin, y la palpacin del contorno de la rbita ocular y arco zigomtico para establecer si existen signos de inflamacin de los tejidos blandos o fractura sea. En el caso de los grandes animales es importante palpar la fosa supraorbital. Posteriormente es necesario realizar la retropulsin intraocular del globo ocular, con lo que se evala indirectamente el contenido retrobulbar. Se realiza generando una presin suave y constante sobre los prpados, lo que genera una enoftalma normal del ojo presionado. La ausencia de este movimiento normal dentro de la orbita, indica la presencia de lesiones inflamatorias (abscesos, flegmones, fracturas) o neoplasias retrobulbares.

5.-Segmento anterior del globo ocular

EXAMEN DEL SEGMENTO ANTERIOR Se lleva a cabo mediante una inspeccin cercana de la superficie ocular (prpados, conjuntiva y crnea), cmara anterior, iris y cristalino. Para realizar esta inspeccin es necesario el uso de una luz puntual y una fuente de amplificacin (lupa). Esto se logra mediante el uso de una lmpara de hendidura o por medio del uso de unas gafas lupas, en el caso de carecer de estas se debe realizar mediante el uso de un otoscopio sin considerar la postura de sus conos (proporciona una buena lupa y fuente de luz). Se deber establecer una inspeccin secuencial desde las estructuras ms externas (prpados), a las ms internas (cristalno). En los casos de lesiones unilaterales se debe considerar primero la inspeccin del ojo no afectado, con el objetivo de obtener una imagen espejo y reconocer las caractersticas normales para el paciente. Las principales caractersticas a inspeccionar y hallazgos clnicos a considerar en cada estructura anatmica a evaluar son:

-PRPADOS

Durante la inspeccin se establecer que los prpados estn abiertos desde el nacimiento en caballos, rumiantes y en el caso de los perros y gatos se encuentran fisiolgicamente fusionados (anquiloblfaron fisiolgico) hasta los 10 a 14 das de edad. Se debe observar los mrgenes palpebrales, estos deben hacer una perfecta unin con la superficie de la crnea, no siendo posible la inspeccin de la conjuntiva palpebral. Sobre los mrgenes palpebrales se presentarn las pestaas en el caso de los caballos y rumiantes, siendo posible la presentacin en el prpado superior de los perros unos cilios semejantes apestaas y absolutamente ausentes en ambos prpados de los gatos. Es de importancia reconocer sobre el margen palpebral la presencia de los orificios de salida de las glndulas de meibomio (tarsales). Se debe realizar una leve eversin del canto palpebral medial tanto en el prpado superior como inferior se podr observar los puntos lagrimales, los cuales conforman la puerta de entrada del sistema de drenaje lagrimal. Existen dos puntos lagrimales uno ubicado en el prpado superior y otro en el prpado inferior, localizados a 6 o 10 mm del canto nasal, sobre la conjuntiva palpebral cerca del lmite de los orificios de salida de las glndulas de meibomio. La inspeccin de estos puntos lagrimales ser de gran importancia en aquellos pacientes los cuales presentan epfora. Durante esta inspeccin cercana se comprobaran los hallazgos de la inspeccin a distancia, siendo posible adems de encontrar otros signos como son:

Anquiloblefaron: Fusin total o parcial de los bordes libres de ambos prpados, generalmente cerca del canto externo. Imperforacin de la abertura palpebral. Coloboma Palpebral: Fisura congnita del prpado, si compromete a mas de 2/3 del prpado se puede denominar como aplasia palpebral. Distiquiasis: Presencia de pestaas que salen habitualmente desde las glndulas de meibomio las que estn evertidas hacia el ojo. Chalazion: Es el acumulo de la secrecin lipdica de las glndulas de meibomio producto de un proceso inflamatorio de estas (Orzuelo interno). Triquiasis: Pelos ubicados en sitios normales al rededor del ojo, que se dirigen hacia la crnea Orzuelo Externo: Inflamacin en el margen palpebral que afecta a las glndulas de Zeis o de Moll. Blefarofimosis: Incapacidad para abrir el ojo hasta la extensin normal. (estrechez de la abertura palpebral).

TERCER PRPADO. Corresponde a una estructura protectora ubicada en el canto nasal entre el prpado inferior y la crnea. Est formado por un esqueleto de cartlago en forma de T, en su base se encuentra la glndula lagrimal del tercer prpado y esta completamente cubierto por la conjuntiva tanto en su cara palpebral como corneal. Posee adems folculos linfodes en la cara corneal. La musculatura que controla al TP es slo vestigial, en perros y gatos, y sus movimientos son pasivos generados por la enoftalma principalmente en estas especies. En el caso de los caballos existe una musculatura que permite el movimiento activo del TP. Se debe tener en cuenta la existencia de una inervacin de tipo simptica en todos los animales, la que produce su prolapso en el caso de su interrupcin (Sndrome Claude Bernard Horner).

Para realizar la inspeccin del TP se debe presionar suavemente sobre el tercio medio del prpado superior , lo que permite la inspeccin de la cara palpebral del TP. Para realizar la inspeccin de la cara corneal del TP es necesario la anestesia tpica y posterior uso de una trula o de una pinza de conjuntiva. Esto ltimo esencial en bsqueda de un cuerpo extrao o un cuadro de conjuntivitis folicular. CONJUNTIVA En la inspeccin de la conjuntiva se deben reconocer sus tres partes: conjuntiva bulbar, palpebral y fornix conjuntival. La conjuntiva bulbar recubre la superficie bulbar (esclertica) siendo mvil y transparente, sin embargo en algunos pacientes puede existir pigmentacin de esta, la que es ms habitual en la zona del limbo esclerocorneal. La conjuntiva palpebral es la mucosa que recubre internamente a los prpados y esta firmemente unida a estos. El fornix o saco conjuntival corresponde al repliegue que se forma entre la conjuntiva bulbar y palpebral. La inspeccin cercana de la conjuntiva se realiza por medio de la eversin de los prpados, siendo su coloracin habitual rosada a excepcin de la bulbar-. Los hallazgos a investigar en la conjuntiva son:

-Hiperemia conjuntival: Aumento activo de la vascularizacin conjuntival, ocasionado por un cuadro

inflamatorio. Importante de diferenciar en cuadros de conjuntivitis, uveitis o glaucoma. -Folculos Linfoides: Hipertrofia linftica ocasionada como respuesta a conjuntivitis crnicas -Quemosis: Edema de la conjuntiva. -Simblfaron: Unin entre la conjuntiva bulbar y palpebral, o entre estas y la crnea o el TP. -Dermoide: Parte ectpica de piel (tumor de piel), que puede localizarse en prpados, conjuntiva o crnea. CRNEA La crnea junto con la esclertica conforman la tnica externa del globo ocular. La crnea se caracteriza por ser transparente y la esclertica por ser opaca de color blanca. La zona de transicin entre ambas se denomina limbo esclerocorneal. (FOTO A LA DERECHA EXPLICANDO ESTO) Durante la inspeccin se debe confirmar los signos que caracterizan a la crnea normal que son: brillante (hmeda), transparente, lisa, avascular y despigmentada. La prdida de alguna de estas caractersticas, se consideradas anormales y deber considerase patolgico. El brillo corneal es producido por la presencia de la PLP sobre la crnea, la que al ser iluminada se produce la reflexin de la luz generando un reflejo denominado imagen de Purkinje, caracterizada por ser clara y brillante en una crnea sana, en los casos en los cuales se presente un alteracin de la PLP o de la crnea, la imagen ser borrosa o fragmentada. Los hallazgos a la inspeccin de la crnea a considerar son: - Nbula: Opacidad corneal mnima. Mcula: Cicatriz corneal moderada

Leucoma: Opacidad corneal, la que puede ser ocasionada por un proceso cicatrizal o por una sinequia anterior. Edema Crnea: Puede ser ocasionado por una lesin epitelial o endotelial, observndose una coloracin blanco azulada de la crnea, ya sea en forma focal (lesin epitelial) o generalizada (lesin endotelial). lcera Corneal: rdida de continuidad del epitelio corneal, con o sin prdida de estroma corneal Queratitis: Inflamacin de la crnea

CMARA ANTERIOR Corresponden al espacio que esta delimitado anteriormente por la crnea y posteriormente por el iris. El contenido esta compuesto por el humor acuoso, el que se caracteriza por ser absolutamente transparente. La inspeccin de la cmara anterior (CA) se realiza con la ayuda de una iluminacin directa del ojo con una luz puntual de un transiluminador, lmpara de hendidura o el uso de una linterna. La inspeccin de una CA normal se caracteriza por la ausencia de contenido y un humor acuoso libre de partculas visibles. Se debe evaluar su profundidad, contenido y presencia de masas. Los hallazgos anormales son la presencia de contenido que son denominados como : - Tindall: Presencia de partculas en suspensin en el humor acuoso - Hifema: Sangre en la cmara anterior - Hipopin:Acmulo de clulas inflamatorias (pus) en la cmara anterior

IRIS y PUPILA Durante la inspeccin del iris, se deber considerar color, uniformidad (superficie del iris), y las caractersticas propias de cada especie. En el caso de los hervivoros (equinos y rumiantes) existe la presencia grnulos del iris (corpora nigricans) y pupila oval, con un dimetro horizontal mayor que el vertical. La pupila ser evaluada con parando su forma y tamao entre ambos ojos y su respuesta a los estmulos luminosos. - Anisocoria: Asimetra del dimetro pupilar - Discoria: Prdida de la forma normal de la pupila. - Miosis: Contraccin pupilar - Midriasis: Dilatacin pupilar Sinequia: Adherencias del iris. Sinequia anterior unin de iris y crnea. Sinequia posterior unin de iris con cristalino. Heterocromia: Iris de distinto color. Menbrana pupilar peristente: Restos de la tnica vascular del cristalino que cruzan la pupila

CRISTALINO La inspeccin del cristalino tiene por objeto el establecer la posicin y opacidades anormales del cristalino. - Luxacin del cristalino: Desituacin del cristalino

- Catarata: Opacidad del cristalino - Esclerosis nuclear: Prdida de la transparencia normal -fisiolgica- del cristalino ocasionada por el envejecimiento del cristalino. No afecta la visin del animal.

6.- Examen del segmento posterior u oftalmologa

Examen del segmento posterior Para realizar el examen del segmento posterior es necesario el uso de medios pticos, siendo el oftalmoscopio el instrumento ms utilizado por su facilidad de uso y disponibilidad. La tcnica de oftalmoscopa debera ser considerada como parte de los exmenes mdicos bsicos, al igual que la auscultacin y la percusin, ya que es una tcnica incruenta y relativamente simple, sin necesidad del uso de equipos complejos. Es importante destacar que el fondo de ojo es la nica parte en el organismo donde se puede ver e interpretar los vasos y las fibras nerviosas in vivo parte de la circulacin terminal (arteriolas y vnulas); as como tambin parte del sistema nervioso central (retina, fibras nerviosas y papila ptica). En ello, se basa la importancia que tiene la funduscopa u oftalmoscopa la que permite en numerosos casos realizar un diagnstico, y establecer tanto el pronstico, como una teraputica de enfermedades del fondo de ojo y/o enfermedades extraoculares Oftalmoscopa. Antecedentes Histricos. Antes de la invencin del oftalmoscopio las alteraciones del fondo de ojo slo eran interpretadas en las personas por los cambios del reflejo rojo en la pupila y el reconocimiento posterior de la enfermedad a travs de los estudios histolgicos. El primer oftalmoscopio fue diseado por Von Helmholtz en 1851. A partir de ste se desarrollaron dos tcnicas para observar el haz de luz emergente de la retina iluminada: la oftalmoscopa de imagen recta u oftalmoscopia directa y la oftalmoscopia de imagen invertida u oftalmoscopia indirecta. Esta ltima oftalmoscopia, ideada por Ruete en 1852, la que lleg a su mximo desarrollo tcnico con la introduccin del oftalmoscopio indirecto binocular por Schepens, en 1947. De esta forma se diferencian clsicamente dos tcnicas en el examen oftalmoscpico de acuerdo si este se realiza en forma directa o indirecta, siendo la oftalmoscopa directa la ms utilizada en comparacin a la oftalmoscopa indirecta, sin embargo, ambas tcnicas son complementarias entre si. El objetivo del presente apunte es describir el oftalmoscopa directa, dar a conocer las diferentes partes del oftalmoscopio directo, y los alcances de su uso en la clnica de veterinaria - Oftalmoscopa Directa. Para realizar esta tcnica es necesario el uso de un oftalmoscopio directo o ms comn mente denominado oftalmoscopio. El principio de esta oftalmoscopa se basa en que el explorador se debe aproximar al ojo del paciente cuanto mas pueda e iluminar la retina con un lente de dioptra 0. Dependiendo de la especie que se trate es necesario ajustar la dioptra de observacin para la inspeccin correcta del fondo de ojo.

El Oftalmoscopio Directo. Est compuesto bsicamente por una empuadura y un cabezal. En esta ltima parte es donde se ubica el ocular de observacin y opuesto a l, la fuente de iluminacin de la retina. Asociado a lo anterior se encuentra la ptica de observacin (Disco de Rekoos) y el sistema de diafragmas y filtros. Figura 1. Cabezal de oftalmoscopio directo. A. Vista desde el observador. B. Vista desde el paciente. 1 ocular de observacin, 2 Visor de Dioptras, 3 Disco de Rekoos. 4 Fuente de iluminacin, 5 Disco de Diafragmas y Filtros, 6 Filtro verde y luz blanca. - Fuente de luz. Habitualmente es posible regular la intensidad de luz proyectada por medio de un potencimetro, permitiendo de esta forma estudiar el fondo de ojo con una intensidad de luminosidad media. Se debe considerar en forma adicional que la intensidad luminosa es afectada por dos hechos atener presente. Lo primero, es considerar la potencia de la fuente de luz, la forma del haz luminoso que incide en el ojo del paciente y el tipo de diafragma que es utilizado durante el estudio del fondo de ojo. El segundo hecho, son los que tienen referencia con la presencia de alteraciones de la transparencia en los medios pticos del ojo del paciente, los que delimitan directamente la luz al incidir sobre estos (aumento de la absorcin). Por otra parte, es importante considerar el efecto contrario a los hechos anteriores, el aumento del reflejo tapetal. Este ltimo, es ocasionado por la disminucin del espesor de la retina, lo que permite un aumento de la luz reflejada por el tapetum (hecho indicador de una lesin retinal).

- Diafragmas y Filtros. Estos constituyen una de las partes del sistema de iluminacin, ubicados en un disco de seleccin, los que pueden no estar presentes en algunos oftalmoscopios. Los diafragmas. Limitan segn sea la situacin, el haz luminoso (estrella de fijacin, hendidura, semicrculo, circulo grande o pequeo). Es as que los diafragma permiten realizar diferentes tcnicas oftalmoscpicas: -La Estrella de Fijacin Foveal o Marca de Control de Fijacin. Su uso es para el examen de fijacin en las personas,. Sin embargo, debido a la necesidad de cooperacin conciente del paciente durante el examen, en medicina veterinaria, no es utilizada.

- Semicrculo, es usado con la intensin de disminuir el reflejo pupilar, de inters en pacientes sin una dilatacin
pupilar apropiada o con un aumento del reflejo tapetal focalizado

-Estrella de fijacin con coordenadas polares o marcas de medidas. Es un filtro ms avanzado que el anterior
pero, con las mismas funciones. En el caso de los animales puede considerarse este diafragma para describir la forma de una lesin. -Crculos de diferentes dimetros. El uso de dimetros diferentes se realiza de acuerdo al dimetro de dilatacin pupilar (mayor dimetro pupilar mayor dimetro de luz).

-La funcin de la hendidura es la de limitar la luz, tanto en el examen del fondo de ojo, como su uso en el segmento anterior. Su principal utilidad es determinar sutiles diferencias de nivel en el fondo de ojo. Observndose la curvatura o prdida de la forma lineal de la hendidura, propio en los caso de edemas retinianos, tumefacciones y excavaciones papilares. Resultando til, para la interpretacin de diferencias de nivel en el fondo del ojo

Los filtros de color

- Filtro azul o luz de cobalto. Este es un filtro estimulante de la fluorescencia de la fluorescena. Es usado para evidenciar las lceras cornales teidas con sta. Adems se debe tener en cuenta que con luz azul el fondo de ojo aparecer azul, las hemorragias negras y los focos exudativos de color blanco-claro.
Filtro verde o libre de rojo. Puede ser aplicado a todos los diafragmas anteriormente descritos, su funcin es permitir una mejor apreciacin de los vasos sanguneos, los que se vern bien delimitados de color negro, importante en los fondos de ojos que carecen de tapetum o presentan depsitos de pigmento de color rojo, as como tambin para evidenciar o delimitar las hemorragias, las que se observarn como manchas negras difusas.

- ptica de observacin
Los oftalmoscopios poseen un disco que se denomina disco de Rekoos el que posee lentes de dioptras positivas habitualmente sealados con nmeros blanco o verde y de dioptras negativas con nmeros rojos o negros. Estos lentes son utilizados para establecer diferentes puntos focales de acuerdo a la distancia que se localice el oftalmoscopio del vrtice de la crnea

- Midriasis.
El midritico de eleccin para examen del cristalino y del fondo de ojo es tropicamida al 0,5-1% debido a su corta duracin y no afectar la presin intraocular en el perro y los caballos, sin embargo, en los gatos debe ser utilizado con precaucin debido que se ha establecido un aumento de la PIO en esta especie. Se debe aplicar una gota en pequeos animales o 0,1ml en grandes animales, s los pacientes no presentan un proceso inflamatorio, la dilatacin pupilar se obtendr al cabo de 20 min por un periodo variable de 4 a 6 horas. En los casos en los cuales este presente un proceso inflamatorio intraocular (uveitis anterior, uveitis facoinducida -cataratas-), ser necesario la repeticin de la instilacin cada 5 min por dos o tres aplicaciones adicionales, o la asociacin con otros midriticos (felinefrina 10% -Los caballos responden pobremente a este midritico, sin embargo la asociacin con tropicamida es potencialmente ms efectiva que su administracin por separado-). - Bloqueos. El caballo posee un msculo orbicularis oculi muy fuerte por lo que es necesario realizar la aquinesia de este por medio del bloqueo del nervio auriculopalpebral (Fig 3A), sobre todo en el caso de ojos que presentan intenso dolor. En mencionados cuadros es necesario adems realizar la anestesia del prpado superior mediante el bloqueo del nervio supraorbital (Fig 3B).

Los anestsicos locales utilizados ms comnmente son lidocana, y bupivacana.. La dosis de aplicacin es de 1 a 2 mL para completar el bloqueo del nervio. El anestsico debe ser aplicado con aguja 25 G, sobre el rea del nervio, asociado a un breve masaje de la zona para asegurar el bloqueo del nervio -Bloqueo Auriculopalpebral. El nervio auriculopalpebral es responsable del control de motor del prpado superior. El nervio es la rama terminal del nervio facial que controla el msculo orbicularis oculi. La inyeccin del anestsico local es realizada sobre el arco zigomtico, caudal al proceso del hueso frontal, en esta zona se puede palpar una depresin y el nervio en muchas ocasiones puede ser identificado en su recorrido sobre el hueso (Fig 3A),. -Bloqueo Supraorbital. El nervio supraorbital suministra la sensibilidad de un 60% al 80% del prpado superior central. Este nervio corresponde a la porcin terminal de la rama oftlmica del nervio trigmino. El nervio supraorbital puede ser bloqueado cuando este entra en el foramen supraorbital del hueso frontal. La identificacin del foramen es posible por medio de la palpacin del foramen en la zona central superior de la rbita - Sedacin. Para realizar un examen oftlmico cuidadoso en la mayora de los caballos se requiere de sedacin. El nivel de sedacin depende fundamentalmente de la excitabilidad del animal y de la alteracin ocular (nivel de dolor). Dependiendo del tiempo requerido para realizar el examen oftlmico es posible utilizar xilacina para los procedimientos breves, a dosis de 0.25 a 0.5 mg/K/IV. Esta dosis generalmente permite un buen manejo del animal por 15 a 30 minutos

- Tcnica de Exploracin de Oftalmoscopa Directa. La oftalmoscopa directa debe llevarse a cabo en dos etapas: oftalmoscopa directa distante y oftalmoscopa directa cercana. Oftalmoscopa directa distante Se realiza en un primer momento a travs de la inspeccin del globo ocular con el disco de rekoss en dioptra 0 a una distancia de 40 cm del ojo a evaluar en el caso de perros y gatos. En el caso de los caballos se debe considerar una distancia un poco mayor (60 cm) . Esta tcnica permite observar el reflejo tapetal (reflejo de la luz en el fondo de ojo) el que ilumina la pupila, permitiendo valorando la uniformidad de este reflejo. En los casos de opacidades de los medios refractivos se producirn sombras en la pupila, cuanto ms densa sean las opacidades ms fuerte ser el contraste, (ms negras se observarn). Hecho importante para establecer lesiones leves en cristalino, las cuales pueden pasar desapercibidas en la oftalmoscopa cercana. Adicionalmente con este mtodo de exploracin, es posible obtener informacin sobre la direccin de la mirada, tamao y forma pupilar.

Oftalmoscopa directa cercana En esta etapa el observador est a una distancia de 2 3 cm del vrtice corneal del paciente, con el disco de Rekoss en dioptra 0 en perros y gatos o -2D en caballos. Se debe considerar, que la iluminacin del oftalmoscopio debe estar en una intensidad media, regulando la intensidad de la luz de acuerdo al reflejo tapetal de cada paciente. Cuando el fondo ocular se hace claramente discernible, se gira el disco de las lentillas negativas hasta que la porcin de fondo adyacente a la papila quede en foco. Esto se lograr generalmente con las lentillas entre 2D y 0D en perros y gatos o -2D o -3D en caballos. De acuerdo al valor de dioptra seleccionada del lente utilizado es posible examinar las diferentes estructuras del globo ocular (crnea, cmara anterior, iris, cristalino, humor vtreo y fondo de ojo).

Valores de los lentes utilizados para examinar las diferentes estructuras del ojo canino, si el oftalmoscopio se encuentra a 2-3 cm del vrtice de la crnea.

VALORACIN DEL FONDO DE OJO NORMAL. El fondo de ojo es la parte posterior del globo ocular, que incluye a la retina, la cual esta superpuesta a la coroides y esclertica. Es importante el reconocimiento de las siguientes estructuras: papila ptica, zona tapetal (Tapetum lucidum), zona no tapetal (Tapetum nigricum), vnulas y arteriolas.
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PERROS

En el caso de los perros, la zona tapetal esta ubicada en la porcin superior, siendo esta coloreada y brillante habitualmente amarillo-naranja o verde-azulada; la zona no tapetal es de color caf oscuro o negra y se ubica en la parte inferior. La papila ptica posee un dimetro de 1.5mm y su ubicacin localizacin es nasal e inferior al eje longitudinal del ojo. Los vasos sanguneos penetran hasta el centro de la papila y estn compuestos por 3 a 4 vnulas y numerosas arterias de menor tamao que las anteriores.

-GATOS

En el caso de los gatos la zona tapetal es mas pequea y habitualmente es estriangular , de color regular de amarillo a verde, a veces azul . La zona no tapetal, por lo usual, tiene una pigmentacin densa y es de color pardo-gris oscuro. La papila ptica posee un dimetro de 1 mm. Los vasos sanguneos normalmente llegan hasta el borde de la papila y estn compuestos por 3-4 vnulas y numerosas arterias de menor tamao que las anteriores

- CABALLOS En el caso de los caballos la zona tapetal ocupa la parte dorsal, suele ser de color amarillo, verdoso, azulverdoso, azul aguamerina o azul-violaceo. Se observan puntos oscuros (estrellas de Winslow) distribuidos en la superficie de todo el fondo tapetal, que corresponden a los extremos de los capilares coroideos que penetran en el tapetum. La zona no tapetal est en la porcin ventral del fondo de ojo y contiene a la papila ptica. El color de esta zona es caf o caf muy oscuro debido a la melanina del epitelio pigmentario de la retina, sin embargo este pigmento puede no estar presente observndose los vasos de la coroides (fondo tigroide). La papila ptica posee un dimetro horizontal de 5-7 mm y vertical de 3,5-5mm. Los vasos sanguneos son escasos y se sitan alrededor de de la papila (entre 30 a 80 vasos pequeos y tortuosos). La distribucin peripapilar es en forma ovalada alcanzando una mayor longitud a ambos lados de la papila ptica; de alrededor de 1 a 2 veces el dimetro de esta. -