Enfermedades raras

Las enfermedades raras son enfermedades potencialmente mortales, o debilitantes a largo plazo, de baja prevalencia y alto nivel de complejidad. La mayora de ellas son enfermedades genticas; otras son cnceres poco frecuentes, enfermedades autoinmunitarias, malformaciones congnitas, o enfermedades txicas e infecciosas, entre otras categoras. Para abordarlas es preciso un planteamiento global, con esfuerzos especiales y combinados, para prevenir la morbilidad significativa o evitar la mortalidad prematura, y para mejorar la calidad de vida o el potencial socioeconmico de las personas afectadas. Para que una enfermedad sea reconocida como rara por la unin europea, debe tener una prevalencia menor de 5 casos por cada 10.000 habitantes. Aun as, debido a las variaciones en las normativas, en la literatura mdica se incluyen como enfermedades raras algunas enfermedades con una incidencia ligeramente mayor. De esta forma, tambin se reconocen como raras enfermedades cuyo nmero de afectados es inferior a 185.000, o 200.000 para el caso particular de la legislacin espaola. En la literatura mdica se han descrito entre 6.000 y 7.000 enfermedades raras, y se estima entre 4.000 y 5.000 el nmero de ellas para las que no existe tratamiento curativo. La gran mayora de las enfermedades raras son producto de complicaciones genticas, si bien hay algunas que son formas infrecuentes de enfermedades ms habituales.

Cifras de afectados
Si bien estas enfermedades se caracterizan por su baja incidencia, el conjunto de todas ellas afecta e un 6% de la poblacin europea, a un 8% de la poblacin mundial. Adems, el 50% de estas enfermedades afecta a nios, puesto que suelen ser de aparicin muy temprana (la mayora ya presenta sntomas a los 2 aos) y suelen provocar la muerte antes de que el paciente llegue a la edad adulta. Se estima que en Espaa existen ms de 3 millones de personas afectadas por una enfermedad poco frecuente. De estas, una cincuentena de enfermedades raras afectan a algunos millares de personas en Espaa, unas 500 no afectan ms que a unos centenares y algunos millares slo a decenas de personas. As, para el ao 2003 obtendramos en ese ao un porcentaje de Aos Potenciales de Vida Perdidos (APVP) debidos a enfermedades raras del 3,50% para los hombres y del 5,95% para las mujeres, lo cual es un porcentaje extremadamente alto para enfermedades con tan poca incidencia, que ponen de relieve la ineficacia o inexistencia- de los tratamientos para combatir estas enfermedades.

Dificultades para su estudio, diagnstico y tratamiento

La dificultad en la obtencin de muestras suficientes para el estudio de este tipo de enfermedades es una de las trabas principales para la investigacin, Al existir tan pocos casos es difcil muchas veces no se puede comparar los sntomas con los de enfermos anteriores de la literatura mdica, y por tanto muchas veces resulta imposible

determinar cuales de los sntomas de la enfermedad son propios de la enfermedad misma y cuales son efectos colaterales, o se deben a otras causas (por ejemplo, muchas enfermedades de origen nervioso aparecen ligadas a retrasos mentales, pero los pacientes no siempre los presentan). As mismo, existe una gran falta de informacin acerca de estas enfermedades por parte de los mdicos, lo cual suele resultar en un diagnstico tardo que puede ser fatal. Dado el alto ndice de mortalidad que presentan estas enfermedades, y el hecho de que en muchos casos el paciente muere poco despus de serle diagnosticada la enfermedad, adems de la poca rentabilidad que presenta el estudio de estas enfermedades para la industria farmacutica, la gran amplitud de sntomas que provocan y el origen gentico de algunas; la gran mayora de estas enfermedades no tiene cura conocida, y los tratamientos que se ofrecen, si existen, suelen ser de apoyo fsico y psicolgico y paliacin de los sntomas.

Medicamentos hurfanos
Los medicamentos hurfanos son aquellos destinados a diagnosticar, prevenir o tratar una enfermedad rara con gran riesgo de muerte o incapacidad . Su comercializacin resulta poco probable sin medidas de estmulo, por tanto no son desarrollados ampliamente por la industria farmacutica por razones financieras, ya que van destinados a un reducido grupo de pacientes. Sin embargo, responden a necesidades de salud pblica. Fue Estados Unidos el primer pas que desarrolla una ley, la Orphan Drug Act en 1983, haciendo que el estatus de hurfano permita subvenciones para el desarrollo de estos productos, as como otras medidas de apoyo, hasta su aprobacin comercial. La Unin Europea inici una poltica comn en este mbito en 1999, que subvenciona las investigaciones para desarrollar este tipo de medicamentos y las dota de privilegios fiscales, como exclusividad comercial durante un periodo de tiempo. Estas iniciativas tienen como fin promocionar la atencin a las enfermedades raras, y colaborar en el desarrollo de posibles curas.

Enfermedades neurolgicas raras

Dentro de las enfermedades raras, destacan por el mayor ndice de mortandad y dependencia de sus pacientes las enfermedades que afectan al metabolismo o al sistema nervioso. Nos centraremos en estas ltimas, analizando los tipos que existen, su etiologa y sintomatologa y los tratamientos que se les aplica, en el caso de que estos existan. Antes de nada, se considera conveniente matizar algunos aspectos sobre las enfermedades del sistema nervioso. Las enfermedades neurolgicas son aquellas afectan al sistema nervioso, y que se deben a defectos estructurales, bioqumicos o elctricos del mismo. Si bien las llamadas enfermedades mentales se consideran de origen neurolgico, normalmente son clasificadas y estudiadas a parte en el campo de la psicologa. En los casos en las que se solapan, se habla de ,

neuropsicologa, una disciplina fundamentalmente clnica, que converge entre la neurologa y la psicologa. La neuropsicologa estudia los efectos que una lesin, dao o funcionamiento anmalo en las estructuras del sistema nervioso central causa sobre los procesos cognitivos, psicolgicos, emocionales y del comportamiento individual. En el presente escrito se analizaran slo enfermedades de carcter tradicionalmente neurolgico. Vamos a tratar, como ejemplo ilustrativo, tres enfermedades: Sndrome de Tourette: Ejemplifica las coreas y las enfermedades raras poco nocivas y as necesidad de integracin de los afectados. Esclerosis lateral amiotrfica: Ejemplifica las enfermedades degenerativas, atrofias, esclerosis y enfermedades de la motoneurona. Insensiblidad congnita al dolor: Ejemplifica el poco inters que despierta la consideracin mdica de las enfermedades raras, que por su poca incidencia suelen ser obviadas por la industria armacutica, y ser vistas como espectculos por los medios.

Sndrome de Tourette
El sndrome de Tourette (ST) es un desorden neurolgico caracterizado por la aparicin de tics: vocalizaciones movimientos involuntarios, repentinos, rpidos y generalmente repetitivos. Por lo general, los sntomas del sndrome de Tourette se manifiestan en el individuo antes de los 18 aos de edad. El curso natural de la enfermedad vara entre pacientes. A pesar de que los sntomas oscilan entre leves hasta muy severos, en la mayora de los casos son moderados, y no afectan a la esperanza de vida de los afecados.

Incidencia
2.500 casos en Espaa. 1-10 de cada 1000 nios presenta Tourette. Siendo relativamente comn, Espaa la reconoce como enfermedad rara.

Causas
Se desconoce la causa exacta del sndrome de Tourette, pero se establece que hay involucrados tanto factores genticos como ambientales. Los estudios genticos sobre el sndrome sugieren que este puede estar causado por un alelo dominante, pero la forma en la que se produce a herencia no ha sido determinada, ni el gen ha sido identificado. Tambin se han dad casos de tourettismo asociados a otras lesiones neurolgicas. Una persona con ST tiene un 50% de probabilidades de asarle el gen a sus hijos, pero el esto no garantiza que el gen llegue a expresarse, o en qu grado podr hacerlo, y los hombres son de 3 a 4 veces ms propensos a mostrar sntomas.

Sin embargo, la mayora de las personas que heredan los genes no desarrollan sntomas lo suficientemente graves para justificar tratamiento mdico. En algunos casos no se puede establecer herencia. Estos casos son llamados espordicos y su causa es desconocida. El mecanismo por el que funciona tambin es desconocido las investigaciones actuales revelan la existencia de anormalidades en ciertas regiones del cerebro (incluyendo los ganglios basales, los lbulos frontales y la corteza cerebral), los circuitos que hacen interconexin entre esas regiones y los neurotransmisores (dopamina, serotonina y norepinefrina) que llevan a cabo la comunicacin entre las clulas nerviosas. Dada la presentacin frecuentemente compleja del sndrome de Tourette, la causa del trastorno seguramente es igualmente compleja.

Sntomas
Tics que varan en frecuencia, nmero y localizacin anatmica que varan de aectado a afectado y en un mismo afectado en distintos momentos de su vida. Se distinguen por ser temporalmente oponibles. Vocalizaciones involuntarias, con o sin sentido. La coprolalia afecta a un 10% de la poblacin con suprimibles. Angustia, tensin o ansiedad al reprimir los tics. Trastornos obsesivo-compulsivos asociados Dficits de atencin e hiperactividad asociados Autolesiones producidas por los tics.

Diagnstico
Por lo general, el sndrome de Tourette se diagnostica observando los sntomas y evaluando el historial familiar. En la diagnosis del ST, los tics motores y fnicos deben estar presentes por lo menos 6 meses. Se pueden usar estudios de neuroimgenes, como imgenes de resonancia magntica (IRM) y escneres electroencefalogrficos (EEG), o distintas pruebas de sangre para excluir otras condiciones que se puedan confundir con ST .No hay pruebas de sangre u otras pruebas de laboratorio que puedan diagnosticar el trastorno. Muchos estudios muestran que la diagnosis correcta de este sndrome se demora con frecuencia an despus del comienzo de los sntomas, porque muchos mdicos no estn familiarizados con el trastorno. Los sntomas de conducta y los tics se interpretan mal fcilmente, lo que provoca que nios con sndrome de Tourette sean malentendidos en la escuela, en casa y an en la consulta con el mdico. Los padres de familia, los parientes y las amistades no familiarizados con la enfermedad pueden atribuir los tics u otros sntomas a un problema psicolgico, aumentando as el aislamiento de quienes tienen el trastorno. El hecho de que los tics puedan aumentar y disminuir en severidad y tambin se puedan suprimir, provoca que algunas veces (segn el Docente Tino Trivio, especializado en trastornos neuropsiquitricos) estn ausentes durante perodos de tranquilidad y relajamientos (ya sean por causas externas, como caricias, o por una vida intensiva de deportes anaerbicos, etc.) y/o las visitas al mdico, lo que complica su diagnosis.

Tratamiento

Por el hecho de que los sntomas no limitan a la mayora de los pacientes y su desarrollo procede normalmente, la mayora de las personas con sndrome de Tourette no requieren medicamentos. No obstante, hay medicamentos disponibles para ayudar a los pacientes cuando los sntomas interfieren con las tareas cotidianas, si bien no curan la enfermedad. Asimismo, no hay un medicamento que elimine todos los sntomas y todos los medicamentos tienen efectos secundarios. Tambin se ha valorado la psicoterapia, que puede ayudar a la persona con sndrome de Tourette para que se autoayude y fortalezca su autoestima, as como desarrolle estrategias de relajamiento, etc., para otorgarle una vida ms fcil.

No obstante, son pocos los casos que requieren de medicacin y la mayora de los sntomas suelen aliviarse con la edad, si bien se considera el sndrome como crnico.

La esclerosis lateral amiotrfica

La esclerosis lateral amiotrfica (abreviadamente, ELA) es una enfermedad degenerativa neuromuscular, es decir, afecta las partes del sistema nervioso que controlan el movimiento muscular. A largo plazo, esto provoca una parlisis muscular progresiva de pronstico mortal: en sus etapas avanzadas los pacientes sufren una parlisis total que se acompaa de una exaltacin de los reflejos tendinosos (resultado de la prdida de los controles musculares inhibitorios). So nombre se puede analizar como : Esclerosis lateral Indica la prdida de fibras nerviosas acompaada de una esclerosis o cicatrizacin en la zona lateral de la mdula espinal, regin ocupada por fibras o axones nerviosos que son responsables ltimos del control de los movimientos voluntarios. Amiotrfica Por su parte, seala la atrofia muscular que se produce por inactividad muscular crnica, al haber dejado los msculos de recibir seales nerviosas. En la ELA, las funciones cerebrales no relacionadas con la actividad motora permanecen intactas. La enfermedad afecta, especialmente, a personas de edades comprendidas entre los 40 y 70 aos, ms frecuentemente en varones y entre los 60 y 69 aos. Se suele sobrevivir una media de entre 20 y 48 meses tras los primeros sntomas, pero del 10 al 20% de los pacientes diagnosticados a logrado sobrevivir ms de 10 aos.

Uno de los casos ms famosos y que ms tiempo ha sobrevivido con esta enfermedad es el fsico terico y cosmologista britnico Stephen Hawking

Incidencia
Cada ao se producen unos 2 casos cada 100 000 habitantes. Sin que se sepa la causa concreta, la ELA ha afectado tambin, en ocasiones, a grupos de personas: jugadores de ftbol italianos, veteranos de la Guerra del Golfo Prsico y habitantes de la isla de Guam. En Espaa existen 6.000 personas afectadas.

Causas
Las causas de esta enfermedad son desconocidas, y el factor hereditario no tiene una importancia relevante. Aunque no est demostrado, se ha establecido una relacin entre esta enfermedad y un defecto en una protena llamada ubiquitina 2, encargada de degradar y reciclar otras protenas. Fisiolgicamente, provoca la muerte y la disminucin de la capacidad transmisora de las neuronas de la corteza cerebral del lbulo frontal, el tronco del encfalo y la mdula espinal. Se relaciona con el principal neurotransmisor que usan las neuronas para generar seales excitadoras, el glutamato. Un exceso de concentracin de este en el espacio extracelular del cerebro implica efectos letales sobre las neuronas.

Sntomas INICIALES
Debilidad o atrofia muscular Dificultad de coordinacin en las extremidades , especialmente en las manos Fasciculaciones (contracciones musculares sin movimiento) Dificultades motoras al hablar , tragar o respirar Labilidad emocional (respuestas emocionales exageradas)

PROGRESIVOS Debilidad extrema de los msculos principales, parlisis de las extremidades Grandes dificultades para hablar o tragar. Aumenta el riesgo de aspirar comida o lquidos hacia los pulmones. Imposibilidad de respirar de forma autosuficiente debido a la debilitacin de el diafragma y los msculos intercostales. Slo en casos de muy larga duracin se pierde el control de los msculos que controlan el movimiento del ojo.

 La muerte suele ser provocada por neumona o insuficiencias respiratorias.

Diagnstico
El diagnstico es fundamentalmente clnico, es decir, no existe ninguna prueba especfica que d el diagnstico definitivo. Despus de que se haya confirmado el diagnstico de ELA, se deben practicar numerosas pruebas de distinto tipo para descartar otras enfermedades que pueden simular la ELA. Con estas pruebas, el estudio de la historia clnica del paciente y un detenido examen neurolgico, los especialistas suelen llegar al diagnstico definitivo. De entre las pruebas que se deben realizar para su diagnstico, destacan una resonancia magntica nuclear, cerebral o espinal, un estudio electromiogrfico de la funcin neuromuscular, y una batera de anlisis de sangre y de orina especficos. Se recomienda siempre que los pacientes tengan un segundo diagnstico realizado por un mdico con experiencia en ELA con el fin de reducir el nmero de diagnsticos incorrectos. En muchas ocasiones, el diagnstico definitivo puede tardar varios meses en producirse.

Tratamiento
Hasta hace poco, slo existan tratamientos paliativos y de soporte. Existen frmacos para combatir el conjunto de sntomas que acompaa a la enfermedad, como son los calambres, la espasticidad, las alteraciones en el sueo o los problemas de salivacin. Se procura retrasar la prdida de fuerza muscular a travs de ejercicio. Algunos de los tratamientos experimentales ms prometedores son : La FDA (Administracin de Alimentos y Medicamentos) de Estados Unidos ha aprobado como tratamiento el uso de riluzol (comercializado bajo el nombre de Rilutek), una molcula que prolonga la vida varios meses porque evita la acumulacin del glutamato en los espacios intercelulares. Ciertos datos experimentales revelan que las clulas madre ejercen efectos neuroprotectores sobre las motoneuronas daadas a travs de factores liberados.

Insensibilidad congnita al dolor

La insensibilidad congnita al dolor (CIP por sus siglas en ingls: Congenital insensitivity to pain) Es una enfermedad neurolgica que impide a quien a sufre percibir dolor fsico. Los pacientes con este desorden no suelen presentar ningn otro problema cognitivo, si bien es destacable que existe una modalidad de CIP conocida como insensibilidad congnita al dolor con anhidrosis (CIPA), en la que el enfermo padece adems insensibilidad trmica, y por tanto no puede sudar ni regular su temperatura corporal. Esto causa la muerte de un 50% de los individuos afectados antes de los tres aos por sobrecalentamiento.

Incidencia

Por su poca frecuencia, desconocida a nivel mundial. Se conocen slo 60 casos documentados en los Estados Unidos y ms de 300 en Japn debido a que la enfermedad es ms propicia en sociedades genticamente homogneas. Como anomala, cabe destacar el caso de Gllivare, un pueblo situado en el norte de Suecia, donde tambin cerca de 40 casos han sido documentados.

Causas
La causa de este trastorno es gentica, y se ha identificado como causante una mutacin en el gen SCN9A, que codifica un canal de sodio, o protena que permite el paso de iones de sodio a travs de la clula. La mutacin hace que la protena pierda su funcionalidad.Esta protena (Nav1.7) se expresa en algunos tipos de neuronas, y la prdida de su funcin produce la aparicin de la CIP. Presenta una herencia autosmica recesiva. La CIPA, causada por otro gen, se caracteriza porque los nervios cutneos nunca llegan a desarrollarse.

Sntomas
Automutilacin. Aparicin de lesiones no percibidas por el paciente, en especial en la cavidad bucal, en los ojos o en forma de fracturas seas. Ausencia de respuesta ,consciente o refleja, frente a agentes dainos Posible disfuncin del parpadeo. Puede presentar diferentes grados de retraso mental asociado. En la CIPA, sensibilidad en las glndulas sudorparas e incapacidad para transpirar, con hipertermias e hipotermias consecuentes. Frecuente fiebre.

Diagnstico
No existe una forma de diagnstico establecida, y la mayora de los casos se detectan tarde. El diagnstico se basa en la observacin de los sntomas, y en caso de duda, se podra recurrir a un examen gentico.

Tratamiento
No existe tratamiento. Las lesiones del afectado se tratan individualmente segn aparecen. Se pueden tomar medidas para evitar lesiones tales como la eliminacin de las piezas dentales o el uso de equipamiento protector a diario.