Lunes 29 de Abril Dr. Patricio Fuentes Clase: Aspectos Sistmicos del paciente prequirrgicos.

Se hizo un estudio en la universidad en donde todos los pacientes, durante el procedimiento operatorio, hacan una crisis de hipertensin (alza abrupta de presin). Por lo tanto, todo procedimiento quirrgico tiene riesgos y eso hay que tenerlo en cuenta, ya sea para evitarlo o controlarlo. La filosofa de Brannemark, implica: Atencin interdisciplinaria Cooperacin Posibilidad Intercambio internacional Crecimiento cruzado Todo esto en relacin a los materiales, tejidos, a la biologa y la tecnologa. Desde un punto de vista de la cadena de produccin existe un concepto que es el 6 sigma de calidad, que es cuando uno entrega un producto debe tener como mximo de fracaso un estndar 6 sigma. Es decir, que cada un milln de unidades producidas solamente 3.4 tengan defecto. La oseointegracion tiene un 90% de xito, sobre 1 milln de unidades nosotros tenemos sobre 100 mil fracasos, lo que es muchsimo. Y, la oseointegracion es la terapia que ha mostrado ms xito dentro de la odontologa. Lo que significa que el estndar de calidad desde un punto de vista sigma no es muy bueno. Hay una serie de criterios de xito que han sido definidos para la oseointegracion, estos son: (los defini alguien en 1997 pero no le entiendo el nombre al profe y busque y tampoco encontr) no provocar alergia ofrecer anclaje no mostrar signos de fractura

No mostrar signos de radiolucides Ausencia de perdida de hueso margina Ausencia de insercin

Criterios de xito (Albrektsson, 1986): 1. Implante no presenta movilidad al explorarse clnicamente 2. La radiografa no muestra ninguna evidencia de lesin radiolucida periimplantaria 3. Perdida vertical sea menor a 0,2 mm al ao, despus del primer ao en servicio 4. Ausencia de signos persistentes o irreversibles tales como dolor, infeccin, neuropatas, parestesia o violacin del conducto dentario 5. 85% de xito luego de 5 aos y 80% de xito luego de 10 aos Hoy por hoy las tasas de xito debiesen ser sobre los 5 aos sobre un 90%. El ao 93 la ADA enuncia factores de xito e incorpora actitudes de los pacientes como niveles de satisfaccin emocional y psicolgica, y tasas de xito sobre el 85%. Por lo tanto, la valorarizacion preoperatoria del paciente por nuestra parte va a corresponder a un aspecto importante. Todos sabemos que un requisito fundamental para ciruga es la historia medica, anamnesis y la interrelacin con el medico tratante de ese paciente. Las primeras consideraciones estn relacionadas con interconsultas a los mdicos tratantes. Todo paciente debe estar compensado. Debemos tener en nuestra ficha cada medicacin y saber para que sirve y que contraindicaciones tiene Exmenes de laboratorios Cambiar el lugar de atencin de ser necesario Las cirugas de implante son electivas, es decir, no son urgencia. Es mejor postergar que arriesgarse. Desde un punto de vista clnico, lo primero que hacemos nosotros es clasificar al paciente en relacin a su estado sistmico, de acuerdo a la clasificacin ASA.

ASA 1: paciente sano, sin enfermedades sistmico, sin medicamentos. ASA 2: enfermedad sistmica moderada, pero no invalidante. Puede ser sometido a procedimientos con adecuado manejo ASA 3: enfermedad sistmica severa, lo limita y/o incapacita. Tiene que venir con pase (autorizacin) medico para ser tratado. ASA 4: Paciente muy limitado e incapacitado, que tiene riesgo vital. Se atiende bajo otras circunstancias

primarias (que corresponden al 90% de las fallas) hacen relacin al periodo de cicatrizacin del implante. Por otro lado, las secundarias son aquellos fracasos que ocurren cuando los implantes estn cicatrizados y funcionales. (ej.: trauma) Los aspectos que siempre van a estar relacionados con los fracasos son: a. Estado de la boca b. Contaminacin del lecho quirrgico c. Insuficiencia en la estabilidad primaria del implante d. Tcnica quirrgica insuficiente Por ende, hay que prepararse y saber como manejar y preparar al paciente. Podemos fracasar desde el punto de vista: i. De la ciruga (el mas importante) ii. Del paciente y del rehabilitador iii. De la rehabilitacin En relacin a la ciruga, que debemos considerar: Donde la realizamos: en un pabelln o quirfano totalmente equipado Estandarizacin de nuestros procedimientos quirrgico, as podemos detectar en que paso fallamos Calidad de los Implantes, lo que ayuda a reducir los riesgos de fracaso En relacin a la tcnica, que esta sea adecuada, baja velocidad, buena irrigacin, instrumental nuevo y afilado, poca presin. *para poner un implante hay que ocupar un torque con reduccin, que tiene una velocidad de 800 a 2000 revoluciones por minuto (el contra ngulo que nosotros ocupamos no sirve, porque genera una presin 20 veces mayor, lo que produce que el hueso se caliente y necrose. A los 42C el hueso sufre apoptosis en el periodo de cicatrizacin y, a los 48C el hueso se necrosa) El implante se pone con torque que van hasta 50 newton por centmetro cuadrado, mas all de eso es posible generar fractura sea.

ASA1 sin problemas o condicin sistmica que lo puedan alterar. Tratamiento en consulta de rutina. ASA2 con problemas moderados, estabilizado medicamente. Atencin en consulta con leves cambios (por ejemplo: anestesia, horario de atencin) ASA3 alteraciones severas, con actividad limitada. Atencin de urgencia y consultar con especialista ASA 4 condiciones sistmicas muy alteradas, debilitantes. Riesgo vital ante atencin en consulta modificada. Atencin en hospital o clnica bajo ciertas consideraciones. La mayora de los fracasos en implantes ocurren durante el primer mes o 3 primeros meses, y estn relacionados casi todos con la ciruga. El 90% de fracasos en implante ocurren muy tempranamente y estn relacionados con la ciruga del implante Pacientes que toman antidepresivos, bloqueadores de Ca, anticoagulantes, pacientes que fuman y que tienen historia previa de antibiticos por largos periodos (mayor riesgo de infeccin por grmenes ms resistentes) tienen ms posibilidades de fracasos En implanto logia se habla de dos tipos de interferencias: primarias y secundarias. Las

La preparacin del lecho (osteotoma), debe ser progresiva y con abundante irrigacin (sobre la fresa NO sobre el hueso) Entrenamiento adecuado de la persona que va a realizar el implante Rigidez en el procedimiento quirrgico. Consideraciones en la ciruga Pacientes que no estn adecuadamente controlado Probabilidades de infeccin alta Cicatrizaciones alteradas Antibioterapia de urgencia Que exmenes de laboratorio vamos a necesitar? Vamos a necesitar exmenes de laboratorio como de rutina, en pacientes en los que nosotros dudemos (por ejemplo si sospechamos que es diabtico, pero el no sabe porque no se ha hecho exmenes). Sin embargo, lo que nosotros realmente debemos hacer es derivar el paciente a los mdicos que los tratan. Glicemia Tiempo de protrombina Electrocardiograma Indicaciones especificas para el periodo pre-operatorio: Colutorio, ocupamos clorhexidina al 0,12% Antibiticos, los ocupamos con el mismo criterio de pacientes que ocupan prtesis (cardiacas), ya que no queremos que los implantes se infecten porque fracasan. A partir de un da antes y por 5 das o una semana despus. sea, nosotros damos antibiticos en dosis teraputica, NO en dosis profilctica. Ayuno si es que lo requiere para la sedacin Paciente acompaado, para el post operatorio Respecto de los antecedentes del rea a implantar, tenemos que ver si tiene fractura, si ha tenido injertos, si ha tenido enfermedad periodontal, lesiones apicales, y por supuesto, la radiografa o imagenologia adecuada. Desde la tcnica propiamente tal, vamos a ver que antes de la colocacin nos podemos encontrar con problemas que debemos

manejar adecuadamente; con la colocacin, con el diseo del implante, con la carga, etc. No es lo mismo colocar un implante cnico a un cilndrico, ya que los primeros son las adecuados para huesos blandos. Si el hueso es cortical tendremos que hacer hilo, para evitar que el torque que se pueda poner sobre ese hueso sea demasiado extremo. El fresado que sea progresivo: A. Una primera fresa que solamente nos permita traspasar la cortical sea, que es mas dura: La fresa gua de 2 mm que nos va a dar la longitud y la direccin del implante. B. Una segunda fresa que ensancha que puede ser de mayor dimetro o, sin filo en la punta y de mayor dimetro que se denomina la fresa piloto. C. Y una tercera fresa que esta cercana al dimetro del implante que termina de hacer el lecho quirrgico. Luego se coloca el implante con una velocidad baja, no mas de 12 revoluciones por minuto. El cual puede ser colocado de manera inmediata o posteriormente (solo preparacin del sitio en una primera parte) Clasificacin segn cantidad de hueso: 1. Hueso tipo A, cuando el hueso alveolar esta presente casi completamente 2. Hueso tipo B, el hueso alveolar esta reabsorbido parcialmente 3. Tipo C, hueso alveolar esta reabsorbido completamente, pero no el hueso basal 4. Tipo D, hueso basal reabsorbido 5. Tipo E, no hay hueso basal prcticamente

esperamos un mes a que el hueso cicatrice y elimine la infeccin. La flora mas prevalente de las infecciones de implantes es la anaerobia. El periodo de cicatrizacin puede ser muy rpido o tambin puede tomar varias semanas. Pero nos podemos encontrar con grandes problemas de cicatrizacin por no evaluar correctamente a los pacientes: Violacin en la estructuras anatmicas Perdida de estabilidad primaria por infeccin del hueso Apertura del colgajo por alteracin en el diseo.

Clasificacin segn calidad sea: Tipo 1, hueso cortical preferentemente Tipo 2, cortical gruesa y medular adecuada Tipo 3, cortical y medular adecuada Tipo 4, cortical fina y una medular muy esponjosa Los ms prevalentes son B2 y B3

Hablando nuevamente sobre fracasos de implantes, estos pueden suceder durante: Periodo post quirrgico inmediato Durante la conexin a los 4 o 6 meses (si no se hace carga inmediata) Cuando esta funcional (con la restauracin) que correspondera a una interferencia secundaria Durante el primer mes y primer ao post ciruga se produce la mayor cantidad de perdida de implantes. Y, la causa mas frecuente de perdida es la infeccin durante el primer mes. Por eso damos antibiticos (dosis teraputica), ya que la infeccin afecta la oseointegracion. De tal forma que si el lecho esta contaminado o el paciente ha recibido antibiticos previos, hay que manejar al paciente. Sacamos el diente y