Rin y embarazo (Riesgo obsttrico)

Dentro de las complicaciones obsttricas relacionadas con infeccin urinaria tenemos: parto pretermino, restriccin del crecimiento intrautero, RPM, preeclamsia, anemia gestacional, malformaciones fetales, mortalidad perinatal, aborto, etc. El riesgo de parto pretermino se debe a la presencia de citoquinas pro-inflamatorias circulantes que pueden activar la cascada de prostaglandinas deciduales (activan y aceleran el parto). En cuanto a los riesgos maternos tenemos: La infeccin urinaria alta disminuye la tasa de filtracin glomerular (proceso mediante el cual del plasma sanguneo se conforma un ultra filtrado que atraviesa el glomrulo e inicia la formacin de orina) de manera transitoria. La depuracin de creatinina es menor de 80 ml/min en el 25% de los casos y menor de 60ml/min en el 10% de los casos (normal: 70-140). Estas alteraciones funcionales son reversibles con el tratamiento farmacolgico.
La depuracin de creatinina ayuda a determinar pequeos trastornos, incluso funcionales, a nivel renal, podemos determinar incluso grado leves o mnimos de insuficiencia renal antes de que aparezcan manifestaciones clnicas en un pte e incluso antes de que aparezcan cambios morfolgicos en la estructura del rin. Depuracin de creatinina = 140 edad del pte X el peso en Kg Valor de la creatinina en sangre X 72

La habilidad para concentrar orina durante el embarazo es alterada en presencia de pielonefritis bilateral. El mximo efecto concentrador de la orina disminuye de 1, 200 mOsm/L a 700 en presencia de infeccin. Tambin estas pacientes pueden presentar: uropata obstructiva (cuando la orina no puede drenar a travs de un urter), absceso y celulitis perinefrtica (inflamacin del tejido graso alrededor del
rin).

Dentro de las complicaciones extrarrenales tenemos: Injuria pulmonar aguda (presente en 1 de c/50 pte con pielonefritis). Shock sptico.

Tratamiento (manejo de la embarazada con pielonefritis aguda): 1. 2. 3. 4. 5. Hospitalizacin. Cultivo de orina y hemocultivos. Laboratorios: cuadro hemtico, creatinina y electrolitos. Vigilancia de signos vitales, incluyendo gasto urinario. Administracin de cristaloides hasta obtener gastos urinarios mayores de 60cc/hora. (Normal: 400-500 ml en 24 horas) 6. Esquema de antibioterapia parenteral: cefalosporina (cefalotina, cefazolina, ceftriaxona) a. Ampicilina parenteral (hay muchos fracasos teraputicos). b. Aminoglucosidos y quinolonas (nefrotoxicidad y teratogenicidad). 7. Rayos X de torax, si hay disnea o taquipnea. 8. Antibiticos orales despus de 24 horas sin picos febriles. 9. Antibiticos durante 14 das. 10. Profilaxis con nitrofurantona durante el resto del embarazo y el puerperio. 11. Cultivo de orina 1-2 semanas despus de terminado el antibitico.
Las recadas son asociadas con recolonizacin del introito vaginal o en casos de persistencia de la infeccin renal en ptes con trastornos morfolgicos de la va urinaria. (10-18%). Las fallas en el tratamiento se relacionan con la resistencia a la terapia.

Pielonefritis crnica (nefritis intersticial crnica): inflamacin de predominio intersticial con destruccin del tejido renal. Etiologa: Infecciosa: o E. coli (50-90%), enterobacter, klebsiella, pseudomona, proteus. El espectro etiolgico de la nefritis intersticial crnica se ha ampliado a otras enfermedades no infecciosas como son: o Nefroesclerosis hipertensiva (enf renal que afecta la micro vasculatura pre-glomerular). o Hipersensibilidad a medicamentos txicos. o Factores metablicos: hipercalcemia. o Nefritis hereditaria. o Nefropata obstructiva. o Neoplasias: mieloma mltiple.

Es muy frecuente observar esta complicacin en ptes catalogadas como toxmicas (hipertensin y proteinuria), con hipertensin arterial durante el puerperio. Esta manifestacin ha sido considerada una secuela irreversible de infecciones urinarias crnicas, mal tratadas. La descripcin antigua clsica histopatolgica consista en: Riones esclerosados, con extensa infiltracin celular del intersticio. Fibrosis glomerular. Dilatacin tubular. Epitelios atrficos.

Estos pacientes rara vez tienen proteinuria significativa, pero presentan disfuncin tubular, acidosis, hiperkalemia, hipokalemia, prdidas de Na exageradas, con discretas disminuciones en la filtracin glomerular. El curso del embarazo esta empeorado con crisis hipertensivas severas a final de gestacin y cuadros toxmicos de severidad; lo que determina un mal pronstico obsttrico.

Insuficiencia Renal Crnica (IRC) severa: la mayora de ptes con compromiso renal cursan con creatinina mayores de 2, 4 mg/dL (Normal: 0.6-1.3mg). La mayora de estas pte son infrtiles, por la anovulacin crnica atribuida a la hiperprolactinemia (inhibe la LH y FSH circulante, por lo tanto inhibe la ovulacin y el ciclo menstrual), adems cursan con disminucin de la lbido. Sin embargo cuando reciben un soporte de terapia renal, hemodilisis, o dilisis peritoneal y la utilizacin de eritropoyetina recombinante, la pte puede quedar embarazada. El pronstico obsttrico depende de una escrupulosa atencin dirigida a controlar la TA, el balance de lquidos, el aumento en los requerimientos de dilisis y una adecuada nutricin. Los objetivos perseguidos con las dilisis son: Mantener la concentracin de nitrgeno ureico en sangre <50 mg/dL. (normal: 7-21
mg/dL)

Mantener el control acido-base. Garantizar adecuado control de la TA. Evitar hipotensin durante la dilisis. Vigilar aparicin de contracciones uterinas durante la dilisis. Evitar hipercalcemia materna a causa del calcitriol placentario.

Minimizar el uso de la heparina. (pte propensas a trombosis). Limitar la ganancia ponderal de 0.5 kg al final del embarazo.

Se prefiere la hemodilisis diaria, para mantener una adecuada homeostasis y un ambiente fetal lo ms prximo a lo normal, para permitir su crecimiento y desarrollo intrauterino. La eritropoyetina se puede utilizar durante la gestacin aunque el paso trasplacentario es pobre. Manejo obsttrico de la nefropata coincidente Todas las pacientes embarazadas con enfermedad renal coincidente deben ser manejadas en instituciones de 3er nivel, por la necesidad de un manejo interdisciplinario entre nefrologa y unidades de alto riesgo perinatal. Las recomendaciones utilizadas son: Vigilancia de la funcin renal: preferiblemente durante la 1era mitad del embarazo. Debe tenerse claridad con: o Depuracin de creatinina. o Proteinuria cuantitativa en orina de 24 horas. o Instaurar un manejo para la enfermedad renal de base. o Las concentraciones de nitrogenados, electrolitos, albumina, colesterol y urocultivos son necesarios para el seguimiento. o Despus de la semana 24 del embarazo un seguimiento bisemanal de depuracin de creatinina. Vigilancia del bienestar fetal: o La patologa principal en un feto con una madre con nefropata es la insuficiencia placentaria, que traduce restriccin severa y temprana del crecimiento fetal. o Hacer ecografa cada 4 semanas, desde la 20 semana. o Si aparecen manifestaciones de deterioro fetal la vigilancia biofsica (monitoria fetal y doopler umbilical) deben ser interdiario. Prevencin de la preeclamsia: o Su prevencin implica la administracin de cidos grasos poli-insaturados, anti coagulacin profilctica, antiagregantes plaquetarios, balance nutricional ptimo, y calcio si est indicado. Diagnstico temprano de preeclamsia: o El mejor examen para el seguimiento y deteccin temprana es el dmero D, el cual se puede realizar c/2 semanas a partir de la semana 24.

El dmero D es un producto de degradacin de la fibrina, su presencia indica un proceso de fibrinolisis posterior a una trombosis. Sus niveles plasmticos se encuentran elevados en la trombosis venosa profunda (TVP), el tromboembolismo pulmonar (TEP), en neoplasias, infarto, trombosis arterial, coagulacin intravascular diseminada, neumona, embarazo, traumatismo reciente o hepatopata.

o El calcio urinario es impreciso para el Dx temprano, por la presencia de prdidas exageradas en casis todas las nefropatas. o La antitrombina tampoco es el mtodo ideal, ya que puede existir perdida renal por la nefropata (valores disminuidos). o Otro elemento de gran valor es el doopler de las A. arcuatas hacia la semana 20. Control de la tensin arterial: o El frmaco de eleccin es el metildopa, aunque es preferible frmacos calcio antagonistas (amlodipino, por su efecto antiremodelativo del endotelio glomerular). Prevencin de las complicaciones medicas sobre agregadas: o Infecciones: administrar nitrofurantona. o Trombosis: heparinas de bajo peso molecular. Consejera y seguimiento puerperal.