4 Guia Asma

Revista Pediatra Electrnica
Universidad de Chile Facultad de Medicina Departamento de Pediatra y Ciruga Infantil Servicio Salud Metropolitano Norte Hospital Clnico de Nios Roberto Del Ro
REVISION
Parra Cruz JM.1, Fags Ramrez M.2, Gonzlez Oro M.3, Pea Hidalgo B.4, Rodrguez Gonzlez B.5, Mallo Cordn R.6 Hospital Peditrico Universitario. Octavio de la Concepcin de la Pedraja. Servicio de Respiratorio. Holgun Servicio de Respiratorio. Hospital Peditrico Universitario de Holgun. Especialista de 1er Grado en Pediatra. Diplomado en Pediatra Intensiva. Profesora Asistente. 2 Jefa del Servicio de Alergia. Hospital Peditrico Universitario de Holgun. Especialista de 1er Grado en Pediatra y 2do Grado en Alergia. Mster en Medicina Natural y Tradicional. Profesora Asistente. 3 Jefa del Servicio de Respiratorio. Hospital Peditrico Universitario de Holgun .Especialista de 1er Grado en Pediatra. Profesora Instructora. 4 Servicio de Respiratorio. Hospital Peditrico Universitario de Holgun. Especialista de 1er grado en Pediatra. Diplomado en Pediatra Intensiva. Profesor Asistente. 5 Servicio de Respiratorio. Hospital Peditrico Universitario de Holgun. Especialista de 1er Grado en Pediatra. Profesora Instructora. 6 Servicio de Respiratorio. Hospital Peditrico Universitario de Holgun. Especialista de 1er Grado en Pediatra. Profesor Asistente. Resumen El Asma Bronquial es la enfermedad crnica no transmisible de mayor prevalencia en la infancia mundialmente y en Cuba por lo que se considera un problema de salud. Su prevalencia ha aumentado en las ltimas dcadas siendo mal diagnosticada y tratada. Existe desinformacin del personal mdico, paramdico, enfermos y familiares sobre su prevencin, correcto diagnstico, pronstico y tratamiento. Por lo que desde el ao 2006 el servicio de respiratorio y alergia del Hospital Peditrico Universitario de Holgun realiza talleres y cursos de capacitacin, con el fin de actualizar los conocimientos y unificar criterios en el manejo integral del nio asmtico en todos los niveles de atencin y de esta forma mejorar la calidad de vida de los mismos, para lo que se elabor esta Gua de Buenas Prcticas Clnicas. Palabras Claves: Asma Bronquial, Enfermedad Crnica no transmisible, Broncoespasmo. Aspectos ticos: Para la redaccin de la Gua de Buenas Prcticas fueron tomados en consideracin los lineamientos de la declaracin de Helsinki y los materiales elaborados fueron sometidos a la revisin crtica de los comits de tica de la investigacin del Hospital Peditrico
Rev. Ped. Elec. [en lnea] 2010, Vol 7, N 1. ISSN 0718-0918
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Gua de buenas prcticas clnicas asma bronquial en el nio
Octavio de la Concepcin de la Pedraja de la Provincia Holgun. 1. Condicin problmica Existe desinformacin del personal mdico, paramdico, enfermos, familiares y poblacin en general sobre la prevencin, correcto diagnstico, pronstico y tratamiento de la enfermedad.
2. Aspectos claves a tener en cuenta 2.1 Concepto El Asma es un trastorno inflamatorio crnico de las vas areas de etiologa multifactorial. Se manifiesta por crisis de disnea de diversa intensidad, que se caracterizan por ser reversibles y recidivantes. Estas vas afectadas son hiper-reactivas y cuando se exponen a diversos estmulos o factores desencadenantes, se obstruyen y en consecuencia producen un descenso del flujo areo, bronco-constriccin, tapones de moco y aumento de la inflamacin.
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2.2 Prevalencia Es la afeccin pulmonar crnica ms frecuente en la infancia mundialmente y en Cuba, por lo que se considera un problema de salud. Esta patologa da lugar a incapacidad en grado variable, es motivo de ausencias escolares de los nios y laborales de sus padres, causa afectacin de la dinmica familiar, produce grandes gastos directos e indirectos y potencialmente puede provocar la muerte. 2.3 Etiopatogenia Su etiologa es multifactorial en ella intervienen factores predisponentes y factores desencadenantes: Factores predisponentes endgenos que determinan la personalidad alrgica o asmtica. Factores desencadenantes exgenos que pueden ser especficos o inmunolgicos (alrgenos) e inespecficos o no inmunolgicos (irritantes o ambientales).
2.3.2 Factores Exgenos
Desencadenantes o Inmunolgicos no o
1. Especficos o alrgicos (Alergenos). 2. Inespecficos (Ambientales). 1. Especficos (alergenos) o
Inmunolgicos
Inmunolgicos
Para que tenga lugar una sensibilizacin es necesario que haya un contacto frecuente con el mismo alergeno, ya sean inhalables o ingeribles. Alrgenos Inhalables Son sustancias pulverulentas que estn en suspensin en el aire y penetran en el rbol respiratorio con los movimientos de la inspiracin. caros Dermatophagoides: habitual de las viviendas que en dormitorios, colchones, cama, cortinas, alfombras, tapizados y libros. Parsito abundan ropa de muebles
2.3.1 Factores Endgenos
Predisponentes
1. Edad: Comienza en la mayora de los casos (85%) entre el segundo y cuarto ao, entre el primero y segundo ao los lactantes padecen crisis de disnea o respiracin silbante que no corresponde a crisis de Asma. 2. Sexo: Predomina en el varn durante la niez, desaparece la diferencia en la pubertad y se invierte en el adulto. 3. Herencia: El 70% de los pacientes, tiene APF de enfermedades alrgicas. 4. Atopia. 5. Broncolabilidad e inflamacin. 6. Psiquismo. 7. Sistema Endocrino. 8. Sistema Nervioso. 9. Caractersticas anatomo-funcionales del aparto respiratorio.
Epitelios (pelo, plumas, lana, caspas y saliva) de animales domsticos gatos, perros, aves, conejos, ratas, ratones y cucarachas. Polvo de casa compuesto por caros, hongos, residuos textiles, plenes, restos de insectos y productos de animales. Hongos y Polen.
Alrgenos Ingeribles Incluye alimentos y medicamentos: Alimentos. Leche de vaca (las protenas de la leche de vaca son las primeras en sensibilizar al lactante), cereales, jugo de ctricos, mariscos, huevo, chocolate, tomate, etc. Medicamentos: Rara vez causan Asma, es ms frecuente que el nio asmtico se sensibilice secundariamente. ASA, Penicilina, Sulfas, etc.
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2. Inespecficos o no Inmunolgicos (ambientales o irritantes) Infecciones sobre todo virales en nios menores de cinco aos. Clima y Estacin. Temperaturas extremas sobre todo el fro. Cambios meteorolgicos. Contaminacin ambiental por zonas industrializadas, viviendas en construccin o en mal estado, irritantes fsicos debido al tabaquismo activo o pasivo y por emanaciones producidas por la combustin de derivados de biomasa como el keroseno, petrleo y gasolina. Productos qumicos (detergentes, desinfectantes, aromatizantes, pinturas y otros olores fuertes), fbricas caseras, talco, perfume, etc. Sobre esfuerzo fsico en el Asma inducida por ejercicios. Emociones fuertes: ansiedad, miedo, depresin. Nivel Socio econmico.
APP y APF. Cuadro clnico y exploracin fsica. Complementarios.
En la historia clnica es importante la anamnesis. APP Debe interrogarse sobre el sndrome de nariz tupida, sndrome respiratorio alrgico, clicos abdominales y dermatitis atpica. Antecedentes de sntomas: 1. Nasales: Rinitis, prurito nasal, estornudos. 2. Oculares: Conjuntivitis, prurito ocular, lagrimeo. 3. tico: Otitis, prurito tico. 4. Larngeos: Laringitis o Pseudo-crup nocturno. 5. Traqueales: Tos seca, pertinaz, nocturna. 6. Bronquiales: Catarros o Bronquitis repetidas. 7. Abdominales: Clicos o Intolerancia lctea. 8. Dermatolgicos: Dermatitis, Eczema, Urticaria. APF Antecedentes de alergia en familiares de primera lnea como: 1. Asma 2. Urticaria 3. Rinitis 4. Edema angioneurtico 5. Dermatitis 6. Conjuntivitis - La ausencia de estos antecedentes no excluir el posible origen alrgico. - Debe considerarse adems para realizar el diagnstico, los siguientes aspectos: Carcter recidivante de los episodios. Respuesta al tratamiento broncodilatadores y esteroides. con
En resumen el Asma es un sndrome multifactorial en el que influyen por una parte la predisposicin condicionada por diversos factores endgenos y por otra los factores exgenos desencadenan la crisis, de ellos los inespecficos actan sobre los receptores traqueo-bronquiales (colinrgicos) y los especficos o alergenos desencadenan la reaccin antgenoanticuerpo en el rgano de choque constituido por las partes inferiores del sistema bronquial, motivando espasmos de la musculatura bronquial y bronquiolar, edema de la mucosa, hipersecrecin de moco y dems alteraciones que caracterizan a la enfermedad . 2.4 Diagnstico El diagnstico es eminentemente clnico, se debe considerar el diagnstico positivo, etiolgico y diferencial (ver anexo 1). 2.4.1 Diagnstico Clnico El diagnstico positivo se realiza por:
Relacin del cuadro con un factor desencadenante.
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Cuadro Clnico El inicio de un episodio asmtico puede ser brusco, aparece regularmente durante la noche o en horas de la tarde, es habitual que sea precedido (en minutos, horas o das) por manifestaciones que se conocen como prdromos, ejemplo rinorrea, estornudos, congestin o prurito nasal u ocular, enrojecimiento conjuntival o secrecin ocular serosa, tos seca rebelde ms o menos intensa sin expectoracin, sensacin de peso y opresin en el pecho, luego aparece respiracin abdominal. El nio se encuentra ansioso, plido y sudoroso, en dependencia de la severidad de la crisis puede haber aleteo nasal y en casos intensos, cianosis distal, los mayores prefieren estar sentados mientras que los menores toleran bien el decbito. En general no hay fiebre, pero puede haber febrcula, la presencia de fiebre hace sospechar una infeccin desencadenante o complicacin del Asma. El predominio nocturno est condicionado por la hiper-vagotona propia del nio, la inhibicin del reflejo tusgeno por el sueo, la retencin de secreciones mucosas, la disminucin de la capacidad respiratoria con la posicin horizontal, por la intervencin de factores psquicos y porque al acostarse el nio se pone en contacto con alergenos existente en el dormitorio, en el colchn, almohada o ropas de cama, etc. El cuadro clnico vara en dependencia de la severidad de la crisis, pudiendo ser Leve, Moderado y Severo o Grave (ver anexo 2). El Status Asmtico es la forma ms grave de la crisis de Asma, el diagnstico se hace por la prolongacin de la crisis ms de 24 horas, la no respuesta al tratamiento despus de 6 horas y el fallo respiratorio con Acidosis, Hipercapnia superior a 65 mmHg e Hipoxemia inferior a 70 mmHg, adems del agravamiento de todos los signos respiratorios, se produce depresin del sensorio pudiendo llegar al Coma, aparecen manifestaciones del ACV (taquicardia sinusal, pulso paradjico, ritmo de galope, hepatomegalia), son frecuentes las Atelectasia y las Infecciones sobreaadidas, si el tratamiento no es adecuado el desenlace puede ser fatal.
Particularidades diagnsticas en el nio menor de 3 aos Entre el primero y segundo ao los lactantes padecen crisis de disnea o respiracin silbante que no corresponden a crisis de Asma, ya que en su etio-patogenia intervienen otros factores anatmicos y fisiolgicos, pero la similitud clnica puede inducir a errores diagnsticos o a retraso en el inicio del tratamiento anti-alrgico correcto, lo que puede influir negativamente. Las crisis de dificultad respiratoria estn facilitadas por las caractersticas fisiolgicas, como son la vagotona del lactante y la estrechez de las vas respiratorias, as como la mayor facilidad para padecer infecciones respiratorias por la inmadurez inmunitaria. En lactantes no es muy aceptado el diagnstico de Asma Bronquial, el cuadro clnico no es tan caracterstico a veces slo se encuentra respiracin ruidosa, espiracin prolongada sin sibilancias y gran cantidad de estertores hmedos que son precedidos de una infeccin viral. Por lo general en lactantes y pre-escolares, existen dos patrones de la enfermedad infecciosa viral, sibilantes con remisin espontnea en la niez o que persisten, despus de ella, los factores que se asocian con la persistencia y continuacin del Asma son la historia familiar o personal de Asma o alergia, exposicin a factores de riesgo como es el tabaquismo y otros. Categoras de las Sibilancias Sibilancias transitorias que inician antes de los tres aos y despus se resuelven. El factor de riesgo inicial es una disminucin del tamao pulmonar, la funcin pulmonar es normal a los seis aos de edad, no se asocia con riesgo mayor de sufrir Asma. Sibilancias persistentes inician a los tres aos o antes y despus persisten. Los factores de riesgo iniciales incluyen exposicin pasiva al humo de tabaco, antecedentes de Asma materna y aumento de los niveles de IgE en el primer ao de vida, reduccin irreversible de la funcin pulmonar a los seis aos de edad y mayor riesgo de padecer Asma.
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Sibilancias de aparicin tarda estas inician entre los tres a seis aos de edad. Se postula el uso del Algoritmo Predictivo de Asma (Asthma Predictive Index), que es una herramienta simple, validada en estudios longitudinales y que nos permite identificar tempranamente ese fenotipo de lactantes sibilantes, cuya funcin pulmonar presenta su principal deterioro irreversible en los primeros aos de vida, con riesgo de desarrollar Asma. El algoritmo se utiliza para identificar a los lactantes con cuadros de sibilancias o bronquitis obstructivas recurrentes, que van a ser futuros asmticos atpicos segn criterios clnicos y de laboratorio simples. En aquellos lactantes con ms de tres episodios de sibilancias o crisis de bronquitis obstructivas al ao durante los primeros tres aos de vida que adems cumplan con un criterio mayor y dos criterios menores o dos criterios mayores, se les llama "API positivos". Criterios mayores: Antecedente Patolgico Personal de Dermatitis atpica Antecedentes Patolgicos Familiares de Asma en los padres
En nios menores de 5 aos, se debe tener especial atencin, pues es el grupo en que ms difcil es el diagnstico de la enfermedad, lo que constituye una experiencia en todo el mundo para cualquier mdico. Examen Fsico Este vara en dependencia de la severidad de la crisis (ver anexo 2). El examen fsico puede ser normal en los perodos de intercrisis y muy rico en signologa durante los episodios, con signos de disnea, limitacin del flujo sibilancias e hiperinsuflacin. Se debe prestar especial atencin a los indicadores de atopia, rinitis y sinusitis, ejemplo: cornetes edematosos, plidos, violceos, dermatitis en las mejillas, eczema retroauricular, lengua geogrfica, se debe buscar activamente la presencia de signos extra pulmonares que sugieran el diagnstico de una condicin distinta a la de Asma Bronquial, como la desnutricin y el hipocratismo. 1. Inspeccin: Palidez o cianosis distal, agitacin, angustia, sudoracin, tos seca, cambios de postura para facilitar la respiracin, aleteo nasal, disnea espiratoria, taquipnea inspiratoria en nios menores y bradipnea espiratoria en los mayores. Tiraje bajo al inicio y luego intercostal y generalizado. 2. Palpacin: Hay disminucin de la expansibilidad torcica (en nios mayores de cinco aos) y vibraciones vocales disminuidas. 3. Percusin: Hipersonoridad generalizada, a veces con disminucin de la matidez cardiaca. 4. Auscultacin: Se escucha murmullo vesicular disminuido o abolido segn la severidad del cuadro clnico, espiracin prolongada, estertores roncos y sibilantes; a veces puede haber estertores hmedos y taquicardia. 2.4.2 Diagnstico Etiolgico Se basa en la historia clnica y la exploracin alrgica. Los exmenes complementarios contribuyen al diagnstico esclareciendo
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Criterios menores: Diagnstico mdico de Rinitis alrgica Eosinofilia mayor de 4%. Sibilancias precoz sin catarro.
Nio con Sibilancias precoz y con un factor de riesgo mayor y dos menores tiene alta probabilidad de padecer Asma persistente atpica. Las recurrencias de los episodios para plantear el diagnstico, son: Hasta los 23 meses: Ms de tres episodios de sibilancias sin catarro. De dos a cinco aos: tres episodios de disnea o dos con buena respuesta al tratamiento con broncodilatadores y esteroides.

aspectos de la fisiopatologa, etiopatogenia y permiten una mejor eleccin del tratamiento. Las pruebas de mayor complejidad se reservan para pacientes de evolucin trpida y diagnstico incierto. El diagnstico etiolgico o de las causas se establece adems de con el cuadro clnico y exploracin fsica, mediante exmenes complementarios. 1. Imagenologa: Radiografa de trax simple AP y lateral. Es importante verificar su normalidad no slo en las crisis sino en los perodos de intercrisis, se pueden indicar adems Rx de Senos Peri-nasales, de Esfago, Estmago y Duodeno, Esfagograma, Ecografa y TAC de trax. 2. Hematolgicos: Hemograma y Eritrosedimentacin, Gasometra, IgE total y especfica, Conteo absoluto de eosinfilos en sangre. 3. Heces Fecales. 4. Electrolitos en sudor. 5. Estudios de alergias: Prick Test para alergia a caros y hongos. 6. Estudios microbiolgicos: Nasal y Farngeo. Exudado
El diagnstico de la severidad se confirma por la evaluacin de la funcin pulmonar, mediante Pruebas Funcionales Respiratorias. 1. Flujometra para medicin del Flujo Espiratorio Mximo (FEM) (mediante aparato medidor para autocontrol). 2. Espirometra (mediante espirmetro). 3. Pruebas de provocacin bronquial inespecfica. 4. Pruebas de esfuerzo. La Espirometra y el FEM deben realizarse a partir de los seis aos de edad como parte del diagnstico, seguimiento y pronstico. Las pruebas de provocacin y de esfuerzo sern realizadas a criterio del servicio ms especializado. Provocacin con dosis progresivas de una sustancia broncoconstrictora por va inhalada (metacolina, histamina, adenosina o suero salino hipertnico). Prueba de esfuerzo: positiva con cada > = del 15 % del FEV 1 luego de la reaccin del ejercicio.
Esquema de investigacin segn nivel de atencin (ver anexo 3). 2.4.3 Diagnstico Diferencial Hay que tener en cuenta que todo lo que silba no es Asma y que a veces el Asma no silba. Se debe considerar la edad del paciente si es menor o mayor de 1 ao y si el cuadro clnico es agudo o recidivante. Entre los diagnsticos diferenciales de las sibilancias en el lactante se consideran. - Infeccin: por Virus Sincitial Respiratorio, Parainfluenza, Adenovirus, Influenza, Rinovirus y Otros: Clamydia trachomatis, Tuberculosis, Histoplasmosis. - Asma (tres fenotipos en nios menores de cinco aos). Sibilancias transitorias (inicia antes de los tres aos y despus se resuelve). El factor de riesgo inicial es una disminucin del tamao pulmonar, la funcin pulmonar es normal a los seis aos de edad, no se asocia con riesgo mayor de sufrir Asma. Sibilancias persistentes (inicia a los tres aos o antes y despus persiste). Los
7. Conteo absoluto de eosinfilos en secreciones nasales, en la expectoracin y en contenido gstrico en ayuna. El aumento de estos parmetros es til, pero poco sensible y especfico. 8. Estudios inmunolgicos. 9. Electrocardiograma. 10. Laringoscopia. Fluoroscopia. 11. Manthoux. 12. Alfa 1 antitripsina. 13. Estudio de disquinesia ciliar, test de sacarina. 14. Marcadores de la inflamacin: IgE total y especfica en suero. Protena catinica del eosinfilo (ECP) en suero. Niveles de xido ntrico en aire exhalado. Broncoscopia.
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factores de riesgo iniciales incluyen exposicin pasiva al humo de tabaco, antecedentes de Asma materna y aumento de los niveles de IgE en el primer ao de vida, reduccin irreversible de la funcin pulmonar a los seis aos de edad y mayor riesgo de padecer de Asma. Sibilancias de aparicin tarda (inicia entre los tres a seis aos de edad). - Alteraciones anatmicas. Alteraciones de las vas respiratorias centrales: Malacia de la laringe, la traquea y los bronquios. Fstula traqueo esofgica (sobre todo fstula en H). Hendidura larngea (puede causar aspiracin). Alteraciones extrnsecas de la va respiratoria que causa compresin de la misma: Anillo vascular. Linfo-adenopatas mediastnica por inflamacin o tumor. Masa o Tumor del mediastino Alteraciones intrnsecas de la va respiratoria: Hemangioma de la va respiratoria. Malformaciones adenomatoidea qustica. Quiste bronquial o pulmonar. Enfisema lobar congnito. Bronquio-traqueal aberrante. Secuestro pulmonar. Cardiopata congnita con comunicacin de izquierda a derecha (edema pulmonar). Hereditarias: Fibrosis Qustica. Inmunodeficiencias (Deficiencia de IgA, Deficiencia de linfocitos B, Discinesia ciliar primaria, SIDA neonatal, Bronquiectasias). Displasia Broncopulmonar. - Sndromes por aspiracin (Enfermedad por RGE, Disfuncin farngea). - Neumopata Intersticial Bronquiolitis obliterante. - Cuerpo Extrao. incluida la
Traqueobronquitis (sobre todo en lactantes). Tosferina y paratosferina (lactantes pequeos). Tuberculosis miliar en forma inicial (nios mayores de 1 ao). Aspiracin de cuerpo extrao (nios mayores de 1 ao).
En los Episodios recidivantes debemos descartar. Va area superior: Anomalas congnitas de la regin larngea: laringomalacia, parlisis de cuerdas vocales, angiomatosis larngea, membrana larngea.
Obstruccin de las grandes vas areas: Anomalas congnitas de la trquea y bronquios principales: traqueomalacia, broncomalacia, estenosis traqueal o bronquial. Anillos vasculares. Cuerpo extrao bronquios. Adenopatas endobronquiales. en o trquea o
tumores
Obstruccin de las pequeas vas areas Bronquiolitis obliterante o viral. Fibrosis Qustica. Displasia Broncopulmonar. Discinesia Ciliar Primaria.
Otras: Segn la recurrencia En el Episodio agudo se debe descartar, otras causas que producen un Sndrome de Obstruccin Bronquial Difusa: Bronquiolitis (sobre todo en lactantes y menores de 2 aos). Insuficiencia Cardiaca Aguda (Miocarditis, Fibro-elastosis endocrdica y otras). Bronconeumonas (en lactantes).
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Reflujo gastro-esofgico y sndromes aspirativos. Cardiopatas congnitas pulmonar aumentado. con flujo
Anomalas congnitas de la aorta o sus vasos. Tumores del mediastino. Deficiencias Inmunolgicas: Hipogammaglobulinemia,

Agammaglobulinemia, Disgammaglobulinemia. Glucogenosis. Hemosiderosis pulmonar. Hipertensin Pulmonar Primaria. Colagenopatas. Sndrome Heiner: Se caracteriza por afeccin respiratoria crnica, anemia ferripriva, sangrado gastrointestinal crnico. Anomalas de esfago. Calasia y acalasia, fstula traqueo-esofgica y anomalas de la mecnica deglutoria.
c) Retraso escolar. d) Alteraciones emocionales: trastorno de la personalidad, dependencia, neurosis o psicosis, mala adaptacin social, mala auto-imagen e) Deformidades torcicas. f) Enfisema pulmonar, que puede conducir al cor-pulmonar crnico
g) Produccin o exacerbacin del RGE. 2.6 Evolucin
2.5 Complicaciones Inmediatas y Mediatas. Tardas o a largo plazo.
Generalmente el Asma tiene una evolucin ms benigna en el nio que en el adulto. Alrededor del 50% del Asma infantil bien tratada deja de dar sntomas en un perodo variable de aos, pudiendo reaparecer en un grupo de ellos. Los Factores de Riesgo para que se mantenga el Asma son: Comienzo de la afeccin antes de los dos aos de edad, Madre asmtica, Atopia y pruebas alrgicas positivas, Alteracin de la funcin pulmonar persistente. Severidad de la enfermedad: se evaluar segn la clasificacin internacional vigente (ver anexo 4) basada en la sintomatologa clnica y las pruebas funcionales respiratorias, es prctica para la decisin inicial en el manejo del paciente, pero para su seguimiento posterior, el objetivo principal es el control de la enfermedad (ver anexo 5). Se distinguen dos tipos de ASMA 1. Intermitente o Episdica. Evoluciona con crisis de disnea con intervalos asintomtico. 2. Persistente o Crnica. Sntomas ms o menos permanentes y sostenidos con exacerbacin peridica. De acuerdo a la severidad del proceso en cada paciente, se clasifica en: Leve: no interfiere con las actividades cotidianas y es de sencillo control farmacolgico. Moderada: interfiere con las actividades normales y a veces requiere terapia ms agresiva para su control. Grave (Severa): interfiere seriamente con las actividades cotidianas, implica un
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2.5.1 Inmediatas y Mediatas a) Estatus asmtico. b) Infecciones bacterianas: Neumonas bronco pulmonares Bronconeumonas y
c) Atelectasia lobar, segmentaria, masiva o microatelectasia. d) Edema pulmonar no cardiognico. e) Aire extra-alveolar: neumomediastino, neumotrax y/o enfisema o aire subcutneo. f) Insuficiencia Cardiaca Aguda. g) Insuficiencia Respiratoria Aguda y alteracin de la ventilacin perfusin con hipoxia con o sin hipercapnia. h) Deshidratacin hipertnica i) Reaccin adversa a los medicamentos ejemplo: agitacin, temblor, taquicardia, vmitos, nauseas, gastritis hemorrgica, insomnio, poliuria, anorexia. Muerte.
j)
2.5.2 Tardas o a largo plazo. a) Bronquiectasias b) Retardo pondo-estatural.


control exhaustivo y poli-terapia o evoluciona con episodios que ponen en peligro la vida (Asma Letal). Niveles de Control del Asma: son tiles para el seguimiento posterior, donde el objetivo principal es el control de la enfermedad. Controlado: No tiene sntomas diurnos (o estos ocurren dos o menos veces por semana), no limitacin de actividades fsicas, no sntomas nocturnos que despierten al paciente, no necesidad de medicamentos de rescate (o los necesitan, dos o menos veces por semana), la funcin pulmonar es normal y no hay exacerbaciones. Parcialmente controlado: Sntomas diurnos ms de dos veces por semana, alguna limitacin de actividades fsicas, algunos sntomas nocturnos que despierten al paciente, ms de dos veces por semana necesitan medicamentos de rescate la funcin pulmonar es menor del 80% del valor predictivo o mejor valor personal y hay una o ms exacerbaciones al ao. No controlado: Tres o ms caractersticas del Asma parcialmente controlada presentes en cualquier semana y exacerbaciones una vez por semana 2.7 Pronstico El Pronstico de curacin es difcil. Siendo bueno en el que se manifiesta en edad temprana y en los episodios intermitentes. Y malo en los episodios persistentes o continuos, estatus asmtico, complicaciones o cortico-dependencia. 2.8 Mortalidad Es baja y se debe a la aparicin de complicaciones no controladas. 2.9 Tratamiento Se basa en: 1. Tratamiento Preventivo. 2. Tratamiento de Intercrisis o a largo plazo. 3. Tratamiento Abortivo de la crisis.
4. Tratamiento de la crisis o exacerbacin aguda. 2.9.1 Tratamiento Preventivo. Est dirigido a la vida intrauterina y extrauterina de aquellos nios con familiares alrgicos que se considera el factor de riesgo ms importante en el Asma. Prenatal: se indica en la embarazada asmtica o atpica, que debe evitar el tabaquismo, la ingestin de alimentos que han sido planteados como que puedan sensibilizar al feto, Ej. huevo, chocolate, mariscos, evitar el contacto con alergenos o irritantes capaces de aumentar o producir respuesta atpica durante el embarazo y preparar a la madre para que alimente a su beb hasta los seis meses de edad, exclusivamente con lactancia materna. Postnatal: se indica a los nios que se consideran predispuestos por herencia de Asma o de atopia en familiares de primera lnea y se debe incentivar la lactancia materna exclusiva, no adicin de ningn alimento durante los primeros seis meses de vida y prolongar la introduccin de alimentos como la clara del huevo, ctricos, cereales, mariscos, chocolate y otros alimentos o medicamentos que puedan sensibilizar al nio, evitar la exposicin a aeroalergenos, en particular los caros del polvo de la casa y de las cucarachas. 2.9.2 Tratamiento de Intercrisis o a largo plazo. Debe ser individualizado segn la edad, la severidad y reacciones a los medicamentos, medio sociocultural y facilidades. Pilares Educacin al paciente, familiares, maestros, profesores de educacin fsica y promotores de salud. Control ambiental estricto (evitar factores causales y exacerbantes). Medicamentos intermitentes. continuos o
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Inmunoterapia que es el tratamiento especfico y evita el factor desencadenante. Apoyo psicolgico y emocional. Apropiado entrenamiento fsico.
Educacin Se considera el pilar fundamental en el tratamiento de la enfermedad, para lograr el control, es necesaria la educacin del nio y adolescente asmtico y de todos los que le rodean con el objetivo de que participen de forma activa en el tratamiento, este comprende. Conocimientos Asma. generales sobre el
Es fundamental la identificacin de los desencadenantes medioambientales que inducen la inflamacin bronquial. al evitarlos se logra una reduccin de los sntomas secundaria a la disminucin de la inflamacin bronquial. se informar y educar al nio y a su familia para que sean capaces de identificar "sus" desencadenantes medioambientales (especficos), sean estos alergenos, irritantes fsicos o qumicos. La exposicin pasiva al humo de cigarrillo, debida a la presencia de uno o ms fumadores en el hogar, es altamente frecuente. En nios con asma es indiscutible el impacto negativo del humo de cigarrillo, que incrementa la gravedad de la enfermedad y la frecuencia de las crisis. La prohibicin de fumar en todo el mbito de la casa debe ser absoluta. de ninguna manera sirven las estrategias como la ventilacin o la filtracin de aire, que slo logran ocultar el olor en el ambiente sin atenuar las caractersticas irritantes, dado que el humo de tabaco ambiental es una mezcla de partculas slidas. Los aeroalergenos: en nios con asma los alrgenos ambientales son una importante causa de inflamacin de la va area. el control del medio ambiente tiene como objetivo reducir la exposicin a los alrgenos intra domiciliarios. Los caros del polvo domstico, con su detritus constituyen el alrgeno ms importante. no deben ser ignorados los alrgenos originados en las cucarachas que son cada vez ms prevalentes en el medio urbano. Los nios alrgicos tambin tienden a sensibilizarse frente a la caspa, saliva, orina y pelo de los animales de sangre caliente, como perros, gatos, pequeos roedores y pjaros. El polen es causa de alergia estacional y sensibilizan con ms frecuencia a los adolescentes. Las medidas de control ambiental deben ser implementadas en todos los hogares donde viven nios con asma y sern ms estrictas cuanto mayor sea la gravedad del cuadro clnico. Las indicaciones para disminuir la concentracin de alrgenos e irritantes en el hogar, especialmente en la habitacin donde el nio duerme o pasa gran parte del da, son las siguientes: piso de material fcilmente lavable y sin alfombra. la limpieza se har tratando de evitar esparcir el polvo, no se aconseja el uso de escobas
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Eliminar o evitar en lo posible los factores desencadenantes. Conocer los medicamentos que se utilizan para la prevencin y para las exacerbaciones (dosis, horarios, formas de administrar y reacciones que pueden producir) Conocer el manejo de los equipos que ha de utilizar el paciente. Reconocer la intensidad del episodio agudo, cmo iniciar su tratamiento y cundo se debe buscar ayuda mdica.
Medidas de control ambiental estn dirigidas al control de los factores de riesgo causales y desencadenantes del asma, a evitar o disminuir la exposicin a los factores causales, caros, plenes, hongos, epitelios, pelos, plumas, saliva, orina, animales domsticos, medicamentos y alimentos entre otros, el control incluye adems factores desencadenantes o exacerbantes como humo de cigarro , combustible usado en el hogar y otros contaminantes del aire interior y exterior, infecciones respiratorias agudas, cambios de temperatura bruscos, factores climticos, emocionales, endocrinos, dietticos y relacionados con el ejercicio. el control ambiental relacionado con los alrgenos junto a la inmunoterapia especfica es el nico tratamiento etiolgico del asma de causa alrgica, ningn tratamiento se considera completo sino se cumple con estas medidas.

y plumeros y se sugiere usar un trapo hmedo o aspiradora. Los estantes, repisas, cuadros y juguetes colgados deben mantenerse bien limpios. Se prefieren los colchones y las almohadas de goma, espuma o polister, sin muchos aos de uso, pueden usarse fundas de nylon antialrgicas. se recomienda no emplear frazadas, cortinas y utilizarlas si son fcilmente lavables, evitar la lana o aquello que sueltan pelusa. Elegir juguetes rellenos (peluches) con material sinttico fcilmente lavable; evitar los rellenos con alpiste u otra sustancia vegetal en su interior. Es conveniente ventilar y limpiar las habitaciones antes de la llegada del nio. Las paredes deben ser lisas y libres de moho, se deben baldear peridicamente las paredes, el piso y el techo. las plantas y los acuarios desarrollan moho y se desaconseja instalarlos en las habitaciones. Evitar el empleo de insecticidas, pintura fresca, perfumes, desodorantes ambientales, talcos, etc. todo producto de combustin como el cigarrillo, carbn o lea son irritantes importantes de las vas areas y desencadenantes de crisis. la alergia alimenticia es un desencadenante infrecuente del asma. La restriccin alimenticia no debe ser recomendada salvo ante un diagnstico de absoluta certeza. Algunos frmacos (aspirina, aine y bloqueadores) pueden agravar o desencadenar sntomas. Medicamentos Intermitentes Continuos o
- Otras opciones: Antihistamnicos anti H1:(son efectivos en pacientes con Rinitis alrgica sobre todo en los primeros aos de la vida). Cromonas. Antileucotrienos. Teofilinas de accin retardada. Asma Persistente Moderada
Diariamente: Glucocorticoides inhalados 400 800 microgramos de Budesonida o equivalente. Otras opciones: Glucocorticoides inhalados menos de 800 microgramos ms Antileucotrienos. Glucocorticoides inhalados menos de 800 microgramos ms Teofilina de accin retardada. Glucocorticoides inhalados menos de 800 microgramos ms Beta 2 agonistas de accin prolongada. Glucocorticoides inhalados ms de 800 microgramos. Asma Persistente Severa.
Diariamente: Glucocorticoides inhalados ms de 800 microgramos de Budesonida o equivalente. - Otras opciones: Antileucotrienos. Teofilina de accin prolongada. B2 de accin prolongada. Glucocorticoides orales. Anticuerpos monoclonales contra Ig E (Omalizumab). Inmunoterapia (Vacuna) Sus efectos se producen a los dos a tres aos y mantienen gran eficacia despus de terminado el tratamiento. Se indican cuando han fallado los dems tratamientos preventivos. Disminuye el nmero de pacientes con Rinitis que desarrollan Asma con el tiempo. Previene el desarrollo de nuevas sensibilizaciones en pacientes alrgicos a un slo alrgeno. Tiempo de utilizacin dos a cinco aos, en caros y en bacterias un ao. Se indica en pacientes con Rinitis, con Rinitis y Asma, con Asma dependiente de IgE, pacientes sensibilizados a alergenos que es imposible su erradicacin, pacientes que requieren farmacoterapia frecuente y en los que la farmacoterapia es cada vez menos eficaz e induce efectos indeseables. Hay que tener presentes las contraindicaciones, la fundamental en el Asma no controlada.
Estos medicamentos se utilizan para mantener la enfermedad sin sntomas, deben usarse con cmara espaciadora comercial o casera, deben tomarse regularmente, el fracaso en el tratamiento es por incumplimiento de l mismo. Se utilizan en los pacientes clasificados como Persistentes, no as en los Intermitentes (ver anexo 6). Asma Intermitente. de factores Educacin y Control ambientales. Asma Persistente Leve.
Diariamente: Glucocorticoides inhalados. Dosis: 100 400 microgramos de Budesonida o equivalente. Budesonida (puff 200 mcg / dosis). Beclometasona (puff 50 mcg / dosis).
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Anti - IgE (Omalizumab): se indica cuando hay escasa respuesta a las medicaciones convencionales o que requieran altas dosis de corticoides orales para controlar los sntomas asmticos. La dosis se determina en funcin de los niveles sricos de IgE del paciente. La administracin es inyectable cada 15-30 das, segn la dosis prescripta. Los efectos colaterales son escasos. Su indicacin debe ser realizada por el especialista. Su alto costo limita su empleo a pacientes muy seleccionados. Recientemente fue aprobado en nuestro pas el Omalizumab, un anticuerpo monoclonal dirigido contra la porcin constante de las cadenas pesadas de la IgE (Fc-epsilon). Este frmaco se une al receptor de alta afinidad de la IgE circulante libre, impide la unin a mastocitos e inhibe as la cascada inflamatoria. Los estudios han demostrado su utilidad en pacientes con Asma Persistente muy grave. Apoyo psicolgico y emocional Dado que esta enfermedad est catalogada como una enfermedad psicosomtica se impone la valoracin del psiclogo con el objetivo de brindar debida informacin a familiares y pacientes sobre la enfermedad, contribuir a que la enfermedad no interfiera en el normal desarrollo del nio y la familia, evitar la sobreproteccin, entrenar al paciente en tcnicas de relajacin e hipnosis, remitir al psiquiatra a los que se haya demostrado un componente emocional que agrave o desencadene sus episodios alrgicos. Apropiado entrenamiento fsico Insistir en el tratamiento sobre ejercicios respiratorios. Pautas del tratamiento: Reeducacin diafragmtica. Ejercicios correctores de la deformidad torcica. Drenaje autgeno y postural. Medicina Fsica (Infrarrojo, Magnetoterapia, Diatermia y Ultrasonido). Deportes (la natacin es el ms recomendado). Medicina Natural y Tradicional (Acupuntura, Digitopuntura, Auriculopuntura, Masajes reflexolgico, Yoga, Tai Chi, Homeoterapia, Terapia Floral, Relajacin e Hipnosis.
2.9.3 Tratamiento abortivo de la crisis. Sacar al nio del lugar de comienzo del prdromo hacia un lugar bien ventilado. Administrarle abundantes lquidos. Administrarle antihistamnico. una dosis de
Administrarle una dosis de broncodilatador de accin rpida (oral o inhalado). 2.9.4 Tratamiento de la crisis o exacerbacin segn la Sevidad (ver anexo 7). Bases del tratamiento. Recibir al paciente como una urgencia mdica en cualquier lugar y circunstancia. Administrar oxigeno lavado en agua destilada estril, durante 10 minutos como mnimo en crisis Leve y mantener en crisis Moderada y Severa. Por careta a 6L / min. y por catter o tenedor nasal: Menor de un ao (0.5 1L / min.), Uno a tres aos (2 - 3 L / min.), Mayor de cuatro aos (4 ms L / min.). Paralelamente interrogar al acompaante para definir detalles y examinar al paciente. Clasificar la crisis de Asma en Ligera, Moderada o Grave (Segn Anexo 2). Las crisis Ligeras y Moderadas que evolucionen bien podrn tratarse en cualquier nivel de atencin. Las crisis Moderadas que no evolucionen bien y las crisis Graves debern ser remitidas a la atencin secundaria con las mejores condiciones de traslado. El tratamiento variar segn la intensidad del cuadro (ver anexo 7).
Episodios Ligeros recibidos en el Cuerpo de Guardia del Hospital o en APS 1. Oxgeno. Se debe mantener la oxigenacin por 10 minutos, debe ser lavado en agua destilada estril, por careta a un flujo de seis litros o ms por minuto y
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por catter o tenedor nasal a un flujo segn la edad: menor de un ao: 0.5 a un L / minuto, de uno a tres aos: dos a tres L / minuto, de cuatro o ms aos: cuatro o ms L / minuto. 2. Broncodilatadores Estimulantes beta-2 adrenrgicos: - Salbutamol (albuterol) por va bucal o por va inhalada en solucin al 0.5%. Se utilizarn tres dosis, cada 20 a 30 minutos y examinando al paciente antes y 20 minutos despus de cada administracin. - Terbutalina por va oral (0.075mg / kg / d) cada seis u ocho horas por MDI. En polvo con Terbuhaler 200 mcg / puff, un puff cada cinco minutos por dos dosis. - Teofilina por va oral (excepcionalmente), slo en aquellos que no se pueda utilizar el Salbutamol). - Epinefrina en solucin acuosa al 1x 1000 por va SC, Dosis: (0,01ml / kg / dosis) una dosis cada 20 a 30 minutos hasta tres dosis y examinando al paciente antes y 20 minutos despus de cada administracin. Dosis mxima 0,3 ml / dosis. Slo en aquellos que no se pueda utilizar el Salbutamol. El Bromuro nebulizaciones de Ipratropio por
10. Si el cuadro ha mejorado o no reaparece en las cuatro horas que siguen al tratamiento con broncodilatadores, se enviar a su domicilio con el tratamiento establecido, utilizando Salbutamol por va bucal o por MDI con espaciador (nios entrenados) o por nebulizadores. Si esto no es posible se comenzar entonces con Teoflilina bucal. 11. Debe ser seguido por su mdico de APS en las 12 o 24 horas siguientes, quien continuar o modificar el tratamiento segn la evolucin. Episodios Moderados en el Cuerpo de Guardia del hospital o en APS. 1. Oxigeno. Se debe mantener oxigenacin por ms de 10 min. la
Lo ideal sera determinar la SO2 por medio de un oximetro digital. Cifra normal mayor a 90 mm/Hg. 2. Broncodilatador - Salbutamol en nebulizaciones (solucin al 0,5%), Se utilizarn tres dosis, cada 20 a 30 minutos y examinando al paciente antes y 20 minutos despus de cada administracin. Despus de la tercera dosis si existe mejora se observar al paciente, si no existe mejora, se repetir una nueva dosis a la hora de la tercera dosis. Si hay mejora hasta las cuatro horas desde que se comenz el tratamiento, se continuar este, cada seis horas en la casa o en cualquier establecimiento de APS segn facilidades. 3. Corticoide por va oral o parenteral. Cuando no hay mejora despus de la tercera dosis de Salbutamol. . Se utilizar por va oral o parenteral si hay manifestaciones de colapso vascular, el nio se niega a ingerir la Prednisona o presenta vmitos, se usar entonces el esteroides por va IV. . La dosis se repetir cada seis horas las primeras 24 horas, pasando a la Prednisona por va oral lo ms pronto posible, mantenindola dos veces al da (7:00 a.m. y a las 3:00 p.m.) por tres a siete das (promedio cinco da). Dosis 1 - 2 mg/ kg / da.
3. Hidratacin por la va oral segn requerimientos y deseos del nio. 4. Sacarlo del medio en donde puedan haber precipitantes de las exacerbaciones. 5. Antitrmicos si fiebre, evitando el cido acetilsaliclico. 6. Nunca antibacterianos, excepto frente a una crisis desencadenada por infeccin bacteriana. 7. Explicar a la familia el estado del nio; evitar la ansiedad y responder a las interrogantes que ellos planteen. 8. No utilizar en nios con exacerbaciones: sedantes, antitusgenos, expectorantes o fluidificantes incluyendo la N-acetil cistena, atropina, sulfato de magnesio u otros medicamentos de eficacia no comprobada o que puedan producir efectos adversos. 9. Se ingresarn, si existen factores de riesgo importantes
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4. Hidratacin por va oral. Excepcionalmente intravenosa, ingresado en el Hospital. 5. Consideraremos los acpites: 4, 5, 6, 7, 8, 9 y 10 igual que en los episodios Ligeros. 6. Ingreso. Podr continuarse el tratamiento en el domicilio del nio, salvo que no haya mejora o existan factores de riesgo por lo que sea necesario ingresarlo. Antes de remitirlo al hogar se debe vigilar al nio por pocas horas constatando que ha mejorado o que las manifestaciones no regresan antes de cuatro horas. De no mejorar el nio se hospitalizar con oxgeno por varias horas segn la evolucin clnica y se tratar como un episodio severo. 7. Al enviarlo a su domicilio desde el servicio de urgencia o despus de estar ingresado en el hospital el menor tiempo posible, se seguirn las mismas recomendaciones que el epgrafe 11 de episodios Ligeros. Episodios Severos. Conducta a seguir en Cuerpo de Guardia de Atencin Primaria de Salud (APS) y de los Hospitales. 1. Cuando llega a APS un paciente con intensidad Severa o Grave, debe ser enviado rpidamente para su ingreso hospitalario, pero se debe comenzar, en espera de que llegue la ambulancia, con Oxgeno. 2. Corticoesteroide. En esta severidad se prefiere iniciar con el esteroide y luego poner los broncodilatadores, las primeras 24 horas se indican cada 6 h. La va debe ser IV para los casos sealados en las crisis Moderadas. 3. Broncodilatadores. - Salbutamol en forma de nebulizaciones, igual que en los episodios Moderados cada 20 min. hasta tres y despus cada una hora tres dosis ms, vigilando efectos adversos cardiovasculares. Si mejora se continuar cada cuatro o seis horas. - Bromuro de ipratropio. Es discutido si potencia la accin del Salbutamol. Se ha utilizado de manera aislada, con buenos resultados, cuando hay contraindicaciones en el uso del Salbutamol.
Se enviar para el Hospital en la posicin preferida por el paciente y cuidando no se flexione el cuello, siempre acompaado por personal adiestrado en la urgencia mdica y con Oxigenoterapia. Al llegar al Hospital: Se debe hospitalizar inmediatamente. Se mantendr Oxigeno y se realizaran investigaciones como Gasometra y Rx de trax AP y lateral. Se continuar con Broncodilatadores en dependencia de las dosis de aerosol que se hayan puesto en APS (tres cada 20 minutos y tres cada una hora) y luego cada cuatro a seis horas y el esteroide cada seis horas. Se ingresar en dependencia de la gravedad y de los factores de riesgo en la sala de Respiratorio si Severa sin factor de riesgo, en UTIM si Severa con factor de riesgo y en UTIP si Estatus Asmtico. Si no hay mejora con el tratamiento impuesto con Oxigeno, Broncodilatadores y Esteroides, se debe entonces utilizar: Aminofilina. Cuando no hay la mejora esperada a las tres a cuatro horas de comenzado el tratamiento de Oxigeno, broncodilatadores y esteroides. Se indica en venoclisis con 50 ml de Dextrosa al 5% o Cloruro de sodio al 0.9% (tiempo de uso de la venoclisis alrededor de una hora). Repetir cada ocho horas. Se suspender tan pronto mejore el cuadro. Hidratacin. Se indicar venoclisis con necesidades diarias (1000 ml / m2 / da) se pasar a la va oral lo ms pronto posible. Considerar los acpites: 4, 5, 6, 7 y 8 igual que en los episodios Leves. Si Edema Pulmonar no cardiognico. Furosemida IV (1 mg / Kg / dosis cada cuatro a seis horas), suspender venoclisis y trasladarlo a UCIP. Utilizacin del Bicarbonato de Sodio al 4 %: (0.6 / kg / BE - 2,5 entre dos). Con una justificacin discutida en conjunto y nunca en el Servicio de Respiratorio. Posicin Fowler Alta del paciente. Alrededor de los cuatro a seis das, con ninguna o poca manifestaciones esteto-acsticas, se enviar por escrito, firmado por el Mdico del Servicio que fue el responsable de su atencin y con fecha, un resumen de lo presentado y el tratamiento utilizado.
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Pacientes Graves o Severos que ingresan en UCIP con Estatus Asmtico. El tratamiento ser bsicamente el mismo que el utilizado en el servicio de Respiratorio para episodios Severos, diferencindose principalmente, en que sern sometidos al uso de Aminofilina IV. Si es necesario, Ventilacin Mecnica, por el menor tiempo posible, prefirindose mtodos no invasivos como el PEEP con mscaras que cubran la nariz y la boca y que estn bien ajustadas. - Si no mejora, se utilizarn mtodos invasivos, teniendo en cuenta los nuevos conceptos del Volumen Corriente ms bajos y frecuentes, con espiracin prolongada e hipoventilacin controlada. - Ya el paciente estar en manos de los Intensivistas Peditricos que son los que decidirn la conducta a seguir. Consideraciones sobre los fundamentales medicamentos continuos o intermitentes que se utilizarn en el paciente asmtico. Actualmente se utilizan distintos frmacos para el tratamiento del Asma: Frmacos para uso preventivo o de control de los sntomas: preventivos de la obstruccin bronquial cuya accin ms importante es la antiinflamatoria (corticoides sistmicos, corticoides inhalados, antileucotrienos, combinacin de corticoides inhalados / beta 2 agonistas de accin prolongada, Omalizumab, Teofilina, Cromoglicato disdico). Frmacos para uso en las crisis o de rescate: actan principalmente por dilatacin de las vas areas al relajar el msculo liso bronquial, revierten los sntomas del Asma (beta 2 agonistas de accin corta, anticolinrgicos, Aminofilina). Debe ser individualizado segn la edad, la severidad y reacciones a los medicamentos, medio sociocultural y facilidades. Estos medicamentos se utilizan en los pacientes clasificados como Persistentes, no as en los Intermitentes, para mantener la enfermedad sin sntomas, deben usarse con Cmara espaciadora comercial o en su ausencia casera, el fracaso en el tratamiento es por incumplimiento de l mismo, siendo esto la mayor causa de
fracaso en Bronquial.
el
tratamiento
del
Asma
Corticoides: constituyen en la actualidad la terapia de primera lnea, los corticoides son las drogas anti-inflamatorias ms potentes y efectivas para el tratamiento del Asma, no poseen efecto broncodilatador, pero mejoran la funcin pulmonar y disminuyen la hiperreactividad bronquial a largo plazo y la necesidad de broncodilatadores. Budesonida (Pulmicort), Beclometasona (Becotide, Becloforte, Beclo-asma) y Fluticasona (Flixotide, Flusonal) son los frmacos de este grupo disponibles. A las dosis convencionales se toleran bien, los efectos adversos suelen ser: candidiasis oro-farngea, disfona por atrofia de la musculatura larngea, tos irritativa. Estos efectos son menos frecuentes con dosis bajas o usando cmaras espaciadoras y el hbito de enjuagar la boca luego de la inhalacin. Por su absorcin pueden producir osteoporosis y disminucin del crecimiento, cuando se usa a dosis altas. La dosis utilizada depende de la severidad del Asma, se deben indicar en pacientes con Asma Persistente, a partir del Asma Leve Persistente donde fracasan las Cromonas y preferentemente en pacientes con Asma Persistente Moderada y Severa, el tratamiento preventivo siempre se debe iniciar en la dosis ms baja posible de acuerdo a la clasificacin que se le haya asignado, este debe realizarse por tiempos prolongados, por lo menos seis meses y con dosis adecuadas en funcin de la gravedad y evolucin de la enfermedad, la dosis es individualizada reducindola a medidas que el paciente mejore, debiendo ser revisada cada tres meses para mantener el paciente con la menor dosis que se mantenga controlado, no se debe suspender ni indicar por perodos cortos, una dosis nica al da es tan efectiva como dos sub dosis. Los corticoides pueden ser administrados por va parenteral, oral o inhalatoria. Actan fundamentalmente en la fase tarda de la reaccin asmtica, pero cuando son administrados regularmente reducen la broncoconstriccin inmediata secundaria a factores desencadenantes. El efecto protector no es inmediato, se deben esperar tres o ms semanas para evaluar su eficacia. Son frmacos preventivos que no producen un cambio en la historia
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natural del Asma. Estudios clnicos con prescripcin de corticoides (CTC) inhalados seguridad. En los ltimos aos, diferentes publicaciones apuntan un retraso de la velocidad de crecimiento durante el primer ao de tratamiento, independientemente del corticoide empleado, el efecto se minimiza a lo largo del tiempo y no se han demostrado modificaciones en la talla final en la edad adulta. Se sugiere realizar controles peridicos de crecimiento y desarrollo. En pacientes peditricos, es excepcional la necesidad de recurrir a altas dosis diarias de esteroides inhalados, siempre se debe emplear la mnima dosis necesaria para mantener el control de la enfermedad. Budesonida y Fluticasona se administran dos veces al da, Beclometasona dos a tres veces por da y
a largo plazo han demostrado su eficacia y Ciclesonide es el nico corticoide inhalado con eficacia comprobada cuando se administra una vez por da. Esta modalidad de administracin permite tambin disminuir la biodisponibilidad oral y el riesgo de efectos colaterales sistmicos. En los nios pequeos, la prescripcin de CTC inhalados debe ser cuidadosamente evaluada, tanto en relacin con el diagnstico de Asma, difcil de evaluar en este grupo etario, como por la mayor susceptibilidad a los posibles efectos secundarios de la medicacin. En caso de infecciones virales agregadas, como varicela u otras, el tratamiento con corticoides tpicos no se suspende, pero el uso de los corticoides sistmicos debe ser evaluado.
Medicamentos. Beclometasona. Budesonida. Fluticasona. Flunisolida. Triamcinolona acetnido.
Dosis Baja 100-400 mcg 100-200 mcg 100-200 mcg 500-750 mcg 400-800 mcg
Dosis Media 400-800 mcg 200-400 mcg 200-500 mcg 1000-1250 mcg 800-1200 mcg
Dosis Alta >800 mcg >400 mcg >500 mcg >1250 mcg >1200 mcg
Esteroide Sistmico: no deben ser utilizados en el tratamiento a largo plazo. Solo en casos excepcionales en el Asma Persistente Severa, vigilando sus complicaciones y pasando a los inhalados lo ms rpido posible. Prednisona o Prednisolona Tab. 5 y 20 mg. Bb de 20 mg - 2cc y 60 mg 5cc. Dosis 1 - 2 mg / Kg / da. Dosis mxima 40 - 60 mg / dosis, segn la edad en una o dos subdosis. Hidrocortisona: Bb de 100 mg 2cc y 500 mg 4cc. Dosis 5 mg / kg / dosis cada seis horas las primeras 24 horas y luego pasar a va oral en una o dos subdosis de Prednisona. Dosis mxima 100 -
200 mg en dependencia de la edad. Antileucotrienos: los leucotrienos son derivados del metabolismo del cido araquidnico que se comportan como potentes mediadores de la inflamacin en el Asma Bronquial. Desde hace algo ms de una dcada, se dispone para el tratamiento preventivo del Asma de frmacos antagonistas del receptor Cisteynil leucotrieno (CysLT1). Los inhibidores de leucotrienos son broncodilatadores y antiinflamatorios especficamente dirigidos contra la sntesis o la accin de los leucotrienos (mediadores lpidos, broncoconstrictores y pro-inflamatorios) en el rbol bronquial. Su accin antiinflamatoria es menor que la de los
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corticoides tpicos, son la segunda eleccin en el tratamiento del Asma. Indicados en el Asma Persistente Leve-Moderada, que no responde a otros tratamientos, han demostrado reducir los sntomas, mejorar los valores de la funcin pulmonar, disminuir el requerimiento de 2 agonistas y atenuar la frecuencia y la gravedad de las exacerbaciones. Atenan la respuesta precoz y tarda desencadenada por alergenos y la broncoconstriccin secundaria al ejercicio. Buena respuesta en el Asma inducida por ejercicios. Reducen el nmero de eosinfilos en esputo y suero y bloquean la reaccin inducida por el cido acetilsaliclico. Asociados a los corticoides inhalados, podran permitir la reduccin de la dosis de stos, en casos de Asma Persistente. A pesar de tener una alta variabilidad de respuesta teraputica y costo mayor, la administracin por va oral y el buen perfil de seguridad convierten a estos frmacos en una alternativa en el tratamiento preventivo del Asma peditrica. Existen el Montelukast (Singulair) y el Zafirlukast (Acolate), Zileuton y Pranlukast, todos se toman en comprimidos por va oral y una vez al da, como monoterapia, indicados a partir de los cinco aos, aunque algunos plantean que a partir de los dos aos, sobre todo el Montelukast, cuando ha fallado el tratamiento anterior. Mnimos efectos colaterales, por su hepatotoxicidad debe vigilarse las transaminasas peridicamente. Zafirlukast se administra en dos dosis diarias y est aprobado para nios mayores de seis aos. Montelukast est aprobado para nios mayores de dos aos. Tab de 4, 5 y 10 mg. Dosis: 2 5 aos: 4 mg / da, 6 15 aos: 5 mg / da, >15 aos: 10 mg / da. Broncodilatadores beta 2 agonistas de accin corta y prolongada: Los agonistas 2 son drogas broncodilatadoras que
relajan el msculo liso de la va area, aumentan la depuracin mucociliar y disminuyen la permeabilidad vascular. Al ser selectivos sobre los receptores 2 tienen accin broncodilatadora, con mnimos efectos cardacos. Los de accin prolongada se utilizan en el Asma Persistente Moderada y Severa por va inhalatoria y siempre asociados a esteroides inhalados. Efectos adversos importantes. No hay experiencia en nios pequeos, se conocen el Salmeterol y el Formoterol por va inhalada, debe darse asociado al esteroide inhalado uno a dos puff dos veces al da. Los broncodilatadores de accin corta son drogas de accin rpida y de gran ayuda en caso de obstruccin bronquial aguda. Tienen efecto broncoprotector en el Asma desencadenada por el ejercicio. Actan exclusivamente en la respuesta inmediata ante la exposicin a alergenos pero no disminuyen la hiperreactividad bronquial. En el Asma Intermitente, que no requiere tratamiento preventivo, se administran ante la aparicin de sntomas clnicos. No deben usarse en forma regular como tratamiento de base ya que no actan sobre la inflamacin. La falta de respuesta rpida y sostenida de los agonistas beta 2 en las exacerbaciones indica la necesidad de agregar corticoides orales durante un perodo corto. Las dosis recomendadas para el tratamiento ambulatorio son de 200 g con una frecuencia mxima cada cuatro horas. Los agonistas beta-2 de larga duracin disponibles en la actualidad son el Salmeterol y el Formoterol. Ambos tienen accin broncodilatadora sostenida, durante 10-12 horas. Sin embargo, el inicio de la accin broncodilatadora difiere, es mxima a los 3-5 minutos para el Formoterol y ms tarda para el Salmeterol (30 min.). En el tratamiento del Asma peditrica su indicacin se limita a pacientes con Asma Persistente Moderada o Grave que no logren controlar sus
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sntomas con dosis moderadas de CTC inhalados. La asociacin de ambos frmacos ha demostrado mejorar el control del Asma y permitido utilizar menores dosis de CTC tpicos. Esta terapia combinada ha sido ampliamente estudiada en adultos pero las
publicaciones en nios son escasas. Las formas de presentacin corresponden a la va inhalatoria, en aerosoles de dosis medidas o en polvo para inhalar. Salmeterol y Formoterol se pueden prescribir a partir de los cuatro a seis aos, respectivamente
Medicamentos. Salmeterol.
Dosis. 50-100 mcg / 2v al da en mayores de 4 aos (spray)
Formoterol.
12-24 mcg / da en mayores de 12 aos (spray)
Clembuterol.
5 -10 mcg / da en mayores de 12 aos va oral.

tratamiento precoz con corticoides orales puede detener la progresin del episodio agudo. El Bromuro de Ipratropio est indicado cuando el paciente es intolerante o con una respuesta paradjica (rara) de broncoconstriccin al Salbutamol o en las crisis agudas producidas por la utilizacin de bloqueadores beta-2 adrenrgicos como el Propanolol por cualquier va, incluyendo gotas oculares. Nebulizaciones (250-500 mcg /dosis) cada una hora por tres dosis cada 20 30 minutos por tres dosis asociado al Salbutamol, M.D.I (40 mcg /puff) un puff cada cinco minutos por dos dosis y luego cada una hora hasta tres dosis. Cromonas: Puede ser el primer medicamento a utilizar antes de los esteroides inhalados. El Cromoglicato de sodio (Intal, Frenal) inhibe la degranulacin de mastocitos y es capaz de controlar el Asma en algunos pacientes. Durante muchos aos se le consider de eleccin para el tratamiento preventivo inicial del Asma, pero en la actualidad se ha dejado de usar debido a su menor eficacia y su costo elevado comparado con los esteroides inhalados. El Nedocromil sdico (Ildor, Cetimil, Tilade) tiene efectos similares. Se puede utilizar en Asma Persistente Leve y en la inducida por ejercicios, por cambios de temperatura, aire fro, contaminacin atmosfrica de uno a
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Salbutamol: (albuterol) por va oral (tableta 2 mg y cucharadita 2 mg-5cc) cada seis u ocho horas para la va oral y por va inhalada solucin 0.5% = (5 mg en 1cc). Dosis mxima 5 mg. Se utilizar una dosis a 0,15 mg / kg / dosis cada 20 a 30 minutos hasta tres dosis, Dosis mxima 5 mg es decir 1cc equivale a 20 gotas diluidos en 3cc de Solucin Salina, luego cada una hora hasta tres dosis y si no mejora cada cuatro o seis horas bajo monitoreo mdico. Vigilar reacciones adversas al Salbutamol: taquicardia superior a 160 por minuto, palidez, cianosis, sudoracin, frialdad, entre otros, si esto aparece se debe suspender el medicamento y administrar oxigeno. Los anticolinrgicos inhalados, como el Bromuro de Ipratropio, bloquean las vas vagales eferentes post ganglionares. Son broncodilatadores menos potentes que los agonistas 2 y el inicio de accin es ms tardo. Los anticolinrgicos no disminuyen la reaccin alrgica inmediata, ni la tarda, ni el broncospasmo inducido por el ejercicio. En el comercio existen asociaciones de Bromuro de ipratropio con agonistas 2, que han demostrado una accin sinrgica con mayor eficacia que cada una de las drogas por separado. Ante la falta de respuesta a los broncodilatadores, un

dos puff de tres a cuatro veces al da. Las cromonas son inocuas, debe evitarse asociacin con los esteroides inhalados. La respuesta aparece en el curso de dos meses, sino aparece utilizar esteroides inhalados. Cromoglicato de sodio (INTAL): (cpsula para spinhaler con polvo seco 20 mg) y (aerosol 5 mg por puff) se inicia cada seis horas el primer mes, cada ocho horas el segundo mes y cada 12 horas el tercer mes, luego mantener uno dos dosis diaria, siempre una al acostarse, se debe retirar pasado tres meses, si no hay resultados. Teofilina: cuatro dcadas atrs la Teofilina se prescriba como tratamiento preventivo del Asma crnica. En la actualidad, otros agentes anti-inflamatorios han demostrado ser ms efectivos y tener menos efectos colaterales, motivo por el cual ha cado en desuso. Su empleo actual se limita a pacientes seleccionados y como segunda lnea de tratamiento. Accin broncodilatadora ms lenta y menos potente que los beta 2 agonistas. Tiene tambin cierta accin anti-inflamatoria e inmunomoduladora. Actualmente se restringe para casos de Asma nocturna y severa, cuyos sntomas no se logran controlar totalmente con esteroides inhalados asociados a beta 2 agonistas de accin prolongada o antileucotrienos. Se usa asociada a los esteroides inhalados. Deben chequearse peridicamente los niveles sanguneos de este medicamento. No debe utilizarse en nios menores de dos aos. Controfilina (de accin retardada). Cada 12 24 h. (tab 200 mg) a 10 mg / kg / da en una dos dosis puede llegar hasta 16 mg /Kg /da. Teofilina por va bucal (2,5 - 5 mg / kg /dosis) cada ocho horas. Se reducir la dosis a la mitad si se ha utilizado Teofilina en las ltimas ocho horas o Teofilina de liberacin lenta en las ltimas 24 horas. Hoy no se utiliza en el tratamiento de los episodios agudos. No se recomienda asociarla con otro broncodilatador, en particular agonista beta-2 adrenrgicos, ni utilizar Teofilina o sus derivados por va rectal. Aminofilina: mpula de 250 mg 10cc. Dosis 2,5 - 5 mg / kg / dosis cada ocho horas hasta que mejore el paciente, se
debe diluir en 50cc de Dextrosa o Solucin Salina y pasar lento en 30 minutos a una hora. Ketotifeno: Antihistaminico H1 de accin prolongada. Es un medicamento profilctico y antinflamatorio. Su uso es debatido. Es ms efectivo en pacientes con Rinitis alrgica asociada al Asma y en Asma Persistente Leve y sobre todo en los primeros aos de la vida. No es efectiva en el Asma inducida por ejercicios. Su efectividad aparece a las cuatro a seis semanas del tratamiento. Ketotifeno: tab y cdta de 1mg. Dosis: 6 meses - 1ao: 0.5mg / dosis (dos v / da) >1ao: 1mg / dosis (dos v / da). Loratadina: tab 10 mg y cdta 5mg. Dosis: Menos de 30 kg de dos a 12 aos: 5 mg / da, (una dos dosis). Ms de 30 kg y mayor de 12 aos: 10 mg / da (uno dos dosis). Recomendaciones relacionadas con el Esteroide. Pilar bsico de la teraputica de las crisis Moderadas y Graves de Asma Bronquial Usar tambin en crisis Leves (0.5-1mg / kg) si: No mejora con b-2 adrenrgicos. previas hayan precisado Crisis esteroides.
Si la mejora dura menos de 3 horas.
Se insiste en la prioridad de la va oral en cualquier crisis. Recomendaciones relacionadas con la Aminofilina. No usar en tratamiento ambulatorio a ninguna edad. No usar en menores de 2 aos y con monitorizacin directa. No usar nunca por va rectal. No usar antes de cada 8 horas. No usar si el nio tiene vmitos.
Si se usara EV, hacerlo con observacin estricta y empezar a 2.5 mg / kg / dosis las menos dosis posibles.
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2.10
CRITERIOS DE INGRESO.
3.
1. Crisis prolongada de Asma de cualquier intensidad que no mejora a pesar del tratamiento adecuado. 2. Crisis complicada de Asma. 3. Pacientes asmticos en crisis con patologas de base que pongan en riesgo la evolucin satisfactoria. 4. Crisis Moderada de Asma que no mejore con el tratamiento de rescate impuesto en Cuerpo de Guardia. 5. Crisis Grave de Asma. 6. Pacientes con Asma Lbil partiendo de su anlisis individual. 7. Pacientes con situacin geogrfica y ambiental desfavorable. 2.11 CRITERIOS DE EGRESO. 7. 6. 4.
5.
1. El alta hospitalaria es con ninguna o pocas manifestaciones esteto-acsticas. Se enviar diagnstico, utilizado. resumen por evolucin y escrito del tratamiento
2. El seguimiento por el mdico de familia se realizar hasta una semana despus del alta hospitalaria. 2.12 SEGUIMIENTO INTEGRAL EN CONJUNTO CON ATENCIN PRIMARIA. 2.12.1 Equipo de Trabajo Interdisciplinario segn Nivel de Atencin (ver anexo 9). 2.12.2 Niveles de Atencin segn Severidad de la enfermedad (Ver Anexo 10). Referencias 1. Barreda P. Asma Bronquial en los nios. [Documento en lnea]. http://www.pediatraldia.cl. [Consulta: 12 mayo 2009]. Tardo E. Desarrollo anatomofuncional del aparato respiratorio. En: Cruz Hernndez M. Tratado de Pediatra. 8va Edicin. Madrid: Editorial Ergn SA, 2001: Volumen II. Seccin 9na, Captulo 107, p. 11791186.
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37

Anexo 1 ALGORITMO DIAGNSTICO
- APP y APF de atopia. - Cuadro clnico y examen fsico. - Relacin con un factor desencadenante. - Respuesta al tratamiento con broncodilatador y esteroides. - Recurrencia de los episodios.
Diagnstico clnico
Exmenes complementarios habituales o adicionales
Asma
Diagnstico diferencial
Diagnstico etiolgico
Diagnstico funcional
38

Anexo 2 Clasificacin de severidad de la Crisis Aguda de Asma Bronquial
Episodios. Sntomas y Signos. 1. Frecuencia Respiratoria FR normal segn edad. Menos de 2 m: < 60 / min. 2 - 12 meses < 50 / min. 1 - 4 aos: < 40 / min. 5 - 9 aos: < 30 / min. 10 o > aos: < 20 / min. 2. Disnea (segn edad) 3. Tiraje. 4. Estertores. 5. Murmullo vesicular. 6. Lenguaje. 7. Msculos cervicales accesorios (contracturados) 8. Piel y mucosas. 9. Sensorio. 10. Pulso paradjico. (mm / Hg) 11. O2 sat (%). 12. PCO2 (mm / Hg). 13. FEM (% de lo normal o cifras bsicas del pcte). Ligero Normal o aumentada menos de un 25% de lo normal. Moderado Aumentada: e / 25% y 50% de lo normal. Severo Muy aumentada: ms del 50% de normal.
No o ligera (mientras habla). No o ligero. Sibilantes espiratorios. Normal. Normal. No. Normales. Normal. <10 >95 < 35 > 80%
Moderada (mientras Severa (en reposo). camina). Moderado. Severo. (bajo) (alto y bajo) Sibilantes Muchos estertores o espiratorios e inspira puede no haber torios. sibilancias * Disminuido. Muy disminuido o ausente. Frases cortas. Palabras aisladas. Uso del Uso, adems del EsternocleidoTrapecio y del mastoideo. Escaleno. Plidas. Plidas, sudorosas o cianticas. Normal o Muy irritable u Irritable. obnubilado con pobre respuesta. * 10 20 > 20 90 95 35 - 40 60 80% < 90 > 40 < 60%
39

Anexo 3 Esquema de las investigaciones segn Nivel de Atencin
Policlnico 1. Hemograma Completo. 2. Conteo absoluto sangre. 3. Citologa secreciones. 4. Estudios microbiolgicos. 5. Estudios imagenolgicos.
Hospital 1. Hemograma Completo. 2. Conteo absoluto de
Centro de investigacin Interleuquinas 4, 5, y TNF. Sub-poblaciones celulares (CD). Protenas eosinfilo. Investigaciones con extractos alergnicos. del
eosinfilos en sangre.
de eosinfilos en 3. Citologa en secreciones. 4. Pruebas cutneas. en 5. Estudios microbiolgicos. 6. Estudios imagenolgicos. 7. Estudios inmunolgicos. Determinacin total. Determinacin especfica. Cuantificacin Inmunoglobulinas. Cuantificacin de CH 50, ICC, C3 y C4. Sub-poblaciones linfocitarias: CD3, CD4 y CD8. Degranulacin basfilo. Determinacin de oxido ntrico Test de liberacin de del de de IgE de IgE
histamina
40

Anexo 4 Clasificacin de la severidad del Asma. (Caractersticas clnicas antes del tratamiento).
Clasificacin Severo Persistente
Sntomas Continuos o casi continuos. Actividad fsica muy alterada y limitada. > 2 veces a la semana; 10 o ms veces / ao. Los ataques afectan la actividad fsica diaria. Uso de agonistas B2 diario < 2 veces / semana; 5-9 veces / ao. Actividad fsica puede o no estar alterada. < 1 vez / semana; < 5 veces / ao. Actividad fsica no alterada
Sntomas nocturnos Frecuentes.
Pruebas Funcionales Respiratorias < 60% del estimado. Variabilidad > 30% 60 - 80% del estimado Variabilidad > 30%
Moderado Persistente
> 2 veces a la semana.
Leve Persistente
> 2 veces al mes.
> 80% del estimado Variabilidad entre 20 - 30% > 80% del estimado Variabilidad < 20%
Intermitente
< 2 veces al mes.
Variabilidad FEM= FEM max / 24h FEM min / 24h x 100 FEM max / 24h
41

Anexo 5 Clasificacin de los niveles de control del Asma
Caractersticas.
Controlada (Todos los siguientes).
Parcialmente controlada. (Cualquier medida presente en cualquier semana).
No Controlada.
Sntomas diurnos.
No o (dos o menos Ms de dos veces por veces por semana. semana). No No Alguna. Algunos.
Limitacin de las actividades. Sntomas Nocturnos / despiertan al paciente.
Tres o ms caractersticas del Asma parcialmente controlada presentes en cualquier semana.
Necesidad de tratamiento No o (dos o de rescate. menos veces por semana). Funcin Pulmonar. (PEF o FEV1) Exacerbaciones. Normal
Dos o ms veces por semana. < 80% valor predicho o mejor valor personal Una o ms / ao * Una vez / semana
Ninguna
42

Anexo 6 Medicacin recomendada segn severidad del Asma
Nivel de Severidad. Intermitente. Leve Persistente.
Medicacin de Control diario. No. Glucocorticoides inhalados. 100-400 g de Budesonida o equivalente. Glucocorticoides inhalados 400-800 g Budesonida o equivalente.
Otras opciones de Tratamiento.
Teofilina de accin retarda, Cromonas o Antileucotrienos.
-Glucocorticoides inhalados (< 800 g Budesonida o Moderada equivalente) ms Teofilina de Persistente. accin prolongada, o -Glucocorticoides inhalados(< 800 g Budesonida o equivalente) ms 2 agonistas accin prolongada, o -Glucorticoides inhalados(< 800 g Budesonida o equivalente ) ms Antileucotrienos, o -Glucocorticoides inhalados a altas dosis (> 800 g Budesonida o equivalente). Glucocorticoides (>800 g Si es necesario uno o ms de los Severa Persistente. Budesonida o equivalente) siguientes: 9 Teofilina de accin prolongada. 9 2 de accin prolongada. 9 Antileucotrienos. 9 Glucocorticoides orales. 9 Anticuerpos Monoclonales.
43

Anexo 4.7 Algoritmo para el Tratamiento de la exacerbacin del Asma Bronquial
LEVE
Determinar la Severidad
SEVERA
MODERADA
Oxigeno mediante careta o cateter nasal.
Esteroide parenteral
Aerosol de Salbutamol c/20min hasta 3 aerosoles.
Hidratacin oral. - Ingresar. - Mantener oxigeno. - Hidratacin parenteral. - Aerosol de Salbutamol c/1hora hasta 3 y luego c/4h o 6h - Esteroides parenteral c/ 6h. - Aminofilina EV c / 8h. - Seguimiento hemogasomtrico.
Mejora
No Mejora - Mantener Oxigeno. - Aerosol de Salbutamol 1 hora despus del tercer aerosol. - Esteroides oral o parenteral c/ 6h
- Se enva al domicilio con Salbutamol oral c/6hrs. - Seguimiento por Mdico de Familia las siguientes 24hrs.
Si fracaso ventilatorio Mejora No Mejora Ventilacin Mecnica
44

Anexo 8 Medicamentos en las exacerbaciones o crisis de Asma
Medicamentos y Vas Salbutamol (albuterol). oral (jarabe2 mg /5ml) tab 2 mg nebulizaciones (sol. 0,5% = 5mg /mL)
Dosis (d) 0,1 mg /Kg /d o segn edad: < 1 ao = 1 mg /d > 1 ao = 2 mg /d 0,1-0,3 mg /kg /d. 0,15 mg / kg / d Dosis mxima: 5 mg = 1 ml = 20 gotas 1 puff
Continuacin cada 6 8 h
cada 20 30 min. x 3d despus c/1h x 3d, luego c/4 o c/6 h (segn evolucin y severidad) cada 1-5 min. x 2-4 dosis despus c/1h, c/4h o c/6 h cada 6-8 h cada 1-5 min. x 2d cada 20-30 min. X 3d; cada hora x 3 d cada 20-30 min. x 3 d (con o sin Salbutamol) cada 1 a 5 min. x 2 d y despus c/ hora x 3 d. cada 8 h cada 8 h (b) continua: 0,6 0,9 mg /kg x hora (b)=bolo lento (20-30 min.) cada 6 h durante 24 h; luego: 7am y 3 pm / 5da.
m.d.i. (100 mcg / puff ) con espaciador -Terbutalina oral m.d.i. (200 mcg / puff) con terbuhaler - Epinefrina SC Solucin acuosa al 1 x 1000 -Bromuro de ipratropio. nebulizaciones (250-500 mcg /ml) m.d.i. (40 mcg / puff) -Xantinas. oral (Teofilina) tab. 170 mg. IV (Aminofilina) amp.250 mg 10 cc -Esteroides. Prednisona tab. 5 mg bbo 20 mg - 2cc Prednisolona tab. 20 mg im, iv bbo 60 mg - 5cc Hidrocortisona im, iv bbo.100 mg -2 cc 500 mg -4 cc
0,075 mg /kg /d 1 puff 0,01 ml /kg /d Dosis mxima: (0,3 ml /d) 250-500 mcg 1 puff 4 5 mg /kg /d 3 - 5 mg /kg /d
1 mg /kg /d Dosis mxima: 40 - 60 mg /d luego:1 a 2 mg /kg /da
5 mg /kg /d Dosis mxima:100 a 200 mg por dosis.
cada 6h. IM o EV (pasar a un esteroide oral lo ms pronto posible)
45

Anexo 9. Equipo interdisciplinario de salud segn Nivel de Atencin.
Hospitales. Alerglogo. Fisiatra. Pediatra neumlogo. MNT. Psiclogo. Enfermero. Inmunlogo. Genetista. Trabajador Social.
Policlnico. Alerglogo. Mdico entrenado. (Pediatra o MGI). Fisiatra. MNT Psiclogo. T. Social Enfermero
Consultorios. Mdico de Familia. Enfermera.
46

Anexo 10 Niveles de Atencin segn la severidad del Asma
Tercer nivel
HOSPITAL PEDIATRICO
HOSPITAL MUNICIPAL CON SERVICIO DE ALERGIA PEDIATRICA
Funciones: Atencin al asmtico severo y otras caractersticas de gravedad
Segundo nivel POLICLINICO Funciones: moderados)
Atencin a asmticos Persistentes (ligeros y Escuelas sobre el Asma
Primer nivel CONSULTORIO
Diagnstico y dispensarizacin Atencin de los asmticos Intermitentes Jerarquizar los Persistentes
Funciones:
47

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Gua de buenas prcticas clnicas asma bronquial en el nio

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2.3.2 Factores Exgenos

1. Especficos o alrgicos (Alergenos). 2. Inespecficos (Ambientales). 1. Especficos (alergenos) o

2.3.1 Factores Endgenos

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APP y APF. Cuadro clnico y exploracin fsica. Complementarios.

Relacin del cuadro con un factor desencadenante.

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g) Produccin o exacerbacin del RGE. 2.6 Evolucin

2.5 Complicaciones Inmediatas y Mediatas. Tardas o a largo plazo.

2.5.2 Tardas o a largo plazo. a) Bronquiectasias b) Retardo pondo-estatural.

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Medicamentos. Beclometasona. Budesonida. Fluticasona. Flunisolida. Triamcinolona acetnido.

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Dosis. 50-100 mcg / 2v al da en mayores de 4 aos (spray)

12-24 mcg / da en mayores de 12 aos (spray)

5 -10 mcg / da en mayores de 12 aos va oral.

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Si la mejora dura menos de 3 horas.

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Anexo 1 ALGORITMO DIAGNSTICO

Exmenes complementarios habituales o adicionales

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Anexo 2 Clasificacin de severidad de la Crisis Aguda de Asma Bronquial

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