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GIL. REV CHIL EST MED 2012, SUPL 6: 51-60

kesumen
La Alcalosls o 8aseosls 8esplraLorla es un LrasLorno cldo-base caracLerlzado por un
pP plasmuco aumenLado debldo a una hlpocapnea produclda por mecanlsmos
hlpervenulaLorlos. La compensacln aguda comprende a los Lampones de espaclo
exLracelular no blcarbonaLo - Lampn fosfaLo, proLelnas y hemogloblna- y el
tamponamiento intracelular que ofrece protones hacia el plasma con extraccin de
potasio hacia la clula, conduciendo hacia un hipokalemia. Cuando la compensacin
es crnlca se adlclonan mecanlsmos renales Lan eclenLes que pueden en un
uempo suclenLe normallzar el pP. LnLre ellos conLamos con la dlsmlnucln en la
excrecln de amonlo, acldez uLulable y reabsorcln de blcarbonaLo -observndose
bicarbonaturia- lo que conlleva en conjunto a una baja en la excrecin neta de cido.
De este modo, se instaura una acidosis metablica secundaria, adicionndose a
los parmeLros vlsLos anLerlormenLe un 8L negauvo y un descenso en el PCC3-
estndar, encontrndonos frente a un trastorno compensado o incluso corregido.
Entre las consecuencias orgnicas de la alcalosis respiratoria cabe destacar por su
lmporLancla cllnlca la hlpocalcemla relauva que conduce a un esLado de LeLanla,
la hlpoxla por lnsuclenLe enLrega usular de C2 por parLe de la Pb, la ln[urla sobre
el SnC con slgnos y slnLomas neurolglcos, la desregulacln sobre el meLabollsmo
intermediario e induccin de arritmias entre otros.
Palabras clave: Acidosis, Protones, Anion Gap.
Abstract
Metabolic alkalosis is one of the acid-base disorders found in the clinic, and is
probably Lhe mosL complex, conslderlng Lhe muluple mechanlsms LhaL regulaLe
and promoLe lLs perpeLuauon.
lLs regulauon ls dlmculL compensaLory mechanlsms for generaung secondary
dlsorders, such as hypocalcemla, hypokalemla and lncreased anlon gap, and
because Lhe venulauon regulauon ls lneecuve.
WlLhln malnLenance mechanlsms depleuon ls chlorlde, poLasslum depleuon, Lhe
mosL fundamenLal and volume depleuon. Whereas one of Lhe mosL common
causes ln Lhe generauon of Lhls dlsorder ls vomlung gasLrolnLesunal losses, ln whlch
alkalosls ls accompanled by Lhese Lhree mechanlsms descrlbed malnLenance,
managlng Lo undersLand Lhe complexlLy of Lhelr compensauon.
1he nexL chapLer explalns Lhe mechanlsms of generauon, clearlng and malnLenance
of metabolic alkalosis.
Key words: acidosis, protons, gap anion.
Contacto
JovlJ.qll.becettoqmoll.com
ALCALOSIS RESPIRATORIA
kLSIkA1Ck ALkALCSIS
David Gil*
* Programa de Farmacologa Molecular y Clnica, Instituto de Ciencias Biomdicas, Facultad de Medicina, Universidad de
Chile.
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Introducc|n
Los trastornos cido-base respiratorios estn
determinados por variaciones que sobresalen de
los rangos normales de la pCC2 (normal enLre 33 y
43 mmPg). uenlremos Alcalosls 8esplraLorla como
aquel LrasLorno que uende a alcallnlzar el plasma
provocado por una hipocapnia, es decir, valores de
pCO2 bajo los 35 mmHg.
Mecan|smo de roducc|n
La alcalosls resplraLorla uene como mecanlsmo de
produccln prlnclpal la hlpervenulacln, la cual, a una
magnlLud suclenLe, conduce a un declL de aCC2
bajo los 35 mmHg. Para comprender este proceso,
debemos considerar la magnitud de la PaCO2 como
un balance" resulLanLe enLre una Lasa de enLrada
y sallda, es declr, Lasa de produccln y excrecln de
esLe gas respecuvamenLe.
El dixido de carbono es un gas que en solucin
se comporLa como cldo volul, puesLo que al
hidratarse, en una reaccin catalizada por la
anhidrasa carbnica intra-eritrocitaria, forma cido
carbnlco (CC2 + P2C P2CC3), el que es
ellmlnado medlanLe la esplracln al reconverurse
a CO2. Su fuente de produccin es el metabolismo
celular, prlmordlalmenLe de llpldos y carbohldraLos.
En la respiracin aerbica, los compuestos orgnicos
son oxldados hacla CC2y P2C con la concomlLanLe
produccin de energa qumica bajo la forma de ATP.
En cuanto al metabolismo de la glucosa, por cada
molcula oxidada se producen 6 molculas de CO2
(uescarboxllaclon oxldauva del cldo plruvlco hacla
Aceul-CoA, 2 CC2, Clclo de krebs, 4 CC2).
or oLro lado, los cldos grasos someudos a beLa
oxidacin son escindidos intra-mitocondrialmente
en cadenas hldrocarbonadas de dos unldades, aceul
CoA, Lransrlendolas al Clclo de krebs para produclr
4 moleculas de CC2 por cada una de esLas. or LanLo,
para los lpidos, la produccin de CO2 depende de la
longitud de las cadenas hidrocarbonadas de cidos
grasos.
La degradacin de protenas es excepcional,
Lenlendo lugar solamenLe en procesos de ayuno
extremadamente prolongados o situaciones
patolgicas caracterizadas por hipercatabolismo,
ya sea con nes energeucos o gluconeogenlcos. Ln
estos casos,posterior al desdoblamiento de cadenas
pollpepudlcas, los amlnocldos son lncorporados al
meLabollsmo lnLermedlarlos por el Clclo de krebs a
parur de dlsunLos eslabones (L[.: Cllclna, 1rlpLfano,
Alanlna, Serlna y ClsLelna lngresan como lruvaLo,
vallna, 1reonlna, lsoleuclna, Meuonlna se lncorporan
como Succlnll-CoA, Arglnlna, Plsudlna, CluLamlna
y rollna son converudos haclaCluLamaLo el cual
lngresa posLerlormenLe como o-ceLogluLaraLo,
1lroslna y lenllalanlna lngresan como lumaraLo).
Debido a lo anterior, el medio intracelular alcanza
una pCC2 de 46 mmPg. La pCC2 del llquldo lnLersuclal
es de 43 mPg, de modo que exlsLe un gradlenLe enLre
ambos medlos de 1 mmPg, suclenLe para movlllzar
el CO2 por difusin simple a travs de la membrana
plasmuca.Ll CC2 es una molecula alLamenLe soluble
en llquldos y 20 veces ms dlfuslble que el oxlgeno
en lquidos corporales. Cmo se explica esto? La
Capacldad de ulfusln de un Cas se dene en la
I|gura 1.
llqoto 1. 5eqoo esto ley poes lo veloclJoJ Je poso o fojo Je
oo qos (v qos) es Jltectomeote ptopotcloool o lo sopetfcle
Je lo membtooo (5), o lo Jlfeteoclo Je pteslo Je Jlcbo
gas entre ambos lados de la membrana (P1 - P2) y a una
coostoote Je Jlfoslo (u), e lovetsomeote ptopotcloool
ol espesot Je lo membtooo (). A so vez lo coostoote
JeJlfoslo es Jltectomeote ptopotcloool o lo soloblllJoJ
del gas en la membrana e inversamente proporcional a la
tolz cooJtoJo Je so peso molecolot.
1enlendo un rea de dlfusln celular y grosor de
membrana constante, tanto para el oxgeno como
el dlxldo de carbono, los u[os de dlfusln de
ambos uene que ser aproxlmadamenLe lguales
para mantener constante el metabolismo celular. El
gradiente de difusin del oxgeno es considerable,
sin embargo su Cd es pequeo; por el contrario,
como vimos, el gradiente de presiones parciales
para el CO2 es mnimo, sin embargo, esta carencia es
compensada por una mayor capacldad de dlfusln,
equlparndose de esLa forma el u[o de dlfusln
de ambos gases. LsLa uluma se expllca no por el
M (MC2= 32, MCC2= 44), slno porque el CC2
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posee una solubllldad 24 veces mayor que la del C2
en llquldos corporales. ue esLe modo, los u[os de
difusin de ambos gases se equiparan para sustentar
el metabolismo.
osLerlormenLe, desde el llquldo lnLersuclal, con
una pCC2 de 43 mmPg, dlfunde hacla el plasma
sanguneo, puesto que la pCO2 desde el extremo
arLerlal del capllar es de 40 mmPg, dando lugar a un
gradiente de difusin. Hacia el extremo venoso del
capllar se anula el gradlenLe de preslones parclales y
logran equlllbrarse en 43 mmPg, magnlLud con la que
alcanza los alvolos pulmonares para su excrecin
medlanLe venulacln alveolar (vA).
Al movlllzarse al plasma, el CC2 usular uene las
slgulenLes poslbllldades:
a) Se puede disolver en fase gaseosa.
b) Se puede hldraLar no enzlmucamenLe a
blcarbonaLo, en una mlnlma canudad, pues en el
plasma casl no hay anhldrasa carbnlca
c) Puede formar compuestos carbamino con
proLelnas plasmucas, como por e[emplo la albumlna.
d) Ln su mayor parLe (88), lngresa al glbulo ro[o
donde:
- principalmente se hidrata a bicarbonato, va
anhldrasa carbnlca del hemaue,
- una parte menor se disuelve libremente
se une a la Hb formando compuestos carbamino.
Ll CC2 LoLal del plasma" (CC21) corresponde a Lodas
estas formas en que viaja en el plasma, siendo su valor
normal de 26 - 28 mmoles/l plasma. LnLre ellas, la
forma predomlnanLe la consuLuye el blcarbonaLo con
un 93del CC21, slendo el resLo despreclable. ue esLe
modo la CC21 se convlerLe en una esumacln cllnlca
uul de la verdadera concenLracln de blcarbonaLo.
ara nallzar su vla[e, el CC2 alcanza por vla
sangunea los alvolos pulmonares en donde el
plasma toma contacto con el aire alveolar. La pCO2
ambiental es aproximadamente 0, sin embargo, la
lnsplrar y mezclarse con el CC2 resldual en espaclo
alveolar, se alcanza una pCC2 alveolar de 40 mmPg.
El gradiente establecido entre la pCO2 del espacio
alveolar y de la sangre venosa que llega (3 mmPg)
consuLuye la fuerza moLrlz e[ecuLanLe dela dlfusln
del gas hacia el espacio alveolar.Al completarse el
proceso, las preslones parclales se equlllbran a 40
mmPg, magnlLud con la que conunua la pCC2al
territorio arterial. El CO2, ahora en el espacio alveolar,
es excretado mediante el aire espirado, por lo que
su Lasa de ellmlnacln es cuanucada medlanLe la
venulacln alveolar (vA).
Lo anLerlor permlLe de esLablecer que:
- aCC2 (pCC2 arLerlal) equlvale aproxlmadamenLe
a la ACC2 (pCC2 alveolar), puesLo que ambas
se equilibran completado el proceso de difusin
alveolar, y despreclando los shunLs que Lenderlan a
disminuir la PaCO2.
- PaCO2 es directamente proporcional a la la VCO2
- PaCO2 es inversamente proporcional a la VA.
Slendo k la consLanLe de proporclonalldad, se dene
aCC2 como:
aCC2 = ACC2 = k x vCC2
VA
CoudlanamenLe la Lasa de produccln y excrecln
de CC2 es elevada (13.000 mmoles/dla, en un
adulto sano) manteniendo nivelada la pCO2 arterial
a 40 mmPg. La vA esLa a[usLada namenLe a la
VCO2, cambiando ambas paralelamente, por lo
cual varlaclones en la vCC2no consuLuyen causa de
trastornos cido-base respiratorios. Por otro lado,
varlaclones de la vA relauvas a la carga de CC2
meLabllco sl logran modlcar la aCC2 en forma
inversamente proporcional. Causa de ello, la PaCO2
es considerada clnicamente como ndice de la VA.
Fundamentado por lo expuesto previamente, la
alcalosis respiratoria corresponde a un balance
neganvo de CC2, es decir, una eliminacin por va
resplraLorla (vA) ms all de la produccln de esLe
(vCC2) en el organlsmo, provocando la calda de
la pCC2 arLerlal. ue acuerdo a la Ley de Accln
de Masas", la dlsmlnucln de la aCC2 lmpacLa en
la ecuacin de equilibrio del tampn bicarbonato
presentado en la Figura 2.

llqoto 2. llqoto Jel epolllbtlo Jel tompo blcotboooto.
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Como se observa, la cada primaria de la PaCO2
desplaza hacla la lzqulerda la ecuacln, uLulndose
parte de los protones con bicarbonato. La reduccin en
la concentracin de protones impacta directamente
en el pP, dando lugar al aumenLo de esLa uluma
(Alcalosls). 1amblen Lenemos una calda prlmarladel
8lcarbonaLo 8eal, represenLado especlcamenLe
por una disminucin del bicarbonato de origen
resplraLorlo, debldo a su gasLo al uLular proLones.
Ll blcarbonaLo de orlgen meLabllco -blcarbonaLo
estndar- permanece intacto hasta que comienza
el proceso de compensacin, con el cual decae
posteriormente.
Mecan|smos de Compensac|n
A parur de la Ley de Accln de Masas, se puede
observar que el efecto provocado por una Alcalosis
Respiratoria sobre el plasma sanguneo puede ser
aminorado por una disminucin de la concentracin
de bicarbonato, proceso denominado Compensac|n
(Figura 3):
llqoto J. compeosoclo.
El proceso de compensacin envuelve dos pasos
para la reduccin de bicarbonato, separados
LemporalmenLe y con mecanlsmos de produccln
dlferenLes que permlLe claslcar a la alcalosls
resplraLorla en aguda y crnlca.
En cuanto a la compensac|n aguda, la
calda adapLauva del blcarbonaLo es lnmedlaLa,
completndose dentro de 5-10 minutos desde el
lnlclo de la hlpocapnea. Los mecanlsmos gaullados
que lo explican dan cuenta de procesos de entrega
protones al plasma sanguneo, donde se combinan
con el blcarbonaLo plasmuco para ocaslonar su
calda compensaLorla. LsLos mecanlsmos son:
a) Tampones del EEC no bicarbonato, como lo son
el Lampn fosfaLo (na2PC4 / naP2C4), proLelnas
(roL-/ ProL) y hemogloblna (Pb-/ PPb). Ll Lampn
blcarbonaLo (PCC3-/P2CC3) no lnLervlene puesLo
que el trastorno primario reside a ese nivel, vale decir,
a consecuencia de la hipocapnea su equilibrio qumico
se encuenLra desplazado hacla la lzqulerdauLulando
los protones, proceso que da origen a la alcalosis.
Para que pudiese actuar como tampn en este
contexto, se esperara que el equilibrio del sistema
estuviese favorecido hacia la derecha de la ecuacin,
de modo que se enLregar proLones para amoruguar
la alcalosis, proceso que se ve imposibilitado por el
trastorno primario.
b) Ll 1amponamlenLo lnLracelular, consuLuldo por:
1. Los Lampones del lLC mayorlLarlamenLe,
represenLados por el slsLema fosfaLo (PC4-/
P2C4-2), proLelnas y hemogloblna. Sea 8uf"
una molcula tampn cualesquiera, los protones
para compensacln derlvan del slgulenLe modo:
nbuf n+ + 8uf-
Los proLones se concenLran en el LlC (acldlcacln
celular) para nalmenLe Lraslocar al LLC con
lnLercamblo slmulLneo de k+, en canudades lso-
osmolar, el cual ingresa a la clula, induciendo
una hipokalemia sistmica. Gracias a este
lnLercamblo enLre cauones en lgual canudad, se
puede cumplir la funcin tampn,manteniendo la
elecLroneuLralldad del LLC y LlC.
2. El incremento en la produccin de cido
lcucolnducldo por alcalemla con aumenLo del
anln gap:La produccln de cldo lcuco dlsmlnuye
cuando el pP lnLracelular dlsmlnuye (acldosls)
e lncremenLa cuando esLe aumenLa (alcalosls).
Este efecto del pH sobre la produccin del cido
lcuco provee un mecanlsmo homeosLuco para
la generacln de P+ que conLrarresLan la alcalosls
intracelular. Debido a que el CO2 es una molcula
gaseosa elecLroneuLra apolar -por LanLo,alLa
capacidad de difusin-, cruza rpidamente la
membrana plasmuca, de modo que una alcalosls
respiratoria, producto de una hipocapnea, induce
inmediatamente una alcalosis intracelular, no as
una alcalosis metablica.La Fosfofructokinasa-1
(lk-1) es la enzlma clave en la glucllsls, regulada
alostricamente por diversos metabolitos.
LnLre ellos, los P+ poseen un efecLo alosLerlco
negauvo sobre su acuvldad enzlmuca, de modo
que la alcalosis intracelular se traduce en un
desenfreno de la vla glucolluca con aumenLo de la
concentracin de piruvato. Considerando que los
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requerlmlenLos meLabllcos no se han modlcado
considerablemente, la sntesis de lactato se
incrementa gracias a que el piruvato formado
clLosllcamenLe excede su uullzacln mlLocondrlal.
Adems, la alcalosis respiratoria da lugar a dos
factoresadicionales que favorecen una acidosis
lcuca. uno de ellos es la hlpoxla, favoreclda por
el proceso de vasoconstriccinarteriolarcerebral
y el efecLo 8ohr, que dlsmlnuye la anldad de
la hemoglobina por oxgeno. Ambos efectos
provocan una cada del aporte de O2 al cerebro,
provocando una paralizacin en la fosforilacin
oxldauva, lo que se Lraduce en un amenLo de l,
AM y Au, y dlsmlnucln de A1 y losfocreauna
(cr). Aquellos meLabollLos e[ercen un efecLo
alosLerlco sobre la enzlma lk-1, slendo el l,
AM y Au reguladores posluvos, mlenLras que
el A1 y Cr reguladores negauvos. Ll efecLo
neLo del esLado energeuco celular provoca una
esumulacln sobre la lk-1 con las consecuenclas
menclonadas anLerlormenLe. Al mlsmo uempo,
la calda del esLado energeuco celular lnhlbe
dlrecLamenLe el Clclo de krebs a nlvel de las
enzlmas clLraLo slnLasa y deshldrogenasa lsoclLrlca
lo a que provoca una cada en la concentracin
de clLraLo el cual poLencla aun ms la acuvacln
de la lk-1. lncluso al reprlmlrse la fosforllacln
oxldauva, se lmplde el reclcla[e de los equlvalenLes
reductores, originando un aumento en la relacin
nAuP/nAu+ condlcln que favorece la formacln
de lacLaLo por la deshldrogenasa lcuca y
adlclonalmenLe lnhlbe el clclo de krebs a nlvel
de la citrato sintasa, isocitrato deshidrogenasa,
alfa ceLogluLaraLo deshldrogenasa y malaLo
deshidrogenasa con el mismo efecto expuesto
anLerlormenLe. llnalmenLe, un ulumo facLor
lo consuLuye el lncremenLo de AMc medlado
por hormonas, neurotransmisores o drogas con
efecLo meLaboLruco. Sln embargo, esLe facLor se
encuenLra relaclonado con slLuaclones especlcas
de alcalosis respiratorias, tales como ataques
de pnico que provocan ansiedad extrema con
hlperacuvldad slmpuca y llberacln de eplnefrlna
desde la glndula adrenal.
Ambos procesos descritos logran elevar la
concentracin intracelular de protones, los cuales
son Lraslocados al exLracelular para amoruguar la
alcalosls con lnLercamblo slmulLneo de cauones
potasio.
La compensacin aguda de la alcalosis respiratoria
hace caer el bicarbonato en 2 meq/L por cada
10 mmHg que desciende la PaCO2, por tanto,
considerando ambos parmetros podemos
deLermlnar la claslcacln Lemporal de una alcalosls
respiratoria. Otra manera de vislumbrar la relacin
enLre el 8lcarbonaLo 8eal y la aCC2 es medlanLe la
slgulenLe relacln emplrlca:
nCC3 = [(40 - CC2]S)] + 24
Estos mecanismos de compensacin no son cien por
clenLo eclenLes, llevando a una acldlcacln relauva
del pH, pero sin normalizarlo,vale decir, existe una
compensacin pero no correccin del pH.
Cuando la hipocapnea es mantenida se
lnsLauran mecanlsmos adapLauvos a nlvel renal.
Esta compensac|n crn|ca comienza dentro de 2
hrs pero requiere entre 2 a 3 das para concretarse,
ree[ndose en una menor acldlcacln renal.
Para regular el equilibrio cido-base, el rin capta
desde el plasma 2 parmeLros: aCC2 y pP. ue acuerdo
a ello, modlca la excrecln de P+, manLenlendo los
niveles de HCO3- dentro de los lmites apropiados.La
excrecln neLa de cldo (LnA) es la suma de Lodas
aquellas formas que consuLuyen ganancla/perdldas
de P+ por vla renal. Sus componenLes son:
LnA = 8eabs. de 8lcarbonaLo + Acldez uLulable +
Excrecin de Amonio
La reabsorc|n tubu|ar de b|carbonato uene
lugar prlnclpalmenLe en el Lubulo proxlmal (80),
aunque tambin ocurre en el asa gruesa de Henle
(13) y Lubulo colecLor, especlcamenLe celulas
lnLercaladas upo A (3). Ln condlclones normales,
Lodo el blcarbonaLo plasmuco lLra llbremenLe por
el glomerulo (4.300-3000 mLq/dla aprox.). Al llegar
hacla el Lubulo proxlmal, el lumen es acldlcado
graclas al conLra-LransporLador lumlnal nPL3 (na+/
P+) y la bomba P+ A1asacon lo cual el blcarbonaLo
es uLulado hacla cldo carbnlco. LsLe ulumo es
dlsoclado enzlmucamenLe hacla agua y CC2 por la
anhidrasa carbnica IV, isoenzima luminal, reaccin
que es favorecida por el aumento en la concentracin
de P2CC3 acuerdo a la Ley de Accln de Masas. Ll
CO2 ingresa hacia la clula epitelial principalmente
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medlanLe el LransporLador AC-1 y una pequena
fraccin por difusin simple para ser nuevamente
hidratado hacia acido carbnico reaccin esta ves
catalizada por la anhidrasa carbnica II, isoenzima
intracelular. Debido a que el pH intracelular es
relauvamenLe ms bslco en relacln al pka del
cldo carbnlco, esLe se dlsocla hacla P+ -que
puede recircular nuevamente por el transportador
nPL3- y PCC3-. LsLe ulumo, al concenLrarse,es
reabsorbldo hacla el espaclo lnLersuclal medlanLe el
co-LransporLador n8Ce1-A (na+/3 PCC3-). Ln pocas
palabras, la reabsorcin es en forma de bicarbonato
de sodio.
La reabsorcin efectuada en el asa gruesa de
Henleocurre mediante el mismo mecanismo descrito
anteriormente. En cuanto a la reabsorcin efectuada
por las celulas lnLercaladas upo A, la acldlcacln
del lumen depende prlnclpalmenLe de la bomba P+
A1asa y en menor grado de la bombaP+/k+ A1asa.
1lLulndose el blcarbonaLo y slgulendo el mlsmo
mecanismo descrito anteriormente, ingresa hacia
la clula. Sin embargo, su reabsorcin por el lado
basolateral se encuentra a cargo de intercambiador
aninico Cl-/ HCO3-.
Los procesos restantes corresponden a
mecan|smos de regenerac|n de b|carbonato ya
gasLado en al neuLrallzacln de un cldo [o. Ln el
Lubulo proxlmal se modlca muy poco el pP lumlnal,
en camblo, la secrecln dlsLal de P+ -medlanLe la
celula lnLercalada upo A por los LrasporLadores vlsLos
previamente- puede aumentar al concentracin de
hldrgenos en el lumen hasLa 900 veces, pudlendo
dlsmlnulr el pP del llquldo Lubular hasLa 4,3 el cual
es el lmite inferior del pH urinario. Para eliminar el
exceso de protones, estos deben combinarse con
tampones intra-tubulares que puedan dirigirlos
hacia la orina. Uno de estos mtodos es el de acidez
uLulable nombre que reclbe puesLo que es medldo
como los miliequivalente necesarios para llevar el pH
urlnarlo hasLa 7,4 (pP plasmuco). Ln oLras palabras,
mientras ms cida sea la orina, el mecanismos de
ellmlnacln de proLones por acldez uLulable es
mayor. Ll Lampn lnLraLubular ms lmporLanLe para
este mecanismo es el tampn fosfato, el cual en su
forma de PC4-2 se uLula hacla PC4-2, Lenlendo un
rango de acuvldad enLre 7,3 y 6,3. Se ha observado
que la creaunlna Lamblen acLuarla como un Lampn
lnLraLubular para acldez uLulable, sln embargo su
rango de accln es a pP muy cldos debldo a su pk
de 4,8.
Ll ulumo mecanlsmo y el ms lmporLanLe en
la regeneracin de bicarbonato es la excrec|n de
amon|o ur|nar|o. Ll Lubulo proxlmal slnLeuza amonlo
a parur de gluLamlna que llega vla sangulnea desde
el hgado. La glutamina puede ingresar a la clula
epitelial proximal por transportadores de glutamina
lumlnales -sl es gluLamlna lLrada por el glomerulo-
y basolaLerales -sl provlene del plasma sangulneo-.
Finalmente, existe un trasportador que permite
traslocarla desde el citosol hacia la matriz mitocondrial.
LsLos Lres LrasporLadores aumenLan su acuvldad y
Lranscrlpcln genlca en condlclones de acldosls, y
lo contrario en condiciones de alcalosis, modulando
el u[o de gluLamlna y, por ende, la excrecln de
amonio de acuerdo al pH. Intra-mitocondrialmente
la glutamina es desaminada 2 veces sucesivamente
por la gluLamlnasa y gluLamaLo deshldrogenasa
en este orden, dando lugar a 2 molculas de NH3
-que es excreLado al lumen del Lubulo proxlmal
donde Lampona proLones para formar nP4+- y alfa-
cetoglutarato -el cual ingresa al ciclo de krebs con
nes gluconeogenlcos dando lugar a 2 moleculas
de CC2, reconverudos por la anhldrasa carbnlca
II hacia bicarbonato aportado a la circulacin. Para
compleLar el proceso y que el blcarbonaLo resulLe
regenerado, el amonio debe ser excretado por la
orlna, de lo conLrarlo, su meLabollsmo hepuco
hacia urea consumir el bicarbonato producido.
Ll nP4+ llegando al asa de Penle es reabsorbldo
por vla paracelular y por el co-LransporLador na+/
k+/2Cl- a Lraves del sluo para k+, desproLonandose
en el lnLersuclo hacla nP3, el cual, como gas, dlfunde
libremente a nivel del tbulo colector medular hacia
la luz retornando a la va urinaria. Ah, gracias a la
acldlcacln dlsLal, es nuevamenLe proLonado y,
debido a la impermeabilidad de este segmento, no
puede reabsorberse siendo excretado.
Revisado los mecanismos previos, en una
alcalosis respiratoria crnica el rin sensa tanto
la disminucin en la concentracin de protones
(aumenLo de pP) como hlpocapnea. Ambas senales
inducen alcalosis intracelular por el mecanismo de
LamponamlenLo lnLracelular y la hlpocapnea que
dlsmlnuye pCC2 lnLracelular, lo que se Lraduce en
menor sustrato para la anhidrasa carbnica, menor
formacln de acldo carbnlco y por LanLo menor
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fuenLe de proLones. La acldez uLulable y la reabsorcln
de bicarbonato son los primeros en actuar, ambos
dlsmlnuyendo. Al caer el pool lnLracelular de
protones, su secrecin distal ser menor, de modo
que su LamponamlenLo y acldlcacln urlnarla es
ba[a, ree[ando un pP urlnarlo ms bslco de lo
normal. uel mlsmo modo, dlsmlnuye la secrecln
proximal de protones que llevaba a tamponar el
blcarbonaLo para su reabsorcln, dlsmlnuyendo el
umbral renal de blcarbonaLo y apareclendo en la
orlna (blcarbonaLurla). llnalmenLe la excrecln de
amonlo dlsmlnuye en forma ms Lardla y progreslva
en el uempo hasLa compleLarse el uempo senalado
para la compensacln renal (2 a 3 dlas), puesLo que la
alcalosls por un lado dlsmlnuye alosLerlcamenLemLe
la acuvldad de los LransporLadores de gluLamlna
y reprlme genlcamenLe la Lranscrlpcln de oLros,
cayendo la Lasa de formacln de amonlo y el
tamponamiento intratubular.
Ln suma, al dlsmlnulr la acuvldad de los Lres
mecanismos, cae la ENA renal, lo que conlleva a
aumenLos de las perdldas de blcarbonaLo y dlsmlnucln
en las prdidas de protones, conduciendo a una cada
del PCC3- plasmuco. Lo anLerlor conduce a un 8L
negauvo que consuLuye la respuesLa compensaLorla
crnlca renal: una ac|dos|s metab||ca secundar|a.El
efecto neto crnico es una cada de la bicarbonatemia
de 4mLq/L por cada 10 mmPg que haya dlsmlnuldo
la pCO2, resultando en una casi normalizacin o
correccln de pP, es declr, a pesar de la lenuLud
del mecanismo de compensacin renal, resulta ser
muy eclenLe. Ln esLe caso la relacln emplrlca que
relaclona el PCC3-real y la aCC2 es:
nCC3 : [(40-pCC2)]2] + 24
armetros Sangu|neos
Los parmetros sanguneos de los cuadros agudos
(como una crlsls de pnlco), son predomlnanLemenLe
los de un trastorno puro, caracterizados por un
alza del pP sangulneo, y calda de la aCC2 y PCC3-
real, esLe ulumo a causa de la calda del blcarbonaLo
resplraLorlo causado por la hlpocapnea, pero con 8L
de cero y un blcarbonaLo esLndar normal.
Los cuadros crn|cos corresponden a trastorno
compensado en el cual, mantenindose la PaCO2
del LrasLorno puro, vamos a Lener un 8L negauvo y
HCO3- st disminuido a causa de la acidosis metablica
secundaria. El HCO3- real estar mucho ms
disminuido, puesto que a la cada del bicarbonato de
origen respiratorio, se suma la cada del bicarbonato
esLndar -de orlgen meLabllco-, mlenLras que el
pP puede enconLrarse corregldo -normallzado- o
compensado -pP ms cldo respecLo al del LrasLorno
puro, es decir, ms cercano al valor normal, pero an
dentro del rango alcalino-.

Concecuenc|as y Man|festac|ones de |a A|ca|os|s
kesp|rator|a
Las consecuencias de la alcalosis respiratoria
consuLuyen Lodas aquellas man|festac|ones,
s|ntomas y s|gnos c||n|cos o de |aborator|o, que
uenen lugar en un paclenLe. Ln vlsLa a lo expllcado
anteriormente, podemos encontrar una variedad de
desordenes elecLrollucos como lo es la n|poka|em|a
explicada por el mecanismo de tamponamiento
intracelular explicado previamente. Al mismo
uempo, los Lampones del LLC no blcarbonaLo Lraen
otras consecuenciascomo, por ejemplo,la accin
de proLelnas plasmucas, las cuales al llberar sus
grupos P+ quedan cargadas negauvamenLe (anlones
proLelnaLos). LsLos ulumos uenen ln[erencla nal
sobre el equlllbrlo del Ca++ plasmuco. 8ecordando,
el Ca++ plasmuco (valores normales enLre 8,3-10
mg/dL)se encuentra distribuido entre una fraccin
unlda a proLelnas -40, prlnclpalmenLe albumlna
y globullna- y oLra dlfuslble - 10 formando
comple[os moleculares y 30 lonlzado, slendo esLe
ulumo el blolglcamenLe acuvo.ara esLablllzarse
elctricamente, los aniones proteinatos se unen al
Ca++ lnlco, con su consecuenLe calda y aumenLo de
la fraccln unlda a proLelnas. Ln oLras palabras, uene
lugar un desplazamiento del calcio inico libre hacia
calcio unido a protenas, originando una h|poca|cem|a
|n|ca re|anva, puesto que es importante recalcar
que la calcemla LoLal plasmuca no varla.
Ll declL en la fraccln blolglcamenLe acuva
de calclo Lraer conslgo modlcaclones a nlvel
del poLenclal de membrana (vm) celular con sus
consecuentes manifestaciones. En primer lugar, la
Lcuacln de nernsL permlLe denlr la lnuencla sobre
el potencial de membrana de un sistema simple
conformado por un solo ln x (Figura 4):
REV CHIL ESTUD MED 2012;
58
llqoto 4. cooclo Je Netsot.
La hlpocalcemla lnlca relauva (calda de [x]
1
) impacta
en un aumento del Vm, acercndolo ms al umbral
gaullanLe del poLenclal de accln y, por lo LanLo,
incrementando la excitabilidad neuromuscular.
Junto a ello, la alcalemia -que es una baja en la
concenLracln de P+ exLracelular- y la hlpokalemla
Lamblen conLrlbuye al aumenLo de la exclLabllldad.
El equivalente clnico de este proceso es la tetan|a
manlesLa o laLenLe que conslsLe en espasmos
rpidos, constantes e involuntarios de la musculatura
estriada, a veces dolorosos, capaces de conducir a
fauga y que puede pesqulsarse en el examen nslco
mediantes tcnicas clnicas de provocacin como
Chvostek y 1rousseau.
A saber, la curva normal de disociacin de
hemogloblna (Pb) es de forma slgmoldea, denlda por
la P
50
(presln parclal de oxlgeno al que el 30 de la
hemoglobina se encuentra saturada), parmetro que
ree[a la anldad de esLa por el oxlgeno molecular.
A menor magnitud de la P
50
, se concluye que la pC
2
necesaria para saturar la Hb es menor, es decir, una
mayor anldad de la hemogloblna por oxlgeno.
Su valor depende de la proporcin entre anin
hemogloblnaLo y hemogloblna proLonada (Pb-/PbP).
Ambas formas de hemogloblna uenen la faculLad de
transportar oxgeno, siendo el anin hemoglobinato
ms ann por el oxlgeno. Ln una alcalosls resplraLorla,
la accin del tampn hemoglobina mueve la ecuacin
hacla la derecha:
nnb n+ + nb-
Lo anterior conduce a un aumento en la proporcin
Pb-/PbP, lncremenLndose su anldad por oxlgeno
molecular, con una consecuente un disminucin en la
30 y desp|azam|ento hac|a |a |zqu|erda de |a curva
de d|soc|ac|n de nb (Lfecto na|dane).El efecto
resulLanLe es una mayor reLencln de oxlgeno por
parLe de la Pb y consecuenLe ba[a en la oxlgenacln,
que en casos de alcalosis extremas puede conducir a
hlpoxla usular con el esLableclmlenLo de una acldosls
lcuca, como LrasLorno adlclonal. Cabe menclonar que
en estas condiciones de hipoxia la saturacin,medida
mediante oximetra de pulso, puede indicar como
normal y los slgnos de clanosls no evldenclarse por la
ausencia de Hb reducida.
Ll lmpacLo sobre la Pb es de forma aguda, ya que
aproxlmadamenLe 3 horas ms Larde se gaulla un
mecanismo de compensacin intra-eritrocitaria de la
P50 que se completa dentro de 20 hrs, normalizando
su valor. LsLo uene relacln con la acuvacln de la vla
gllcolluca erlLroclLarla, con el consecuenLe aumenLo del
2,3-dlfosfogllseraLo (2,3-uC), compuesLo modulador
alostrico de la Hb que al combinarse con las cadenas
beLa de esLa, dlsmlnuye su anldad por oxlgeno,
normalizando la P
50
y reLornando la curva de dlsoclacln
a su posicin normal.
Las consecuencias sobre el metabo||smo derivan
de lo expuesto anteriormente, con una para||zac|n
de |a fosfor||ac|n ox|danva y consecuenLe acnvac|n
de |a v|a g||co||nca e |nh|b|c|n c|c|o de krebs que
potencia la va anaerbica de formacin de cido
lcuco. Ls de perogrullo que la g|uconeognes|s
- vla lnversa a la gllcllsls- se encuentra |nh|b|da
por la ausencla de A1 para slnLeuzar glucosa e
inhibicin de la Fructosa 2,6 bifosfatasa, enzima clave
de este proceso que cataliza la reaccin inversa a la
lk-1 y regulada alosLerlcamenLe por los mlsmos
metabolitos pero con efectos contrarios. A su vez, el
u[o por |a v|a de |as pentosas -durante la cual se
uullza glucosa para generar rlbosa, necesarla para
la slnLesls de nucleudos- esta d|sm|nu|do debido
al incremento en la concentracin de NADH, el
cuallnhlbe compeuuvamenLe la enzlma glucosa-6-
fosfato- deshidrogenasa.
Un hallazgo adicional en pacientes con alcalosis
respiratoria severa es la reducc|n en |a concentrac|n
p|asmnca de fosfato (medlda en laboraLorlo como
la concenLracln plasmuca de fosfaLo lnorgnlco)
que puede llegar a valores de 0,5 a 1,5 mg /dL.
59
REV CHIL ESTUD MED 2012;
En el sistema cardiovascular, aunque la alcalemia
uene un |eve efecto |ntropo pos|nvo, las principales
consecuencias son la aparicin de arr|tm|as supra
ventr|cu|ares y ventr|cu|ares, parucularmenLe en
enfermos graves, producto del aumento de excitabilidad
y dlsfuncln del slsLema nervloso cenLral y perlferlco
como veremos a conunuacln. Los efecLos sobre los
vasos son vasoconstr|cc|n cerebra| y vasod||atac|n
per|fr|ca, por mecanismo no bien aclarados an.
El aumento en la irritabilidad del sistema nervioso
cenLral y perlferlcoderlvan de Lres mecanlsmos: a)
vasoconsLrlccln arLerlolar que dlsmlnuye el aporLe
de oxgeno; b) Desviacin de la curva de disociacin
de la oxihemoglobina hacia la izquierda, lo cual
dlsmlnuye la oxlgenacln usular, c) el aumenLo de
la excitabilidad neuronal causada por la alcalemia,
hlpocalcemla lnlca relauva y hlpokalemla. Las
manlfesLaclones son lnespeclcas en forma de
a|terac|ones de| n|ve| de conc|enc|a (desde estupor y
confus|n hasta coma), de| conten|do de conc|enc|a
(de||r|o entre otros), s|ncope, fanga, parestes|a de
extrem|dades, vrngo, entre otros.
Los problemas arriba descritos suelen observarse
principalmente en alcalosis respiratorias agudas,
cuando la PaCO2 cae bajo los 30 mmHg, puesto
que conduce a un rpido asenso del pH del lquido
cefalorraquldeo (LC8), graclas a la rplda dlfusln del
CC2, y la falLa de compensacln lnLra-erlLroclLarla
de la 30. Menos slnLomucasresulLan las alcalosls
resplraLorlas crnlcas -graclas a la compensacln o
correccln del pP, lncluldo en el LC8- y las alcalosls
metablicas -donde la elevacin del pH del LCR es
baja por la menor capacidad del HCO3- para cruzar la
barrera hematoenceflica-.
En general, las manifestaciones de la alcalosis
respiratoria son las mismas observadas en una
alcalosis metablica, aunque resulta ser ms evidente
la vasoconsLrlccln y menos frecuenLe la hlpokalemla.
Lno|og|as
Existen diversas eno|og|as que pueden provocar
cuadros de hlpervenulacln, Lermlnando en una
alcalosls resplraLorla:
- Lsnmu|ac|n sobre e| centro resp|rator|o (Ck) -
formado por grupos neuronales en la protuberancia
y bulbo raquldeo- puede deberse a causas
ps|cgenas como la hlpervenulacln volunLarla,
cuando la esumulacln provlene desde los cenLros
superlores de la corLeza cerebral, y slLuaclones de
ansiedad extrema, como crisis de pnico o al examen
de Gases Arteriales por temor a la puncin, donde
la acuvacln del slsLema llmblco y llberacln de
caLecolamlnas provoca esumulacln del C8. A su
vez, la acuvacln del C8 puede deberse a clerLas
hormonas, como las caLecolamlnas -medlanLes
esumulacln beLa adrenerglca-y la progesLerona -
que expllca la hlpervenulacln crnlca del embarazo
y, en menor grado, la ocurrlda duranLe la fase luLea
del ciclo menstrual-; Drogas como las meulxanunas,
beLa-adrenerglcos y sallcllaLos. vale hacer mencln
especlal en esLe ulumo puesLo que Lamblen lnhlben
la fosforllacln oxldauva conllevando a una acldosls
lcuca y ceLoacldosls (ambas acldosls meLabllcas
con GAP aumentado). Por lo tanto, la intoxicacin
aguda por sallcllaLos consuLuye un LrasLorno mlxLo,
Les|ones de| S|stema Nerv|oso Centra|, como
menlnglus, encefallus, AvL, 1LC, edema cerebral
e hlperLensln endocraneana -vlsLos en cuadros
avanzados de encefalopaua- y Lumores del Lronco
enceflico que pueden, por uno o ms de estos
mecanismos, daar los grupos neuronales que
llmlLan el rlLmo venulaLorlo, provocar procesos de
lnamacln y acldlcar el pP del LC8 con acuvacln de
los qulmlorecepLores cenLrales o esumular neuronas
hlpervenulaLorlas, despus de |a correcc|n de una
ac|dos|s metab||ca, puesto que en esta situacin, la
admlnlsLracln de naPCC3 eleva el pP plasmuco,
lo cual es captado por los quimioreceptores
perlferlcos arucos y caroudeos, dlsmlnuyendo el
grado de hlpervenulacln compensaLorla y elevando
moderadamenLe la aCC2. Como el CC2, y no el PCC3-
, cruza rpidamente la barrera hematoenceflica, el
cerebro censa inicialmente un incremento en la pCO2
del LCR, lo que produce una paradjica cada de su pH
que uende a prolongar el esLado hlpervenulaLorlo,
dolor, captado por nociceptores, tensoseptores o
termoceptores que pueden enviar aferencias al CR
mediante el sistema antero lateral; seps|s por Gram-
neganvos.
- Cond|c|ones de h|poxem|a, en el cual la cada de
la aC2 esumula dlrecLamenLe los qulmlorecepLores
perlferlcos provocando la hlpervenulacln. osLerlormenLe
esLa conduce a un descensoaCC2 (alcalosls resplraLorla)
que lnhlbe la hlpervenulacln, lmpldlendo alcanzar una
normalizacin de la PaO2. Por esta razn, se dice que la
REV CHIL ESTUD MED 2012;
60
respuesta respiratoria es autolimitada. Estos casos los
podemos hallar en el Lnfermedad Aguda de Montaa,
en que la hipoxemia es provocada por una disminucin
en la pC2 amblenLal y suele admlnlsLrarse aceLazolamlda
de modo de aumentar la bicarbonaturia haciendo ms
precoz el proceso de compensacin renal. Por otro
lado, la h|poxem|a manten|da en personas que v|ven
en a|tura conduce a la hlpervenulacln crnlca con una
alcalosls resplraLorla ya correglda. CLros e[emplos son
pato|og|as card|ovascu|ares -lnsuclencla cardlaca,
comunicaciones intracardiacas derecha izquierda,
stock-, pato|og|as hemato|g|cas -anemla- y pato|og|as
resp|rator|as -neumonla, brosls, edema pulmonar,
asma, 1L, enLre oLras. Cabe desLacar en esLas ulumas, que
frecuentemente no son corregidas con la administracin
de oxgeno. Esta observacin indica que existe otro factor
conLrlbuyenLe a la hlpervenulacln. Los ms lmporLanLes
parecen ser los mecanorreceptores ubicado a lo largo de
la vla aerea, pulmones y ca[aLorclca que esumulan el C8
vla vagal. 1amblen exlsLe paruclpacln de recepLores
yuxLacapllares" en el lnLersuclo alveolar -que parecen
ser esumulados en brosls, edema, congesun vascular,
enLre oLros- y recepLores de lrrlLanLes"ublcado en el
eplLello de la vla aerea acuvados por lrrlLanLes del clgarro,
conLamlnanLes, gases lrrlLanLes o facLores lnamaLorlos
provenientes de neumonas o asma.
- Lstados de h|percatabo||smo como ebresalLas,
uroLoxlcosls, alcohollsmo agudo, e[erclclos vlolenLos
que pueden llevar a un descenso de la aC2(por
aumenLo en su consumo) y a una acldosls lcuca.
- n|pervenn|ac|n ree[a por co|apso a|veo|ar
(ALelecLasla/neumoLrax) sensada por recepLores de
tensin pulmonar que desencadenan sostenidamente
un ree[o de Perlng-8reuer sobre el C8.
- n|pervenn|ac|n mecn|ca por mala calibracin.
1ratam|ento
En general, el tratam|ento de la alcalemia no es
necesarlo y la Lerapla deberla dlrlglrse hacla el
dlagnsuco y la correccln del desorden subyacenLe.
No existe fundamento para el uso de depresores
del CR o la administracin de sustancias cidas en
un esfuerzo para normalizar el pH. En pacientes
slnLomucos severos con alcalosls resplraLorla aguda,
se sugiere hacerlos respirar dentro de una bolsa
plsuca de aproxlmadamenLe 2 L en la que se acumula
el CO2 espirado del propio enfermo o se procede a
la administracin de una mezcla gaseosa rica en CO2
esplrado (4-6). Ln esLe conLexLo el pP exLracelular
debe ser monitorizado, puesto que la disminucin
compensaLorla del PCC3- plasmuco se manLendr
y puede dar lugar a una acldosls meLabllca. LsLa
suele ser leve y rara vez requerlr de pequenas dosls
de NaHCO3. En la hgura S se resumen los parmetros
sanguineos de una alcalosis respiratoria.
Figura 5: Resumen de las alcalosis respiratorias.
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