UNIVERSIDAD DE LOS ANDES FACULTAD DE MEDICINA ESCUELA DE ENFERMERA PROGRAMA DE PROFESIONALIZACIN NUCLEO BARINAS

PROFESORA Lcda. Carmen Bastidas TSU Contreras B. Mara A. C.I 14.340.294 Moras S. Neyzer Y. C.I 20.406.261 Pluska V. Natasha D. C.I 19.612.414 Barinas; Mayo 2013

INDICE

QUEMADURA
Quemadura es un tipo de lesin en la piel causada por diversos factores. Las quemaduras trmicas se producen por el contacto con llamas, lquidos calientes, superficies calientes y otras fuentes de altas temperaturas; aunque el contacto con elementos a temperaturas extremadamente bajas, tambin las produce. Tambin existen las quemaduras qumicas y quemaduras elctricas.

TIPOS DE QUEMADURAS POR GRADO

PRIMER GRADO Las quemaduras de primer grado, se limitan a la capa superficial de la piel epidermis, se le puede llamar como eritema o tambin como epidrmica.Este tipo de quemadura generalmente es causada por una larga exposicin al sol, o exposicin instantnea a otra forma de calor (plancha, lquidos calientes). Signos clnicos:

Ampollas intradrmicas (microscpicas). Enrojecimiento de la piel, piel seca. Descamacin y destruccin de las capas superficiales o solo enrojecimiento.

Dolor intenso tipo ardor. Inflamacin moderada. Gran sensibilidad en el lugar de la lesin.

 SEGUNDO GRADO Las quemaduras de segundo grado se dividen en:

Superficiales: Este tipo de quemadura implica la primera capa y parte de la segunda capa. No se presenta dao en las capas ms profundas, ni en las glndulas de sudor o las glndulas productoras de grasa. Hay dolor, flictena o mpula.

Profunda: Este tipo de quemadura implica daos en la capa media y en las glndulas de sudor o las glndulas productoras de grasa. Puede haber perdida de piel, carbonizacin.

TERCER GRADO Una quemadura de tercer grado penetra por todo el espesor de la piel; incluyendo nervios, vasos sanguneos, linfticos, etc. Si se destruyen los folculos pilosebceos y las glndulas sudorparas, se compromete la capacidad de regeneracin. Este tipo de quemadura no duele al contacto, debido a que las terminaciones nerviosas fueron destruidas por la fuente trmica. Signos:

Prdida de capas de piel. A menudo la lesin es indolora, porque los nervios quedan inutilizados (puede que el dolor sea producido por reas de quemaduras de primer grado y segundo grado que a menudo rodean las quemaduras de tercer grado).

La piel se ve seca y con apariencia de cuero. La piel puede aparecer chamuscada o con manchas blancas, cafs o negras.

Ruptura de piel con grasa expuesta. Edema. Superficie seca. Necrosis. Sobreinfeccin.

Causas:

Fuego. Exposicin prolongada a lquidos calientes. Contacto con objetos calientes o electricidad. Explosiones.

CUARTO GRADO Hay daos de msculos y huesos. Suelen presentarse en quemaduras por fro extremo y congelacin. Puede desembocar en necrosis y cada de las extremidades (brazos o piernas). Algunas quemaduras por fro pueden ser usadas con propsito beneficioso en medicina, por ejemplo para eliminar colonias bacterianas o vricas sobre la piel, usndose generalmente el nitrgeno lquido (-196 C) para este fin.

ETIOLOGA
Los agentes capaces de producir una quemadura o lesin histopatolgica similar, se agrupan clsicamente en:

AGENTES FSICOS

Noxas Trmicas. POR CALOR

Metal caliente (agente slido). Lquidos calientes (agente lquido). Vapor de agua (agente gaseoso). POR FRO

Noxas Elctricas (corriente de alto y bajo voltaje). Noxas Radiantes (sol rayos UV, rayos X, energa atmica). AGENTES QUMICOS

cidos. lcalis. AGENTES BIOLGICOS

Seres Vivos (Insectos, medusas, etc.)

EXTENSIN DE LA QUEMADURA
Existen varias formas de determinar la extensin de una quemadura, como por ejemplo las Tablas del PORCENTAJE de los SEGMENTOS CORPORALES segn edad de "LURD y BROWDER" o ms conocida como REGLA DE LOS "9". sta y otras formas de medicin significa no solo conocerlas, sino prctica en su uso, por lo que una forma sencilla de saber la extensin de una quema dura es utilizar la REGLA DE LA PALMA DE LA MANO, la cual representa aproximadamente el 1% de superficie corporal

PROFUNDIDAD DE UNA QUEMADURA

Para diagnosticar la profundidad de la quemadura se recomienda utilizar cualquiera de las tres clasificaciones ms conocidas en nuestro pas:Benaim, Converse-Smith, o ABA (American Burns

Association)(TABLA 1), respetando la correlacin entre ellas. Debe tenerse presente adems el carcter evolutivo de las quemaduras intermedias.

LOCALIZACION DE LAS QUEMADURAS

La descripcin detallada de la localizacin de las lesiones

determinarn

los criterios de tratamiento a seguir. Es as como debe compromiso de las unidades Esttico Funcionales,

considerarse el

quemaduras de localizaciones especiales, circulares o en manguito.

REGLA DE PULASKY Y TENNISON O REGLA DE LOS 9S

Una manera rpida y aproximada de calcular la superficie corporal quemada es llamada regla de Pulasky y Tennison mejor conocida como la Regla de los 9s. Este mtodo puede ser aplicado en adultos o nios segn la edad. En adultos la cabeza corresponde a un 9 % de la superficie corporal total, cada extremidad superior, otro 9 %, el tronco un 18 %, y el dorso otro 18 %, cada extremidad inferior, un 18 %, y los genitales externos, el 1% restante, en nios y bebs se aplican otras reglas.

NDICE DE GRAVEDAD
La recomendacin es que los pacientes quemados sean calificados en trminos de su gravedad, como aproximacin pronostica (aunque a escala individual su valor es relativo), para orientar el manejo teraputico, y para establecer si cumplen los criterios de inclusin del Rgimen de Garantas en Salud (4-5-9). El ndice de gravedad a aplicar depende de la edad: Edad Clasificacin recomendada Descripcin Adultos Garcs Edad + % Quem. Tipo A x 1+ % Quem. Tipo AB x 2+ % Quem. Tipo Bx3 2 a 20 aos Garcs modificado por Artigas

40 Edad + % Quem. Tipo A x 1+ % Quem. Tipo AB x 2+ % Quem. Tipo B x 3 Menores de 2 aos Garcs modificado por Artigas (Minsal de 1999) 40 - Edad + % Quem. Tipo A x 2+ % Quem. Tipo AB x 2+ % Quem. Tipo B x 3 + Constante 20 De acuerdo al clculo estimado aplicando los ndices descritos, las quemaduras se clasifican segn su puntaje, en: Este NDICE nos permite determinar en forma aproximada la condicin del paciente y su pronstico, de manera de tomar las decisiones adecuadas y oportunas, en relacin al tipo de soporte vital que necesita y que van en beneficio de minimizar el riesgo vital y las complicaciones, como secuelas esttico-funcionales, ante un tratamiento tardo e insuficiente. Es as que en los menores de 2 aos el ndice de gravedad es mucho ms exigente que en otras edades, ya que como efecto fisiopatolgico de la injuria, produce la liberacin de mediadores inflamatorios endgenos implicados en la patognesis de la respuesta pos-quemaduras que incluyen: histaminas, serotoninas,

quininas, radicales libres de oxgeno, peroxidasas lpidas y productos de la cascada del cido araquidnico. Este ltimo grupo, incluye productos de la ciclooxigenasa tales como tromboxanos, prostaciclina y

prostaglandinas E y F2 y productos de la lipooxigenasa;leucotrienos B4, C4, D4, E4. El tromboxano, con efectos vasoconstrictivo y de agregacin plaquetaria que aumenta marcadamente la isquemia de la piel, precipitando muerte tisular, que desencadenan una serie de eventos que conllevan a alteraciones del equilibrio hidroelectroltico, hemodinmico, hormonal e infeccioso (5, 6). Debido a efectos directos del calor, la microvasculatura de la regin se dilata y su capa endotelial, se produce

extravasacin de plasma y protenas intravasculares. En los prximos minutos u horas, se produce una estasia de la microcirculacin debido a los fenmenos de agregacin plaquetaria originando micro- trombos. Este cuadro se ve agravado por la respuesta inflamatoria local. Aunque el dao celular de esta zona (de estasis), es potencialmente reversible, existe dao de la micro circulacin que va en progreso ms all de las 48 horas y que conlleva posteriormente al Shock Hipovolmico. El edema se establece rpidamente en el tejido quemado debido al aumento de la permeabilidad microvascular, vasodilatacin, aumento de la actividad onctica intravascular en el tejido daado y a la infiltracin al tejido por leucocitos que liberan sustancias vasoactivas. En quemaduras mayores de un 10% de Superficie Corporal Quemada (SCQ), ocurre reaccin de aumento de permeabilidad capilar, ya no en el rea quemada, sino, generalizada a todos los rganos, esto origina una extravasacin de protenas y con ellas lquido al extravascular que junto a los mediadores inflamatorios, da como resultado la formacin de edema en tejido no quemado. La traslocacin excesiva de plasma hacia el espacio intersticial, especialmente en las primeras 8 horas

posquemadura, es responsable de la hipovolemia, hipoproteinemia, hemoconcentracin, desbalance hidroelectroltico y trastornos cido-base que caracterizan a este shock pos-quemadura, el volumen plasmtico se reduce tanto como a un 23-27% con una reduccin concomitante del gasto cardiaco y aumento de la resistencia vascular perifrica. En ausencia de una reposicin rpida y adecuada de volumen, el shock posquemadura (hipovolemia severa), es inminente. Esta respuesta es determinada en su severidad en forma individual en cada paciente y depende de mltiples factores como:

 La extensin de las quemaduras. La profundidad de las quemaduras. La localizacin de las quemaduras. La edad del paciente. La gravedad. QU SE PUEDE HACER EN EL SITIO DEL ACCIDENTE ATENCIN PREHOSPITALARIA? Cada agente etiolgico debe ser abordado de distinta manera en el momento mismo del accidente, para evitar que su accin se prolongue agravando aun ms la lesin. Los agentes ms importantes en frecuencia son, lquidos, fuego y electricidad. 1. LQUIDOS CALIENTES Estos, por lo general, se derraman y tienen una accin casi instantnea que depende en gran medida de su temperatura, zona del cuerpo afectada y tiempo de accin. Acciones a realizar: Si la parte afectada no es muy extensa, colocarla bajo un chorro de agua fra, o colocar agua fra, ya que el fro produce vasoconstriccin, calma el dolor y la accin mecnica del chorro de agua favorece la limpieza de la zona. Retirar de inmediato y suavemente las ropas impregnadas. Cubrir al nio con lo ms limpio que se tenga a mano (pauelo, sbana, toalla). Traslado y evaluacin mdica lo antes posible.

2. FUEGO Cuando el fuego enciende las ropas, debe evitarse que ste se propague. El aire ayuda a la combustin, por lo tanto correr agravar el peligro, lo mismo que permanecer de pie favorecer la inhalacin de calor y de gases que comprometern el rbol respiratorio. Acciones a realizar: Si el nio est consciente y puede obedecer rdenes, pdale que se lance al suelo y ruede sobre s mismo. Si el nio esta inconsciente intente apagar el fuego cubrindolo con frazadas, toallas, mantas o ropas gruesas de lana, o rocelo con agua. Traslado y evaluacin mdica lo antes posible. 3. ELECTRICIDAD En estos casos pueden presentarse dos situaciones distintas: El nio queda pegado por la corriente elctrica o Es violentamente rechazado por ella. En esta segunda situacin la piel resiste el paso de la corriente, lo que origina calor y la consiguiente quemadura, luego la corriente escapa del cuerpo, eliminndose en la tierra, lo que puede producir la muerte por inhibicin del centro respiratorio o por fibrilacin ventricular, o por ambas reacciones simultneamente. Acciones a realizar: En el primer caso, corte el suministro elctrico. En el segundo caso, soltar rpidamente las ropas e iniciar maniobras de resucitacin cardiopulmonar.

 Traslado y evaluacin mdica lo antes posible. Una vez que se han realizado las primeras atenciones del paciente quemado y ste es trasladado a un centro de mayor complejidad para una evaluacin mdica (esto implica la ATENCIN INTRAHOSPITALARIA). Esta revisin de los tpicos ms importantes en relacin al enfrentamiento inicial al nio quemado, que pueden tener una lesin que solo implique una atencin ambulatoria, sin menos preciar su manejo, cuidados e indicaciones que en la mayora de las veces es responsabilidad de los padres en el hogar y que no cumplirse puede llevar la complicacin de las quemaduras (profundizacin e infeccin). En el caso de que requieran hospitalizacin, esto se enmarca principalmente en el manejo del dolor, curacin adecuada con anestesia general y el tratamiento de reanimacin para corregir los efectos sistmicos de las quemaduras. Los quemados graves o de ms complejidad deben recibir tratamiento en Unidades de Quemados y/o Unidades de Paciente Crtico.

CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN
1) Extensin de la quemadura en un rea mayor del 10% (en menores de 5 aos con superficies mayores a un 5%) de la superficie corporal total. 2) Quemadura de cara, cuello, rea glteogenital y eventualmente manos en quemaduras palmo digitales intermedias o profundas. 3) Quemadura elctrica de alto voltaje o de bajo voltaje. 4) Quemadura circular de extremidades, trax o cuello. 5) Quemadura por cidos o lcalis.

6) Rescate desde un espacio cerrado con ambiente invadido por humo (Sospecha de Quemadura Respiratoria). 7) Traumatismo mecnico importante asociado. 8) Enfermedad metablica o sistmica asociada. 9) Sospecha de maltrato infantil. 10) Marginalidad o ruralidad extrema. 11) Caso social (analfabetismo o escasa escolaridad de los padres o personas a cargo del nio, recursos econmicos escasos, etc.). 12) Con un ndice de gravedad >70 puntos o con quemaduras AB o B > 20 % de SC. 13) Pacientes de ms de un 3 % de SCQ que implique un aseocuracin en pabelln. (Manejo del Dolor).

EN EL DIAGNSTICO DEL PACIENTE QUEMADO SE DEBE CONSIDERAR:

La extensin de las quemaduras, mediante regla de los 9 en adultos, y la grfica de Lund y Browder en nios. La profundidad de las quemaduras, mediante las clasificaciones de Benaim, Converse- Smith, o ABA. La localizacin de las quemaduras, considerando las reas funcionales o estticamente especiales. La edad del paciente (extremos de la vida).

 La gravedad, segn ndices de Garcs (adultos), Garcs modificado por Artigas (2 a 20 aos) o Garcs modificado por Artigas y consenso Minsal de 1999 (< 2 aos). Se consideran graves los pacientes con ndice > 70, o con: Quemaduras intermedias o profundas complejas, de cabeza, manos, pies o regin Perineal (o Periorificiales). Los criterios de hospitalizacin son una referencia que debe tomarse en cuenta al tomar decisiones al enfrentar por 1 vez al paciente quemado, primando siempre el criterio mdico en pro del bienestar del paciente. El manejo inicial del paciente quemado es el de un paciente de trauma mediante el ABCDE. La reposicin de volumen en las primeras 24 hrs. debe realizarse con Ringer Lactato o S. Fisiolgico calculando los requerimientos segn norma y con monitoreo estricto de diuresis. Debe proveerse nutricin adecuada en forma precoz, privilegiando la va de nutricin enteral cada vez que sea posible. No se recomienda el uso profilctico de antibiticos en estos pacientes. Es recomendable que todos los aseos quirrgicos, curaciones y escarotomias sean realizados en pabelln, respetando condiciones de asepsia y antisepsia en todas sus etapas, y realizando prevencin de hipotermia. En los Grandes Quemados la Escarectoma Precoz con el paciente estable y la conformacin de un equipo quirrgico experimentado, adems de la especializacin de la UCIs, ha marcado una diferencia en la sobrevida de estos pacientes.

La evaluacin y manejo del dolor en los pacientes quemados independiente de la magnitud de sta debe ser siempre considerada una prioridad, uso de aines en paciente ambulatorio y hospitalizados leves y moderados, y pacientes graves en combinacin con opiceos. En el paciente hospitalizado el aseo en pabelln est determinado. ASEO QUIRRGICO INICIAL El aseo quirrgico inicial del paciente quemado debe realizarse una vez estabilizado el paciente desde el punto de vista hemodinmico (etapa de shock superada, reposicin efectiva de fluidos), diuresis adecuada, y manejado adecuadamente el dolor. Esta curacin incluye: Preparacin inicial (sobre campos estriles impermeables): Aseo que elimine suciedad, restos de ropas u otros materiales extraos. Aseo por arrastre con agua bidestilada o solucin fisiolgica. Rasurado cuidadoso de zonas quemadas y su contorno, excluyendo cejas. Incluir cuero cabelludo si est comprometido. Secado y preparacin de campo estril definitivo. Para la preparacin de la piel (Clorhexidina 2%). Aseo quirrgico: Permite establecer el Diagnstico de Extensin, Profundidad, reas especiales de restriccin, en manguito o circulares y el Pronstico Inicial y realizar las intervenciones mnimas para asegurar la estabilidad y supervivencia del paciente. Retirar tejido desvitalizado, flictenas y otros contaminantes.

 Lavado con suero fisiolgico abundante (o lavado con agua bidestilada + jabn de clorhexidina). Escarotoma No o Fasciotoma, desbridamiento compartimentos

musculares cuando est indicado. corresponde realizar, en esta etapa, escarectoma,

amputaciones ni otras cirugas de la especialidad, ni de mayor envergadura, salvo que fueren necesarias para la sobrevida del paciente. COBERTURAS Vendajes: Aplicar de distal a proximal para favorecer retorno venoso, de manera firme, pero no compresiva, de espesor mediano que permita los ejercicios, proteja de traumatismos y contenga el exudado. Posicin: Inmovilizar en posiciones funcionales y/o previniendo retracciones. Elevar extremidades afectadas, o el tronco en el caso de la cara, para favorecer el retorno venoso y disminuir el edema. Uso de apsitos especiales: Las membranas semipermeables y/o membranas microporosas (TELFAR, PRIMAPORER, OTRAS) estn indicadas en las

quemaduras de espesor parcial. Adems de brindar una proteccin mecnica a la lesin permiten eliminar la porcin acuosa del exudado, reteniendo los factores de crecimiento y otros mediadores contenidos en ste, creando as un ambiente que favorece la epitelizacin. Se deben recambiar los apsitos cada tres a cuatro das repitiendo el aseo quirrgico y reevaluando el progreso de la epidermizacin espontnea.

Uso de tpicos: No recomendados en esta etapa. El uso de tpicos es un punto controversial y de discusin en todo tipo de reunin de especialistas en el tema, la evidencia ha demostrado que su uso queda restringido a cada caso en particular fundamentado y con indicaciones precisas en forma individual, por lo que es recomendable slo su aplicacin por especialistas. a) Quemaduras en sitios no especiales: El uso de membranas semipermeables y/o membranas microporosas y vendas como coberturas estriles transitorias. En extremidades, colocar tubular, para permitir mantener extremidades en alto. b) Quemaduras de cara: aseo con agua destilada, mantener expuestas, nunca pegar telas en la cara, uso de tpicos determinado en cada caso en particular. c) Quemaduras de mano: separar minuciosamente, cada espacio interdigital (membranas semipermeables y/o membranas microporosas y gasas) para evitar maceracin y adherencias, extremidad en alto, en lo posible, mantener la punta de los dedos expuesta para evaluar circulacin, y posicionamiento adecuado. d) Quemaduras en glteos y genitales: mantener expuestos, aseando con agua bidestilada, secar (y en algunos casos el uso de tpicos), esto 3 veces al da o dependiendo de la exposicin a orina o deposiciones segn sea el caso. Utilizar alza ropa estril. El manejo integral multidisciplinario del paciente hospitalizado segn los criterios antes mencionados, sus protocolos y etapas de intervencin, son tema de otra revisin, el objetivo de sta es el enfrentamiento inicial al paciente quemado peditrico por el mdico no

especialista y su intervencin oportuna y adecuada, minimizando los riesgos para el paciente.