PACIENTE: INTERVENCION: RINOPLASTIA TIPO DE ANESTESIA: CLINICA: FECHA:

DNI

La ciruga plstica, al igual que cualquier rama de la medicina, busca mejorar la salud de los pacientes, entendiendo sta como el bienestar fsico, psquico y social (OMS). Tiene por finalidad mejorar la relacin con nosotros mismos y con nuestro entorno social. Cuando una persona decide someterse a una intervencin de ciruga esttica ha de salvar muchos obstculos: el miedo a lo desconocido, al resultado, al dolor, a la crtica social y, muy frecuentemente, a la oposicin de la propia familia. Por tanto, no es nuestra intencin aumentar stas dificultades, si no que deseamos que la honestidad y la confianza sean las bases de nuestra relacin. Analizado su caso particular (diagnstico) procuraremos explicarle de la manera ms sencilla posible qu soluciones existen en la actualidad para resolver cada uno de los problemas y elegir con usted las que creamos ms indicadas (tratamiento propuesto). Es nuestro deseo y nuestra obligacin detallarle en que va a consistir la intervencin e informarle lo mejor posible de lo que normalmente ocurrir despus de la operacin. Tambin le avisaremos de las complicaciones que puedan aparecer, as como de la posibilidad de que los resultados no sean los esperados o de que queden secuelas definitivas. Existen factores incontrolables que impiden que el acto mdico sea absolutamente predecible puesto que cada organismo responde de una manera particular. Ante todo queremos transmitirle que lo ms importante es que tenga la absoluta seguridad de que, en caso de que ocurriese cualquiera de las posibles complicaciones, estaremos siempre a su lado y pondremos todo nuestro esfuerzo para resolverlas.

DECLARACIN DEL PACIENTE:

Declaro ciertos todos los datos relativos a mi historia clnica, no habiendo omitido ningn aspecto de inters o que me hubiera sido cuestionado. Declaro que he sido informada/o satisfactoriamente de la naturaleza y propsito de la intervencin arriba citada. Se me han explicado verbal y grficamente los posibles riesgos y complicaciones, as como las otras alternativas de tratamiento. Tambin se me ha informado del tipo de anestesia y de los riesgos comnmente conocidos que conlleva. El doctor tambin se ha ofrecido a explicarme otros problemas y complicaciones que raramente pueden ocurrir y ante lo cual: ( ) Solicito ms informacin ( ) No requiero ms informacin Por lo tanto, comprendo que la ciruga va a consistir en:

Con cicatriz a nivel: ( ) interno

( ) alas

( ) columela

( ) mucosa labial

( ) otras

Que despus de la intervencin es normal: Ligero aumento de la temperatura durante las primeras 48 h. Presencia de edema que disminuye progresivamente hasta la sexta semana, aunque el resultado definitivo no puede ser valorado hasta despus de los seis meses. Cierto grado de equimosis (moratones) alrededor de la nariz y de los ojos que desaparece gradualmente en tres o cuatro semanas. Cuando el hematoma es importante puede extenderse hasta la conjuntiva ocular, provocando el enrojecimiento temporal de la esclertica (parte blanca del ojo), desaparece espontneamente. La salida de una secrecin sero-sanguinolenta a travs del taponamiento durante las primeras 48 h. Tambin puede sentir que la secrecin la cae por la garganta.

Y que los riesgos posibles ms importantes son: Los propios de toda intervencin: hematoma, seroma, infeccin, apertura de la herida, alteraciones de la cicatriz, etc. as como los caractersticos de la rinoplastia. Estos riesgos son: perforacin del septo, ostetis, condritis, hemorragia, hematoma conjuntival, sinusitis, cuerpo extrao, hematoma nasal, fractura del cornete. Si se ha puesto implante o injerto, este puede infectarse, necrosarse, reabsorberse total o parcialmente, desplazarse o fibrosarse. Las complicaciones neurolgicas son parestesia, prurito, dolor, anestesia temporal o definitiva, paresia y parlisis temporal o definitiva.

CONSENTIMIENTO INFORMADO:
Una vez recibida dicha informacin, comprendida la intervencin y aceptados los riesgos: Doy mi consentimiento: para que el Dr. Pedro Arquero y su equipo me realice la operacin descrita. Si durante la misma surgiera alguna situacin inesperada que requiriese cualquier procedimiento distinto o aadido a los ahora previstos y que me han sido explicados, solicito y autorizo al equipo mdico que realice aquello que crea conveniente o necesario. Doy mi consentimiento: para que se me administre la anestesia sealada anteriormente, as como las medidas complementarias que se estimen oportunas durante el transcurso de la misma. Doy mi consentimiento: para ser fotografiado/a o filmada antes, durante y despus de la intervencin, y para que posteriormente puedan ser utilizadas dichas imgenes en publicaciones o exposiciones de carcter nica y exclusivamente cientfico por el Dr. Pedro Arquero. Me comprometo a seguir fielmente las recomendaciones recibidas tanto antes como despus de la intervencin (hoja de cuidados) y acudir a las revisiones post-operatorias durante el tiempo indicado. Acepto y reconozco que no se me puede dar garanta o seguridad absoluta respecto a que el resultado de la operacin sea el ms satisfactorio, por lo que acepto la posibilidad de necesitar cualquier posterior retoque o reintervencin para mejorar el resultado final. En ese caso, aunque los honorarios del equipo quirrgico y anestesista estn incluidos en el presupuesto original, acepto hacerme cargo de los nuevos costes correspondientes a la clnica y al material utilizado. Doy fe de que el Dr. Pedro Arquero y/o su equipo me han informado verbal y grficamente y han evaluado conmigo el propsito, caractersticas y alternativas de la operacin, as como los riesgos que conlleva. Certifico que he ledo y entendido sta autorizacin y que los espacios correspondientes fueron llenados antes de mi firma, y firmo ste documento por propia voluntad en seal de solicitud, aceptacin y consentimiento informado, en el da .

El paciente

Tutor, familiar o persona responsable

Nombre

Entregamos informacin Dr. Pedro Arquero