Sello Oficina Receptora

Oficina / Sucursal:

SLO PARA SER LLENADO POR EL BANCO Nombre del Gerente / Promotor: SOLICITUD DE CRDITO AL CONSUMO

Cdigo:

Fecha:

Crdito Personal

Monto Solicitado

Bs. DESTINO DEL CRDITO

Plazo

Meses

Primer Apellido:

Segundo Apellido:

DATOS DEL SOLICITANTE Primer Nombre: Segundo Nombre:

N de RIF:

Cdula de Identidad: V E

Sexo: Estado Civil: Edad: F Soltero Casado M Viudo Divorciado Nivel Acadmico: Si es Naturalizado N de C.I. Anterior:

Fecha de Nacimiento:

Pas de Nacimiento:

Profesin u Oficio:

Aos en el Pas:

Carga Familiar:

Correo Electrnico:

Avenida / Calle / Carrera: Urbanizacin: Condicin de Vivienda: Propia De Un Familiar Empresa Propia: Si No Ciudad:

DIRECCIN DE HABITACIN DEL SOLICITANTE Residencia / Edificio / Casa / Quinta: Parroquia: Aos de Residencia: Alquilada Hipotecada DATOS LABORALES DEL SOLICITANTE Nombre de la Empresa: Cargo: Otros Residencia / Edificio / Casa / Quinta: Telfono de Oficina: N Fax: Sueldo Mensual: Estado: Cuota Mensual:

Apartamento: Telfono de Habitacin:

Piso / Nivel:

Telfono Celular: Valor de la Vivienda:

Nombre del Acreedor:

Tipo de Contrato: Fijo Contratado Avenida / Calle / Carrera: Ciudad: Estado:

Gerencia o Dpto:

Antigedad

Oficina: Bonos Especiales:

Piso / Nivel: Total Ingreso:

Apellidos y Nombres: Apellidos y Nombres: Apellidos y Nombres:

REFERENCIAS PERSONALES (Informacin Indispensable) Cdula de Identidad: Telfono de Habitacin: Telfono de Oficina: Cdula de Identidad: Cdula de Identidad: Telfono de Habitacin: Telfono de Habitacin: Telfono de Oficina: Telfono de Oficina:

Telfono Celular: Telfono Celular: Telfono Celular:

Institucin Financiera: Institucin Financiera: Institucin Financiera:

REFERENCIAS BANCARIAS (Informacin Indispensable) Tipo de Cuenta: Nmero del Cdigo Cuenta: Ahorro Corriente Tipo de Cuenta: Ahorro Corriente Tipo de Cuenta: Ahorro Corriente Nmero del Cdigo Cuenta: Nmero del Cdigo Cuenta:

Institucin Financiera: Institucin Financiera: Institucin Financiera:

REFERENCIAS TARJETAS DE CRDITO OTROS BANCOS Nmero de Tarjeta: Tipo: Nmero de Tarjeta: Nmero de Tarjeta: Tipo: Tipo:

Limite: Limite: Limite:

Fecha de Expedicin: Fecha de Expedicin: Fecha de Expedicin:

Primer Apellido:

Segundo Apellido:

DATOS DEL FIADOR Primer Nombre: Segundo Nombre:

Sexo: Estado Civil: Edad: F Soltero Casado M Viudo Divorciado Nivel Acadmico: Si es Naturalizado N de C.I. Anterior:

Fecha de Nacimiento:

Pas de Nacimiento:

Cdula de Identidad: V E Profesin u Oficio:

Aos en el Pas:

Carga Familiar:

Correo Electrnico:

Avenida / Calle / Carrera: Urbanizacin: Condicin de Vivienda: Propia De Un Familiar Empresa Propia: Si No Ciudad:

DIRECCIN DE HABITACIN DEL FIADOR Residencia / Edificio / Casa / Quinta: Parroquia: Aos de Residencia: Alquilada Hipotecada DATOS LABORALES DEL FIADOR Nombre de la Empresa: Cargo: Otros Residencia / Edificio / Casa / Quinta: Telfono de Oficina: N Fax: Sueldo Mensual: Estado: Cuota Mensual:

Apartamento: Telfono de Habitacin:

Piso / Nivel: Telfono Celular:

Nombre del Acreedor:

Valor de la Vivienda:

Tipo de Contrato: Fijo Contratado Avenida / Calle / Carrera: Ciudad: Estado:

Gerencia o Dpto:

Antigedad

Oficina: Bonos Especiales:

Piso / Nivel: Total Ingreso:

Primer Apellido:

Segundo Apellido:

DATOS DEL CNYUGE DEL FIADOR Primer Nombre: Segundo Nombre:

N de RIF:

Fecha de Nacimiento: Direccin de la Empresa: Sueldo Mensual:

Pas de Nacimiento:

Correo Electrnico:

Cdula de Identidad: V E Empresa donde Trabaja:

Cargo:

Telfono de Oficina: DATOS ECONMICOS Solicitante

Telfono Celular:

1.INGRESOS MENSUALES Sueldo Comisiones Honorarios Intereses / Rentas Otros (ESPECIFICAR) TOTAL INGRESOS 2.GASTOS MENSUALES FIJOS Por Crditos Hipotecarios Otros Crditos/Prstamos Por Tarjetas de Crdito (Pago Mnimo mensual) Alquiler TOTAL GASTOS 3.INGRESO NETOSMENSUALES (1-2) Oficina Bancaria: Si No

Co-solicitante / Cnyuge

Total

Solicitante

Co-solicitante / Cnyuge

Total

CLIENTE BANCO DEL TESORO Cdigo de Cuenta:

Yo, Titular de la C.I. N , declaro bajo fe de juramento, que la informacin contenida en este instrumento es cierta. As mismo autoriz al BANCO DEL TESORO, C.A., BANCO UNIVERSAL, a debitar de mi cuenta, la totalidad del monto de las cuotas ordinarias y/o especiales, intereses de mora, si procediere, primas de seguros, comisiones, as como gastos de cobranzas extrajudicial y judicial, si hubiere lugar a ello, sin necesidad de aviso previo. Queda entendido que el BANCO DEL TESORO, C.A., BANCO UNIVERSAL, no tendr ninguna responsabilidad si la mencionada cancelacin no se efecta por no haber fondos suficientes en la cuenta de la cual deben hacerse los dbitos. El (los) solicitante(s) y el (los) fiador(es) autorizan al BANCO DEL TESORO C.A., BANCO UNIVERSAL, para que verifique toda la informacin contenida en la presente solicitud y los recaudos anexos a sta, suministrar informacin a terceros contratados por dicho instituto bancario para efectuar servicios de almacenamiento, procesamiento y administracin de datos e informacin relativa a la actividad crediticia, a la Superintendencia de las Instituciones del Sector Bancario, as como a otras Instituciones ubicadas tanto en Venezuela como en el exterior, mediante cualquier medio de informacin impreso y/o electrnico. Queda expresamente entendido, que los trminos y condiciones aplicables al crdito solicitado en la presente fecha, estarn contenidos en los instrumentos correspondientes. La recepcin de la solicitud no implica su aprobacin.

SOLICITANTE

FIADOR

Firma: N.C.I:

Firma: N.C.I:

Forma-0509 (06-2011)