Solicitud Proteccin a Bienes Empresariales Proteccin a Bienes Empresariales Plus

Datos del Cliente

Tipo de Contratante: Propietario Tipo de Persona: Fsica Arrendatario Moral R.F.C. No. Exterior Delegacin o Municipio Moral R.F.C.

PBE

PBE Plus

Folio
No. de Cliente Telfono No. Interior C. P.

Asegurado: (Nombre(s) o Razn Social - A. Paterno - A. Materno) Domicilio: Calle Colonia Estado y/o No. de Cliente Tipo de Persona: Fsica Nombre: (Nombre(s) o Razn Social - A. Paterno - A. Materno)
(Nombre(s) o Razn Social - A. Paterno - A. Materno) Beneficiario Preferente: (slo si es diferente del Contratante) Ao Datos de la Pliza Vigencia:

Mes Da

Forma de Pago: Moneda:

Pliza Nueva

Desde

Mensual Semestral Nacional

Trimestral Anual Dlares

Renueva a la Pliza No. Hasta I. Ubicacin Fsica (slo si es distinta a la indicada en Datos del Cliente y/o existe ms de una ubicacin) Calle No. Exterior Colonia C. P. Deleg. o Municipio II. Caractersticas Constructivas del Edificio Tipo de Construccin Muros 1.- Tabique, Block Ladrillo, Piedra, Mampostera 2.- Concreto Armado Uso y Giro del Negocio Nmero de niveles Estado Tel. : Stanos No. Interior

Ubicacin situada en primera lnea: Su primera edificacin en lnea recta frente a la fuente de agua se encuentra: A menos de 500 mts. de la lnea de rompimiento de las olas del mar en marea alta o; A menos de 250 mts. de la rivera de algn ro, lago o laguna. Localizacin Geogrfica: Latitud Longitud
O 0

P.B. + Pisos Altos

3.- Madera 4.- Lmina Metlica 5.- Cristal Espesor: 6.- Otros:

Tipo de Construccin Techos y Entrepisos 1.- Concreto Armado 4.- Lmina Galvanizada o de Asbesto, Teja de Barro 2.- Vigueta y Bovedilla mm. 3.- Losas Aligeradas de Concreto 5.- Madera 6.- Cartn 7.- Otros: Suma Asegurada

Seccin I. Incendio y Explosin Edificio

Ajuste Inflacionario para esta seccin al %

$ Suma Asegurada Mobiliario y Equipo de Oficina $

Seccin II. Incendio y Explosin Contenidos

Base de Cotizacin Secciones I y II Sustancias Explosivas Kilogramos Porcentaje sobre el Total de Existencias PBE %

Maquinaria y Equipo de Operacin $ Existencias Total $ $

Sustancias Inflamables

Coberturas Adicionales Seccin I y II

Extensin de Cubierta Huelgas y Alborotos Populares Naves Areas Derrame Equipo P.C.I. Terremoto y/o Erupcin Volcnica Fenmenos Hidro-Meteorolgicos Fenmenos Hidro-Meteorolgicos Bienes cubiertos bajo convenio expreso Remocin de Escombros $

PBE Plus Incluido Incluido Incluido Incluido

Seccin I y II
Valor de Reposicin Incisos Conocidos $ Incisos Nuevos o no Conocidos $ %

PBE

PBE Plus

EM-001-8 19-SEP-2007

Deducible para Incendio y Explosin Coaseguro Convenido al %

Ajuste Inflacionario para estas secciones al

AXA Seguros, S.A. de C.V. - Perifrico Sur 3325 Piso 11, San Jernimo Aculco 10400 Mxico, D.F. Tels. 5169 1000 5169 2500 01 800 900 1 AXA www.axa.com.mx

Coberturas Adicionales
Slo Seccin I Bienes Excluidos que Pueden ser Cubiertos Mediante Convenio Expreso para la Cobertura de Fenmenos Hidrometeorolgicos. 1. Edificios terminados que carezcan total o parcialmente de techos, muros, puertas, o ventanas, siempre y cuando dichos edificios hayan sido diseados y/o construidos para operar bajo estas circunstancias, de acuerdo con los reglamentos de construccin de la zona vigentes a la fecha de la construccin. 2. Maquinaria y/o equipo fijo y sus instalaciones que se encuentren total o parcialmente al aire libre o que se encuentren dentro de edificios que carezcan total o parcialmente de techos, puertas, ventanas o muros, siempre y cuando hayan sido diseados especficamente para operar en estas condiciones y estn debidamente anclados. 3. Bienes fijos distintos a maquinaria que por su propia naturaleza estn a la intemperie, entendindose como tales aquellos que se encuentren fuera de edificios o dentro de edificios que carezcan total o parcialmente de techos, puertas, ventanas o muros. 4. Bienes muebles o la porcin del inmueble en stanos o semistanos considerndose como tales: cualquier recinto donde la totalidad de sus muros perimetrales se encuentren total o parcialmente bajo el nivel natural del terreno.
$ Suma Asegurada

Total

Para cotizar bienes excluidos que pueden ser cubiertos mediante convenio expreso para la cobertura de fenmenos hidrometeorolgicos, es requisito anexar la relacin de bienes con las sumas aseguradas correspondientes y contratar la cobertura de fenmenos hidrometeorolgicos para edificio.

Slo Seccin II
Combustin Espontnea $ Tipo de Producto Mercancas o Productos Terminados Precio Neto de Venta Existencias en declaracin

PBE y PBE Plus

Slo Seccin II
Bienes en Aparatos Refrigeradores $ Bienes en Incubadoras(*) $
(*) (*)

PBE y PBE Plus

Con planta de fuerza motriz de emergencia S

No

Seccin III. Prdidas Consecuenciales

Tipo de Cotizacin: Prdida de Rentas a Gastos Extraordinarios Por Ubicacin meses meses Global $ $ $ $ % $ $ % Suma Asegurada

Reduccin de Ingresos por Interrupcin de Actividades Comerciales hasta por: Prdida de Utilidades, Salarios y Gastos Fijos hasta por: meses

Ganancias Brutas No Realizadas en Negociaciones Comerciales o en Plantas Industriales Seguro Contingente al %

Ajuste Inflacionario para esta seccin al

Seccin IV. Calderas y Recipientes Sujetos a Presin y Rotura de Maquinaria (Tecnomaq)

Cotizacin a efectuar: Global Selectiva Edad promedio de la maquinaria $ Suma Asegurada S S S S S % No No No No No $ $
(**)

Suma Asegurada Total de los Equipos:

Coberturas Adicionales
D.O.P.A. Derrame de Contenido Gastos Extras Gastos por Flete Areo Periodo de Inactividad Ajuste Inflacionario para esta seccin al
(**)

Para la cotizacin de este seguro es indispensable anexar la relacin de la maquinaria indicando: descripcin, marca, modelo, nmero de serie, capacidad, ao de construccin y valor de reposicin.

Seccin V. Responsabilidad Civil

Lmite de Responsabilidad Coberturas Solicitadas $ L.U.C.

Coberturas Adicionales

Amparado

Arrendatario Sublmite para Cobertura de Arrendatario Estacionamiento o Garaje: Con Acomodadores Sin Acomodadores No. de Cajones $

Productos y Trabajos Terminados Explosivos Carga y Descarga Asumida Contratistas Independientes Guardarropa, lavado y planchado, equipaje, efectos de huspedes y recepcin de dinero y valores. Ajuste Inflacionario para esta seccin al %

Sublmite para Cobertura de Estacionamiento o Garaje $ Sublmite por Unidad $

Seccin VI. Equipo Electrnico Cobertura Bsica

Daos Materiales Suma Asegurada Equipo Mvil S No $ (1)

Coberturas Adicionales
Terremoto y/o Erupcin Volcnica Granizo, Cicln, Huracn, o Vientos Tempestuosos Inundacin Huelgas , Alborotos Populares, Conmocin Civil, Vandalismo Daos por Climatizacin Gastos por Flete Areo Robo Sin Violencia Gastos Extraordiarios o Flete Expreso

En caso de solicitar las siguientes coberturas, favor de requisitar los datos solicitados. Portadores Externos de Datos Incremento en el Costo de Operacin Periodo de Indemnizacin Periodo de Retencin Deducible en Ajuste Inflacionario para esta Seccin al meses das % S S No No Suma Asegurada $ Suma Asegurada $ (2) (3)

(1) Para la cotizacin de este seguro es indispensable anexar la relacin del equipo indicando: descripcin, marca, modelo, nmero de serie, capacidad, ao de construccin y valor de reposicin, e indicar para cules equipos desea amparar la cobertura de equipo mvil. (2) Para la cotizacin de esta cobertura es indispensable entregar la informacin de los bienes a asegurar indicando: descripcin del paquete o software, marca, versin, nmero de serie, ao de edicin y valor de reposicin. (3) La Suma Asegurada deber ser igual a la cantidad que sea necesaria erogar durante 12 meses, por el incremento en el costo de operacin del equipo asegurado, aunque se seleccione un periodo de indemnizacin ms corto.

Seccin VII. Rotura de Cristales

Rotura de Cristales Suma Asegurada Suma Asegurada Bsica $

(para cristales con avalo) $ mm. (No se cubren cristales con espesor menor a 4 mm.) %

Espesor de los Cristales

Ajuste Inflacionario para esta seccin al

Seccin VIII. Anuncios Luminosos

Ajuste Inflacionario para esta seccin al
(*)

Suma Asegurada Total

(*)

Es indispensable anexar la relacin de los anuncios asegurados indicando: largo, ancho, material con que esta elaborado y valor del mismo.

Medidas de Seguridad
Tipo de Alarma: Ninguna Local S S S S S S No No No No No No Central Tragaluces con Proteccin Caja de Seguridad en Vehculo Repartidor Polica Armado en Vehculo Repartidor Realizan Depsitos Bancarios? S S S S No No No No No

Caja Fuerte o Bveda Colindantes Sin Fincar Cuntos? Sistema de Circuito Cerrado Servicio de Recoleccin de Dinero Puertas a la Calle con Proteccin Ventanas con Proteccin

Velador o Polica Armado al Servicio del Asegurado S Cuntos?

Seccin IX. Robo con Violencia y Asalto Coberturas Solicitadas

Suma Asegurada opera como L.U.C. para varias ubicaciones S No

Equipos y Bienes propios y necesarios a la ndole del negocio asegurado, bienes propiedad de terceros bajo su responsabilidad, tambin cubre los artculos mencionados en el siguiente apartado cuyo valor unitario o por juego sea hasta el equivalente de 500 das de salario mnimo vigente en el Distrito Federal. Suma Asegurada $ Artculos que no sean necesarios a la ndole del negocio asegurado expresamente enumerados y especificados en relacin anexa a la presente solicitud y cuyo valor unitario o por juego sea superior al equivalente de 500 das de salario mnimo vigente en el Distrito Federal. Ajuste Inflacionario para esta Seccin al Deducible: % Suma Asegurada $ 25% Sobre la prdida con mnimo de 40 DSMGVDF.

10% Sobre la Suma Asegurada con mnimo de 40 DSMGVDF.

Seccin X Dinero y Valores Coberturas Solicitadas

Lmite nico y combinado dentro y/o fuera Dentro del local Fuera del local Vehculos Repartidores: 1) Sublmite por unidad $ $ Nmero de unidades Nmero de unidades 2) Sublmite por unidad Suma Asegurada opera como L.U.C. para varias ubicaciones S Suma Asegurada $ Suma Asegurada $ Suma Asegurada $ Despachadores de Gasolina: 1) Sublmite por despachador $ $ Nmero de despachadores Nmero de despachadores 2) Sublmite por despachador No

Cobertura Adicional para das especficos en la Seccin de Dinero y Valores (Relacin de das a amparar)
L.U.C. Dentro Fuera No. de Das % 25% Sobre la prdida con mnimo de 40 DSMGVDF. Cules Monto

Ajuste Inflacionario para esta Seccin al Deducible:

10% Sobre la Suma Asegurada con mnimo de 40 DSMGVDF.

Datos del Agente

No. de Agente 1 No. de Agente 2 Fecha Observaciones Lugar R.F.C. R.F.C. % de Produccin % de Produccin % de Comisin % de Comisin

Cualquier omisin o inexacta declaracin realizada por el proponente a nombre propio, o por cuenta de tercero, facultar a la compaa para considerar rescindido de pleno derecho la presente solicitud aunque no influya en la realizacin de cualquiera de los riesgos contratados, ya sea directa o indirectamente.

Este documento slo constituye una solicitud de seguro y, por lo tanto, no representa garanta alguna de que la misma ser aceptada por la empresa de seguros, ni de que, en caso de aceptarse, la aceptacin concuerde totalmente con los trminos de la solicitud.
Firma Agente Firma Cliente