Dra.

Elly Valiente Mdico Internista Octubre/2001 MATERIAL DE APOYO Toxoplasmosis (Tx)

Es una enfermedad infecciosa causada por el parsito Toxoplasma Gondii. Se presenta bajo tres formas diferentes: trofozoto (antes taquizoto), quistes tisulares y ooquistes. Estos ltimos slo se producen en los intestinos de los huspedes definitivos. Como husped definitivo tiene al gato o miembros de su familia, despus de ingerir alguna de las formas del parsito, sufre en las clulas epiteliales de su intestino un ciclo asexual y luego un ciclo sexual, eliminndose en sus heces millones de ooquistes. Cuando estos esporulan se vuelven infecciosos pudindose infectar otros animales por su ingestin. Bajo los 4 C, o sobre los 37 C, no se produce la esporulacin y los ooquistes no son infecciosos. A pesar de que miles de personas estn infectadas con este parsito, rara vez causa enfermedad, salvo que el sistema inmunolgico est daado produciendo patologas en el cerebro y en otros rganos. Transmisin La Tx es una zoonosis de distribucin mundial. Se infectan animales herbvoros, omnvoros o carnvoros, incluyendo casi todos los mamferos. En la carne destinada al consumo humano es frecuente la presencia de quistes tisulares. Los invertebrados como moscas y cucarachas pueden contribuir a la difusin de los ooquistes, estos pueden mantenerse infecciosos durante mucho tiempo en la tierra hmeda. Se ha estudiado el contagio interhumano, pero no se ha podido demostrar. La transmisin es fundamentalmente por: Va oral, a travs de la ingesta de carnes, verduras, aguas, huevos, leche, etc., contaminados por ooquistes o que contienen quistes tisulares y manipulacin de excretas de gatos. Va materno fetal o congnita dando origen a la Tx congnita Va transfusiones y recepcin de rganos Manifestaciones Clnicas La Tx puede ser aguda o crnica, sintomtica o asintomtica. La infeccin aguda recin adquirida, suele ser asintomtica en nios mayores y adultos, y en caso de presentar sntomas y signos (enfermedad aguda) estos son de corta duracin. En la mayora de los casos persiste como quistes en los tejidos, pero la persona no suele tener manifestaciones clnicas (infeccin crnica), en otros casos, se presenta con formas clnicas persistentes o recurrentes (enfermedad crnica). Se diferencian cuatro categoras clnicas en su estudio: Tx aguda adquirida en una persona inmuno competente Tx aguda adquirida o reactivada en una persona inmunodeficiente Tx ocular Tx congnita Dentro de cualquiera, las manifestaciones clnicas no son especficas y los mtodos diagnsticos pueden prestarse para diferentes interpretaciones

Tx en Personas con VIH El Toxoplasma es comn en el medio ambiente y muchas personas con VIH han sido infectadas previamente por el parsito el que est en forma inactiva en el organismo. En los primeros estados de la infeccin por VIH, no se producen sntomas, cuando avanza hacia el SIDA, el sistema inmunolgico no puede controlar la infeccin y se desarrollan los sntomas. La mayora de las Tx en personas con VIH, son el resultado de una reactivacin de una vieja infeccin y el cerebro es el lugar preferido. Se debe recurrir a un anlisis de sangre denominado Test de Anticuerpos de Tx para determinar si una persona ha estado alguna vez infectada. Si el test es positivo, significa que hay anticuerpos en la sangre y que el parsito alguna vez produjo la infeccin, no significa que se padezca la enfermedad, solo indica que puede desarrollarse en el futuro. Si el test es negativo, sugiere que existe un riesgo mnimo de contraer la enfermedad. Estudios sealan que entre un 30 y 50% de las personas que tienen el VIH desarrollarn una Tx cerebral durante su evolucin, con un riesgo alto cuando sus cifras de CD4 sean <100 y se considera una reactivacin de una infeccin crnica latente. Se presenta con frecuencia en personas que ya se sabe que tienen SIDA, pero en algunos casos es la primera manifestacin de este sndrome. La forma de presentacin suele ser subaguda con sntomas que aparecen durante semanas y el deterioro general precede a los trastornos de la conducta y a los sntomas locales. Clnicamente predomina un sndrome compatible con lesiones ocupantes; son comunes hemiparesias, convulsiones, deficiencias visuales, confusin y somnolencia. El anlisis del lquido cefalorraqudeo puede ser normal. Los hallazgos de la Tomografa tampoco son especficos. Rara vez es posible la demostracin de una serologa indicativa de Tx. Aunque la ausencia de anticuerpos especficos del tipo IgG en el suero habla en contra de una Tx cerebral, no la excluye. El diagnstico definitivo se suele obtener por biopsia y demostracin del parsito, sin embargo existen discrepancias a la hora de realizarla y en muchos casos se prefiere empezar con un tratamiento anti Tx de un modo emprico y comprobar la evolucin (en 10 das debera observarse mejora clnica y radiolgica). Adems de la encefalitis, meningoencefalitis o lesiones ocupantes del SNC, se pueden presentar Neumonitis y miocarditis. La Tx neonatal, es una afeccin del feto durante el embarazo, es frecuente y grave. El Toxoplasma produce quistes que persisten de por vida en los tejidos de la persona infectada, en especial en el cerebro, corazn y msculos. Tx Ocular La infeccin por Toxoplasma es una causa frecuente de Coriorretinitis, generalmente como consecuencia de una Tx congnita que se manifiesta en la tercera o cuarta dcada de la vida. Puede producir sntomas como visin borrosa, dolor, Fotofobia y epfora. Cuando esta implicada la mcula hay perdida de visin central. Tx en Personas Inmuno competentes La infeccin por Toxoplasma en el adulto inmuno competente suele ser asintomtica. Habitualmente se encuentra afeccin ganglionar (Linfoadenopata cervical) fiebre, malestar general, Mialgias, Hepatoesplenomegalia y erupcin maculopapulosa simulando un sndrome mononuclesico. Por lo general los sntomas desaparecen en pocos meses y rara vez persisten ms de un ao. La enfermedad grave con Encefalitis, Neumonitis o Miocarditis es muy rara. Sntomas y Seales de la Tx La infeccin se manifiesta con una inflamacin del encfalo caracterizada por pequeos tumores en el cerebro. La infeccin causa alteracin del estado mental como confusin y letargo, tambin puede causar fiebre, parlisis lateral, convulsiones, dolores de cabeza que no se resuelven con medicamentos, insensibilidad en alguna parte del cuerpo, cambios en la visin e incluso llevar a estado de coma si no es oportunamente diagnosticada y tratada. La infeccin por Toxoplasma en otras partes del cuerpo es rara, y los sntomas varan de acuerdo a los rganos afectados. Diagnstico de Tx Si tiene todos o algunos de los sntomas y seales arriba indicados y el recuento de CD4 es <200, su mdico le har realizar una serie especial de rayos X del cerebro denominados anormalidades CT o MRI sugerentes de Toxoplasmosis. Luego, recetar medicamentos para tratar su actual condicin y har un seguimiento para verificar si mejora o empeora en el curso de dos semanas. Si no mejora, otra enfermedad puede estar causando el problema y habr que realizar otros exmenes para obtener un

nuevo diagnstico.

Prevencin Es importante en: los que presentan una alteracin de su inmunidad y en las embarazadas. El objetivo es evitar la ingestin y el contacto con ooquistes esporulados. Si tiene un gato, procure que no sea callejero. Use guantes para cambiar el tacho de sus necesidades y lvese bien las manos despus. Encargue la limpieza de sus excrementos a personas sin VIH y no embarazadas. Dele alimentos preparados o alimentos bien cocinados, evite la carne cruda o poco cocida, dele atencin veterinaria. Abstenerse de comer carne que no est bien cocida, huevos, vegetales sin lavar y tomar leche no pasteurizada. Utilice guantes cuando manipule tierra, jardines, plantas, huertas. Es conveniente usarlos para preparar alimentos, especialmente vegetales y cualquier alimento crudo. Se desconoce si las personas ya infectados presentan riesgo de reinfeccin, es recomendable que tambin sigan las medidas anteriormente descritas. Para la prevencin y tratamiento se utilizan: Bactrim, Septra, Trimetroprim (TMP), Sulfametoxazol, (SMX). Una droga alternativa para las personas que presentan alergia a Bactrim y Septra es Dapsona, sola o en combinacin con Pirimetamina. Los dems medicamentos se utilizan en combinacin de Pirimetamina con: Sulfadiacina, Clindamicina, Azitromicina, Sulfadiacina con rIFN Gama, Atovacuona y cido Folnico. Profilaxis Primaria Ya que la cantidad de personas con VIH que tienen infeccin por Toxoplasma es alta y que el riesgo de desarrollar una Tx cerebral tambin lo es cuando descienden los CD4, es importante disponer de una pauta de profilaxis para evitar este problema. No se sabe cundo se debe empezar con la profilaxis primaria en las personas con el VIH. Se dice que debera empezarse profilaxis en toda persona con el VIH con serologa IgG positiva a Toxoplasma y cuando las cifras de sus CD4 fuesen <200 En estudios de profilaxis de la neumona por Pneumocistis, se ha visto que el Cotrimoxazol es eficaz tambin en la profilaxis de la Toxoplasmosis cerebral Otras profilaxis que han demostrado ser eficaces son: Pirimetamina (PMT) + Dapsona, Fansidar e incluso PMT sola. Las dosis son variables al igual que el nmero de tomas a la semana. Recientemente se aconseja utilizar PMT + Clindamicina o PMT + Sulfadiacina que tambin parece proporcionar proteccin contra la neumona por Pneumocistis. Profilaxis Secundaria Despus del tratamiento de la Tx cerebral son frecuentes las recadas ya que los frmacos empleados en el tratamiento son poco eficaces frente a los quistes. Es necesario que las personas continen el tratamiento inicial con un tratamiento de mantenimiento que evite las recidivas. El tratamiento de eleccin para el mantenimiento se basa en la administracin de PMT (1 sola toma) y Sulfadiacina (cuatro tomas) al da. Es una pauta txica que puede obligar a suspenderla. Los mismos frmacos y dosis pero en una pauta intermitente de 2 das a la semana es menos txica y eficaz. Otras alternativas son PMT + Clindamicina, PMT sola, PMT + Sulfadiacina (Fansidar), Atovacuona, Dapsona, macrlidos. Frmacos tiles en el tratamiento de la Tx cerebral en personas con el VIH: Pentamidina, Atovacuona, Claritromicina, Azitromicina, Minocilina, Doxiciclina, Roxitromicina. Tratamiento para la Tx Sulfadiacina y Pirimetamina combinados constituyen el mtodo tradicional, la toma es indefinida: las drogas no eliminan el parsito, sino que lo mantienen bajo control. La terapia con altas dosis debe mantenerse durante 4 a 6 semanas, y luego proseguir con dosis menores. Otras drogas utilizadas con menor frecuencia para tratar la Tx son: Azitromicina, Claritromicina, Dapsona y Atovacuona. El mdico puede recurrir a estos medicamentos si las drogas tradicionales descomponen al paciente o no producen el efecto deseado.

Efectos secundarios La Sulfadiacina puede ocasionar reacciones alrgicas serias, incluyendo fiebre, sarpullido y sensibilidad al sol, si no se puede ingerir, el mdico probablemente la reemplazar por Clindamicina. La Pirimetamina puede causar bajos recuentos de CD4. Para contrarrestar este efecto en la mdula sea, se acompaa con otra droga llamada Eucovorin (cido Folnico). Tx Congnita La Tx es rara en el nio infectado con el VIH y su forma clnica ms frecuente es la Tx congnita. No se conoce el riesgo de Tx congnita en nios cuyas madres estn doblemente infectadas por el VIH y por el Toxoplasma, y no se diferencia del riesgo que presentan los nios de madres no infectadas por el VIH. Si se sabe que la reactivacin de la infeccin por Toxoplasma en la madre durante el embarazo es un factor de riesgo para la transmisin intratero. La mayora de los recin nacidos con Tx congnita no presentan sntomas especficos cuando nacen, estos aparecen despus entre las 3 semanas y los 3 meses de vida. Pueden presentar Coriorretinitis, Hidrocefalia, Cerebritis con calcificaciones intracraneales, Neumonitis, Linfoadenopatas, Hepatoesplenomegalia, Trombopenia. Cuando no se realiza el diagnstico y tratamiento precoz, se desarrolla Encefalitis y Tx sistmica con evolucin rpida y fatal. En los nios que presentan una Encefalopata por reactivacin de una infeccin previa el tratamiento es similar al de los adultos. Tratamiento para Nios La pauta de eleccin es la asociacin de Pirimetamina + Sulfadiacina por va oral durante 6 semanas y suplementada con cido Folnico. El tratamiento profilctico se debe mantener de forma continuada: PMT + Sulfadiacina, o Cotrimoxazol, o Espiramicina. En la Tx congnita la duracin del tratamiento no debe ser inferior a 6 meses. Profilaxis Toda mujer embarazada con el VIH debe realizarse una serologa frente a la Toxoplasma (para descartar la infeccin aguda), estudio de CD4 y Ecografa obsttrica (descarte de hidrocefalia fetal). Las doblemente infectadas (VIH + Toxoplasma) debern controlarse para descartar la reactivacin de la Tx. Administrar en nios pautas como Dapsona + Pirimetamina que resultara eficaz para prevenir la NPC y la Tx.

Normas de tratamiento de la enfermedad de Chagas.

El avance en la eliminacin o la importante reduccin de las poblaciones domiciliarias de Triatoma infestans y el control de la transmisin transfusional en los pases del Cono Sur, ha permitido reconocer la necesidad de encarar la adopcin de normas para el manejo y tratamiento del infectado chagsico. A la luz de las investigaciones sobre tratamiento de nios que cursan la etapa crnica incipiente de la infeccin, realizadas simultneamente en Brasil y Argentina con resultados comparables, surge la necesidad de formular planes de tratamiento. En las recomendaciones, realizadas por el Comit de Expertos, OPS/OMS, en Ro de Janeiro del 23 al 25 de abril de 1998, se manifest la necesidad de encarar este tratamiento, teniendo en cuenta la realidad epidemiolgica y poltica de cada pas de Latinoamrica. Uruguay, presenta en el momento actual las condiciones ptimas para plantear como estrategia un Programa de diagnstico y tratamiento precoz del infectado chagsico, en el marco de una situacin epidemiolgica que permite establecer un corte en la transmisin vectorial y transfusional. Es sobre la base de estas evidencias, que los das 24 y 25 de junio de 1998 se realiz en nuestro pas el "Taller nacional de actualizacin de las normas de tratamiento de la Enfermedad de Chagas", organizado por el MSP y la Facultad de Medicina, y auspiciado por OPS/OMS.

Recomendaciones del Taller nacional de actualizacin de las normas de tratamiento de la enfermedad de Chagas. 1. Dado el corte de la transmisin vectorial y transfusional de la enfermedad de Chagas alcanzado en Uruguay, el grupo tcnico reunido desea efectuar la recomendacin de crear en el Ministerio de Salud Pblica, un componente de diagnstico precoz y oportuno, y de tratamiento etiolgico en acuerdo a los antecedentes regionales en la materia, debindose adems sostener de aqu en adelante las actividades de vigilancia, a los efectos de no retroceder en los logros de control alcanzados. 2. Por las acciones desarrolladas, en cuanto a la transmisin anteriormente mencionada, las posibilidades de encontrar un caso agudo de enfermedad de Chagas en Uruguay pueden ser: por transmisin congnita o por inmunosupresin, siendo necesario disear e implementar estrategias para el control de estos casos. 3. Se entiende necesario encargar a los Directores Departamentales de Salud, la difusin y el cumplimiento del Decreto de Ley N 4085/95 de julio de 1995, referido a la obligatoriedad de la realizacin de serologa diagnstica para Chagas en la embarazada. 4. Sera de inters, que la normativa mencionada tomara calidad de Ley, con reglamento de aplicacin de la misma. 5. Al ampliarse los conocimientos que implican un aumento de las indicaciones de tratamiento etiolgico exitoso, en otras formas clnicas de la enfermedad y de acuerdo a la prevalencia estimada, se entiende prioritario proceder al abastecimiento de los frmacos especficos, en la cantidad adecuada para realizar 100 tratamientos de adultos por ao, por va del Ministerio de Salud Pblica, en el inicio de las actividades. 6. El Benznidazol tendra prioridad por su eficacia y mejor tolerancia demostrada, sin descartar un abastecimiento alternativo de Nifurtimox, dada la eventualidad de fracasos teraputicos. 7. En apoyo a las acciones programticas que se plantearn en el diagnstico precoz y oportuno y tratamiento etiolgico, se hace necesario un mayor desarrollo de la infraestructura de los laboratorios incluyendo control de calidad (evaluacin de kits diagnsticos, control de procedimientos y buenas prcticas) y fortalecimiento de los mismos, con la capacitacin de los recursos humanos en ellos implicados. 8. Incentivar la notificacin obligatoria de acuerdo a la normativa vigente(*), a los efectos de obtener estadsticas completas que permitan evaluar las acciones, y por medio de esta notificacin, establecer el abastecimiento de medicamentos a los efectores pblicos, y a los privados mientras stos no estn disponibles en plaza.

Tratamiento de la fase aguda La fase aguda es la modalidad inicial de la enfermedad, en la que por definicin se evidencia Trypanosoma cruzi por examen directo de sangre perifrica (en fresco o teida, con o sin concentracin) o indirecto (por xenodiagnstico o hemocultivo). La presencia de un cuadro clnico sugestivo y la deteccin del IgM anti- Trypanosoma cruzi en el suero permiten diagnosticar la fase aguda. Independientemente de cual haya sido el mecanismo de transmisin (vectorial, transfusional, accidental, etc.), los pacientes en esta fase deben ser tratados siempre, puesto que hasta el 100% de ellos puede ser curado, tanto desde el punto de vista parasitolgico como serolgico. Tratamiento de la infeccin congnita Los criterios para el diagnstico de la fase aguda congnita son los mismos utilizados para el diagnstico de la fase aguda adquirida despus del nacimiento. La verificacin de la infeccin de la madre por T. cruzi es sugerente de la infeccin congnita. Con frecuencia, la infeccin es diagnosticada en su fase crnica, la persistencia de reacciones serolgicas positivas seis meses despus del nacimiento, indica que ha habido transmisin congnita del parsito. Se debern hacer controles hasta los 12 meses. El tratamiento especfico debe efectuarse y es ms eficiente cuanto ms prximo al parto se hace. Tratamiento en la fase crnica El tratamiento est particularmente indicado en los casos de infeccin reciente; en la prctica: nios con serologa positiva y adultos jvenes, con la forma indeterminada. En trminos de asistencia individual y con carcter de investigacin, dentro de normas ticas, es vlido el intento de tratamiento de la forma indeterminada, de la forma cardaca asintomtica y de la forma digestiva con corazn normal o con compromiso incipiente, ya que se sabe que los medicamentos antiparasitarios existentes, pueden cohibir la progresin de la enfermedad (Viotti, 1994). Cuando hay megaesfago, se recomienda efectuar tratamiento sintomtico del mismo, para asegurar el libre trnsito del medicamento y en consecuencia, su absorcin. El tratamiento especfico masivo, todava no es recomendable en trminos de programas de salud pblica. Como la mayora de los pacientes se encuentran en esta fase, el tratamiento debera ser hecho en gran escala y podran producirse problemas operacionales, puesto que es necesaria una supervisin adecuada, debido a que los frmacos que se utilizan en la actualidad, pueden causar importantes efectos adversos. Tratamiento de la infeccin accidental La infeccin accidental, puede ocurrir en profesionales de la salud o investigadores que efectan actividades de laboratorio en las que el riesgo es concreto, producindose la necesidad de adoptar medidas que permitan evitar dicho riesgo. Si se presume un accidente, como infeccin inminente o confirmada, el tratamiento debe iniciarse precozmente, por lo cual el frmaco debe estar disponible en el laboratorio. Debe tomarse muestra de sangre para reacciones serolgicas antes de comenzar el tratamiento, las que debern repetirse posteriormente en el seguimiento de la evolucin. Se debe usar Benznidazol (BNL) 7-10 mg/kg/da o Nifurtimox (NFX) 10mg/kg/da, durante 10 das. Es recomendable, efectuar previamente reacciones serolgicas a las personas que van a desempaar actividades de laboratorio, haciendo evaluaciones peridicas.

En forma hipottica, se puede considerar que un eventual receptor de transfusin de sangre proveniente de un donante con infeccin chagsica, debe recibir tratamiento en la forma que se seal para el caso de accidente de laboratorio. Tratamiento en el contexto del transplante de rganos Es necesario conocer primeramente si el donante y el receptor son chagsicos. El transplante de un rgano de un individuo chagsico (donante chagsico) puede transmitir el parsito al receptor. Igualmente un receptor chagsico, luego del transplante puede experimentar una reactivacin de su enfermedad de Chagas debido a la inmunosupresin. Las manifestaciones clnicas de la reactivacin habitualmente difieren de las de la fase aguda. Por esta razn, debe realizarse un monitoreo adecuado de la infeccin chagsica. En ambas situaciones (donante que recibe un rgano de donador chagsico o un receptor chagsico reactivado) se puede indicar tratamiento con Benznidazol (BNL) a la dosis de 5mg/kg/da durante 60 das, debindose evaluar la pertinencia del mismo con relacin al paciente y su estado y el criterio del especialista mdico tratante. Tratamiento durante la reactivacin La reactivacin de la enfermedad de Chagas en las diversas modalidades de inmunodepresin, puede ocurrir por diversos motivos. Considerando la frecuente ocurrencia de infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana (HIV), es recomendable verificar si los infectados estn concomitantemente afectados por esta parasitosis, efectundose exmenes serolgicos previos a una posible reactivacin, especialmente si se evidencian componentes epidemiolgicos sugestivos. Siempre que se reconozca una reactivacin parasitaria, habitualmente acompaada de manifestaciones clnicas, es indispensable instituir tratamiento, con BNL o NFX, empleando las dosis habitualmente consideradas como adecuadas y especificadas en estas normas. La duracin del tratamiento debe alcanzar el suficiente tiempo para controlar el fenmeno. Dosis Benznidazol (BNL)- Adultos: 5 mg/kg diarios durante 30 a 60 das. Nios: Hasta 10 mg/kg diarios durante 60 das. Nifurtimox (NFX) - Adultos: 8-10 mg/kg diarios durante 60-90 das. Nios: Hasta 15 mg/kg diarios durante 60 das. Tanto el BNL como el NFX, vienen en tabletas y las dosis totales diarias deben administrarse en dos o tres fracciones similares, de preferencia despus de ingerir alimentos, con intervalos de 8 a 10 horas. Efectos adversos Las reacciones de toxicidad y los efectos colaterales debido al BNL y al NFX pueden ser importantes. El NFX provoca ms comnmente manifestaciones asociadas al aparato digestivo tales como epigastralgias, hiporexia, naseas, vmitos y prdida de peso. Tanto el NFX como el BNL, pueden motivar: Alteraciones hematolgicas por hipersensibilidad: leucopenia y plaquetopenia, a veces agranulocitosis y prpura. Afortunadamente la depresin intensa de la mdula sea es un acontecimiento raro. En general, la fiebre acompaa daos significativos que impiden la reanudacin de la administracin de los frmacos referidos. Dermopata por hipersensibilidad, de intensidad variable, puede presentarse en cerca del 30% de los usuarios de los citados medicamentos, principalmente el BNL. Se observa alrededor del noveno da despus de iniciado el tratamiento, y cuando es intensa es necesario suspender su administracin. En ocasiones el proceso dermatolgico se acompaa de linfadenopata. El NFX provoca dermopata con menor frecuencia. Polineuropata, tiene relacin con la dosis utilizada, y por tanto, es ms probable que se manifieste con el empleo de dosis mayores, la dosis diaria de BNL de 5% mg/kg puede

provocar esta manifestacin secundaria en el 10 a 30% de los casos, y surge siempre al final de perodo de tratamiento. Ambos medicamentos, son mejor tolerados cuando se les utiliza en el tratamiento de nios, y en particular de la fase aguda. Contraindicaciones BNL y NFX no deben ser indicados a pacientes grvidas, ni en caso de pacientes con afecciones consideradas graves asociadas a la enfermedad de Chagas, tales como: infecciones sistemticas, insuficiencia cardaca, respiratoria, renal, heptica y otras, de acuerdo al criterio del mdico tratante. Est contraindicada su administracin en madres durante la lactancia. Evaluacin de cura En cuanto a la fase aguda y crnica reciente se debe efectuar un seguimiento con hemocultivo y/o xenodiagnstico y con pruebas serolgicas. Una negatividad prolongada y persistente ha sido considerada como traductora de cura. Con relacin a la fase crnica, excluida la reciente, existen dificultades reales para evaluar la cura etiolgica. Entre stas se destaca el significado de serologa convencional positiva cuando los mtodos parasitolgicos son negativos. Algunos autores acentan la importancia de la desaparicin de anticuerpos lticos, en la forma de lisis mediada por el complemento como criterio de cura. Tal como se indica en esta norma, el tratamiento en la fase crnica es posible, pero deber quedar registrado para posibilitar posteriores investigaciones. Es aconsejable el seguimiento clnico y se recomienda indicar el tratamiento especfico, solo cuando se ha realizado un diagnstico adecuado: basado en la demostracin de T.cruzi o la positividad de la serologa, por lo menos con dos tcnicas diferentes Mdico capacitado para realizar tratamiento BNL y NFX quedan en el contexto de los medicamentos de alta complejidad, esto es, slo pueden ser recomendados por profesionales que conozcan bien las complejidades que se relacionan con ellos y de la propia enfermedad de Chagas. La fase aguda es una situacin de emergencia, siempre requiere tratamiento bien conducido, pues puede entraar gravedad y se considera curable en un razonable nmero de casos. Un mdico sin experiencia en el tema especfico debe buscar un colega o una institucin calificada para su orientacin. Donde efectuar el tratamiento Ante la eventualidad de que se encuentren pacientes en la fase aguda que necesiten ser tratados, se realizar en rgimen de hospitalizacin. En la fase crnica el tratamiento puede hacerse ambulatoriamente o en unidades bsicas de salud, siempre bajo la supervisin de un mdico con experiencia. (*) El texto de estas normas aprobadas, est basado en el manual "Tratamiento Etiolgico da Doena de Chagas"/elaboraao: Abilio Augusto Fragata Filho et al., Brasilia: Fundaao Nacional de Sade, 1996

Dra. Elly Valiente

MATERIAL DE APOYO

Octubre/20 01

ENFERMEDAD DE CHAGAS (TRIPANOSOMIASIS AMERICANA)

Es una enfermedad endmica causada por un protozoario del Gnero Tripanosoma, que desde Mxico se extiende hacia Amrica Central y Sud Amrica. En general el artrpodo que acta como vector de la enfermedad pertenece a la familia de los Triatmidos y desde el punto de vista epidemiolgico, el Triatoma Infestans es al que se observa con mayor frecuencia. Vulgarmente se la conoce con el nombre de vinchuca o barbeito, fueron estudiados exhaustivamente por los Dres. Chagas en Brasil y Mazza en Argentina por lo que la enfermedad por ellos descubierta (de manera casi simultnea), lleva los nombres de estos 2 investigadores. FORMA DE CONTAGIO A) Por picadura de la vinchuca B) Va trasplacentaria C) Por leche materna D) Contaminacin accidental en el laboratorio E) Por manejo de alimentos contaminados Por picadura de la vinchuca Las vinchucas se hallan distribudas en extensos territorios de clima clido o templado y seco y en relacin al grado de domesticacin humana podemos clasificarlas como: Domsticas Semidomsticas Silvestres Las que habitan en reas domsticas (Viviendas humanas) y semidomsticas (cercanas a la vivienda del hombre: gallineros, palomares, conejeras) son la que ms posibilidades tienen de contagiar. Las que habitan en zonas rurales, en general en casas o ranchos de caracterstica precarias, siendo las ms comunes las de techo de paja y paredes de adobe o materiales similares, ofrecen un habitat adecuado para la permanencia de las vinchucas mismas. El refugio lo pueden presentar hendiduras en las paredes o los techos que llegan al extremo mximo cuando se ha utilizado paja, para su construccin Aprovechando estos lugares oscuros y de difcil acceso, fijan all su vivienda, en la que depositan los huevos. Cuando la vinchuca sale del huevo mide aproximadamente 3 mm de largo y carece de alas, la ninfa de vinchuca atraviesa 5 mudas, adquiriendo cada vez mayor tamao. Este proceso dura 7 meses hasta llegar a la adultez. Una vez adulta su vida es de cerca de 15 meses. En las viviendas la presencia de vinchucas puede descubrirse fcilmente por las deyecciones, de color amarillento y negro, que tien las paredes como con tinta china. La picadura del insecto se produce durante las noches calurosas o templadas ya que durante el da permanecen ocultas en sus escondrijos. En caso de habitar en los techos, durante la noche, se arrojan hacia el piso, y de all suben a la cama o al lugar donde est durmiendo la persona a picar. En contacto con la piel desnuda, produce una picadura prcticamente indolora y en forma simultnea, efecta sus deyecciones. La sangre que extrae es relativamente importante (de 0,5 cm3) pero en relacin al tamao del insecto, su peso le impide volar, por lo que regresa caminando: tarda a veces varias horas en ascender por la pared hacia la grieta que configura su refugio o al techo donde vive. La persona picada puede despertar por la sensacin de la picadura y como acto reflejo, se rasca la zona afectada . Como consecuencia puede producir excoriaciones de la piel y a travs de las mismas introducir los tripanosomas, como tambien directamente en el orificio donde el insecto lo ha picado. Va trasplacentaria Es posible la infeccin por esta va, desde la circulacin materna, tanto que la madre se halle en perodo agudo o crnico de la enfermedad. El grado de parasitemia no es importante en el contagio del Por leche materna Se han descripto casos de contagio clnica y experimentalmente verificados de esta forma de contagio, que se considera poco probable, pero que hace necesario que las madres con enfermedad de Chagas, no alimenten a sus nios recin nacidos. Por contaminacin accidental de laboratorio. Son relativamente numerosos los casos de contagio del mal de Chagas por la manipulacin de vinchucas u otros animales infectados o materiales biolgicos de personas enfermas. Por manejo de alimentos contaminados Existen casos en que el contagio se produce al desollar animales silvestres o semidomsticos enfermos. Asimismo el manejo de perros y gatos infectados de manera acentuada, pueden constituirse en un medio de contagio. MANIFESTACIONES CLINICAS. En esta enfermedad existen personas con serologa positiva que no presentan sintomatologa alguna en

el 60% de los casos. Un 27% de los pacientes tienen alteraciones cardacas, el 6% afecciones a nivel del aparato digestivo, 3% alteraciones en el SNC y en el 4% pueden presentar 2 o mas alteraciones. La enfermedad evoluciona en 3 perodos: 1) Perodo agudo 2) Perodo intermedio o de latencia 3) Perodo crnico. PERIODO AGUDO El perodo de incubacin es variable y de alrededor de una semana de duracin. El comienzo de las molestias es sbito, presentando el enfermo fiebre, escalofros, cefaleas, dolores musculares, malestar general e inapetencia. Ocasionalmente puede demostrarse la puerta de entrada: El Complejo oftalmoganglionar o signo de Romaa : se presenta de manera repentina, como una hinchazn indolora de uno de los prpados (ojo en compota), adenopatas, conjuntivas rojas, edema palpebral blando, que luego toma color morado, indicando esta sintomatologa, la zona en o cerca de la cual se produjo la picadura de la vinchuca. Los sintomas desaparecen lentamente durante la fase aguda, pero solo se los observa en el 4% de los casos. Los Habones de inoculacin (chagomas) pueden aparecer en cualquier lugar del cuerpo, en particular en las zonas cutneas descubiertas. Surgen en forma nodular, de color anaranjado y elevada temperatura local. Son poco dolorosas y desaparecen al cabo de 2 o 3 meses, dejando una pigmentacin en el rea donde se produjo la picadura En este perodo la elevada temperatura (37,5C a 39,5C), puede alcanzar valores mas altos en los nios. El corazn puede presentar alteraciones leves a graves, con sintomatologa o sin ella, que en general desaparece completamente. Otro sntoma son las adenopatas. Pueden sealarse adems lesiones del tipo de meningoencefaltis, que junto con las lesiones miocrdicas pueden llevar al bito a los pacientes, entre el 5 y 10%, de los que atraviesan esta etapa. PERIODO DE LATENCIA Superada la etapa aguda, con una duracin de 3 a 4 meses, el paciente entra en un perodo de latencia, que puede durar aos, durante los cuales no presenta sintomatologa alguna, y es posible poner en evidencia la enfermedad por medio de estudios hematolgicos. La mayora de las personas permanece en este estado el resto de su vida. PERIODO CRONICO La cardiopata chagsica, tarda aos en manifestarse. Es la causa ms comn de insuficiencia cardaca y muerte sbita. A menudo adopta la forma de una insuficiencia cardaca derecha con serios bloqueos tipo Stokes y Adams y por Rx se aprecia un aumento manifiesto del rea cardaca. En el tracto gastrointestinal las lesiones clsicas que se observan son el megacolon y el megaesfago. Dado el tamao que los mismos alcanzan la sintomatologa es sumamente florida: estreimiento, retencin de materias fecales, lceras de la pared intestinal, cuadros peritoneales; a nivel del esfago: dolor y dificultad para la deglucin, regurgitaciones, que llegan a dar lugar a neumonas por aspiracin. DIAGNOSTICO El parsito puede encontrarse en preparaciones frescas, con el mtodo de la gota gruesa, o de concentracin de Strout.- Ambos mtodos son solo aplicables en el perodo agudo de enfermedad. En la actualidad los mtodos de uso mas corrientes son las tcnicas de hemoaglutinacin, de fijacin de complemento y de inmunofluorescencia. La tcnica ms sensible y especfica es la de Elisa , que se impone paulatinamente en la realizacin de las pruebas diagnsticas. El xenodiagnstico consiste en demostrar la presencia de parsitos en las heces de los triatomas. Para ello se lo hace picar al presunto enfermo, y el tripanosoma es hallado en el 100% de los pacientes en la fase aguda y en el 70% en la fase crnica. TRATAMIENTO Los medicamentos que se utilizan para el tratamiento de la enfermedad de Chagas son una nitrofurzona y un nitroimidazol a los que posteriormente se ha agregado benznidazol Los efectos secundarios de los dos primeros medicamentos son en las primeras semanas: anorexia, intolerancia digestiva, exantema y fotodermitis. Es posible que por defectos enzimticos produzcan anemia hemoltica y al final del tratamiento dar lugar a la aparicin de sintomatologa del SNC:

insomnio, alucinaciones y psicosis Existe unanimidad de criterio en cuanto a la aplicacin inmediata de estos medicamentos en la fase aguda. No ocurre lo mismo en la fase crnica en que distintos autores limitan la aplicacin de los mismos.