Protocolo de evaluacin neuropsicolgica en pacientes epilpticos.

P. Martn, P. Pulido*, A. Snchez** y R. Garca de Sola*

Departamento de Psicologa Biolgica y Salud. Facultad de Psicologa.

* Servicio de Neurociruga. Hospital de La Princesa. ** Servicio

de Neurofisiologa. Hospital de La Princesa. Universidad Autnoma de Madrid

Resumen

Introduccin

Desde hace un ao que se inici la ciruga de la epiDesde el punto de vista neuropsicolgico la epilepsia lepsia en nuestro Hospital, todos los pacientes suscepties una enfennedad especialmente importante, ya que los bles de tratamiento quirrgico son evaluados antes y pacientes unapor de las meDocumento descargado de http://http://neurocirugia.elsevier.es el 01/05/2013. Copia para uso tratados personal, se quirrgicamente prohbe la transmisin de fonnan este documento cualquier medio o forma despus de la intervencin quirrgica desde el punto jores poblaciones para el estudio neuropsicolgico, debido a que la extensin de la extirpacin quirrgica puede ser de vista neuropsicolgico. controlada cuidadosamente y relacionada con el comporLa batera utilizada cumple una serie de condiciotamiento pre y post operatorio, lo que supone una excelennes y evala derentes funciones: intelectuales, linguste fuente de informacin acerca de las manifestaciones ticas, gnsicas, prxicas, mnsicas, lateralizacin, mefuncionales de la epilepsia, as como de las relaciones cemoria... Se valoran tanto las funciones alteradas como rebro-comportamiento 11. las preservadas y se realiza un anlisis conjunto de los datos neuropsicolgicos, relacionando los resultados La evaluacin neuropsicolgica ha sido aplicada en el tratamiento quirrgico de la epilepsia desde la dcada de con las caractersticas lesionales y quirrgicas. los aos 60 (Bengzon y col. 1968) 3, si bien no se cuenta PALABRAS CLAVE: Evaluacin neuropsicolgica, latecon muchos estudios. Otros trabajos son por ejemplo los ralizacin, localizacin diagnstica, batera neuropsicolrealizados por Milner (1975)14, Rausch (1987)17, Nadig y col. (1987)15, entre otros. gica, epilepsia. Summary Since we are performing epilepsy surgery at our hospital, one year ago, aIl patients suitable for surgey are evaluated before and after the operation from the neuropsychological point of view. The set of tests applied fulfiIls sorne conditions and evaluates different functions: inteIlectual, linguistic, logical, praxis, gnostic, lateralization, etc. Both the altered and preserved eurological functions are evaluated and a joint analysis of the neuropsychological data are made; the results are then related to the characteristics of the lesion and the surgery performed. Metodologa A. Instrumentos: La batera utilizada ha sido construida especialmente para un programa de evaluacin pre-postciruga cerebral que se viene realizando desde hace 4 aos (resultados no publicados). Tras esta experiencia se ha ampliado posterionnente al programa de tratamiento quirrgico de la epilepsia. Est compuesta de una serie de test obtenidos de la literatura neuropsicolgica con sobradas pruebas de fiabilidad y validez. (Tabla 1).
1.- Evala las siguientes funciones:

KEY WORDS : Neuropsychological evaluation, lateralization, diagnostic localization, neuropsychological test, epilepsy.

Intelectuales: juicio, razonamiento, capacidad de abstraccin, fonnacin de conceptos, flexibilidad de estrategias, ... Lingusticas: comprensin, fluidez, repeticin, denominacin, lectura, escritura,... Gnosias: gnosias auditivas, verbales, digitales, morfognosia, esterognosia, grafestesia, etc., ... Praxias: motoras, ideatorias, constructiva, ... Actividades motoras.

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TABLA 1: Batera Neuropsicolgica

PRUEBAS REFERENCIAS

el resultado con el control basal. Despus de media hora se realiza el mismo procedimiento inyectando en el hemisferio izquierdo 11,14.20.

- Entrevista previa Christensen6 - DOllnancia manual C. Anlisis de los datos. inventario de Edimburgh Olfield16 La interpretacin de los datos requiere varios niveles - Orientacin espacial Christensen6 - Lenguaje (Tes de Boston) Goodglass y Kaplan' de anlisis: - Funciones intelecutales: - En primer lugar analizar e interpretar los resultados Milner!3 Test de Wisconsin cognitivos generales tanto cuantitativos (en los test que lo Escala de Wechsler Wechsler" requieran) como globales. Matrices progresivas de Raven en color Raven!' - En segundo lugar, analizar e interpretar las funciones -Memoria especficas tanto alteradas como preservadas. Escala de Weschler Wechsler" - Por ltimo, se realiza un anlisis conjunto de los da" Memoria visual de Benton Benton y Spreen' tos neuropsicolgicos, relacionando los resultados con las - Actividades posturales Christensen6 -Praxias Christensen6 caractersticas lesionales y quirrgicas. -Gnosias Christensen6 La evaluacin pre-post ciruga cerebral se realiza comAlbert! - Pruebas de Neglect Documento descargado de http://http://neurocirugia.elsevier.es el 01/05/2013. Copia para los uso personal, se prohbe transmisin de este documento porlos cualquier medio o forma parando resultados delaambas evaluaciones en mis- Test de reconocillento facial mos niveles de anlisis arriba comentados. de Benton Benton6 - Test gestltico visuomotor Bender' Se presenta a continuacin el estudio del primer pa- Pruebas de lateralizacin: ciente evaluado dentro del programa de tratamiento quiEscucha dictica Kimura lO rrgico de la epilepsia: 20 Test del antal sdico Wada y Ransmussen

Mnesicas: memoria inmediata y diferida, modalidad visual y auditiva, memoria lgica, memoria verbal, ... Atencionales: heminegligencia, atencin auditiva, seguimiento visual, ... Perceptuales: percepcin visual, auditiva y tactil. Lateralizacin: Lenguaje y memoria.
B. Procedimiento.

Caso N 1: NGP.

Se evala al paciente en tres momentos. Antes de la intervencin quirrgica, 4-6 meses despus de la intervencin y por ltimo al ao. La primera evaluacin se realiza teniendo en cuenta que la batera anteriormente comentada consta de una primera entrevista que sirve de screening y nos permite dirigir la evaluacin a funciones determinadas. Por consiguiente se administrar al paciente, en primer lugar, las pruebas que evalen su disfuncin, en segundo lugar se procurar cubrir lo ms exhaustivamente posible la evaluacin de las funciones preservadas. En la segunda y tercera evaluacin se examinarn exactamente las mismas funciones que han sido previamente estudiadas. Siempre en varias sesiones para evitar la fatiga. En los casos dudosos sobre la localizacin del lenguaje o sobre la memoria se realiza el test de Wada. El procedimiento es el siguiente: se somete al paciente a unas pruebas sencillas que evalan lenguaje (habla automatizada, repeticin, denominacin, lectura y rdenes) y memoria verbal y visual (recuerdo y reconocimiento). Se evala al paciente primero antes de inyectar el amobarbital sdico para tener un control basal que sirva de comparacin e inmediatamente a continuacin de la inyeccin del barbitrico de la cartida derecha (dosis habituales) comparando

Paciente de 13 aos de edad, con escolaridad, 7 de EGB. Clnicamente presentaba epilepsia incontrolable mdicamente desde hacia 9 meses. En RNM se observaba una pequea lesin nodular subcortical hipointensa prerrolndica izquierda de 1 cm. de dimetro (Fig. 1). En TAC cerebral lesin nodular que capta contraste intraparenquimatosa frontal izquierda. Angiografa de cartida izquierda: sin alteraciones significativas. Se realiz integracin de todos los estudios neurorradiolgicos y de la imagen correspondiente a la misma zona anatmica del atlas estereotxico de Talairach para localizacin y abordaje quirrgico transcisural 8 (Fig. 2). Se realiz electro-

Fig. 1- Corte sagital de RNM donde se visualiza lesin nodular de 1 cm de dimetro prerrolndica.

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A

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Se ha realizado la evaluacin neuropsicolgica preoperatoria y a los 6 meses de la intervencin.

Resultados de las pruebas neuropsicolgicas: _ La paciente muestra una lateralidad manual diestra, si bien maneja bien la mano izquierda, su escritura es dibujada tpica de los sujetos ambidiestros. Igualmente la prueba de escucha dictica muestra una bilateralizacin para el lenguaje (36(HI) - 31 (HD)) en el pre y (37(HI) 34 (HD)) en el postoperatorio, lo cual sugiere una distribucin interhemisfrica de los mecanismos que subyacen a la funcin verbal. Este tipo de organizacin cerebral suele ser ms corriente en zurdos y esta paciente es diestra, si bien con un buen dominio de la mano izquierda y con antecedentes familiares de zurdera. Estos resultados Fig. 2- Esquema obtenido tras la integracin de la Rx de crneo, son idnticos tanto en la evaluacin pre como postquirrDocumento descargado deestereotxico http://http://neurocirugia.elsevier.es 01/05/2013. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o forma y Atlas de Talairach,elutiRNM, Angiografia digital gica. lizando un sistema CAD. _ La orientacin derecha-izquierda es normal, as como el nivel de atencin y concentracin. corticografa intraoperatoria antes y despus de la extirpa_ Lenguaje sin alteraciones tanto en su vertiente oral cin completa de la lesin, desapareciendo la actividad como escrita. comicialgena (Fig. 3). _ Formacin de conceptos: realiza las pruebas sin dificultades capta bien las tareas y el cambio de categoras, no aparecen perseveraciones. No obstante la categora que presenta mayor dificultad es la de nmeros, este aspecto no aparece en la evaluacin postciruga. Funciones intelectuales: Tabla n. Las pruebas de inteligencia se sitan en el nivel medio normal. Si bien la puntuacin de artimtica y dgitos es algo mas baja en ambas evaluaciones. _ Memoria: no presenta alteraciones de memoria verbal ni visual. - Gnosis: no presenta alteraciones gnsicas. _ Praxias: Aunque no presenta alteraciones prxicas, s muestra una cierta simplificacin de la forma y dificultades para captar los ngulos y las perspectivas. En la evaluacin postciruga presenta una realizacin algo mejor (Figs. 4 y 5).

TABLA 11: Funciones Intelectuales

WAIS
Aritmtico Semejanzas Cubos Historietas Rompecabezas

PREQUIRUR.
PD=7 PT=8 PD= 11 PT=10 PD=29 PT= 10 PD=24 PT= 11 PD=23 PT=9 PD=7 PT=7

POSTQUIRUR.
PD=6 PT=7 PD=l1 PT= 10 PD=28 PT=9 PD=24 PT= 11 PD=38 PT= 14 PD=7 PT=7

-.""".

Fig. 3- a) EEG de la misma paciente antes de la intervencin. b) EEG de control postquirrgico a los 3 meses.

Dgitos

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Conclusin del caso:

Tras la exploracin neuropsicolgica prequirrgicacabe destacar una conjuncin de dificultades que apuntan en el mismo sentido y stas son: - dificultades en la tarea de dgitos. - baja puntuacin en aritmtica. - mayor dificultad en captar la categora de nmeros en la prueba de Wisconsin. - dificultad en la captacin de la perspectiva.

Todas estas alteraciones aparecidas en las distintas pruebas apuntan a un problema de disca1culia, funcin normalmente atribuida a lesiones del lbulo parietal izquierdo 11. Fig. 4- Dibujos realizados por la paciente antes y despus de la En la mayora de las pruebas el paciente tiene la misciruga. Se observa una simplificacin de la forma y dificultad Documento descargado de http://http://neurocirugia.elsevier.es el 01/05/2013. Copia para uso personal, se prohbe la transmisinpre de este por cualquier medio o forma ma puntuacin en la evaluacin y documento postciruga si bien para captar los ngulos y las perspectivas. cabe destacar una mejor ejecucin tras la intervencin en las tareas que implican el manejo de nmeros, fundamen- Manejo de nmeros: Presenta dificultades en el matalmente en la tarea de Wisconsin y pruebas de manejo de nejo de nmeros y en la lectura de cifras. Esta prueba ha nmeros propiamente dichos (a excepcin de la tarea de sido realizada significativamente mejor en la evaluacin dgitos y aritmtica). post, si bien se mantienen las dificultades en los items ms Tras la ciruga no se observa ningn dficit neuropsicomplejos. colgico sobreaadido.
Discusin

La evaluacin neuropsicolgica se realiza mediante una batera de test, ya que como sugiere Rausch 17, la combinacin de test psicolgicos es ms efectiva que una nica prueba para detectar los daos funcionales. Las bateras neuropsicolgicas deben cumplir las siguientes condiciones 12 : Idoneidad: se adecuan a las necesidades del paciente y por tanto se adapten a las caractersticas de los mismos. Minuciosidad: que analizan lo ms exhaustivamente posible una gran variedad de funciones. Factibilidad: facilidad y costo, deben ser sencillas de administrar e interpretar, con el mnimo material posible y adaptable al paciente. Utilidad: que sea capaz de aportar la informacin que se precisa. Flexibilidad: en cuanto a la seleccin de los test, pudiendo ser stos sustituidos. o mejorados a la luz de los nuevos datos aportados por la investigacin. La evaluacin neuropsicolgica en el tratamiento quirrgico de la epilepsia pretende obtener los siguientes objetivos: - En primer lugar, el objetivo fundamental es aportar datos sobre los efectos especficos de la ciruga, verificando los cambios referidos a las funciones superiores, tanto positivos como negativos?
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Fig. 4- Dibujos realizados en la evaluacin postciruga. Se apre-

cia una realizacin mejor de la misma prueba.

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5. BENTON, A. L.: The neuropsycho10gy of facial recogni- Posibilidad de aportar informacin sobre la localization. American Psychologist. 1980; 35: 176-186. cin de la lesin, dadas las funciones alteradas y no altera6. CHRISTENSEN, A. L.: El diagnstico neuropsico1gico de das que presenta cada caso. Este objetivo se hace particuLuria. Madrid. Pablo del Ro. 1987. lanuente importante en el caso de la epilepsia, ya que en 7. DODRILL, C. Cornment: Psychological Evaluation. Predicmuchas ocasiones los estudios neurorradiolgicos no tors of success and the Washington Psychosocial Seizure Invenmuestran seales positivas sobre la localizacin de la letary. En: Engel Jr. Surgical Treatment of the Epilepsies. New sin, presentando unas alteraciones neuropsicolgicas claYork. Raven Press. 1987; 197-201. ramente localizadoras. 8. GARCIA SOLA, R.; PULIDO, P.; KUSAK, E.: Trans-fissura1 ar transsulcal approach versus combined stereotactic-microsurgical No obstante no hay que sobrevalorar este objetivo, ya approach. Acta Neurochir. (Wien). 1991; Suppl. 52: 22-25. que no se puede establecer una relacin unvoca y directa 9. GOODGLASSS, H.; KAPLAN, E.: Evaluacin de la afasia y entre la exploracin neuropsicolgica y la topografa letrastornos asociados. Adaptacin espaola Garca Albea y Snsional, teniendo en cuenta adems las diferencias indivichez Bernardos. Madrid. Panamericana. 1986. duales, as como la localizacin y la extensin de la le10. KIMURA, D.: Functional asymmetria of the brain in disin, ya que una zona cerebral puede influir en diversas chotic listening. Cortex 1967; 3: 163-178. funciones y viceversa. Un trabajo realizado en este sentido 11. KOLB, B.; WmsHAw, 1. Q.: Fundamentos de Neuropsico19 por Spreen Documento y Benton plantearon una prediccin correcta loga humana. Madrid. Labor. 1986; de 371-389. descargado de http://http://neurocirugia.elsevier.es el 01/05/2013. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin este documento por cualquier medio o forma en un 80% de los casos verificados mediante eeg, ciruga, 12. Lezak, M. D.: Neuropsychological assesment. Oxford. angiografa y autopsia. Oxford University Press: New York. 1983; 7-236. 13. MILNER, B.: Sorne effects of frontallobectomy in man: - La evaluacin neuropsicolgica puede ser til en el En J.M. Warren and K. Alkert. The frontal granular cortex and campo de la epilepsia, para identificar casos especiales de behavoriour. New York. 1964. bilateralizacin cerebral en funciones como el lenguaje y 14. MILNER, B.: Psychological aspects of focal epilepsy and la memorial'. its neurosurgical management. In: Advances in Neurology. D. - Aporta informacin comprensiva sobre la naturaleza Purpura, J. Penry and R. Wolter. New York. Raven Press. 1975; de las alteraciones, es decir un diagnstico sobre la dis299-321. funcin cerebral basado en la correlacin entre el dficit 15. NADIG, T. y WEISER, H. G.: Problems of learning and neuropsicolgico y la lesin l1 memory comparison of performances before and after surgical - Por ltimo cabe destacar el valor predictivo de la therapy. En: Presurgical Evaluation of Epileptics. H. G. Weiser and C. E. EIger (Eds.) Berlin. Springer Verlag. 1987;91-93. evaluacin neuropsicolgica sobre la posibilidad de rein16. OLFIELD, R. c.: The assesment and analysis ofhandedness; sercin social y familiar por un l~do. y de rehabilitacin l1 The Edimburgh Inventary. Neuropsychologia. 1971; 9: 97-113. por otro 17. RAUSCH, R.: Psychological Evaluation. En Surgical Treatment of the epilepsies. 1987; J. Engel. New York. Raven Agradecimientos Press. 1987; 181-195. 18. RAVEN, J. C.: Guide to using the colorured progressive Este trabajo ha sido financiado con la ayuda econmimatrices. Laidan HK Lewis. New York. Psychological Corporaca de la Fundacin Ramn Areces. tion. 1965. 19. SPREEN, D.; BENTON, A. L.: Comparative studies of sorne psychological test for cerebral damage. l Nerv. Ment. Dis. 1965; 140: 323-333. Bibliografa 20. WADA, l; RASMUSSEN, T.: Intracarotid inyection of sodium amytal for the lateralization of cerebral speeds dominance. 1. ALBERT, M. L.: A simple test for visual neglect. NeuroE,xperimental and clinical observation. J. Neurosurg. 1960; 17: logy. 1973; 23: 658-664. 262-282. . 2. BENDER, L.: A visual motor gestalt test and its clinical use. 21. WECHSLER, D.A.: Wechsler Adult Intelligence scale maAmerican Orthopsychiatric Association Research Monograhs. nual. New York. Psychological Corporation. 1945. 1938; N 3. 22. WECHSLER, D.A. AND STONG, C.P.: Weschsler memory 3. BENGZON, A. R.; RASMUSSEN, T.; GLOOR, P.; DASSAULT, scale. New York. Psychological Corporation. 1945. l; STEPHENS, M.: Prognosis factors in the surgical treatment of temporallobe epileptics. Neurology. 1968; 18: 717-731. Martn, P.; Pulido, P.; Snchez, A.; Garca de Sola, R.: 4. BENTON, A. L.; SPREEN, D.: Visual memory test the simuProtocolo de evaluacin neuropsicolgica en pacientes lation of mental incompetence. Arch Gen Psychiatric. 1961; 4: epilpticos. Neurociruga 1993; 4: 312-316. 79-83.

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