E.

Fernndez Castellanos

TEMA 15: Epidemiologa de las neoplasias.

Enero de 2007. Revisado en Febrero de 2008.

148  Epidemiologa de las neoplasias.  Incidencia del cncer en Espaa.  Principales neoplasias en varones.  Principales neoplasias en mujeres.  Neoplasias con mayor incidencia en Espaa.  Mortalidad por cancer en Espaa.  Factores que inuyen en la incidencia del cncer.  Edad y sexo.  Tabaco.  Dieta.  Alcohol.  Ocupacin.  Distribucin geogrca.  Variaciones temporales.  Raza y factores genticos, hereditarios.  Factores yatrognicos.  Herencia y cncer:  Sndromes neoplsicos congnitos.  Cncer familar.  Sndromes que producen cncer por mecanismos indirector  Prevencin del cncer:  Prevencin primaria.  Programas de deteccin precoz del cncer.  Tratamiento adecuado de los pacientes y mejora de su calidad de vida.  Investigacin.

La Epidemiologa del cncer es una disciplina analtica que estudia los patrones de distribucin del cncer y sus causas, para tratar de prevenirlo. En el ao 2000, hubo 10 millones de casos nuevos de cncer y 6 millones de muertes por cncer en todo el mundo. En Estados Unidos 1.5 millones de individuos saben por primera vez que tienen cncer. En estas cifras no estn incluidos ms de un 1 milln de nuevos casos de los tipos ms frecuentes de cncer cutneos no pigmentados y de cnceres incipientes no invasivos. A dems de estas lesiones no invasivas, muchos tumores invasivos pueden curarse. A pesar de ello, de acuerdo a las estimaciones de la American Cancer Society, el cncer produjo aproximadamente 556000 muertes en 2003, correspondiendo a 1500 muertes por cncer cada da, siendo responsable del 23% de todas las muertes en Estados Unidos. Sin embargo, han surgido algunas noticias nuevas: la mortalidad por cncer en dicho pas disminuy durante la ltima dcada del siglo XX.

INCIDENCIA DEL CNCER EN ESPAA

El cncer es un conjunto de enfermedades caracterizadas por la existencia de una proliferacin anormal de clulas. Lo que conere la caracterstica de malignidad a esta proliferacin celular es su capacidad para invadir rganos y tejidos y diseminarse a distancia. En trminos absolutos, el cncer es la segunda causa de muerte en Espaa, con 89.866 muertes en 1999 (56.503 en hombres y 33.363 en mujeres), lo que supuso el 24% de todas las defunciones. Para ese mismo ao, el cncer ha pasado a ser ya la primera causa de muerte en hombres para el conjunto de Espaa y para las Comunidades Autnomas de Aragn, Asturias, Cantabria, Castilla-Len, Galicia, Madrid, Navarra, Vasca y La Rioja. En mujeres, aunque an se sita en segundo lugar despus de las enfermedades cardiovasculares, el cncer presenta una tasa truncada ajustada (35-64 aos) 3 veces mayor que aquellas, y provoca el mayor nmero de aos potenciales de vida perdidos.

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FACTORES QUE INFLUYEN EN LA INCIDENCIA DEL CNCER

El cncer se produce por la existencia de factores carcinogenticos como sustancias qumicas, radiactividad o virus. Pero adems existen otros factores, que an en presencia de los carcingenos modulan la incidencia. Muchos hbitos personales estn relacionados con la incidencia del cncer. As, es bien conocida la mayor frecuencia del cncer de pulmn en los habitantes de reas urbanas, debido a la presencia de mltiples contaminantes carcinogenticos en el aire. Las relaciones sexuales prematuras y promiscuas favorecen la aparicin de cncer de cervix, tumor que es prcticamente desconocido entre mujeres vrgenes. La multiparidad y la lactancia materna disminuyen la incidencia de cncer de mama. Algunos factores epidemiolgicamente relacionados con la incidencia del cncer son los siguientes: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Edad y Sexo. Tabaco y cncer. Dieta. Alcohol. Ocupacin. Distribucin geogrca y factores medioambientales. Variaciones temporales. Raza y factores genticos, hereditarios. Factores yatrognicos.

FACTORES GEOGRFICOS
La incidencia del cncer es diferente en cada pas o regin de origen. En un estudio realizado por la Unin Internacional Contra el Cncer (UICC) se encontraron diferencias de incidencia en muchos tumores con un margen de variacin de hasta trescientas veces: El carcinoma de estmago es muy frecuente en Japn y Chile, el cncer de cervix en Chile y Colombia, y los tumores de piel en Australia y Nueva Zelanda. Este ltimo se debe a la mayor exposicin al sol de individuos generalmente emigrados del norte de Europa, con escasa pigmentacin de la piel. Pueden encontrarse diferencias notables de incidencia y mortalidad de determinados cnceres en grupos de individuos en una misma ciudad. Hoy en da es razonable armar que los factores ambientales son los determinantes ms importantes en la mayor parte de los cnceres espordicos mas frecuentes. Por ejemplo la mortalidad por cncer de mama es cuatro a cinco veces superior en Estados Unidos y Europa que en Japn. Por otro lado la tasa de muertes por carcinoma gstrico en varones y mujeres es unas siete veces mayor en Japn que en los Estados Unidos. El carcinoma hepatocelular es relativamente raro en Estados Unidos, pero es el que produce mayor mortalidad en las poblaciones de nativos africanos. Casi todos los datos indican que estas diferencias geogrcas son de origen ambiental, mas que genticas. Las tasas de mortalidad de determinadas formas de cncer en los japoneses de segunda generacin que residen Estados Unidos son intermedias entre la de los nativos de Japn que permanecen en su pas y la de los norteamericanos que han vivido en Estados Unidos durante varias generaciones. Estas dos tasas se van aproximando a las generaciones sucesivas. No existen lugares que carezcan de carcingenos ambientales. Estos acechan en el medio ambiente general, los lugares de trabajo, los alimentos y las prcticas personales. Pueden ser universales como la luz solar, localizarse especialmente en ambientes urbanos (ejemplo el amianto), uno de los causantes del cncer del pulmn, mesotelioma y que era utilizado antiguamente para muchas aplicaciones por su resistencia al fuego y la friccin. O tambin pueden limitarse a una profesin en concreto. Entre las inuencias ambientales posibles las que causan una mayor preocupacin son las relacionadas con los hbitos personales, en

150 especial el tabaquismo o el consumo crnico de alcohol. El riesgo de cncer de cuello uterino se relaciona con la edad del primer coito y con el nmero de parejas sexuales (lo que apunta hacia la posible inuencia etiolgica de la trasmisin venrea de un virus oncgeno).

EDAD
En general las posibilidades de desarrollar un cncer aumentan con la edad. Antes de los 15 aos, el cncer aunque es raro, representa la segunda causa de muerte para este grupo de edad, siendo los ms frecuentes los tumores congnitos, blastomas, leucemias y tumores cerebrales. Despus de los 25 aos, la incidencia de cncer se duplica cada cinco aos. Existen algunos cnceres que tienen una incidencia bimodal, con picos de mayor incidencia en la infancia y en la vejez, como la leucemia linfoctica aguda, el cncer de testculo y el osteosarcoma. En el varn la posibilidad de desarrollar un carcinoma de prstata aumenta con la edad a partir de los 50 aos, acercndose a un 150% a los 90 aos. La mayor parte de las muertes por cncer tiene lugar entre los 55 y 75 aos de edad, observndose un reduccin de la tasa paralela a la base poblacional a partir de esa edad. El aumento de la incidencia con la edad puede aplicarse por la acumulacin de mutaciones somticas asociadas a la paricin de neoplasias malignas. Otro factor que puede inuir es el deterioro de la inmunocompetencia que acompaa a la edad. El cncer es el responsable de algo mas del 10% de la muertes en nios menores de 15 aos. Existen tumores que tienen una alta incidencia en la infancia (leucemias, nefroblastoma, sarcoma de Ewing...).

SEXO
El sexo es un determinante importante de la susceptibilidad de un carcingeno. La susceptibilidad es independiente del estado hormonal, de tal manera que cuando se administran los carcingenos en animales sexualmente inmaduros, muchos conservan o incluso aumentan la susceptibilidad. El cncer en general es ms frecuente y produce mayor mortalidad en el hombre que en la mujer. Unicamente entre los individuos de 30 a 60 aos de edad, la incidencia de cncer es mayor en la mujer, debido a que es la edad de aparicin de los carcinomas de cervix y mama. La incidencia del cncer en nuestro medio, en hombres, es de 250 casos/150.000 habitantes, mientras que en mujeres es de 157 casos/150.000 habitantes. La relacin de mortalidad varones/mujeres es de 1,4. La mortalidad por cncer en varones es de 183,56/155 y en mujeres 126,56/155 habitantes. Hasta los aos 30, la mortalidad por cncer era mayor en la mujer debido a la alta incidencia y mortalidad del cncer de mama. El aumento de la incidencia de cncer de pulmn en el hombre y la disminucin del cncer de cervix en la mujer fueron la causa de que las curvas se entrecruzaran en los aos 50, para llegar a la situacin actual, en la que el carcinoma de mama ha aumentado la incidencia, pero ha disminuido la mortalidad, mientras que el pulmn ha aumentado la incidencia y ha mantenido la mortalidad. Las localizaciones tumorales ms frecuentes en Espaa (excluyendo los tumores de piel nomelanoma) son el cncer de pulmn, los cnceres colaterales, el cncer de prstata y vejiga en hombres y, en mujeres, el cncer de mama, los tumores colorrectales, el cncer de tero, ovario y el de estmago. En comparacin con otros pases de la UE, podemos decir que Espaa ocupa un lugar intermedio si se estudia la incidencia del conjunto de los tumores malignos. Sin embargo en hombres, en algunas localizaciones tumorales como el cncer de laringe y desde hace pocos aos el cncer de vejiga, nuestro pas presenta las tasas ms altas de Europa. La incidencia y mortalidad por cncer de las mujeres espaolas son de las ms bajas de Europa. Se estima que cada ao se producen 150.000 casos nuevos de cncer en Espaa (90.000 en hombres y 60.000 en mujeres).

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Hombre
Prstata: 30% Pulmn y bronquio: 14% Colon y recto: 11% Vejiga: 7% Melanoma cutneo: 5% Linfoma no hodgkiniano: 4% Rin: 3% Cavidad oral: 3% Leucemia: 3% Pncreas: 2% Resto de localizaciones: 19% Tabla 1. Incidencia estimada

Mujer
Mama: 31% Pulmn y bronquio:12% Colon y recto: 12% Cuerpo uterino: 6% Linfoma no hodgkiniano:4% Melanoma cutneo: 4% Ovario: 1% Pncreas: 2% Tiroides: 2% Vejiga: 2% Resto de localizaciones: 20%

en 2002.

de cncer segn la localizacin y el sexo

Hombre

Mujer
Pulmn y bronquio: 25% Mama: 15% Colon y recto: 11% Pncreas: 6% Ovario: 5% Linfoma no hodgkiniano:4% Leucemia: 4% Cuerpo uterino: 2% Encfalo: 2% Mieloma mltiple: 2% Resto de localizaciones: 23%

en 2002.

Pulmn y bronquio: 31% Prstata: 11% Colon y recto: 10% Pncreas: 5% Linfoma no hodgkiniano: 5% Leucemia: 4% Esfago: 3% Hgado: 3% Vejiga: 3% Rin: 3% Resto de localizaciones: 22% Tabla 2. Mortalidad estimada

por cncer segn la localizacin y el sexo

Segn se ha reejado anteriormente encontramos una similitud en cuanto a la mortalidad por cncer de pulmn en hombres y mujeres, dejando un total de 16.628 muertos en Espaa en el 2004. La segunda causa de muerte en hombres.

Tabaco y cncer
Fumar cigarrillos se ha convertido en la causa prevenible que produce mayor morbilidad y mortalidad. En relacin con el cncer, se ha demostrado la asociacin entre el consumo de tabaco y el cncer de pulmn, de cavidad bucal y faringe, laringe, esfago, vejiga, rin y pncreas. Respecto a la exposicin pasiva al humo del tabaco, la evidencia cientca disponible es suciente para demostrar su papel como carcingeno en los individuos expuestos. La susceptibilidad individual al humo del tabaco es muy variable, y el riesgo para los diferentes tumores se modica en funcin de numerosos factores, entre ellos la edad de comienzo, la duracin del hbito, la intensidad del consumo, el tipo de tabaco, factores genticos y la presencia de otras exposiciones ambientales concomitantes. Al tabaco se atribuyen el 30% de las muertes por enfermedad coronaria y el 30% de los cnceres. Es probable que la diferencia en la esperanza de vida entre hombres y mujeres sea debida bsicamente al menor consumo de tabaco, por ahora, de estas ltimas. A travs de mltiples estudios epidemiolgicos que incluan a millones de personas, se ha demostrado que el aumento de la incidencia de cncer de pulmn, que es el cncer que produce mayor mortalidad, coincide con el aumento de consumo de tabaco. Se considera que el tabaco es responsable del 77% de los tumores de pulmn en el hombre y del 43% en la mujer. Esta correlacin todava es ms maniesta entre las mujeres, en las que el aumento de incidencia de cncer de pulmn es ms alto en los ltimos aos, habiendo sido publicadas ya algunas estadsticas en las que el cncer de pulmn tiene en la mujer una mortalidad mayor que el cncer de mama. En los ex-fumadores la incidencia de cncer de pulmn disminuye conforme aumenta el tiempo de abstinencia, de tal manera que 15-15 aos despus de dejar de con-

152 sumir tabaco, la incidencia se iguala a la de la poblacin no fumadora. Otros tumores relacionados con el tabaco son el cncer de laringe, oral, esfago, vejiga, pncreas, estmago, rin y cervix.

Dieta
La dieta es el conjunto de sustancias que regularmente se ingieren como alimento. La ingesta es una fuente de nutrientes, y en su composicin encontramos sustancias que protegen contra el desarrollo de tumores. Sin embargo, junto a los nutrientes ingerimos sustancias que aumentan el riesgo de tumores, y la dieta se convierte tambin en una fuente de exposicin a contaminantes fsicos, qumicos, orgnicos e inorgnicos. Todos estos factores convierten la dieta es un factor de riesgo de cncer cuyo estudio es muy complejo.  Factores dietticos que pueden disminuir el riesgo de cncer Numerosos estudios de diversas procedencias han puesto de maniesto la existencia de una fuerte evidencia a favor de que una dieta rica en frutas, verduras, cereales integrales, bra diettica, ciertos micronutrientes (vitaminas y minerales), y algunos cidos grasos protegen frente a algunos tipos de tumores. Especcamente, existe una evidencia consistente de que el consumo de verduras y frutas disminuye el riesgo de cncer de boca y faringe, esfago, estmago, pulmn, colon y recto. Por otro lado, numerosos estudios epidemiolgicos han encontrado que el riesgo de cncer de colon podra ser menor en personas que siguen una dieta en bras y en este sentido, recientemente, dos grandes estudios han puesto de maniesto el papel protector de la ingesta de bras en el cncer de colon.  Factores dietticos que pueden aumentar el riesgo de cncer Una alimentacin rica en grasas se ha asociado con un aumento en el riesgo de cncer de colon, recto, mama, tero y prstata. Sin embargo, numerosos estudios han sugerido que la relacin entre grasa y riesgo de cncer depende del tipo de grasa consumida adems del consumo total de grasas. Adems, la dieta puede ser un factor de riesgo cuando se convierte en fuente de exposicin a carcingenos como son algunos metales pesados e hidrocarburos aromticos policclicos, entre otros. Estos elementos aparecen en la dieta por distintos motivos, como puede ser la contaminacin accidental, la manipulacin de los alimentos para su conservacin y algunas tcnicas de preparacin o cocinado. Por ejemplo, los alimentos ahumados son ricos en hidrocarburos aromticos policclicos. Una dieta rica en alimentos conservados mediante distintas tcnicas (curar, salar o ahumar) aumenta el riesgo de cncer de estmago. Finalmente, la obesidad, como resultado de una alta ingesta calrica y una actividad fsica insuciente, aumenta el riesgo de padecer los siguientes tipos de tumores: cncer de endometrio, mama, colon, rin y esfago.

Alcohol
Al igual que el tabaco, el consumo continuado de alcohol est asociado con un aumento en el riesgo de padecer distintas enfermedades y especcamente algunos tumores, como el cncer de hgado, pncreas, laringe, cavidad bucal, faringe y esfago. Adems, algunos autores lo consideran sospechoso de jugar algn papel en la etiologa de otros tumores como el cncer de mama y el de colon y recto. Sin embargo, al igual que ocurre con el de tabaco, el consumo de alcohol es un hbito muy arraigado y culturalmente aceptado en los patrones sociales de los pases de nuestro entorno. Espaa, a pesar de ser un gran consumidor de alcohol, en los ltimos aos presenta unas cifras que reejan que entre 1987 y 1997 la poblacin no consumidora de alcohol aument de forma global, pasando de una tasa de no consumidores de 30,8 individuos por cada 100.000 a una tasa de 36,8. Un aspecto a tener en cuenta en los consumidores de alcohol y de tabaco es que la exposicin a ambos agentes tiene un efecto sinrgico que aumenta el riesgo

153 de forma exponencial para algunos tumores malignos, como son los de laringe, cavidad bucal, faringe y esfago. El alcohol es un potente carcingeno, si bien no se ha aclarado el mecanismo de carcinognesis. Experimentalmente no se ha logrado producir ningn cncer utilizando slo alcohol. Sin embargo, hay datos epidemiolgicos que demuestran que el alcohol est implicado junto a otros carcingenos en la gnesis de carcinomas de orofarnge, esfago, cabeza y cuello. Adems, el alcohol, causante de hepatitis y cirrosis, est claramente implicado en el desarrollo de hepatomas malignos. Alcohol y tabaco actan singnicamente en la induccin de cncer de pulmn y de cabeza y cuello.

Ocupacin
En los pases industrializados se calcula que existen ms de dos mil industrias diferentes, especialmente las industrias del acero, uranio, cobre, asbesto, insecticidas, colorantes y petroqumicas que utilizan carcingenos qumicos conocidos. Las neoplasias de pulmn y vejiga urinaria son los tumores ms directamente relacionados con la ocupacin habitual. El lugar de trabajo se convierte a veces en fuente de exposicin a distintos factores de riesgo, y especcamente a numerosos carcingenos. Aunque a nivel poblacional el nmero de tumores que se pueden atribuir a exposiciones que tienen lugar en el puesto de trabajo es pequeo, en determinados colectivos s es una fuente de exposicin importante, dado que en el ambiente laboral la exposicin se produce a dosis generalmente mucho ms altas de lo que ocurre en poblacin general. Dentro del programa de la Unin Europea "Europa contra el cncer", durante los aos 90 un grupo de expertos internacional (proyecto CAREX) se reuni para evaluar las exposiciones a carcingenos en el medio laboral [Kauppinen 1998]. De acuerdo con los criterios establecidos por estos expertos, se estimaron las exposiciones ocupacionales ms frecuentes para Espaa. Segn las estimaciones del proyecto CAREX, en Espaa el 25% de la poblacin laboral, es decir 3,1 millones de trabajadores, estaran expuestos a agentes reconocidos como carcingenos por la IARC [Kauppinen 1998]. Las exposiciones ms importantes en nuestro pas son la radiacin solar, la exposicin pasiva al humo del tabaco, a polvo de slice cristalina, a polvo de madera, al radn y a sus productos de degradacin y la exposicin a humos de motores diesel. El nmero de muertes por cncer atribuidas a exposicin laboral en Espaa a principios de los aos 90 se ha estimado en un 4% para ambos sexos, un 6% en los hombres y un 1% en mujeres. Adems, el cncer de pulmn supondra el 62% de todos los cnceres de origen laboral en Espaa. La prevencin en este campo debe estar orientada a los grupos especcos de trabajadores involucrados en la fabricacin o transporte de sustancias carcingenas, incluyendo informacin de todos los riesgos que se derivan de la exposicin a tales sustancias y la utilizacin de las medidas de proteccin correspondientes.

Medio ambiente
Actualmente, en las sociedades industrializadas, la poblacin est expuesta a diario a numerosos agentes txicos presentes en el aire, en el agua o en los alimentos. En las grandes ciudades, por ejemplo, se ha descrito un aumento en la morbi-mortalidad general y por enfermedades respiratorias y cardiovasculares asociado a picos de contaminacin por partculas, dixido de azufre, xidos de nitrgeno y ozono, principalmente. Adems, existen ya un nmero importante de estudios de cohortes en los que se ha descrito un aumento de incidencia y de mortalidad por cncer de pulmn asociado a la exposicin prolongada a una atmsfera contaminada. Por otro lado, y a pesar de que el agua potable en los pases industrializados se considera de gran calidad, desde hace tiempo hay un debate acerca de la permisibilidad de los gobiernos a la presencia de distintos contaminantes en las aguas potable. Este debate se centra tanto en el establecimiento de niveles mximos de distintos contaminantes orgnicos e inorgnicos (como el arsnico) como en los mtodos de potabilizacin. En concreto, la

154 cloracin del agua para su potabilizacin hace que la poblacin est expuesta a trihalometanos y otros subproductos con propiedades mutgenas y cancergenas en animales de experimentacin. En Espaa, los niveles de trihalometanos en aguas potables son altos en comparacin con otros pases de la Unin Europea, y algunos investigadores han llamado la atencin sobre el riesgo que supone este mtodo de potabilizacin del agua potable, sugiriendo que estas exposiciones podran estar causando un aumento en el nmero de casos de cncer de vejiga en nuestro pas. Tambin, la asociacin entre alta exposicin ambiental al radn en el domicilio de residencia y el cncer de pulmn ha sido conrmada en diferentes estudios, uno de ellos en nuestro pas. Evitar o no este tipo de exposiciones no est totalmente en la mano de los distintos individuos, sino que depende de decisiones polticas y por tanto son en parte fruto del valor que la sociedad da a determinados aspectos medio ambientales.

Radiaciones
Las radiaciones, producidas por la oscilacin o aceleracin de una carga elctrica, son ondas compuestas por dos campos de fuerza ortogonales entre s, magntico y elctrico, que se transmiten a la velocidad de la luz siguiendo un comportamiento ondulatorio y no necesitan ningn medio para propagarse. El conjunto de todas las radiaciones electromagnticas que existen en el universo constituye un espectro continuo de gran amplitud denominado espectro electromagntico. Segn la frecuencia y longitud de onda, el espectro se divide en regiones con diferentes propiedades. Las radiaciones no ionizantes (RNI) comprenden la parte del espectro cuya energa es demasiado dbil para romper enlaces atmicos (estas ondas no pueden causar ionizacin en los sistemas biolgicos), mientras que las radiaciones ionizantes, debido a su alta frecuencia y energa, pueden producir dao directo en las clulas, pues tienen suciente energa para producir la ionizacin mediante la ruptura de enlaces atmicos.  Radiaciones ionizantes Las radiaciones ionizantes estn consideradas como carcingenos humanos probados, y se acepta que pueden actuar en todos los pasos del proceso de carcinogenesis (iniciacin, promocin y progresin). El conocimiento acumulado sobre sus efectos en salud indica que casi todos los tipos de cncer en humanos pueden ser inducidos por la exposicin a este tipo de radiaciones, con slo algunas excepciones (la leucemia linftica crnica, el linfoma de Hodgkin, el cncer de cuello uterino y el de prstata). La principal fuente de exposicin para la poblacin general es la procedente de los mtodos diagnsticos y teraputicos utilizados en medicina.  Radiofrecuencias Estas radiaciones son las que se producen, por ejemplo, por las antenas de telefona mvil, estaciones de radio y de televisin. No se ha probado que la exposicin a este tipo de radiaciones aumente el riesgo de padecer ningn tumor. Respecto al uso de telfonos mviles, una revisin reciente de los estudios publicados conrma que, por el momento, su resultados no sugieren un aumento de incidencia de ningn tipo de cncer ligado a esta exposicin.  Campos electromagnticos Cuando hablamos de CEM generalmente hacemos referencia a un tipo de radiaciones de muy baja frecuencia. Son radiaciones a las que estamos expuestos a diario a partir de los distintos dispositivos electrnicos que se utilizan en la vida diaria (luz elctrica, lavadoras y secadores de pelo, entre otros). Aunque diversos estudios han mostrado un aumento de leucemias infantiles en nios residentes cerca de estaciones de alta tensin, motivo por el que la IARC ha clasicado a los CEM de muy baja frecuencia como posibles agentes carcinognicos, los estudios experimentales no han demostrado el papel carcinognico de este tipo de radiaciones.

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YATROGENIA: PROCEDIMIENTOS DIAGNSTICOS Y TERAPUTICOS

Aunque puede parecer paradjico, determinados tratamientos mdicos y algunos procedimientos diagnsticos pueden aumentar el riesgo de padecer algn tumor, fenmeno conocido como yatrogenia. Por ejemplo, la exposicin a radiaciones ionizantes, que se produce tanto por motivos teraputicos como diagnsticos, puede aumentar el riesgo de desarrollar un tumor. Algunos de estos procedimientos pueden estar implicados tanto en la iniciacin como en la promocin del desarrollo de una neoplasia. Aparte de las radiaciones ionizantes, distintos frmacos pueden aumentar el riesgo de desarrollar un cncer, siendo los ms importantes inmunosupresores, alquilantes, y estrgenos. Determinados tratamientos citotxicos (ej. etopxido y cisplatino) suponen un aumento de incidencia de otros tipos de cncer. Este tipo de efectos secundarios de determinados procedimientos mdicos se manejan siempre en trminos de riesgo/benecio, y un objetivo de los profesionales que someten a pacientes a este tipo de exposiciones tienen la responsabilidad y la obligacin de administrar dosis tan bajas como sean compatibles con los objetivos mdicos. Un apartado importante dentro de los carcingenos qumicos corresponde a los medicamentos. La mayora de los frmacos utilizados como agentes quimioterapeticos para el tratamiento del cncer y la radioterapia, son a su vez, potentes carcingenos. Este riesgo se potencia por la produccin de una inmunosupresin y la mayor incidencia de infecciones vricas, que probablemente juegan un papel indirecto en la aparicin de la segunda neoplasia, especialmente con leucemias y linfomas. Los frmacos quimioterpicos ms carcinogenticos son las mostazas nitrogenadas, TEM, TIO-tepa, busulfn, clorambucil, melfaln y citoxn. Dado el gran xito terapetico que existe actualmente en el diagnstico precoz y tratamiento de muchos tumores, la segunda neoplasia ha entrado a formar un captulo importante dentro de la prevencin del cncer. La utilizacin masiva de anticonceptivos orales ha aumentado la incidencia de carcinoma "in situ" e invasivo de cervix, posiblemente por la mayor promiscuidad que entraan. Existen discrepancias sobre si aumentan el riesgo de carcinoma de mama y disminuyen la incidencia de cncer de ovario y endometrio. No existe duda sobre la mayor incidencia de tumores de hgado, especialmente adenomas. El 30% de los pacientes tratados con clornafacina, utilizada en el tratamiento de la policitemia vera, desarrollan cncer de vejiga. La deteccin de la actividad carcinogentica de un frmaco es problemtica, por precisar varios aos para ejercer su accin. Esto no ha impedido que se haya demostrado claramente que medicamentos que contienen arsnico, la procarbazina, nitrosureas, estreptozotocina o dietilestilbestrol sean potentes carcingenos. La lista de frmacos con posible accin carcinogentica es muy larga, incluyendo tambin el cloranfenicol, anabolizantes, antimetabolitos, clorbrato, anticonceptivos, griseofulvina, hidantona estrgenos, fenacetina, tiouracilo, cisplatino y uretano. Muchos frmacos, al igual que otros carcingenos qumicos, ejercen su accin por una mutacin celular que altera la constitucin gentica de dicha clula. Alrededor del 90% de los carcingenos sonsustancias mutagnicas, lo que sugiere que ejercen su accin sobre el DNA. La capacidad mutagnica de un medicamento que vaya a introducirse en el mercado se determina por el "test de Ames " que mide la capacidad de induccin de mutaciones por un medicamento en una cepa de "Salmonella ". Para ello se inyecta a una rata macho un inductor de la actividad oxidasa del hgado, como fenobarbital. A continuacin las bacterias, el frmaco a investigar y los microsomas del hgado de la rata se cultivan en un medio que no contenga histidina. Como la "Salmonella" precisa histidina para crecer, slo las bacterias que han sufrido una mutacin pueden crecer sin la presencia de histidina y formar colonias.

156 Los tumores ms frecuentemente atribuidos a medicamentos son leucemias y linfomas, cncer de piel y vejiga, melanomas y sarcoma de Kaposi. La carcinogenicidad de los rayos X , radiacin de onda corta y rayos ultravioleta, es difcil de establecer en la prctica. No obstante las reas radiadas por un cncer son muy susceptibles de desarrollar nuevas neoplasias, en un tiempo que vara dependiendo de la dosis de radiacin, edad del paciente y susceptibilidad del tejido radiado.

Factores raciales, hereditarios y neoplasias

Raza
Se han establecido mltiples diferencias en la incidencia del cncer entre las distintas razas. Pueden servir como ejemplos la mayor frecuencia de cncer de cervix entre las mujeres de raza negra, de cncer de tero entre las mujeres de raza blanca, de cncer de colon entre los anglosajones y de cncer de vescula entre los hispanoamericanos. Algunas de estas variaciones en la incidencia de cncer se deben a factores ambientales como la dieta, ocupacin y estilo de vida, pero debe existir tambin un factor gentico racial, como lo demuestran los estudios epidemiolgicos realizados en grandes movimientos migratorios. Curiosamente, entre los emigrantes japoneses en California, la alta incidencia de cncer de estmago e hgado y la baja de cncer de prstata y coln entre los habitantes de Japn, se iguala a la incidencia de los habitantes de California en dos generaciones.

HERENCIA Y CNCER
Son bien conocidas familias en las que la incidencia es mucho mayor y adems aparecen a una edad ms precoz de los esperado. Por otro lado, llama la atencin que slo una pequea parte de los fumadores tienen cncer de pulmn o solamente una pequea proporcin de pacientes que trabajan en un ambiente con asbesto, desarrollan mesotelioma. Podemos sacar la consecuencia de que muchos tumores se desarrollan como consecuencia de la actuacin de factores personales o heredados modulados por factores carcinogenticos ambientales. La herencia tiene relacin con la carcinognesis en tres tipos de situaciones diferentes: Sndromes neoplsicos congnitos, cncer familiar, sndromes que producen cncer por mecanismos indirectos.  Sndromes neoplsicos congnitos Se trata de sndromes aparecidos por mutaciones conocidas de un gen que se transmite por herencia autosmica dominante. Generalmente se afecta uno o unos pocos rganos y tejidos y se asocia a tumores benignos y malignos e incluso anomalas no neoplsicas. Todos estos sndromes se asocian a genes supresores. Existe una gran variabilidad en la penetrancia y expresividad en un individuo y en una familia. La adenomatosis mltiple endocrina (AME) familiar es una entidad hereditaria caracterizada por hiperfuncin de los islotes del pncreas, hipsis y glndulas paratiroides. Algunos pacientes tienen una prdida de una copia del gen 11q13 del cromosoma 11 heredado del padre no afectado: esto sugiere que el gen de la AME funciona como un factor de crecimiento supresor. El retinoblastoma familiar es un tumor asociado a un gen supresor (Rb). Los nios afectados tienen una incidencia hasta 15.000 veces mayor de retinoblastoma ocular bilateral congnito. Posteriormente muchos pacientes desarrollan osteosarcoma. La neurobromatosis tipo 1 se caracteriza por neurobromas, schwanomas, gliomas del nervio ptico, meningiomas, manchas "caf con leche" de la piel y ndulos pigmentados del iris (ndulos de Lisch). Se trata de un gen supresor que

157 se localiza en el cromosoma 17q11, y codica una protena llamada neurobromina. La poliposis adenomatosa familiar se asocia a numerosos plipos adenomatosos de coln. Si no se realiza colectoma preventiva, todos los pacientes desarrollan un carcinoma.

 Cnceres familiares Los cnceres familiares no se asocian a fenotipos marcadores especcos. Por ejemplo, a diferencia del sndrome de poliposis adenomatosa familiar, los cnceres familiares de colon no surgen a partir de plipos benignos preexistentes. En general el riesgo relativo de hermanos es de 2 a 3. Determinados cnceres familiares puedes relacionarse con la herencia de genes mutantes, como sucede en la asociacin de entre los genes BRCAI y BRCA2 y los cnceres familiares de mama y ovarios. Existen ejemplos claros de mayor incidencia familiar de cncer de mama, colon y ovario. No se han descrito alteraciones genticas asociadas y posiblemente se trate de una herencia multifactorial, a la que no se debe restar elpapel de factores ambientales exclusivamente familiares. Existen sndromes de "cncer familiar": el sndrome de Lynch se caracteriza por la aparicin en dos o ms generaciones de una familia de cnceres de colon y endometrio, y una mayor incidencia de otros tumores; el sndrome de Li-Fraumeni dene a las familias con cnceres de diversos tipos, especialmente de sarcomas de partes blandas y de huesos y carcinomas de mama de aparicin precoz. Muchos cnceres con mayor incidencia familiar no tienen una explicacin convincente. La idea ms aceptada actualmente es que el cncer de aparicin familiar se produce por una causa ecogentica, es decir una interaccin de factores ambientales y una mayor susceptibilidad congnita. Las manifestaciones caractersticas de los cnceres familiares son una edad temprana de aparicin, la presencia de tumores que afectan a dos o mas parientes cercanos al caso ndice y, a veces el desarrollo de tumores bilaterales o mltiples.  Sndromes que producen cncer por mecanismos indirectos Existen un gran nmero de sndromes, generalmente heredados por un gen autosmico recesivo o ligado al sexo, que producen cncer por un mecanismo indirecto, generalmente asociado a un defecto en la reparacin del cncer. Muchos de los tumores son linfomas y cncer de piel. Los pacientes con xeroderma pigmentosum, sndrome de Bloom, sndrome de Fanconi y ataxia-telangiectasia tienen alterados los mecanismos de reparacin del DNA. Los pacientes cuando se exponen a agentes que lesionan el DNA, son incapaces de repararlo, por lo que sufren un aumento notable de incidencia de neoplasias. Muchas facomatosis se asocian con el desarrollo de diferentes tumores tanto benignos como malignos, epiteliales o mesenquimales. Existen pruebas crecientes de que la inuencia de los factores hereditarios es sutil e indirecta. El genotipo puede inuir en la probabilidad de desarrollo de cnceres inducidos por agentes ambientales. Por ejemplo, los polimorsmos en las enzimas que metabolizan los frmacos coneren una predisposicin gentica a la aparicin de cncer de pulmn en fumadores. Tambin se ha descrito una predisposicin gentica al desarrollo de mesoteliomas (un tumor asociado al asbesto), auque an no se conoce el gen responsable.

Prevencin del cncer

Estrategias de intervencin:
 Prevencin primaria . Las estrategias de prevencin primaria tienen como objetivo el control de la exposicin a factores de riesgo conocidos para evitar el desarrollo de tumores. Por tanto, estas estrategias se orientan hacia factores de riesgo conocidos y evitables, e incluyen medidas de proteccin y promocin de la salud y de educacin sanitaria. Dado que el origen de muchos tumores malignos est relacionado con la exposicin a factores de riesgo que designamos como hbitos de vida, la adopcin de un estilo de vida

158 saludable es un punto clave para prevenir algunos tumores y para mejorar la salud general de la poblacin. Se pueden mejorar muchos aspectos de la salud general y se pueden evitar muchas muertes por cncer si se adoptan estilos de vida ms saludables como se muestran a continuacin: 1. No fume; si usted fuma, deje de hacerlo. Si no puede dejar de fumar, no fume en presencia de no fumadores. 2. Evite el sobre peso y la obesidad. 3. Realice alguna actividad fsica enrgica cada da. 4. Coma frutas y vegetales variados y a diario: coma al menos 5 porciones cada da. Limite su ingesta de alimentos ricos en grasas animales. 5. Si bebe alcohol, bien sea cerveza, vino o bebidas de mayor graduacin (licores), modere su consumo a dos bebidas por da si usted es un hombre y a una por da si es una mujer. 6. Tenga cuidado con el sol: evite exposiciones excesivas. Es especialmente importante proteger a nios y adolescentes. Aquellos individuos con tendencia a quemarse al sol, deben tomar medidas activas para protegerse durante toda la vida. 7. Cumpla estrictamente las regulaciones encaminadas a prevenir exposiciones ocupacionales y ambientales a sustancias cancergenas, incluidas las radiaciones ionizantes. Hay programas de salud pblica que pueden prevenir el desarrollo de muchos cnceres o aumentar la probabilidad de curacin: Por ejemplo las mujeres de 25 y ms aos deben participar en programas de screening de cncer de cervix, mientras que las de 50 y ms aos deben participar en programas de screening de cncer de mama. Hombres y mujeres de 50 y ms aos de edad deben participar en programas de screening de cncer de colon y recto. Muchos de los agentes considerados en la actualidad como carcingenos en humanos han sido identicados a partir de estudios en trabajadores expuestos. En general, los niveles de exposicin son mayores en el medio laboral, por lo que se requieren medidas reguladoras estrictas en este mbito. No obstante, el contacto con estos agentes no est restringido a este medio, ya que las sustancias txicas originadas por los procesos industriales en muchas ocasiones son liberadas al ambiente (aire, suelos, aguas superciales y profundas) como resultado de los mtodos de produccin, los accidentes, o la eliminacin inadecuada de sustancias txicas y residuos peligrosos. La contaminacin ambiental es tambin consecuencia de actividades ligadas al estilo de vida (uso de vehculos, calefacciones, etc.) Las estrategias de prevencin deben ir encaminadas a reducir y, si es posible, eliminar la exposicin a sustancias cancergenas. Especial atencin ha de prestarse a los contaminantes orgnicos persistentes y a la introduccin de nuevos compuestos. En ausencia de conocimiento, la toma de decisiones debe tener en cuenta la aplicacin del principio de precaucin.

 Deteccin precoz y cribado: La nalidad del cribado es detectar los cnceres en una fase temprana de invasividad, o incluso antes de que se hagan invasivos. De este modo, algunas lesiones pueden someterse a un tratamiento ms ecaz y los pacientes pueden tener la esperanza de curarse. Un indicador clave de la ecacia del cribado es el descenso de la mortalidad especca de la enfermedad o la disminucin de la incidencia de la enfermedad en estado avanzado. El cribado supone realizar pruebas a personas sanas para detectar la presencia de enfermedades que an no provocan sntomas. Aunque puede tener efectos beneciosos y mejorar las tasas de supervivencia, el cribado puede tener tambin efectos secundarios adversos para la poblacin sometida a las pruebas, incluidos los efectos psicosociales (por ejemplo, ansiedad), las intervenciones mdicas innecesarias en caso de resultados positivos errneos, y los retrasos en la oportuna deteccin de la enfermedad en caso de diagnstico negativo equivocado. El cribado organizado del cncer debe ofrecerse a personas sanas si se ha demostrado que disminuye la mortalidad especca de la enfermedad o la incidencia de la enfermedad en estado avanzado, si se conocen bien sus

159 benecios y sus riesgos, y si la relacin coste-ecacia resulta aceptable. En la actualidad renen estas condiciones las siguientes pruebas de cribado:  Cribado de citologa crvico-vaginal para las anomalas del cuello del tero, que debe empezar, a ms tardar, a la edad de 30 aos y, denitivamente, no antes de los 20 aos de edad.  Cribado de mamografa para el cncer de mama en mujeres de 50 a 69 aos.  Cribado de sangre oculta en heces para el cncer colorrectal en hombres y mujeres de 50 a 74 aos. Existen otras pruebas de potencial utilidad que estn siendo evaluadas en ensayos controlados. Sin embargo no hay que olvidar que antes de implantar estos programas, en los que se interviene sobre personas presuntamente sanas, hay que valorar la pertinencia de los mismos teniendo en cuenta la situacin epidemiolgica de la enfermedad a prevenir y calibrando los riesgos y benecios para la poblacin diana. Por otra parte, la identicacin de personas especialmente susceptibles de desarrollar algunos tipos de tumores permitir adaptar los programas de vigilancia a grupos especcos de riesgo, aumentando su valor predictivo positivo y su rentabilidad en trminos sanitarios. Finalmente, el sistema sanitario debe organizarse con el objetivo de que en todos los casos se evite o se minimice en lo posible el retraso diagnstico y se garantice que todos los enfermos detectados por una u otra va tengan acceso rpido a los tratamientos necesarios. Entre las pruebas de cribado que se estn evaluando actualmente en ensayos clnicos comparativos aleatorios estn las siguientes:  Prueba del antgeno especco prosttico (PSA) para el cncer de prstata.  Cribado mamogrco para el cncer de mama en mujeres de 40 a 49 aos.  Prueba inmunolgica de sangre oculta en heces para el cncer colorrectal.  Colonoscopia exible para el cncer colorrectal.

 Tratamiento adecuado de los pacientes y mejora de su calidad de

vida.

 Investigacin: Aunque algunos de los determinantes ms importantes del cncer ya son conocidos y susceptibles de control, una parte importante de la etiologa de muchos tumores es desconocida. La investigacin etiolgica se enfrenta en este momento a nuevas retos: 1. el descubrimiento de factores de riesgo que presentan un asociacin dbil con la enfermedad pero pueden ser muy prevalentes en la poblacin (componentes de la dieta, bajos niveles de exposicin a agentes fsicos y qumicos, etc.), 2. la dicultad de cuanticar el peso y signicado de la susceptibilidad individual en el proceso de carcinognesis, 3. la falta de integracin de los mbitos de investigacin epidemiolgica, bsica y clnica. Los tres mbitos de investigacin han de ser considerados y desarrollados potenciando la investigacin interdisciplinar. La investigacin etiolgica en cncer ha de continuar para caracterizar mejor

En los ltimos aos se observa una estabilizacin de la mortalidad por muchos tumores malignos, parcialmente atribuible a un mejor pronstico de los pacientes con cncer, que no se acompaa de cambios en las tendencias de la incidencia. A continuacin se dan algunos indicadores de estilos de vida:  Consumo de frutas y vegetales: Distribucin de la poblacin en funcin del nmero de ?porciones totales? de consumo diario de frutas y verduras (excluidas las patatas) por edad y sexo.  Consumo de alcohol: Gramos de consumo al da en poblacin mayor de 14 aos, por edad y sexo.  Actividad fsica: Distribucin de la poblacin en funcin de la actividad fsica realizada durante la semana laboral y durante los nes de semana, por sexo y edad.

160 los factores de riesgo implicados, describir adecuadamente el proceso de interaccin entre los genes y el medio ambiente y la identicacin de grupos susceptibles. Tras los grandes avances en investigacin bsica se hace necesario garantizar una transferencia rpida de conocimiento que utilice dichos avances en benecio de la prevencin, el diagnstico y el tratamiento del cncer.

Bibliography
[1] Mariana PS. Nuria AS. Beatriz PG. Berta SR. Teresa CM. Dolores ST. La Situacin del Cncer en Espaa. [Monografa en Internet]. Madrid: rea de Epidemiologa Ambiental y Cncer; 2005 [acceso 10 de enero del 2007]. Disponible en: http://193.146.50.130/cancer/cancer-msc.pdf [2] Vinay K, Ramzi SC, Stanley LR. Patologa Humana. 7a ed. Madrid: Elsevier; 2005.