UNIVERSIDAD CATOLICA

SANTO TORIBIO DE MOGROVEJO

FACULTAD DE MEDICINA
ESCUELA DE MEDICINA

Asignatura
Semestre
Ciclo Acadmico
Tutor
Nombre
Unidad o Rotacin

:
:
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:

CLINICA MEDICA II
2009-II
VIII
Flor Cabrera
Callacn Ayquipa Juan / Chavarry Torres Paul
Endrocrinologa
Caso: TMM

HISTORIA CLINICA ORIENTADA AL PROBLEMA DE SALUD

I. REGISTRO DE DATOS BASICOS
A. ANAMNESIS
1. ECTOSCOPIA
a. Estado de gravedad aparente : NO GRAVE
b. Edad aparente
: 20aos
c. Signo(s) destacado(s)
: Edema generalizado
2. FECHA DE ELABORACION: 10/09/2012
3. FILIACIN
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
j.
k.
l.
m.
n.

Nombre y apellidos: Taboada Mio Milagros del Pilar

Edad: 23aos
Sexo: Femenino
Raza: Mestiza
Estado civil: Soltera
Ocupacin: Comerciante
Grado de instruccin: Secundaria
Lugar y fecha de nacimiento: Chiclayo - 1989
Lugar de procedencia: Chiclayo
Fecha de ingreso: 09/09/12
Direccin, telfono: - - - - Informante: padre
Confiabilidad de datos: Poco confiable
Religin:Catolica

1. ENFERMEDAD ACTUAL
Tiempo de Enfermedad: 3 meses
Forma de inicio: Insidioso
Curso de la enfermedad: Progresivo
Circunstancia de conocimiento: No refiere
Sntomas principales: Edema generalizado,
Descripcin cronolgica y evolucin:
Padre refiere que paciente presenta edema en ambos miembros inferiores por debajo de
las rodillas, motivo por el cual acude a consultorio externo de nefrologa, quien prescribe
furosemida, con poca mejora. Refiere una disminucin de la diuresis, con persistencia de
edemas el cual progresa hasta muslos, abdomen en 5das posteriores al tratamiento. Al
7mo da de tratamiento evidencia un edema generalizado ( brazos y cara ), agregndose
una tos con expectoracin blanquecina, disnea, motivo por el cual ingresa por emergencia
del HNAAA.
Funciones biolgicas:
Apetito: Disminuido Sed: Aumentada Sueo: Conservado
Orina: Disminuida en volumen ( Aprox. 500cc/da) Deposiciones: Conservado
5. ANTECEDENTES
A. PERSONALES
A.1.GENERALES
Hogar: origen de la familia, procedencia y composicin: Familia procedente
de la ciudad de Chiclayo, dedicada al comercio. Compuesta por padre,
madre, 2hermanas y paciente.
Vivienda: Vivienda de material noble, que dispone de servicios bsicos,
con 3 habitaciones bien ventiladas. Crianza de aves de corral.
Educacin: Secundaria Completa
Ocupacin actual y anteriores: Comerciante
Condicin econmica: Baja alta
Alimentacin: Variada, no dispone de dieta
Sueo: Conservado
Recreacin y actividades sociales: No especfica
Hbitos nocivos: No refiere
Residencias y viajes previos: No refiere
Descripcin de un da en la vida del paciente: Desarrolla actividades
comerciales en bodega.
A.2.FISIOLGICOS
a.1. Prenatales: No refiere
a.2. Natales: Naci de parto eugensico, con elevado peso al nacer.
a.3. Post-natales: No refiere
a.4. Crecimiento y desarrollo: Dificultad para aprender a caminar por presencia
de 6 falanges en ambos pies.
a.5. Educacin: Dificultad para aprender y relacionarse con sus compaeros
a.6. Hbitos, conducta y reaccin emocional: No refiere
a.7. Alimentacin: Variada, no dispone de dieta.

a.8. Inmunizaciones: Completas

a.9. Pubertad y adolescencia: No refiere
a.10.Antecedentes Gineco-obsttricos:Menarquia a los 13aos
aproximadamente.
a.11.Menopausia o climatrio: Niega
A.3.PATOLGICOS:
a.1. Enfermedades previas: Diabetes Mellitus, diagnstico hace 5 meses. Niega
HTA, TBC y Asma. Sindrome mielodisplsico, diagnostico hace 5 aos. Sindrome de
ovrio poliqustico hace 2aos.
a.2. Hospitalizaciones previas: Niega
a.3. Reacciones de hipersensibilidad o alergias:Niega
a.4. Accidentes y traumatismos: Niega
a.5. Intervenciones quirrgicas: Niega
a.6. Medicacin habitual: Levotiroxina 100ug tab 7da, Eritropoyetina 1 vez por
semana, vitamina B12 cada 2 semanas. Furosemida desde junio 2012.
B. FAMILIARES:
- Papa y mam aparentemente sanos
- 2 hermanas con Diabetes Mellitus
7. REVISIN ANAMNESICA DE SISTEMAS Y APARATOS:
Para completar los datos de la enfermedad actual y antecedentes, se har la revisin
anamnsica ordenada de todos los sistemas y aparatos
Generales: No malestar general.
Cabeza: no cefalea, no traumatismos
Ojos: disminucin de la visin
Odos: no hipoacusia, no otalgia
Nariz: no epistaxis, no rinorrea
Boca: no gingivorragia, no halitosis
Faringe y laringe: no disfagia, no odinofagia, no disfona
Cuello: no dolor, no masas
Aparato respiratorio: disnea, no dolor
Aparato cardiovascular: niega palpitaciones, no dolor
Aparato gastrointestinal: no diarrea, ni constipacin
Aparato genito-urinario: no disuria, no polaquiuria
Neuropsiquitrico: no parestesias, no paresias, no vrtigo, habla conservada
Aparato locomotor: no dolor, ni dificultad para deambular
B. EXAMEN FISICO
A. EXAMEN GENERAL
1. SIGNOS VITALES
PA:140 /70 mmHg FC:85x FR:20x T :36.8C
2. APRECIACION GENERAL:
Paciente obesa, AREG, AREH, AMEN, LOTEP, en posicin decbito dorsal
preferencial, colaboradora al examen fisico
3. PIEL Y FANERAS: piel seca, plida, normotrmica, llenado capilar < de 2 seg.
4. TEJIDO CELULAR SUBCUTANEO: Abundante, presencia de edemas
5. SISTEMA LINFATICO: No linfoadenopatias

B. EXAMEN POR REGIONES

6. CABEZA:
6.1. CRANEO: Normocefalo, cabello seco quebradizo, no deformidades
craneales, pupilas reactivas, isocoricas
6.2. CARA:
7. CUELLO: Trquea central, glndula tiroides no palpable
8. TORAX:
8.1. APARATO RESPIRATORIO:
Inspeccin: No se observan lesiones. No deformidades torcicas. No asimetra.
Palpacin: Amplexacin conservada. No enfisema subcutneo
Percusin: No alteraciones
Auscultacin: Murmullo vesicular conservado, no ruidos agregados.
8.3. APARATO CARDIOVASCULAR:

Inspeccin: No se evidencia impulso ventricular izquierdo.

Palpacin: Choque de punta en 5to EIC y LMC. Pulsos radiales, carotideos,
presentes. Pulsos pedios, poplteos y tibiales presentes, simtricos y de buena
amplitud e intensidad.
Percusin: rea de matidez cardiaca conservada.
Auscultacin: Rudos cardacos rtmicos. No frote, soplo II/VI en foco pulmonar.

9. ABDOMEN:

Inspeccin: Abdomen simtrico, No circulacin colateral, no telangiectasias.

Percusin: Matidez heptica 12 cm. Espacio de traube libre. No se palpa
esplenomegalia, Matidez en flancos, Signo de la ola positivo
Palpacin: No dolor difuso a la palpacin profunda.
Auscultacin: RHA presentes.

10. RECTO: No evaluado

11. GENITO-URINARIO:
Puo percusin lumbar bilateral: NEGATIVO
Punto reno-ureteral superior y medio: NEGATIVO

12. SISTEMA MUSCULO-ESQUELETICO: Fuerza muscular conservada,

polidactilia en ambos pies.
13. SISTEMA NERVIOSO:
1. Conciencia: Orientada en tiempo, espacio y persona, con tendencia al sueo,
bradipsiquia
2. Funcin motora: Reflejos osteotendinosos presentes, no aumentados de

intensidad. Fuerza muscular conservada.

2. Funcin motora:
2.1. Voluntario: ___________________________________________________
2.2. Involuntario:
2.2.1. Tono muscular: __________________________________________
2.2.2. Reflejos:
- Superficiales: ___________________________________________
- Profundos: _____________________________________________
3. Funcin sensitiva (general)
3.1. Protoptica o grosera:
3.1.1. Superficial:
- Termoalgsica: _________________________________________
- Tctil, grosera: __________________________________________
3.1.2. Profunda:
- Barognosia (peso):_______________________________________
- Batiestesia (posicin):____________________________________
- Parestesia (presin):_____________________________________
- Palestesia (vibracin):____________________________________
3.2. Epicrtica o discriminativa:
- Morfognosia (forma): _____________________________________
- Hylognosia (consistencia): _________________________________
- Estereognosia (objetos): __________________________________
- Dermolexia (letras o nmeros): _____________________________
- Grafoestesia (figuras geomtricas): __________________________
2. Examen de la coordinacin
Axial:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Segmentaria:
__________________________________________________________________
______
3. Examen de los signos menngeos
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
4. Examen de los pares craneales
I._______________________________________________________________________
II.______________________________________________________________________I
III.______________________________________________________________________
IV.______________________________________________________________________
V.______________________________________________________________________
VI.______________________________________________________________________
VII._____________________________________________________________________
VIII._____________________________________________________________________
IX______________________________________________________________________

X.______________________________________________________________________
XI______________________________________________________________________
XII.____________________________________________________________________
5. Examen de las funciones nerviosas superiores
Lenguaje________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Praxia__________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Gnosia__________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

II. IDENTIFICACIN DE LOS PROBLEMAS DE SALUD E HIPOTESIS DIAGNSTICAS

PROBLEMAS DE SALUD
1.
2.
3.
4.

_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________

HIPTESIS DIAGNSTICA
Problema 1:_____________________________________________________
Hiptesis diagnostica:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Problema 2:_____________________________________________________
Hiptesis diagnstica
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Problema 3:______________________________________________
Hiptesis diagnostica:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
III. PLAN DE TRABAJO

A. Plan Diagnstico

B. Plan teraputico

C. Plan educativo

A. PLAN DIAGNSTICO:
Exmenes de Laboratorio
______________________
____________________________
____________________________
____________________________
____________________________
____________________________
____________________________

Qu espera encontrar: _____________________

Qu espera encontrar: _____________________
Qu espera encontrar: _____________________
Qu espera encontrar: _____________________
Qu espera encontrar: _____________________
Qu espera encontrar: _____________________
Qu espera encontrar: _____________________

Exmenes por imgenes

____________________________
____________________________
____________________________
____________________________

Qu espera encontrar: _____________________

Qu espera encontrar: _____________________
Qu espera encontrar: _____________________
Qu espera encontrar: _____________________

Procedimientos:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
B. PLAN TERAPEUTICO:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
C. PLAN EDUCATIVO:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
IV. EVOLUCION:
S:_________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
O:_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
A:_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________

_________________________________________________________________
P:_________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
V.- DIAGNOSTICO(S) FINAL(ES):
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
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VI. EPICRISIS
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