Seminario de Hipertensin

Introduccin
La hipertensin es una de las enfermedades ms comunes en todo el mundo que afligen a los seres humanos y es un factor de riesgo importante para el accidente cerebrovascular, infarto de miocardio, enfermedad vascular y enfermedad renal crnica. A pesar de una extensa investigacin durante las ltimas varias dcadas, la etiologa de la mayora de los casos de hipertensin adulta es todava desconocido, y el control de la presin arterial es subptima en la poblacin general. Debido a la morbilidad asociada y la mortalidad y coste para la sociedad, la prevencin y el tratamiento de la hipertensin es un importante problema de salud pblica. Afortunadamente, los recientes avances en la investigacin y los ensayos hipertensin estn dando lugar a una mayor comprensin de la fisiopatologa de la hipertensin y la promesa de nuevos tratamientos farmacolgicos y de intervencin para esta enfermedad generalizada0. Definicin General y Clasificacin de Hipertensin Definir presin arterial anormalmente alta es extremadamente difcil y arbitrario. Por otra parte, la relacin entre la presin arterial sistmica y la morbilidad parece ser cuantitativa ms que cualitativa. Los valores de la HTA debe ser acordado en la prctica clnica para la deteccin de pacientes con hipertensin y para instituir la evaluacin diagnstica y el inicio de la terapia. Debido a que el riesgo de un paciente puede correlacionarse con la gravedad de la hipertensin, es esencial un sistema de clasificacin para tomar decisiones acerca de la agresividad del tratamiento o intervenciones teraputicas. Basndose en las recomendaciones del JNC 7 (Sptimo Informe del Comit Nacional Conjunto de Prevencin, Deteccin, Evaluacin y Tratamiento de la Hipertensin Arteria), la clasificacin de la PA (expresada en mm Hg) para los adultos mayores de 18 aos o ms, es la siguiente: Presin Normal Prehipertensin Hipertensin Etapa 1 Etapa 2 Sistlica (mmHg) <120 120-139 140-159 160 Distlica (mmHg) <80 80-89 90-99 100

La clasificacin anterior se basa en el promedio de 2 o ms mediciones tomadas en cada uno de 2 o ms controles tras el examen inicial. La prehipertensin, una nueva categora designada en el informe JNC 7, hace hincapi en que los pacientes con prehipertensin tienen el riesgo de progresin de la hipertensin y que las modificaciones de estilo de vida son importantes las estrategias de prevencin.1 Por otro lado, la Gua Latinoamericana de Hipertensin (2010) clasifican los valores de presin tal como se muestra en la siguiente tabla

Teniendo en cuenta que la presin arterial es una variable continua, y que a mayores cifras tensionales mayor es el riesgo cardiovascular se decidi que los sujetos con PA entre 120/80 y 129/84 pueden ser considerados presin normal, mientras que los que tienen cifras entre 130/85 y 139/89 son considerados presin arterial normal alta. Los valores de presin arterial menores de 120/80 son considerados valores ptimos. Se debe enfatizar que los valores normales altos y normales son de mayor riesgo que los valores ptimos, a pesar de estar en el rango normal2. En Chile, la gua de hipertensin primaria o esencial en mayores de 15 aos o ms, define hipertensin como la elevacin persistente de la presin arterial sobre lmites normales, que por convencin se ha definido en PAS 140 mmHg y PAD 90 mmHg. La presin arterial es una variable continua, por lo tanto no exi ste un punto de corte para definir el umbral bajo el cual los valores de PA son normales3. La gua Latinoamericana de Hipertensin agrega distintas clasificaciones de Hipertensin y su definicin: La Hipertensin Resistente o Refractaria al Tratamiento representa una elevacin de presin arterial que se mantiene por encima de los valores fijados como objetivo a pesar de la institucin de tratamiento no farmacolgico y farmacolgico incluyendo dosis plenas de tres o ms medicamentos, uno de los cuales un diurtico. Estos pacientes deben ser remitidos a un especialista o a un centro de hipertensin. Hipertensin de Bata Blanca: tambin llamada Hipertensin Aislada del Consultorio, es la condicin en la cual la presin arterial medida en el consultorio est constantemente en el rango hipertenso, mientras que los valores medios de MAPA o domiciliarios siempre estn en rango normotenso. Su prevalencia es de alrededor del 10%. Su riesgo general no est claramente establecido pero parece estar asociada con ms anormalidades cardiacas, renales y metablicas funcionales y/o estructurales que la plena normotensin. Hipertensin Oculta o Enmascarada: Tambin llamada Hipertensin Ambulatoria Aislada, representa la condicin contraria a la hipertensin de bata blanca, es decir, los sujetos tienen cifras tensionales normales en el consultorio mientras que los valores medios de monitoreo ambulatorio de presin arterial (MAPA) o los valores domiciliarios estn en rango hipertenso. Se encuentra en uno de cada 7 a 8 sujetos con valores normales en el consultorio. El riesgo cardiovascular en estos pacientes parece ser similar al de los hipertensos establecidos.

Hipertensin Sistlica Aislada: Es la presin arterial sistlica (PAS) constantemente 140 mm Hg con presin arterial diastlica (PAD) > 90 mm Hg. Como la PAS tiende a subir con la edad, la prevalencia de la hipertensin sistlica aumenta con la edad, y por encima de los 60 aos de edad representa una forma comn de hipertensin. Se ha acumulado slida evidencia acerca de la importancia de la PAS como factor de riesgo mayor para las enfermedades cardiovasculares. 4 Si bien estos conceptos son importantes de considerar, desde otra perspectiva, la hipertensin puede ser categorizada como primaria o esencial y secundaria, siendo esta su principal clasificacin. La cual ser desarrollada ms adelante en este documento. La hipertensin primaria o esencial se diagnostica en ausencia de una causa secundaria identificable. Aproximadamente el 90-95% de los adultos con hipertensin tienen hipertensin primaria, mientras que las cuentas de la hipertensin secundaria representa alrededor del 5-10% de los casos. 5

Epidemiologa
A nivel mundial, uno de cada tres adultos tiene la presin arterial elevada; trastorno que causa aproximadamente la mitad de todas las defunciones por accidente cerebrovascular o cardiopata. En casi todos los pases de ingresos altos, el diagnstico y tratamiento generalizado de esas personas con medicamentos de bajo costo ha propiciado una extraordinaria reduccin de la tensin arterial media en todas las poblaciones, lo que ha contribuido a reducir la mortalidad por enfermedades del corazn. En los pases en desarrollo, muchas personas con hipertensin siguen sin estar diagnosticadas, y se ven as privadas de un tratamiento que podra reducir significativamente su riesgo de defuncin y discapacidad por cardiopata o accidente cerebrovascular.6 Con el advenimiento de los antihipertensivos, la incidencia de las emergencias hipertensivas ha disminuido de 7% a aproximadamente 1%. Adems, la tasa de supervivencia de 1 ao asociada con esta afeccin ha aumentado de slo el 20% (antes de 1950) a ms del 90% con el tratamiento mdico adecuado.7 El tratamiento de la hipertensin es la causa ms comn de visitas al consultorio de adultas no embarazadas a los mdicos en los Estados Unidos, para el uso de los medicamentos recetados. El nmero de pacientes con hipertensin es probable que aumente con el envejecimiento poblacional, ya sea hipertensin sistlica aislada o combinada y la hipertensin sistlica diastlica ocurre en la mayora de las personas mayores de 65 aos. El aumento de la incidencia de la obesidad y sobrepeso tambin aumentar el nmero de individuos hipertensos8. En Chile, la prevalencia de hipertensin segn la Encuesta Nacional de Salud del 2010 es del 27%, correspondiendo un 90-95% a hipertensin primaria y un 5-10% a hipertensin secundaria (o de causa conocida)9 A continuacin se presentan algunos datos aportados por la ACR10:

Hipertensin Primaria
Recordar que es aquella que se diagnostica en ausencia de una causa secundaria identificable. Fisiopatologa 11 La patogenia de la hipertensin esencial es multifactorial y altamente compleja. Hay mltiples factores que modulan la presin arterial (PA) para la perfusin tisular adecuada y son mediadores humorales, la reactividad vascular, volumen de sangre circulante, calibre vascular, viscosidad sangunea, gasto cardaco, vasos sanguneos elasticidad, y la estimulacin neural. Una posible patognesis de la hipertensin esencial se ha propuesto en el que mltiples factores, como la predisposicin gentica, el exceso de ingesta de sal en la dieta, y el tono adrenrgico, pueden interactuar para producir hipertensin. Aunque la gentica parece contribuir a la hipertensin esencial, no se ha establecido el mecanismo exacto. Hay mltiples factores que modulan la presin arterial (PA) para la perfusin tisular adecuada, que incluyen lo siguiente: Mediadores humorales Reactividad vascular Volumen de sangre circulante Calibre vascular La viscosidad sangunea El gasto cardaco La elasticidad de los vasos sanguneos Estimulacin Neural A lo largo de su historia natural, la hipertensin esencial pasa de vez en cuando a la hipertensin establecida. Despus de un perodo de tiempo invariable, asintomtica, hipertensin persistente evoluciona a hipertensin complicada, en la que es evidente el dao a rganos diana: aorta y las arterias pequeas, corazn, riones, retina, y el sistema nervioso central.

La progresin de la hipertensin esencial es la siguiente: La prehipertensin en personas de 10 a 30 aos (por el aumento del gasto cardaco) Hipertensin temprana en personas de 20 a 40 aos (en los que aument la resistencia perifrica es importante) Hipertensin establecida en personas de 30 a 50 aos Hipertensin complicada en personas de 40 a 60 aos

Factores que influyen en la regulacin de AP Regulacin de la presin normal de la sangre (BP) es un proceso complejo. Presin de sangre arterial es producto del gasto cardiaco y la resistencia vascular perifrica. Los factores que influyen en el gasto cardaco incluyen la ingesta de sodio, la funcin renal, y mineralocorticoides; los efectos inotrpicos se producen a travs de aumento de volumen de fluido extracelular y un aumento en la frecuencia cardaca y la contractilidad. La resistencia vascular perifrica es dependiente sobre todo del sistema nervioso simptico, factores humorales, y autorregulacin local. El sistema nervioso simptico produce sus efectos a travs de la alfa efecto vasoconstrictor o el efecto vasodilatador beta. Estudios recientes con la ablacin por radiofrecuencia del nervio renal bilateral han demostrado una reduccin significativa de la presin arterial en pacientes resistentes a los frmacos. [1] reducciones similares en la presin arterial han demostrado la estimulacin bilateral de la arteria cartida en las mismas poblaciones. [2] Estos estudios confirman el importante papel del sistema nervioso simptico en la patogenia de la hipertensin. Las acciones humorales en la resistencia perifrica tambin son influenciadas por otros mediadores, como vasoconstrictores (por ejemplo, la angiotensina, catecolaminas) o vasodilatadores (por ejemplo, prostaglandinas, quininas). Viscosidad de la sangre, de la pared vascular condiciones de cizallamiento (tasa y el estrs), y la velocidad del flujo sanguneo (componentes pulstiles media y) tienen potencial relevancia con respecto a la regulacin de la presin arterial en los seres humanos por la funcin vascular y endotelial. Volumen de sangre circulante est regulado por la sal renal y el manejo del agua, un fenmeno que juega un papel especialmente importante en la hipertensin sensible a la sal. Autorregulacin de BP La autorregulacin de la PA se produce por medio de la contraccin del volumen intravascular y la expansin regulada por el rin, as como a travs de transferencia de fluido transcapilar. A travs del mecanismo de natriuresis de presin, la sal y el equilibrio de agua se logra a presin sistmica elevada, segn lo propuesto por Guyton. Las interacciones entre el gasto cardaco y la resistencia perifrica son autorreguladas para mantener un conjunto BP en un individuo. Por ejemplo, la constriccin de las arteriolas eleva la presin arterial mediante el aumento de la resistencia perifrica total, mientras que la constriccin de las vnulas conduce a la

redistribucin del volumen intravascular perifrica a la circulacin central, aumentando de este modo la precarga y el gasto cardaco. Reactividad vascular y el papel del endotelio vascular La reactividad vascular del lecho vascular, un fenmeno importante la mediacin de los cambios de la hipertensin, se ve influenciada por la actividad de los factores vasoactivos, la reactividad de las clulas del msculo liso, y los cambios estructurales en la pared del vaso y el calibre del vaso, expresada por un lumen a pared relacin. El endotelio vascular se considera que es un rgano vital, en el que la sntesis de diversos mediadores vasodilatadores y se produce la constriccin. La interaccin de factores autocrinos y paracrinos tiene lugar en el endotelio vascular, que conduce al crecimiento y la remodelacin de la pared del vaso y para la regulacin de la hemodinmica BP. Numerosas hormonas, factores vasoactivos humorales que regulan el crecimiento y pptidos se producen en el endotelio vascular. Estos mediadores incluyen la angiotensina II, bradicinina, endotelina, xido ntrico, y varios otros factores de crecimiento. La endotelina es un potente vasoconstrictor y factor de crecimiento que probablemente juega un papel importante en la patognesis de la hipertensin. La angiotensina II es un potente vasoconstrictor sintetizado a partir de la angiotensina I con la ayuda de una enzima convertidora de angiotensina (ACE). Otra sustancia vasoactivo fabricado en el endotelio es el xido ntrico. El xido ntrico es un vasodilatador muy potente que influye en la autorregulacin local y otras funciones de los rganos vitales. Adems, varios factores de crecimiento se fabrican en el endotelio vascular; cada uno de estos desempea un papel importante en la aterognesis y el dao a rganos diana. Estos factores incluyen el factor de crecimiento derivado de plaquetas, factor de crecimiento de fibroblastos, factor de crecimiento de insulina, y muchos otros. Debido a las investigaciones sobre la fisiopatologa de la hipertensin, tanto en los animales y los seres humanos, la evidencia creciente sugiere que la hipertensin puede tener una base inmunolgica. Los estudios han revelado que la hipertensin est asociada con infiltracin renal de clulas inmunes y que la inmunosupresin farmacolgica (por ejemplo, con el micofenolato mofetil drogas) o inmunosupresin patolgica (tal como ocurre con el VIH) resulta en reduccin de la presin arterial en animales y seres humanos. La evidencia sugiere que los linfocitos T y citoquinas derivadas de clulas T (por ejemplo, interleucina 17, factor de necrosis tumoral) juegan un papel importante en la hipertensin. Una hypotehesis es que prehipertensin resultados en la oxidacin y las fuerzas mecnicas alteradas que conducen a la formacin de neoantgenos, que luego se presenta a las clulas T, que conduce a la activacin de clulas T y la infiltracin de los rganos crticos (por ejemplo, rin, sistema vascular). Esto da como resultado persistente para promover la activacin de los linfocitos T y la infiltracin y contribuir a la fisiopatologa de la hipertensin. Un mecanismo de la hipertensin ha sido descrita como la hipertensin de alto rendimiento. Hipertensin alta de salida los resultados de disminucin de la resistencia vascular perifrica y la estimulacin cardiaca concomitante por la hiperactividad adrenrgica y la homeostasis de calcio alterada. Un segundo mecanismo se manifiesta con el gasto cardaco normal o reducido y elevada resistencia vascular sistmica debido a la

mayor reactividad vascular. Otro mecanismo (y la superposicin) se aumenta la reabsorcin de sal y agua (sensibilidad a la sal) por el rin, lo que aumenta el volumen sanguneo circulante.

Reactividad del cortisol, un ndice de la funcin hipotlamo-pituitario-adrenal, puede ser otro mecanismo por el cual el estrs psicosocial se asocia con la hipertensin futuro. [17] En un subestudio prospectivo de la cohorte Whitehall II, con 3 aos de seguimiento de una cohorte ocupacional en pacientes previamente sanos, los investigadores informaron 15,9% de la muestra de la hipertensin desarrollado paciente en respuesta a los factores estresantes mentales inducida en el laboratorio y se encontr una asociacin entre la reactividad al estrs cortisol y la hipertensin incidente

Etiologa de la hipertensin esencial Una posible etiologa de la hipertensin esencial se ha propuesto en el que mltiples factores, como la predisposicin gentica, el exceso de ingesta de sal en la dieta, y el tono adrenrgico, pueden interactuar para producir hipertensin. Los pacientes que desarrollan hipertensin son conocidos por desarrollar una respuesta hipertensiva sistmica secundaria a los estmulos vasoconstrictores. Las alteraciones en las propiedades estructurales y fsicas de las arterias de resistencia, as como los cambios en la funcin endotelial, son probablemente responsables de este comportamiento anormal de la vasculatura. Por otra parte, la remodelacin vascular se produce a travs de los aos como la hipertensin, manteniendo de este modo una mayor resistencia vascular independientemente del patrn hemodinmico inicial. Cambios en el espesor de la pared vascular afectan a la amplificacin de la resistencia vascular perifrica en pacientes hipertensos y el resultado de la reflexin de las ondas de nuevo a la aorta, lo que aumenta la presin arterial sistlica. Una de las formas de la hipertensin esencial, la hipertensin de alto rendimiento , los resultados de disminucin de la resistencia vascular perifrica y la estimulacin cardiaca concomitante por la hiperactividad adrenrgica y la homeostasis de calcio alterada. Un segundo mecanismo se manifiesta con un gasto cardiaco normal o reducido y elevada resistencia vascular sistmica (RVS) debido a la mayor reactividad vascular. Otro mecanismo (y la superposicin) se aumenta la reabsorcin de sal y agua (sensibilidad a la sal) por el rin, lo que aumenta el volumen sanguneo circulante.
Hypertension Author: Meena S Madhur, MD, PhD; Chief Editor: David J Maron, MD, FACC, FAHA

Factores de Riesgo 12:

La hipertensin tiende a ser ms frecuentes y ms graves en los negros. La hipertensin en los padres maternos, paternos o ambos

El exceso de ingesta de sodio aumenta el riesgo de hipertensin, y la restriccin de sodio reduce la presin arterial El exceso de consumo de alcohol se asocia con el desarrollo de la hipertensin. La obesidad y el aumento de peso son los principales factores de riesgo para la hipertensin y tambin son factores determinantes del aumento de la presin arterial que se observa comnmente con la edad La inactividad fsica aumenta el riesgo de hipertensin, y el ejercicio es un medio eficaz para bajar la presin arterial Dislipidemia, independiente de la obesidad se asocia con la hipertensin. A pesar de estudios bien publicitados que sugieren que la fructosa puede aumentar el riesgo de hipertensin, los mejores datos sugieren que no aumenta la presin arterial o aumentar la incidencia de la hipertensin. La hipertensin puede ser ms comn entre las personas con ciertos rasgos de personalidad, como las actitudes y el tiempo de urgencia / impaciencia hostiles , as como entre las personas con depresin. El JNC 7 identifica como principales factores de riesgo cardiovascular: Hipertensin: componente del sndrome metablico El consumo de tabaco, en particular cigarrillos, incluyendo el tabaco de mascar Elevada de colesterol LDL (o colesterol total 240 mg / dl) o colesterol HDL bajo: componente del sndrome metablico Diabetes mellitus: componente del sndrome metablico La obesidad (IMC 30 kg/m2): componente del sndrome metablico Edad mayor de 55 aos para los hombres o mayor de 65 aos para las mujeres: aumento del riesgo comienza en las edades respectivas, el Adult Treatment Panel III utiliz anteriormente los puntos de corte de edad para sugerir la necesidad de una accin anterior Tasa de filtracin glomerular estimada inferior a 60 ml / min La microalbuminuria Antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular prematura (hombres <55 aos, mujeres <65 aos) La falta de ejercicio

Clnica y Diagnstico

Confirmacin diagnstica
Screening 13 En el 2007, la gua del United States Preventive Services Task Force (USPSTF) para screening de hipertensin, recomend realizar screening cada 2 aos para personas con presiones sistlicas y diastlicas de 120 y 80 mmHg respectivamente. Y anualmente para personas con presiones sistlicas de 120 a 139 mmHg y diastlicas de 80 a 89 mmHg.

Mtodos para el diagnstico de la Hipertensin14 : Puede ser diagnosticada usando unos de los siguientes 3 aceptables estrategias de medicin : Monitorizacin ambulatoria de presin Sangunea (MAPA) Monitorizacin Domiciliaria de Presin Sangunea Mediciones de presin en consultorio Segn la gua del Instituto Nacional Britnico para la Salud y la Excelencia Clnica (NICE) publicada en 2011, la presin arterial ambulatoria se debe utilizar para confirmar el diagnstico de la hipertensin si la AP medida en consultorio es elevada; monitorizacin domiciliaria de la PA debe ser utilizada para confirmar el diagnstico en pacientes que no pueden obtener ni tolerar la monitorizacin ambulatoria. De acuerdo con las directrices de la Asociacin Americana del Corazn (AHA) publicadas en 2005, medicin de AP en consultorio se puede utilizar para diagnosticar la hipertensin. Monitorizacin ambulatoria y domiciliaria de presin: el control de la presin arterial ambulatoria (MAPA) se determina utilizando un dispositivo (usado por el paciente) que toma la presin arterial en periodos de 24 a 48 horas, por lo general cada 15 a 20 minutos durante el da y cada 30 a 60 minutos durante el sueo. Estas presiones sanguneas se registran en el dispositivo, y el promedio de presiones diurnas y nocturnas se determinan a partir de los datos por un ordenador. El porcentaje de lecturas de AP que exceden el lmite superior de lo normal tambin puede ser calculada. Cuando se utiliza la MAPA, la hipertensin se define como una presin arterial superior o igual a 135/85 mmHg MAPA ha sido considerado como el patrn de referencia para el diagnstico de la hipertensin y es un mejor predictor de futuros eventos cardiovasculares en comparacin con las mediciones convencionales de PA en consultorios. Un paciente con PA elevada consultorio pero PA ambulatoria de 24 horas normal se considera que tienen la hipertensin oficina o "bata blanca" hipertensin En comparacin con el MAPA, la sensibilidad y la especificidad de las mediciones de PA tomadas en consultorio son menores. Esto se muestra en una revisin sistemtica de 20 estudios que incluyeron a 5.863 pacientes que compar la MAPA con monitorizacin AP en consultorio y en el hogar. Que arroj que la especificidad y sensibilidad era mejor en un 75%. A dems, varios estudios observacionales han encontrado que la presin arterial ambulatoria de 24 horas es un predictor ms fuerte de la enfermedad renal en etapa terminal (ESRD), las enfermedades cardiovasculares y muerte. En 436 pacientes con IRC sometidos a mediciones de presin arterial tanto ambulatorios y de consultorio, por ejemplo, una presin sistlica ambulatoria diurna superior a 145 mmHg se asoci con un riesgo tres veces mayor de desarrollar enfermedad cardiovascular y un aumento de casi el doble de riesgo de enfermedad renal terminal o muerte en comparacin con los pacientes cuya presin sistlica diurna era 126-135 mmHg

Monitorizacin domiciliaria de Presion En vista de la disponibilidad limitada y el alto costo de la monitorizacin ambulatoria, se est prestando cada vez ms atencin a la vigilancia de la casa; dispositivos semiautomticos de bajo costo. Si la presin arterial se toma en casa para establecer el diagnstico de la hipertensin o para evaluar el control de la PA, el mejor

esquema no est claro. La evidencia creciente sugiere que se deben obtener por lo menos 12 a 14 medidas, por la maana y por la tarde, durante un perodo de una semana Tales medidas de PA ocasionales de grabacin automtica tomadas en el hogar o en el trabajo se correlacionan ms estrechamente con los resultados de la monitorizacin ambulatoria de 24 horas o el da que con las mediciones de oficina basadas en. Por lo tanto, cuando se utiliza la monitorizacin domiciliaria BP, la hipertensin se define como una presin arterial superior o igual a 135/85 mmHg, idntica a la definicin que se utiliza para la MAPA. El control en casa AP tambin es til en el tratamiento de pacientes con un diagnstico establecido de hipertensin. Varios estudios han demostrado que la vigilancia en la casa se puede mejorar el control de la PA y el cumplimiento del tratamiento. Medicin de presin en consulta: A pesar de las ventajas de control de la presin arterial ambulatoria (MAPA), la presin arterial consultorio, esta tcnica de medicin de PA probablemente seguir siendo la principal tcnica tanto para el diagnstico y tratamiento de la hipertensin en los Estados Unidos y en otros lugares, en gran parte debido a la falta de pago de la MAPA o monitores domiciliarios de PA por la mayora de los terceros pagadores y la falta de disponibilidad de la MAPA o casa monitores de BP en algunas reas. Adems, los ensayos aleatorios en los que se basan las recomendaciones de tratamiento de la hipertensin emplean mediciones de la PA tomadas en consulta, no en la MAPA. En Chile, la gua GES menciona que modelos matemticos sugieren que la mayor sensibilidad y especificidad se logra con 2 determinaciones cada vez en 4 visitas. Basado en lo anterior, para confirmar el diagnstico se ha utilizado el perfil de PA, que consiste en realizar al menos dos mediciones adicionales de presin arterial en cada brazo, separados al menos 30 segundos, en das distintos y en un lapso no mayor a 15 das15. Si los valores difieren por ms de 5 mmHg, se debe tomar lecturas adicionales hasta estabilizar los valores Se clasificar como hipertenso a personas cuyo promedio de mediciones sea mayor o igual a 140/90 mmHg. En la evaluacin inicial se toman mediciones en ambos brazos y para las mediciones posteriores, se elige aquel brazo con valor de presin arterial ms alta. Para realizar la medicin PA, las personas deben estar en reposo al menos 5 minutos, evacuar vejiga en caso necesario y al menos 30 minutos si han realizado ejercicio fsico intenso, han fumado, tomado caf o alcohol. Cul es el rol del Monitoreo Ambulatorio de Presin Arterial (MAPA) en el diagnstico de HTA? El MAPA es una tcnica de evaluacin no invasiva de presin arterial, que permite su ,medicin en un perodo prolongado, que habitualmente es 24 horas. Estudios han evidenciado sus ventajas en relacin a la medicin de presin arterial en el consultorio, tales como, mejor correlacin con dao de rgano blanco, estrecha relacin con eventos cardiovasculares, mayor exactitud en el control de presin arterial durante el tratamiento, por el mayor tiempo de control y el menor efecto del delantal blanco. La validacin del estudio est disponible en el documento de consenso de la Sociedad Chilena de Hipertensin. El rol del monitoreo ambulatorio de presin arterial en la sospecha de HTA, es confirmar el diagnstico en las siguientes situaciones: Sospecha de hipertensin del "delantal blanco".

Hipertensin episdica. Disfuncin autonmica. Otras utilidades del MAPA se aplican en el seguimiento de HTA: Aparente resistencia a tratamiento farmacolgico. Sntomas de hipotensin arterial en pacientes con terapia antihipertensiva. La principal desventaja de esta tcnica es su alto costo. Qu instrumento se utilizan para medir la PA? El instrumento estndar recomendado para la medicin es el esfigmomanmetro de mercurio y fonendoscopio. Es importante destacar que existe suficiente evidencia de la toxicidad del mercurio y su impacto adverso en el medio ambiente. Considerando que el sector salud es uno de los principales contribuyentes a las emisiones de mercurio, las naciones y organizaciones mundiales han reunido sus esfuerzos para impulsar el abandono de instrumentos que lo contengan. En el caso de los esfigmomanmetros, stos se pueden reemplazar por equipos digitales (automticos o semiautomticos)15. Manejo: Qu hacer una vez confirmada la hipertensin? a. Evaluacin clnica inicial Una vez confirmado el diagnstico de HTA, corresponde realizar una evaluacin clnica integral, con el objetivo de pesquisar otros FRCV, dao en rgano blanco (DOB) y/o comorbilidad, lo que permitira establecer el nivel de RCV de la persona. Anamnesis y examen fsico. Medicin de: - Presin arterial en ambos brazos, para seleccionar el brazo con la mayor presin para controles posteriores de existir una diferencia. Controlar presiones en dos posiciones (decbito/de pie o sentado/de pie). - Pulso - Peso, estatura - Clculo de ndice de masa corporal. - Circunferencia de cintura (Anexo 2) Solicitud de exmenes bsicos de laboratorio: hematocrito, creatinina plasmtica, examen completo de orina, glicemia, uricemia, perfil lipdico, potasio plasmtico y electrocardiograma. b) Detectar Riesgo Cardiovascular En la poblacin general, la hipertensin se presenta junto a otros factores de riesgo cardiovasculares (Tabla 3), potenciando su efecto; as el RCV global es mayor que la suma de los riesgos individuales. Mltiples estudios

evidencian que las metas y estrategias de tratamiento deben ser diferenciadas, graduando la intensidad de la intervencin de acuerdo a riesgo bajo, moderado y alto, de esta manera, el enfoque de riesgo permite maximizar la costo-efectividad del manejo de las personas hipertensas. c) Descartar causa secundaria de HTA (para estudio y manejo por especialista)

Tratamiento:
RESUMEN Y RECOMENDACIONES - La declaracin de la American Heart Association 2007 sobre el tratamiento de la presin arterial en la enfermedad isqumica del corazn, la Sociedad Europea de 2010 de Hipertensin / European Sociedad de Cardiologa en el tratamiento de la hipertensin y de los meta-anlisis publicados en 2008 y 2009. Todos concluyeron que la cantidad de reduccin de la presin arterial es el principal factor determinante de la reduccin del riesgo cardiovascular en los pacientes ms jvenes y mayores con hipertensin, NO la eleccin de frmacos antihipertensivos. Esta conclusin tambin se aplica a los pacientes con mayor riesgo cardiovascular, como se muestra en el ALLHAT, el valor y ensayos CAMELOT. Sin embargo, esto no se puede aplicar a la terapia de combinacin. En el ensayo de lograr, amlodipina ms benazepril se asoci con una tasa de 20 por ciento menor de eventos cardiovasculares en comparacin con hidroclorotiazida adems de benazepril, a pesar de la presin arterial de 24 horas un poco ms altas en el grupo de amlodipino. (Ver "LOGRAR juicio de arriba.) Algunos pacientes hipertensos han subyace condiciones para que los frmacos antihipertensivos especficos podran ofrecer un beneficio particular independiente de control de la presin sangunea, tales como diltiazem , verapamilo , o un bloqueador beta para control de la frecuencia en la fibrilacin auricular. Las siguientes recomendaciones no se aplican a este tipo de pacientes Monoterapia - Los pacientes hipertensos que tienen menos de 20/10 mmHg por encima de meta inicialmente puede ser tratado con monoterapia. Entre estos pacientes que no tienen una indicacin para un medicamento especfico, las principales clases de frmacos que se han utilizado para la monoterapia son un diurtico tiazdico en dosis bajas, la enzima convertidora de la angiotensina de accin prolongada (ACE) inhibidor / angiotensina II antagonista de los receptores ( ARA-II), o una dihidropiridina bloqueador de canal de calcio de accin prolongada. Teniendo en cuenta la preferencia por una IECA / ARA adems de un bloqueador del canal de calcio de dihidropiridina en pacientes que requieren terapia de combinacin, se sugiere el uso de una de estas clases de frmacos como terapia inicial para que el otro puede ser aadido, si es necesario ( Grado 2C ). Si se opta por este mtodo, una ACE inhibidor / ARB puede ser ms eficaz en los pacientes ms jvenes, y un antagonista del calcio dihidropiridina puede ser ms eficaz en los pacientes de edad avanzada y negro. (Ver 'monoterapia inicial' arriba y 'La monoterapia basada en la edad y la raza " arriba.) Si se elige un diurtico tipo tiazida, sugerimos clortalidona en lugar de hidroclorotiazida ( Grado 2B ). La mayora de los mdicos, en particular en los Estados Unidos, han limitado, en su caso, la experiencia con clortalidona, que puede ser algo ms probable para inducir hipopotasemia de hidroclorotiazida a la misma dosis.Los principios bsicos de supervisin para hipopotasemia con clortalidona son idnticos a aquellos con hidroclorotiazida. (Vea "Eleccin de tiazida diurtica ' arriba y'Problemas con clortalidona' arriba y 'Monitoreo de hipopotasemia " arriba.)

Se recomienda que los pacientes que tienen una respuesta mnima o nula al frmaco antihipertensivo inicial de ser tratados con monoterapia secuencial ( Grado 1B). (Ver 'monoterapia secuencial " arriba.) La terapia de combinacin Entre los pacientes que tienen una presin arterial inicial de ms de 20/10 mmHg por encima de objetivo, se recomienda la terapia con la combinacin de una accin prolongada ACE inhibidor / ARB ms una accin prolongada dihidropiridina bloqueador de canal de calcio ( benazepril ms amlodipina se utiliz en el ACCOMPLISH ensayo) Entre los pacientes obesos que ya estn siendo tratados con un IECA / ARA II ms un diurtico tiazdico y han logrado el objetivo de presin arterial, le sugerimos parar la tiazida y el cambio a una dihidropiridina bloqueador de canal de calcio de accin prolongada. Entre los pacientes obesos, la combinacin de un IECA inhibidor / ARB se puede continuar ms un diurtico tiazdico. Sugerimos continuar el tratamiento en pacientes que estn bien controlados con combinaciones distintas de una ACE inhibidor / ARB ms una tiazida. Entre los pacientes que estn siendo tratados con un diurtico tiazida en monoterapia que han respondido pero no hayan alcanzado la presin arterial deseada, le recomendamos detener la tiazida y el cambio a una accin prolongada ACE inhibidor / ARB ms una accin prolongada de dihidropiridina bloqueador de canales de calcio ( Grado 2B ) . Dosificacion nocturna frente dosificacin matutina En los pacientes que requieren tratamiento antihipertensivo, se sugiere que al menos un medicamento (pero no un diurtico) se toma antes de acostarse en lugar de tomar todos los medicamentos en la maana ( Grado 2C ). (

Tratamiento Gua Ges

El objetivo principal del tratamiento en las personas hipertensas es reducir el riesgo de mortalidad y morbilidad cardiovascular, a travs del control de todos los Factores Riesgo Cardiovasculares modificables identificados tales como tabaquismo, dislipidemia, diabetes, obesidad, sedentarismo y la propia HTA. Para lograr el control de la HTA, se requiere una seleccin apropiada de frmacos antihipertensivos con metas diferenciadas de acuerdo a la clasificacin de RCV individual. Cules son las metas teraputicas recomendadas? Estudios evidencian el beneficio de reducir la PA a valores menores a 140/90 mmHg. El estudio HOT mostr que la ms baja incidencia de eventos cardiovasculares, ocurri con cifras de PAD menores a 82,6 mmHg. El estudio FEVER evidenci que en personas hipertensas con 1 2 FRCV o ECV, la reduccin de la PA a <140/90 mmHg, se asoci a reduccin de eventos cardiovasculares en 27%. Existe amplia evidencia del beneficio de un tratamiento ms intenso en pacientes diabticos y aquellos con riesgo cardiovascular alto y muy alto.

En pacientes diabticos, una reduccin de 10 mmHg de PAS, redujo en 15% la mortalidad por diabetes y en 11% la mortalidad por IAM. El estudio HOT mostr una reduccin de 51% de eventos cardiovasculares en pacientes diabticos que lograron cifras de PAD < 80 mmHg27. El tratamiento intensivo en pacientes con diabetes, que lograron en promedio cifras de PA 132/78 mmHg, redujo la incidencia de mortalidad (5,5%) en comparacin con el grupo de diabticos con control moderado de la PA con cifras promedio de 138/86 mmHg, (10,7%). En pacientes con antecedentes de IAM y ECV, se ha comprobado el beneficio de reduccin de PA a valores promedio 130/80 mmHg. Qu cambios en el estilo de vida se recomiendan y cun efectivos son en el tratamiento de la hipertensin? Dieta y ejercicio Un estilo de vida saludable que considere dieta cardioprotectora y ejercicio regular, que logre reducir los niveles de presin arterial y el riesgo cardiovascular, puede retardar o evitar la necesidad de tratamiento farmacolgico en el largo plazo, en algunos pacientes. Ms an, tiene un efecto directo y multiplicador en la familia. Una alimentacin saludable e hipocalrica en personas con sobrepeso y presin arterial elevada tienen un efecto modesto en reducir los niveles de presin arterial, 5-6 mmHg en la PAS y PAD. Se estima que 40% de los pacientes lograr una reduccin de 10 mmHg o ms en su PAS en el corto plazo. Los ejercicios aerbicos (caminata rpida, trote o andar en bicicleta) durante 30-60 minutos, tres a cinco veces a la semana, tienen un efecto modesto en reducir los niveles de presin arterial, 2-3 mmHg en la PAS y PAD, en promedio. Se estima que 30% de los pacientes lograr una reduccin de su PAS en 10 mmHg o ms en el corto plazo. Aquellas intervenciones que combinan dieta y ejercicio han demostrado reducir tanto la PAS como la PAD en aproximadamente 4-5 mmHg. Se estima que 25% de los pacientes que reciben intervenciones mltiples dirigidas a cambiar el estilo de vida logra una reduccin de la PAS de 10 mm Hg o ms en el corto plazo. Reduccin de la ingesta de sal La consejera dirigida a reducir el consumo de sal bajo 6 g/da (equivalente a 2.4 g/diarios de sodio dietario) en pacientes hipertensos, ha demostrado lograr una reduccin modesta de 23 mmHg en la PAS y PAD, en ensayos clnicos de hasta 1 ao de duracin. Se estima que 25% de los pacientes logra una reduccin de la PAS de 10 mmHg o ms en el corto plazo. Los resultados de estos ensayos clnicos pueden sobreestimar los logros en trminos de reduccin de la PA en la prctica clnica. Intervenciones intensivas, tales como Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH) aunque efectivas en reducir la ingesta de sal y bajar la PA, no son fciles de implementar masivamente y mantener en el largo plazo en el nivel primario de atencin, ya que la mayora de la sal est en los alimentos que la gente compra. Reducir la ingesta de sal puede permitir que aquellas personas en tratamiento farmacolgico puedan dejar de tomar los medicamentos y an as mantener un buen control de la PA.

Las intervenciones de salud pblica, dirigidas a reducir el contenido de sal de los alimentos procesados y el pan, el etiquetado de los alimentos envasados, son hasta ahora las medidas que han demostrado ser ms efectivas y que deben ser adoptadas por la industria alimentaria en gran escala. Basndose en la evidencia disponible, la OMS recomienda una ingesta de sal <5 gramos diarios. Consumo de alcohol La ingesta excesiva de alcohol (ms de 21 unidades y 14 unidades de alcohol/semana en varones y mujeres respectivamente), se asocia a una elevacin de la PA y una menor salud cardiovascular y heptica. Intervenciones estructuradas para reducir el consumo de alcohol tienen un efecto modesto en la PA, reduciendo la PAS y PAD en 3-4 mmHg, en promedio. Se estima que 30% de los pacientes logra una reduccin de la PAS de 10 mmHg en el corto plazo. Intervenciones breves realizadas por clnicos, de 10-15 minutos, que evalan el consumo y entregan informacin y una consejera apropiada, han demostrado reducir el consumo en 25% de los bebedores excesivos con o sin presin arterial elevada, y son tan efectivas como las intervenciones de especialistas. Consumo de caf El consumo excesivo de caf de grano (cinco o ms tazas al da) se asocia a una elevacin pequea de la PA (2/1 mmHg) en personas con o sin elevacin de la PA en estudios de varios meses de duracin.

Suplementos de calcio, magnesio o potasio La mejor evidencia disponible no ha demostrado que los suplementos de calcio, magnesio o potasio produzcan una reduccin sostenida de la presin arterial. Tampoco que las combinaciones de estos suplementos la reduzcan. Tabaco Aunque no existe una relacin directa ni fuerte entre fumar y la presin arterial, la evidencia que relaciona el hbito de fumar como principal factor de riesgo de las enfermedades cardiovasculares y respiratorias es contundente. Y tambin, la evidencia que demuestra la costo-efectividad de las intervenciones dirigidas a apoyar a los pacientes a dejar el hbito. Intervenciones grupales para apoyar cambios en el estilo de vida Un aspecto comn de los estudios dirigidos a lograr cambios de estilo de vida de la poblacin es la utilizacin de intervenciones grupales, realizadas por los equipos de salud o por organizaciones de pacientes. Son un recurso que se pone a disposicin de los pacientes que puede brindarles el apoyo para lograr los cambios de conducta deseados y mantener un estilo de vida saludable. Terapias de relajacin Tomadas en su conjunto, intervenciones estructuradas para reducir el stress y promover la relajacin (ejemplos: manejo del stress, meditacin, terapias cognitivas, relajacin muscular y biofeedback), tienen un efecto modesto en la PA, reduciendo la PAS y PAD en 3-4 mm Hg, en promedio. Se estima que 33% de los

pacientes que recibe este tipo de terapia logra una reduccin de la PA sistlica de 10 mmHg en el corto plazo. No se ha evaluado el costo ni la factibilidad de proveer estas intervenciones en el nivel primario y es poco probable que puedan ser incorporadas como un servicio rutinario. Cundo iniciar el tratamiento farmacolgico? Existe amplia evidencia que demuestra que personas con PA 160/100 mmHg y aquellas con RCV alto o muy alto, se benefician del tratamiento farmacolgico desde el momento del diagnstico de HTA. En pacientes hipertensos con RCV bajo, es posible iniciar cambios en estilo de vida y esperar 3 meses antes de iniciar el tratamiento farmacolgico. Si despus de 3 meses con estas medidas la presin arterial no se normaliza, iniciar tratamiento farmacolgico. Cundo iniciar monoterapia y terapia combinada? En el tratamiento farmacolgico inicial de la HTA puede utilizarse monoterapia o una combinacin de frmacos. Se puede iniciar monoterapia en pacientes hipertensos con RCV bajo o moderado. Utilizar terapia combinada en pacientes hipertensos con PA 160/100 mmHg y en aquellos pacientes con RCV alto o muy alto (Flujograma 4). La monoterapia es efectiva en alcanzar las metas teraputicas en un 20-30% de los casos, principalmente en aquellos hipertensos en etapa 1. La combinacin de frmacos en el tratamiento inicial de la HTA, permite lograr reduccin de PA en un perodo de tiempo ms corto que la monoterapia. Esto tiene su aplicacin prctica en aquellos hipertensos con PA 160/100 mmHg y RCV alto, muy alto, en quienes se recomienda intervenciones ms intensas, con metas teraputicas ms exigentes. Otra ventaja del tratamiento combinado es que pueden utilizarse frmacos en dosis ms bajas, reduciendo efectos secundarios en comparacin con la monoterapia en dosis plena. Cmo elegir el frmaco antihipertensivo inicial?40 a. Pacientes hipertensos con RCV promedio o bajo y sin comorbilidad En general, si bien se puede iniciar la terapia con cualquiera de los grupos de frmacos antihipertensivos, las tendencias actuales recomiendan tomar la primera decisin de acuerdo a la edad. (Flujograma 5) Si bien, la Gua Clnica Inglesa de Hipertensin 2006, excluy a los betabloqueadores como frmaco de primera lnea, an se consideran en otras Guas Clnicas recientes, tales como la Gua Europea de HTA 2007/2009, Canadiense 2009 y Latinoamericana 2009. Paso 1 En los menores de 55 aos se describe una mejor respuesta teraputica con frmacos que inhiben la activacin del eje renina-angiotensina y betabloqueadores, comparado con diurticos o calcioantagonistas49,50. Basado en lo anterior, los betabloqueadores, IECA o ARAII, seran la mejor eleccin en la terapia inicial en hipertensos jvenes. Estas recomendaciones no tienen un respaldo slido en la evidencia ya que en los estudios, los jvenes menores 55 aos no estn suficientemente representados.

La evidencia muestra que calcioantagonistas o diurticos tiazdicos, son los que probablemente confieren mayor beneficio como frmaco de primera lnea en la mayora de los pacientes mayores de 55 aos, quienes tendran mayor rigidez arterial y mayor sensibilidad a la sal. Por lo expuesto, pueden ser considerados indistintamente en el inicio del tratamiento en este grupo51. La eleccin de uno u otro, est definida por el riesgo de efectos adversos y las preferencias del paciente. Ayuda en la decisin de iniciar calcioantagonistas o diurticos el predominio de hipertensin diastlica o sistlica respectivamente. Paso 2 Si al cabo de un plazo mximo de 3 meses no se logran las metas teraputicas, muchos pacientes requerirn ms de un frmaco para lograr la normotensin. Una combinacin lgica, por razones fisiopatolgicas, es agregar un frmaco con mecanismos de accin diferentes y complementarios: adicionar IECA a un calcioantagonista o una tiazida en dosis bajas o viceversa en pacientes jvenes. (Tabla 5) Tabla 5. Combinaciones lgicas de frmacos antihipertensivos

Paso 3 Existe escasa evidencia que respalde la seleccin de un tercer frmaco en el tratamiento de la HTA; sin embargo, la mayora de las Guas consultadas promueven la combinacin de IECA (o ARA-II) ms un calcioantagonista y diurtico tiazdico. Paso 4 Si no se logra normotensin, con el tratamiento combinado de 3 frmacos, referir para evaluacin por especialista, quien decidir la conveniencia de aadir un cuarto frmaco o realizar otros cambios en el tratamiento. b. En pacientes hipertensos con RCV alto o muy alto, DOB, condiciones clnicas asociadas o comorbilidad, hay recomendaciones de frmacos especficas por su efectividad en el tratamiento. Diabetes mellitus Meta: PA < 130/80 mmHg

. Frmacos antihipertensivos Inhibidores enzima convertidora de angiotensina IECA (A)

Los IECA inhiben la enzima que convierte angiotensina I en angiotensina II, con el consecuente efecto vasodilatador (hipotensor). Adicionalmente, causan la acumulacin de bradicinina, que adems de potenciar el efecto hipotensor, se le ha atribuido el origen de la tos y el edema angioneurtico. Los IECA son beneficiosos en reducir la hipertrofia de ventrculo izquierdo y albuminuria, de esta manera se preserva la funcin cardaca y se retrasa la nefropata. Adems de la tos (7-15 %), otros efectos colaterales son, cefalea, rash, nuseas, hiperkalemia, sntomas de hipotensin arterial. Por los importantes efectos sobre el feto debe tenerse la precaucin de no indicarlos en mujeres en edad frtil en riesgo de embarazo, a menos que la paciente sea confiable e instruida a consultar en cuanto tenga sospecha de embarazo. Antagonistas del receptor de la angiotensina ARA II (A) Los ARA-II, bloquean los receptores AT1 de la angiotensina II, de esta manera interfieren en el sistema reninaangiotensina-aldosterona, con el consecuente efecto vasodilatador. A diferencia de los IECA, por su mecanismo de accin no aumentan los niveles de bradicinina. La eficacia antihipertensiva de los ARA-II es comparable a la de los IECA. Un metaanlisis reciente evidencia que tienen similares efectos en reducir la incidencia de ECV, eventos coronarios e insuficiencia cardaca, dependientes de la PA54. Al igual que los IECA, los ARA-II tienen efecto protector renal. En pacientes con diabetes tipo 2 y proteinuria, losartn e ibersartn han demostrado menor incidencia de progresin de enfermedad renal crnica e ingreso a dilisis55. Otro estudio mostr que en pacientes con diabetes y microalbuminuria, ibersartn redujo el riesgo de aparicin de proteinuria56 El estudio LIFE compar losartn con atenolol en hipertensos con HVI y evidenci que losartn est asociado a menor incidencia de ECV, diabetes de nueva aparicin y abandono de tratamiento, por lo que es superior en la prevencin de morbimortalidad cardiovascular que atenolol para un nivel de reduccin de PA similar y adems es mejor tolerado Los ARA-II en general son bien tolerados; los escasos efectos colaterales que se presentan son, astenia, fatiga, mareo, hipotensin e hiperkalemia. Tambin se ha descrito tos seca y edema angioneurtico. La combinacin IECA y ARA-II est restringida a indicacin por nefrlogo, en caso se requiera manejo de la proteinuria, con las debidas precauciones de vigilancia de kalemia y funcin renal.

Referencias 0,1,5,7 Hypertension, Meena S Madhur, MD, PhD; Chief Editor: David J Maron, MD, FACC, FAHA (www.emedicine.com , consultado 15-agosto) 3,15 Hipertensin primaria o esencial en personas de 15 aos o ms, Gua minsal 2010 2,4 , R. Snchez, M. Ayala, H. Baglivo, C. Velzquez, G. Burlando, O. kohlmann, et. al. Guas Latinoamericanas de Hipertensin Arterial. Revista Chilena de Cardiologa - Vol. 29 N1, 2010. 6, http://www.who.int/features/qa/82/es/ consultado el 15 agosto 8 American college of radiology ACR appropriateness Criteria for Renovascular Hypertension 9 http://www.redsalud.gov.cl, consultado el 17 de agosto. 10 American college of radiology ACR appropriateness Criteria for Renovascular Hypertension 11 http://emedicine.medscape.com/ Hipertension/fisiopatologa 12,13 www.uptodate.cl consultado el 15 de agosto. 14 http://www.uptodate.com/contents/ambulatory-blood-pressure-monitoring-and-white-coat-hypertensionin-adults?source=see_link