TRASTORNOS DE CONDUCTA A.

Ortiz
Los chicos con trastornos de conducta (conductas disruptivas y perjudiciales continuadamente, conductas agresivas y mentiras ) van a requerir casi con toda seguridad una intervencin clnica. Adems, los trastornos de conducta se asocian con gran frecuencia a problemas educativos y sociales subsiguientes. Los sntomas del trastorno son, adems, conductas sociales que afloran en el contexto familiar, de relacin con pares, en el contexto educativo y en otras relaciones sociales ms amplias. El origen, mantenimiento y desaparicin de los sntomas no puede entenderse independientemente de estos contextos. Procesos biolgicos, psicolgicos y sociales estn implicados en la etiologa y el tratamiento de los trastornos de conducta mediante efectos aditivos e interactivos. CLASIFICACIN DE LOS TRASTORNOS ANTISOCIALES EN LA INFANCIA Y LA ADOLESCENCIA TRASTORNO DE CONDUCTA Y TRASTORNO OPOSICIONISTA DESAFIANTE EN DSM-IV Y CIE-10 El Trastorno Oposicionista Desafiante se define como un patrn recurrente de conductas negativistas, desafiantes, desobedientes y hostiles que conllevan un deterioro en las actividades cotidianas. El Trastorno de Conducta se define como una violacin repetitiva y persistente de los derechos bsicos de los dems y de las normas sociales.

DSM-V
Criterios para el diagnstico de F91.8 Trastorno disocial [312.8] A. Un patrn repetitivo y persistente de comportamiento en el que se violan los derechos bsicos de otras personas o normas sociales importantes propias de la edad, manifestndose por la presencia de tres (o ms) de los siguientes criterios durante los ltimos 12 meses y por lo menos de un criterio durante los ltimos 6 meses: Agresin a personas y animales (1) a menudo fanfarronea, amenaza o intimida a otros (2) a menudo inicia peleas fsicas (3) ha utilizado un arma que puede causar dao fsico grave a otras personas (p. ej., bate, ladrillo, botella rota, navaja, pistola) (4) ha manifestado crueldad fsica con personas (5) ha manifestado crueldad fsica con animales (6) ha robado enfrentndose a la vctima (p. ej., ataque con violencia, arrebatar bolsos, extorsin, robo a mano armada) (7) ha forzado a alguien a una actividad sexual Destruccin de la propiedad (8) ha provocado deliberadamente incendios con la intencin de causar daos graves

(9) ha destruido deliberadamente propiedades de otras personas (distinto de provocar incendios) Fraudulencia o robo (10) ha violentado el hogar, la casa o el automvil de otra persona (11) a menudo miente para obtener bienes o favores o para evitar obligaciones (esto es, tima a otros) (12) ha robado objetos de cierto valor sin enfrentamiento con la vctima (p. ej., robos en tiendas, pero sin allanamientos o destrozos; falsificaciones) Violaciones graves de normas (13) a menudo permanece fuera de casa de noche a pesar de las prohibiciones paternas, iniciando este comportamiento antes de los 13 aos de edad (14) se ha escapado de casa durante la noche por lo menos dos veces, viviendo en la casa de sus padres o en un hogar sustitutivo (o slo una vez sin regresar durante un largo perodo de tiempo) (15) suele hacer novillos en la escuela, iniciando esta prctica antes de los 13 aos de edad B. El trastorno disocial provoca deterioro clnicamente significativo de la actividad social, acadmica o laboral. C. Si el individuo tiene 18 aos o ms, no cumple criterios de trastorno antisocial de la personalidad. Especificar el tipo en funcin de la edad de inicio: Tipo de inicio infantil: se inicia por lo menos una de las caractersticas criterio de trastorno disocial antes de los 10 aos de edad Tipo de inicio adolescente: ausencia de cualquier caracterstica criterio de trastorno disocial antes de los 10 aos de edad Especificar la gravedad: Leve: pocos o ningn problema de comportamiento exceden de los requeridos para establecer el diagnstico y los problemas de comportamiento slo causan daos mnimos a otros Moderado: el nmero de problemas de comportamiento y su efecto sobre otras personas son intermedios entre leves y graves Grave: varios problemas de comportamiento exceden de los requeridos para establecer el diagnstico o los problemas de comportamiento causan daos considerables a otros. Criterios para el diagnstico de F91.3 Trastorno negativista desafiante [313.81] Un patrn de comportamiento negativista, hostil y desafiante que dura por lo menos 6 meses, estando presentes cuatro (o ms) de los siguientes comportamientos: (1) a menudo se encoleriza e incurre en pataletas (2) a menudo discute con adultos (3) a menudo desafa activamente a los adultos o rehsa cumplir sus demandas (4) a menudo molesta deliberadamente a otras personas (5) a menudo acusa a otros de sus errores o mal comportamiento (6) a menudo es susceptible o fcilmente molestado por otros (7) a menudo es colrico y resentido

(8) a menudo es rencoroso o vengativo Nota. Considerar que se cumple un criterio slo si el comportamiento se presenta con ms frecuencia de la observada tpicamente en sujetos de edad y nivel de desarrollo comparables. B. El trastorno de conducta provoca deterioro clnicamente significativo en la actividad social, acadmica o laboral. C. Los comportamientos en cuestin no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno psictico o de un trastorno del estado de nimo. D. No se cumplen los criterios de trastorno disocial, y, si el sujeto tiene 18 aos o ms, tampoco los de trastorno antisocial de la personalidad.

CIE-10
F91 Trastornos de Conducta F91.0 Trastorno de conducta en el contexto familiar F91.1 Trastorno de conducta no socializado F91.2 Trastorno de conducta socializado F91.3 Trastorno oposicionista desafiante F91.8 Otros trastornos de conducta F91.9 Trastorno de conducta no especificado F92 Trastornos mixtos de conducta y de las emociones F92.0 Trastorno de conducta depresivo F92.8 Otros trastornos mixtos de conducta y de las emociones F92.9 Trastornos mixtos de conducta y de las emociones no especificados
F91.0 Trastorno de conducta en el contexto familiar

Esta categora comprende los trastornos de conducta disocial y agresiva (y no solamente oposicionista, desafiante o disruptiva) en la que prcticamente todos esos trastornos de la conducta se restringen al mbito familiar dentro del hogar o en las interacciones con los miembros de la familia nuclear. Se requiere que todos los criterios para el F91 se cumplan; por ejemplo incluso una relacin paterno filial muy alterada no sera suficiente para este diagnstico. Podra consistir en robar en casa, dinero o pertenencias de una o dos personas de la familia. Podra acompaarse de conductas deliberadamente destructivas, normalmente tambin focalizadas en uno o dos miembros de la familia, como la destruccin de juguetes o adornos, rasgar ropa, agujerear muebles o la destruccin de trofeos. Tambin incluye la violencia contra los miembros de la familia y de nadie ms o el prender fuego en casa. El diagnstico requiere que no haya otros trastornos de conducta significativos fuera de la familia y que las relaciones sociales del chico fuera de la familia sean normales. En la mayora de los casos, estos trastornos surgen en el contexto de una gran alteracin en la relacin del chico con uno o ms miembros de la familia nuclear. En algunos casos puede surgir el conflicto con la llegada de un nuevo miembro de la familia, como un padrastro. La validez nosolgica de esta categora permanece en duda pero es muy probable que dada la especificidad no conlleve mal pronstico. F91.1Trastorno de conducta no socializado Se caracteriza por la combinacin persistente de conductas disociales y agresivas (e igual que antes que cumple los criterios F91 y no slo es conducta oposicionista, desafiante y disruptiva) con, adems, un grado significativo de alteracin en las relaciones con otros chicos.

La distincin del trastorno socializado se realiza porque en ste el chico no est integrado en un grupo de pares. Las alteraciones en la relacin con pares se evidencian por el aislamiento del chico por el rechazo de pares por su impopularidad, por la ausencia de amigos ntimos o de relaciones empticas y recprocas duraderas con otros chicos del mismo grupo de edad. Las relaciones con adultos tambin estn marcadas por la discordia, hostilidad y el resentimiento. Las relaciones positivas con adultos tambin pueden estar presentes (aunque normalmente no son cercanas ni de confianza) y no excluyen el diagnstico. Frecuentemente viene asociado a alguna alteracin emocional pero no de entidad suficiente como para diagnosticarlo dentro de la categora F92. Las conductas alteradas se suelen producir en solitario: acoso escolar, peleas, extorsiones, violencia, grados excesivos de desobediencia, no cooperacin, resistencia a la autoridad, rabietas graves o explosiones de ira, destruccin de la propiedad, incendios y crueldad con animales y otros nios. Algunos de estos nios podran involucrarse en grupos violentos, entonces habra que valorar ms para el diagnstico la calidad de las relaciones interpersonales que la naturaleza del delito. El trastorno suele estar presente en todos los contextos pero es ms evidente en la escuela. F91.2 Trastorno de conducta socializado Lo mismo que el anterior pero esta vez el chico s est integrado en un grupo de pares. Los chicos mantienen relaciones interpersonales adecuadas y duraderas con chicos de su edad. A menudo pero no siempre, ese grupo de chicos tambin presentan trastornos de conducta (por lo que la conducta que no es aceptada socialmente s se acepta dentro del grupo). Las relaciones con adultos figuras de autoridad suelen ser pobres pero con otros adultos pueden ser buenas. Normalmente no presentan alteraciones emocionales. F91.3 Trastorno oposicionista desafiante Se suele encontrar en nios menores de 9 o 10 aos. Se define por la presencia marcada de conductas desafiantes, provocativas y desobediencia y por la ausencia de otras conductas ms alteradas disociales o actos agresivos de violacin de las normas y de los derechos de los dems. Debe reunir los criterios F91 pues incluso las conductas disruptivas no son suficientes para el diagnstico. Hay autores que estos patrones de conducta oposicionista desafiante seran una forma menor del trastorno de conducta en vez de una categora aparte. Este trastorno se caracteriza por un patrn persistente de conducta negativista, hostil, desafiante, provocadora y disruptiva que est claramente por encima de la norma para un nio de su misma edad y contexto sociocultural y que no incluye violaciones ms serias de los derechos de los dems como se reflejara en las categoras anteriores. Los chicos tienden a desafiar activa y frecuentemente al adulto en lo que ste le solicita o en las normas o tratan de enojarlo deliberadamente. Tienden a estar enfadados, resentidos, y se enojan con facilidad con los dems y los culpan de sus errores o dificultades. Suelen tener baja tolerancia a la frustracin y pierden el control. Inician confrontaciones con frecuencia y exhiben niveles excesivos de no colaboracin y de resistencia a la autoridad. Normalmente estas conductas son ms evidentes ante pares o adultos a los que los chicos conocen bien y por lo tanto pueden no objetivarse en la evaluacin clnica. Se distingue de los anteriores porque no hay una clara violacin de la ley y de los derechos bsicos de los dems, como el robo, la crueldad, el acoso y la destruccin. Puede estar presente este trastorno dentro de los anteriores. F91.8 Otros trastornos de conducta F91.9 Trastorno de conducta no especificado Es una categora residual que debera de evitarse.

F92 Trastornos mixtos de conducta y de las emociones Se caracteriza por la combinacin de conductas persistentes agresivas, disociales o desafiantes con sntomas marcados de depresin, ansiedad u otras alteraciones emocionales. Por lo tanto, la severidad de los sntomas debe ser suficiente como para cumplir tanto los criterios F91 como los F93 o F40-49 o F30-39. Todava no hay investigacin suficiente como para separar esta categora de la anterior (F91) pero s hay diferencias suficientes en etiologa como en tratamiento como para separarlas. F92.0 Trastorno de conducta depresivo Requiere tanto los criterios del trastorno de conducta como de un nimo depresivo marcado y persistente caracterizado por excesiva tristeza, prdida del inters por las cosas, anhedonia, culpa y desesperanza. Tambin puede estar alterado el sueo y el apetito. F92.8 Otros trastornos mixtos de conducta y de las emociones En este caso, en vez de sntomas depresivos se trata de ansiedad, miedo, obsesiones o compulsiones, despersonalizacin o desrealizacin, fobias o hipocondriasis. La ira y el resentimiento deberan ser elementos del trastorno de conducta ms que del trastorno emocional. F92.9 Trastornos mixtos de conducta y de las emociones no especificados OTRAS CONCEPTUALIZACIONES Habitualmente se siguen los criterios de ambas clasificaciones para definir los trastornos de conducta en los nios y adolescentes pero en la literatura encontramos otras denominaciones como rasgos de personalidad agresiva, conductas antisociales, rasgos psicopticos y delincuencia juvenil. EPIDEMIOLOGA DESCRIPTIVA La mayora de los estudios epidemiolgicos del mundo occidental industrializado sealan que entre un 5 y un 10% de los nios y adolescentes presentan problemas significativos del tipo de conductas oposicionistas, agresivas y perjudiciales. Por cada mujer que las presenta hay 2.5 varones, adems de que los varones presentan ms frecuencia e intensidad en dichas conductas. Los factores causales son los mismos en ambos sexos pero los varones presentan ms trastornos de conducta porque ellos presentan con ms frecuencia los factores individuales como la hiperactividad o los retrasos en el desarrollo. SUBTIPOS Podemos distinguir el tipo que persiste durante toda la vida y el que se inicia en la etapa adolescente. Por otro lado, tambin podemos encontrar el que se limita exclusivamente a la infancia. Entre los dos primeros existen similitudes y diferencias. Los de aparicin temprana se suelen asociar a un bajo CI, ms problemas de impulsividad e inatencin, peores resultados en las pruebas neuropsicolgicas, mayores dificultades en las relaciones con pares y es ms frecuente que provengan de un entorno familiar de adversidad. En los de aparicin tarda, la llegada a la delincuencia suele estar relacionada predominantemente con influencias sociales como el unirse a otros delincuentes jvenes o con la bsqueda de un determinado estatus social.

En cuanto al que se limita a la etapa de la infancia, en 1966 ya hubo un autor (Robins) que dijo que el 50% de los nios con trastornos de conducta no los iban a presentar en la etapa adulta en la forma de trastorno antisocial de la personalidad. Aun as, todos los nios con trastorno de conducta deberan ser evaluados clnicamente. CONDICIONES Y TRASTORNOS ASOCIADOS TRASTORNOS MENTALES CONCURRENTES Los estudios epidemiolgicos sealan que ms del 90% de los individuos con trastornos de conducta presentan criterios diagnsticos de otros trastornos. Adems, los trastornos de conducta aparecen en la historia del desarrollo de prcticamente todos los adultos que padecen un trastorno psiquitrico, incluidas la esquizofrenia y los trastornos de la conducta alimentaria. Es especialmente llamativo el solapamiento entre las conductas antisociales y las conductas hiperactivas-impulsivas-inatentas de la poblacin joven. Los chicos con Trastorno Oposicionista Desafiante (TOD) y con Trastorno por Dficit de Atencin con Hiperactividad (TDAH) tienen sntomas ms variados y severos de TOD, mayores niveles de psicopatologa en sus padres, mas relaciones conflictivas con sus padres, mayores problemas con pares, ms dificultades escolares, mayor adversidad psicosocial, mayores dficits neuropsicolgicos y peor pronstico en la edad adulta que aquellos en los que el trastorno es aislado. Adems del TDAH, tambin son frecuentes los trastornos depresivos y el abuso de sustancias en la adolescencia. Tambin son frecuentes los diagnsticos de dificultades del aprendizaje de la lectura y de la escritura. COMPLICACIONES 1. Psicopata: estilo interpersonal arrogante y falso, deshonesto, manipulador, grandiosidad y mucha labia; experiencias emocionales incompletas o anormales, sin remordimiento, empata escasa, emociones superficiales y ausencia de responsabilidad de sus acciones; manifestaciones conductuales de impulsividad, irresponsabilidad y bsqueda de sensaciones 2. Rasgos autistas de dficit en el desarrollo del lenguaje y dificultades en la comunicacin social: su inocencia en las relaciones sociales hara que fueran arrastrados por otros; de la ruptura de rutinas; por la incomprensin de las claves sociales o su malainterpretacin; los delitos pueden reflejar obsesiones 3. Acoso escolar: sobre todo si son los acosadores aunque tambin podran ser las vctimas. 4. Victimizacin criminal: con frecuencia son vctimas de violencia provocada por otros dentro de su propia comunidad aunque apenas se investigue este hecho pues lo que se va buscando son sus acciones como victimarios. 5. Violencia adolescente de pareja: seala la existencia de un patrn agresivo como parte de una tendencia duradera y preexistente de resolucin de conflictos utilizando la violencia para resolver desacuerdos interpersonales ETIOLOGA FACTORES INDIVIDUALES 1. Genticos: el polimorfismo en el promotor de la MAOA. Esta enzima metaboliza neurotransmisores relacionados con la agresividad. La relacin entre el genotipo MAOA y los trastornos de conducta es pobre pero significativa.

2. Complicaciones perinatales: las complicaciones durante el nacimiento pueden contribuir a generar dficits neuropsicolgicos como los que encontramos en los trastornos de conducta. Tambin la exposicin a toxinas como la nicotina intratero o una nutricin deficiente con dficits vitamnicos. 3. Temperamento: las contribuciones del temperamento no se aprecian si no se acompaan de factores de riesgo ambientales. 4. Neurotransmisores: los hallazgos en nios no son consistentes. Hay estudios que han fracasado al intentar demostrar la relacin entre los trastornos de conducta y la noradrenalina o la serotonina o incluso la dopamina. 5. Anormalidades en crtex prefrontal 6. Bajos niveles de cortisol y altos de testosterona 7. Dficits en el lenguaje: pueden estar relacionados con los trastornos de conducta por la hiptesis de Luria de la influencia de la memoria verbal y el razonamiento abstracto en el desarrollo del autocontrol. La habilidad para recordar instrucciones orales (autoinstrucciones) y para usar el lenguaje para pensar en las consecuencias de las acciones contribuye a un mejor control de las acciones. Un bajo CI implica dificultades acadmicas por lo que la experiencia del nio en la escuela se convertir en una experiencia frustrante en vez de una fuente de apoyo y autoestima. 8. Disfuncin ejecutiva: las funciones ejecutivas son aquellas habilidades implicadas en el logro de metas a travs de acciones efectivas. Son aprender y aplicar normas contingentes, razonamiento abstracto, autoobservacin, resolucin de problemas, atencin sostenida, concentracin, relacionar acciones previas con metas futuras y la inhibicin de respuestas inapropiadas. 9. Reactividad autonmica: un n bajo de pulsaciones en reposo y una frecuencia cardaca baja se han relacionado con conductas antisociales, que podra relacionarse con lo que se denomina un bajo nivel de alerta (arousal). 10. Procesamiento de la informacin y cognicin social: los nios que son propensos a las agresiones focalizan su atencin en los aspectos amenazantes de las acciones de los otros, interpretan como hostiles acciones neutras de los otros y es ms probable que escojan soluciones agresivas a los retos sociales. Hay autores que dicen que esto ocurre porque estos nios han sido expuestos a maltrato fsico. RIESGOS EXTERNOS 1. En el vecindario: los vecindarios negativos promueven el desarrollo de problemas de conducta en los nios. Los procesos sociales de los vecindarios como la eficacia colectiva y el control social pueden influir en la conducta de los nios apoyando o justo lo contrario, el esfuerzo en la crianza de los padres. 2. Influencia de pares: los nios con trastornos de conducta suelen tener relaciones ms pobres con pares y tienden a asociarse con nios con similares conductas, tienen interacciones discordantes con otros nios y suelen ser rechazados por nios que no presentan trastornos. 3. Rechazo de pares en la infancia 4. Grupos de chicos que favorecen los problemas de conducta en la adolescencia: los jvenes agresivos se atraen entre s y los chicos con problemas retroalimentan entre s sus conductas y actitudes antisociales. INFLUENCIAS FAMILIARES

1. Concentracin de actos delictivos en la familia 2. Susceptibilidad gentica familiar: los trastornos de conducta se heredan, pero esta influencia gentica se modifica segn la interaccin con el ambiente. 3. Pobreza familiar 4. Vnculo padre-hijo 5. Disciplina parental: los problemas de conducta se asocian con una crianza hostil, crtica, punitiva y coercitiva 6. Maltrato Ahora sabemos lo que estadsticamente produce los trastornos de conducta pero no cmo ni por qu. EVALUACIN Y DIAGNSTICO CLNICO DESDE QU EDAD SE PUEDE HACER ESTE DIAGNSTICO? Las conductas agresivas y desafiantes en la edad preescolar no deben ser patologizadas pues la mayora de los nios con la maduracin las eliminaran. Es ms, en realidad son comunes a esa edad e incluso se consideran normales en esa etapa del desarrollo. Sin embargo, s se pueden tratar si fuera necesario aunque atendiendo con mucho cuidado al nivel de madurez del nio. INSTRUMENTOS DE MEDIDA Y VALIDEZ DIAGNSTICA A pesar de los diferentes instrumentos utilizados, es imprescindible para el diagnstico solicitar el testimonio de diferentes informantes, que incluya a padres, profesores, polica, clnicos y el propio chico. Ningn informante solo es capaz de observar todas las manifestaciones de las conductas antisociales, por lo que solo puede complementar la informacin. Aquellos chicos cuyos trastornos de conducta aparecen en mltiples contextos (hogar, escuela y barrio) sern los que tengan peor pronstico. EVALUACIN DEL RIESGO Y PLANIFICACIN DEL TRATAMIENTO Existen diferentes manuales como el SAVRY (Structured Assesment of Violence Risk in Youth), EARL-20B (Early Assesment Risk List for Boys) y el EARL-21G ( Early Assesment Risk List for Girls) pero no han sido evaluados formalmente y tampoco sabemos su utilidad a largo plazo. DIAGNSTICO DIFERENCIAL Aunque el trastorno negativista desafiante incluye algunas de las caractersticas observadas en el trastorno disocial (p. ej., desobediencia y oposicin a las figuras de autoridad), no incluye el patrn persistente de las formas de comportamiento ms graves, que implican la violacin de los derechos bsicos de otras personas o de las normas sociales propias de la edad del sujeto. Cuando el patrn conductual del sujeto satisface los criterios tanto de trastorno disocial como de trastorno negativista desafiante, el diagnstico de trastorno disocial debe ocupar el lugar preferente y el trastorno negativista desafiante no debe diagnosticarse. Aunque los nios con trastorno por dficit de atencin con hiperactividad suelen exhibir un comportamiento hiperactivo e impulsivo que puede ser perturbador, este comportamiento no viola por s mismo las normas sociales propias de la edad y, por consiguiente, no suele cumplir los criterios de trastorno disocial. Cuando se cumplen simultneamente los criterios de trastorno por dficit de atencin con hiperactividad y de trastorno disocial, deben establecerse ambos diagnsticos. La irritabilidad y los problemas conductuales suelen ocurrir en nios o adolescentes con un episodio manaco. Normalmente se distinguen del patrn de problemas conductuales propio del trastorno disocial por el curso episdico y las caractersticas

sintomticas acompaantes de un episodio manaco. Si se cumplen los criterios de ambos trastornos, deben registrarse tanto el diagnstico de trastorno disocial como el de trastorno bipolar I. El diagnstico de trastorno adaptativo (con alteracin del comportamiento o con alteracin mixta de las emociones y el comportamiento) debe ser tenido en cuenta si los problemas conductuales clnicamente significativos que no satisfacen los criterios de otro trastorno especfico se desarrollan en clara asociacin con el inicio de un estrs psicosocial. Algunos problemas de comportamiento aislados que no cumplen criterios de trastorno disocial ni de trastorno adaptativo pueden codificarse como comportamiento antisocial en la niez o la adolescencia (v. Otros problemas que pueden ser objeto de atencin clnica, pgina 699). El trastorno disocial slo se diagnostica si los problemas conductuales representan un patrn repetitivo y persistente que se asocia a alteraciones de la actividad social, acadmica o laboral. En los sujetos con ms de 18 aos de edad slo se aplicar un diagnstico de trastorno disocial si el trastorno no cumple tambin criterios de trastorno antisocial de la personalidad. El diagnstico de trastorno antisocial de la personalidad no puede atribuirse a sujetos de menos de 18 aos.

INTERVENCIONES PARA NIOS ENTRE 2 Y 12 AOS PRINCIPIOS DE LA INTERVENCIN 1. El tratamiento se basa en la evaluacin: la intervencin debe cubrir las necesidades particulares del nio y su familia. 2. Eleccin de la modalidad de tratamiento: la conducta puede presentarse en el hogar, la escuela, con pares, en el barrio o en todas partes. Si fuera posible, las intervenciones deben realizarse a medida de los diferentes contextos en vez de asumir que las medidas diseadas en un contexto se podran generalizar a otros y que tendrn xito en esos otros. Por lo tanto, una mejora en el hogar producto de un trabajo con los padres no necesariamente traer menores conductas antisociales en la escuela. Por lo tanto, para casos en los que las dificultades son sobre todo en casa, en los que el chico funciona razonablemente bien en la escuela, y adems tiene un amigo o dos, el trabajo con los padres debe ser la intervencin inicial. En cambio si el problema es la conducta en el aula y una visita a la escuela muestra que el profesor no est utilizando mtodos efectivos, entonces se trabajar con consejos al profesor y otros miembros de la escuela. Si los problemas son en ms de un contexto e incluyen peleas con pares, entonces se debe iniciar un trabajo individual sobre el manejo de la rabia y un entrenamiento en habilidades sociales. El manejo de la rabia por s solo no sirve a no ser que se acompae de otras estrategias. El uso de frmacos en estos casos es controvertido y por lo tanto debe evitarse por lo general. 3. Desarrollo de fortalezas: la identificacin de fortalezas tanto en el chico como en la familia es crucial. Esto ayudara al establecimiento de una alianza de trabajo e incrementara las posibilidades de alcanzar un tratamiento efectivo. Si reforzamos las capacidades y habilidades del chaval esto har que pase ms tiempo ocupado en conductas constructivas en vez de con conductas destructivas (si est jugando al ftbol, no est deambulando por ah). Debemos reforzar las actividades prosociales como completar un buen dibujo o tocar bien un instrumento que tambin aumentan los logros y la autoestima y la esperanza en el futuro.

4. Contar con la familia: toda familia que viene a un centro de salud mental teme que se la juzgue por mala y/o loca. El porcentaje de abandonos de tratamiento entre ellos es alto, de hasta un 60%. Debemos intentar amoldarnos a sus necesidades en horarios, transporte 5. Tratamiento de situaciones comrbidas: depresin, TDAH, TEPT, rasgos autistas 6. Promover el aprendizaje social y acadmico: habilidades para hacer amigos o negociar, planificar el trabajo escolar en casa 7. Uso de Guas Clnicas 8. Tratamiento del menor en su ambiente natural: la hospitalizacin rara vez es necesaria; no hay evidencia de que los ingresos conlleven mejoras que se mantengan en el tiempo una vez que el nio vuelve a la familia. El objetivo del tratamiento es estabilizar al chico para que afronte con xito el entorno en el que vive y, alterar dicho entorno si fuera necesario. Cuando los padres no pueden ms o estn incapacitados para manejar al chico podra ser necesario un acogimiento. INTERVENCIONES FAMILIARES Varios estudios han encontrado reiteradamente que los factores familiares se asocian fuertemente con las conductas antisociales e incluso pueden ser factores causales en ocasiones. 1. Terapia familiar sistmica: restaurar los lmites entre el subsistema parental y el de los hijos restableciendo la jerarqua, trabajar pautas comunicacionales que son disfuncionales 2. Entrenamiento de padres: promover el juego, desarrollar interacciones positivas en la relacin padre-hijo utilizando la alabanza y la recompensa para incrementar las conductas sociales deseadas, dar instrucciones y normas claras, utilizar consecuencias adecuadas y calmadas para las conductas no deseadas y reorganizar el da a da del chaval para prevenir problemas. TERAPIAS CON LOS NIOS Existen diferentes objetivos como a los que apuntan la terapia cognitivo-conductual y la terapia de habilidades sociales. Estos objetivos son: 1. Reducir las conductas agresivas como el gritar, el empujar o el contestar 2. Incrementar las interacciones pro sociales como el entrar en un grupo, iniciar una conversacin, participar en actividades grupales, compartir, cooperar, preguntar educadamente, escuchar y negociar 3. Corregir las deficiencias cognitivas, las distorsiones y la autoevaluacin errnea 4. Regular las emociones y los problemas de autocontrol para disminuir la labilidad emocional, la impulsividad y la explosividad para que el nio sea ms reflexivo y capaz de considerar qu respuesta es la mejor en situaciones de provocacin Existen diferentes programas en este sentido. Uno de ellos es el Dinosaur School program. INTERVENCIONES EN LA ESCUELA 1. Intervenciones para promover conductas positivas: tpicamente abordan 4 reas de funcionamiento como:

a) Promover conductas positivas del tipo de seguir las normas de clase y los mtodos de clase b) Prevenir problemas de conducta como hablar en clase en momentos no permitidos o las peleas c) Ensear habilidades sociales y emocionales como la resolucin de conflictos y la solucin de problemas d) Prevenir la escalada de la ira y las conductas impulsivas Las reglas deben expresarse positivamente, esto es, deben expresar la conducta deseada a realizar y no la no deseada como que no se debe hacer o que est prohibida. Reglas para establecer reglas seran: a) Establecer pocas reglas: entre 3 y 6 b) Acordarlas con los chicos c) Establecerlas conductualmente y positivamente d) Hacer un contrato con los chicos para que se adhieran a l e) Ponerlo en la pared de clase f) Enviar una copia a casa de los padres Es crucial para que todo esto funcione que seamos sistemticos y consistentes en las respuestas a los chicos que las cumplan y que no las cumplan. Las recompensas pueden ser sociales como la alabanza o halago del profesor, el reconocimiento de los compaeros, notas a los padres, o materiales como pegatinas, diplomas, los puntos que pueden ir acumulando para canjearlos, o privilegios como recreos extras, juegos, fiestas, tiempo en el ordenador los castigos leves seran reprimendas, prdida de puntos o privilegios y el tiempo fuera. 2. Intervenciones que promuevan el aprendizaje y el enganche acadmico: varios programas se realizan bajo la premisa de que los chicos con conductas antisociales que fracasan tienen unos padres que no se involucran en su trabajo acadmico y que de hecho no lo valoran de manera importante. No leen con ellos, no les animan a realizar los deberes ni acuden a las reuniones escolares. Por lo tanto, los objetivos sern acercar la escuela al hogar para favorecer la cooperacin entre ambos mediante entrenamiento de padres en acercamientos positivos a los profesores, entrenamiento de profesores para que resuelvan constructivamente las dificultades de los nios y ayuden a los padres a enganchar en las actividades acadmicas de sus hijos. MEDICACIN Hoy en da, no existen intervenciones farmacolgicas especficas en los trastornos de conducta. Las intervenciones ms estudiadas son el uso de psicoestimulantes en los nios que adems de trastornos de conducta presenten un TDAH. INTERVENCIONES CON ADOLESCENTES El trmino legal delincuencia debera distinguirse de conceptos psicopatolgicos como conducta antisocial y agresividad o del diagnstico clnico de trastorno de conducta. La necesidad de controlar a un grupo pequeo pero muy persistente de jvenes recalcitrantes que seran un 1 o 2% de la poblacin es perenne.

A lo largo del siglo XX las preocupaciones sobre el nivel de los delitos de los jvenes han ocupado al pblico en general, a polticos, clnicos e investigadores. Segn los estudios, encontramos entre un 50 y un 100% de diagnsticos de trastorno psiquitricos en menores convictos. Los diagnsticos ms frecuentes son los trastornos de conducta, el abuso de sustancias, el TDAH, los trastornos del estado de nimo y ansiedad y el trastorno por estrs postraumtico. Menos frecuentes son los diagnsticos de psicosis y autismo. Se han encontrado altos grados de conducta agresiva en nios y adolescentes con trastorno de conducta y particularmente en los que tambin presentan TDAH. El 70% de los varones y el 51% de las mujeres con delitos han abusado del alcohol en el ao anterior a entrar en el centro de reforma y el 30% de los varones y el 26% de las mujeres han consumido herona en ese mismo ao. Bajo el efecto de las drogas, los jvenes se desinhiben y cometen ms delitos incluyendo los asaltos con violencia y delitos al volante. Los adictos cometen delitos para pagarse la droga, las mujeres con frecuencia se prostituyen. El 5 al 10% de esta poblacin padece trastornos psicticos comparado con el 1% de la poblacin general, pero igual que los adultos, la mayora de los enfermos de esquizofrenia no son delincuentes ni violentos. El riesgo se puede incrementar cuando presentan sntomas activos o cuando abusan de txicos. Los individuos expuestos a violencia como vctimas de ella pueden volverse violentos. El nimo depresivo puede aumentar la irritabilidad, la hostilidad, la ira que pueden incrementar la violencia depresiva. En estos chicos el riesgo de suicidio o conductas auto agresivas est elevado. INTERVENCIONES ESPECFICAS 1. Abuso sexual: la mayora de los abusadores de nios se iniciaron en la adolescencia aunque en las clasificaciones actuales el diagnstico de pedofilia no se pude realizar en menores de 16 aos. 2. Mujeres: son una importante minora 3. Homicidios juveniles 4. Incendio INTERVENCIONES PARA CONDUCTAS DELICTIVAS 1. La encarcelacin raramente es efectiva 2. Segn las causas: lo ms adecuado es que la intervencin se adecue al origen del acto pero muchas veces prima la necesidad de castigar el delito o las intervenciones de menor coste econmico. a) El individuo: el temperamento y los factores de personalidad que suelen ser hereditarios son difcilmente modificables (por ejemplo ser varn o tener un bajo CI). Aunque esto puede hacer que se rodeen de amigos tambin violentos y eso s se podra abordar. Las habilidades sociales y los ajustes acadmicos pueden moderar el impacto del bajo CI. La hiperactividad e inatencin s son tratables. Los estilos atributivos hostiles tambin son tratables, incluso los rasgos psicopticos. b) Ambiente: los estilos de crianza fros y con poca involucracin, la alta hostilidad, la disciplina inepta y la escasa supervisin deben abordarse. En cambio el que uno de los progenitores sea delincuente o tenga historial delictivo o que tenga abuso de alcohol

es ms difcil de abordar con tratamiento. Adems de la familia, la pandilla es muy importante y tambin el vecindario. c) Implicaciones para el tratamiento: al ignorar las aperturas pro sociales e inadvertidamente recompensar la agresin (como ceder ante amenazas o rabietas) los padres y amigos pueden reforzar las conductas de riesgo. La crianza tambin debe transmitir valores (por lo que se intenta por ejemplo eliminar el castigo fsico). Los factores de riesgo suelen actuar de forma acumulativa que no necesariamente tiene que ser aditiva. Las conductas antisociales por s mismas no conllevan riesgos significativos a menos que se acompaen de otros factores de riesgo. Por lo tanto en el tratamiento debemos abordar varios de ellos. Las intervenciones por lo tanto no son solo eliminar el riesgo sino incrementar los factores protectores. El tener recursos personales a nivel fsico, emocional, social y cognitivo a los 18 aos se asociaba con menor riesgo de ser detenidos en los chicos de alto riesgo pero no haba apenas cambios en los chicos de bajo riesgo. Se puede intentar cambiar el contexto y las contingencias. 3. Intervenciones en la prctica: a) Contexto social y poltico b) Prevencin de actos delictivos c) Necesidad de evaluacin de cada individuo en particular d) Intervenciones efectivas: algunas cosas funcionan en algunos contextos con algunos individuos. Las intervenciones deben seguir las siguientes premisas: - La intensidad de la intervencin debe ajustarse al riesgo - Se debe focalizar en la colaboracin activa - Se debe de integrar al individuo en su comunidad - Se deben priorizar los abordajes conductuales o cognitivos - La intervencin debe ser de alta calidad y el personal que la aplique debe estar bien entrenado y supervisado - Se debe focalizar ms en las causas cercanas del problema y no en las lejanas En otras palabras, se debe focalizar en los grupos de chicos, promover la comunicacin familiar y favorecer las estrategias individuales de resolucin de problemas y de autonoma. No debemos focalizar en las causas de la primera infancia. Los objetivos a tratar seran los pensamientos antisociales, las asociaciones de pares antisociales, promover la comunicacin y el afecto familiar, promover la supervisin familiar, identificar los modelos positivos, incrementar las habilidades de resolucin de problemas, reducir las dependencias de txicos, proveer de condiciones de vida adecuadas y ayudar al individuo a identificar las situaciones de riesgo de conductas antisociales. e) Intervenciones psicolgicas individuales f) Educacin especial para favorecer la entrada en el mercado laboral g) Intervenciones familiares h) Intervenciones de componentes mltiples i) Familias de acogida j) Intervenciones que no sirven: es estilo duro, militar, la prisin de los llamados campamentos boot tan famosos en las pelculas americanas no son efectivos. Tampoco lo es la terapia de grupo con iguales.

4. Intervenciones farmacolgicas: solo son tiles si existe un trastorno mental como la esquizofrenia, el trastorno bipolar y TDAH. Los frmacos por s solos no sirven. Consejos Genere confianza y establezca lmites, pero ofrezca un refuerzo positivo incondicional. Identifique los patrones conductuales. Renase con la familia y el nio para firmar contratos (todos firman) sobre cuestiones bsicas. Limite estos acuerdos a tres o cuatro puntos cada vez. Explore los sentimientos negativos u hostiles y ofrezca formas alternativas de expresarlos. Utilice la interpretacin paradjica, reformule la conducta. Ensee los valores del respeto y la reciprocidad. Ensee a los padres a cambiar las estrategias de defensa y ataque. Ensee al joven cmo formular una queja asertividad frente a agresividad. Utilice juegos de mesa para reforzar el respeto a las normas, extraplelas a la vida social. Desarrolle consecuencias para las conductas problemticas. Simplifique las actuaciones de los padres con el objetivo de aumentar la efectividad. Utilice sistemas conductuales que incluyan reforzadores positivos (adapte la "economa de fichas" a la edad del nio). Exponga y corrija los conflictos parentales. Apoye las consecuencias legales de las conductas perturbadoras. Manejo de la ira Fomente las consecuencias naturales. Utilice la restitucin y los trabajos sociales en los casos de infraccin de leyes o de daos a la propiedad, etc. Si es detenido, pngase en contacto con la Fiscala de Menores. Establezca normas claras. Ensee responsabilidad enfrentando la agresividad y las quejas. Practique la inversin de roles. Ensee estrategias de autocontrol como la respiracin profunda, prate, mira, escucha, piensa, la relajacin progresiva, los tiempos muertos autoimpuestos, el ejercicio fsico, la tcnica de la silla vaca, etc. Estimule las recompensas, descubrir al nio haciendo cosas positivas, dedicar ms tiempo de ocio al nio. Ayude al nio a perdonar a aquellos que provocan su ira utilizando cartas, la tcnica de la silla vaca, etc. Ayude al nio a hacer una lista de las experiencias que le provocan sentimientos de enfado y decepcin, e identifique y exprese las necesidades no cubiertas. Ayude al nio a sustituir sus pensamientos irracionales por afirmaciones autodescriptivas positivas. Estimule los servicios comunitarios o el trabajo con el fin de aumentar la responsabilidad, la autonoma y el crecimiento personal. Proteja al nio de los abusos. Anime a los padres a no utilizar castigos corporales. No olvide la necesidad de apoyo y soporte Las familias de estos nios pueden necesitar apoyo para mantener al nio en la familia y que esta no se resienta.

 Los nios pueden precisar apoyo escolar o tutores particulares. Las familias pueden necesitar un respiro de vez en cuando, especialmente en momentos de conflictos mantenidos. El nio y su familia pueden necesitar un abordaje multisistmico para coordinar los servicios disponibles (incluyendo los judiciales, los educativos, los de control de txicos, etc.). El entrenamiento "in situ" (en casa) puede ser til para introducir un modelado de roles apropiado para modificar las pautas educativas, cuando stas son clave. Es posible que se necesite entrenar al nio sobre cmo reintegrarse en la sociedad y en actividades ldicas. En muchas ocasiones el cambio de amistades es bsico para evitar influencias negativas y lograr un modelado de roles apropiado. CONCLUSIONES Avances recientes en gentica molecular y conductual han encontrado ciertos genotipos que pudieran predisponer a conductas antisociales pero lo ms probable es que en muchos casos, estos genotipos interactuaran con condiciones ambientales adversas. BIBLIOGRAFA 1. Rutter's Child and Adolescent Psychiatry. 5th ed. Wiley, John & Sons, Incorporated; 2008 2. Webster-Stratton C, Hammond M. Treating Children With Early-Onset Conduct Problems: A Comparison of Child and Parent Training Interventions. Journal of Consulting and Clinical Psychology. 1997, Vol 65, n 1, 93-109 3. G. Andrews, D. S. Pine, M. J. Hobbs, T. M. Anderson and M. Sunderland. Neurodevelopmental disorders: Cluster 2 of the proposed meta-structure for DSMV and ICD-11. Psychological Medicine (2009), 39, 20132023 4. Judy Hutchings, Eleanor Lane, Richard Ellis Owen and Rhiain Gwyn. The introduction of the Webster-Stratton Classroom DinosaurSchool Programme in Gwynedd,North Wales: A pilot study. Educational and Child Psychology, (2004), Vol. 21(4) 5. Protocolos Clnicos AEPNYA 2008 6. Practice Parameter for the Assessment and Treatment of Children and Adolescents With Oppositional Defiant Disorder. J. AM. ACAD. CHILD ADOLESC. PSYCHIATRY, 46:1, JANUARY 2007