Caso 1. Criptosporidiosis.

Se presenta el caso clnico de un paciente de sexo masculino, 31 aos de edad, con un cuadro clnico de un ao y medio de evolucin, el cual presenta episodios intermitentes de astenia, adinamia, hipo-rexia, prdida de peso, fiebre nocturna, vmito pros-pandial y escalofro. El paciente consulta cuando su cuadro clnico agudiz con dolor abdominal, diarrea ftida con moco, sin sangre en mltiples ocasiones, mareo y prdida de aproximadamente 30 kilos de peso. Al examen coprolgico y coprocultivo no se observaron parsitos ni enteropatgenos. La prueba de ELISA para VIH fue positiva por lo cual se le hicieron nuevamente otras dos pruebas que confirmaron el diagnstico. La tcnica de Western-blott se report como positiva con una carga viral de 405.453 copias. En los recuentos celulares se encontr: CD4: 13/mm3 y CD8: 866/mm3, por lo que se instaura tratamiento antirretoviral. A la coloracin de Ziehl-Neelsen en muestras seriadas de materia fecal para bsqueda de coccidias, el laboratorio report la observacin de ooquistes de Cryptosporidium spp (Figura 1). Se inici tratamiento con espiramicina, 1 tableta de 3 millones cada 8 horas durante 6 semanas. Despus de tres meses de evolucin el paciente fallece. 1. Describa el ciclo de vida de este parsito 2. Cul es el estadio infectivo y cul el diagnstico? 3. Cmo se adquiere la infeccin y qu otras manifestaciones, adems de las intestinales, pueden presentar los pacientes inmunocomprometidos? 4. Qu tipo de pacientes estn en mayor riesgo de adquirir la infeccin? 5. Qu especies parasitan al hombre y cules de ellas son zoonticas? 6. Adems de la coloracin mencionada, Qu otras tcnicas aumentan la sensibilidad del diagnstico? 7. Como la coloracin mencionada solo permite llegar a nivel de gnero Cryptosporidium, Qu tcnicas permiten determinar la especie involucrada en la infeccin? 8. Desde el punto de vista parasitolgico, con qu otros organismos hay que hacer diagnstico diferencial? 9. Desde el punto de vista clnico, con qu otras entidades infecciosas hay que hacer diagnstico diferencial? 10. Qu diferencias hay entre los ciclos de vida de Cryptosporidium sp, Cyclospora cayatenensis y Cystoisospora belli?

(http://fundacionio.org/img/parasitology/cont/Cryptosporidium.html) Ooquistes de Cryptosporidium sp enmateria fecal teidos con tcnica cido alcohol resistente

Robinson 2008 Unusual Cryptosporidium Genotypes in Human Cases of Diarrhea Fayer 2010 Taxonomy and species delimitation in Cryptosporidium Xiao 2008 Molecular characterisation of species and genotypes of Cryptosporidium and Giardia and assessment of zoonotic Chalmers 2009 Minireview Clinical cryptosporidiosis

Caso 2. Blastocistosis.

Se recibe en el consultorio un nio con historia de diarrea intermitente que se alterna con periodos de constipacin, desde hace 3 semanas. El nio adems presenta distensin abdominal, dolor tipo clico y las heces son blandas sin moco ni sangre. El laboratorio informa solo la presencia de Blastocystis sp. en materia fecal. 1. Describa el ciclo de vida de este parsito 2. Cul es el estadio infectivo y cul(es) el(los) diagnstico(s)? 3. Cmo se adquiere la infeccin y qu otras manifestaciones, adems de las intestinales, pueden presentar los pacientes? 4. Qu tan frecuente es la infeccin en humanos? 5. Se considera a Blastocystis un agente zoontico? 6. Qu tcnicas se emplean para el diagnstico de la blastocistosis? 7. La clasificacin actual de Blastocystis lo ubica en el reino Chromista y se recomienda no hablar de B. hominis, se prefiere hablar de Blastocystis sp. y de genotipos o subtipos cuntos subtipos hay, cules estn reportados en infeccin en humanos y qu tcnicas permiten determinar el subtipo involucrado en una infeccin? 8. Desde el punto de vista clnico, con qu otras entidades infecciosas hay que hacer diagnstico diferencial? 9. Se considera que Blastocystis sea patgeno?

(http://www.phsource.us/PH/PARA/Chapter_1.htm) Forma vacuolar de Blastocystis sp en materia fecal con solucin de lugol

Stensvold 2009 Pursuing the clinical significance of Blastocystis diagnostic limitations Santin 2011 Development of a new PCR protocol to detect and subtype Blastocystis spp. from humans and animals Zapata 2012 UNA ACTUALIZACIN SOBRE Blastocystis sp Zapata Amibas intestinales y Blastocystis hominis Blastocystis spp y su papel patognico

Caso 3. Amebiasis intestinal

Estudiante universitario de 22 aos quien presenta dolor abdominal tipo clico, malestar, nauseas, fiebre y diarrea tipo disentrico. Se toman muestras de materia fecal para cultivos y coproparasitolgico. Los cultivos dan negativos pero se encuentran trofozoitos ameboides de 20-30 m, con citoplasma granular fino, seudpodos tipo lobopodio, cromatina perifrica nuclear uniformemente distribuida y cariosoma central. Algunos de los trofozoitos presentaban eritrofagocitosis. No se observaron quistes. 1. Con base en la morfologa descrita y la presentacin clnica, Qu parsito intestinal estara produciendo la diarrea de este paciente? 2. Qu otros protozoos intestinales no-patgenos pueden confundir el diagnstico y cmo determino la especie si la morfologa no me permite hacerlo? (diagnstico diferencial desde el punto de vista parasitolgico) 3. Puede este parsito ocasionar infeccin extraintestinal? Cules son las presentaciones extraintestinales ms frecuentes y cmo se diagnostican? 4. Qu otras amibas estn presentes en el intestino humano? 5. Cmo es el ciclo de vida de este organismo y como se transmite?

6. Con qu otros organismos debe hacerse diagnstico diferencial desde el punto de vista de la presentacin clnica? 7. Cul sera la consistencia de la materia fecal en este paciente y por qu no se reportaron quistes al examen coprolgico?

(http://aprendeenlinea.udea.edu.co/lms/moodle/file.php/743/Amebas/EHD_-_T_002.jpg) Trofozoito de Entamoeba histolytica con eritrocitos fagocitados, preservado montado con solucin de lugol

Samie, ElBakri and AbuOdeh. Amoebiasis in the Tropics: Epidemiology and Pathogenesis. Mary K. Klassen-Fischer, Douglas J. Wear, and Ronald C. Neafie. Amebiasis Diferenciacin del complejo Entamoeba histolytica/Entamoeba dispar mediante Gal/GalNAc-lectina y PCR en aislamientos colombianos Lpez MC, Quirz DA, Pinilla AE. Diagnstico de amebiasis intestinal y extraintestinal

Caso 4. Giardiasis

Consulta una madre porque su nio de 4 aos presenta una diarrea profusa, dolor epigstrico tipo clico, acompaados de flatulencia de olor ftido. Varios nios en el jardn escolar donde est matriculado el nio han presentado sntomas similares. Se realiza coprolgico seriado, de los cuales solo uno sale positivo para Giardia duodenalis. 1. Describa la morfologa de los estadios diagnstico y patolgico y el ciclo de vida de este protozoario 2. Cules son las vas de infeccin para este organismo y como se puede prevenir? 3. Qu pruebas, adems del coprolgico, se pueden usar para el diagnstico de este parsito? 4. Parasitolgicamente, con qu otro protozoario hay que hacer diagnstico diferencial? 5. Se considera este parsito una zoonosis? Explique a la luz de la informacin sobre los genotipos de G. duodenalis.

(http://instruction.cvhs.okstate.edu/jcfox/htdocs/Disk1/Images/Img0003a.jpg) Trofozoito de Giardia duodenalis en fresco de materia fecal con solucin salina

The zoonotic significance and molecular epidemiology of Giardia and giardiasis Ankarkelv 2010 Behind the smile cell biology and disease mechanisms of Giardia species Plutzer 2010 Giardia taxonomy, phylogeny and epidemiology Facts and open questions Giardia intestinalis genotypes Risk factors and correlation with clinical symptoms Thompson 2008 Giardiasis Modern Concepts in Control and Management Monis 2009 Variation in Giardia towards a taxonomic revision of the genus

Caso 5. Tripanosomiasis americana.

Mujer de 35 aos, nacida en Saravena (Arauca), profesora de una universidad privada de Bogot, quien es transplantada de hgado por cirrosis posterior infeccin con HBV. Tanto el donante como la paciente fueron sometidos a los controles pre-transplante rutinarios segn los protocolos estndar. Ambos dieron resultado negativo para Toxoplasma, Malaria y Chagas. Once meses despus del transplante, la paciente fue internada por falla renal aguda y dolor precordial atpico de seis horas de duracin. El eletrocardiograma mostr taquicardia sinusal, difusa y simtrica de la onda T, respetando slo la pared anterior del tabique. Las curvas de CK-MB y troponina descartaron enfermedad coronaria isqumica, pero a la maana siguiente present una sorpresiva congestin pulmonar y anasarca, por lo que se diagnostic insuficiencia cardaca congestiva y funcional de clase IV (Asociacin de corazn de Nueva York). El ecocardiograma, que era normal en el periodo antes del trasplante, mostr depresin de la funcin sistlica del ventrculo izquierdo con una fraccin de eyeccin del 35% y marcadas alteraciones segmentarias que incluyeron aquinesia del pice, las paredes inferior y

postero-lateral, e hipoquinesia de la pared lateral. Todas las cmaras estaban dilatadas, con regurgitacin mitral y tricspidal y derrame pericrdico leve. Los exmenes de especmenes de biopsia miocrdica percutnea mostraron miocarditis intensa, con predomino de infiltrado mononuclear y presencia de amastigotes de Trypanosoma cruzi en el intersticio miocrdico e intracelulares en clulas mononucleares. Estos hallazgos fueron confirmados con inmunohistoqumica. Se inici tratamiento clnico estndar para falla cardiaca y tripanocida para enfermedad de Chagas (benznidazol 5 mg/kg/d, por 60 das). La paciente toler bien el tratamiento y las pruebas de seguimiento no han mostrar ninguna secuela a nivel heptico pero sigue presentado, seis meses despus, la persistencia de movimientos anormales de las paredes posterolateral y apical al ecocardiograma pero es asintomtica (funcional clase 1). Indagar: 1. Ciclo de vida del parsito y las vas de infeccin 2. Epidemiologa de la infeccin en Colombia 3. Describa las etapas en que se ha dividido la presentacin clnica de esta enfermedad 4. Tipos de manifestaciones presentes en los pacientes de Amrica Latina 5. Qu genotipos del parsito estn asociados a casos humanos y cules estn presentes en Colombia? 6. Cules son los mtodos de diagnstico tiles en las diferentes etapas de la enfermedad? 7. Importancia y caractersticas del diagnstico diferencial con T. rageli. 8. Este parsito puede adquirse con tranfusiones y transplantes. Qu otros parsitos pueden transmitirse por estas vas?

(http://www.fiocruz.br/chagas_esp/cgi/cgilua.exe/sys/start.htm?sid=69) Msculo cardaco infectado con T. cruzi. Formas amastigotes (flecha negra)

Herrera 2007 Identifying four Trypanosoma cruzi I isolate haplotypes from different geographic regions in Colombia Mantilla 2010 Mixed infection of Trypanosoma cruzi I and II in a Colombian cardiomyopathic patient

Pez 2009 Chagas Disease Progress and New Perspectives. A new consensus for Trypanosoma cruzi intraspecific nomenclature Rassi American Trypanosomiasis Chagas Disease MONCAYO An update on Chagas disease (human American trypanosomiasis) Caso 6. Amibas de Vida Libre - AVL.

Paciente de sexo masculino de 15 aos de edad, acude derivado de un centro de salud al servicio de urgencias de Oftalmologa por presentar enrojecimiento, dolor, sensacin de cuerpo extrao, fotofobia y prdida de agudeza visual en el ojo izquierdo, de 15 das de evolucin. Previamente haba sido diagnosticado con posible queratitis herptica instaurndose tratamiento con aciclovir, al que no respondi satisfactoriamente. La exploracin inicial revel la presencia de mltiples infiltrados subepiteliales en periferia, lesin epitelial dendritiforme e hiperemia mixta. El paciente no era portador de lentes de contacto, pero refiri traumatismo con tierra mientras se baaba en un rio de la localidad. Debido a la clnica y a la falta de respuesta al tratamiento previo, se realiz un raspado corneal que fue remitido al servicio de Microbiologa. Se realiz examen directo y se observ crecimiento del posible agente patgeno en el medio de cultivo a las 48 horas. Se instaur el tratamiento considerado ms adecuado, al que respondi favorablemente 1. Cul es el agente etiolgico ms probable en este caso y cmo es su ciclo vital? 2. Cules son las principales manifestaciones clnicas de este cuadro infeccioso? 3. Qu mtodos de diagnstico se emplean para la identificacin del organismo involucrado? 4. Qu otros agentes parasitarios ocasionan cuadros corneales? 5. Qu otros cuadros clnicos se asocian con este microorganismo? Qu diferencia hay entre los pacientes con infeccin en SNC por este organismo y aquellos con meningoencefalitis amibiana primaria? 6. Qu medidas de prevencin se pueden adoptar para evitar la queratitis producida por este microorganismo? 7. Qu otras AVL afectan al hombre y cules son sus presentaciones clnicas?

(http://www.seimc.org/contenidos/ccs/revisionestematicas/parasitologia/Acantha.pdf) Examen en fresco de cultivo de muestra de raspado de cornea. B. Trofozotos en el cual se aprecia el ncleo, la gran vacuola contrctil y los acantopodios. C. Quistes poligonales, algunos irregulares y de diferentes tamaos.

Prez-Irezbal Queratitis por Acanthamoeba

Queratitis por Acanthamoeba sp. Reporte de caso Marciano 2003 Acanthamoeba spp. as Agents of Disease in Humans Free-Living Amoebae as Agents of Human Infection Visvesvara 2007 Pathogenic and opportunistic free-living amoebae Acanthamoeba spp. Visvesvara 2008 Opportunistic Free-living Amebae, Part I Visvesvara 2008 Opportunistic Free-Living Amebae, Part II Visvesvara 2007 Pathogenic and opportunistic free-livingamoebae Acanthamoeba spp.,Balamuthiamandrillaris ,Naegleria fowleri

Caso 7. Malaria

Paciente de 19 aos, multpara, casada, con amenorrea de tres meses, residente en Buenventura. Consulta por presentar fiebre intensa antecedida por escalofros 1. Por qu es necesario descartar paludismo o malaria en esta paciente? 2. Cules son los agentes cusantes de la malaria, como es su ciclo de vida y cules estn presentes en Colombia? 3. Es posible que el examen de gota gruesa no muestre parsitos? Qu hacer en este caso? 4. Qu otras pruebas mandara? 5. Qu importancia tiene determinar la especie del parsito? 6. Por qu en la malaria la fiebre es intermitente? 7. Por qu las infecciones por P. falciparum son ms graves? 8. Con qu otras infecciones hay que hacer diagnstico diferencial?

Bannister 2003 The ins outs and roundabouts of malaria Ashley 2006 Malaria Chotinavich 2007 Laboratory diagnosis of malaria infection A short review of methods Greenwood 2005 Malaria Herrejon 2007 Malaria y embarzo una relacion peligrosa

Murray 2009 Rapid Diagnosis of Malaria Pieros 2008 Epidemiologa de la malaria durante el embarazo Pieros 2002 Malaria y embarazo

(http://www.hemato-images.eu/content/e7421/e10373/e10374/e10522/index_eng.html) Extendido de sangre perifrica que muestra un eritrocito infectado por un trofozoito de Plasmodium falciparum

Caso 8. Leishmaniasis.

Paciente masculino de 74 aos de edad, agricultor procedente de rea rural de Dagua. Consulta por cuadro de dos meses de evolucin con aparicin de lesiones ulcerosas en miembro superior izquierdo, acompaadas de adenopatas palpables en todo el trayecto ganglionar del rea. Peso 65 kg.

Lesin en brazo de paciente oriundo de Dagua (Cideim)

1. Describa el ciclo de vida del parsito 2. Describa los estadios morfolgicos presentes en el vector y el humano, Cul es el estadio infectivo?

3. Cules son las manifestaciones clnicas de las diferentes presentaciones de las leishmaniasis? 4. Qu tcnicas se emplean para el diagnstico de la infeccin por este parsito? 5. Como la morfologa de las diferentes especies es prcticamente idntica, Qu pruebas permiten determinar la especie? 6. Qu especie est involucrada y cmo se realiza diagnstico de los casos viscerales? 7. Con qu otras infecciones se debe hacer diagnstico diferencial en los casos cutneos? 8. En qu reas de Colombia se presenta la infeccin y qu manifestaciones se dan en los pacientes nacionales? 9. Por qu en Colombia la prevalencia y la incidencia de la infeccin han aumentado en los ltimos aos? 10. Qu medidas de control ayudaran a reducir la transmisin de la infeccin? Alvar Leishmaniasis and poverty Bailey Cutaneous leishmaniasis Berman Visceral leishmaniasis in the New World & Africa UNA MIRADA A LA EPIDEMIOLOGA Y AL CONTROL DE LA LEISHMANIASIS ZOONOTICA EN COLOMBIA Singh 2006 New developments in diagnosis of leishmaniasis Etiologic Agent of an Epidemic of Cutaneous Leishmaniasis in Tolima, Colombia Reithinger 2007 Cutaneous leishmaniasis Una mirada a la epidemiologia y al control de la leishmaniasis zoonotica en Colombia 2006 Biomedica S1 Leishmaniasis Gestion para la vigilancia entomologica y control de la transmision de Leishmaniasis Experiencias en el control de un foco de leishmaniasis cutnea en San Carlos, Antioquia Caso 9. Toxoplasmosis.

Una mujer embarazada con antecedentes de varios abortos y que se encuentra en el segundo trimestre se presenta a consulta y se le solicita serologa para Toxoplasma gondii para determinar IgM e IgG. Ambas pruebas resultan positivas por lo cual se realiza exploracin fetal con ultrasonido que muestra alteraciones caractersticas de esta infeccin en el feto. 1. Describa el ciclo de vida del parsito 2. Cules son los estadios infectivos y cmo llegan al hospedero humano? 3. Cules son las manifestaciones clnicas de esta infeccin en humanos? 4. Cmo se diferencian (diagnostican) los casos positivos de exposicin reciente (caso agudo) de aquellos de exposicin vieja (caso crnico)? 5. Qu pruebas se recomiendan para confirmar la infeccin fetal?

6. Qu otros pacientes (adems la mujer embarazada y del feto en formacin) son afectados con frecuencia por este parsito? Cules son las manifestaciones ms frecuentes en estos pacientes? 7. Qu medidas de prevencin se recomiendan para las mujeres embarazadas y los pacientes inmunocomprometidos seronegativas para toxoplasmosis? 8. Qu riesgo de infeccin con este parsito en los diferentes trimestres del embarazo y cules son las posibles secuelas sobre el feto en cada etapa? Castillo Martin 2004 Toxoplasmosis congenita una enfermedad con demasiados interrogantes Gomez Toxoplasmosis congnita en Colombia Montoya 2004 Toxoplasmosis Reiter 2005 Laboratory diagnosis of toxoplasmosis possibilities and Rosso 2007 Toxoplasmosis congnita aspectos clnicos y epidemiolgicos de la Gomez Diagnostico de la toxoplasmosis humana Dalg CONGENITAL TOXOPLASMA GONDII INFECTION Serotyping of Toxoplasma gondii in chronically infected pregnant women predominance of type II in Europe and types I and III in Colombia (South America) (2)

Caso 10. Microporidiosis.

Paciente de 56 aos portador de VIH-SIDA, consulta para su control peridico. Al realizar la anamnesis no refiere ninguna sintomatologa especfica y dice estar sin sintomatologa intestinal en las ltimas semanas. El paciente residen en zona urbana, y sus exmenes previos muestran recuento absoluto de CD4 de 396 clulas/mm3 y una carga viral de 20.400 copias de ARN viral/mm 3. Se toma una muestra de materia fecal para examen coprolgico por directo y concentracin con formol-ter. Teniendo en cuenta que sus recuentos de CD4 han bajado se solicitaron coloraciones de Ziehl Neelsen y Gram Cromtropo Rpido en Caliente para la determinacin de coccidias y microsporidios, respectivamente. 1. Qu especies de microsporidios infectan el intestino humano y cules son las manifestaciones clnicas de esta infeccin? 2. Cmo es el ciclo de vida de estos parsitos y qu diferencia hay a este nivel entre las dos especies intestinales? 3. Describa la morfologa de la espora de estos organismos 4. El tamao de las esporas, formas diagnsticas de estos organismos, es muy pequeo y la coloracin solo permite llegar a determinar la presencia de los mismos pero sin brindar informacin sobre la especie. Con qu tcnicas diagnsticas se puede establecer qu especie est involucrada en el cuadro del paciente? Qu importancia tiene hacer esta determinacin?

5. Qu otras especies se han reportado en humanos y qu cuadros clnicos se asocian a ellas? 6. De las especies intestinales, una hace diseminacin a otros tejidos y rganos en pacientes severamente comprometidos. La otra igual se ha reportado en estas situaciones pero con menor prevalencia. Qu complicaciones pueden generar estos parsitos?

(http://www.dpd.cdc.gov/dpdx/images/ParasiteImages/M-R/Microsporidiosis/Micrsp_spore_GChrom2.JPG) Esporas de microspiridios presentes en muestra de materia fecal teidas con Gram Cromotropo

Botero 2004 Frecuencia de microsporidiosis intestinal en pacientes positivos para VIH mediante las tcnicas de Botero Garces 2002 Microsporidiosis intestinal una vision in Didier 2005 Microsporidiosis An emerging and opportunistic infection in humans and animals Omalu 2006 Human Microsporidial Infections Didier 2008 Overview of microsporidia and microsporidiosis Garcia 2002 Laboratory Identification of the Microsporidia Verweij 2007 Multiplex detection of Enterocytozoon bieneusi and Encephalitozoon spp. in fecal samples using real-time PCR