HISTORIA CLNICA DEL DESARROLLO Y DEL APRENDIZAJE

Nombre: ......................................................................................
Fecha: .................................
Edad: ................................ Sexo: ................................. Nacionalidad:
..
Profesin:. Domicilio actual:.. Datos de
algn familiar:
HISTORIA FAMILIAR
Padre

(edad,

ocupacin,

antecedentes) .....................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
............
Madre

(edad,

ocupacin,

antecedentes) .................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
............
Hermanos (edad, sexo, caractersticas relevantes: indicar si hubo abortos o nacidos muertos)
....................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
............
Hijos:

..,
Antecedentes familiares o psiquitricos por interconsulta o tratamiento) .............................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
............

Padre, madre, hermanos u otros familiares directos han sufrido trastornos emocionales,
conductuales o dificultades en los procesos de aprendizaje escolar? Cules? ......................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
............
HISTORIA PRENATAL
Hubo

dificultades

en

la

concepcin? ......................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
............
El

embarazo

transcurri

bajo

vigilancia

mdica? ...................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
............
Durante el embarazo, la madre tuvo:
Anemia .......... Hipertensin .......... Toxemia .......... Trastornos renales .......... Trastornos
cardacos .......... Hemorragias .......... Sarampin .......... Vmitos .......... Accidentes ..........
Problemas emocionales .......... Amenaza de aborto .......... Otras enfermedades (descripcin)
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
............
Medicacin tomada durante el embarazo por indicacin mdica ..........................................
.............................................................................................................................................
.....
Sin

indicacin

mdica ..............................................................................................................
Ingesta

de

alcohol,

drogas,

otros .............................................................................................

HISTORIA PERINATAL
Horas

transcurridas

desde

las

primeras

contracciones

hasta

el

parto .......................................
Lugar

del

parto

(domicilio,

clnica,

hospital) ...........................................................................
El

parto

fue

natural

inducido? .............................................................................................
Estuvo

anestesiada

la

madre

durante

el

parto? .......................................................................
Es

gemelo?

Naci

el

primero? ..............................................................................................
Naci

con

el

cordn

alrededor

del

cuello? .............................................................................
Tuvo

problemas

de

respiracin? ............................................................................................
Llor
enseguida? ....................................................................................................................
Tena

color

normal? ...............................................................................................................
Fue

usado

oxgeno? ................................................................................................................
Si

se

practic,

Cules

fueron

los

resultados

del

test

de

Apgar? .............................................
Cunto

pes

al

nacer? .............................................................................................................
Tuvo problemas la madre durante o inmediatamente despus del parto, cules? .................
.............................................................................................................................................
......
Tuvo problemas, cules? ............................................................................................
Cundo

el

nio

dej

la

maternidad? .......................................................................................
Cuando el nio es llevado al hogar, Su actividad era normal? ..............................................

HISTORIA DEL DESARROLLO SEGN LO QUE RECUERDE

Cundo pudo darse la vuelta por s mismo? ..............................................................
Cundo

pudo

permanecer

sentado

al

ponerle

as? ..................................................................
Cundo

se

sent

sin

ayuda? ....................................................................................................
gate? ........................................................................................................................
Cundo se levant y se sostuvo de pie? ...............................................................................
Cundo

empez

andar

solo? ..............................................................................................
Cundo

comi

solo? ...............................................................................................................
Cundo

aprendi

vestirse

solo,

abrochar

botones,

hacer

lazos? .........................................
Cundo

aprendi

usar

el

bao,

orinar

defecar,

da

noche? ............................................
Qu

dificultades

encontr

en

este

aprendizaje? ......................................................................
Cundo

empez

hablar?

(palabras,

frases) .........................................................................
Su

lenguaje

era

claro

correcto?

Cmo

evolucion? ..........................................................
Es

diestro

zurdo? .................................................................................................................
Otros

aportes

que

se

consideren

relevantes ............................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
............

ANTECEDENTES PATOLGICOS
Ha

tenido

problemas

de

alimentacin? ..................................................................................
Ha tenido algn trastorno intestinal agudo? (diarrea, clicos, otros) ...................................
Ha padecido: Peste cristal .......... Rubola .......... Parotiditis .......... Varicela ..........
Difteria .......... Alergias .......... Traumatismos craneales .......... Meningitis .......... Encefalitis
..........

Otras

enfermedades

..........

Hospitalizaciones

..........

Intervenciones

quirrgicas .......... Intoxicaciones ..........

Presenta Alzheiner, Parkinson, diabetes, osteoporosis, artritis,
etc? ......................................................................................................................................
......
Ha

tenido

problemas

del

sueo?

Los

tiene

ahora? ...............................................................
Su sensibilidad y percepcin auditiva parecen normales? .....................................................
Ha

tenido

problemas

en

los

ojos? ...........................................................................................
Ha

sufrido

convulsiones,

con

sin

fiebre? .............................................................................
Ha tenido ausencias u otros episodios de posible petit mal, epilepsia? .................................
Frente

los

medicamentos

ha

reaccionado

en

forma

especial.

Indique ..................................
.............................................................................................................................................
......
Acusa problemas neurolgicos como: Dolor de cabeza

........... Vmitos ..........

Equilibrio .......... Visin doble .......... Entumecimiento .......... Otros ..........

Otros

datos

importantes ............................................................................................................
HISTORIA PSICOSOCIAL
Tuvo Dificultades durante su educacin?.............................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
............

Qu dificultades ha tenido y tiene en sus relaciones con los dems? ........

.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
............
tiene problemas conducta alimenticia? .....................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
............
Qu

le

gusta

ms

hacer? .........................................................................................................
Qu

cosas

lo

enfurecen? .........................................................................................................
Es hbil en actividades que precisan poco control psicomotor? ............................................
Es hbil en actividades que requieran un alto control psicomotor? .......................................
Tuvo

dificultades

para

aprender

andar

en

bicicleta? ...........................................................
Lanza

recoge

pelotas,

objetos? ............................................................................................
Le

cuesta

mantener

la

atencin? ...........................................................................................
Parece

demasiado

impulsivo? ................................................................................................
Le

falta

autocontrol? ..............................................................................................................
Es

muy

agresivo

(muerde,

patea,

golpea,

rompe)? .................................................................
Lo considera demasiado inquieto, difcil de controlar, o hiperactivo? ...................................
Reacciona de forma desproporcionada frente a los problemas? ............................................
Frente a actividades compartidas, sabe esperar su turno, se pone muy ansioso? ...................
.............................................................................................................................................
......

Aparentemente,

tolera

las

frustraciones? ...............................................................................
Aportes
significativos ...............................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
............
HISTORIA EDUCACIONAL
Asisitio Sala Cuna? .......... Present alguna dificultad? ...............................................
Asistio Jardn Infantil?. Tuvo problemas de adaptacin u otros? ................................
Cmo

se

integr

la

escolaridad

bsica? ...............................................................................
Cambio de escuelas. Por qu razones? .........................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
............
Tuvo

dificultades

para

incorporar

las

matemticas? ..............................................................
Cmo fue su relacin con sus compaeros y profesores del curso? ...................
.............................................................................................................................................
......
Tuvo la necesidad de realizar interconsulta con un psiclogo, psicopedagogo, u otro
especialista

por

dificultades

en

el

proceso

escolar

social? ....................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
............
Actualmente

est

en

tratamiento

con

algn

especialista? .......................................................
Considera

Ud.

que

iba

gusto

la

escuela,

s,

no.

Por

qu? ...................................................

Aporte

relevante

en

relacin

al

contexto

escolar? ....................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
............
ACTIVIDADES RECREATIVAS
Practica

algn

deporte? ..........................................................................................................
.............................................................................................................................................
......
Es capaz de entretenerse solo, lecturas, juegos,otros? ............................................
.............................................................................................................................................
......
Comparte actividades recreativas con familiares? ................................
.............................................................................................................................................
..............

...........................................................................................................................................
EN RELACIN A LA FAMILIA
Composicin ........................................................................................................................
....
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
............
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
............
Alteraciones en el tiempo (nacimiento/s de hermano/s, separacin, muerte, otras) ..............

.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
............
Relaciones interfamiliares actuales ........................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
............

Nombre y firma del entrevistador