1. Gua para realizar proyectos de mejora.

Habilidades de gestin directiva

2. Objetivos del tema: General: Unificar criterios, ideas y conceptos, sobre la estructura, formato y funcionamiento de Proyectos de Mejora Continua, con la finalidad de que todos los mandos directivos e intermedios de las dependencias del IMSS, cuenten con una metodologa estandarizada para la planeacin de sus actividades de mejora a corto plazo de 3 a 6 meses. Particulares: Comprender los usos del proyecto de mejora Revisar y unificar la metodologa para la elaboracin de proyectos de mejora. Aplicar la metodologa, mediante criterios de estructura, fondo, y forma unificados Habilidades de Gestin Directiva

3. El Proyecto de Mejora. Habilidades de Gestin Directiva Documento que describe la planificacin de actividades de mejora continua que se pretenden realizar en el corto plazo de 3 a 6 meses, respondiendo a las preguntas: Cul es el problema?, Por qu ocurre? Por qu abordarlo? Cmo lo solucionamos?, Quin lo har?, Cundo se har?, Qu resultados nos proponemos obtener? En qu plazo? Por qu debe realizarse? Quin lo elabora? Para qu sirve? Quin lo aplica? Cmo se controla su aplicacin? Es un documento que representa la actividad imprescindible de todo programa de gestin de calidad, el que ms necesita de un enfoque interno y de auto compromiso. Inicia con la identificacin de una oportunidad de mejora en algn aspecto de los servicios que se estn ofreciendo (el problema de calidad en terminologa tradicional). Cada Jefe de Servicio, Jefes de Piso de Enfermera, Directores, Jefes de Divisin, en fin cada mando directivo que tenga definido un tramo de control Para establecer los lineamientos de trabajo y organizar al equipo en base a la definicin de roles, responsabilidades, y tiempos, que permitan elevar el nivel de calidad , al mximo posible. Todo el personal que se integra como equipo de mejora continua. A travs del cumplimiento de metas, mismas que deben de estar definidas en base al logro esperado en determinado tiempo. Tambin a travs de indicadores para medir sus resultados.

4. Etapas: Habilidades de Gestin Directiva Etapa: Qu se hace. Cmo se documenta: AREA DE OPORTUNIDAD (definicin del problema) En este punto se identifica el problema actual y su comportamiento en trminos concretos, explcitos y especficos, apoyndose en hechos y datos, representndolos en forma tal que sea fcil de visualizar y entender en funcin del Tiempo en el que ocurre, de los Aspectos circunstanciales y del Tipo de falla o error Se utilizan Histogramas y Mtodos Grficos . Se redacta el primer punto del proyecto de mejora: 1 . Justificacin y definicin del problema , en el cual se describe el problema, y la necesidad de resolverlo describiendo por su riesgo, costo y volumen.

5. Habilidades de Gestin Directiva DETERMINACIN DE CAUSA RAIZ Para eliminar realmente el problema, se necesita realizar un anlisis profundo del proceso para aislar las causas que originan el mal resultado. El anlisis se basa en las experiencias, en los hechos y datos que describen la situacin actual. Se utilizan herramientas como Diagrama Causa-efecto (espina de pescado) Diagrama de pareto. Anlisis de procesos. Los resultados del anlisis del problema y la aplicacin de cualquiera de las herramientas utilizadas se presentan en el punto 2 : Anlisis de causas del problema. En este punto se presentan los grficos y el anlisis de los mismos, integrando un conclusin que explique la causa raz del problema y las decisiones que se hayan tomado para disminuir o eliminar el problema o rea de oportunidad.

6. Habilidades de Gestin Directiva DEFINICIN DE PROPUESTAS Y PLAN DE ACCIN Una vez identificada la causa raz se toma la decisin acerca de las acciones para disminuirla o eliminarla. En caso de encontrar varias causas raz, es necesario definir propuestas de accin para cada de ellas. Para la seleccin de las mejores alternativas de accin es importante considerar los siguientes factores: Efectividad.Resolver todo o parte del problema? Factibilidad.- Se puede implantar la solucin? Factor tiempo.- Qu tan rpido dar resultados? Es una solucin de corto o largo plazo? Orientacin al usuario.Satisface los requisitos del usuario?Mejora el servicio? Eficacia.- Es

una solucin costo-efectividad? En esta etapa se documenta en dos puntos del proyecto de mejora, en el punto 3, se formulan los objetivos y metas del proyecto, los cuales deben dar respuesta a la forma que se solucionar el problema mediante la eliminacin o disminucin de las causas raz. Y en el punto 4 se presentan los planes de accin, en los cuales deben desglosarse las actividades que se realizarn para lograr dichos objetivos. Incluyendo responsables, fechas de inicio y trmino y estatus.

7. Habilidades de Gestin Directiva EJECUCIN DE ACCIONES Esta etapa constituye la toma de accin para la mejora, se comienza al comunicar a todas las personas involucradas lo que se va a hacer y para qu. Y de ser necesario se debe de proporcionar capacitacin a aquellas personas que van a intervenir para que sepan qu hacer y cmo hacerlo bien. Esta etapa debe seguir el orden establecido en los planes de accin, y llevar registros de las acciones realizadas, (bitcoras, actas, minutas, listas de asistencia, oficios, memorandos, etc)

8. Habilidades de Gestin Directiva SEGUIMIENTO Una vez que se ejecuten las acciones establecidas en el plan de accin se hace necesario dar seguimiento (cuantitativo y cualitativo a las mismas mediante el registro de la informacin que permita conocer el comportamiento de los resultados , dar seguimiento a las acciones ejecutadas, y en su caso tomar decisiones de reorientacin o redefinicin de las acciones establecidas. Es importante analizar los resultados parciales obtenidos para comparar el antes contra el despus Las herramientas que se pueden utilizar en este punto son: Grficos de control. Tableros y semforos de indicadores. Histogramas Una vez registrados los avances y resultados del proyecto mediante los documentos que se mencionan en la etapa anterior es necesario, hacer una evaluacin cuantitativa de los resultados obtenidos mediante el uso de indicadores. Se puede utilizar el punto 5 Forma de evaluacin y seguimiento , del formato, en donde se hace una realizacin de los indicadores establecidos, y su seguimiento de acuerdo a los estndares

que se hayan comprometido y el registro de las mediciones realizadas a lo largo del proyecto.

9. Habilidades de Gestin Directiva TERMINO DEL PROYECTO. Se anexa formato electrnico de Avances y Resultados de los Equipos de Mejora para reporte mensual de los Equipos de Mejora vigentes mismo que debern emitir a nivel Delegacional los Coordinadores de Calidad y Normatividad y remitir los primeros 5 das de cada mes, a la Coordinacin de Sistemas de Administracin por Calidad. En el formato electrnico establecido por la Unidad de Evaluacin a Delegaciones.

10. COMPONENETES DEL PROYECTO. Justificacin y definicin del problema . Responde a la pregunta PORQU ABORDARLO , Anlisis de causas : Responde a la pregunta PORQU OCURRE , Objetivos y metas . El objetivo r esponde a la pregunta QU . La meta responde a las preguntas QU RESULTADOS NOS PROPONEMOS OBTENER y EN QU PLAZO Plan de Accin . Responde a la pregunta CMO LO SOLUCIONAMOS, QUIN Y CUNDO . Forma de Evaluacin y Seguimiento . Responde a la pregunta CMO SABREMOS SI LO LOGRAMOS . Identificacin del Proyecto. Autorizacin del Proyecto . Responde a la pregunta QUIN CONFORMA EL EQUIPO DE MEJORA. Autorizacin del Proyecto Habilidades de Gestin Directiva

11. APLICACIN PRCTICA: Habilidades de Gestin Directiva 12. Definicin del problema. Primer paso Priorizar la problemtica: Costo: Riesgo:. Volumen:. Factibilidad. Habilidades de Gestin Directiva Escala: (2) poco, (4) medio (6) mucho (8) muchsimo PROBLEMA: COSTO RIESGO VOLUMEN FACTIBILIDAD SUMA Diferemiento de cirugas. Alto ndice de quejas de los pacientes y familiares. Alta tasa de infecciones. Estancia prolongada en hospitalizacin.

13. Descripcin del problema: Redacta un enunciado que describa el problema. A quienes afecta y como les afecta? Qu impacto tiene en los procesos del hospital? Qu riesgos le implica al paciente? Qu riesgos le implica a los trabajadores? Cunto cuesta tener el problema? Con cunta frecuencia se presenta? Habilidades de Gestin Directiva

14. Justificacin del proyecto. Desde cundo se presenta el problema? Qu se ha hecho para solucionarlo y qu resultados se han obtenido? Porqu es urgente resolverlo? Porqu es factible que se pueda resolver? Qu inters poltico, econmico, social o sanitario hay en resolverlo? Quin se beneficia con su solucin? En que plazo se veran los resultados? El costo de resolverlo es menor a los costos del problema? Hay voluntad y capacidad para resolverlo? Habilidades de Gestin Directiva

15. Determinacin de causas. Leer pgina 10 a la 13 de la Gua. Habilidades de Gestin Directiva

16. Analizar el problema Para poder resolver un problema, es necesario que identifiquemos por qu ocurre , es decir sus causas, o factores que le influyen y condicionan, ya que eso nos orientar sobre como debemos actuar para resolver el problema o mejorar la situacin, para ello podemos realizar una Diagrama de Causas, ( tambin conocido como espina de pescado, o diagrama de Ishikawa, su creador) Revisa el ejemplo de la pgina siguiente y trata de realizar un diagrama para tu problema: Habilidades de Gestin Directiva DIAGRAMA CAUSA EFECTO MULTICAUSALIDAD Y SECUENCIA EFECTO CATEGOR A CATEGOR A CATEGOR A SUBCATEGOR A CAUSA CAUSA CAUSA RA Z SUBCATEGOR A CAUSA SUBCATEGOR A CAUSA CAUSA CAUSA CAUSA CAUSA RA Z CAUSA CATEGOR A CAUSA CAUSA CAUSA RA Z DIAGRAMA CAUSA - EFECTO MULTICAUSALIDAD Y SECUENCIA Problema CATEGOR A CATEGOR A CATEGOR A SUBCATEGOR A CAUSA CAUSA CAUSA RA Z SUBCATEGOR A CAUSA SUBCATEGOR A CAUSA CAUSA CAUSA CAUSA CAUSA RA Z CAUSA CATEGOR A CAUSA CAUSA CAUSA RA Z

17. Ejemplo diagrama de Ishikawa. Habilidades de Gestin Directiva 18. Priorizacin de causas con Pareto. Habilidades de Gestin Directiva Motivo de insatisfaccin. Casos en un ao. Motivos ordenados casos Frecuencia acumulada % de FA Maltrato 114 Instalaciones. 195 195 18% Falta de medicamentos. 186 Falta de medicamentos. 186 381 36%

Descuido en la atencin. 178 Descuido en la atencin. 178 559 52% Falta de capacidad. 98 Retraso en la atencin. 163 722 67% Instalaciones. 195 Maltrato 114 836 78% Retraso en la atencin. 163 Falta de capacidad. 98 934 87% Trmites largos 75 Trmites largos 75 1009 94% Otros. 64 Otros. 64 1073 100% Total de casos 1073 1073

19. Habilidades de Gestin Directiva 20. Etapa 3. Definicin de propuestas y plan de accin. Habilidades de Gestin Directiva Causa o aspecto a mejorar. Objetivos: Metas comprometidas

21. Plan de accin. Habilidades de Gestin Directiva Causa o aspecto a mejorar: Objetivo: Meta: Actividad Responsable Inicio Trmino Estatus

22. Etapa 4 y 5. Ejecucin de acciones y seguimiento. Habilidades de gestin Directiva Reporte de avances por etapa. SEGUIMIENTO DE AVANCES (Metodologa con enfoque Short Kaizen) Etapa Fecha Inicio Planeada Fecha Inicio Real Fecha termino Planeada Fecha termino Real AVANCES Y/ O RESULTADOS POR ETAPA 1 AREA DE OPORTUNIDAD (definicin del problema) DE CAUSA RAIZ ACCIN 2 DETERMINACIN

3 DEFINICIN DE PROPUESTAS Y PLAN DE 5

4 EJECUCIN DEACCIONES

SEGUIMIENTO

6 TERMINO DEL PROYECTO.

23. Habilidades de Gestin Directiva MEDICIN DE RESULTADOS NOMBRE DEL INDICADOR Valor de Medicin Inicial % de variacin con el estandar/ Meta Comprometida Estandar/ Meta Comprometida 1 MEDICIN 2 MEDICIN 3 MEDICIN 4 MEDICIN 5 MEDICIN MEDICIN OBTENIDA AL TERMINO DEL PROYECTO

24. Identificacin del proyecto. Habilidades de Gestin Directiva DATOS GENERALES Delegacin Entidad Solicitante Servicio Unidades de aplicacin del proyecto NOMBRE DEL PROYECTO Objetivo del Nombre de Patrocinador Cargo del VCIC Lnea de Accin FECHA DE Nombre del Lder del

Proyecto Metas del Proyecto Patrocinador Nombre del Asesor

SOLICITUD Fecha de inicio Fecha de Cierre

Equipo Motivo para utilizar como META DEL PROYECTO el valor de la

carta compromiso

DATOS DE LOS INTEGRANTES DEL

EQUIPO DE MEJORA No. Nombre Categoria / Puesto Adscripcin 1 2

25. Recomendaciones de fondo. 2.2.1. Estilo de redaccin de cada componente. Habilidades de Gestin Directiva Plan de Accin . Se redacta en forma enumerativa (lista) iniciando con un verbo en infinitivo, y limitndose a decir el qu se quiere hacer sin calificativos, solo la accin concreta a realizar. Se debe anotar en cada actividad la persona responsable de realizarla o coordinarla, especificando la fecha de inicio y trmino de cada actividad. Formas de Evaluacin y Seguimiento . Se redacta en futuro, determinando la forma en que se planea verificar el cumplimiento de metas; deben citarse y describirse los indicadores que servirn de base para evaluar el impacto de las acciones realizadas. Se recomienda incluir indicadores de eficiencia, efectividad y calidad (en ste rubro quedaran incluidos los relacionados con satisfaccin del usuario y quejas), no limitndose a indicadores de eficacia. Identificacin del Proyecto . Se especifica con da, mes y ao la fecha en que inicia y se estima terminar el proyecto de mejora, fecha en que se elaborar informe y presentarn resultados. Autorizacin del Proyecto. Se recaban para el documento el nombre, firma y cargo de autoridades responsables de fomentar y gestionar la mejora continua y calidad total en la UMAE Pediatra, Director de la Unidad y Coordinador del Comit de Calidad del Jefe de la Divisin de Calidad cuando ste ltimo no Coordine el Comit de Calidad.

26. PRODUCTO FINAL. Determinar un problema a resolver. Integrar un equipo de mejora en su servicio. Aplicar la metodologa para elaborar un proyecto de mejora. Entregar el primer avance: Preproyecto: Descripcin del problema y anlisis de causas. El 22 y 23 de octubre. (por equipo o individual) Entregar el segundo avance: Elaboracin de propuestas de mejora y plan de accin, el 29 y 31 de octubre. Ejecutar las acciones programadas, del 2 de nov. Al 15 de diciembre. Presentar la primera medicin de resultados, como parte del producto final del Diplomado, en la ltima sesin del mismo. Habilidades de Gestin Directiva

27. Si que crees que no es posible cambiar, no habr cambio, pero si crees que habr cambio; abres la posibilidad de cambiar este mundo. Esa es TU ALTERNATIVA. Noam Chomsky. Habilidades de Gestin Directiva NO ES POSIBLE MEJORAR SIN CAMBIAR

Proyecto de mejora continua en el Complejo Hospitalario Universitario de Albacete

The quality of Health Care Services. Project of Continuing Improvement in the Complejo Hospitalario Universitario of Albacete Francisco Javier Lucas Imbernn a, Carlos Garca Fernndez a,
a

Unidad de Calidad Asistencial. Complejo Hospitalario Universitario de Albacete

Artculo
Introduccin El Complejo Hospitalario Universitario de Albacete (CHUA), integrado dentro del Servicio de Salud de Castilla La Mancha (SESCAM), tiene como visin garantizar y desarrollar todos los programas de atencin sanitaria necesarios para mejorar progresivamente la atencin prestada, con el objeto de garantizar como mnimo los mismos niveles de calidad y capacidad que la recibida en cualquier otro punto del pas. Su misin es conseguir una organizacin de servicios sanitarios pblicos moderna y de vanguardia, que se caracterice por la innovacin y la calidad del servicio global (medicina, enfermera, servicios auxiliares, hostelera), por la precisin en el diagnstico y tratamiento, por la seguridad, cercana y agilidad, por confort, por atencin personalizada y confidencialidad, por participacin de los profesionales y participacin social, por el trato y la atencin a los proveedores y por la eficiencia en el uso de los recursos pblicos. Los valores estn basados en el compromiso con: los pacientes y usuarios, ofrecer una atencin sanitaria de calidad, segura, eficaz, gil y confortable, poniendo en el centro de todas las decisiones al paciente; y con los trabajadores del CHUA, sus condiciones de trabajo, sus expectativas profesionales, su motivacin con la tarea, que son fundamentales para el buen funcionamiento de la organizacin.

La calidad es uno de los elementos estratgicos en que se fundamenta la transformacin y mejora de los sistemas sanitarios modernos. El estudio de la calidad en la asistencia sanitaria supone en la lnea de nuestra argumentacin abordajes diversos dado que entraa, tradicionalmente, significados distintos para los pacientes, profesionales y gestores. La calidad de los servicios sanitarios ser el resultado de las polticas sanitarias, de hacer bien lo correcto, de la imagen de la organizacin que perciben los prestadores y receptores de los cuidados, de la definicin del servicio atendiendo al cliente interno y externo y de la adecuada interaccin entre ambos. Los profesionales aportan habitualmente una perspectiva individual de la calidad a su prctica clnica, su pretensin legtima no es otra que hacer lo correcto de manera correcta. Tambin los pacientes aportan una perspectiva individual, al plantear como atributos de la asistencia de calidad la adecuada comunicacin interpersonal con los profesionales, a los que exigen competencia tcnica, a la vez que desean una accesibilidad conveniente a los servicios. Mientras tanto, la administracin como las organizaciones sanitarias son ms proclives a la perspectiva comunitaria, exigiendo en la prestacin de los cuidados un adecuado rendimiento tcnico, que sean satisfactorios para los pacientes y que su consecuencia sea la mejora del nivel de salud de la comunidad. El Equipo Directivo del CHUA y el SESCAM han planteado la necesidad de establecer estrategias de mejora de la calidad de la atencin que presta a los pacientes. Los motivos que pueden impulsar esta medida pueden ser varios: motivos ticos, legales y de demanda de los ciudadanos que justifican plenamente su decisin. Independientemente del motivo o la va por la que se crea la inquietud de la calidad, todos se han visto enfrentados al mismo problema y a las mismas preguntas: por dnde empezar, qu hacer y cmo lograr una implicacin progresiva de los profesionales del centro. El CHUA ha elegido un proceso de mejora continua basado en la combinacin de la acreditacin, a travs de la Joint Commission , y el modelo EFQM que provee los siguientes beneficios: 1. Desarrolla un enfoque asistencial que tiene al paciente como eje central y por tanto requiere una atencin interdisciplinar basndose en sus necesidades y expectativas. 2. Introduce un modelo de gestin dinmico y participativo basado en las mejores prcticas de los centros sanitarios y de las mejores empresas del sector de servicios. 3. Establece los principales procesos clnicos, organizativos y de gestin del centro, la forma de evaluarlos y de objetivar su mejora. 4. Logra una amplia identificacin y participacin de los profesionales sanitarios porque se les habla de su trabajo y en su propio lenguaje. 5. Logra la integracin de los profesionales de las reas no sanitarias y su participacin en un proyecto comn. 6. Ofrece un diagnstico global que permite desarrollar un plan de calidad total que coordina todas las actividades realizadas hasta el momento y en todos los niveles de la organizacin.

7. Conduce al planteamiento de un objetivo general de mejora compartido por directivos y profesionales, y por tanto favorece su mutua comprensin y es catalizador de cambios internos. 8. Permite la valoracin de su evolucin en el tiempo y de su camino hacia la excelencia. 9. Facilita la comparacin y el benchmarking entre centros al establecer explcitamente los procesos clave a mejorar. El objetivo general ha sido establecer un anlisis de la situacin inicial y de partida del proceso de mejora continua realizado en el CHUA utilizando como herramientas de calidad el proceso de acreditacin segn los estndares de la Joint Commission Internacional para hospitales y con el modelo de autoevaluacin del EFQM (modelo europeo de calidad). Los objetivos especficos: Generalizar el concepto de mejora continua de la calidad como uno de los valores de la cultura del CHUA. Integrar a los diferentes profesionales de la organizacin en las actividades de mejora continua. Conseguir el reconocimiento externo de las mejoras alcanzadas. Metodologa Material Se han utilizado para este trabajo tres herramientas: 1. Estndares internacionales de acreditacin de hospitales de la Joint Commission Internacional(JCI) Accreditation , Barcelona 2000. 2. Modelo de autoevaluacin del EFQM ( Evaluation Fundation Quality Management Fundacin Europea para la Gestin de la Calidad), Barcelona 2003. 3. Plan de Calidad del SESCAM (Servicio de Salud de Castilla La Mancha), Toledo 2005. Metodologa El proceso de evaluacin inicial se realiz en tres etapas: 1. Agenda de evaluacin inicial del proceso de acreditacin segn estndares JCI durante el 17 al 19 de mayo del 2005, del HGUA, y del 1 y 2 de junio del 2005, del Hospital Universitario Ntra. Sra. del Perpetuo Socorro.

2. Proceso de autoevaluacin segn el modelo EFQM de todo el CHU de Albacete. Ha tenido 4 fases: Presentacin del modelo: abril de 2005. Curso de autoevaluacin de los grupos de trabajo: 4 y 5 de octubre de 2005. Reuniones de autoevaluacin por criterios: octubre-diciembre de 2005. Establecimiento de reas de mejora: enero de 2006. Resultados Estndares de acreditacin internacional JCI Puntuacin por criterios Vase tabla 1.

Identificacin de reas de mejora Accesibilidad y continuidad de la atencin 1. Accesibilidad: Documentar procedimientos y normas del Departamento de Admisiones. Criterios para priorizacin de pacientes que necesitan atencin prioritaria. Concretar la poltica de informacin y normas para la informacin del paciente al ingreso. Analizar los hechos diferenciales de los nuevos usuarios del hospital. Concretar criterios para la utilizacin de unidades especiales. Documentar los procesos de investigacin y formar al personal para ello. 2. Continuidad: Analizar los dficits de coordinacin entre profesionales y establecer procedimientos de coordinacin efectiva. Identificar claramente y en todo momento al profesional responsable de cada paciente. Analizar y resolver dficits de confidencialidad de la historia clnica.

Alta, derivacin y seguimiento. Establecer un proceso de planificacin del alta. Asegurar la correcta transmisin de informacin al paciente en el momento del alta. 3. Traslado Establecer criterios de traslado y protocolos concretos para su realizacin. Derechos del paciente y su familia Asegurar la identificacin de creencias y valores de los pacientes, desde el inicio de la asistencia. Disponer de un proceso efectivo para atender necesidades relacionadas con las creencias de los pacientes. Analizar los dficits de intimidad de los pacientes y buscar mecanismos de mejora. Garantizar la proteccin fsica de los ms vulnerables. Identificar colectivos vulnerables y establecer mecanismos de proteccin y formar a los profesionales para ello. Establecer procedimientos para facilitar la participacin del paciente y su familia en el proceso asistencial. Disponer de un comit de tica y establecer un cdigo tico para la organizacin. Establecer la posicin del hospital ante la renuncia a los servicios de resucitacin. Elaborar un protocolo de atencin a la situacin terminal. Difundir los derechos de los pacientes y asegurar que son recibidos y entendidos. Garantizar la cumplimentacin del consentimiento informado y su registro en la historia clnica, en todos los casos necesarios, as como el consentimiento general en todos los casos. Los pacientes deben conocer quin es su mdico responsable. El hospital debe atender los valores y creencias de sus pacientes. Hacer pblica la misin del hospital tanto interna como externamente. Evaluacin del paciente Evaluaciones y reevaluaciones.

Promover la utilizacin de guas de prctica clnica. Incorporar la evaluacin psicolgica en la evaluacin al ingreso. Considerar caducadas las evaluaciones externas ms all de 30 das. Definir criterios de alcance de la evaluacin inicial. Asegurar la evaluacin nutricional de todos los pacientes. Establecer criterios que requieran nueva evaluacin. Identificar, en la evaluacin inicial, los problemas que pueden ser crticos en el momento del alta. Identificar los pacientes que requieran ms de una reevaluacin diaria. Asegurar que la informacin de las evaluaciones se comparte entre los diferentes profesionales que atienden a los pacientes. Las necesidades de los pacientes se planifican de forma multidisciplinar a partir de las evaluaciones y con la participacin de los pacientes y sus familias. Atencin al paciente 1. Atencin a todos los pacientes Asegurar la homogeneidad de la atencin con independencia del servicio que la preste. Garantizar la correcta cumplimentacin en la historia clnica de la planificacin de la asistencia de cada paciente. Implementar la aplicacin de las guas de prctica clnica disponibles y promover su disponibilidad. 2. Pacientes de alto riesgo Establecer un proceso para identificar a los pacientes de alto riesgo, as como una poltica general para su atencin. Implantar normas generales para aplicar servicios de resucitacin y formar al personal para su adecuada aplicacin. Establecer normas y procedimientos de atencin a los pacientes sometidos a mantenimiento vital o coma. Regular normas y procedimientos para la atencin de pacientes inmovilizados, as como para la atencin de pacientes vulnerables y a los sometidos a sedacin, formando al personal para su correcta asistencia.

3. Anestesia La anestesia planificada para un paciente debe registrarse en la historia clnica. La planificacin de la anestesia tendr en cuenta las alternativas disponibles y la opinin del paciente y/o su familia. 4. Ciruga Desarrollar procedimientos que aseguren la participacin del paciente y sus familiares en las decisiones quirrgicas y en el uso de sangre o sus derivados. 5. Uso de la medicacin Desarrollar actuaciones que aseguren el uso homogneo de la medicacin en toda la organizacin de una forma segura, eficiente y uniforme. Garantizar la adecuada disponibilidad de la medicacin de emergencia. Establecer normas y procedimientos para la correcta prescripcin y administracin de medicamentos. Asegurar el control del uso de medicamentos en el hospital. Impedir la automedicacin del paciente y el uso indiscriminado de muestras. Establecer las normas y procedimientos que aseguren la correcta preparacin, almacenaje y distribucin de los medicamentos. Garantizar el estricto control de los medicamentos clasificados de alto riesgo como los estupefacientes. Disponer los procedimientos necesarios para el control de caducidades y su previa retirada. Establecer un sistema de registro de efectos adversos atribuibles a los medicamentos, as como asegurar su registro en la historia clnica. Establecer las normas y procedimientos para identificar los errores de medicacin, evitando que sea un sistema punitivo. 6. Alimentacin y terapia nutricional Asegurar la identificacin de los riesgos nutricionales de los pacientes. 7. Atencin al dolor y al final de la vida Identificar las necesidades psicosociales y espirituales de los pacientes terminales, as como planificar el descanso del cuidador y el soporte al duelo.

Establecer mecanismos para detectar pacientes con dolor y desarrollar una poltica de atencin al dolor. Educacin del paciente y su familia Establecer un plan de educacin a los pacientes y familiares acorde con sus caractersticas y coherente con la misin. Registrar la educacin que el paciente recibe y los resultados de la misma. Adecuar la educacin del paciente en funcin de los objetivos de salud establecidos. Poner nfasis en la educacin referente al uso de medicamentos, en los aspectos nutricionales y en el manejo de equipos mdicos. Asegurar que la educacin se ha realizado en un formato comprensible para el paciente y que ha sido realmente asimilada. Mejora de la calidad y seguridad 1. Liderazgo de la calidad y seguridad Desarrollar el Programa de Calidad del Complejo Hospitalario atendiendo los objetivos del SESCAM y de la propia Organizacin. El Programa debe ser multidisciplinar y abarcar los diferentes mbitos de la Organizacin. El Programa debe difundirse a toda la Organizacin. 2. Recogida de datos Desarrollar procedimientos para la medicin peridica de las reas relevantes para su monitorizacin. Se consideraran reas relevantes asistenciales: evaluacin del paciente, control de calidad y seguridad de laboratorios y Rx, actividad quirrgica, uso de medicamentos, aplicacin de anestesia, utilizacin de historia clnica (HC), control de la infeccin y la investigacin. Se considerarn reas relevantes de gestin: el aprovisionamiento de suministros, la satisfaccin del paciente y su familia y del personal, la relacin diagnsticos y datos demogrficos, la gestin financiera, la prevencin y el control de incidentes relacionados con la seguridad. 3. Anlisis de datos Los resultados de la monitorizacin deben ser analizados para orientar y ayudar a la toma de decisiones.

Prevencin y control de la infeccin 1. Enfoque del programa Asegurar que todos los controles que deben llevarse a cabo tienen un responsable asignado. Implementar estrategias para reducir el riesgo de infeccin en todo el Complejo, una vez identificados todos los puntos dbiles. 2. Gestin del programa Asegurar el liderazgo de las actividades de control de la infeccin en el rea de enfermera. 3. Integrar el programa con la gestin de la calidad Difundir a toda la organizacin los resultados de la monitorizacin de la infeccin nosocomial. 4. Educacin del personal Fomentar la participacin de los pacientes y familiares en la formacin para el control de la infeccin. Desarrollar actividades de formacin en control de la infeccin para todo el personal. Gobierno, liderazgo y direccin 1. Liderazgo Planificar contactos con los lderes locales a fin de captar las necesidades sanitarias de la poblacin y coordinar los servicios. Planificar la respuesta en caso de emergencia externa. Analizar la correlacin entre la patologa atendida y las necesidades de la poblacin. Promover la creacin de contratos con los servicios clnicos. Monitorizar la actuacin profesional en el marco del programa de calidad. Fomentar la coordinacin multidisciplinar de los profesionales y los departamentos. Estructurar el abordaje multidisciplinar de los temas relacionados con la tica profesional. 2. Direccin de Departamentos y Servicios Establecer la Cartera de Servicios para cada uno de los Departamentos o Servicios.

Fomentar el abordaje transversal de procesos fomentando la coordinacin entre profesionales y Servicios. Analizar las cargas de trabajo en toda la organizacin. Avanzar en la definicin de perfiles para la provisin de plazas. Identificar las actividades de formacin de los Servicios para integrarlas en el plan de formacin del hospital. Concretar los aspectos a monitorizar en los servicios y los profesionales en el marco del programa de calidad. Facilitar la informacin necesaria para mejorar la gestin interna de los servicios. Gestin y seguridad de instalaciones Elaborar el programa de gestin de las instalaciones fsicas. Plan de seguridad contra incendios. Adecuar las instalaciones en lo necesario para evitar la propagacin del fuego. Asegurar el correcto funcionamiento de los dispositivos de deteccin del fuego y de prevencin de su difusin. Actuar para asegurar el cumplimiento de la prohibicin de fumar. Disponer de un plan de catstrofe externa. Disponer de un plan de gestin de materiales peligrosos. Elaborar un programa de seguridad de las instalaciones. Recoger los datos relativos a accidentes e incidentes. Establecer el mantenimiento preventivo de todos los equipos mdicos. Asegurar la correcta realizacin del control de calidad del agua. Recopilar la informacin relativa al mantenimiento de suministros generales. Planificar la formacin para unas instalaciones ms seguras y eficaces. Formar en la prevencin y actuacin en caso de incendio a todo el personal. Asegurar el conocimiento del manejo de los equipos. Formacin y cualificacin del personal

Profundizar en la descripcin de los puestos de trabajo. Avanzar en la adecuacin de los profesionales designados para ocupar los puestos de trabajo. Establecer evaluaciones peridicas del personal. Asegurar la disponibilidad de un expediente completo y actualizado para cada miembro del personal. Avanzar en la elaboracin de un Plan de Recursos Humanos. Generalizar las acciones de acogida del nuevo personal. Establecer las necesidades de formacin en resucitacin. Profundizar en la obtencin de informacin para la planificacin. Instaurar mecanismos de evaluacin del personal. Gestin de la informacin Identificar las necesidades de informacin de los profesionales. Planificar la gestin de la informacin para facilitar a cada profesional la informacin necesaria. Elaborar el plan de gestin de la informacin. Asegurar la confidencialidad de la informacin. Identificar el autor y la hora de registro de las anotaciones en las historias clnicas. Establecer las abreviaturas admitidas. Asegurar que se registra en las historias clnicas toda la informacin requerida. Garantizar que los informes de alta contienen los datos necesarios. Autoevaluacin Modelo EFQM. reas de mejora por criterios EFQM-resumen de la puntuacin Vase tabla 2.

reas de mejora por criterios de EFQM

Criterio liderazgo Establecimiento de un plan estratgico actual y acorde con la organizacin donde se defina la misin, la visin y los valores de la misma. Realizar un proceso de divulgacin adecuado del plan estratgico actualizado. Establecimiento del Cdigo tico de la organizacin. Implementar los principios de mejora en la misin de la organizacin. Mejorar la posibilidad de participacin a agentes facilitadores. Plan de calidad propio del Hospital. Formar al personal en calidad. Consideracin de las expectativas del personal. Consideracin de las expectativas de los representantes de la sociedad. Comunicacin con el personal de la organizacin. Coordinacin con la Universidad. Establecer un sistema de evaluacin del plan de comunicacin de la organizacin. Los cambios de la organizacin no se difunden a las personas de la organizacin y otros grupos de inters de forma sistemtica. Comunicaciones del programa de mejora de calidad a todos los grupos de inters: clientes, sociedad, etc. Las limitaciones del proceso de contratacin de personal. Evaluacin de la efectividad del liderazgo. Evaluacin del rendimiento del personal. Participacin del personal en el proceso de mejora continua. La captacin de la informacin del mercado y los competidores. Planes de emergencia para catstrofes internas y externas. Criterio poltica y estrategia Poltica y planificacin de la organizacin de acuerdo a un Plan estratgico actualizado. Plan de informacin de mercados y seguimiento de mercado (captacin sistemtica).

Anlisis sistemticos de los riesgos y de las fortalezas de la organizacin. Realizar un plan sistemtico de registro y anlisis de la informacin sobre las expectativas y necesidades de los grupos de inters (actuales y futuros) para revisar y modificar la poltica y estrategia. Explotacin de los datos asistenciales y econmicos para la planificacin y seguimiento de la poltica y la estrategia. Establecimiento de comparaciones con otras organizaciones (benchmarking) regionales y nacionales, incluso internacionales. Elaborar mapa de procesos identificando los factores crticos para el xito de sus procesos. Adecuar y actualizar los sistemas de informacin a las necesidades de la organizacin adaptndolos a los modelos de evaluacin de calidad. Desarrollar e implantar normas y procedimientos que aseguren un suministro preciso y controlado de medicamentos. Mejora de la poltica y estrategia acorde con su visin, visin de futuro y sus valores. Desarrollar e implantar normas y procedimientos que aseguren un suministro preciso y controlado de medicamentos: control de estupefacientes; caducidad de medicamentos; control de muestras; stocks de medicacin en plantas; control de efectos adversos. Criterio personas Definicin de funciones y los requisitos y competencias de cada puesto de trabajo. Realizar un procedimiento escrito para planificar las necesidades puntuales de recursos humanos. Conocer las expectativas y satisfaccin del personal. Plan de acogida de los trabajadores. Establecer informacin sobre la organizacin y las responsabilidades al ingreso en la misma. Encuestas clima laboral. Evaluar las expectativas individuales de los profesionales. Instaurar sistemas de contratacin de los recursos humanos en funcin de la evaluacin de las competencias. Evaluar el rendimiento peridico de las personas. Establecer un registro eficaz de credenciales del personal. Evaluacin regular del cumplimiento de objetivos del servicio e individuales. Desarrollar la coordinacin entre Servicios / Unidades.

Apoyo a la investigacin clnica y experimental por parte de la organizacin. Establecer una gestin por procesos: elaborar un mapa de procesos. Formacin en pautas metodolgicas de grupos de trabajo. Reconocimiento de las aportaciones de los equipos, grupos de trabajo y comisiones. Evaluar la efectividad de los sistemas de comunicacin: plan de comunicacin interna. Establecimiento de un procedimiento homogneo para revisar y evaluar los objetivos individuales y de Departamento o Servicio. Sistema de reconocimiento profesional por la organizacin ligado al desempeo. Implantacin de los planes de seguridad y riesgo de los trabajadores. Criterio alianzas y recursos Potenciar las alianzas buscando un valor aadido para la organizacin. Mejora de las alianzas con Atencin Primaria. Mejorar las alianzas con instituciones docentes. Evaluacin de la efectividad de las alianzas en relacin con los clientes externos. Comparar nuestras alianzas y nuestras relaciones con los proveedores con otros para aprender de ellos (benchmarking) . Informacin sistemtica a todos los miembros de la organizacin. Planificar y documentar eficazmente el mantenimiento de equipos e instalaciones. Plan sistemtico de monitorizacin de impacto en el medio ambiente. Evaluacin de un plan de catstrofes sistemtico y efectivo, incluido a todo el personal. Realizacin de simulacros/demostraciones para garantizar la seguridad. Poltica de reciclajes de residuos: reduccin de la cantidad de los residuos generados. Plan de inversiones ajustado a lo establecido por el SESCAM. Adecuacin del plan de compras con la legislacin vigente (Ley de contratos de las Administraciones pblicas). Control de entradas y salidas de materiales en los almacenes de planta. Procedimientos escritos para garantizar el uso adecuado de las tecnologas.

Sistema de evaluacin de nuevas tecnologas y, entre otros aspectos, su impacto en el medio ambiente. Sistema de deteccin de las necesidades de informacin. Normativa de la utilizacin adecuada de la historia clnica y cumplimentacin de los documentos que la integran. Mejora del sistema de informacin clnica del paciente asegurando la mxima confidencialidad e integridad de los datos. Ampliar y mejorar la oferta de formacin continuada para mejorar los conocimientos, habilidades y destrezas a fin de asegurar el mejor nivel cientfico-tcnico de los profesionales. Favorecer la publicacin (cientfica) de manuscritos originales y la obtencin y proteccin de patentes. Criterio procesos Identificacin y desarrollo de los procesos fundamentales: diseo de un plan estratgico. Anlisis sistemtico de los procesos. Sistema de gestin de procesos. Diseo de un mapa de procesos y procesos de formacin para adaptarse a los nuevos. Definir la estrategia para identificar oportunidades de mejora. Disear un plan de comunicacin a los profesionales de los cambios introducidos. Actualizacin y adaptacin de la cartera de servicios y nuevas prestaciones segn las tendencias sociales y epidemiolgicas de la sociedad. Plan de incorporacin de nuevas tecnologas. Salvar barreras fsicas, idiomticas, sociales y culturales en la asistencia a los pacientes. Elaborar un procedimiento para identificar las creencias y los valores de los pacientes desde la evaluacin, en el ingreso. Sistemtica de informacin a los clientes externos e internos (a travs de la pgina web, etc.). Evaluacin de las medidas adoptadas como consecuencia de las quejas y reclamaciones de los pacientes (trazabilidad de las quejas). Plan sistemtico de quejas y reclamaciones de los profesionales. Evaluacin de las expectativas de los profesionales.

Documentar (servicio de admisin) todos sus procedimientos, normas e instrucciones para garantizar la correcta transmisin y seguimiento de las mismas a lo largo del tiempo. Protocolo de seguimiento del paciente al alta en colaboracin con Atencin Primaria. Procesos sistemticos de informacin y educacin para la salud de los pacientes y familiares. Resultados en los clientes Percepcin sistemtica de la satisfaccin de la actividad de las ONG y asociaciones de pacientes con la Organizacin. Percepcin de la satisfaccin de los usuarios en consultas externas. Satisfaccin de la atencin prestada en el Servicio de Urgencias. Respuesta del CHUA a las reclamaciones de los pacientes. Posibilidades de cambio de mdico. Tiempos de espera de los pacientes en el Servicio de Urgencias. Refrecuentacin (reingresos en menos de 72 horas) en Urgencias. Anulacin de consultas externas, por motivo de la organizacin. Tasa de fallo en consultas externas. Reprogramacin de consultas externas por causa de la organizacin. Estructura para el control de la infeccin (nosocomial, herida quirrgica, pacientes sondados). Registro de la infeccin en reas de crticos. Historia clnica: informes de alta, consentimientos informados. Plan de acogida a los pacientes. Plan de informacin a pacientes y familiares. Registro de nuevas prestaciones. Registro de demandas e indemnizaciones de los pacientes. Resultados en las personas

Percepcin del clima laboral, expectativas y sugerencias de los profesionales de la organizacin. Deteccin sistemtica de los riesgos laborales de la actividad generada por el CHUA. Cumplimiento y seguimiento del contrato de gestin. Sistemas de registro para la evaluacin de la calidad de la actividad docente e investigadora del CHUA. Actividad investigadora de la organizacin: proyectos de investigacin, publicaciones nacionales e internacionales. Medida de la efectividad de las comisiones clnicas. Actividades formativas para los MIR. Estancias formativas en centros nacionales e internacionales. Valoracin de la satisfaccin de las actividades formativas. Reconocimiento a los trabajadores por la organizacin. Personal contratado interino (temporalidad de la contratacin) y comisiones de servicios. Sistemtica de reconocimientos de salud a los profesionales. Plan de infraestructura de comunicacin de los profesionales de la organizacin, a travs de nuevas tecnologas: intranet-internet. Resultados en la sociedad Registro sistemtico de la actividad de las ONG y asociaciones de pacientes y usuarios del CHUA. Reconocimiento de los profesionales que trabajan en las ONG y asociaciones de pacientes. Evaluacin de las repercusiones de las quejas y reclamaciones de los usuarios. Repercusin de la actividad del hospital en los proveedores del entorno local y regional. Tiempos de pago a proveedores. Externalizacin de los servicios. Comunicacin de la actividad cientfica y profesional, a travs de publicaciones nacionales e internacionales.

Produccin y promocin de la actividad cientfica: congresos, jornadas, etc. Impulsora de actividad investigadora: aumentar personal de investigacin. Sistema de evaluacin de la repercusin de la actividad del hospital en la sociedad: medios de comunicacin locales, regionales y nacionales. Sistematizar la colaboracin de la organizacin con los organismos pblicos y privados en materia de docencia e investigacin. Registro sistemtico de la cartera de servicios y prestaciones. Poltica de sustitucin de actividades contaminantes de menor consumo. Participacin y patrocinador de actividades deportivas y de ocio para los profesionales y la sociedad. Resultados clave Plan de inversiones de la organizacin ajustado por el SESCAM. Ajuste presupuestario-control de gasto. Coste de las Urgencias no ingresadas. Tasa de necropsias. Desarrollo e implantacin de vas clnicas. Desarrollo e implantacin de procedimientos en enfermera. Externalizacin de los servicios. Gastos de farmacia y material sanitario. Tasa de anulacin de consultas externas. Proceso de ciruga ambulatoria: ingresos procedentes de CMA; informes clnicos. Coste y desarrollo de nuevos proyectos. Anlisis de las complicaciones en procedimientos quirrgicos. Registro de nuevas actividades en la cartera de servicios y nuevas prestaciones. Evaluacin de los rendimientos de locales de consultas externas. Evaluacin de la tasa de utilizacin de los equipos diagnsticos y teraputicos.

Estructura para el control de la infeccin (nosocomial, herida quirrgica y pacientes sondados). Registro sistemtico de la infeccin en reas de crticos. Registro resumido (Informe de alta) de la actividad asistencial durante el ingreso, sobre todo el aspecto administrativo. Desarrollo de la autonoma del paciente: consentimiento informado. Utilizacin de la documentacin de archivos con fines docentes e investigadores. Impacto de las publicaciones mdicas. Gestin del almacn. Discusin El planteamiento dentro del Equipo Directivo del CHUA de la mejora continua de calidad constituye un reto importante para la transformacin de la Organizacin en un modelo a seguir dentro del Servicio de Salud de Castilla La Mancha (SESCAM). Este proceso de mejora parte de un proceso de evaluacin inicial realizado con dos herramientas de calidad (estndares de la Joint Commission International [JCI] y autoevaluacin del modelo EFQM). Los resultados obtenidos nos permiten tener una visin global de la situacin de partida en donde lo ms importante ha sido la identificacin de multitud de reas de mejora. El establecimiento de una puntuacin numrica no deja de tener, en este proceso inicial, un valor relativo para posicionar la organizacin frente a otras. La valoracin de la acreditacin de la JCI nos sirve de comparacin con otros hospitales que inicialmente tambin realizaron este camino, aunque no todos llegaron a obtener al final la acreditacin JCI (tabla 3) (figs. 1 y 2).

Figura 1. Resultados del Hospital General de Albacete.

Figura 2. Resultados del Hospital Perpetuo Socorro de Albacete. Lo ms importante de todo este proceso es la voluntad de la Organizacin de establecer un proceso de mejora desde una perspectiva de asistencia centrada en el paciente. Las dos herramientas nos han determinado reas de mejora muy importantes:

1. Desarrollar un Plan Estratgico estableciendo la misin, la visin y los valores de la organizacin. 2. Establecimiento de los principios ticos de la organizacin. 3. Desarrollo de los procesos ms importantes: mapa de procesos. 4. Establecimiento de la gestin por procesos. 5. Implicacin de los profesionales en la cultura de la calidad. 6. Implantacin de un proceso de seguridad clnica y riesgo del paciente. 7. Establecer un plan de educacin a los pacientes y familiares acorde a sus caractersticas y coherente con la misin. 8. Plan integral del control de la infeccin y de la gestin de residuos. 9. Manejo adecuado de los frmacos garantizando el uso homogneo de la medicacin en toda la organizacin de una forma segura, eficiente y uniforme. 10. Produccin y promocin de la actividad docente, cientfica e investigadora. 11. Asegurar la homogeneidad de la atencin a los pacientes en toda la Organizacin. 12. Garantizar la correcta cumplimentacin en la historia clnica de la planificacin de la asistencia de cada paciente. 13. Plan general de seguridad de las instalaciones y equipamientos. Respuesta a catstrofes internas y externas. Todo este proceso de evaluacin debe ser liderado por el equipo directivo y ser el impulsor del cambio hacia esa cultura de calidad, pues cualquier actitud de desaliento e inmovilismo puede dar lugar a una prdida de ilusin y desgana en relacin al proceso de mejora continua.

1. Gua para realizar proyectos de mejora. Habilidades de gestin directiva

2. Objetivos del tema: General: Unificar criterios, ideas y conceptos, sobre la estructura, formato y funcionamiento de Proyectos de Mejora Continua, con la finalidad de que todos los mandos directivos e intermedios de las dependencias del IMSS, cuenten con una metodologa estandarizada para la planeacin de sus actividades de

mejora a corto plazo de 3 a 6 meses. Particulares: Comprender los usos del proyecto de mejora Revisar y unificar la metodologa para la elaboracin de proyectos de mejora. Aplicar la metodologa, mediante criterios de estructura, fondo, y forma unificados Habilidades de Gestin Directiva

3. El Proyecto de Mejora. Habilidades de Gestin Directiva Documento que describe la planificacin de actividades de mejora continua que se pretenden realizar en el corto plazo de 3 a 6 meses, respondiendo a las preguntas: Cul es el problema?, Por qu ocurre? Por qu abordarlo? Cmo lo solucionamos?, Quin lo har?, Cundo se har?, Qu resultados nos proponemos obtener? En qu plazo? Por qu debe realizarse? Quin lo elabora? Para qu sirve? Quin lo aplica? Cmo se controla su aplicacin? Es un documento que representa la actividad imprescindible de todo programa de gestin de calidad, el que ms necesita de un enfoque interno y de auto compromiso. Inicia con la identificacin de una oportunidad de mejora en algn aspecto de los servicios que se estn ofreciendo (el problema de calidad en terminologa tradicional). Cada Jefe de Servicio, Jefes de Piso de Enfermera, Directores, Jefes de Divisin, en fin cada mando directivo que tenga definido un tramo de control Para establecer los lineamientos de trabajo y organizar al equipo en base a la definicin de roles, responsabilidades, y tiempos, que permitan elevar el nivel de calidad , al mximo posible. Todo el personal que se integra como equipo de mejora continua. A travs del cumplimiento de metas, mismas que deben de estar definidas en base al logro esperado en determinado tiempo. Tambin a travs de indicadores para medir sus resultados.

4. Etapas: Habilidades de Gestin Directiva Etapa: Qu se hace. Cmo se documenta: AREA DE OPORTUNIDAD (definicin del problema) En este punto se identifica el problema actual y su comportamiento en trminos concretos, explcitos y especficos, apoyndose en hechos y datos, representndolos en forma tal que sea fcil de visualizar y entender en funcin del Tiempo en el que ocurre, de los Aspectos circunstanciales y del Tipo de falla o error Se utilizan Histogramas y Mtodos Grficos . Se redacta el primer punto del proyecto de mejora: 1

. Justificacin y definicin del problema , en el cual se describe el problema, y la necesidad de resolverlo describiendo por su riesgo, costo y volumen.

5. Habilidades de Gestin Directiva DETERMINACIN DE CAUSA RAIZ Para eliminar realmente el problema, se necesita realizar un anlisis profundo del proceso para aislar las causas que originan el mal resultado. El anlisis se basa en las experiencias, en los hechos y datos que describen la situacin actual. Se utilizan herramientas como Diagrama Causa-efecto (espina de pescado) Diagrama de pareto. Anlisis de procesos. Los resultados del anlisis del problema y la aplicacin de cualquiera de las herramientas utilizadas se presentan en el punto 2 : Anlisis de causas del problema. En este punto se presentan los grficos y el anlisis de los mismos, integrando un conclusin que explique la causa raz del problema y las decisiones que se hayan tomado para disminuir o eliminar el problema o rea de oportunidad.

6. Habilidades de Gestin Directiva DEFINICIN DE PROPUESTAS Y PLAN DE ACCIN Una vez identificada la causa raz se toma la decisin acerca de las acciones para disminuirla o eliminarla. En caso de encontrar varias causas raz, es necesario definir propuestas de accin para cada de ellas. Para la seleccin de las mejores alternativas de accin es importante considerar los siguientes factores: Efectividad.Resolver todo o parte del problema? Factibilidad.- Se puede implantar la solucin? Factor tiempo.- Qu tan rpido dar resultados? Es una solucin de corto o largo plazo? Orientacin al usuario.Satisface los requisitos del usuario?Mejora el servicio? Eficacia.- Es una solucin costo-efectividad? En esta etapa se documenta en dos puntos del proyecto de mejora, en el punto 3, se formulan los objetivos y metas del proyecto, los cuales deben dar respuesta a la forma que se solucionar el problema mediante la eliminacin o disminucin de las causas raz. Y en el punto 4 se presentan los planes de accin, en los cuales deben desglosarse las actividades que se realizarn para lograr dichos objetivos. Incluyendo responsables, fechas de inicio y trmino y estatus.

7. Habilidades de Gestin Directiva EJECUCIN DE ACCIONES Esta etapa constituye la toma de accin para la mejora, se comienza al comunicar a todas las personas involucradas lo que se va a hacer y para qu. Y de ser necesario se debe de proporcionar capacitacin a aquellas personas que van a intervenir para que sepan qu hacer y cmo hacerlo bien. Esta etapa debe seguir el orden establecido en los planes de accin, y llevar registros de las acciones realizadas, (bitcoras, actas, minutas, listas de asistencia, oficios, memorandos, etc)

8. Habilidades de Gestin Directiva SEGUIMIENTO Una vez que se ejecuten las acciones establecidas en el plan de accin se hace necesario dar seguimiento (cuantitativo y cualitativo a las mismas mediante el registro de la informacin que permita conocer el comportamiento de los resultados , dar seguimiento a las acciones ejecutadas, y en su caso tomar decisiones de reorientacin o redefinicin de las acciones establecidas. Es importante analizar los resultados parciales obtenidos para comparar el antes contra el despus Las herramientas que se pueden utilizar en este punto son: Grficos de control. Tableros y semforos de indicadores. Histogramas Una vez registrados los avances y resultados del proyecto mediante los documentos que se mencionan en la etapa anterior es necesario, hacer una evaluacin cuantitativa de los resultados obtenidos mediante el uso de indicadores. Se puede utilizar el punto 5 Forma de evaluacin y seguimiento , del formato, en donde se hace una realizacin de los indicadores establecidos, y su seguimiento de acuerdo a los estndares que se hayan comprometido y el registro de las mediciones realizadas a lo largo del proyecto.

9. Habilidades de Gestin Directiva TERMINO DEL PROYECTO. Se anexa formato electrnico de Avances y Resultados de los Equipos de Mejora para reporte mensual de los Equipos de Mejora vigentes mismo que debern emitir a nivel Delegacional los Coordinadores de Calidad y Normatividad y remitir los primeros 5 das de cada mes, a la Coordinacin de Sistemas de Administracin por Calidad. En el formato electrnico establecido por la Unidad de Evaluacin a Delegaciones.

10. COMPONENETES DEL PROYECTO. Justificacin y definicin del problema . Responde a la pregunta PORQU ABORDARLO , Anlisis de causas : Responde a la pregunta PORQU OCURRE , Objetivos y metas . El objetivo r esponde a la pregunta QU . La meta responde a las preguntas QU RESULTADOS NOS PROPONEMOS OBTENER y EN QU PLAZO Plan de Accin . Responde a la pregunta CMO LO SOLUCIONAMOS, QUIN Y CUNDO . Forma de Evaluacin y Seguimiento . Responde a la pregunta CMO SABREMOS SI LO LOGRAMOS . Identificacin del Proyecto. Autorizacin del Proyecto . Responde a la pregunta QUIN CONFORMA EL EQUIPO DE MEJORA. Autorizacin del Proyecto Habilidades de Gestin Directiva

11. APLICACIN PRCTICA: Habilidades de Gestin Directiva 12. Definicin del problema. Primer paso Priorizar la problemtica: Costo: Riesgo:. Volumen:. Factibilidad. Habilidades de Gestin Directiva Escala: (2) poco, (4) medio (6) mucho (8) muchsimo PROBLEMA: COSTO RIESGO VOLUMEN FACTIBILIDAD SUMA Diferemiento de cirugas. Alto ndice de quejas de los pacientes y familiares. Alta tasa de infecciones. Estancia prolongada en hospitalizacin.

13. Descripcin del problema: Redacta un enunciado que describa el problema. A quienes afecta y como les afecta? Qu impacto tiene en los procesos del hospital? Qu riesgos le implica al paciente? Qu riesgos le implica a los trabajadores? Cunto cuesta tener el problema? Con cunta frecuencia se presenta? Habilidades de Gestin Directiva

14. Justificacin del proyecto. Desde cundo se presenta el problema? Qu se ha hecho para solucionarlo y qu resultados se han obtenido? Porqu es urgente resolverlo? Porqu es factible que se pueda resolver? Qu inters poltico, econmico, social o sanitario hay en resolverlo? Quin se beneficia con su solucin? En que plazo se veran los resultados? El costo de resolverlo es menor a los costos del problema? Hay voluntad y capacidad para resolverlo? Habilidades de Gestin Directiva

15. Determinacin de causas. Leer pgina 10 a la 13 de la Gua. Habilidades de Gestin Directiva

16. Analizar el problema Para poder resolver un problema, es necesario que identifiquemos por qu ocurre , es decir sus causas, o factores que le influyen y condicionan, ya que eso nos orientar sobre como debemos actuar para resolver el problema o mejorar la situacin, para ello podemos realizar una Diagrama de Causas, ( tambin conocido como espina de pescado, o diagrama de Ishikawa, su creador) Revisa el ejemplo de la pgina siguiente y trata de realizar un diagrama para tu problema: Habilidades de Gestin Directiva DIAGRAMA CAUSA EFECTO MULTICAUSALIDAD Y SECUENCIA EFECTO CATEGOR A CATEGOR A CATEGOR A SUBCATEGOR A CAUSA CAUSA CAUSA RA Z SUBCATEGOR A CAUSA SUBCATEGOR A CAUSA CAUSA CAUSA CAUSA CAUSA RA Z CAUSA CATEGOR A CAUSA CAUSA CAUSA RA Z DIAGRAMA CAUSA - EFECTO MULTICAUSALIDAD Y SECUENCIA Problema CATEGOR A CATEGOR A CATEGOR A SUBCATEGOR A CAUSA CAUSA CAUSA RA Z SUBCATEGOR A CAUSA SUBCATEGOR A CAUSA CAUSA CAUSA CAUSA CAUSA RA Z CAUSA CATEGOR A CAUSA CAUSA CAUSA RA Z

17. Ejemplo diagrama de Ishikawa. Habilidades de Gestin Directiva 18. Priorizacin de causas con Pareto. Habilidades de Gestin Directiva Motivo de insatisfaccin. Casos en un ao. Motivos ordenados casos Frecuencia acumulada % de FA Maltrato 114 Instalaciones. 195 195 18% Falta de medicamentos. 186 Falta de medicamentos. 186 381 36% Descuido en la atencin. 178 Descuido en la atencin. 178 559 52% Falta de capacidad. 98 Retraso en la atencin. 163 722 67% Instalaciones. 195 Maltrato 114 836 78% Retraso en la atencin. 163 Falta de capacidad. 98 934 87% Trmites largos 75 Trmites largos 75 1009 94% Otros. 64 Otros. 64 1073 100% Total de casos 1073 1073

19. Habilidades de Gestin Directiva

20. Etapa 3. Definicin de propuestas y plan de accin. Habilidades de Gestin Directiva Causa o aspecto a mejorar. Objetivos: Metas comprometidas

21. Plan de accin. Habilidades de Gestin Directiva Causa o aspecto a mejorar: Objetivo: Meta: Actividad Responsable Inicio Trmino Estatus

22. Etapa 4 y 5. Ejecucin de acciones y seguimiento. Habilidades de gestin Directiva Reporte de avances por etapa. SEGUIMIENTO DE AVANCES (Metodologa con enfoque Short Kaizen) Etapa Fecha Inicio Planeada Fecha Inicio Real Fecha termino Planeada Fecha termino Real AVANCES Y/ O RESULTADOS POR ETAPA 1 AREA DE OPORTUNIDAD (definicin del problema) DE CAUSA RAIZ ACCIN 2 DETERMINACIN

3 DEFINICIN DE PROPUESTAS Y PLAN DE 5

4 EJECUCIN DEACCIONES

SEGUIMIENTO

6 TERMINO DEL PROYECTO.

23. Habilidades de Gestin Directiva MEDICIN DE RESULTADOS NOMBRE DEL INDICADOR Valor de Medicin Inicial % de variacin con el estandar/ Meta Comprometida Estandar/ Meta Comprometida 1 MEDICIN 2 MEDICIN 3 MEDICIN 4 MEDICIN 5 MEDICIN MEDICIN OBTENIDA AL TERMINO DEL PROYECTO

24. Identificacin del proyecto. Habilidades de Gestin Directiva DATOS GENERALES Delegacin Entidad Solicitante Servicio Unidades de aplicacin del proyecto NOMBRE DEL PROYECTO Objetivo del Nombre de Patrocinador Cargo del VCIC Lnea de Accin FECHA DE Nombre del Lder del

Proyecto Metas del Proyecto Patrocinador Nombre del Asesor

SOLICITUD Fecha de inicio Fecha de Cierre

Equipo Motivo para utilizar como META DEL PROYECTO el valor de la carta compromiso DATOS DE LOS INTEGRANTES DEL

EQUIPO DE MEJORA No. Nombre Categoria / Puesto Adscripcin 1 2

25. Recomendaciones de fondo. 2.2.1. Estilo de redaccin de cada componente. Habilidades de Gestin Directiva Plan de Accin . Se redacta en forma enumerativa (lista) iniciando con un verbo en infinitivo, y limitndose a decir el qu se quiere hacer sin calificativos, solo la

accin concreta a realizar. Se debe anotar en cada actividad la persona responsable de realizarla o coordinarla, especificando la fecha de inicio y trmino de cada actividad. Formas de Evaluacin y Seguimiento . Se redacta en futuro, determinando la forma en que se planea verificar el cumplimiento de metas; deben citarse y describirse los indicadores que servirn de base para evaluar el impacto de las acciones realizadas. Se recomienda incluir indicadores de eficiencia, efectividad y calidad (en ste rubro quedaran incluidos los relacionados con satisfaccin del usuario y quejas), no limitndose a indicadores de eficacia. Identificacin del Proyecto . Se especifica con da, mes y ao la fecha en que inicia y se estima terminar el proyecto de mejora, fecha en que se elaborar informe y presentarn resultados. Autorizacin del Proyecto. Se recaban para el documento el nombre, firma y cargo de autoridades responsables de fomentar y gestionar la mejora continua y calidad total en la UMAE Pediatra, Director de la Unidad y Coordinador del Comit de Calidad del Jefe de la Divisin de Calidad cuando ste ltimo no Coordine el Comit de Calidad.

26. PRODUCTO FINAL. Determinar un problema a resolver. Integrar un equipo de mejora en su servicio. Aplicar la metodologa para elaborar un proyecto de mejora. Entregar el primer avance: Preproyecto: Descripcin del problema y anlisis de causas. El 22 y 23 de octubre. (por equipo o individual) Entregar el segundo avance: Elaboracin de propuestas de mejora y plan de accin, el 29 y 31 de octubre. Ejecutar las acciones programadas, del 2 de nov. Al 15 de diciembre. Presentar la primera medicin de resultados, como parte del producto final del Diplomado, en la ltima sesin del mismo. Habilidades de Gestin Directiva

27. Si que crees que no es posible cambiar, no habr cambio, pero si crees que habr cambio; abres la posibilidad de cambiar este mundo. Esa es TU ALTERNATIVA. Noam Chomsky. Habilidades de Gestin Directiva NO ES POSIBLE MEJORAR SIN CAMBIAR

Proyecto de mejora continua en el Complejo Hospitalario Universitario de Albacete

The quality of Health Care Services. Project of Continuing Improvement in the Complejo Hospitalario Universitario of Albacete Francisco Javier Lucas Imbernn a, Carlos Garca Fernndez a,
a

Unidad de Calidad Asistencial. Complejo Hospitalario Universitario de Albacete

Artculo
Introduccin El Complejo Hospitalario Universitario de Albacete (CHUA), integrado dentro del Servicio de Salud de Castilla La Mancha (SESCAM), tiene como visin garantizar y desarrollar todos los programas de atencin sanitaria necesarios para mejorar progresivamente la atencin prestada, con el objeto de garantizar como mnimo los mismos niveles de calidad y capacidad que la recibida en cualquier otro punto del pas. Su misin es conseguir una organizacin de servicios sanitarios pblicos moderna y de vanguardia, que se caracterice por la innovacin y la calidad del servicio global (medicina, enfermera, servicios auxiliares, hostelera), por la precisin en el diagnstico y tratamiento, por la seguridad, cercana y agilidad, por confort, por atencin personalizada y confidencialidad, por participacin de los profesionales y participacin social, por el trato y la atencin a los proveedores y por la eficiencia en el uso de los recursos pblicos. Los valores estn basados en el compromiso con: los pacientes y usuarios, ofrecer una atencin sanitaria de calidad, segura, eficaz, gil y confortable, poniendo en el centro de todas las decisiones al paciente; y con los trabajadores del CHUA, sus condiciones de trabajo, sus expectativas profesionales, su motivacin con la tarea, que son fundamentales para el buen funcionamiento de la organizacin. La calidad es uno de los elementos estratgicos en que se fundamenta la transformacin y mejora de los sistemas sanitarios modernos. El estudio de la calidad en la asistencia sanitaria supone en la lnea de nuestra argumentacin abordajes diversos dado que entraa, tradicionalmente, significados distintos para los pacientes, profesionales y gestores. La calidad de los servicios sanitarios ser el resultado de las polticas sanitarias, de hacer bien lo correcto, de la imagen de la organizacin que perciben los prestadores y receptores de los cuidados, de la definicin del servicio atendiendo al cliente interno y externo y de la adecuada interaccin entre ambos. Los profesionales aportan habitualmente una perspectiva individual de la calidad a su prctica clnica, su pretensin legtima no es otra que hacer lo correcto de manera correcta. Tambin los pacientes aportan una perspectiva individual, al plantear como atributos de la asistencia de calidad la adecuada comunicacin interpersonal con los

profesionales, a los que exigen competencia tcnica, a la vez que desean una accesibilidad conveniente a los servicios. Mientras tanto, la administracin como las organizaciones sanitarias son ms proclives a la perspectiva comunitaria, exigiendo en la prestacin de los cuidados un adecuado rendimiento tcnico, que sean satisfactorios para los pacientes y que su consecuencia sea la mejora del nivel de salud de la comunidad. El Equipo Directivo del CHUA y el SESCAM han planteado la necesidad de establecer estrategias de mejora de la calidad de la atencin que presta a los pacientes. Los motivos que pueden impulsar esta medida pueden ser varios: motivos ticos, legales y de demanda de los ciudadanos que justifican plenamente su decisin. Independientemente del motivo o la va por la que se crea la inquietud de la calidad, todos se han visto enfrentados al mismo problema y a las mismas preguntas: por dnde empezar, qu hacer y cmo lograr una implicacin progresiva de los profesionales del centro. El CHUA ha elegido un proceso de mejora continua basado en la combinacin de la acreditacin, a travs de la Joint Commission , y el modelo EFQM que provee los siguientes beneficios: 1. Desarrolla un enfoque asistencial que tiene al paciente como eje central y por tanto requiere una atencin interdisciplinar basndose en sus necesidades y expectativas. 2. Introduce un modelo de gestin dinmico y participativo basado en las mejores prcticas de los centros sanitarios y de las mejores empresas del sector de servicios. 3. Establece los principales procesos clnicos, organizativos y de gestin del centro, la forma de evaluarlos y de objetivar su mejora. 4. Logra una amplia identificacin y participacin de los profesionales sanitarios porque se les habla de su trabajo y en su propio lenguaje. 5. Logra la integracin de los profesionales de las reas no sanitarias y su participacin en un proyecto comn. 6. Ofrece un diagnstico global que permite desarrollar un plan de calidad total que coordina todas las actividades realizadas hasta el momento y en todos los niveles de la organizacin. 7. Conduce al planteamiento de un objetivo general de mejora compartido por directivos y profesionales, y por tanto favorece su mutua comprensin y es catalizador de cambios internos. 8. Permite la valoracin de su evolucin en el tiempo y de su camino hacia la excelencia. 9. Facilita la comparacin y el benchmarking entre centros al establecer explcitamente los procesos clave a mejorar. El objetivo general ha sido establecer un anlisis de la situacin inicial y de partida del proceso de mejora continua realizado en el CHUA utilizando como herramientas de

calidad el proceso de acreditacin segn los estndares de la Joint Commission Internacional para hospitales y con el modelo de autoevaluacin del EFQM (modelo europeo de calidad). Los objetivos especficos: Generalizar el concepto de mejora continua de la calidad como uno de los valores de la cultura del CHUA. Integrar a los diferentes profesionales de la organizacin en las actividades de mejora continua. Conseguir el reconocimiento externo de las mejoras alcanzadas. Metodologa Material Se han utilizado para este trabajo tres herramientas: 1. Estndares internacionales de acreditacin de hospitales de la Joint Commission Internacional(JCI) Accreditation , Barcelona 2000. 2. Modelo de autoevaluacin del EFQM ( Evaluation Fundation Quality Management Fundacin Europea para la Gestin de la Calidad), Barcelona 2003. 3. Plan de Calidad del SESCAM (Servicio de Salud de Castilla La Mancha), Toledo 2005. Metodologa El proceso de evaluacin inicial se realiz en tres etapas: 1. Agenda de evaluacin inicial del proceso de acreditacin segn estndares JCI durante el 17 al 19 de mayo del 2005, del HGUA, y del 1 y 2 de junio del 2005, del Hospital Universitario Ntra. Sra. del Perpetuo Socorro. 2. Proceso de autoevaluacin segn el modelo EFQM de todo el CHU de Albacete. Ha tenido 4 fases: Presentacin del modelo: abril de 2005. Curso de autoevaluacin de los grupos de trabajo: 4 y 5 de octubre de 2005. Reuniones de autoevaluacin por criterios: octubre-diciembre de 2005. Establecimiento de reas de mejora: enero de 2006. Resultados

Estndares de acreditacin internacional JCI Puntuacin por criterios Vase tabla 1.

Identificacin de reas de mejora Accesibilidad y continuidad de la atencin 1. Accesibilidad: Documentar procedimientos y normas del Departamento de Admisiones. Criterios para priorizacin de pacientes que necesitan atencin prioritaria. Concretar la poltica de informacin y normas para la informacin del paciente al ingreso. Analizar los hechos diferenciales de los nuevos usuarios del hospital. Concretar criterios para la utilizacin de unidades especiales. Documentar los procesos de investigacin y formar al personal para ello. 2. Continuidad: Analizar los dficits de coordinacin entre profesionales y establecer procedimientos de coordinacin efectiva. Identificar claramente y en todo momento al profesional responsable de cada paciente. Analizar y resolver dficits de confidencialidad de la historia clnica. Alta, derivacin y seguimiento. Establecer un proceso de planificacin del alta. Asegurar la correcta transmisin de informacin al paciente en el momento del alta. 3. Traslado Establecer criterios de traslado y protocolos concretos para su realizacin. Derechos del paciente y su familia

Asegurar la identificacin de creencias y valores de los pacientes, desde el inicio de la asistencia. Disponer de un proceso efectivo para atender necesidades relacionadas con las creencias de los pacientes. Analizar los dficits de intimidad de los pacientes y buscar mecanismos de mejora. Garantizar la proteccin fsica de los ms vulnerables. Identificar colectivos vulnerables y establecer mecanismos de proteccin y formar a los profesionales para ello. Establecer procedimientos para facilitar la participacin del paciente y su familia en el proceso asistencial. Disponer de un comit de tica y establecer un cdigo tico para la organizacin. Establecer la posicin del hospital ante la renuncia a los servicios de resucitacin. Elaborar un protocolo de atencin a la situacin terminal. Difundir los derechos de los pacientes y asegurar que son recibidos y entendidos. Garantizar la cumplimentacin del consentimiento informado y su registro en la historia clnica, en todos los casos necesarios, as como el consentimiento general en todos los casos. Los pacientes deben conocer quin es su mdico responsable. El hospital debe atender los valores y creencias de sus pacientes. Hacer pblica la misin del hospital tanto interna como externamente. Evaluacin del paciente Evaluaciones y reevaluaciones. Promover la utilizacin de guas de prctica clnica. Incorporar la evaluacin psicolgica en la evaluacin al ingreso. Considerar caducadas las evaluaciones externas ms all de 30 das. Definir criterios de alcance de la evaluacin inicial. Asegurar la evaluacin nutricional de todos los pacientes. Establecer criterios que requieran nueva evaluacin.

Identificar, en la evaluacin inicial, los problemas que pueden ser crticos en el momento del alta. Identificar los pacientes que requieran ms de una reevaluacin diaria. Asegurar que la informacin de las evaluaciones se comparte entre los diferentes profesionales que atienden a los pacientes. Las necesidades de los pacientes se planifican de forma multidisciplinar a partir de las evaluaciones y con la participacin de los pacientes y sus familias. Atencin al paciente 1. Atencin a todos los pacientes Asegurar la homogeneidad de la atencin con independencia del servicio que la preste. Garantizar la correcta cumplimentacin en la historia clnica de la planificacin de la asistencia de cada paciente. Implementar la aplicacin de las guas de prctica clnica disponibles y promover su disponibilidad. 2. Pacientes de alto riesgo Establecer un proceso para identificar a los pacientes de alto riesgo, as como una poltica general para su atencin. Implantar normas generales para aplicar servicios de resucitacin y formar al personal para su adecuada aplicacin. Establecer normas y procedimientos de atencin a los pacientes sometidos a mantenimiento vital o coma. Regular normas y procedimientos para la atencin de pacientes inmovilizados, as como para la atencin de pacientes vulnerables y a los sometidos a sedacin, formando al personal para su correcta asistencia. 3. Anestesia La anestesia planificada para un paciente debe registrarse en la historia clnica. La planificacin de la anestesia tendr en cuenta las alternativas disponibles y la opinin del paciente y/o su familia. 4. Ciruga Desarrollar procedimientos que aseguren la participacin del paciente y sus familiares en las decisiones quirrgicas y en el uso de sangre o sus derivados.

5. Uso de la medicacin Desarrollar actuaciones que aseguren el uso homogneo de la medicacin en toda la organizacin de una forma segura, eficiente y uniforme. Garantizar la adecuada disponibilidad de la medicacin de emergencia. Establecer normas y procedimientos para la correcta prescripcin y administracin de medicamentos. Asegurar el control del uso de medicamentos en el hospital. Impedir la automedicacin del paciente y el uso indiscriminado de muestras. Establecer las normas y procedimientos que aseguren la correcta preparacin, almacenaje y distribucin de los medicamentos. Garantizar el estricto control de los medicamentos clasificados de alto riesgo como los estupefacientes. Disponer los procedimientos necesarios para el control de caducidades y su previa retirada. Establecer un sistema de registro de efectos adversos atribuibles a los medicamentos, as como asegurar su registro en la historia clnica. Establecer las normas y procedimientos para identificar los errores de medicacin, evitando que sea un sistema punitivo. 6. Alimentacin y terapia nutricional Asegurar la identificacin de los riesgos nutricionales de los pacientes. 7. Atencin al dolor y al final de la vida Identificar las necesidades psicosociales y espirituales de los pacientes terminales, as como planificar el descanso del cuidador y el soporte al duelo. Establecer mecanismos para detectar pacientes con dolor y desarrollar una poltica de atencin al dolor. Educacin del paciente y su familia Establecer un plan de educacin a los pacientes y familiares acorde con sus caractersticas y coherente con la misin. Registrar la educacin que el paciente recibe y los resultados de la misma. Adecuar la educacin del paciente en funcin de los objetivos de salud establecidos.

Poner nfasis en la educacin referente al uso de medicamentos, en los aspectos nutricionales y en el manejo de equipos mdicos. Asegurar que la educacin se ha realizado en un formato comprensible para el paciente y que ha sido realmente asimilada. Mejora de la calidad y seguridad 1. Liderazgo de la calidad y seguridad Desarrollar el Programa de Calidad del Complejo Hospitalario atendiendo los objetivos del SESCAM y de la propia Organizacin. El Programa debe ser multidisciplinar y abarcar los diferentes mbitos de la Organizacin. El Programa debe difundirse a toda la Organizacin. 2. Recogida de datos Desarrollar procedimientos para la medicin peridica de las reas relevantes para su monitorizacin. Se consideraran reas relevantes asistenciales: evaluacin del paciente, control de calidad y seguridad de laboratorios y Rx, actividad quirrgica, uso de medicamentos, aplicacin de anestesia, utilizacin de historia clnica (HC), control de la infeccin y la investigacin. Se considerarn reas relevantes de gestin: el aprovisionamiento de suministros, la satisfaccin del paciente y su familia y del personal, la relacin diagnsticos y datos demogrficos, la gestin financiera, la prevencin y el control de incidentes relacionados con la seguridad. 3. Anlisis de datos Los resultados de la monitorizacin deben ser analizados para orientar y ayudar a la toma de decisiones. Prevencin y control de la infeccin 1. Enfoque del programa Asegurar que todos los controles que deben llevarse a cabo tienen un responsable asignado. Implementar estrategias para reducir el riesgo de infeccin en todo el Complejo, una vez identificados todos los puntos dbiles. 2. Gestin del programa

Asegurar el liderazgo de las actividades de control de la infeccin en el rea de enfermera. 3. Integrar el programa con la gestin de la calidad Difundir a toda la organizacin los resultados de la monitorizacin de la infeccin nosocomial. 4. Educacin del personal Fomentar la participacin de los pacientes y familiares en la formacin para el control de la infeccin. Desarrollar actividades de formacin en control de la infeccin para todo el personal. Gobierno, liderazgo y direccin 1. Liderazgo Planificar contactos con los lderes locales a fin de captar las necesidades sanitarias de la poblacin y coordinar los servicios. Planificar la respuesta en caso de emergencia externa. Analizar la correlacin entre la patologa atendida y las necesidades de la poblacin. Promover la creacin de contratos con los servicios clnicos. Monitorizar la actuacin profesional en el marco del programa de calidad. Fomentar la coordinacin multidisciplinar de los profesionales y los departamentos. Estructurar el abordaje multidisciplinar de los temas relacionados con la tica profesional. 2. Direccin de Departamentos y Servicios Establecer la Cartera de Servicios para cada uno de los Departamentos o Servicios. Fomentar el abordaje transversal de procesos fomentando la coordinacin entre profesionales y Servicios. Analizar las cargas de trabajo en toda la organizacin. Avanzar en la definicin de perfiles para la provisin de plazas. Identificar las actividades de formacin de los Servicios para integrarlas en el plan de formacin del hospital.

Concretar los aspectos a monitorizar en los servicios y los profesionales en el marco del programa de calidad. Facilitar la informacin necesaria para mejorar la gestin interna de los servicios. Gestin y seguridad de instalaciones Elaborar el programa de gestin de las instalaciones fsicas. Plan de seguridad contra incendios. Adecuar las instalaciones en lo necesario para evitar la propagacin del fuego. Asegurar el correcto funcionamiento de los dispositivos de deteccin del fuego y de prevencin de su difusin. Actuar para asegurar el cumplimiento de la prohibicin de fumar. Disponer de un plan de catstrofe externa. Disponer de un plan de gestin de materiales peligrosos. Elaborar un programa de seguridad de las instalaciones. Recoger los datos relativos a accidentes e incidentes. Establecer el mantenimiento preventivo de todos los equipos mdicos. Asegurar la correcta realizacin del control de calidad del agua. Recopilar la informacin relativa al mantenimiento de suministros generales. Planificar la formacin para unas instalaciones ms seguras y eficaces. Formar en la prevencin y actuacin en caso de incendio a todo el personal. Asegurar el conocimiento del manejo de los equipos. Formacin y cualificacin del personal Profundizar en la descripcin de los puestos de trabajo. Avanzar en la adecuacin de los profesionales designados para ocupar los puestos de trabajo. Establecer evaluaciones peridicas del personal. Asegurar la disponibilidad de un expediente completo y actualizado para cada miembro del personal.

Avanzar en la elaboracin de un Plan de Recursos Humanos. Generalizar las acciones de acogida del nuevo personal. Establecer las necesidades de formacin en resucitacin. Profundizar en la obtencin de informacin para la planificacin. Instaurar mecanismos de evaluacin del personal. Gestin de la informacin Identificar las necesidades de informacin de los profesionales. Planificar la gestin de la informacin para facilitar a cada profesional la informacin necesaria. Elaborar el plan de gestin de la informacin. Asegurar la confidencialidad de la informacin. Identificar el autor y la hora de registro de las anotaciones en las historias clnicas. Establecer las abreviaturas admitidas. Asegurar que se registra en las historias clnicas toda la informacin requerida. Garantizar que los informes de alta contienen los datos necesarios. Autoevaluacin Modelo EFQM. reas de mejora por criterios EFQM-resumen de la puntuacin Vase tabla 2.

reas de mejora por criterios de EFQM Criterio liderazgo Establecimiento de un plan estratgico actual y acorde con la organizacin donde se defina la misin, la visin y los valores de la misma. Realizar un proceso de divulgacin adecuado del plan estratgico actualizado. Establecimiento del Cdigo tico de la organizacin. Implementar los principios de mejora en la misin de la organizacin.

Mejorar la posibilidad de participacin a agentes facilitadores. Plan de calidad propio del Hospital. Formar al personal en calidad. Consideracin de las expectativas del personal. Consideracin de las expectativas de los representantes de la sociedad. Comunicacin con el personal de la organizacin. Coordinacin con la Universidad. Establecer un sistema de evaluacin del plan de comunicacin de la organizacin. Los cambios de la organizacin no se difunden a las personas de la organizacin y otros grupos de inters de forma sistemtica. Comunicaciones del programa de mejora de calidad a todos los grupos de inters: clientes, sociedad, etc. Las limitaciones del proceso de contratacin de personal. Evaluacin de la efectividad del liderazgo. Evaluacin del rendimiento del personal. Participacin del personal en el proceso de mejora continua. La captacin de la informacin del mercado y los competidores. Planes de emergencia para catstrofes internas y externas. Criterio poltica y estrategia Poltica y planificacin de la organizacin de acuerdo a un Plan estratgico actualizado. Plan de informacin de mercados y seguimiento de mercado (captacin sistemtica). Anlisis sistemticos de los riesgos y de las fortalezas de la organizacin. Realizar un plan sistemtico de registro y anlisis de la informacin sobre las expectativas y necesidades de los grupos de inters (actuales y futuros) para revisar y modificar la poltica y estrategia. Explotacin de los datos asistenciales y econmicos para la planificacin y seguimiento de la poltica y la estrategia.

Establecimiento de comparaciones con otras organizaciones (benchmarking) regionales y nacionales, incluso internacionales. Elaborar mapa de procesos identificando los factores crticos para el xito de sus procesos. Adecuar y actualizar los sistemas de informacin a las necesidades de la organizacin adaptndolos a los modelos de evaluacin de calidad. Desarrollar e implantar normas y procedimientos que aseguren un suministro preciso y controlado de medicamentos. Mejora de la poltica y estrategia acorde con su visin, visin de futuro y sus valores. Desarrollar e implantar normas y procedimientos que aseguren un suministro preciso y controlado de medicamentos: control de estupefacientes; caducidad de medicamentos; control de muestras; stocks de medicacin en plantas; control de efectos adversos. Criterio personas Definicin de funciones y los requisitos y competencias de cada puesto de trabajo. Realizar un procedimiento escrito para planificar las necesidades puntuales de recursos humanos. Conocer las expectativas y satisfaccin del personal. Plan de acogida de los trabajadores. Establecer informacin sobre la organizacin y las responsabilidades al ingreso en la misma. Encuestas clima laboral. Evaluar las expectativas individuales de los profesionales. Instaurar sistemas de contratacin de los recursos humanos en funcin de la evaluacin de las competencias. Evaluar el rendimiento peridico de las personas. Establecer un registro eficaz de credenciales del personal. Evaluacin regular del cumplimiento de objetivos del servicio e individuales. Desarrollar la coordinacin entre Servicios / Unidades. Apoyo a la investigacin clnica y experimental por parte de la organizacin. Establecer una gestin por procesos: elaborar un mapa de procesos. Formacin en pautas metodolgicas de grupos de trabajo. Reconocimiento de las aportaciones de los equipos, grupos de trabajo y comisiones.

Evaluar la efectividad de los sistemas de comunicacin: plan de comunicacin interna. Establecimiento de un procedimiento homogneo para revisar y evaluar los objetivos individuales y de Departamento o Servicio. Sistema de reconocimiento profesional por la organizacin ligado al desempeo. Implantacin de los planes de seguridad y riesgo de los trabajadores. Criterio alianzas y recursos Potenciar las alianzas buscando un valor aadido para la organizacin. Mejora de las alianzas con Atencin Primaria. Mejorar las alianzas con instituciones docentes. Evaluacin de la efectividad de las alianzas en relacin con los clientes externos. Comparar nuestras alianzas y nuestras relaciones con los proveedores con otros para aprender de ellos (benchmarking) . Informacin sistemtica a todos los miembros de la organizacin. Planificar y documentar eficazmente el mantenimiento de equipos e instalaciones. Plan sistemtico de monitorizacin de impacto en el medio ambiente. Evaluacin de un plan de catstrofes sistemtico y efectivo, incluido a todo el personal. Realizacin de simulacros/demostraciones para garantizar la seguridad. Poltica de reciclajes de residuos: reduccin de la cantidad de los residuos generados. Plan de inversiones ajustado a lo establecido por el SESCAM. Adecuacin del plan de compras con la legislacin vigente (Ley de contratos de las Administraciones pblicas). Control de entradas y salidas de materiales en los almacenes de planta. Procedimientos escritos para garantizar el uso adecuado de las tecnologas. Sistema de evaluacin de nuevas tecnologas y, entre otros aspectos, su impacto en el medio ambiente. Sistema de deteccin de las necesidades de informacin. Normativa de la utilizacin adecuada de la historia clnica y cumplimentacin de los documentos que la integran.

Mejora del sistema de informacin clnica del paciente asegurando la mxima confidencialidad e integridad de los datos. Ampliar y mejorar la oferta de formacin continuada para mejorar los conocimientos, habilidades y destrezas a fin de asegurar el mejor nivel cientfico-tcnico de los profesionales. Favorecer la publicacin (cientfica) de manuscritos originales y la obtencin y proteccin de patentes. Criterio procesos Identificacin y desarrollo de los procesos fundamentales: diseo de un plan estratgico. Anlisis sistemtico de los procesos. Sistema de gestin de procesos. Diseo de un mapa de procesos y procesos de formacin para adaptarse a los nuevos. Definir la estrategia para identificar oportunidades de mejora. Disear un plan de comunicacin a los profesionales de los cambios introducidos. Actualizacin y adaptacin de la cartera de servicios y nuevas prestaciones segn las tendencias sociales y epidemiolgicas de la sociedad. Plan de incorporacin de nuevas tecnologas. Salvar barreras fsicas, idiomticas, sociales y culturales en la asistencia a los pacientes. Elaborar un procedimiento para identificar las creencias y los valores de los pacientes desde la evaluacin, en el ingreso. Sistemtica de informacin a los clientes externos e internos (a travs de la pgina web, etc.). Evaluacin de las medidas adoptadas como consecuencia de las quejas y reclamaciones de los pacientes (trazabilidad de las quejas). Plan sistemtico de quejas y reclamaciones de los profesionales. Evaluacin de las expectativas de los profesionales. Documentar (servicio de admisin) todos sus procedimientos, normas e instrucciones para garantizar la correcta transmisin y seguimiento de las mismas a lo largo del tiempo. Protocolo de seguimiento del paciente al alta en colaboracin con Atencin Primaria.

Procesos sistemticos de informacin y educacin para la salud de los pacientes y familiares. Resultados en los clientes Percepcin sistemtica de la satisfaccin de la actividad de las ONG y asociaciones de pacientes con la Organizacin. Percepcin de la satisfaccin de los usuarios en consultas externas. Satisfaccin de la atencin prestada en el Servicio de Urgencias. Respuesta del CHUA a las reclamaciones de los pacientes. Posibilidades de cambio de mdico. Tiempos de espera de los pacientes en el Servicio de Urgencias. Refrecuentacin (reingresos en menos de 72 horas) en Urgencias. Anulacin de consultas externas, por motivo de la organizacin. Tasa de fallo en consultas externas. Reprogramacin de consultas externas por causa de la organizacin. Estructura para el control de la infeccin (nosocomial, herida quirrgica, pacientes sondados). Registro de la infeccin en reas de crticos. Historia clnica: informes de alta, consentimientos informados. Plan de acogida a los pacientes. Plan de informacin a pacientes y familiares. Registro de nuevas prestaciones. Registro de demandas e indemnizaciones de los pacientes. Resultados en las personas Percepcin del clima laboral, expectativas y sugerencias de los profesionales de la organizacin. Deteccin sistemtica de los riesgos laborales de la actividad generada por el CHUA. Cumplimiento y seguimiento del contrato de gestin.

Sistemas de registro para la evaluacin de la calidad de la actividad docente e investigadora del CHUA. Actividad investigadora de la organizacin: proyectos de investigacin, publicaciones nacionales e internacionales. Medida de la efectividad de las comisiones clnicas. Actividades formativas para los MIR. Estancias formativas en centros nacionales e internacionales. Valoracin de la satisfaccin de las actividades formativas. Reconocimiento a los trabajadores por la organizacin. Personal contratado interino (temporalidad de la contratacin) y comisiones de servicios. Sistemtica de reconocimientos de salud a los profesionales. Plan de infraestructura de comunicacin de los profesionales de la organizacin, a travs de nuevas tecnologas: intranet-internet. Resultados en la sociedad Registro sistemtico de la actividad de las ONG y asociaciones de pacientes y usuarios del CHUA. Reconocimiento de los profesionales que trabajan en las ONG y asociaciones de pacientes. Evaluacin de las repercusiones de las quejas y reclamaciones de los usuarios. Repercusin de la actividad del hospital en los proveedores del entorno local y regional. Tiempos de pago a proveedores. Externalizacin de los servicios. Comunicacin de la actividad cientfica y profesional, a travs de publicaciones nacionales e internacionales. Produccin y promocin de la actividad cientfica: congresos, jornadas, etc. Impulsora de actividad investigadora: aumentar personal de investigacin. Sistema de evaluacin de la repercusin de la actividad del hospital en la sociedad: medios de comunicacin locales, regionales y nacionales.

Sistematizar la colaboracin de la organizacin con los organismos pblicos y privados en materia de docencia e investigacin. Registro sistemtico de la cartera de servicios y prestaciones. Poltica de sustitucin de actividades contaminantes de menor consumo. Participacin y patrocinador de actividades deportivas y de ocio para los profesionales y la sociedad. Resultados clave Plan de inversiones de la organizacin ajustado por el SESCAM. Ajuste presupuestario-control de gasto. Coste de las Urgencias no ingresadas. Tasa de necropsias. Desarrollo e implantacin de vas clnicas. Desarrollo e implantacin de procedimientos en enfermera. Externalizacin de los servicios. Gastos de farmacia y material sanitario. Tasa de anulacin de consultas externas. Proceso de ciruga ambulatoria: ingresos procedentes de CMA; informes clnicos. Coste y desarrollo de nuevos proyectos. Anlisis de las complicaciones en procedimientos quirrgicos. Registro de nuevas actividades en la cartera de servicios y nuevas prestaciones. Evaluacin de los rendimientos de locales de consultas externas. Evaluacin de la tasa de utilizacin de los equipos diagnsticos y teraputicos. Estructura para el control de la infeccin (nosocomial, herida quirrgica y pacientes sondados). Registro sistemtico de la infeccin en reas de crticos. Registro resumido (Informe de alta) de la actividad asistencial durante el ingreso, sobre todo el aspecto administrativo.

Desarrollo de la autonoma del paciente: consentimiento informado. Utilizacin de la documentacin de archivos con fines docentes e investigadores. Impacto de las publicaciones mdicas. Gestin del almacn. Discusin El planteamiento dentro del Equipo Directivo del CHUA de la mejora continua de calidad constituye un reto importante para la transformacin de la Organizacin en un modelo a seguir dentro del Servicio de Salud de Castilla La Mancha (SESCAM). Este proceso de mejora parte de un proceso de evaluacin inicial realizado con dos herramientas de calidad (estndares de la Joint Commission International [JCI] y autoevaluacin del modelo EFQM). Los resultados obtenidos nos permiten tener una visin global de la situacin de partida en donde lo ms importante ha sido la identificacin de multitud de reas de mejora. El establecimiento de una puntuacin numrica no deja de tener, en este proceso inicial, un valor relativo para posicionar la organizacin frente a otras. La valoracin de la acreditacin de la JCI nos sirve de comparacin con otros hospitales que inicialmente tambin realizaron este camino, aunque no todos llegaron a obtener al final la acreditacin JCI (tabla 3) (figs. 1 y 2).

Figura 1. Resultados del Hospital General de Albacete.

Figura 2. Resultados del Hospital Perpetuo Socorro de Albacete. Lo ms importante de todo este proceso es la voluntad de la Organizacin de establecer un proceso de mejora desde una perspectiva de asistencia centrada en el paciente. Las dos herramientas nos han determinado reas de mejora muy importantes: 1. Desarrollar un Plan Estratgico estableciendo la misin, la visin y los valores de la organizacin. 2. Establecimiento de los principios ticos de la organizacin. 3. Desarrollo de los procesos ms importantes: mapa de procesos.

4. Establecimiento de la gestin por procesos. 5. Implicacin de los profesionales en la cultura de la calidad. 6. Implantacin de un proceso de seguridad clnica y riesgo del paciente. 7. Establecer un plan de educacin a los pacientes y familiares acorde a sus caractersticas y coherente con la misin. 8. Plan integral del control de la infeccin y de la gestin de residuos. 9. Manejo adecuado de los frmacos garantizando el uso homogneo de la medicacin en toda la organizacin de una forma segura, eficiente y uniforme. 10. Produccin y promocin de la actividad docente, cientfica e investigadora. 11. Asegurar la homogeneidad de la atencin a los pacientes en toda la Organizacin. 12. Garantizar la correcta cumplimentacin en la historia clnica de la planificacin de la asistencia de cada paciente. 13. Plan general de seguridad de las instalaciones y equipamientos. Respuesta a catstrofes internas y externas. Todo este proceso de evaluacin debe ser liderado por el equipo directivo y ser el impulsor del cambio hacia esa cultura de calidad, pues cualquier actitud de desaliento e inmovilismo puede dar lugar a una prdida de ilusin y desgana en relacin al proceso de mejora continua.

1. Gua para realizar proyectos de mejora. Habilidades de gestin directiva

2. Objetivos del tema: General: Unificar criterios, ideas y conceptos, sobre la estructura, formato y funcionamiento de Proyectos de Mejora Continua, con la finalidad de que todos los mandos directivos e intermedios de las dependencias del IMSS, cuenten con una metodologa estandarizada para la planeacin de sus actividades de mejora a corto plazo de 3 a 6 meses. Particulares: Comprender los usos del proyecto de mejora Revisar y unificar la metodologa para la elaboracin de proyectos de mejora. Aplicar la metodologa, mediante criterios de estructura, fondo, y forma unificados Habilidades de Gestin Directiva

3. El Proyecto de Mejora. Habilidades de Gestin Directiva Documento que describe la planificacin de actividades de mejora continua que se pretenden realizar en el corto plazo de 3 a 6 meses, respondiendo a las preguntas: Cul es el problema?, Por qu ocurre? Por qu abordarlo? Cmo lo solucionamos?, Quin lo har?, Cundo se har?, Qu resultados nos proponemos obtener? En qu plazo? Por qu debe realizarse? Quin lo elabora? Para qu sirve? Quin lo aplica? Cmo se controla su aplicacin? Es un documento que representa la actividad imprescindible de todo programa de gestin de calidad, el que ms necesita de un enfoque interno y de auto compromiso. Inicia con la identificacin de una oportunidad de mejora en algn aspecto de los servicios que se estn ofreciendo (el problema de calidad en terminologa tradicional). Cada Jefe de Servicio, Jefes de Piso de Enfermera, Directores, Jefes de Divisin, en fin cada mando directivo que tenga definido un tramo de control Para establecer los lineamientos de trabajo y organizar al equipo en base a la definicin de roles, responsabilidades, y tiempos, que permitan elevar el nivel de calidad , al mximo posible. Todo el personal que se integra como equipo de mejora continua. A travs del cumplimiento de metas, mismas que deben de estar definidas en base al logro esperado en determinado tiempo. Tambin a travs de indicadores para medir sus resultados.

4. Etapas: Habilidades de Gestin Directiva Etapa: Qu se hace. Cmo se documenta: AREA DE OPORTUNIDAD (definicin del problema) En este punto se identifica el problema actual y su comportamiento en trminos concretos, explcitos y especficos, apoyndose en hechos y datos, representndolos en forma tal que sea fcil de visualizar y entender en funcin del Tiempo en el que ocurre, de los Aspectos circunstanciales y del Tipo de falla o error Se utilizan Histogramas y Mtodos Grficos . Se redacta el primer punto del proyecto de mejora: 1 . Justificacin y definicin del problema , en el cual se describe el problema, y la necesidad de resolverlo describiendo por su riesgo, costo y volumen.

5. Habilidades de Gestin Directiva DETERMINACIN DE CAUSA RAIZ Para eliminar realmente el problema, se necesita realizar un anlisis

profundo del proceso para aislar las causas que originan el mal resultado. El anlisis se basa en las experiencias, en los hechos y datos que describen la situacin actual. Se utilizan herramientas como Diagrama Causa-efecto (espina de pescado) Diagrama de pareto. Anlisis de procesos. Los resultados del anlisis del problema y la aplicacin de cualquiera de las herramientas utilizadas se presentan en el punto 2 : Anlisis de causas del problema. En este punto se presentan los grficos y el anlisis de los mismos, integrando un conclusin que explique la causa raz del problema y las decisiones que se hayan tomado para disminuir o eliminar el problema o rea de oportunidad.

6. Habilidades de Gestin Directiva DEFINICIN DE PROPUESTAS Y PLAN DE ACCIN Una vez identificada la causa raz se toma la decisin acerca de las acciones para disminuirla o eliminarla. En caso de encontrar varias causas raz, es necesario definir propuestas de accin para cada de ellas. Para la seleccin de las mejores alternativas de accin es importante considerar los siguientes factores: Efectividad.Resolver todo o parte del problema? Factibilidad.- Se puede implantar la solucin? Factor tiempo.- Qu tan rpido dar resultados? Es una solucin de corto o largo plazo? Orientacin al usuario.Satisface los requisitos del usuario?Mejora el servicio? Eficacia.- Es una solucin costo-efectividad? En esta etapa se documenta en dos puntos del proyecto de mejora, en el punto 3, se formulan los objetivos y metas del proyecto, los cuales deben dar respuesta a la forma que se solucionar el problema mediante la eliminacin o disminucin de las causas raz. Y en el punto 4 se presentan los planes de accin, en los cuales deben desglosarse las actividades que se realizarn para lograr dichos objetivos. Incluyendo responsables, fechas de inicio y trmino y estatus.

7. Habilidades de Gestin Directiva EJECUCIN DE ACCIONES Esta etapa constituye la toma de accin para la mejora, se comienza al comunicar a todas las personas involucradas lo que se va a hacer y para qu. Y de ser necesario se debe de proporcionar capacitacin a aquellas personas que van a intervenir para que sepan qu hacer y

cmo hacerlo bien. Esta etapa debe seguir el orden establecido en los planes de accin, y llevar registros de las acciones realizadas, (bitcoras, actas, minutas, listas de asistencia, oficios, memorandos, etc)

8. Habilidades de Gestin Directiva SEGUIMIENTO Una vez que se ejecuten las acciones establecidas en el plan de accin se hace necesario dar seguimiento (cuantitativo y cualitativo a las mismas mediante el registro de la informacin que permita conocer el comportamiento de los resultados , dar seguimiento a las acciones ejecutadas, y en su caso tomar decisiones de reorientacin o redefinicin de las acciones establecidas. Es importante analizar los resultados parciales obtenidos para comparar el antes contra el despus Las herramientas que se pueden utilizar en este punto son: Grficos de control. Tableros y semforos de indicadores. Histogramas Una vez registrados los avances y resultados del proyecto mediante los documentos que se mencionan en la etapa anterior es necesario, hacer una evaluacin cuantitativa de los resultados obtenidos mediante el uso de indicadores. Se puede utilizar el punto 5 Forma de evaluacin y seguimiento , del formato, en donde se hace una realizacin de los indicadores establecidos, y su seguimiento de acuerdo a los estndares que se hayan comprometido y el registro de las mediciones realizadas a lo largo del proyecto.

9. Habilidades de Gestin Directiva TERMINO DEL PROYECTO. Se anexa formato electrnico de Avances y Resultados de los Equipos de Mejora para reporte mensual de los Equipos de Mejora vigentes mismo que debern emitir a nivel Delegacional los Coordinadores de Calidad y Normatividad y remitir los primeros 5 das de cada mes, a la Coordinacin de Sistemas de Administracin por Calidad. En el formato electrnico establecido por la Unidad de Evaluacin a Delegaciones.

10. COMPONENETES DEL PROYECTO. Justificacin y definicin del problema . Responde a la pregunta PORQU ABORDARLO , Anlisis de causas : Responde a la pregunta PORQU OCURRE , Objetivos y metas . El objetivo r esponde a la pregunta QU . La meta responde a las preguntas QU RESULTADOS NOS PROPONEMOS OBTENER y

EN QU PLAZO Plan de Accin . Responde a la pregunta CMO LO SOLUCIONAMOS, QUIN Y CUNDO . Forma de Evaluacin y Seguimiento . Responde a la pregunta CMO SABREMOS SI LO LOGRAMOS . Identificacin del Proyecto. Autorizacin del Proyecto . Responde a la pregunta QUIN CONFORMA EL EQUIPO DE MEJORA. Autorizacin del Proyecto Habilidades de Gestin Directiva

11. APLICACIN PRCTICA: Habilidades de Gestin Directiva 12. Definicin del problema. Primer paso Priorizar la problemtica: Costo: Riesgo:. Volumen:. Factibilidad. Habilidades de Gestin Directiva Escala: (2) poco, (4) medio (6) mucho (8) muchsimo PROBLEMA: COSTO RIESGO VOLUMEN FACTIBILIDAD SUMA Diferemiento de cirugas. Alto ndice de quejas de los pacientes y familiares. Alta tasa de infecciones. Estancia prolongada en hospitalizacin.

13. Descripcin del problema: Redacta un enunciado que describa el problema. A quienes afecta y como les afecta? Qu impacto tiene en los procesos del hospital? Qu riesgos le implica al paciente? Qu riesgos le implica a los trabajadores? Cunto cuesta tener el problema? Con cunta frecuencia se presenta? Habilidades de Gestin Directiva

14. Justificacin del proyecto. Desde cundo se presenta el problema? Qu se ha hecho para solucionarlo y qu resultados se han obtenido? Porqu es urgente resolverlo? Porqu es factible que se pueda resolver? Qu inters poltico, econmico, social o sanitario hay en resolverlo? Quin se beneficia con su solucin? En que plazo se veran los resultados? El costo de resolverlo es menor a los costos del problema? Hay voluntad y capacidad para resolverlo? Habilidades de Gestin Directiva

15. Determinacin de causas. Leer pgina 10 a la 13 de la Gua. Habilidades de Gestin Directiva

16. Analizar el problema Para poder resolver un problema, es necesario que identifiquemos por qu ocurre , es decir sus causas, o factores que le influyen y condicionan, ya que eso nos orientar sobre como

debemos actuar para resolver el problema o mejorar la situacin, para ello podemos realizar una Diagrama de Causas, ( tambin conocido como espina de pescado, o diagrama de Ishikawa, su creador) Revisa el ejemplo de la pgina siguiente y trata de realizar un diagrama para tu problema: Habilidades de Gestin Directiva DIAGRAMA CAUSA EFECTO MULTICAUSALIDAD Y SECUENCIA EFECTO CATEGOR A CATEGOR A CATEGOR A SUBCATEGOR A CAUSA CAUSA CAUSA RA Z SUBCATEGOR A CAUSA SUBCATEGOR A CAUSA CAUSA CAUSA CAUSA CAUSA RA Z CAUSA CATEGOR A CAUSA CAUSA CAUSA RA Z DIAGRAMA CAUSA - EFECTO MULTICAUSALIDAD Y SECUENCIA Problema CATEGOR A CATEGOR A CATEGOR A SUBCATEGOR A CAUSA CAUSA CAUSA RA Z SUBCATEGOR A CAUSA SUBCATEGOR A CAUSA CAUSA CAUSA CAUSA CAUSA RA Z CAUSA CATEGOR A CAUSA CAUSA CAUSA RA Z

17. Ejemplo diagrama de Ishikawa. Habilidades de Gestin Directiva 18. Priorizacin de causas con Pareto. Habilidades de Gestin Directiva Motivo de insatisfaccin. Casos en un ao. Motivos ordenados casos Frecuencia acumulada % de FA Maltrato 114 Instalaciones. 195 195 18% Falta de medicamentos. 186 Falta de medicamentos. 186 381 36% Descuido en la atencin. 178 Descuido en la atencin. 178 559 52% Falta de capacidad. 98 Retraso en la atencin. 163 722 67% Instalaciones. 195 Maltrato 114 836 78% Retraso en la atencin. 163 Falta de capacidad. 98 934 87% Trmites largos 75 Trmites largos 75 1009 94% Otros. 64 Otros. 64 1073 100% Total de casos 1073 1073

19. Habilidades de Gestin Directiva 20. Etapa 3. Definicin de propuestas y plan de accin. Habilidades de Gestin Directiva Causa o aspecto a mejorar. Objetivos: Metas comprometidas

21. Plan de accin. Habilidades de Gestin Directiva Causa o aspecto a mejorar: Objetivo: Meta: Actividad Responsable Inicio Trmino Estatus

22. Etapa 4 y 5. Ejecucin de acciones y seguimiento. Habilidades de gestin Directiva Reporte de avances por etapa. SEGUIMIENTO DE AVANCES (Metodologa con enfoque Short Kaizen) Etapa Fecha Inicio Planeada Fecha Inicio Real Fecha termino Planeada Fecha termino Real AVANCES Y/ O RESULTADOS POR ETAPA 1 AREA DE OPORTUNIDAD (definicin del problema) DE CAUSA RAIZ ACCIN 2 DETERMINACIN

3 DEFINICIN DE PROPUESTAS Y PLAN DE 5

4 EJECUCIN DEACCIONES

SEGUIMIENTO

6 TERMINO DEL PROYECTO.

23. Habilidades de Gestin Directiva MEDICIN DE RESULTADOS NOMBRE DEL INDICADOR Valor de Medicin Inicial % de variacin con el estandar/ Meta Comprometida Estandar/ Meta Comprometida 1 MEDICIN 2 MEDICIN 3 MEDICIN 4 MEDICIN 5 MEDICIN MEDICIN OBTENIDA AL TERMINO DEL PROYECTO

24. Identificacin del proyecto. Habilidades de Gestin Directiva DATOS GENERALES Delegacin Entidad Solicitante Servicio Unidades de aplicacin del proyecto NOMBRE DEL PROYECTO Objetivo del Nombre de Patrocinador Cargo del VCIC Lnea de Accin FECHA DE Nombre del Lder del

Proyecto Metas del Proyecto Patrocinador Nombre del Asesor

SOLICITUD Fecha de inicio Fecha de Cierre

Equipo Motivo para utilizar como META DEL PROYECTO el valor de la carta compromiso DATOS DE LOS INTEGRANTES DEL

EQUIPO DE MEJORA No. Nombre Categoria / Puesto Adscripcin 1 2

25. Recomendaciones de fondo. 2.2.1. Estilo de redaccin de cada componente. Habilidades de Gestin Directiva Plan de Accin . Se redacta en forma enumerativa (lista) iniciando con un verbo en infinitivo, y limitndose a decir el qu se quiere hacer sin calificativos, solo la accin concreta a realizar. Se debe anotar en cada actividad la persona responsable de realizarla o coordinarla, especificando la fecha de inicio y trmino de cada actividad. Formas de Evaluacin y Seguimiento . Se redacta en futuro, determinando la forma en que se planea verificar el cumplimiento de metas; deben citarse y describirse los indicadores que servirn de base para evaluar el impacto de las acciones realizadas. Se

recomienda incluir indicadores de eficiencia, efectividad y calidad (en ste rubro quedaran incluidos los relacionados con satisfaccin del usuario y quejas), no limitndose a indicadores de eficacia. Identificacin del Proyecto . Se especifica con da, mes y ao la fecha en que inicia y se estima terminar el proyecto de mejora, fecha en que se elaborar informe y presentarn resultados. Autorizacin del Proyecto. Se recaban para el documento el nombre, firma y cargo de autoridades responsables de fomentar y gestionar la mejora continua y calidad total en la UMAE Pediatra, Director de la Unidad y Coordinador del Comit de Calidad del Jefe de la Divisin de Calidad cuando ste ltimo no Coordine el Comit de Calidad.

26. PRODUCTO FINAL. Determinar un problema a resolver. Integrar un equipo de mejora en su servicio. Aplicar la metodologa para elaborar un proyecto de mejora. Entregar el primer avance: Preproyecto: Descripcin del problema y anlisis de causas. El 22 y 23 de octubre. (por equipo o individual) Entregar el segundo avance: Elaboracin de propuestas de mejora y plan de accin, el 29 y 31 de octubre. Ejecutar las acciones programadas, del 2 de nov. Al 15 de diciembre. Presentar la primera medicin de resultados, como parte del producto final del Diplomado, en la ltima sesin del mismo. Habilidades de Gestin Directiva

27. Si que crees que no es posible cambiar, no habr cambio, pero si crees que habr cambio; abres la posibilidad de cambiar este mundo. Esa es TU ALTERNATIVA. Noam Chomsky. Habilidades de Gestin Directiva NO ES POSIBLE MEJORAR SIN CAMBIAR

Proyecto de mejora continua en el Complejo Hospitalario Universitario de Albacete

The quality of Health Care Services. Project of Continuing Improvement in the Complejo Hospitalario Universitario of Albacete Francisco Javier Lucas Imbernn a, Carlos Garca Fernndez a,
a

Unidad de Calidad Asistencial. Complejo Hospitalario Universitario de Albacete

Artculo
Introduccin El Complejo Hospitalario Universitario de Albacete (CHUA), integrado dentro del Servicio de Salud de Castilla La Mancha (SESCAM), tiene como visin garantizar y desarrollar todos los programas de atencin sanitaria necesarios para mejorar progresivamente la atencin prestada, con el objeto de garantizar como mnimo los mismos niveles de calidad y capacidad que la recibida en cualquier otro punto del pas. Su misin es conseguir una organizacin de servicios sanitarios pblicos moderna y de vanguardia, que se caracterice por la innovacin y la calidad del servicio global (medicina, enfermera, servicios auxiliares, hostelera), por la precisin en el diagnstico y tratamiento, por la seguridad, cercana y agilidad, por confort, por atencin personalizada y confidencialidad, por participacin de los profesionales y participacin social, por el trato y la atencin a los proveedores y por la eficiencia en el uso de los recursos pblicos. Los valores estn basados en el compromiso con: los pacientes y usuarios, ofrecer una atencin sanitaria de calidad, segura, eficaz, gil y confortable, poniendo en el centro de todas las decisiones al paciente; y con los trabajadores del CHUA, sus condiciones de trabajo, sus expectativas profesionales, su motivacin con la tarea, que son fundamentales para el buen funcionamiento de la organizacin. La calidad es uno de los elementos estratgicos en que se fundamenta la transformacin y mejora de los sistemas sanitarios modernos. El estudio de la calidad en la asistencia sanitaria supone en la lnea de nuestra argumentacin abordajes diversos dado que entraa, tradicionalmente, significados distintos para los pacientes, profesionales y gestores. La calidad de los servicios sanitarios ser el resultado de las polticas sanitarias, de hacer bien lo correcto, de la imagen de la organizacin que perciben los prestadores y receptores de los cuidados, de la definicin del servicio atendiendo al cliente interno y externo y de la adecuada interaccin entre ambos. Los profesionales aportan habitualmente una perspectiva individual de la calidad a su prctica clnica, su pretensin legtima no es otra que hacer lo correcto de manera correcta. Tambin los pacientes aportan una perspectiva individual, al plantear como atributos de la asistencia de calidad la adecuada comunicacin interpersonal con los profesionales, a los que exigen competencia tcnica, a la vez que desean una accesibilidad conveniente a los servicios. Mientras tanto, la administracin como las organizaciones sanitarias son ms proclives a la perspectiva comunitaria, exigiendo en la prestacin de los cuidados un adecuado rendimiento tcnico, que sean satisfactorios para los pacientes y que su consecuencia sea la mejora del nivel de salud de la comunidad.

El Equipo Directivo del CHUA y el SESCAM han planteado la necesidad de establecer estrategias de mejora de la calidad de la atencin que presta a los pacientes. Los motivos que pueden impulsar esta medida pueden ser varios: motivos ticos, legales y de demanda de los ciudadanos que justifican plenamente su decisin. Independientemente del motivo o la va por la que se crea la inquietud de la calidad, todos se han visto enfrentados al mismo problema y a las mismas preguntas: por dnde empezar, qu hacer y cmo lograr una implicacin progresiva de los profesionales del centro. El CHUA ha elegido un proceso de mejora continua basado en la combinacin de la acreditacin, a travs de la Joint Commission , y el modelo EFQM que provee los siguientes beneficios: 1. Desarrolla un enfoque asistencial que tiene al paciente como eje central y por tanto requiere una atencin interdisciplinar basndose en sus necesidades y expectativas. 2. Introduce un modelo de gestin dinmico y participativo basado en las mejores prcticas de los centros sanitarios y de las mejores empresas del sector de servicios. 3. Establece los principales procesos clnicos, organizativos y de gestin del centro, la forma de evaluarlos y de objetivar su mejora. 4. Logra una amplia identificacin y participacin de los profesionales sanitarios porque se les habla de su trabajo y en su propio lenguaje. 5. Logra la integracin de los profesionales de las reas no sanitarias y su participacin en un proyecto comn. 6. Ofrece un diagnstico global que permite desarrollar un plan de calidad total que coordina todas las actividades realizadas hasta el momento y en todos los niveles de la organizacin. 7. Conduce al planteamiento de un objetivo general de mejora compartido por directivos y profesionales, y por tanto favorece su mutua comprensin y es catalizador de cambios internos. 8. Permite la valoracin de su evolucin en el tiempo y de su camino hacia la excelencia. 9. Facilita la comparacin y el benchmarking entre centros al establecer explcitamente los procesos clave a mejorar. El objetivo general ha sido establecer un anlisis de la situacin inicial y de partida del proceso de mejora continua realizado en el CHUA utilizando como herramientas de calidad el proceso de acreditacin segn los estndares de la Joint Commission Internacional para hospitales y con el modelo de autoevaluacin del EFQM (modelo europeo de calidad). Los objetivos especficos:

Generalizar el concepto de mejora continua de la calidad como uno de los valores de la cultura del CHUA. Integrar a los diferentes profesionales de la organizacin en las actividades de mejora continua. Conseguir el reconocimiento externo de las mejoras alcanzadas. Metodologa Material Se han utilizado para este trabajo tres herramientas: 1. Estndares internacionales de acreditacin de hospitales de la Joint Commission Internacional(JCI) Accreditation , Barcelona 2000. 2. Modelo de autoevaluacin del EFQM ( Evaluation Fundation Quality Management Fundacin Europea para la Gestin de la Calidad), Barcelona 2003. 3. Plan de Calidad del SESCAM (Servicio de Salud de Castilla La Mancha), Toledo 2005. Metodologa El proceso de evaluacin inicial se realiz en tres etapas: 1. Agenda de evaluacin inicial del proceso de acreditacin segn estndares JCI durante el 17 al 19 de mayo del 2005, del HGUA, y del 1 y 2 de junio del 2005, del Hospital Universitario Ntra. Sra. del Perpetuo Socorro. 2. Proceso de autoevaluacin segn el modelo EFQM de todo el CHU de Albacete. Ha tenido 4 fases: Presentacin del modelo: abril de 2005. Curso de autoevaluacin de los grupos de trabajo: 4 y 5 de octubre de 2005. Reuniones de autoevaluacin por criterios: octubre-diciembre de 2005. Establecimiento de reas de mejora: enero de 2006. Resultados Estndares de acreditacin internacional JCI Puntuacin por criterios Vase tabla 1.

Identificacin de reas de mejora Accesibilidad y continuidad de la atencin 1. Accesibilidad: Documentar procedimientos y normas del Departamento de Admisiones. Criterios para priorizacin de pacientes que necesitan atencin prioritaria. Concretar la poltica de informacin y normas para la informacin del paciente al ingreso. Analizar los hechos diferenciales de los nuevos usuarios del hospital. Concretar criterios para la utilizacin de unidades especiales. Documentar los procesos de investigacin y formar al personal para ello. 2. Continuidad: Analizar los dficits de coordinacin entre profesionales y establecer procedimientos de coordinacin efectiva. Identificar claramente y en todo momento al profesional responsable de cada paciente. Analizar y resolver dficits de confidencialidad de la historia clnica. Alta, derivacin y seguimiento. Establecer un proceso de planificacin del alta. Asegurar la correcta transmisin de informacin al paciente en el momento del alta. 3. Traslado Establecer criterios de traslado y protocolos concretos para su realizacin. Derechos del paciente y su familia Asegurar la identificacin de creencias y valores de los pacientes, desde el inicio de la asistencia. Disponer de un proceso efectivo para atender necesidades relacionadas con las creencias de los pacientes. Analizar los dficits de intimidad de los pacientes y buscar mecanismos de mejora.

Garantizar la proteccin fsica de los ms vulnerables. Identificar colectivos vulnerables y establecer mecanismos de proteccin y formar a los profesionales para ello. Establecer procedimientos para facilitar la participacin del paciente y su familia en el proceso asistencial. Disponer de un comit de tica y establecer un cdigo tico para la organizacin. Establecer la posicin del hospital ante la renuncia a los servicios de resucitacin. Elaborar un protocolo de atencin a la situacin terminal. Difundir los derechos de los pacientes y asegurar que son recibidos y entendidos. Garantizar la cumplimentacin del consentimiento informado y su registro en la historia clnica, en todos los casos necesarios, as como el consentimiento general en todos los casos. Los pacientes deben conocer quin es su mdico responsable. El hospital debe atender los valores y creencias de sus pacientes. Hacer pblica la misin del hospital tanto interna como externamente. Evaluacin del paciente Evaluaciones y reevaluaciones. Promover la utilizacin de guas de prctica clnica. Incorporar la evaluacin psicolgica en la evaluacin al ingreso. Considerar caducadas las evaluaciones externas ms all de 30 das. Definir criterios de alcance de la evaluacin inicial. Asegurar la evaluacin nutricional de todos los pacientes. Establecer criterios que requieran nueva evaluacin. Identificar, en la evaluacin inicial, los problemas que pueden ser crticos en el momento del alta. Identificar los pacientes que requieran ms de una reevaluacin diaria. Asegurar que la informacin de las evaluaciones se comparte entre los diferentes profesionales que atienden a los pacientes.

Las necesidades de los pacientes se planifican de forma multidisciplinar a partir de las evaluaciones y con la participacin de los pacientes y sus familias. Atencin al paciente 1. Atencin a todos los pacientes Asegurar la homogeneidad de la atencin con independencia del servicio que la preste. Garantizar la correcta cumplimentacin en la historia clnica de la planificacin de la asistencia de cada paciente. Implementar la aplicacin de las guas de prctica clnica disponibles y promover su disponibilidad. 2. Pacientes de alto riesgo Establecer un proceso para identificar a los pacientes de alto riesgo, as como una poltica general para su atencin. Implantar normas generales para aplicar servicios de resucitacin y formar al personal para su adecuada aplicacin. Establecer normas y procedimientos de atencin a los pacientes sometidos a mantenimiento vital o coma. Regular normas y procedimientos para la atencin de pacientes inmovilizados, as como para la atencin de pacientes vulnerables y a los sometidos a sedacin, formando al personal para su correcta asistencia. 3. Anestesia La anestesia planificada para un paciente debe registrarse en la historia clnica. La planificacin de la anestesia tendr en cuenta las alternativas disponibles y la opinin del paciente y/o su familia. 4. Ciruga Desarrollar procedimientos que aseguren la participacin del paciente y sus familiares en las decisiones quirrgicas y en el uso de sangre o sus derivados. 5. Uso de la medicacin Desarrollar actuaciones que aseguren el uso homogneo de la medicacin en toda la organizacin de una forma segura, eficiente y uniforme. Garantizar la adecuada disponibilidad de la medicacin de emergencia.

Establecer normas y procedimientos para la correcta prescripcin y administracin de medicamentos. Asegurar el control del uso de medicamentos en el hospital. Impedir la automedicacin del paciente y el uso indiscriminado de muestras. Establecer las normas y procedimientos que aseguren la correcta preparacin, almacenaje y distribucin de los medicamentos. Garantizar el estricto control de los medicamentos clasificados de alto riesgo como los estupefacientes. Disponer los procedimientos necesarios para el control de caducidades y su previa retirada. Establecer un sistema de registro de efectos adversos atribuibles a los medicamentos, as como asegurar su registro en la historia clnica. Establecer las normas y procedimientos para identificar los errores de medicacin, evitando que sea un sistema punitivo. 6. Alimentacin y terapia nutricional Asegurar la identificacin de los riesgos nutricionales de los pacientes. 7. Atencin al dolor y al final de la vida Identificar las necesidades psicosociales y espirituales de los pacientes terminales, as como planificar el descanso del cuidador y el soporte al duelo. Establecer mecanismos para detectar pacientes con dolor y desarrollar una poltica de atencin al dolor. Educacin del paciente y su familia Establecer un plan de educacin a los pacientes y familiares acorde con sus caractersticas y coherente con la misin. Registrar la educacin que el paciente recibe y los resultados de la misma. Adecuar la educacin del paciente en funcin de los objetivos de salud establecidos. Poner nfasis en la educacin referente al uso de medicamentos, en los aspectos nutricionales y en el manejo de equipos mdicos. Asegurar que la educacin se ha realizado en un formato comprensible para el paciente y que ha sido realmente asimilada. Mejora de la calidad y seguridad

1. Liderazgo de la calidad y seguridad Desarrollar el Programa de Calidad del Complejo Hospitalario atendiendo los objetivos del SESCAM y de la propia Organizacin. El Programa debe ser multidisciplinar y abarcar los diferentes mbitos de la Organizacin. El Programa debe difundirse a toda la Organizacin. 2. Recogida de datos Desarrollar procedimientos para la medicin peridica de las reas relevantes para su monitorizacin. Se consideraran reas relevantes asistenciales: evaluacin del paciente, control de calidad y seguridad de laboratorios y Rx, actividad quirrgica, uso de medicamentos, aplicacin de anestesia, utilizacin de historia clnica (HC), control de la infeccin y la investigacin. Se considerarn reas relevantes de gestin: el aprovisionamiento de suministros, la satisfaccin del paciente y su familia y del personal, la relacin diagnsticos y datos demogrficos, la gestin financiera, la prevencin y el control de incidentes relacionados con la seguridad. 3. Anlisis de datos Los resultados de la monitorizacin deben ser analizados para orientar y ayudar a la toma de decisiones. Prevencin y control de la infeccin 1. Enfoque del programa Asegurar que todos los controles que deben llevarse a cabo tienen un responsable asignado. Implementar estrategias para reducir el riesgo de infeccin en todo el Complejo, una vez identificados todos los puntos dbiles. 2. Gestin del programa Asegurar el liderazgo de las actividades de control de la infeccin en el rea de enfermera. 3. Integrar el programa con la gestin de la calidad Difundir a toda la organizacin los resultados de la monitorizacin de la infeccin nosocomial.

4. Educacin del personal Fomentar la participacin de los pacientes y familiares en la formacin para el control de la infeccin. Desarrollar actividades de formacin en control de la infeccin para todo el personal. Gobierno, liderazgo y direccin 1. Liderazgo Planificar contactos con los lderes locales a fin de captar las necesidades sanitarias de la poblacin y coordinar los servicios. Planificar la respuesta en caso de emergencia externa. Analizar la correlacin entre la patologa atendida y las necesidades de la poblacin. Promover la creacin de contratos con los servicios clnicos. Monitorizar la actuacin profesional en el marco del programa de calidad. Fomentar la coordinacin multidisciplinar de los profesionales y los departamentos. Estructurar el abordaje multidisciplinar de los temas relacionados con la tica profesional. 2. Direccin de Departamentos y Servicios Establecer la Cartera de Servicios para cada uno de los Departamentos o Servicios. Fomentar el abordaje transversal de procesos fomentando la coordinacin entre profesionales y Servicios. Analizar las cargas de trabajo en toda la organizacin. Avanzar en la definicin de perfiles para la provisin de plazas. Identificar las actividades de formacin de los Servicios para integrarlas en el plan de formacin del hospital. Concretar los aspectos a monitorizar en los servicios y los profesionales en el marco del programa de calidad. Facilitar la informacin necesaria para mejorar la gestin interna de los servicios. Gestin y seguridad de instalaciones Elaborar el programa de gestin de las instalaciones fsicas.

Plan de seguridad contra incendios. Adecuar las instalaciones en lo necesario para evitar la propagacin del fuego. Asegurar el correcto funcionamiento de los dispositivos de deteccin del fuego y de prevencin de su difusin. Actuar para asegurar el cumplimiento de la prohibicin de fumar. Disponer de un plan de catstrofe externa. Disponer de un plan de gestin de materiales peligrosos. Elaborar un programa de seguridad de las instalaciones. Recoger los datos relativos a accidentes e incidentes. Establecer el mantenimiento preventivo de todos los equipos mdicos. Asegurar la correcta realizacin del control de calidad del agua. Recopilar la informacin relativa al mantenimiento de suministros generales. Planificar la formacin para unas instalaciones ms seguras y eficaces. Formar en la prevencin y actuacin en caso de incendio a todo el personal. Asegurar el conocimiento del manejo de los equipos. Formacin y cualificacin del personal Profundizar en la descripcin de los puestos de trabajo. Avanzar en la adecuacin de los profesionales designados para ocupar los puestos de trabajo. Establecer evaluaciones peridicas del personal. Asegurar la disponibilidad de un expediente completo y actualizado para cada miembro del personal. Avanzar en la elaboracin de un Plan de Recursos Humanos. Generalizar las acciones de acogida del nuevo personal. Establecer las necesidades de formacin en resucitacin. Profundizar en la obtencin de informacin para la planificacin. Instaurar mecanismos de evaluacin del personal.

Gestin de la informacin Identificar las necesidades de informacin de los profesionales. Planificar la gestin de la informacin para facilitar a cada profesional la informacin necesaria. Elaborar el plan de gestin de la informacin. Asegurar la confidencialidad de la informacin. Identificar el autor y la hora de registro de las anotaciones en las historias clnicas. Establecer las abreviaturas admitidas. Asegurar que se registra en las historias clnicas toda la informacin requerida. Garantizar que los informes de alta contienen los datos necesarios. Autoevaluacin Modelo EFQM. reas de mejora por criterios EFQM-resumen de la puntuacin Vase tabla 2.

reas de mejora por criterios de EFQM Criterio liderazgo Establecimiento de un plan estratgico actual y acorde con la organizacin donde se defina la misin, la visin y los valores de la misma. Realizar un proceso de divulgacin adecuado del plan estratgico actualizado. Establecimiento del Cdigo tico de la organizacin. Implementar los principios de mejora en la misin de la organizacin. Mejorar la posibilidad de participacin a agentes facilitadores. Plan de calidad propio del Hospital. Formar al personal en calidad. Consideracin de las expectativas del personal. Consideracin de las expectativas de los representantes de la sociedad.

Comunicacin con el personal de la organizacin. Coordinacin con la Universidad. Establecer un sistema de evaluacin del plan de comunicacin de la organizacin. Los cambios de la organizacin no se difunden a las personas de la organizacin y otros grupos de inters de forma sistemtica. Comunicaciones del programa de mejora de calidad a todos los grupos de inters: clientes, sociedad, etc. Las limitaciones del proceso de contratacin de personal. Evaluacin de la efectividad del liderazgo. Evaluacin del rendimiento del personal. Participacin del personal en el proceso de mejora continua. La captacin de la informacin del mercado y los competidores. Planes de emergencia para catstrofes internas y externas. Criterio poltica y estrategia Poltica y planificacin de la organizacin de acuerdo a un Plan estratgico actualizado. Plan de informacin de mercados y seguimiento de mercado (captacin sistemtica). Anlisis sistemticos de los riesgos y de las fortalezas de la organizacin. Realizar un plan sistemtico de registro y anlisis de la informacin sobre las expectativas y necesidades de los grupos de inters (actuales y futuros) para revisar y modificar la poltica y estrategia. Explotacin de los datos asistenciales y econmicos para la planificacin y seguimiento de la poltica y la estrategia. Establecimiento de comparaciones con otras organizaciones (benchmarking) regionales y nacionales, incluso internacionales. Elaborar mapa de procesos identificando los factores crticos para el xito de sus procesos. Adecuar y actualizar los sistemas de informacin a las necesidades de la organizacin adaptndolos a los modelos de evaluacin de calidad.

Desarrollar e implantar normas y procedimientos que aseguren un suministro preciso y controlado de medicamentos. Mejora de la poltica y estrategia acorde con su visin, visin de futuro y sus valores. Desarrollar e implantar normas y procedimientos que aseguren un suministro preciso y controlado de medicamentos: control de estupefacientes; caducidad de medicamentos; control de muestras; stocks de medicacin en plantas; control de efectos adversos. Criterio personas Definicin de funciones y los requisitos y competencias de cada puesto de trabajo. Realizar un procedimiento escrito para planificar las necesidades puntuales de recursos humanos. Conocer las expectativas y satisfaccin del personal. Plan de acogida de los trabajadores. Establecer informacin sobre la organizacin y las responsabilidades al ingreso en la misma. Encuestas clima laboral. Evaluar las expectativas individuales de los profesionales. Instaurar sistemas de contratacin de los recursos humanos en funcin de la evaluacin de las competencias. Evaluar el rendimiento peridico de las personas. Establecer un registro eficaz de credenciales del personal. Evaluacin regular del cumplimiento de objetivos del servicio e individuales. Desarrollar la coordinacin entre Servicios / Unidades. Apoyo a la investigacin clnica y experimental por parte de la organizacin. Establecer una gestin por procesos: elaborar un mapa de procesos. Formacin en pautas metodolgicas de grupos de trabajo. Reconocimiento de las aportaciones de los equipos, grupos de trabajo y comisiones. Evaluar la efectividad de los sistemas de comunicacin: plan de comunicacin interna. Establecimiento de un procedimiento homogneo para revisar y evaluar los objetivos individuales y de Departamento o Servicio. Sistema de reconocimiento profesional por la organizacin ligado al desempeo. Implantacin de los planes de seguridad y riesgo de los trabajadores.

Criterio alianzas y recursos Potenciar las alianzas buscando un valor aadido para la organizacin. Mejora de las alianzas con Atencin Primaria. Mejorar las alianzas con instituciones docentes. Evaluacin de la efectividad de las alianzas en relacin con los clientes externos. Comparar nuestras alianzas y nuestras relaciones con los proveedores con otros para aprender de ellos (benchmarking) . Informacin sistemtica a todos los miembros de la organizacin. Planificar y documentar eficazmente el mantenimiento de equipos e instalaciones. Plan sistemtico de monitorizacin de impacto en el medio ambiente. Evaluacin de un plan de catstrofes sistemtico y efectivo, incluido a todo el personal. Realizacin de simulacros/demostraciones para garantizar la seguridad. Poltica de reciclajes de residuos: reduccin de la cantidad de los residuos generados. Plan de inversiones ajustado a lo establecido por el SESCAM. Adecuacin del plan de compras con la legislacin vigente (Ley de contratos de las Administraciones pblicas). Control de entradas y salidas de materiales en los almacenes de planta. Procedimientos escritos para garantizar el uso adecuado de las tecnologas. Sistema de evaluacin de nuevas tecnologas y, entre otros aspectos, su impacto en el medio ambiente. Sistema de deteccin de las necesidades de informacin. Normativa de la utilizacin adecuada de la historia clnica y cumplimentacin de los documentos que la integran. Mejora del sistema de informacin clnica del paciente asegurando la mxima confidencialidad e integridad de los datos. Ampliar y mejorar la oferta de formacin continuada para mejorar los conocimientos, habilidades y destrezas a fin de asegurar el mejor nivel cientfico-tcnico de los profesionales.

Favorecer la publicacin (cientfica) de manuscritos originales y la obtencin y proteccin de patentes. Criterio procesos Identificacin y desarrollo de los procesos fundamentales: diseo de un plan estratgico. Anlisis sistemtico de los procesos. Sistema de gestin de procesos. Diseo de un mapa de procesos y procesos de formacin para adaptarse a los nuevos. Definir la estrategia para identificar oportunidades de mejora. Disear un plan de comunicacin a los profesionales de los cambios introducidos. Actualizacin y adaptacin de la cartera de servicios y nuevas prestaciones segn las tendencias sociales y epidemiolgicas de la sociedad. Plan de incorporacin de nuevas tecnologas. Salvar barreras fsicas, idiomticas, sociales y culturales en la asistencia a los pacientes. Elaborar un procedimiento para identificar las creencias y los valores de los pacientes desde la evaluacin, en el ingreso. Sistemtica de informacin a los clientes externos e internos (a travs de la pgina web, etc.). Evaluacin de las medidas adoptadas como consecuencia de las quejas y reclamaciones de los pacientes (trazabilidad de las quejas). Plan sistemtico de quejas y reclamaciones de los profesionales. Evaluacin de las expectativas de los profesionales. Documentar (servicio de admisin) todos sus procedimientos, normas e instrucciones para garantizar la correcta transmisin y seguimiento de las mismas a lo largo del tiempo. Protocolo de seguimiento del paciente al alta en colaboracin con Atencin Primaria. Procesos sistemticos de informacin y educacin para la salud de los pacientes y familiares. Resultados en los clientes Percepcin sistemtica de la satisfaccin de la actividad de las ONG y asociaciones de pacientes con la Organizacin.

Percepcin de la satisfaccin de los usuarios en consultas externas. Satisfaccin de la atencin prestada en el Servicio de Urgencias. Respuesta del CHUA a las reclamaciones de los pacientes. Posibilidades de cambio de mdico. Tiempos de espera de los pacientes en el Servicio de Urgencias. Refrecuentacin (reingresos en menos de 72 horas) en Urgencias. Anulacin de consultas externas, por motivo de la organizacin. Tasa de fallo en consultas externas. Reprogramacin de consultas externas por causa de la organizacin. Estructura para el control de la infeccin (nosocomial, herida quirrgica, pacientes sondados). Registro de la infeccin en reas de crticos. Historia clnica: informes de alta, consentimientos informados. Plan de acogida a los pacientes. Plan de informacin a pacientes y familiares. Registro de nuevas prestaciones. Registro de demandas e indemnizaciones de los pacientes. Resultados en las personas Percepcin del clima laboral, expectativas y sugerencias de los profesionales de la organizacin. Deteccin sistemtica de los riesgos laborales de la actividad generada por el CHUA. Cumplimiento y seguimiento del contrato de gestin. Sistemas de registro para la evaluacin de la calidad de la actividad docente e investigadora del CHUA. Actividad investigadora de la organizacin: proyectos de investigacin, publicaciones nacionales e internacionales. Medida de la efectividad de las comisiones clnicas.

Actividades formativas para los MIR. Estancias formativas en centros nacionales e internacionales. Valoracin de la satisfaccin de las actividades formativas. Reconocimiento a los trabajadores por la organizacin. Personal contratado interino (temporalidad de la contratacin) y comisiones de servicios. Sistemtica de reconocimientos de salud a los profesionales. Plan de infraestructura de comunicacin de los profesionales de la organizacin, a travs de nuevas tecnologas: intranet-internet. Resultados en la sociedad Registro sistemtico de la actividad de las ONG y asociaciones de pacientes y usuarios del CHUA. Reconocimiento de los profesionales que trabajan en las ONG y asociaciones de pacientes. Evaluacin de las repercusiones de las quejas y reclamaciones de los usuarios. Repercusin de la actividad del hospital en los proveedores del entorno local y regional. Tiempos de pago a proveedores. Externalizacin de los servicios. Comunicacin de la actividad cientfica y profesional, a travs de publicaciones nacionales e internacionales. Produccin y promocin de la actividad cientfica: congresos, jornadas, etc. Impulsora de actividad investigadora: aumentar personal de investigacin. Sistema de evaluacin de la repercusin de la actividad del hospital en la sociedad: medios de comunicacin locales, regionales y nacionales. Sistematizar la colaboracin de la organizacin con los organismos pblicos y privados en materia de docencia e investigacin. Registro sistemtico de la cartera de servicios y prestaciones. Poltica de sustitucin de actividades contaminantes de menor consumo.

Participacin y patrocinador de actividades deportivas y de ocio para los profesionales y la sociedad. Resultados clave Plan de inversiones de la organizacin ajustado por el SESCAM. Ajuste presupuestario-control de gasto. Coste de las Urgencias no ingresadas. Tasa de necropsias. Desarrollo e implantacin de vas clnicas. Desarrollo e implantacin de procedimientos en enfermera. Externalizacin de los servicios. Gastos de farmacia y material sanitario. Tasa de anulacin de consultas externas. Proceso de ciruga ambulatoria: ingresos procedentes de CMA; informes clnicos. Coste y desarrollo de nuevos proyectos. Anlisis de las complicaciones en procedimientos quirrgicos. Registro de nuevas actividades en la cartera de servicios y nuevas prestaciones. Evaluacin de los rendimientos de locales de consultas externas. Evaluacin de la tasa de utilizacin de los equipos diagnsticos y teraputicos. Estructura para el control de la infeccin (nosocomial, herida quirrgica y pacientes sondados). Registro sistemtico de la infeccin en reas de crticos. Registro resumido (Informe de alta) de la actividad asistencial durante el ingreso, sobre todo el aspecto administrativo. Desarrollo de la autonoma del paciente: consentimiento informado. Utilizacin de la documentacin de archivos con fines docentes e investigadores. Impacto de las publicaciones mdicas. Gestin del almacn.

Discusin El planteamiento dentro del Equipo Directivo del CHUA de la mejora continua de calidad constituye un reto importante para la transformacin de la Organizacin en un modelo a seguir dentro del Servicio de Salud de Castilla La Mancha (SESCAM). Este proceso de mejora parte de un proceso de evaluacin inicial realizado con dos herramientas de calidad (estndares de la Joint Commission International [JCI] y autoevaluacin del modelo EFQM). Los resultados obtenidos nos permiten tener una visin global de la situacin de partida en donde lo ms importante ha sido la identificacin de multitud de reas de mejora. El establecimiento de una puntuacin numrica no deja de tener, en este proceso inicial, un valor relativo para posicionar la organizacin frente a otras. La valoracin de la acreditacin de la JCI nos sirve de comparacin con otros hospitales que inicialmente tambin realizaron este camino, aunque no todos llegaron a obtener al final la acreditacin JCI (tabla 3) (figs. 1 y 2).

Figura 1. Resultados del Hospital General de Albacete.

Figura 2. Resultados del Hospital Perpetuo Socorro de Albacete. Lo ms importante de todo este proceso es la voluntad de la Organizacin de establecer un proceso de mejora desde una perspectiva de asistencia centrada en el paciente. Las dos herramientas nos han determinado reas de mejora muy importantes: 1. Desarrollar un Plan Estratgico estableciendo la misin, la visin y los valores de la organizacin. 2. Establecimiento de los principios ticos de la organizacin. 3. Desarrollo de los procesos ms importantes: mapa de procesos. 4. Establecimiento de la gestin por procesos. 5. Implicacin de los profesionales en la cultura de la calidad. 6. Implantacin de un proceso de seguridad clnica y riesgo del paciente. 7. Establecer un plan de educacin a los pacientes y familiares acorde a sus caractersticas y coherente con la misin.

8. Plan integral del control de la infeccin y de la gestin de residuos. 9. Manejo adecuado de los frmacos garantizando el uso homogneo de la medicacin en toda la organizacin de una forma segura, eficiente y uniforme. 10. Produccin y promocin de la actividad docente, cientfica e investigadora. 11. Asegurar la homogeneidad de la atencin a los pacientes en toda la Organizacin. 12. Garantizar la correcta cumplimentacin en la historia clnica de la planificacin de la asistencia de cada paciente. 13. Plan general de seguridad de las instalaciones y equipamientos. Respuesta a catstrofes internas y externas. Todo este proceso de evaluacin debe ser liderado por el equipo directivo y ser el impulsor del cambio hacia esa cultura de calidad, pues cualquier actitud de desaliento e inmovilismo puede dar lugar a una prdida de ilusin y desgana en relacin al proceso de mejora continua.

1. Gua para realizar proyectos de mejora. Habilidades de gestin directiva

2. Objetivos del tema: General: Unificar criterios, ideas y conceptos, sobre la estructura, formato y funcionamiento de Proyectos de Mejora Continua, con la finalidad de que todos los mandos directivos e intermedios de las dependencias del IMSS, cuenten con una metodologa estandarizada para la planeacin de sus actividades de mejora a corto plazo de 3 a 6 meses. Particulares: Comprender los usos del proyecto de mejora Revisar y unificar la metodologa para la elaboracin de proyectos de mejora. Aplicar la metodologa, mediante criterios de estructura, fondo, y forma unificados Habilidades de Gestin Directiva

3. El Proyecto de Mejora. Habilidades de Gestin Directiva Documento que describe la planificacin de actividades de mejora continua que se pretenden realizar en el corto plazo de 3 a 6 meses, respondiendo a las preguntas: Cul es el problema?, Por qu ocurre? Por qu abordarlo? Cmo lo solucionamos?, Quin lo har?, Cundo se har?, Qu resultados nos proponemos obtener? En qu plazo? Por

qu debe realizarse? Quin lo elabora? Para qu sirve? Quin lo aplica? Cmo se controla su aplicacin? Es un documento que representa la actividad imprescindible de todo programa de gestin de calidad, el que ms necesita de un enfoque interno y de auto compromiso. Inicia con la identificacin de una oportunidad de mejora en algn aspecto de los servicios que se estn ofreciendo (el problema de calidad en terminologa tradicional). Cada Jefe de Servicio, Jefes de Piso de Enfermera, Directores, Jefes de Divisin, en fin cada mando directivo que tenga definido un tramo de control Para establecer los lineamientos de trabajo y organizar al equipo en base a la definicin de roles, responsabilidades, y tiempos, que permitan elevar el nivel de calidad , al mximo posible. Todo el personal que se integra como equipo de mejora continua. A travs del cumplimiento de metas, mismas que deben de estar definidas en base al logro esperado en determinado tiempo. Tambin a travs de indicadores para medir sus resultados.

4. Etapas: Habilidades de Gestin Directiva Etapa: Qu se hace. Cmo se documenta: AREA DE OPORTUNIDAD (definicin del problema) En este punto se identifica el problema actual y su comportamiento en trminos concretos, explcitos y especficos, apoyndose en hechos y datos, representndolos en forma tal que sea fcil de visualizar y entender en funcin del Tiempo en el que ocurre, de los Aspectos circunstanciales y del Tipo de falla o error Se utilizan Histogramas y Mtodos Grficos . Se redacta el primer punto del proyecto de mejora: 1 . Justificacin y definicin del problema , en el cual se describe el problema, y la necesidad de resolverlo describiendo por su riesgo, costo y volumen.

5. Habilidades de Gestin Directiva DETERMINACIN DE CAUSA RAIZ Para eliminar realmente el problema, se necesita realizar un anlisis profundo del proceso para aislar las causas que originan el mal resultado. El anlisis se basa en las experiencias, en los hechos y datos que describen la situacin actual. Se utilizan herramientas como Diagrama Causa-efecto (espina de pescado) Diagrama de pareto. Anlisis de procesos. Los resultados del anlisis del problema y la aplicacin de cualquiera de las herramientas utilizadas se presentan en

el punto 2 : Anlisis de causas del problema. En este punto se presentan los grficos y el anlisis de los mismos, integrando un conclusin que explique la causa raz del problema y las decisiones que se hayan tomado para disminuir o eliminar el problema o rea de oportunidad.

6. Habilidades de Gestin Directiva DEFINICIN DE PROPUESTAS Y PLAN DE ACCIN Una vez identificada la causa raz se toma la decisin acerca de las acciones para disminuirla o eliminarla. En caso de encontrar varias causas raz, es necesario definir propuestas de accin para cada de ellas. Para la seleccin de las mejores alternativas de accin es importante considerar los siguientes factores: Efectividad.Resolver todo o parte del problema? Factibilidad.- Se puede implantar la solucin? Factor tiempo.- Qu tan rpido dar resultados? Es una solucin de corto o largo plazo? Orientacin al usuario.Satisface los requisitos del usuario?Mejora el servicio? Eficacia.- Es una solucin costo-efectividad? En esta etapa se documenta en dos puntos del proyecto de mejora, en el punto 3, se formulan los objetivos y metas del proyecto, los cuales deben dar respuesta a la forma que se solucionar el problema mediante la eliminacin o disminucin de las causas raz. Y en el punto 4 se presentan los planes de accin, en los cuales deben desglosarse las actividades que se realizarn para lograr dichos objetivos. Incluyendo responsables, fechas de inicio y trmino y estatus.

7. Habilidades de Gestin Directiva EJECUCIN DE ACCIONES Esta etapa constituye la toma de accin para la mejora, se comienza al comunicar a todas las personas involucradas lo que se va a hacer y para qu. Y de ser necesario se debe de proporcionar capacitacin a aquellas personas que van a intervenir para que sepan qu hacer y cmo hacerlo bien. Esta etapa debe seguir el orden establecido en los planes de accin, y llevar registros de las acciones realizadas, (bitcoras, actas, minutas, listas de asistencia, oficios, memorandos, etc)

8. Habilidades de Gestin Directiva SEGUIMIENTO Una vez que se ejecuten las acciones establecidas en el plan de accin se hace

necesario dar seguimiento (cuantitativo y cualitativo a las mismas mediante el registro de la informacin que permita conocer el comportamiento de los resultados , dar seguimiento a las acciones ejecutadas, y en su caso tomar decisiones de reorientacin o redefinicin de las acciones establecidas. Es importante analizar los resultados parciales obtenidos para comparar el antes contra el despus Las herramientas que se pueden utilizar en este punto son: Grficos de control. Tableros y semforos de indicadores. Histogramas Una vez registrados los avances y resultados del proyecto mediante los documentos que se mencionan en la etapa anterior es necesario, hacer una evaluacin cuantitativa de los resultados obtenidos mediante el uso de indicadores. Se puede utilizar el punto 5 Forma de evaluacin y seguimiento , del formato, en donde se hace una realizacin de los indicadores establecidos, y su seguimiento de acuerdo a los estndares que se hayan comprometido y el registro de las mediciones realizadas a lo largo del proyecto.

9. Habilidades de Gestin Directiva TERMINO DEL PROYECTO. Se anexa formato electrnico de Avances y Resultados de los Equipos de Mejora para reporte mensual de los Equipos de Mejora vigentes mismo que debern emitir a nivel Delegacional los Coordinadores de Calidad y Normatividad y remitir los primeros 5 das de cada mes, a la Coordinacin de Sistemas de Administracin por Calidad. En el formato electrnico establecido por la Unidad de Evaluacin a Delegaciones.

10. COMPONENETES DEL PROYECTO. Justificacin y definicin del problema . Responde a la pregunta PORQU ABORDARLO , Anlisis de causas : Responde a la pregunta PORQU OCURRE , Objetivos y metas . El objetivo r esponde a la pregunta QU . La meta responde a las preguntas QU RESULTADOS NOS PROPONEMOS OBTENER y EN QU PLAZO Plan de Accin . Responde a la pregunta CMO LO SOLUCIONAMOS, QUIN Y CUNDO . Forma de Evaluacin y Seguimiento . Responde a la pregunta CMO SABREMOS SI LO LOGRAMOS . Identificacin del Proyecto. Autorizacin del Proyecto . Responde a la pregunta QUIN CONFORMA EL EQUIPO DE MEJORA. Autorizacin del Proyecto Habilidades de Gestin Directiva

11. APLICACIN PRCTICA: Habilidades de Gestin Directiva

12. Definicin del problema. Primer paso Priorizar la problemtica: Costo: Riesgo:. Volumen:. Factibilidad. Habilidades de Gestin Directiva Escala: (2) poco, (4) medio (6) mucho (8) muchsimo PROBLEMA: COSTO RIESGO VOLUMEN FACTIBILIDAD SUMA Diferemiento de cirugas. Alto ndice de quejas de los pacientes y familiares. Alta tasa de infecciones. Estancia prolongada en hospitalizacin.

13. Descripcin del problema: Redacta un enunciado que describa el problema. A quienes afecta y como les afecta? Qu impacto tiene en los procesos del hospital? Qu riesgos le implica al paciente? Qu riesgos le implica a los trabajadores? Cunto cuesta tener el problema? Con cunta frecuencia se presenta? Habilidades de Gestin Directiva

14. Justificacin del proyecto. Desde cundo se presenta el problema? Qu se ha hecho para solucionarlo y qu resultados se han obtenido? Porqu es urgente resolverlo? Porqu es factible que se pueda resolver? Qu inters poltico, econmico, social o sanitario hay en resolverlo? Quin se beneficia con su solucin? En que plazo se veran los resultados? El costo de resolverlo es menor a los costos del problema? Hay voluntad y capacidad para resolverlo? Habilidades de Gestin Directiva

15. Determinacin de causas. Leer pgina 10 a la 13 de la Gua. Habilidades de Gestin Directiva

16. Analizar el problema Para poder resolver un problema, es necesario que identifiquemos por qu ocurre , es decir sus causas, o factores que le influyen y condicionan, ya que eso nos orientar sobre como debemos actuar para resolver el problema o mejorar la situacin, para ello podemos realizar una Diagrama de Causas, ( tambin conocido como espina de pescado, o diagrama de Ishikawa, su creador) Revisa el ejemplo de la pgina siguiente y trata de realizar un diagrama para tu problema: Habilidades de Gestin Directiva DIAGRAMA CAUSA EFECTO MULTICAUSALIDAD Y SECUENCIA EFECTO CATEGOR A CATEGOR A CATEGOR A SUBCATEGOR A CAUSA CAUSA

CAUSA RA Z SUBCATEGOR A CAUSA SUBCATEGOR A CAUSA CAUSA CAUSA CAUSA CAUSA RA Z CAUSA CATEGOR A CAUSA CAUSA CAUSA RA Z DIAGRAMA CAUSA - EFECTO MULTICAUSALIDAD Y SECUENCIA Problema CATEGOR A CATEGOR A CATEGOR A SUBCATEGOR A CAUSA CAUSA CAUSA RA Z SUBCATEGOR A CAUSA SUBCATEGOR A CAUSA CAUSA CAUSA CAUSA CAUSA RA Z CAUSA CATEGOR A CAUSA CAUSA CAUSA RA Z

17. Ejemplo diagrama de Ishikawa. Habilidades de Gestin Directiva 18. Priorizacin de causas con Pareto. Habilidades de Gestin Directiva Motivo de insatisfaccin. Casos en un ao. Motivos ordenados casos Frecuencia acumulada % de FA Maltrato 114 Instalaciones. 195 195 18% Falta de medicamentos. 186 Falta de medicamentos. 186 381 36% Descuido en la atencin. 178 Descuido en la atencin. 178 559 52% Falta de capacidad. 98 Retraso en la atencin. 163 722 67% Instalaciones. 195 Maltrato 114 836 78% Retraso en la atencin. 163 Falta de capacidad. 98 934 87% Trmites largos 75 Trmites largos 75 1009 94% Otros. 64 Otros. 64 1073 100% Total de casos 1073 1073

19. Habilidades de Gestin Directiva 20. Etapa 3. Definicin de propuestas y plan de accin. Habilidades de Gestin Directiva Causa o aspecto a mejorar. Objetivos: Metas comprometidas

21. Plan de accin. Habilidades de Gestin Directiva Causa o aspecto a mejorar: Objetivo: Meta: Actividad Responsable Inicio Trmino Estatus

22. Etapa 4 y 5. Ejecucin de acciones y seguimiento. Habilidades de gestin Directiva Reporte de avances por etapa. SEGUIMIENTO DE AVANCES (Metodologa con enfoque Short Kaizen) Etapa Fecha Inicio Planeada Fecha Inicio Real Fecha termino Planeada Fecha termino Real AVANCES Y/ O RESULTADOS POR ETAPA 1 AREA DE OPORTUNIDAD (definicin del problema) DE CAUSA RAIZ 2 DETERMINACIN

3 DEFINICIN DE PROPUESTAS Y PLAN DE

ACCIN

4 EJECUCIN DEACCIONES

SEGUIMIENTO

6 TERMINO DEL PROYECTO.

23. Habilidades de Gestin Directiva MEDICIN DE RESULTADOS NOMBRE DEL INDICADOR Valor de Medicin Inicial % de variacin con el estandar/ Meta Comprometida Estandar/ Meta Comprometida 1 MEDICIN 2 MEDICIN 3 MEDICIN 4 MEDICIN 5 MEDICIN MEDICIN OBTENIDA AL TERMINO DEL PROYECTO

24. Identificacin del proyecto. Habilidades de Gestin Directiva DATOS GENERALES Delegacin Entidad Solicitante Servicio Unidades de aplicacin del proyecto NOMBRE DEL PROYECTO Objetivo del Nombre de Patrocinador Cargo del VCIC Lnea de Accin FECHA DE Nombre del Lder del

Proyecto Metas del Proyecto Patrocinador Nombre del Asesor

SOLICITUD Fecha de inicio Fecha de Cierre

Equipo Motivo para utilizar como META DEL PROYECTO el valor de la carta compromiso DATOS DE LOS INTEGRANTES DEL

EQUIPO DE MEJORA No. Nombre Categoria / Puesto Adscripcin 1 2

25. Recomendaciones de fondo. 2.2.1. Estilo de redaccin de cada componente. Habilidades de Gestin Directiva Plan de Accin . Se redacta en forma enumerativa (lista) iniciando con un verbo en infinitivo, y limitndose a decir el qu se quiere hacer sin calificativos, solo la accin concreta a realizar. Se debe anotar en cada actividad la persona responsable de realizarla o coordinarla, especificando la fecha de inicio y trmino de cada actividad. Formas de Evaluacin y Seguimiento . Se redacta en futuro, determinando la forma en que se planea verificar el cumplimiento de metas; deben citarse y describirse los indicadores que servirn de base para evaluar el impacto de las acciones realizadas. Se recomienda incluir indicadores de eficiencia, efectividad y calidad (en ste rubro quedaran incluidos los relacionados con satisfaccin del usuario y quejas), no limitndose a indicadores de eficacia. Identificacin del Proyecto . Se especifica con da, mes y ao la fecha en que inicia y se estima terminar el proyecto de mejora, fecha en que se elaborar informe y presentarn resultados. Autorizacin del Proyecto. Se recaban para el documento el nombre, firma y cargo de

autoridades responsables de fomentar y gestionar la mejora continua y calidad total en la UMAE Pediatra, Director de la Unidad y Coordinador del Comit de Calidad del Jefe de la Divisin de Calidad cuando ste ltimo no Coordine el Comit de Calidad.

26. PRODUCTO FINAL. Determinar un problema a resolver. Integrar un equipo de mejora en su servicio. Aplicar la metodologa para elaborar un proyecto de mejora. Entregar el primer avance: Preproyecto: Descripcin del problema y anlisis de causas. El 22 y 23 de octubre. (por equipo o individual) Entregar el segundo avance: Elaboracin de propuestas de mejora y plan de accin, el 29 y 31 de octubre. Ejecutar las acciones programadas, del 2 de nov. Al 15 de diciembre. Presentar la primera medicin de resultados, como parte del producto final del Diplomado, en la ltima sesin del mismo. Habilidades de Gestin Directiva

27. Si que crees que no es posible cambiar, no habr cambio, pero si crees que habr cambio; abres la posibilidad de cambiar este mundo. Esa es TU ALTERNATIVA. Noam Chomsky. Habilidades de Gestin Directiva NO ES POSIBLE MEJORAR SIN CAMBIAR

Proyecto de mejora continua en el Complejo Hospitalario Universitario de Albacete

The quality of Health Care Services. Project of Continuing Improvement in the Complejo Hospitalario Universitario of Albacete Francisco Javier Lucas Imbernn a, Carlos Garca Fernndez a,
a

Unidad de Calidad Asistencial. Complejo Hospitalario Universitario de Albacete

Artculo

Introduccin El Complejo Hospitalario Universitario de Albacete (CHUA), integrado dentro del Servicio de Salud de Castilla La Mancha (SESCAM), tiene como visin garantizar y desarrollar todos los programas de atencin sanitaria necesarios para mejorar progresivamente la atencin prestada, con el objeto de garantizar como mnimo los mismos niveles de calidad y capacidad que la recibida en cualquier otro punto del pas. Su misin es conseguir una organizacin de servicios sanitarios pblicos moderna y de vanguardia, que se caracterice por la innovacin y la calidad del servicio global (medicina, enfermera, servicios auxiliares, hostelera), por la precisin en el diagnstico y tratamiento, por la seguridad, cercana y agilidad, por confort, por atencin personalizada y confidencialidad, por participacin de los profesionales y participacin social, por el trato y la atencin a los proveedores y por la eficiencia en el uso de los recursos pblicos. Los valores estn basados en el compromiso con: los pacientes y usuarios, ofrecer una atencin sanitaria de calidad, segura, eficaz, gil y confortable, poniendo en el centro de todas las decisiones al paciente; y con los trabajadores del CHUA, sus condiciones de trabajo, sus expectativas profesionales, su motivacin con la tarea, que son fundamentales para el buen funcionamiento de la organizacin. La calidad es uno de los elementos estratgicos en que se fundamenta la transformacin y mejora de los sistemas sanitarios modernos. El estudio de la calidad en la asistencia sanitaria supone en la lnea de nuestra argumentacin abordajes diversos dado que entraa, tradicionalmente, significados distintos para los pacientes, profesionales y gestores. La calidad de los servicios sanitarios ser el resultado de las polticas sanitarias, de hacer bien lo correcto, de la imagen de la organizacin que perciben los prestadores y receptores de los cuidados, de la definicin del servicio atendiendo al cliente interno y externo y de la adecuada interaccin entre ambos. Los profesionales aportan habitualmente una perspectiva individual de la calidad a su prctica clnica, su pretensin legtima no es otra que hacer lo correcto de manera correcta. Tambin los pacientes aportan una perspectiva individual, al plantear como atributos de la asistencia de calidad la adecuada comunicacin interpersonal con los profesionales, a los que exigen competencia tcnica, a la vez que desean una accesibilidad conveniente a los servicios. Mientras tanto, la administracin como las organizaciones sanitarias son ms proclives a la perspectiva comunitaria, exigiendo en la prestacin de los cuidados un adecuado rendimiento tcnico, que sean satisfactorios para los pacientes y que su consecuencia sea la mejora del nivel de salud de la comunidad. El Equipo Directivo del CHUA y el SESCAM han planteado la necesidad de establecer estrategias de mejora de la calidad de la atencin que presta a los pacientes. Los motivos que pueden impulsar esta medida pueden ser varios: motivos ticos, legales y de demanda de los ciudadanos que justifican plenamente su decisin. Independientemente del motivo o la va por la que se crea la inquietud de la calidad, todos se han visto enfrentados al mismo problema y a las mismas preguntas: por dnde empezar, qu hacer y cmo lograr una implicacin progresiva de los profesionales del centro.

El CHUA ha elegido un proceso de mejora continua basado en la combinacin de la acreditacin, a travs de la Joint Commission , y el modelo EFQM que provee los siguientes beneficios: 1. Desarrolla un enfoque asistencial que tiene al paciente como eje central y por tanto requiere una atencin interdisciplinar basndose en sus necesidades y expectativas. 2. Introduce un modelo de gestin dinmico y participativo basado en las mejores prcticas de los centros sanitarios y de las mejores empresas del sector de servicios. 3. Establece los principales procesos clnicos, organizativos y de gestin del centro, la forma de evaluarlos y de objetivar su mejora. 4. Logra una amplia identificacin y participacin de los profesionales sanitarios porque se les habla de su trabajo y en su propio lenguaje. 5. Logra la integracin de los profesionales de las reas no sanitarias y su participacin en un proyecto comn. 6. Ofrece un diagnstico global que permite desarrollar un plan de calidad total que coordina todas las actividades realizadas hasta el momento y en todos los niveles de la organizacin. 7. Conduce al planteamiento de un objetivo general de mejora compartido por directivos y profesionales, y por tanto favorece su mutua comprensin y es catalizador de cambios internos. 8. Permite la valoracin de su evolucin en el tiempo y de su camino hacia la excelencia. 9. Facilita la comparacin y el benchmarking entre centros al establecer explcitamente los procesos clave a mejorar. El objetivo general ha sido establecer un anlisis de la situacin inicial y de partida del proceso de mejora continua realizado en el CHUA utilizando como herramientas de calidad el proceso de acreditacin segn los estndares de la Joint Commission Internacional para hospitales y con el modelo de autoevaluacin del EFQM (modelo europeo de calidad). Los objetivos especficos: Generalizar el concepto de mejora continua de la calidad como uno de los valores de la cultura del CHUA. Integrar a los diferentes profesionales de la organizacin en las actividades de mejora continua. Conseguir el reconocimiento externo de las mejoras alcanzadas. Metodologa

Material Se han utilizado para este trabajo tres herramientas: 1. Estndares internacionales de acreditacin de hospitales de la Joint Commission Internacional(JCI) Accreditation , Barcelona 2000. 2. Modelo de autoevaluacin del EFQM ( Evaluation Fundation Quality Management Fundacin Europea para la Gestin de la Calidad), Barcelona 2003. 3. Plan de Calidad del SESCAM (Servicio de Salud de Castilla La Mancha), Toledo 2005. Metodologa El proceso de evaluacin inicial se realiz en tres etapas: 1. Agenda de evaluacin inicial del proceso de acreditacin segn estndares JCI durante el 17 al 19 de mayo del 2005, del HGUA, y del 1 y 2 de junio del 2005, del Hospital Universitario Ntra. Sra. del Perpetuo Socorro. 2. Proceso de autoevaluacin segn el modelo EFQM de todo el CHU de Albacete. Ha tenido 4 fases: Presentacin del modelo: abril de 2005. Curso de autoevaluacin de los grupos de trabajo: 4 y 5 de octubre de 2005. Reuniones de autoevaluacin por criterios: octubre-diciembre de 2005. Establecimiento de reas de mejora: enero de 2006. Resultados Estndares de acreditacin internacional JCI Puntuacin por criterios Vase tabla 1.

Identificacin de reas de mejora Accesibilidad y continuidad de la atencin 1. Accesibilidad: Documentar procedimientos y normas del Departamento de Admisiones.

Criterios para priorizacin de pacientes que necesitan atencin prioritaria. Concretar la poltica de informacin y normas para la informacin del paciente al ingreso. Analizar los hechos diferenciales de los nuevos usuarios del hospital. Concretar criterios para la utilizacin de unidades especiales. Documentar los procesos de investigacin y formar al personal para ello. 2. Continuidad: Analizar los dficits de coordinacin entre profesionales y establecer procedimientos de coordinacin efectiva. Identificar claramente y en todo momento al profesional responsable de cada paciente. Analizar y resolver dficits de confidencialidad de la historia clnica. Alta, derivacin y seguimiento. Establecer un proceso de planificacin del alta. Asegurar la correcta transmisin de informacin al paciente en el momento del alta. 3. Traslado Establecer criterios de traslado y protocolos concretos para su realizacin. Derechos del paciente y su familia Asegurar la identificacin de creencias y valores de los pacientes, desde el inicio de la asistencia. Disponer de un proceso efectivo para atender necesidades relacionadas con las creencias de los pacientes. Analizar los dficits de intimidad de los pacientes y buscar mecanismos de mejora. Garantizar la proteccin fsica de los ms vulnerables. Identificar colectivos vulnerables y establecer mecanismos de proteccin y formar a los profesionales para ello. Establecer procedimientos para facilitar la participacin del paciente y su familia en el proceso asistencial. Disponer de un comit de tica y establecer un cdigo tico para la organizacin.

Establecer la posicin del hospital ante la renuncia a los servicios de resucitacin. Elaborar un protocolo de atencin a la situacin terminal. Difundir los derechos de los pacientes y asegurar que son recibidos y entendidos. Garantizar la cumplimentacin del consentimiento informado y su registro en la historia clnica, en todos los casos necesarios, as como el consentimiento general en todos los casos. Los pacientes deben conocer quin es su mdico responsable. El hospital debe atender los valores y creencias de sus pacientes. Hacer pblica la misin del hospital tanto interna como externamente. Evaluacin del paciente Evaluaciones y reevaluaciones. Promover la utilizacin de guas de prctica clnica. Incorporar la evaluacin psicolgica en la evaluacin al ingreso. Considerar caducadas las evaluaciones externas ms all de 30 das. Definir criterios de alcance de la evaluacin inicial. Asegurar la evaluacin nutricional de todos los pacientes. Establecer criterios que requieran nueva evaluacin. Identificar, en la evaluacin inicial, los problemas que pueden ser crticos en el momento del alta. Identificar los pacientes que requieran ms de una reevaluacin diaria. Asegurar que la informacin de las evaluaciones se comparte entre los diferentes profesionales que atienden a los pacientes. Las necesidades de los pacientes se planifican de forma multidisciplinar a partir de las evaluaciones y con la participacin de los pacientes y sus familias. Atencin al paciente 1. Atencin a todos los pacientes Asegurar la homogeneidad de la atencin con independencia del servicio que la preste.

Garantizar la correcta cumplimentacin en la historia clnica de la planificacin de la asistencia de cada paciente. Implementar la aplicacin de las guas de prctica clnica disponibles y promover su disponibilidad. 2. Pacientes de alto riesgo Establecer un proceso para identificar a los pacientes de alto riesgo, as como una poltica general para su atencin. Implantar normas generales para aplicar servicios de resucitacin y formar al personal para su adecuada aplicacin. Establecer normas y procedimientos de atencin a los pacientes sometidos a mantenimiento vital o coma. Regular normas y procedimientos para la atencin de pacientes inmovilizados, as como para la atencin de pacientes vulnerables y a los sometidos a sedacin, formando al personal para su correcta asistencia. 3. Anestesia La anestesia planificada para un paciente debe registrarse en la historia clnica. La planificacin de la anestesia tendr en cuenta las alternativas disponibles y la opinin del paciente y/o su familia. 4. Ciruga Desarrollar procedimientos que aseguren la participacin del paciente y sus familiares en las decisiones quirrgicas y en el uso de sangre o sus derivados. 5. Uso de la medicacin Desarrollar actuaciones que aseguren el uso homogneo de la medicacin en toda la organizacin de una forma segura, eficiente y uniforme. Garantizar la adecuada disponibilidad de la medicacin de emergencia. Establecer normas y procedimientos para la correcta prescripcin y administracin de medicamentos. Asegurar el control del uso de medicamentos en el hospital. Impedir la automedicacin del paciente y el uso indiscriminado de muestras. Establecer las normas y procedimientos que aseguren la correcta preparacin, almacenaje y distribucin de los medicamentos.

Garantizar el estricto control de los medicamentos clasificados de alto riesgo como los estupefacientes. Disponer los procedimientos necesarios para el control de caducidades y su previa retirada. Establecer un sistema de registro de efectos adversos atribuibles a los medicamentos, as como asegurar su registro en la historia clnica. Establecer las normas y procedimientos para identificar los errores de medicacin, evitando que sea un sistema punitivo. 6. Alimentacin y terapia nutricional Asegurar la identificacin de los riesgos nutricionales de los pacientes. 7. Atencin al dolor y al final de la vida Identificar las necesidades psicosociales y espirituales de los pacientes terminales, as como planificar el descanso del cuidador y el soporte al duelo. Establecer mecanismos para detectar pacientes con dolor y desarrollar una poltica de atencin al dolor. Educacin del paciente y su familia Establecer un plan de educacin a los pacientes y familiares acorde con sus caractersticas y coherente con la misin. Registrar la educacin que el paciente recibe y los resultados de la misma. Adecuar la educacin del paciente en funcin de los objetivos de salud establecidos. Poner nfasis en la educacin referente al uso de medicamentos, en los aspectos nutricionales y en el manejo de equipos mdicos. Asegurar que la educacin se ha realizado en un formato comprensible para el paciente y que ha sido realmente asimilada. Mejora de la calidad y seguridad 1. Liderazgo de la calidad y seguridad Desarrollar el Programa de Calidad del Complejo Hospitalario atendiendo los objetivos del SESCAM y de la propia Organizacin. El Programa debe ser multidisciplinar y abarcar los diferentes mbitos de la Organizacin. El Programa debe difundirse a toda la Organizacin.

2. Recogida de datos Desarrollar procedimientos para la medicin peridica de las reas relevantes para su monitorizacin. Se consideraran reas relevantes asistenciales: evaluacin del paciente, control de calidad y seguridad de laboratorios y Rx, actividad quirrgica, uso de medicamentos, aplicacin de anestesia, utilizacin de historia clnica (HC), control de la infeccin y la investigacin. Se considerarn reas relevantes de gestin: el aprovisionamiento de suministros, la satisfaccin del paciente y su familia y del personal, la relacin diagnsticos y datos demogrficos, la gestin financiera, la prevencin y el control de incidentes relacionados con la seguridad. 3. Anlisis de datos Los resultados de la monitorizacin deben ser analizados para orientar y ayudar a la toma de decisiones. Prevencin y control de la infeccin 1. Enfoque del programa Asegurar que todos los controles que deben llevarse a cabo tienen un responsable asignado. Implementar estrategias para reducir el riesgo de infeccin en todo el Complejo, una vez identificados todos los puntos dbiles. 2. Gestin del programa Asegurar el liderazgo de las actividades de control de la infeccin en el rea de enfermera. 3. Integrar el programa con la gestin de la calidad Difundir a toda la organizacin los resultados de la monitorizacin de la infeccin nosocomial. 4. Educacin del personal Fomentar la participacin de los pacientes y familiares en la formacin para el control de la infeccin. Desarrollar actividades de formacin en control de la infeccin para todo el personal. Gobierno, liderazgo y direccin 1. Liderazgo

Planificar contactos con los lderes locales a fin de captar las necesidades sanitarias de la poblacin y coordinar los servicios. Planificar la respuesta en caso de emergencia externa. Analizar la correlacin entre la patologa atendida y las necesidades de la poblacin. Promover la creacin de contratos con los servicios clnicos. Monitorizar la actuacin profesional en el marco del programa de calidad. Fomentar la coordinacin multidisciplinar de los profesionales y los departamentos. Estructurar el abordaje multidisciplinar de los temas relacionados con la tica profesional. 2. Direccin de Departamentos y Servicios Establecer la Cartera de Servicios para cada uno de los Departamentos o Servicios. Fomentar el abordaje transversal de procesos fomentando la coordinacin entre profesionales y Servicios. Analizar las cargas de trabajo en toda la organizacin. Avanzar en la definicin de perfiles para la provisin de plazas. Identificar las actividades de formacin de los Servicios para integrarlas en el plan de formacin del hospital. Concretar los aspectos a monitorizar en los servicios y los profesionales en el marco del programa de calidad. Facilitar la informacin necesaria para mejorar la gestin interna de los servicios. Gestin y seguridad de instalaciones Elaborar el programa de gestin de las instalaciones fsicas. Plan de seguridad contra incendios. Adecuar las instalaciones en lo necesario para evitar la propagacin del fuego. Asegurar el correcto funcionamiento de los dispositivos de deteccin del fuego y de prevencin de su difusin. Actuar para asegurar el cumplimiento de la prohibicin de fumar. Disponer de un plan de catstrofe externa.

Disponer de un plan de gestin de materiales peligrosos. Elaborar un programa de seguridad de las instalaciones. Recoger los datos relativos a accidentes e incidentes. Establecer el mantenimiento preventivo de todos los equipos mdicos. Asegurar la correcta realizacin del control de calidad del agua. Recopilar la informacin relativa al mantenimiento de suministros generales. Planificar la formacin para unas instalaciones ms seguras y eficaces. Formar en la prevencin y actuacin en caso de incendio a todo el personal. Asegurar el conocimiento del manejo de los equipos. Formacin y cualificacin del personal Profundizar en la descripcin de los puestos de trabajo. Avanzar en la adecuacin de los profesionales designados para ocupar los puestos de trabajo. Establecer evaluaciones peridicas del personal. Asegurar la disponibilidad de un expediente completo y actualizado para cada miembro del personal. Avanzar en la elaboracin de un Plan de Recursos Humanos. Generalizar las acciones de acogida del nuevo personal. Establecer las necesidades de formacin en resucitacin. Profundizar en la obtencin de informacin para la planificacin. Instaurar mecanismos de evaluacin del personal. Gestin de la informacin Identificar las necesidades de informacin de los profesionales. Planificar la gestin de la informacin para facilitar a cada profesional la informacin necesaria. Elaborar el plan de gestin de la informacin. Asegurar la confidencialidad de la informacin.

Identificar el autor y la hora de registro de las anotaciones en las historias clnicas. Establecer las abreviaturas admitidas. Asegurar que se registra en las historias clnicas toda la informacin requerida. Garantizar que los informes de alta contienen los datos necesarios. Autoevaluacin Modelo EFQM. reas de mejora por criterios EFQM-resumen de la puntuacin Vase tabla 2.

reas de mejora por criterios de EFQM Criterio liderazgo Establecimiento de un plan estratgico actual y acorde con la organizacin donde se defina la misin, la visin y los valores de la misma. Realizar un proceso de divulgacin adecuado del plan estratgico actualizado. Establecimiento del Cdigo tico de la organizacin. Implementar los principios de mejora en la misin de la organizacin. Mejorar la posibilidad de participacin a agentes facilitadores. Plan de calidad propio del Hospital. Formar al personal en calidad. Consideracin de las expectativas del personal. Consideracin de las expectativas de los representantes de la sociedad. Comunicacin con el personal de la organizacin. Coordinacin con la Universidad. Establecer un sistema de evaluacin del plan de comunicacin de la organizacin. Los cambios de la organizacin no se difunden a las personas de la organizacin y otros grupos de inters de forma sistemtica.

Comunicaciones del programa de mejora de calidad a todos los grupos de inters: clientes, sociedad, etc. Las limitaciones del proceso de contratacin de personal. Evaluacin de la efectividad del liderazgo. Evaluacin del rendimiento del personal. Participacin del personal en el proceso de mejora continua. La captacin de la informacin del mercado y los competidores. Planes de emergencia para catstrofes internas y externas. Criterio poltica y estrategia Poltica y planificacin de la organizacin de acuerdo a un Plan estratgico actualizado. Plan de informacin de mercados y seguimiento de mercado (captacin sistemtica). Anlisis sistemticos de los riesgos y de las fortalezas de la organizacin. Realizar un plan sistemtico de registro y anlisis de la informacin sobre las expectativas y necesidades de los grupos de inters (actuales y futuros) para revisar y modificar la poltica y estrategia. Explotacin de los datos asistenciales y econmicos para la planificacin y seguimiento de la poltica y la estrategia. Establecimiento de comparaciones con otras organizaciones (benchmarking) regionales y nacionales, incluso internacionales. Elaborar mapa de procesos identificando los factores crticos para el xito de sus procesos. Adecuar y actualizar los sistemas de informacin a las necesidades de la organizacin adaptndolos a los modelos de evaluacin de calidad. Desarrollar e implantar normas y procedimientos que aseguren un suministro preciso y controlado de medicamentos. Mejora de la poltica y estrategia acorde con su visin, visin de futuro y sus valores. Desarrollar e implantar normas y procedimientos que aseguren un suministro preciso y controlado de medicamentos: control de estupefacientes; caducidad de medicamentos; control de muestras; stocks de medicacin en plantas; control de efectos adversos. Criterio personas Definicin de funciones y los requisitos y competencias de cada puesto de trabajo.

Realizar un procedimiento escrito para planificar las necesidades puntuales de recursos humanos. Conocer las expectativas y satisfaccin del personal. Plan de acogida de los trabajadores. Establecer informacin sobre la organizacin y las responsabilidades al ingreso en la misma. Encuestas clima laboral. Evaluar las expectativas individuales de los profesionales. Instaurar sistemas de contratacin de los recursos humanos en funcin de la evaluacin de las competencias. Evaluar el rendimiento peridico de las personas. Establecer un registro eficaz de credenciales del personal. Evaluacin regular del cumplimiento de objetivos del servicio e individuales. Desarrollar la coordinacin entre Servicios / Unidades. Apoyo a la investigacin clnica y experimental por parte de la organizacin. Establecer una gestin por procesos: elaborar un mapa de procesos. Formacin en pautas metodolgicas de grupos de trabajo. Reconocimiento de las aportaciones de los equipos, grupos de trabajo y comisiones. Evaluar la efectividad de los sistemas de comunicacin: plan de comunicacin interna. Establecimiento de un procedimiento homogneo para revisar y evaluar los objetivos individuales y de Departamento o Servicio. Sistema de reconocimiento profesional por la organizacin ligado al desempeo. Implantacin de los planes de seguridad y riesgo de los trabajadores. Criterio alianzas y recursos Potenciar las alianzas buscando un valor aadido para la organizacin. Mejora de las alianzas con Atencin Primaria. Mejorar las alianzas con instituciones docentes. Evaluacin de la efectividad de las alianzas en relacin con los clientes externos. Comparar nuestras alianzas y nuestras relaciones con los proveedores con otros para aprender de ellos (benchmarking) .

Informacin sistemtica a todos los miembros de la organizacin. Planificar y documentar eficazmente el mantenimiento de equipos e instalaciones. Plan sistemtico de monitorizacin de impacto en el medio ambiente. Evaluacin de un plan de catstrofes sistemtico y efectivo, incluido a todo el personal. Realizacin de simulacros/demostraciones para garantizar la seguridad. Poltica de reciclajes de residuos: reduccin de la cantidad de los residuos generados. Plan de inversiones ajustado a lo establecido por el SESCAM. Adecuacin del plan de compras con la legislacin vigente (Ley de contratos de las Administraciones pblicas). Control de entradas y salidas de materiales en los almacenes de planta. Procedimientos escritos para garantizar el uso adecuado de las tecnologas. Sistema de evaluacin de nuevas tecnologas y, entre otros aspectos, su impacto en el medio ambiente. Sistema de deteccin de las necesidades de informacin. Normativa de la utilizacin adecuada de la historia clnica y cumplimentacin de los documentos que la integran. Mejora del sistema de informacin clnica del paciente asegurando la mxima confidencialidad e integridad de los datos. Ampliar y mejorar la oferta de formacin continuada para mejorar los conocimientos, habilidades y destrezas a fin de asegurar el mejor nivel cientfico-tcnico de los profesionales. Favorecer la publicacin (cientfica) de manuscritos originales y la obtencin y proteccin de patentes. Criterio procesos Identificacin y desarrollo de los procesos fundamentales: diseo de un plan estratgico. Anlisis sistemtico de los procesos. Sistema de gestin de procesos. Diseo de un mapa de procesos y procesos de formacin para adaptarse a los nuevos. Definir la estrategia para identificar oportunidades de mejora.

Disear un plan de comunicacin a los profesionales de los cambios introducidos. Actualizacin y adaptacin de la cartera de servicios y nuevas prestaciones segn las tendencias sociales y epidemiolgicas de la sociedad. Plan de incorporacin de nuevas tecnologas. Salvar barreras fsicas, idiomticas, sociales y culturales en la asistencia a los pacientes. Elaborar un procedimiento para identificar las creencias y los valores de los pacientes desde la evaluacin, en el ingreso. Sistemtica de informacin a los clientes externos e internos (a travs de la pgina web, etc.). Evaluacin de las medidas adoptadas como consecuencia de las quejas y reclamaciones de los pacientes (trazabilidad de las quejas). Plan sistemtico de quejas y reclamaciones de los profesionales. Evaluacin de las expectativas de los profesionales. Documentar (servicio de admisin) todos sus procedimientos, normas e instrucciones para garantizar la correcta transmisin y seguimiento de las mismas a lo largo del tiempo. Protocolo de seguimiento del paciente al alta en colaboracin con Atencin Primaria. Procesos sistemticos de informacin y educacin para la salud de los pacientes y familiares. Resultados en los clientes Percepcin sistemtica de la satisfaccin de la actividad de las ONG y asociaciones de pacientes con la Organizacin. Percepcin de la satisfaccin de los usuarios en consultas externas. Satisfaccin de la atencin prestada en el Servicio de Urgencias. Respuesta del CHUA a las reclamaciones de los pacientes. Posibilidades de cambio de mdico. Tiempos de espera de los pacientes en el Servicio de Urgencias. Refrecuentacin (reingresos en menos de 72 horas) en Urgencias. Anulacin de consultas externas, por motivo de la organizacin.

Tasa de fallo en consultas externas. Reprogramacin de consultas externas por causa de la organizacin. Estructura para el control de la infeccin (nosocomial, herida quirrgica, pacientes sondados). Registro de la infeccin en reas de crticos. Historia clnica: informes de alta, consentimientos informados. Plan de acogida a los pacientes. Plan de informacin a pacientes y familiares. Registro de nuevas prestaciones. Registro de demandas e indemnizaciones de los pacientes. Resultados en las personas Percepcin del clima laboral, expectativas y sugerencias de los profesionales de la organizacin. Deteccin sistemtica de los riesgos laborales de la actividad generada por el CHUA. Cumplimiento y seguimiento del contrato de gestin. Sistemas de registro para la evaluacin de la calidad de la actividad docente e investigadora del CHUA. Actividad investigadora de la organizacin: proyectos de investigacin, publicaciones nacionales e internacionales. Medida de la efectividad de las comisiones clnicas. Actividades formativas para los MIR. Estancias formativas en centros nacionales e internacionales. Valoracin de la satisfaccin de las actividades formativas. Reconocimiento a los trabajadores por la organizacin. Personal contratado interino (temporalidad de la contratacin) y comisiones de servicios. Sistemtica de reconocimientos de salud a los profesionales.

Plan de infraestructura de comunicacin de los profesionales de la organizacin, a travs de nuevas tecnologas: intranet-internet. Resultados en la sociedad Registro sistemtico de la actividad de las ONG y asociaciones de pacientes y usuarios del CHUA. Reconocimiento de los profesionales que trabajan en las ONG y asociaciones de pacientes. Evaluacin de las repercusiones de las quejas y reclamaciones de los usuarios. Repercusin de la actividad del hospital en los proveedores del entorno local y regional. Tiempos de pago a proveedores. Externalizacin de los servicios. Comunicacin de la actividad cientfica y profesional, a travs de publicaciones nacionales e internacionales. Produccin y promocin de la actividad cientfica: congresos, jornadas, etc. Impulsora de actividad investigadora: aumentar personal de investigacin. Sistema de evaluacin de la repercusin de la actividad del hospital en la sociedad: medios de comunicacin locales, regionales y nacionales. Sistematizar la colaboracin de la organizacin con los organismos pblicos y privados en materia de docencia e investigacin. Registro sistemtico de la cartera de servicios y prestaciones. Poltica de sustitucin de actividades contaminantes de menor consumo. Participacin y patrocinador de actividades deportivas y de ocio para los profesionales y la sociedad. Resultados clave Plan de inversiones de la organizacin ajustado por el SESCAM. Ajuste presupuestario-control de gasto. Coste de las Urgencias no ingresadas. Tasa de necropsias. Desarrollo e implantacin de vas clnicas.

Desarrollo e implantacin de procedimientos en enfermera. Externalizacin de los servicios. Gastos de farmacia y material sanitario. Tasa de anulacin de consultas externas. Proceso de ciruga ambulatoria: ingresos procedentes de CMA; informes clnicos. Coste y desarrollo de nuevos proyectos. Anlisis de las complicaciones en procedimientos quirrgicos. Registro de nuevas actividades en la cartera de servicios y nuevas prestaciones. Evaluacin de los rendimientos de locales de consultas externas. Evaluacin de la tasa de utilizacin de los equipos diagnsticos y teraputicos. Estructura para el control de la infeccin (nosocomial, herida quirrgica y pacientes sondados). Registro sistemtico de la infeccin en reas de crticos. Registro resumido (Informe de alta) de la actividad asistencial durante el ingreso, sobre todo el aspecto administrativo. Desarrollo de la autonoma del paciente: consentimiento informado. Utilizacin de la documentacin de archivos con fines docentes e investigadores. Impacto de las publicaciones mdicas. Gestin del almacn. Discusin El planteamiento dentro del Equipo Directivo del CHUA de la mejora continua de calidad constituye un reto importante para la transformacin de la Organizacin en un modelo a seguir dentro del Servicio de Salud de Castilla La Mancha (SESCAM). Este proceso de mejora parte de un proceso de evaluacin inicial realizado con dos herramientas de calidad (estndares de la Joint Commission International [JCI] y autoevaluacin del modelo EFQM). Los resultados obtenidos nos permiten tener una visin global de la situacin de partida en donde lo ms importante ha sido la identificacin de multitud de reas de mejora. El establecimiento de una puntuacin numrica no deja de tener, en este proceso inicial, un valor relativo para posicionar la organizacin frente a otras. La valoracin de la

acreditacin de la JCI nos sirve de comparacin con otros hospitales que inicialmente tambin realizaron este camino, aunque no todos llegaron a obtener al final la acreditacin JCI (tabla 3) (figs. 1 y 2).

Figura 1. Resultados del Hospital General de Albacete.

Figura 2. Resultados del Hospital Perpetuo Socorro de Albacete. Lo ms importante de todo este proceso es la voluntad de la Organizacin de establecer un proceso de mejora desde una perspectiva de asistencia centrada en el paciente. Las dos herramientas nos han determinado reas de mejora muy importantes: 1. Desarrollar un Plan Estratgico estableciendo la misin, la visin y los valores de la organizacin. 2. Establecimiento de los principios ticos de la organizacin. 3. Desarrollo de los procesos ms importantes: mapa de procesos. 4. Establecimiento de la gestin por procesos. 5. Implicacin de los profesionales en la cultura de la calidad. 6. Implantacin de un proceso de seguridad clnica y riesgo del paciente. 7. Establecer un plan de educacin a los pacientes y familiares acorde a sus caractersticas y coherente con la misin. 8. Plan integral del control de la infeccin y de la gestin de residuos. 9. Manejo adecuado de los frmacos garantizando el uso homogneo de la medicacin en toda la organizacin de una forma segura, eficiente y uniforme. 10. Produccin y promocin de la actividad docente, cientfica e investigadora. 11. Asegurar la homogeneidad de la atencin a los pacientes en toda la Organizacin. 12. Garantizar la correcta cumplimentacin en la historia clnica de la planificacin de la asistencia de cada paciente.

13. Plan general de seguridad de las instalaciones y equipamientos. Respuesta a catstrofes internas y externas. Todo este proceso de evaluacin debe ser liderado por el equipo directivo y ser el impulsor del cambio hacia esa cultura de calidad, pues cualquier actitud de desaliento e inmovilismo puede dar lugar a una prdida de ilusin y desgana en relacin al proceso de mejora continua.

1. Gua para realizar proyectos de mejora. Habilidades de gestin directiva

2. Objetivos del tema: General: Unificar criterios, ideas y conceptos, sobre la estructura, formato y funcionamiento de Proyectos de Mejora Continua, con la finalidad de que todos los mandos directivos e intermedios de las dependencias del IMSS, cuenten con una metodologa estandarizada para la planeacin de sus actividades de mejora a corto plazo de 3 a 6 meses. Particulares: Comprender los usos del proyecto de mejora Revisar y unificar la metodologa para la elaboracin de proyectos de mejora. Aplicar la metodologa, mediante criterios de estructura, fondo, y forma unificados Habilidades de Gestin Directiva

3. El Proyecto de Mejora. Habilidades de Gestin Directiva Documento que describe la planificacin de actividades de mejora continua que se pretenden realizar en el corto plazo de 3 a 6 meses, respondiendo a las preguntas: Cul es el problema?, Por qu ocurre? Por qu abordarlo? Cmo lo solucionamos?, Quin lo har?, Cundo se har?, Qu resultados nos proponemos obtener? En qu plazo? Por qu debe realizarse? Quin lo elabora? Para qu sirve? Quin lo aplica? Cmo se controla su aplicacin? Es un documento que representa la actividad imprescindible de todo programa de gestin de calidad, el que ms necesita de un enfoque interno y de auto compromiso. Inicia con la identificacin de una oportunidad de mejora en algn aspecto de los servicios que se estn ofreciendo (el problema de calidad en terminologa tradicional). Cada Jefe de Servicio, Jefes de Piso de Enfermera, Directores, Jefes de Divisin, en fin cada mando

directivo que tenga definido un tramo de control Para establecer los lineamientos de trabajo y organizar al equipo en base a la definicin de roles, responsabilidades, y tiempos, que permitan elevar el nivel de calidad , al mximo posible. Todo el personal que se integra como equipo de mejora continua. A travs del cumplimiento de metas, mismas que deben de estar definidas en base al logro esperado en determinado tiempo. Tambin a travs de indicadores para medir sus resultados.

4. Etapas: Habilidades de Gestin Directiva Etapa: Qu se hace. Cmo se documenta: AREA DE OPORTUNIDAD (definicin del problema) En este punto se identifica el problema actual y su comportamiento en trminos concretos, explcitos y especficos, apoyndose en hechos y datos, representndolos en forma tal que sea fcil de visualizar y entender en funcin del Tiempo en el que ocurre, de los Aspectos circunstanciales y del Tipo de falla o error Se utilizan Histogramas y Mtodos Grficos . Se redacta el primer punto del proyecto de mejora: 1 . Justificacin y definicin del problema , en el cual se describe el problema, y la necesidad de resolverlo describiendo por su riesgo, costo y volumen.

5. Habilidades de Gestin Directiva DETERMINACIN DE CAUSA RAIZ Para eliminar realmente el problema, se necesita realizar un anlisis profundo del proceso para aislar las causas que originan el mal resultado. El anlisis se basa en las experiencias, en los hechos y datos que describen la situacin actual. Se utilizan herramientas como Diagrama Causa-efecto (espina de pescado) Diagrama de pareto. Anlisis de procesos. Los resultados del anlisis del problema y la aplicacin de cualquiera de las herramientas utilizadas se presentan en el punto 2 : Anlisis de causas del problema. En este punto se presentan los grficos y el anlisis de los mismos, integrando un conclusin que explique la causa raz del problema y las decisiones que se hayan tomado para disminuir o eliminar el problema o rea de oportunidad.

6. Habilidades de Gestin Directiva DEFINICIN DE PROPUESTAS Y PLAN DE ACCIN Una vez identificada la causa raz se toma la decisin acerca de las acciones para disminuirla o eliminarla. En caso

de encontrar varias causas raz, es necesario definir propuestas de accin para cada de ellas. Para la seleccin de las mejores alternativas de accin es importante considerar los siguientes factores: Efectividad.Resolver todo o parte del problema? Factibilidad.- Se puede implantar la solucin? Factor tiempo.- Qu tan rpido dar resultados? Es una solucin de corto o largo plazo? Orientacin al usuario.Satisface los requisitos del usuario?Mejora el servicio? Eficacia.- Es una solucin costo-efectividad? En esta etapa se documenta en dos puntos del proyecto de mejora, en el punto 3, se formulan los objetivos y metas del proyecto, los cuales deben dar respuesta a la forma que se solucionar el problema mediante la eliminacin o disminucin de las causas raz. Y en el punto 4 se presentan los planes de accin, en los cuales deben desglosarse las actividades que se realizarn para lograr dichos objetivos. Incluyendo responsables, fechas de inicio y trmino y estatus.

7. Habilidades de Gestin Directiva EJECUCIN DE ACCIONES Esta etapa constituye la toma de accin para la mejora, se comienza al comunicar a todas las personas involucradas lo que se va a hacer y para qu. Y de ser necesario se debe de proporcionar capacitacin a aquellas personas que van a intervenir para que sepan qu hacer y cmo hacerlo bien. Esta etapa debe seguir el orden establecido en los planes de accin, y llevar registros de las acciones realizadas, (bitcoras, actas, minutas, listas de asistencia, oficios, memorandos, etc)

8. Habilidades de Gestin Directiva SEGUIMIENTO Una vez que se ejecuten las acciones establecidas en el plan de accin se hace necesario dar seguimiento (cuantitativo y cualitativo a las mismas mediante el registro de la informacin que permita conocer el comportamiento de los resultados , dar seguimiento a las acciones ejecutadas, y en su caso tomar decisiones de reorientacin o redefinicin de las acciones establecidas. Es importante analizar los resultados parciales obtenidos para comparar el antes contra el despus Las herramientas que se pueden utilizar en este punto son: Grficos de control. Tableros y semforos de indicadores. Histogramas Una vez

registrados los avances y resultados del proyecto mediante los documentos que se mencionan en la etapa anterior es necesario, hacer una evaluacin cuantitativa de los resultados obtenidos mediante el uso de indicadores. Se puede utilizar el punto 5 Forma de evaluacin y seguimiento , del formato, en donde se hace una realizacin de los indicadores establecidos, y su seguimiento de acuerdo a los estndares que se hayan comprometido y el registro de las mediciones realizadas a lo largo del proyecto.

9. Habilidades de Gestin Directiva TERMINO DEL PROYECTO. Se anexa formato electrnico de Avances y Resultados de los E quipos de Mejora para reporte mensual de los Equipos de Mejora vigentes mismo que debern emitir a nivel Delegacional los Coordinadores de Calidad y Normatividad y remitir los primeros 5 das de cada mes, a la Coordinacin de Sistemas de Administracin por Calidad. En el formato electrnico establecido por la Unidad de Evaluacin a Delegaciones.

10. COMPONENETES DEL PROYECTO. Justificacin y definicin del problema . Responde a la pregunta PORQU ABORDARLO , Anlisis de causas : Responde a la pregunta PORQU OCURRE , Objetivos y metas . El objetivo r esponde a la pregunta QU . La meta responde a las preguntas QU RESULTADOS NOS PROPONEMOS OBTENER y EN QU PLAZO Plan de Accin . Responde a la pregunta CMO LO SOLUCIONAMOS, QUIN Y CUNDO . Forma de Evaluacin y Seguimiento . Responde a la pregunta CMO SABREMOS SI LO LOGRAMOS . Identificacin del Proyecto. Autorizacin del Proyecto . Responde a la pregunta QUIN CONFORMA EL EQUIPO DE MEJORA. Autorizacin del Proyecto Habilidades de Gestin Directiva

11. APLICACIN PRCTICA: Habilidades de Gestin Directiva 12. Definicin del problema. Primer paso Priorizar la problemtica: Costo: Riesgo:. Volumen:. Factibilidad. Habilidades de Gestin Directiva Escala: (2) poco, (4) medio (6) mucho (8) muchsimo PROBLEMA: COSTO RIESGO VOLUMEN FACTIBILIDAD SUMA Diferemiento de cirugas. Alto ndice de quejas de los pacientes y familiares. Alta tasa de infecciones. Estancia prolongada en hospitalizacin.

13. Descripcin del problema: Redacta un enunciado que describa el problema. A quienes afecta y como les afecta? Qu impacto tiene en los procesos del hospital? Qu riesgos le implica al paciente? Qu riesgos le implica a los trabajadores? Cunto cuesta tener el problema? Con cunta frecuencia se presenta? Habilidades de Gestin Directiva

14. Justificacin del proyecto. Desde cundo se presenta el problema? Qu se ha hecho para solucionarlo y qu resultados se han obtenido? Porqu es urgente resolverlo? Porqu es factible que se pueda resolver? Qu inters poltico, econmico, social o sanitario hay en resolverlo? Quin se beneficia con su solucin? En que plazo se veran los resultados? El costo de resolverlo es menor a los costos del problema? Hay voluntad y capacidad para resolverlo? Habilidades de Gestin Directiva

15. Determinacin de causas. Leer pgina 10 a la 13 de la Gua. Habilidades de Gestin Directiva

16. Analizar el problema Para poder resolver un problema, es necesario que identifiquemos por qu ocurre , es decir sus causas, o factores que le influyen y condicionan, ya que eso nos orientar sobre como debemos actuar para resolver el problema o mejorar la situacin, para ello podemos realizar una Diagrama de Causas, ( tambin conocido como espina de pescado, o diagrama de Ishikawa, su creador) Revisa el ejemplo de la pgina siguiente y trata de realizar un diagrama para tu problema: Habilidades de Gestin Directiva DIAGRAMA CAUSA EFECTO MULTICAUSALIDAD Y SECUENCIA EFECTO CATEGOR A CATEGOR A CATEGOR A SUBCATEGOR A CAUSA CAUSA CAUSA RA Z SUBCATEGOR A CAUSA SUBCATEGOR A CAUSA CAUSA CAUSA CAUSA CAUSA RA Z CAUSA CATEGOR A CAUSA CAUSA CAUSA RA Z DIAGRAMA CAUSA - EFECTO MULTICAUSALIDAD Y SECUENCIA Problema CATEGOR A CATEGOR A CATEGOR A SUBCATEGOR A CAUSA CAUSA CAUSA RA Z SUBCATEGOR A CAUSA SUBCATEGOR A CAUSA CAUSA CAUSA CAUSA CAUSA RA Z CAUSA CATEGOR A CAUSA CAUSA CAUSA RA Z

17. Ejemplo diagrama de Ishikawa. Habilidades de Gestin Directiva

18. Priorizacin de causas con Pareto. Habilidades de Gestin Directiva Motivo de insatisfaccin. Casos en un ao. Motivos ordenados casos Frecuencia acumulada % de FA Maltrato 114 Instalaciones. 195 195 18% Falta de medicamentos. 186 Falta de medicamentos. 186 381 36% Descuido en la atencin. 178 Descuido en la atencin. 178 559 52% Falta de capacidad. 98 Retraso en la atencin. 163 722 67% Instalaciones. 195 Maltrato 114 836 78% Retraso en la atencin. 163 Falta de capacidad. 98 934 87% Trmites largos 75 Trmites largos 75 1009 94% Otros. 64 Otros. 64 1073 100% Total de casos 1073 1073

19. Habilidades de Gestin Directiva 20. Etapa 3. Definicin de propuestas y plan de accin. Habilidades de Gestin Directiva Causa o aspecto a mejorar. Objetivos: Metas comprometidas

21. Plan de accin. Habilidades de Gestin Directiva Causa o aspecto a mejorar: Objetivo: Meta: Actividad Responsable Inicio Trmino Estatus

22. Etapa 4 y 5. Ejecucin de acciones y seguimiento. Habilidades de gestin Directiva Reporte de avances por etapa. SEGUIMIENTO DE AVANCES (Metodologa con enfoque Short Kaizen) Etapa Fecha Inicio Planeada Fecha Inicio Real Fecha termino Planeada Fecha termino Real AVANCES Y/ O RESULTADOS POR ETAPA 1 AREA DE OPORTUNIDAD (definicin del problema) DE CAUSA RAIZ ACCIN 2 DETERMINACIN

3 DEFINICIN DE PROPUESTAS Y PLAN DE 5

4 EJECUCIN DEACCIONES

SEGUIMIENTO

6 TERMINO DEL PROYECTO.

23. Habilidades de Gestin Directiva MEDICIN DE RESULTADOS NOMBRE DEL INDICADOR Valor de Medicin Inicial % de variacin con el estandar/ Meta Comprometida Estandar/ Meta Comprometida 1 MEDICIN 2 MEDICIN 3 MEDICIN 4 MEDICIN 5 MEDICIN MEDICIN OBTENIDA AL TERMINO DEL PROYECTO

24. Identificacin del proyecto. Habilidades de Gestin Directiva DATOS GENERALES Delegacin Entidad Solicitante Servicio Unidades de aplicacin del proyecto NOMBRE DEL PROYECTO Objetivo del Nombre de Patrocinador Cargo del VCIC Lnea de Accin FECHA DE Nombre del Lder del

Proyecto Metas del Proyecto Patrocinador Nombre del Asesor

SOLICITUD Fecha de inicio Fecha de Cierre

Equipo Motivo para utilizar como META DEL PROYECTO el valor de la carta compromiso DATOS DE LOS INTEGRANTES DEL

EQUIPO DE MEJORA No. Nombre Categoria / Puesto Adscripcin 1 2

25. Recomendaciones de fondo. 2.2.1. Estilo de redaccin de cada componente. Habilidades de Gestin Directiva Plan de Accin . Se redacta en forma enumerativa (lista) iniciando con un verbo en infinitivo, y limitndose a decir el qu se quiere hacer sin calificativos, solo la accin concreta a realizar. Se debe anotar en cada actividad la persona responsable de realizarla o coordinarla, especificando la fecha de inicio y trmino de cada actividad. Formas de Evaluacin y Seguimiento . Se redacta en futuro, determinando la forma en que se planea verificar el cumplimiento de metas; deben citarse y describirse los indicadores que servirn de base para evaluar el impacto de las acciones realizadas. Se recomienda incluir indicadores de eficiencia, efectividad y calidad (en ste rubro quedaran incluidos los relacionados con satisfaccin del usuario y quejas), no limitndose a indicadores de eficacia. Identificacin del Proyecto . Se especifica con da, mes y ao la fecha en que inicia y se estima terminar el proyecto de mejora, fecha en que se elaborar informe y presentarn resultados. Autorizacin del Proyecto. Se recaban para el documento el nombre, firma y cargo de autoridades responsables de fomentar y gestionar la mejora continua y calidad total en la UMAE Pediatra, Director de la Unidad y Coordinador del Comit de Calidad del Jefe de la Divisin de Calidad cuando ste ltimo no Coordine el Comit de Calidad.

26. PRODUCTO FINAL. Determinar un problema a resolver. Integrar un equipo de mejora en su servicio. Aplicar la metodologa para elaborar un proyecto de mejora. Entregar el primer avance: Preproyecto:

Descripcin del problema y anlisis de causas. El 22 y 23 de octubre. (por equipo o individual) Entregar el segundo avance: Elaboracin de propuestas de mejora y plan de accin, el 29 y 31 de octubre. Ejecutar las acciones programadas, del 2 de nov. Al 15 de diciembre. Presentar la primera medicin de resultados, como parte del producto final del Diplomado, en la ltima sesin del mismo. Habilidades de Gestin Directiva

27. Si que crees que no es posible cambiar, no habr cambio, pero si crees que habr cambio; abres la posibilidad de cambiar este mundo. Esa es TU ALTERNATIVA. Noam Chomsky. Habilidades de Gestin Directiva NO ES POSIBLE MEJORAR SIN CAMBIAR

Proyecto de mejora continua en el Complejo Hospitalario Universitario de Albacete

The quality of Health Care Services. Project of Continuing Improvement in the Complejo Hospitalario Universitario of Albacete Francisco Javier Lucas Imbernn a, Carlos Garca Fernndez a,
a

Unidad de Calidad Asistencial. Complejo Hospitalario Universitario de Albacete

Artculo
Introduccin El Complejo Hospitalario Universitario de Albacete (CHUA), integrado dentro del Servicio de Salud de Castilla La Mancha (SESCAM), tiene como visin garantizar y desarrollar todos los programas de atencin sanitaria necesarios para mejorar progresivamente la atencin prestada, con el objeto de garantizar como mnimo los mismos niveles de calidad y capacidad que la recibida en cualquier otro punto del pas. Su misin es conseguir una organizacin de servicios sanitarios pblicos moderna y de vanguardia, que se caracterice por la innovacin y la calidad del servicio global (medicina, enfermera, servicios auxiliares, hostelera), por la precisin en el

diagnstico y tratamiento, por la seguridad, cercana y agilidad, por confort, por atencin personalizada y confidencialidad, por participacin de los profesionales y participacin social, por el trato y la atencin a los proveedores y por la eficiencia en el uso de los recursos pblicos. Los valores estn basados en el compromiso con: los pacientes y usuarios, ofrecer una atencin sanitaria de calidad, segura, eficaz, gil y confortable, poniendo en el centro de todas las decisiones al paciente; y con los trabajadores del CHUA, sus condiciones de trabajo, sus expectativas profesionales, su motivacin con la tarea, que son fundamentales para el buen funcionamiento de la organizacin. La calidad es uno de los elementos estratgicos en que se fundamenta la transformacin y mejora de los sistemas sanitarios modernos. El estudio de la calidad en la asistencia sanitaria supone en la lnea de nuestra argumentacin abordajes diversos dado que entraa, tradicionalmente, significados distintos para los pacientes, profesionales y gestores. La calidad de los servicios sanitarios ser el resultado de las polticas sanitarias, de hacer bien lo correcto, de la imagen de la organizacin que perciben los prestadores y receptores de los cuidados, de la definicin del servicio atendiendo al cliente interno y externo y de la adecuada interaccin entre ambos. Los profesionales aportan habitualmente una perspectiva individual de la calidad a su prctica clnica, su pretensin legtima no es otra que hacer lo correcto de manera correcta. Tambin los pacientes aportan una perspectiva individual, al plantear como atributos de la asistencia de calidad la adecuada comunicacin interpersonal con los profesionales, a los que exigen competencia tcnica, a la vez que desean una accesibilidad conveniente a los servicios. Mientras tanto, la administracin como las organizaciones sanitarias son ms proclives a la perspectiva comunitaria, exigiendo en la prestacin de los cuidados un adecuado rendimiento tcnico, que sean satisfactorios para los pacientes y que su consecuencia sea la mejora del nivel de salud de la comunidad. El Equipo Directivo del CHUA y el SESCAM han planteado la necesidad de establecer estrategias de mejora de la calidad de la atencin que presta a los pacientes. Los motivos que pueden impulsar esta medida pueden ser varios: motivos ticos, legales y de demanda de los ciudadanos que justifican plenamente su decisin. Independientemente del motivo o la va por la que se crea la inquietud de la calidad, todos se han visto enfrentados al mismo problema y a las mismas preguntas: por dnde empezar, qu hacer y cmo lograr una implicacin progresiva de los profesionales del centro. El CHUA ha elegido un proceso de mejora continua basado en la combinacin de la acreditacin, a travs de la Joint Commission , y el modelo EFQM que provee los siguientes beneficios: 1. Desarrolla un enfoque asistencial que tiene al paciente como eje central y por tanto requiere una atencin interdisciplinar basndose en sus necesidades y expectativas. 2. Introduce un modelo de gestin dinmico y participativo basado en las mejores prcticas de los centros sanitarios y de las mejores empresas del sector de servicios. 3. Establece los principales procesos clnicos, organizativos y de gestin del centro, la forma de evaluarlos y de objetivar su mejora.

4. Logra una amplia identificacin y participacin de los profesionales sanitarios porque se les habla de su trabajo y en su propio lenguaje. 5. Logra la integracin de los profesionales de las reas no sanitarias y su participacin en un proyecto comn. 6. Ofrece un diagnstico global que permite desarrollar un plan de calidad total que coordina todas las actividades realizadas hasta el momento y en todos los niveles de la organizacin. 7. Conduce al planteamiento de un objetivo general de mejora compartido por directivos y profesionales, y por tanto favorece su mutua comprensin y es catalizador de cambios internos. 8. Permite la valoracin de su evolucin en el tiempo y de su camino hacia la excelencia. 9. Facilita la comparacin y el benchmarking entre centros al establecer explcitamente los procesos clave a mejorar. El objetivo general ha sido establecer un anlisis de la situacin inicial y de partida del proceso de mejora continua realizado en el CHUA utilizando como herramientas de calidad el proceso de acreditacin segn los estndares de la Joint Commission Internacional para hospitales y con el modelo de autoevaluacin del EFQM (modelo europeo de calidad). Los objetivos especficos: Generalizar el concepto de mejora continua de la calidad como uno de los valores de la cultura del CHUA. Integrar a los diferentes profesionales de la organizacin en las actividades de mejora continua. Conseguir el reconocimiento externo de las mejoras alcanzadas. Metodologa Material Se han utilizado para este trabajo tres herramientas: 1. Estndares internacionales de acreditacin de hospitales de la Joint Commission Internacional(JCI) Accreditation , Barcelona 2000. 2. Modelo de autoevaluacin del EFQM ( Evaluation Fundation Quality Management Fundacin Europea para la Gestin de la Calidad), Barcelona 2003. 3. Plan de Calidad del SESCAM (Servicio de Salud de Castilla La Mancha), Toledo 2005.

Metodologa El proceso de evaluacin inicial se realiz en tres etapas: 1. Agenda de evaluacin inicial del proceso de acreditacin segn estndares JCI durante el 17 al 19 de mayo del 2005, del HGUA, y del 1 y 2 de junio del 2005, del Hospital Universitario Ntra. Sra. del Perpetuo Socorro. 2. Proceso de autoevaluacin segn el modelo EFQM de todo el CHU de Albacete. Ha tenido 4 fases: Presentacin del modelo: abril de 2005. Curso de autoevaluacin de los grupos de trabajo: 4 y 5 de octubre de 2005. Reuniones de autoevaluacin por criterios: octubre-diciembre de 2005. Establecimiento de reas de mejora: enero de 2006. Resultados Estndares de acreditacin internacional JCI Puntuacin por criterios Vase tabla 1.

Identificacin de reas de mejora Accesibilidad y continuidad de la atencin 1. Accesibilidad: Documentar procedimientos y normas del Departamento de Admisiones. Criterios para priorizacin de pacientes que necesitan atencin prioritaria. Concretar la poltica de informacin y normas para la informacin del paciente al ingreso. Analizar los hechos diferenciales de los nuevos usuarios del hospital. Concretar criterios para la utilizacin de unidades especiales. Documentar los procesos de investigacin y formar al personal para ello. 2. Continuidad:

Analizar los dficits de coordinacin entre profesionales y establecer procedimientos de coordinacin efectiva. Identificar claramente y en todo momento al profesional responsable de cada paciente. Analizar y resolver dficits de confidencialidad de la historia clnica. Alta, derivacin y seguimiento. Establecer un proceso de planificacin del alta. Asegurar la correcta transmisin de informacin al paciente en el momento del alta. 3. Traslado Establecer criterios de traslado y protocolos concretos para su realizacin. Derechos del paciente y su familia Asegurar la identificacin de creencias y valores de los pacientes, desde el inicio de la asistencia. Disponer de un proceso efectivo para atender necesidades relacionadas con las creencias de los pacientes. Analizar los dficits de intimidad de los pacientes y buscar mecanismos de mejora. Garantizar la proteccin fsica de los ms vulnerables. Identificar colectivos vulnerables y establecer mecanismos de proteccin y formar a los profesionales para ello. Establecer procedimientos para facilitar la participacin del paciente y su familia en el proceso asistencial. Disponer de un comit de tica y establecer un cdigo tico para la organizacin. Establecer la posicin del hospital ante la renuncia a los servicios de resucitacin. Elaborar un protocolo de atencin a la situacin terminal. Difundir los derechos de los pacientes y asegurar que son recibidos y entendidos. Garantizar la cumplimentacin del consentimiento informado y su registro en la historia clnica, en todos los casos necesarios, as como el consentimiento general en todos los casos. Los pacientes deben conocer quin es su mdico responsable. El hospital debe atender los valores y creencias de sus pacientes.

Hacer pblica la misin del hospital tanto interna como externamente. Evaluacin del paciente Evaluaciones y reevaluaciones. Promover la utilizacin de guas de prctica clnica. Incorporar la evaluacin psicolgica en la evaluacin al ingreso. Considerar caducadas las evaluaciones externas ms all de 30 das. Definir criterios de alcance de la evaluacin inicial. Asegurar la evaluacin nutricional de todos los pacientes. Establecer criterios que requieran nueva evaluacin. Identificar, en la evaluacin inicial, los problemas que pueden ser crticos en el momento del alta. Identificar los pacientes que requieran ms de una reevaluacin diaria. Asegurar que la informacin de las evaluaciones se comparte entre los diferentes profesionales que atienden a los pacientes. Las necesidades de los pacientes se planifican de forma multidisciplinar a partir de las evaluaciones y con la participacin de los pacientes y sus familias. Atencin al paciente 1. Atencin a todos los pacientes Asegurar la homogeneidad de la atencin con independencia del servicio que la preste. Garantizar la correcta cumplimentacin en la historia clnica de la planificacin de la asistencia de cada paciente. Implementar la aplicacin de las guas de prctica clnica disponibles y promover su disponibilidad. 2. Pacientes de alto riesgo Establecer un proceso para identificar a los pacientes de alto riesgo, as como una poltica general para su atencin. Implantar normas generales para aplicar servicios de resucitacin y formar al personal para su adecuada aplicacin.

Establecer normas y procedimientos de atencin a los pacientes sometidos a mantenimiento vital o coma. Regular normas y procedimientos para la atencin de pacientes inmovilizados, as como para la atencin de pacientes vulnerables y a los sometidos a sedacin, formando al personal para su correcta asistencia. 3. Anestesia La anestesia planificada para un paciente debe registrarse en la historia clnica. La planificacin de la anestesia tendr en cuenta las alternativas disponibles y la opinin del paciente y/o su familia. 4. Ciruga Desarrollar procedimientos que aseguren la participacin del paciente y sus familiares en las decisiones quirrgicas y en el uso de sangre o sus derivados. 5. Uso de la medicacin Desarrollar actuaciones que aseguren el uso homogneo de la medicacin en toda la organizacin de una forma segura, eficiente y uniforme. Garantizar la adecuada disponibilidad de la medicacin de emergencia. Establecer normas y procedimientos para la correcta prescripcin y administracin de medicamentos. Asegurar el control del uso de medicamentos en el hospital. Impedir la automedicacin del paciente y el uso indiscriminado de muestras. Establecer las normas y procedimientos que aseguren la correcta preparacin, almacenaje y distribucin de los medicamentos. Garantizar el estricto control de los medicamentos clasificados de alto riesgo como los estupefacientes. Disponer los procedimientos necesarios para el control de caducidades y su previa retirada. Establecer un sistema de registro de efectos adversos atribuibles a los medicamentos, as como asegurar su registro en la historia clnica. Establecer las normas y procedimientos para identificar los errores de medicacin, evitando que sea un sistema punitivo. 6. Alimentacin y terapia nutricional Asegurar la identificacin de los riesgos nutricionales de los pacientes.

7. Atencin al dolor y al final de la vida Identificar las necesidades psicosociales y espirituales de los pacientes terminales, as como planificar el descanso del cuidador y el soporte al duelo. Establecer mecanismos para detectar pacientes con dolor y desarrollar una poltica de atencin al dolor. Educacin del paciente y su familia Establecer un plan de educacin a los pacientes y familiares acorde con sus caractersticas y coherente con la misin. Registrar la educacin que el paciente recibe y los resultados de la misma. Adecuar la educacin del paciente en funcin de los objetivos de salud establecidos. Poner nfasis en la educacin referente al uso de medicamentos, en los aspectos nutricionales y en el manejo de equipos mdicos. Asegurar que la educacin se ha realizado en un formato comprensible para el paciente y que ha sido realmente asimilada. Mejora de la calidad y seguridad 1. Liderazgo de la calidad y seguridad Desarrollar el Programa de Calidad del Complejo Hospitalario atendiendo los objetivos del SESCAM y de la propia Organizacin. El Programa debe ser multidisciplinar y abarcar los diferentes mbitos de la Organizacin. El Programa debe difundirse a toda la Organizacin. 2. Recogida de datos Desarrollar procedimientos para la medicin peridica de las reas relevantes para su monitorizacin. Se consideraran reas relevantes asistenciales: evaluacin del paciente, control de calidad y seguridad de laboratorios y Rx, actividad quirrgica, uso de medicamentos, aplicacin de anestesia, utilizacin de historia clnica (HC), control de la infeccin y la investigacin. Se considerarn reas relevantes de gestin: el aprovisionamiento de suministros, la satisfaccin del paciente y su familia y del personal, la relacin diagnsticos y datos demogrficos, la gestin financiera, la prevencin y el control de incidentes relacionados con la seguridad.

3. Anlisis de datos Los resultados de la monitorizacin deben ser analizados para orientar y ayudar a la toma de decisiones. Prevencin y control de la infeccin 1. Enfoque del programa Asegurar que todos los controles que deben llevarse a cabo tienen un responsable asignado. Implementar estrategias para reducir el riesgo de infeccin en todo el Complejo, una vez identificados todos los puntos dbiles. 2. Gestin del programa Asegurar el liderazgo de las actividades de control de la infeccin en el rea de enfermera. 3. Integrar el programa con la gestin de la calidad Difundir a toda la organizacin los resultados de la monitorizacin de la infeccin nosocomial. 4. Educacin del personal Fomentar la participacin de los pacientes y familiares en la formacin para el control de la infeccin. Desarrollar actividades de formacin en control de la infeccin para todo el personal. Gobierno, liderazgo y direccin 1. Liderazgo Planificar contactos con los lderes locales a fin de captar las necesidades sanitarias de la poblacin y coordinar los servicios. Planificar la respuesta en caso de emergencia externa. Analizar la correlacin entre la patologa atendida y las necesidades de la poblacin. Promover la creacin de contratos con los servicios clnicos. Monitorizar la actuacin profesional en el marco del programa de calidad. Fomentar la coordinacin multidisciplinar de los profesionales y los departamentos.

Estructurar el abordaje multidisciplinar de los temas relacionados con la tica profesional. 2. Direccin de Departamentos y Servicios Establecer la Cartera de Servicios para cada uno de los Departamentos o Servicios. Fomentar el abordaje transversal de procesos fomentando la coordinacin entre profesionales y Servicios. Analizar las cargas de trabajo en toda la organizacin. Avanzar en la definicin de perfiles para la provisin de plazas. Identificar las actividades de formacin de los Servicios para integrarlas en el plan de formacin del hospital. Concretar los aspectos a monitorizar en los servicios y los profesionales en el marco del programa de calidad. Facilitar la informacin necesaria para mejorar la gestin interna de los servicios. Gestin y seguridad de instalaciones Elaborar el programa de gestin de las instalaciones fsicas. Plan de seguridad contra incendios. Adecuar las instalaciones en lo necesario para evitar la propagacin del fuego. Asegurar el correcto funcionamiento de los dispositivos de deteccin del fuego y de prevencin de su difusin. Actuar para asegurar el cumplimiento de la prohibicin de fumar. Disponer de un plan de catstrofe externa. Disponer de un plan de gestin de materiales peligrosos. Elaborar un programa de seguridad de las instalaciones. Recoger los datos relativos a accidentes e incidentes. Establecer el mantenimiento preventivo de todos los equipos mdicos. Asegurar la correcta realizacin del control de calidad del agua. Recopilar la informacin relativa al mantenimiento de suministros generales. Planificar la formacin para unas instalaciones ms seguras y eficaces.

Formar en la prevencin y actuacin en caso de incendio a todo el personal. Asegurar el conocimiento del manejo de los equipos. Formacin y cualificacin del personal Profundizar en la descripcin de los puestos de trabajo. Avanzar en la adecuacin de los profesionales designados para ocupar los puestos de trabajo. Establecer evaluaciones peridicas del personal. Asegurar la disponibilidad de un expediente completo y actualizado para cada miembro del personal. Avanzar en la elaboracin de un Plan de Recursos Humanos. Generalizar las acciones de acogida del nuevo personal. Establecer las necesidades de formacin en resucitacin. Profundizar en la obtencin de informacin para la planificacin. Instaurar mecanismos de evaluacin del personal. Gestin de la informacin Identificar las necesidades de informacin de los profesionales. Planificar la gestin de la informacin para facilitar a cada profesional la informacin necesaria. Elaborar el plan de gestin de la informacin. Asegurar la confidencialidad de la informacin. Identificar el autor y la hora de registro de las anotaciones en las historias clnicas. Establecer las abreviaturas admitidas. Asegurar que se registra en las historias clnicas toda la informacin requerida. Garantizar que los informes de alta contienen los datos necesarios. Autoevaluacin Modelo EFQM. reas de mejora por criterios EFQM-resumen de la puntuacin Vase tabla 2.

reas de mejora por criterios de EFQM Criterio liderazgo Establecimiento de un plan estratgico actual y acorde con la organizacin donde se defina la misin, la visin y los valores de la misma. Realizar un proceso de divulgacin adecuado del plan estratgico actualizado. Establecimiento del Cdigo tico de la organizacin. Implementar los principios de mejora en la misin de la organizacin. Mejorar la posibilidad de participacin a agentes facilitadores. Plan de calidad propio del Hospital. Formar al personal en calidad. Consideracin de las expectativas del personal. Consideracin de las expectativas de los representantes de la sociedad. Comunicacin con el personal de la organizacin. Coordinacin con la Universidad. Establecer un sistema de evaluacin del plan de comunicacin de la organizacin. Los cambios de la organizacin no se difunden a las personas de la organizacin y otros grupos de inters de forma sistemtica. Comunicaciones del programa de mejora de calidad a todos los grupos de inters: clientes, sociedad, etc. Las limitaciones del proceso de contratacin de personal. Evaluacin de la efectividad del liderazgo. Evaluacin del rendimiento del personal. Participacin del personal en el proceso de mejora continua. La captacin de la informacin del mercado y los competidores. Planes de emergencia para catstrofes internas y externas.

Criterio poltica y estrategia Poltica y planificacin de la organizacin de acuerdo a un Plan estratgico actualizado. Plan de informacin de mercados y seguimiento de mercado (captacin sistemtica). Anlisis sistemticos de los riesgos y de las fortalezas de la organizacin. Realizar un plan sistemtico de registro y anlisis de la informacin sobre las expectativas y necesidades de los grupos de inters (actuales y futuros) para revisar y modificar la poltica y estrategia. Explotacin de los datos asistenciales y econmicos para la planificacin y seguimiento de la poltica y la estrategia. Establecimiento de comparaciones con otras organizaciones (benchmarking) regionales y nacionales, incluso internacionales. Elaborar mapa de procesos identificando los factores crticos para el xito de sus procesos. Adecuar y actualizar los sistemas de informacin a las necesidades de la organizacin adaptndolos a los modelos de evaluacin de calidad. Desarrollar e implantar normas y procedimientos que aseguren un suministro preciso y controlado de medicamentos. Mejora de la poltica y estrategia acorde con su visin, visin de futuro y sus valores. Desarrollar e implantar normas y procedimientos que aseguren un suministro preciso y controlado de medicamentos: control de estupefacientes; caducidad de medicamentos; control de muestras; stocks de medicacin en plantas; control de efectos adversos. Criterio personas Definicin de funciones y los requisitos y competencias de cada puesto de trabajo. Realizar un procedimiento escrito para planificar las necesidades puntuales de recursos humanos. Conocer las expectativas y satisfaccin del personal. Plan de acogida de los trabajadores. Establecer informacin sobre la organizacin y las responsabilidades al ingreso en la misma. Encuestas clima laboral. Evaluar las expectativas individuales de los profesionales. Instaurar sistemas de contratacin de los recursos humanos en funcin de la evaluacin de las competencias. Evaluar el rendimiento peridico de las personas.

Establecer un registro eficaz de credenciales del personal. Evaluacin regular del cumplimiento de objetivos del servicio e individuales. Desarrollar la coordinacin entre Servicios / Unidades. Apoyo a la investigacin clnica y experimental por parte de la organizacin. Establecer una gestin por procesos: elaborar un mapa de procesos. Formacin en pautas metodolgicas de grupos de trabajo. Reconocimiento de las aportaciones de los equipos, grupos de trabajo y comisiones. Evaluar la efectividad de los sistemas de comunicacin: plan de comunicacin interna. Establecimiento de un procedimiento homogneo para revisar y evaluar los objetivos individuales y de Departamento o Servicio. Sistema de reconocimiento profesional por la organizacin ligado al desempeo. Implantacin de los planes de seguridad y riesgo de los trabajadores. Criterio alianzas y recursos Potenciar las alianzas buscando un valor aadido para la organizacin. Mejora de las alianzas con Atencin Primaria. Mejorar las alianzas con instituciones docentes. Evaluacin de la efectividad de las alianzas en relacin con los clientes externos. Comparar nuestras alianzas y nuestras relaciones con los proveedores con otros para aprender de ellos (benchmarking) . Informacin sistemtica a todos los miembros de la organizacin. Planificar y documentar eficazmente el mantenimiento de equipos e instalaciones. Plan sistemtico de monitorizacin de impacto en el medio ambiente. Evaluacin de un plan de catstrofes sistemtico y efectivo, incluido a todo el personal. Realizacin de simulacros/demostraciones para garantizar la seguridad. Poltica de reciclajes de residuos: reduccin de la cantidad de los residuos generados. Plan de inversiones ajustado a lo establecido por el SESCAM.

Adecuacin del plan de compras con la legislacin vigente (Ley de contratos de las Administraciones pblicas). Control de entradas y salidas de materiales en los almacenes de planta. Procedimientos escritos para garantizar el uso adecuado de las tecnologas. Sistema de evaluacin de nuevas tecnologas y, entre otros aspectos, su impacto en el medio ambiente. Sistema de deteccin de las necesidades de informacin. Normativa de la utilizacin adecuada de la historia clnica y cumplimentacin de los documentos que la integran. Mejora del sistema de informacin clnica del paciente asegurando la mxima confidencialidad e integridad de los datos. Ampliar y mejorar la oferta de formacin continuada para mejorar los conocimientos, habilidades y destrezas a fin de asegurar el mejor nivel cientfico-tcnico de los profesionales. Favorecer la publicacin (cientfica) de manuscritos originales y la obtencin y proteccin de patentes. Criterio procesos Identificacin y desarrollo de los procesos fundamentales: diseo de un plan estratgico. Anlisis sistemtico de los procesos. Sistema de gestin de procesos. Diseo de un mapa de procesos y procesos de formacin para adaptarse a los nuevos. Definir la estrategia para identificar oportunidades de mejora. Disear un plan de comunicacin a los profesionales de los cambios introducidos. Actualizacin y adaptacin de la cartera de servicios y nuevas prestaciones segn las tendencias sociales y epidemiolgicas de la sociedad. Plan de incorporacin de nuevas tecnologas. Salvar barreras fsicas, idiomticas, sociales y culturales en la asistencia a los pacientes. Elaborar un procedimiento para identificar las creencias y los valores de los pacientes desde la evaluacin, en el ingreso. Sistemtica de informacin a los clientes externos e internos (a travs de la pgina web, etc.).

Evaluacin de las medidas adoptadas como consecuencia de las quejas y reclamaciones de los pacientes (trazabilidad de las quejas). Plan sistemtico de quejas y reclamaciones de los profesionales. Evaluacin de las expectativas de los profesionales. Documentar (servicio de admisin) todos sus procedimientos, normas e instrucciones para garantizar la correcta transmisin y seguimiento de las mismas a lo largo del tiempo. Protocolo de seguimiento del paciente al alta en colaboracin con Atencin Primaria. Procesos sistemticos de informacin y educacin para la salud de los pacientes y familiares. Resultados en los clientes Percepcin sistemtica de la satisfaccin de la actividad de las ONG y asociaciones de pacientes con la Organizacin. Percepcin de la satisfaccin de los usuarios en consultas externas. Satisfaccin de la atencin prestada en el Servicio de Urgencias. Respuesta del CHUA a las reclamaciones de los pacientes. Posibilidades de cambio de mdico. Tiempos de espera de los pacientes en el Servicio de Urgencias. Refrecuentacin (reingresos en menos de 72 horas) en Urgencias. Anulacin de consultas externas, por motivo de la organizacin. Tasa de fallo en consultas externas. Reprogramacin de consultas externas por causa de la organizacin. Estructura para el control de la infeccin (nosocomial, herida quirrgica, pacientes sondados). Registro de la infeccin en reas de crticos. Historia clnica: informes de alta, consentimientos informados. Plan de acogida a los pacientes. Plan de informacin a pacientes y familiares.

Registro de nuevas prestaciones. Registro de demandas e indemnizaciones de los pacientes. Resultados en las personas Percepcin del clima laboral, expectativas y sugerencias de los profesionales de la organizacin. Deteccin sistemtica de los riesgos laborales de la actividad generada por el CHUA. Cumplimiento y seguimiento del contrato de gestin. Sistemas de registro para la evaluacin de la calidad de la actividad docente e investigadora del CHUA. Actividad investigadora de la organizacin: proyectos de investigacin, publicaciones nacionales e internacionales. Medida de la efectividad de las comisiones clnicas. Actividades formativas para los MIR. Estancias formativas en centros nacionales e internacionales. Valoracin de la satisfaccin de las actividades formativas. Reconocimiento a los trabajadores por la organizacin. Personal contratado interino (temporalidad de la contratacin) y comisiones de servicios. Sistemtica de reconocimientos de salud a los profesionales. Plan de infraestructura de comunicacin de los profesionales de la organizacin, a travs de nuevas tecnologas: intranet-internet. Resultados en la sociedad Registro sistemtico de la actividad de las ONG y asociaciones de pacientes y usuarios del CHUA. Reconocimiento de los profesionales que trabajan en las ONG y asociaciones de pacientes. Evaluacin de las repercusiones de las quejas y reclamaciones de los usuarios. Repercusin de la actividad del hospital en los proveedores del entorno local y regional. Tiempos de pago a proveedores.

Externalizacin de los servicios. Comunicacin de la actividad cientfica y profesional, a travs de publicaciones nacionales e internacionales. Produccin y promocin de la actividad cientfica: congresos, jornadas, etc. Impulsora de actividad investigadora: aumentar personal de investigacin. Sistema de evaluacin de la repercusin de la actividad del hospital en la sociedad: medios de comunicacin locales, regionales y nacionales. Sistematizar la colaboracin de la organizacin con los organismos pblicos y privados en materia de docencia e investigacin. Registro sistemtico de la cartera de servicios y prestaciones. Poltica de sustitucin de actividades contaminantes de menor consumo. Participacin y patrocinador de actividades deportivas y de ocio para los profesionales y la sociedad. Resultados clave Plan de inversiones de la organizacin ajustado por el SESCAM. Ajuste presupuestario-control de gasto. Coste de las Urgencias no ingresadas. Tasa de necropsias. Desarrollo e implantacin de vas clnicas. Desarrollo e implantacin de procedimientos en enfermera. Externalizacin de los servicios. Gastos de farmacia y material sanitario. Tasa de anulacin de consultas externas. Proceso de ciruga ambulatoria: ingresos procedentes de CMA; informes clnicos. Coste y desarrollo de nuevos proyectos. Anlisis de las complicaciones en procedimientos quirrgicos. Registro de nuevas actividades en la cartera de servicios y nuevas prestaciones.

Evaluacin de los rendimientos de locales de consultas externas. Evaluacin de la tasa de utilizacin de los equipos diagnsticos y teraputicos. Estructura para el control de la infeccin (nosocomial, herida quirrgica y pacientes sondados). Registro sistemtico de la infeccin en reas de crticos. Registro resumido (Informe de alta) de la actividad asistencial durante el ingreso, sobre todo el aspecto administrativo. Desarrollo de la autonoma del paciente: consentimiento informado. Utilizacin de la documentacin de archivos con fines docentes e investigadores. Impacto de las publicaciones mdicas. Gestin del almacn. Discusin El planteamiento dentro del Equipo Directivo del CHUA de la mejora continua de calidad constituye un reto importante para la transformacin de la Organizacin en un modelo a seguir dentro del Servicio de Salud de Castilla La Mancha (SESCAM). Este proceso de mejora parte de un proceso de evaluacin inicial realizado con dos herramientas de calidad (estndares de la Joint Commission International [JCI] y autoevaluacin del modelo EFQM). Los resultados obtenidos nos permiten tener una visin global de la situacin de partida en donde lo ms importante ha sido la identificacin de multitud de reas de mejora. El establecimiento de una puntuacin numrica no deja de tener, en este proceso inicial, un valor relativo para posicionar la organizacin frente a otras. La valoracin de la acreditacin de la JCI nos sirve de comparacin con otros hospitales que inicialmente tambin realizaron este camino, aunque no todos llegaron a obtener al final la acreditacin JCI (tabla 3) (figs. 1 y 2).

Figura 1. Resultados del Hospital General de Albacete.

Figura 2. Resultados del Hospital Perpetuo Socorro de Albacete.

Lo ms importante de todo este proceso es la voluntad de la Organizacin de establecer un proceso de mejora desde una perspectiva de asistencia centrada en el paciente. Las dos herramientas nos han determinado reas de mejora muy importantes: 1. Desarrollar un Plan Estratgico estableciendo la misin, la visin y los valores de la organizacin. 2. Establecimiento de los principios ticos de la organizacin. 3. Desarrollo de los procesos ms importantes: mapa de procesos. 4. Establecimiento de la gestin por procesos. 5. Implicacin de los profesionales en la cultura de la calidad. 6. Implantacin de un proceso de seguridad clnica y riesgo del paciente. 7. Establecer un plan de educacin a los pacientes y familiares acorde a sus caractersticas y coherente con la misin. 8. Plan integral del control de la infeccin y de la gestin de residuos. 9. Manejo adecuado de los frmacos garantizando el uso homogneo de la medicacin en toda la organizacin de una forma segura, eficiente y uniforme. 10. Produccin y promocin de la actividad docente, cientfica e investigadora. 11. Asegurar la homogeneidad de la atencin a los pacientes en toda la Organizacin. 12. Garantizar la correcta cumplimentacin en la historia clnica de la planificacin de la asistencia de cada paciente. 13. Plan general de seguridad de las instalaciones y equipamientos. Respuesta a catstrofes internas y externas. Todo este proceso de evaluacin debe ser liderado por el equipo directivo y ser el impulsor del cambio hacia esa cultura de calidad, pues cualquier actitud de desaliento e inmovilismo puede dar lugar a una prdida de ilusin y desgana en relacin al proceso de mejora continua.

1. Gua para realizar proyectos de mejora. Habilidades de gestin directiva

2. Objetivos del tema: General: Unificar criterios, ideas y conceptos, sobre la estructura, formato y funcionamiento de Proyectos de Mejora Continua, con la finalidad de que todos los mandos directivos e intermedios de las dependencias del IMSS, cuenten con una metodologa estandarizada para la planeacin de sus actividades de mejora a corto plazo de 3 a 6 meses. Particulares: Comprender los usos del proyecto de mejora Revisar y unificar la metodologa para la elaboracin de proyectos de mejora. Aplicar la metodologa, mediante criterios de estructura, fondo, y forma unificados Habilidades de Gestin Directiva

3. El Proyecto de Mejora. Habilidades de Gestin Directiva Documento que describe la planificacin de actividades de mejora continua que se pretenden realizar en el corto plazo de 3 a 6 meses, respondiendo a las preguntas: Cul es el problema?, Por qu ocurre? Por qu abordarlo? Cmo lo solucionamos?, Quin lo har?, Cundo se har?, Qu resultados nos proponemos obtener? En qu plazo? Por qu debe realizarse? Quin lo elabora? Para qu sirve? Quin lo aplica? Cmo se controla su aplicacin? Es un documento que representa la actividad imprescindible de todo programa de gestin de calidad, el que ms necesita de un enfoque interno y de auto compromiso. Inicia con la identificacin de una oportunidad de mejora en algn aspecto de los servicios que se estn ofreciendo (el problema de calidad en terminologa tradicional). Cada Jefe de Servicio, Jefes de Piso de Enfermera, Directores, Jefes de Divisin, en fin cada mando directivo que tenga definido un tramo de control Para establecer los lineamientos de trabajo y organizar al equipo en base a la definicin de roles, responsabilidades, y tiempos, que permitan elevar el nivel de calidad , al mximo posible. Todo el personal que se integra como equipo de mejora continua. A travs del cumplimiento de metas, mismas que deben de estar definidas en base al logro esperado en determinado tiempo. Tambin a travs de indicadores para medir sus resultados.

4. Etapas: Habilidades de Gestin Directiva Etapa: Qu se hace. Cmo se documenta: AREA DE OPORTUNIDAD (definicin del problema) En este punto se identifica el problema actual y su comportamiento en

trminos concretos, explcitos y especficos, apoyndose en hechos y datos, representndolos en forma tal que sea fcil de visualizar y entender en funcin del Tiempo en el que ocurre, de los Aspectos circunstanciales y del Tipo de falla o error Se utilizan Histogramas y Mtodos Grficos . Se redacta el primer punto del proyecto de mejora: 1 . Justificacin y definicin del problema , en el cual se describe el problema, y la necesidad de resolverlo describiendo por su riesgo, costo y volumen.

5. Habilidades de Gestin Directiva DETERMINACIN DE CAUSA RAIZ Para eliminar realmente el problema, se necesita realizar un anlisis profundo del proceso para aislar las causas que originan el mal resultado. El anlisis se basa en las experiencias, en los hechos y datos que describen la situacin actual. Se utilizan herramientas como Diagrama Causa-efecto (espina de pescado) Diagrama de pareto. Anlisis de procesos. Los resultados del anlisis del problema y la aplicacin de cualquiera de las herramientas utilizadas se presentan en el punto 2 : Anlisis de causas del problema. En este punto se presentan los grficos y el anlisis de los mismos, integrando un conclusin que explique la causa raz del problema y las decisiones que se hayan tomado para disminuir o eliminar el problema o rea de oportunidad.

6. Habilidades de Gestin Directiva DEFINICIN DE PROPUESTAS Y PLAN DE ACCIN Una vez identificada la causa raz se toma la decisin acerca de las acciones para disminuirla o eliminarla. En caso de encontrar varias causas raz, es necesario definir propuestas de accin para cada de ellas. Para la seleccin de las mejores alternativas de accin es importante considerar los siguientes factores: Efectividad.Resolver todo o parte del problema? Factibilidad.- Se puede implantar la solucin? Factor tiempo.- Qu tan rpido dar resultados? Es una solucin de corto o largo plazo? Orientacin al usuario.Satisface los requisitos del usuario?Mejora el servicio? Eficacia.- Es una solucin costo-efectividad? En esta etapa se documenta en dos puntos del proyecto de mejora, en el punto 3, se formulan los objetivos y metas del proyecto, los cuales deben dar respuesta a la forma que se

solucionar el problema mediante la eliminacin o disminucin de las causas raz. Y en el punto 4 se presentan los planes de accin, en los cuales deben desglosarse las actividades que se realizarn para lograr dichos objetivos. Incluyendo responsables, fechas de inicio y trmino y estatus.

7. Habilidades de Gestin Directiva EJECUCIN DE ACCIONES Esta etapa constituye la toma de accin para la mejora, se comienza al comunicar a todas las personas involucradas lo que se va a hacer y para qu. Y de ser necesario se debe de proporcionar capacitacin a aquellas personas que van a intervenir para que sepan qu hacer y cmo hacerlo bien. Esta etapa debe seguir el orden establecido en los planes de accin, y llevar registros de las acciones realizadas, (bitcoras, actas, minutas, listas de asistencia, oficios, memorandos, etc)

8. Habilidades de Gestin Directiva SEGUIMIENTO Una vez que se ejecuten las acciones establecidas en el plan de accin se hace necesario dar seguimiento (cuantitativo y cualitativo a las mismas mediante el registro de la informacin que permita conocer el comportamiento de los resultados , dar seguimiento a las acciones ejecutadas, y en su caso tomar decisiones de reorientacin o redefinicin de las acciones establecidas. Es importante analizar los resultados parciales obtenidos para comparar el antes contra el despus Las herramientas que se pueden utilizar en este punto son: Grficos de control. Tableros y semforos de indicadores. Histogramas Una vez registrados los avances y resultados del proyecto mediante los documentos que se mencionan en la etapa anterior es necesario, hacer una evaluacin cuantitativa de los resultados obtenidos mediante el uso de indicadores. Se puede utilizar el punto 5 Forma de evaluacin y seguimiento , del formato, en donde se hace una realizacin de los indicadores establecidos, y su seguimiento de acuerdo a los estndares que se hayan comprometido y el registro de las mediciones realizadas a lo largo del proyecto.

9. Habilidades de Gestin Directiva TERMINO DEL PROYECTO. Se anexa formato electrnico de Avances y Resultados de los Equipos de

Mejora para reporte mensual de los Equipos de Mejora vigentes mismo que debern emitir a nivel Delegacional los Coordinadores de Calidad y Normatividad y remitir los primeros 5 das de cada mes, a la Coordinacin de Sistemas de Administracin por Calidad. En el formato electrnico establecido por la Unidad de Evaluacin a Delegaciones.

10. COMPONENETES DEL PROYECTO. Justificacin y definicin del problema . Responde a la pregunta PORQU ABORDARLO , Anlisis de causas : Responde a la pregunta PORQU OCURRE , Objetivos y metas . El objetivo r esponde a la pregunta QU . La meta responde a las preguntas QU RESULTADOS NOS PROPONEMOS OBTENER y EN QU PLAZO Plan de Accin . Responde a la pregunta CMO LO SOLUCIONAMOS, QUIN Y CUNDO . Forma de Evaluacin y Seguimiento . Responde a la pregunta CMO SABREMOS SI LO LOGRAMOS . Identificacin del Proyecto. Autorizacin del Proyecto . Responde a la pregunta QUIN CONFORMA EL EQUIPO DE MEJORA. Autorizacin del Proyecto Habilidades de Gestin Directiva

11. APLICACIN PRCTICA: Habilidades de Gestin Directiva 12. Definicin del problema. Primer paso Priorizar la problemtica: Costo: Riesgo:. Volumen:. Factibilidad. Habilidades de Gestin Directiva Escala: (2) poco, (4) medio (6) mucho (8) muchsimo PROBLEMA: COSTO RIESGO VOLUMEN FACTIBILIDAD SUMA Diferemiento de cirugas. Alto ndice de quejas de los pacientes y familiares. Alta tasa de infecciones. Estancia prolongada en hospitalizacin.

13. Descripcin del problema: Redacta un enunciado que describa el problema. A quienes afecta y como les afecta? Qu impacto tiene en los procesos del hospital? Qu riesgos le implica al paciente? Qu riesgos le implica a los trabajadores? Cunto cuesta tener el problema? Con cunta frecuencia se presenta? Habilidades de Gestin Directiva

14. Justificacin del proyecto. Desde cundo se presenta el problema? Qu se ha hecho para solucionarlo y qu resultados se han obtenido? Porqu es urgente resolverlo? Porqu es factible que se pueda resolver? Qu inters poltico, econmico, social o sanitario hay en

resolverlo? Quin se beneficia con su solucin? En que plazo se veran los resultados? El costo de resolverlo es menor a los costos del problema? Hay voluntad y capacidad para resolverlo? Habilidades de Gestin Directiva

15. Determinacin de causas. Leer pgina 10 a la 13 de la Gua. Habilidades de Gestin Directiva

16. Analizar el problema Para poder resolver un problema, es necesario que identifiquemos por qu ocurre , es decir sus causas, o factores que le influyen y condicionan, ya que eso nos orientar sobre como debemos actuar para resolver el problema o mejorar la situacin, para ello podemos realizar una Diagrama de Causas, ( tambin conocido como espina de pescado, o diagrama de Ishikawa, su creador) Revisa el ejemplo de la pgina siguiente y trata de realizar un diagrama para tu problema: Habilidades de Gestin Directiva DIAGRAMA CAUSA EFECTO MULTICAUSALIDAD Y SECUENCIA EFECTO CATEGOR A CATEGOR A CATEGOR A SUBCATEGOR A CAUSA CAUSA CAUSA RA Z SUBCATEGOR A CAUSA SUBCATEGOR A CAUSA CAUSA CAUSA CAUSA CAUSA RA Z CAUSA CATEGOR A CAUSA CAUSA CAUSA RA Z DIAGRAMA CAUSA - EFECTO MULTICAUSALIDAD Y SECUENCIA Problema CATEGOR A CATEGOR A CATEGOR A SUBCATEGOR A CAUSA CAUSA CAUSA RA Z SUBCATEGOR A CAUSA SUBCATEGOR A CAUSA CAUSA CAUSA CAUSA CAUSA RA Z CAUSA CATEGOR A CAUSA CAUSA CAUSA RA Z

17. Ejemplo diagrama de Ishikawa. Habilidades de Gestin Directiva 18. Priorizacin de causas con Pareto. Habilidades de Gestin Directiva Motivo de insatisfaccin. Casos en un ao. Motivos ordenados casos Frecuencia acumulada % de FA Maltrato 114 Instalaciones. 195 195 18% Falta de medicamentos. 186 Falta de medicamentos. 186 381 36% Descuido en la atencin. 178 Descuido en la atencin. 178 559 52% Falta de capacidad. 98 Retraso en la atencin. 163 722 67% Instalaciones. 195 Maltrato 114 836 78% Retraso en la atencin. 163

Falta de capacidad. 98 934 87% Trmites largos 75 Trmites largos 75 1009 94% Otros. 64 Otros. 64 1073 100% Total de casos 1073 1073

19. Habilidades de Gestin Directiva 20. Etapa 3. Definicin de propuestas y plan de accin. Habilidades de Gestin Directiva Causa o aspecto a mejorar. Objetivos: Metas comprometidas

21. Plan de accin. Habilidades de Gestin Directiva Causa o aspecto a mejorar: Objetivo: Meta: Actividad Responsable Inicio Trmino Estatus

22. Etapa 4 y 5. Ejecucin de acciones y seguimiento. Habilidades de gestin Directiva Reporte de avances por etapa. SEGUIMIENTO DE AVANCES (Metodologa con enfoque Short Kaizen) Etapa Fecha Inicio Planeada Fecha Inicio Real Fecha termino Planeada Fecha termino Real AVANCES Y/ O RESULTADOS POR ETAPA 1 AREA DE OPORTUNIDAD (definicin del problema) DE CAUSA RAIZ ACCIN 2 DETERMINACIN

3 DEFINICIN DE PROPUESTAS Y PLAN DE 5

4 EJECUCIN DEACCIONES

SEGUIMIENTO

6 TERMINO DEL PROYECTO.

23. Habilidades de Gestin Directiva MEDICIN DE RESULTADOS NOMBRE DEL INDICADOR Valor de Medicin Inicial % de variacin con el estandar/ Meta Comprometida Estandar/ Meta Comprometida 1 MEDICIN 2 MEDICIN 3 MEDICIN 4 MEDICIN 5 MEDICIN MEDICIN OBTENIDA AL TERMINO DEL PROYECTO

24. Identificacin del proyecto. Habilidades de Gestin Directiva DATOS GENERALES Delegacin Entidad Solicitante Servicio Unidades de aplicacin del proyecto NOMBRE DEL PROYECTO Objetivo del Nombre de Patrocinador Cargo del VCIC Lnea de Accin FECHA DE Nombre del Lder del

Proyecto Metas del Proyecto Patrocinador Nombre del Asesor

SOLICITUD Fecha de inicio Fecha de Cierre

Equipo Motivo para utilizar como META DEL PROYECTO el valor de la carta compromiso DATOS DE LOS INTEGRANTES DEL

EQUIPO DE MEJORA No. Nombre Categoria / Puesto Adscripcin 1 2

25. Recomendaciones de fondo. 2.2.1. Estilo de redaccin de cada componente. Habilidades de Gestin Directiva Plan de Accin . Se redacta en forma enumerativa (lista) iniciando con un verbo en infinitivo, y limitndose a decir el qu se quiere hacer sin calificativos, solo la accin concreta a realizar. Se debe anotar en cada actividad la persona responsable de realizarla o coordinarla, especificando la fecha de inicio y trmino de cada actividad. Formas de Evaluacin y Seguimiento . Se redacta en futuro, determinando la forma en que se planea verificar el cumplimiento de metas; deben citarse y describirse los indicadores que servirn de base para evaluar el impacto de las acciones realizadas. Se recomienda incluir indicadores de eficiencia, efectividad y calidad (en ste rubro quedaran incluidos los relacionados con satisfaccin del usuario y quejas), no limitndose a indicadores de eficacia. Identificacin del Proyecto . Se especifica con da, mes y ao la fecha en que inicia y se estima terminar el proyecto de mejora, fecha en que se elaborar informe y presentarn resultados. Autorizacin del Proyecto. Se recaban para el documento el nombre, firma y cargo de autoridades responsables de fomentar y gestionar la mejora continua y calidad total en la UMAE Pediatra, Director de la Unidad y Coordinador del Comit de Calidad del Jefe de la Divisin de Calidad cuando ste ltimo no Coordine el Comit de Calidad.

26. PRODUCTO FINAL. Determinar un problema a resolver. Integrar un equipo de mejora en su servicio. Aplicar la metodologa para elaborar un proyecto de mejora. Entregar el primer avance: Preproyecto: Descripcin del problema y anlisis de causas. El 22 y 23 de octubre. (por equipo o individual) Entregar el segundo avance: Elaboracin de propuestas de mejora y plan de accin, el 29 y 31 de octubre. Ejecutar las acciones programadas, del 2 de nov. Al 15 de diciembre. Presentar la primera medicin de resultados, como parte del producto final del Diplomado, en la ltima sesin del mismo. Habilidades de Gestin Directiva

27. Si que crees que no es posible cambiar, no habr cambio, pero si crees que habr cambio; abres la posibilidad de cambiar este mundo.

Esa es TU ALTERNATIVA. Noam Chomsky. Habilidades de Gestin Directiva NO ES POSIBLE MEJORAR SIN CAMBIAR

Proyecto de mejora continua en el Complejo Hospitalario Universitario de Albacete

The quality of Health Care Services. Project of Continuing Improvement in the Complejo Hospitalario Universitario of Albacete Francisco Javier Lucas Imbernn a, Carlos Garca Fernndez a,
a

Unidad de Calidad Asistencial. Complejo Hospitalario Universitario de Albacete

Artculo
Introduccin El Complejo Hospitalario Universitario de Albacete (CHUA), integrado dentro del Servicio de Salud de Castilla La Mancha (SESCAM), tiene como visin garantizar y desarrollar todos los programas de atencin sanitaria necesarios para mejorar progresivamente la atencin prestada, con el objeto de garantizar como mnimo los mismos niveles de calidad y capacidad que la recibida en cualquier otro punto del pas. Su misin es conseguir una organizacin de servicios sanitarios pblicos moderna y de vanguardia, que se caracterice por la innovacin y la calidad del servicio global (medicina, enfermera, servicios auxiliares, hostelera), por la precisin en el diagnstico y tratamiento, por la seguridad, cercana y agilidad, por confort, por atencin personalizada y confidencialidad, por participacin de los profesionales y participacin social, por el trato y la atencin a los proveedores y por la eficiencia en el uso de los recursos pblicos. Los valores estn basados en el compromiso con: los pacientes y usuarios, ofrecer una atencin sanitaria de calidad, segura, eficaz, gil y confortable, poniendo en el centro de todas las decisiones al paciente; y con los trabajadores del CHUA, sus condiciones de trabajo, sus expectativas profesionales, su motivacin con la tarea, que son fundamentales para el buen funcionamiento de la organizacin. La calidad es uno de los elementos estratgicos en que se fundamenta la transformacin y mejora de los sistemas sanitarios modernos. El estudio de la calidad en la asistencia sanitaria supone en la lnea de nuestra argumentacin abordajes diversos dado que entraa, tradicionalmente, significados distintos para los pacientes, profesionales y

gestores. La calidad de los servicios sanitarios ser el resultado de las polticas sanitarias, de hacer bien lo correcto, de la imagen de la organizacin que perciben los prestadores y receptores de los cuidados, de la definicin del servicio atendiendo al cliente interno y externo y de la adecuada interaccin entre ambos. Los profesionales aportan habitualmente una perspectiva individual de la calidad a su prctica clnica, su pretensin legtima no es otra que hacer lo correcto de manera correcta. Tambin los pacientes aportan una perspectiva individual, al plantear como atributos de la asistencia de calidad la adecuada comunicacin interpersonal con los profesionales, a los que exigen competencia tcnica, a la vez que desean una accesibilidad conveniente a los servicios. Mientras tanto, la administracin como las organizaciones sanitarias son ms proclives a la perspectiva comunitaria, exigiendo en la prestacin de los cuidados un adecuado rendimiento tcnico, que sean satisfactorios para los pacientes y que su consecuencia sea la mejora del nivel de salud de la comunidad. El Equipo Directivo del CHUA y el SESCAM han planteado la necesidad de establecer estrategias de mejora de la calidad de la atencin que presta a los pacientes. Los motivos que pueden impulsar esta medida pueden ser varios: motivos ticos, legales y de demanda de los ciudadanos que justifican plenamente su decisin. Independientemente del motivo o la va por la que se crea la inquietud de la calidad, todos se han visto enfrentados al mismo problema y a las mismas preguntas: por dnde empezar, qu hacer y cmo lograr una implicacin progresiva de los profesionales del centro. El CHUA ha elegido un proceso de mejora continua basado en la combinacin de la acreditacin, a travs de la Joint Commission , y el modelo EFQM que provee los siguientes beneficios: 1. Desarrolla un enfoque asistencial que tiene al paciente como eje central y por tanto requiere una atencin interdisciplinar basndose en sus necesidades y expectativas. 2. Introduce un modelo de gestin dinmico y participativo basado en las mejores prcticas de los centros sanitarios y de las mejores empresas del sector de servicios. 3. Establece los principales procesos clnicos, organizativos y de gestin del centro, la forma de evaluarlos y de objetivar su mejora. 4. Logra una amplia identificacin y participacin de los profesionales sanitarios porque se les habla de su trabajo y en su propio lenguaje. 5. Logra la integracin de los profesionales de las reas no sanitarias y su participacin en un proyecto comn. 6. Ofrece un diagnstico global que permite desarrollar un plan de calidad total que coordina todas las actividades realizadas hasta el momento y en todos los niveles de la organizacin. 7. Conduce al planteamiento de un objetivo general de mejora compartido por directivos y profesionales, y por tanto favorece su mutua comprensin y es catalizador de cambios internos.

8. Permite la valoracin de su evolucin en el tiempo y de su camino hacia la excelencia. 9. Facilita la comparacin y el benchmarking entre centros al establecer explcitamente los procesos clave a mejorar. El objetivo general ha sido establecer un anlisis de la situacin inicial y de partida del proceso de mejora continua realizado en el CHUA utilizando como herramientas de calidad el proceso de acreditacin segn los estndares de la Joint Commission Internacional para hospitales y con el modelo de autoevaluacin del EFQM (modelo europeo de calidad). Los objetivos especficos: Generalizar el concepto de mejora continua de la calidad como uno de los valores de la cultura del CHUA. Integrar a los diferentes profesionales de la organizacin en las actividades de mejora continua. Conseguir el reconocimiento externo de las mejoras alcanzadas. Metodologa Material Se han utilizado para este trabajo tres herramientas: 1. Estndares internacionales de acreditacin de hospitales de la Joint Commission Internacional(JCI) Accreditation , Barcelona 2000. 2. Modelo de autoevaluacin del EFQM ( Evaluation Fundation Quality Management Fundacin Europea para la Gestin de la Calidad), Barcelona 2003. 3. Plan de Calidad del SESCAM (Servicio de Salud de Castilla La Mancha), Toledo 2005. Metodologa El proceso de evaluacin inicial se realiz en tres etapas: 1. Agenda de evaluacin inicial del proceso de acreditacin segn estndares JCI durante el 17 al 19 de mayo del 2005, del HGUA, y del 1 y 2 de junio del 2005, del Hospital Universitario Ntra. Sra. del Perpetuo Socorro. 2. Proceso de autoevaluacin segn el modelo EFQM de todo el CHU de Albacete. Ha tenido 4 fases: Presentacin del modelo: abril de 2005.

Curso de autoevaluacin de los grupos de trabajo: 4 y 5 de octubre de 2005. Reuniones de autoevaluacin por criterios: octubre-diciembre de 2005. Establecimiento de reas de mejora: enero de 2006. Resultados Estndares de acreditacin internacional JCI Puntuacin por criterios Vase tabla 1.

Identificacin de reas de mejora Accesibilidad y continuidad de la atencin 1. Accesibilidad: Documentar procedimientos y normas del Departamento de Admisiones. Criterios para priorizacin de pacientes que necesitan atencin prioritaria. Concretar la poltica de informacin y normas para la informacin del paciente al ingreso. Analizar los hechos diferenciales de los nuevos usuarios del hospital. Concretar criterios para la utilizacin de unidades especiales. Documentar los procesos de investigacin y formar al personal para ello. 2. Continuidad: Analizar los dficits de coordinacin entre profesionales y establecer procedimientos de coordinacin efectiva. Identificar claramente y en todo momento al profesional responsable de cada paciente. Analizar y resolver dficits de confidencialidad de la historia clnica. Alta, derivacin y seguimiento. Establecer un proceso de planificacin del alta. Asegurar la correcta transmisin de informacin al paciente en el momento del alta.

3. Traslado Establecer criterios de traslado y protocolos concretos para su realizacin. Derechos del paciente y su familia Asegurar la identificacin de creencias y valores de los pacientes, desde el inicio de la asistencia. Disponer de un proceso efectivo para atender necesidades relacionadas con las creencias de los pacientes. Analizar los dficits de intimidad de los pacientes y buscar mecanismos de mejora. Garantizar la proteccin fsica de los ms vulnerables. Identificar colectivos vulnerables y establecer mecanismos de proteccin y formar a los profesionales para ello. Establecer procedimientos para facilitar la participacin del paciente y su familia en el proceso asistencial. Disponer de un comit de tica y establecer un cdigo tico para la organizacin. Establecer la posicin del hospital ante la renuncia a los servicios de resucitacin. Elaborar un protocolo de atencin a la situacin terminal. Difundir los derechos de los pacientes y asegurar que son recibidos y entendidos. Garantizar la cumplimentacin del consentimiento informado y su registro en la historia clnica, en todos los casos necesarios, as como el consentimiento general en todos los casos. Los pacientes deben conocer quin es su mdico responsable. El hospital debe atender los valores y creencias de sus pacientes. Hacer pblica la misin del hospital tanto interna como externamente. Evaluacin del paciente Evaluaciones y reevaluaciones. Promover la utilizacin de guas de prctica clnica. Incorporar la evaluacin psicolgica en la evaluacin al ingreso. Considerar caducadas las evaluaciones externas ms all de 30 das.

Definir criterios de alcance de la evaluacin inicial. Asegurar la evaluacin nutricional de todos los pacientes. Establecer criterios que requieran nueva evaluacin. Identificar, en la evaluacin inicial, los problemas que pueden ser crticos en el momento del alta. Identificar los pacientes que requieran ms de una reevaluacin diaria. Asegurar que la informacin de las evaluaciones se comparte entre los diferentes profesionales que atienden a los pacientes. Las necesidades de los pacientes se planifican de forma multidisciplinar a partir de las evaluaciones y con la participacin de los pacientes y sus familias. Atencin al paciente 1. Atencin a todos los pacientes Asegurar la homogeneidad de la atencin con independencia del servicio que la preste. Garantizar la correcta cumplimentacin en la historia clnica de la planificacin de la asistencia de cada paciente. Implementar la aplicacin de las guas de prctica clnica disponibles y promover su disponibilidad. 2. Pacientes de alto riesgo Establecer un proceso para identificar a los pacientes de alto riesgo, as como una poltica general para su atencin. Implantar normas generales para aplicar servicios de resucitacin y formar al personal para su adecuada aplicacin. Establecer normas y procedimientos de atencin a los pacientes sometidos a mantenimiento vital o coma. Regular normas y procedimientos para la atencin de pacientes inmovilizados, as como para la atencin de pacientes vulnerables y a los sometidos a sedacin, formando al personal para su correcta asistencia. 3. Anestesia La anestesia planificada para un paciente debe registrarse en la historia clnica. La planificacin de la anestesia tendr en cuenta las alternativas disponibles y la opinin del paciente y/o su familia.

4. Ciruga Desarrollar procedimientos que aseguren la participacin del paciente y sus familiares en las decisiones quirrgicas y en el uso de sangre o sus derivados. 5. Uso de la medicacin Desarrollar actuaciones que aseguren el uso homogneo de la medicacin en toda la organizacin de una forma segura, eficiente y uniforme. Garantizar la adecuada disponibilidad de la medicacin de emergencia. Establecer normas y procedimientos para la correcta prescripcin y administracin de medicamentos. Asegurar el control del uso de medicamentos en el hospital. Impedir la automedicacin del paciente y el uso indiscriminado de muestras. Establecer las normas y procedimientos que aseguren la correcta preparacin, almacenaje y distribucin de los medicamentos. Garantizar el estricto control de los medicamentos clasificados de alto riesgo como los estupefacientes. Disponer los procedimientos necesarios para el control de caducidades y su previa retirada. Establecer un sistema de registro de efectos adversos atribuibles a los medicamentos, as como asegurar su registro en la historia clnica. Establecer las normas y procedimientos para identificar los errores de medicacin, evitando que sea un sistema punitivo. 6. Alimentacin y terapia nutricional Asegurar la identificacin de los riesgos nutricionales de los pacientes. 7. Atencin al dolor y al final de la vida Identificar las necesidades psicosociales y espirituales de los pacientes terminales, as como planificar el descanso del cuidador y el soporte al duelo. Establecer mecanismos para detectar pacientes con dolor y desarrollar una poltica de atencin al dolor. Educacin del paciente y su familia Establecer un plan de educacin a los pacientes y familiares acorde con sus caractersticas y coherente con la misin.

Registrar la educacin que el paciente recibe y los resultados de la misma. Adecuar la educacin del paciente en funcin de los objetivos de salud establecidos. Poner nfasis en la educacin referente al uso de medicamentos, en los aspectos nutricionales y en el manejo de equipos mdicos. Asegurar que la educacin se ha realizado en un formato comprensible para el paciente y que ha sido realmente asimilada. Mejora de la calidad y seguridad 1. Liderazgo de la calidad y seguridad Desarrollar el Programa de Calidad del Complejo Hospitalario atendiendo los objetivos del SESCAM y de la propia Organizacin. El Programa debe ser multidisciplinar y abarcar los diferentes mbitos de la Organizacin. El Programa debe difundirse a toda la Organizacin. 2. Recogida de datos Desarrollar procedimientos para la medicin peridica de las reas relevantes para su monitorizacin. Se consideraran reas relevantes asistenciales: evaluacin del paciente, control de calidad y seguridad de laboratorios y Rx, actividad quirrgica, uso de medicamentos, aplicacin de anestesia, utilizacin de historia clnica (HC), control de la infeccin y la investigacin. Se considerarn reas relevantes de gestin: el aprovisionamiento de suministros, la satisfaccin del paciente y su familia y del personal, la relacin diagnsticos y datos demogrficos, la gestin financiera, la prevencin y el control de incidentes relacionados con la seguridad. 3. Anlisis de datos Los resultados de la monitorizacin deben ser analizados para orientar y ayudar a la toma de decisiones. Prevencin y control de la infeccin 1. Enfoque del programa Asegurar que todos los controles que deben llevarse a cabo tienen un responsable asignado.

Implementar estrategias para reducir el riesgo de infeccin en todo el Complejo, una vez identificados todos los puntos dbiles. 2. Gestin del programa Asegurar el liderazgo de las actividades de control de la infeccin en el rea de enfermera. 3. Integrar el programa con la gestin de la calidad Difundir a toda la organizacin los resultados de la monitorizacin de la infeccin nosocomial. 4. Educacin del personal Fomentar la participacin de los pacientes y familiares en la formacin para el control de la infeccin. Desarrollar actividades de formacin en control de la infeccin para todo el personal. Gobierno, liderazgo y direccin 1. Liderazgo Planificar contactos con los lderes locales a fin de captar las necesidades sanitarias de la poblacin y coordinar los servicios. Planificar la respuesta en caso de emergencia externa. Analizar la correlacin entre la patologa atendida y las necesidades de la poblacin. Promover la creacin de contratos con los servicios clnicos. Monitorizar la actuacin profesional en el marco del programa de calidad. Fomentar la coordinacin multidisciplinar de los profesionales y los departamentos. Estructurar el abordaje multidisciplinar de los temas relacionados con la tica profesional. 2. Direccin de Departamentos y Servicios Establecer la Cartera de Servicios para cada uno de los Departamentos o Servicios. Fomentar el abordaje transversal de procesos fomentando la coordinacin entre profesionales y Servicios. Analizar las cargas de trabajo en toda la organizacin. Avanzar en la definicin de perfiles para la provisin de plazas.

Identificar las actividades de formacin de los Servicios para integrarlas en el plan de formacin del hospital. Concretar los aspectos a monitorizar en los servicios y los profesionales en el marco del programa de calidad. Facilitar la informacin necesaria para mejorar la gestin interna de los servicios. Gestin y seguridad de instalaciones Elaborar el programa de gestin de las instalaciones fsicas. Plan de seguridad contra incendios. Adecuar las instalaciones en lo necesario para evitar la propagacin del fuego. Asegurar el correcto funcionamiento de los dispositivos de deteccin del fuego y de prevencin de su difusin. Actuar para asegurar el cumplimiento de la prohibicin de fumar. Disponer de un plan de catstrofe externa. Disponer de un plan de gestin de materiales peligrosos. Elaborar un programa de seguridad de las instalaciones. Recoger los datos relativos a accidentes e incidentes. Establecer el mantenimiento preventivo de todos los equipos mdicos. Asegurar la correcta realizacin del control de calidad del agua. Recopilar la informacin relativa al mantenimiento de suministros generales. Planificar la formacin para unas instalaciones ms seguras y eficaces. Formar en la prevencin y actuacin en caso de incendio a todo el personal. Asegurar el conocimiento del manejo de los equipos. Formacin y cualificacin del personal Profundizar en la descripcin de los puestos de trabajo. Avanzar en la adecuacin de los profesionales designados para ocupar los puestos de trabajo. Establecer evaluaciones peridicas del personal.

Asegurar la disponibilidad de un expediente completo y actualizado para cada miembro del personal. Avanzar en la elaboracin de un Plan de Recursos Humanos. Generalizar las acciones de acogida del nuevo personal. Establecer las necesidades de formacin en resucitacin. Profundizar en la obtencin de informacin para la planificacin. Instaurar mecanismos de evaluacin del personal. Gestin de la informacin Identificar las necesidades de informacin de los profesionales. Planificar la gestin de la informacin para facilitar a cada profesional la informacin necesaria. Elaborar el plan de gestin de la informacin. Asegurar la confidencialidad de la informacin. Identificar el autor y la hora de registro de las anotaciones en las historias clnicas. Establecer las abreviaturas admitidas. Asegurar que se registra en las historias clnicas toda la informacin requerida. Garantizar que los informes de alta contienen los datos necesarios. Autoevaluacin Modelo EFQM. reas de mejora por criterios EFQM-resumen de la puntuacin Vase tabla 2.

reas de mejora por criterios de EFQM Criterio liderazgo Establecimiento de un plan estratgico actual y acorde con la organizacin donde se defina la misin, la visin y los valores de la misma. Realizar un proceso de divulgacin adecuado del plan estratgico actualizado.

Establecimiento del Cdigo tico de la organizacin. Implementar los principios de mejora en la misin de la organizacin. Mejorar la posibilidad de participacin a agentes facilitadores. Plan de calidad propio del Hospital. Formar al personal en calidad. Consideracin de las expectativas del personal. Consideracin de las expectativas de los representantes de la sociedad. Comunicacin con el personal de la organizacin. Coordinacin con la Universidad. Establecer un sistema de evaluacin del plan de comunicacin de la organizacin. Los cambios de la organizacin no se difunden a las personas de la organizacin y otros grupos de inters de forma sistemtica. Comunicaciones del programa de mejora de calidad a todos los grupos de inters: clientes, sociedad, etc. Las limitaciones del proceso de contratacin de personal. Evaluacin de la efectividad del liderazgo. Evaluacin del rendimiento del personal. Participacin del personal en el proceso de mejora continua. La captacin de la informacin del mercado y los competidores. Planes de emergencia para catstrofes internas y externas. Criterio poltica y estrategia Poltica y planificacin de la organizacin de acuerdo a un Plan estratgico actualizado. Plan de informacin de mercados y seguimiento de mercado (captacin sistemtica). Anlisis sistemticos de los riesgos y de las fortalezas de la organizacin. Realizar un plan sistemtico de registro y anlisis de la informacin sobre las expectativas y necesidades de los grupos de inters (actuales y futuros) para revisar y modificar la poltica y estrategia.

Explotacin de los datos asistenciales y econmicos para la planificacin y seguimiento de la poltica y la estrategia. Establecimiento de comparaciones con otras organizaciones (benchmarking) regionales y nacionales, incluso internacionales. Elaborar mapa de procesos identificando los factores crticos para el xito de sus procesos. Adecuar y actualizar los sistemas de informacin a las necesidades de la organizacin adaptndolos a los modelos de evaluacin de calidad. Desarrollar e implantar normas y procedimientos que aseguren un suministro preciso y controlado de medicamentos. Mejora de la poltica y estrategia acorde con su visin, visin de futuro y sus valores. Desarrollar e implantar normas y procedimientos que aseguren un suministro preciso y controlado de medicamentos: control de estupefacientes; caducidad de medicamentos; control de muestras; stocks de medicacin en plantas; control de efectos adversos. Criterio personas Definicin de funciones y los requisitos y competencias de cada puesto de trabajo. Realizar un procedimiento escrito para planificar las necesidades puntuales de recursos humanos. Conocer las expectativas y satisfaccin del personal. Plan de acogida de los trabajadores. Establecer informacin sobre la organizacin y las responsabilidades al ingreso en la misma. Encuestas clima laboral. Evaluar las expectativas individuales de los profesionales. Instaurar sistemas de contratacin de los recursos humanos en funcin de la evaluacin de las competencias. Evaluar el rendimiento peridico de las personas. Establecer un registro eficaz de credenciales del personal. Evaluacin regular del cumplimiento de objetivos del servicio e individuales. Desarrollar la coordinacin entre Servicios / Unidades. Apoyo a la investigacin clnica y experimental por parte de la organizacin. Establecer una gestin por procesos: elaborar un mapa de procesos. Formacin en pautas metodolgicas de grupos de trabajo.

Reconocimiento de las aportaciones de los equipos, grupos de trabajo y comisiones. Evaluar la efectividad de los sistemas de comunicacin: plan de comunicacin interna. Establecimiento de un procedimiento homogneo para revisar y evaluar los objetivos individuales y de Departamento o Servicio. Sistema de reconocimiento profesional por la organizacin ligado al desempeo. Implantacin de los planes de seguridad y riesgo de los trabajadores. Criterio alianzas y recursos Potenciar las alianzas buscando un valor aadido para la organizacin. Mejora de las alianzas con Atencin Primaria. Mejorar las alianzas con instituciones docentes. Evaluacin de la efectividad de las alianzas en relacin con los clientes externos. Comparar nuestras alianzas y nuestras relaciones con los proveedores con otros para aprender de ellos (benchmarking) . Informacin sistemtica a todos los miembros de la organizacin. Planificar y documentar eficazmente el mantenimiento de equipos e instalaciones. Plan sistemtico de monitorizacin de impacto en el medio ambiente. Evaluacin de un plan de catstrofes sistemtico y efectivo, incluido a todo el personal. Realizacin de simulacros/demostraciones para garantizar la seguridad. Poltica de reciclajes de residuos: reduccin de la cantidad de los residuos generados. Plan de inversiones ajustado a lo establecido por el SESCAM. Adecuacin del plan de compras con la legislacin vigente (Ley de contratos de las Administraciones pblicas). Control de entradas y salidas de materiales en los almacenes de planta. Procedimientos escritos para garantizar el uso adecuado de las tecnologas. Sistema de evaluacin de nuevas tecnologas y, entre otros aspectos, su impacto en el medio ambiente. Sistema de deteccin de las necesidades de informacin.

Normativa de la utilizacin adecuada de la historia clnica y cumplimentacin de los documentos que la integran. Mejora del sistema de informacin clnica del paciente asegurando la mxima confidencialidad e integridad de los datos. Ampliar y mejorar la oferta de formacin continuada para mejorar los conocimientos, habilidades y destrezas a fin de asegurar el mejor nivel cientfico-tcnico de los profesionales. Favorecer la publicacin (cientfica) de manuscritos originales y la obtencin y proteccin de patentes. Criterio procesos Identificacin y desarrollo de los procesos fundamentales: diseo de un plan estratgico. Anlisis sistemtico de los procesos. Sistema de gestin de procesos. Diseo de un mapa de procesos y procesos de formacin para adaptarse a los nuevos. Definir la estrategia para identificar oportunidades de mejora. Disear un plan de comunicacin a los profesionales de los cambios introducidos. Actualizacin y adaptacin de la cartera de servicios y nuevas prestaciones segn las tendencias sociales y epidemiolgicas de la sociedad. Plan de incorporacin de nuevas tecnologas. Salvar barreras fsicas, idiomticas, sociales y culturales en la asistencia a los pacientes. Elaborar un procedimiento para identificar las creencias y los valores de los pacientes desde la evaluacin, en el ingreso. Sistemtica de informacin a los clientes externos e internos (a travs de la pgina web, etc.). Evaluacin de las medidas adoptadas como consecuencia de las quejas y reclamaciones de los pacientes (trazabilidad de las quejas). Plan sistemtico de quejas y reclamaciones de los profesionales. Evaluacin de las expectativas de los profesionales. Documentar (servicio de admisin) todos sus procedimientos, normas e instrucciones para garantizar la correcta transmisin y seguimiento de las mismas a lo largo del tiempo.

Protocolo de seguimiento del paciente al alta en colaboracin con Atencin Primaria. Procesos sistemticos de informacin y educacin para la salud de los pacientes y familiares. Resultados en los clientes Percepcin sistemtica de la satisfaccin de la actividad de las ONG y asociaciones de pacientes con la Organizacin. Percepcin de la satisfaccin de los usuarios en consultas externas. Satisfaccin de la atencin prestada en el Servicio de Urgencias. Respuesta del CHUA a las reclamaciones de los pacientes. Posibilidades de cambio de mdico. Tiempos de espera de los pacientes en el Servicio de Urgencias. Refrecuentacin (reingresos en menos de 72 horas) en Urgencias. Anulacin de consultas externas, por motivo de la organizacin. Tasa de fallo en consultas externas. Reprogramacin de consultas externas por causa de la organizacin. Estructura para el control de la infeccin (nosocomial, herida quirrgica, pacientes sondados). Registro de la infeccin en reas de crticos. Historia clnica: informes de alta, consentimientos informados. Plan de acogida a los pacientes. Plan de informacin a pacientes y familiares. Registro de nuevas prestaciones. Registro de demandas e indemnizaciones de los pacientes. Resultados en las personas Percepcin del clima laboral, expectativas y sugerencias de los profesionales de la organizacin. Deteccin sistemtica de los riesgos laborales de la actividad generada por el CHUA.

Cumplimiento y seguimiento del contrato de gestin. Sistemas de registro para la evaluacin de la calidad de la actividad docente e investigadora del CHUA. Actividad investigadora de la organizacin: proyectos de investigacin, publicaciones nacionales e internacionales. Medida de la efectividad de las comisiones clnicas. Actividades formativas para los MIR. Estancias formativas en centros nacionales e internacionales. Valoracin de la satisfaccin de las actividades formativas. Reconocimiento a los trabajadores por la organizacin. Personal contratado interino (temporalidad de la contratacin) y comisiones de servicios. Sistemtica de reconocimientos de salud a los profesionales. Plan de infraestructura de comunicacin de los profesionales de la organizacin, a travs de nuevas tecnologas: intranet-internet. Resultados en la sociedad Registro sistemtico de la actividad de las ONG y asociaciones de pacientes y usuarios del CHUA. Reconocimiento de los profesionales que trabajan en las ONG y asociaciones de pacientes. Evaluacin de las repercusiones de las quejas y reclamaciones de los usuarios. Repercusin de la actividad del hospital en los proveedores del entorno local y regional. Tiempos de pago a proveedores. Externalizacin de los servicios. Comunicacin de la actividad cientfica y profesional, a travs de publicaciones nacionales e internacionales. Produccin y promocin de la actividad cientfica: congresos, jornadas, etc. Impulsora de actividad investigadora: aumentar personal de investigacin.

Sistema de evaluacin de la repercusin de la actividad del hospital en la sociedad: medios de comunicacin locales, regionales y nacionales. Sistematizar la colaboracin de la organizacin con los organismos pblicos y privados en materia de docencia e investigacin. Registro sistemtico de la cartera de servicios y prestaciones. Poltica de sustitucin de actividades contaminantes de menor consumo. Participacin y patrocinador de actividades deportivas y de ocio para los profesionales y la sociedad. Resultados clave Plan de inversiones de la organizacin ajustado por el SESCAM. Ajuste presupuestario-control de gasto. Coste de las Urgencias no ingresadas. Tasa de necropsias. Desarrollo e implantacin de vas clnicas. Desarrollo e implantacin de procedimientos en enfermera. Externalizacin de los servicios. Gastos de farmacia y material sanitario. Tasa de anulacin de consultas externas. Proceso de ciruga ambulatoria: ingresos procedentes de CMA; informes clnicos. Coste y desarrollo de nuevos proyectos. Anlisis de las complicaciones en procedimientos quirrgicos. Registro de nuevas actividades en la cartera de servicios y nuevas prestaciones. Evaluacin de los rendimientos de locales de consultas externas. Evaluacin de la tasa de utilizacin de los equipos diagnsticos y teraputicos. Estructura para el control de la infeccin (nosocomial, herida quirrgica y pacientes sondados). Registro sistemtico de la infeccin en reas de crticos.

Registro resumido (Informe de alta) de la actividad asistencial durante el ingreso, sobre todo el aspecto administrativo. Desarrollo de la autonoma del paciente: consentimiento informado. Utilizacin de la documentacin de archivos con fines docentes e investigadores. Impacto de las publicaciones mdicas. Gestin del almacn. Discusin El planteamiento dentro del Equipo Directivo del CHUA de la mejora continua de calidad constituye un reto importante para la transformacin de la Organizacin en un modelo a seguir dentro del Servicio de Salud de Castilla La Mancha (SESCAM). Este proceso de mejora parte de un proceso de evaluacin inicial realizado con dos herramientas de calidad (estndares de la Joint Commission International [JCI] y autoevaluacin del modelo EFQM). Los resultados obtenidos nos permiten tener una visin global de la situacin de partida en donde lo ms importante ha sido la identificacin de multitud de reas de mejora. El establecimiento de una puntuacin numrica no deja de tener, en este proceso inicial, un valor relativo para posicionar la organizacin frente a otras. La valoracin de la acreditacin de la JCI nos sirve de comparacin con otros hospitales que inicialmente tambin realizaron este camino, aunque no todos llegaron a obtener al final la acreditacin JCI (tabla 3) (figs. 1 y 2).

Figura 1. Resultados del Hospital General de Albacete.

Figura 2. Resultados del Hospital Perpetuo Socorro de Albacete. Lo ms importante de todo este proceso es la voluntad de la Organizacin de establecer un proceso de mejora desde una perspectiva de asistencia centrada en el paciente. Las dos herramientas nos han determinado reas de mejora muy importantes: 1. Desarrollar un Plan Estratgico estableciendo la misin, la visin y los valores de la organizacin. 2. Establecimiento de los principios ticos de la organizacin.

3. Desarrollo de los procesos ms importantes: mapa de procesos. 4. Establecimiento de la gestin por procesos. 5. Implicacin de los profesionales en la cultura de la calidad. 6. Implantacin de un proceso de seguridad clnica y riesgo del paciente. 7. Establecer un plan de educacin a los pacientes y familiares acorde a sus caractersticas y coherente con la misin. 8. Plan integral del control de la infeccin y de la gestin de residuos. 9. Manejo adecuado de los frmacos garantizando el uso homogneo de la medicacin en toda la organizacin de una forma segura, eficiente y uniforme. 10. Produccin y promocin de la actividad docente, cientfica e investigadora. 11. Asegurar la homogeneidad de la atencin a los pacientes en toda la Organizacin. 12. Garantizar la correcta cumplimentacin en la historia clnica de la planificacin de la asistencia de cada paciente. 13. Plan general de seguridad de las instalaciones y equipamientos. Respuesta a catstrofes internas y externas. Todo este proceso de evaluacin debe ser liderado por el equipo directivo y ser el impulsor del cambio hacia esa cultura de calidad, pues cualquier actitud de desaliento e inmovilismo puede dar lugar a una prdida de ilusin y desgana en relacin al proceso de mejora continua.

1. Gua para realizar proyectos de mejora. Habilidades de gestin directiva

2. Objetivos del tema: General: Unificar criterios, ideas y conceptos, sobre la estructura, formato y funcionamiento de Proyectos de Mejora Continua, con la finalidad de que todos los mandos directivos e intermedios de las dependencias del IMSS, cuenten con una metodologa estandarizada para la planeacin de sus actividades de mejora a corto plazo de 3 a 6 meses. Particulares: Comprender los usos del proyecto de mejora Revisar y unificar la metodologa para la elaboracin de proyectos de mejora. Aplicar la metodologa, mediante

criterios de estructura, fondo, y forma unificados Habilidades de Gestin Directiva

3. El Proyecto de Mejora. Habilidades de Gestin Directiva Documento que describe la planificacin de actividades de mejora continua que se pretenden realizar en el corto plazo de 3 a 6 meses, respondiendo a las preguntas: Cul es el problema?, Por qu ocurre? Por qu abordarlo? Cmo lo solucionamos?, Quin lo har?, Cundo se har?, Qu resultados nos proponemos obtener? En qu plazo? Por qu debe realizarse? Quin lo elabora? Para qu sirve? Quin lo aplica? Cmo se controla su aplicacin? Es un documento que representa la actividad imprescindible de todo programa de gestin de calidad, el que ms necesita de un enfoque interno y de auto compromiso. Inicia con la identificacin de una oportunidad de mejora en algn aspecto de los servicios que se estn ofreciendo (el problema de calidad en terminologa tradicional). Cada Jefe de Servicio, Jefes de Piso de Enfermera, Directores, Jefes de Divisin, en fin cada mando directivo que tenga definido un tramo de control Para establecer los lineamientos de trabajo y organizar al equipo en base a la definicin de roles, responsabilidades, y tiempos, que permitan elevar el nivel de calidad , al mximo posible. Todo el personal que se integra como equipo de mejora continua. A travs del cumplimiento de metas, mismas que deben de estar definidas en base al logro esperado en determinado tiempo. Tambin a travs de indicadores para medir sus resultados.

4. Etapas: Habilidades de Gestin Directiva Etapa: Qu se hace. Cmo se documenta: AREA DE OPORTUNIDAD (definicin del problema) En este punto se identifica el problema actual y su comportamiento en trminos concretos, explcitos y especficos, apoyndose en hechos y datos, representndolos en forma tal que sea fcil de visualizar y entender en funcin del Tiempo en el que ocurre, de los Aspectos circunstanciales y del Tipo de falla o error Se utilizan Histogramas y Mtodos Grficos . Se redacta el primer punto del proyecto de mejora: 1 . Justificacin y definicin del problema , en el cual se describe el problema, y la necesidad de resolverlo describiendo por su riesgo, costo y volumen.

5. Habilidades de Gestin Directiva DETERMINACIN DE CAUSA RAIZ Para eliminar realmente el problema, se necesita realizar un anlisis profundo del proceso para aislar las causas que originan el mal resultado. El anlisis se basa en las experiencias, en los hechos y datos que describen la situacin actual. Se utilizan herramientas como Diagrama Causa-efecto (espina de pescado) Diagrama de pareto. Anlisis de procesos. Los resultados del anlisis del problema y la aplicacin de cualquiera de las herramientas utilizadas se presentan en el punto 2 : Anlisis de causas del problema. En este punto se presentan los grficos y el anlisis de los mismos, integrando un conclusin que explique la causa raz del problema y las decisiones que se hayan tomado para disminuir o eliminar el problema o rea de oportunidad.

6. Habilidades de Gestin Directiva DEFINICIN DE PROPUESTAS Y PLAN DE ACCIN Una vez identificada la causa raz se toma la decisin acerca de las acciones para disminuirla o eliminarla. En caso de encontrar varias causas raz, es necesario definir propuestas de accin para cada de ellas. Para la seleccin de las mejores alternativas de accin es importante considerar los siguientes factores: Efectividad.Resolver todo o parte del problema? Factibilidad.- Se puede implantar la solucin? Factor tiempo.- Qu tan rpido dar resultados? Es una solucin de corto o largo plazo? Orientacin al usuario.Satisface los requisitos del usuario?Mejora el servicio? Eficacia.- Es una solucin costo-efectividad? En esta etapa se documenta en dos puntos del proyecto de mejora, en el punto 3, se formulan los objetivos y metas del proyecto, los cuales deben dar respuesta a la forma que se solucionar el problema mediante la eliminacin o disminucin de las causas raz. Y en el punto 4 se presentan los planes de accin, en los cuales deben desglosarse las actividades que se realizarn para lograr dichos objetivos. Incluyendo responsables, fechas de inicio y trmino y estatus.

7. Habilidades de Gestin Directiva EJECUCIN DE ACCIONES Esta etapa constituye la toma de accin para la mejora, se comienza al comunicar a todas las personas involucradas lo que se va a hacer y

para qu. Y de ser necesario se debe de proporcionar capacitacin a aquellas personas que van a intervenir para que sepan qu hacer y cmo hacerlo bien. Esta etapa debe seguir el orden establecido en los planes de accin, y llevar registros de las acciones realizadas, (bitcoras, actas, minutas, listas de asistencia, oficios, memorandos, etc)

8. Habilidades de Gestin Directiva SEGUIMIENTO Una vez que se ejecuten las acciones establecidas en el plan de accin se hace necesario dar seguimiento (cuantitativo y cualitativo a las mismas mediante el registro de la informacin que permita conocer el comportamiento de los resultados , dar seguimiento a las acciones ejecutadas, y en su caso tomar decisiones de reorientacin o redefinicin de las acciones establecidas. Es importante analizar los resultados parciales obtenidos para comparar el antes contra el despus Las herramientas que se pueden utilizar en este punto son: Grficos de control. Tableros y semforos de indicadores. Histogramas Una vez registrados los avances y resultados del proyecto mediante los documentos que se mencionan en la etapa anterior es necesario, hacer una evaluacin cuantitativa de los resultados obtenidos mediante el uso de indicadores. Se puede utilizar el punto 5 Forma de evaluacin y seguimiento , del formato, en donde se hace una realizacin de los indicadores establecidos, y su seguimiento de acuerdo a los estndares que se hayan comprometido y el registro de las mediciones realizadas a lo largo del proyecto.

9. Habilidades de Gestin Directiva TERMINO DEL PROYECTO. Se anexa formato electrnico de Avances y Resultados de los Equipos de Mejora para reporte mensual de los Equipos de Mejora vigentes mismo que debern emitir a nivel Delegacional los Coordinadores de Calidad y Normatividad y remitir los primeros 5 das de cada mes, a la Coordinacin de Sistemas de Administracin por Calidad. En el formato electrnico establecido por la Unidad de Evaluacin a Delegaciones.

10. COMPONENETES DEL PROYECTO. Justificacin y definicin del problema . Responde a la pregunta PORQU ABORDARLO , Anlisis de causas : Responde a la pregunta PORQU OCURRE , Objetivos y

metas . El objetivo r esponde a la pregunta QU . La meta responde a las preguntas QU RESULTADOS NOS PROPONEMOS OBTENER y EN QU PLAZO Plan de Accin . Responde a la pregunta CMO LO SOLUCIONAMOS, QUIN Y CUNDO . Forma de Evaluacin y Seguimiento . Responde a la pregunta CMO SABREMOS SI LO LOGRAMOS . Identificacin del Proyecto. Autorizacin del Proyecto . Responde a la pregunta QUIN CONFORMA EL EQUIPO DE MEJORA. Autorizacin del Proyecto Habilidades de Gestin Directiva

11. APLICACIN PRCTICA: Habilidades de Gestin Directiva 12. Definicin del problema. Primer paso Priorizar la problemtica: Costo: Riesgo:. Volumen:. Factibilidad. Habilidades de Gestin Directiva Escala: (2) poco, (4) medio (6) mucho (8) muchsimo PROBLEMA: COSTO RIESGO VOLUMEN FACTIBILIDAD SUMA Diferemiento de cirugas. Alto ndice de quejas de los pacientes y familiares. Alta tasa de infecciones. Estancia prolongada en hospitalizacin.

13. Descripcin del problema: Redacta un enunciado que describa el problema. A quienes afecta y como les afecta? Qu impacto tiene en los procesos del hospital? Qu riesgos le implica al paciente? Qu riesgos le implica a los trabajadores? Cunto cuesta tener el problema? Con cunta frecuencia se presenta? Habilidades de Gestin Directiva

14. Justificacin del proyecto. Desde cundo se presenta el problema? Qu se ha hecho para solucionarlo y qu resultados se han obtenido? Porqu es urgente resolverlo? Porqu es factible que se pueda resolver? Qu inters poltico, econmico, social o sanitario hay en resolverlo? Quin se beneficia con su solucin? En que plazo se veran los resultados? El costo de resolverlo es menor a los costos del problema? Hay voluntad y capacidad para resolverlo? Habilidades de Gestin Directiva

15. Determinacin de causas. Leer pgina 10 a la 13 de la Gua. Habilidades de Gestin Directiva

16. Analizar el problema Para poder resolver un problema, es necesario que identifiquemos por qu ocurre , es decir sus causas, o factores que le influyen y condicionan, ya que eso nos orientar sobre como debemos actuar para resolver el problema o mejorar la situacin, para ello podemos realizar una Diagrama de Causas, ( tambin conocido como espina de pescado, o diagrama de Ishikawa, su creador) Revisa el ejemplo de la pgina siguiente y trata de realizar un diagrama para tu problema: Habilidades de Gestin Directiva DIAGRAMA CAUSA EFECTO MULTICAUSALIDAD Y SECUENCIA EFECTO CATEGOR A CATEGOR A CATEGOR A SUBCATEGOR A CAUSA CAUSA CAUSA RA Z SUBCATEGOR A CAUSA SUBCATEGOR A CAUSA CAUSA CAUSA CAUSA CAUSA RA Z CAUSA CATEGOR A CAUSA CAUSA CAUSA RA Z DIAGRAMA CAUSA - EFECTO MULTICAUSALIDAD Y SECUENCIA Problema CATEGOR A CATEGOR A CATEGOR A SUBCATEGOR A CAUSA CAUSA CAUSA RA Z SUBCATEGOR A CAUSA SUBCATEGOR A CAUSA CAUSA CAUSA CAUSA CAUSA RA Z CAUSA CATEGOR A CAUSA CAUSA CAUSA RA Z

17. Ejemplo diagrama de Ishikawa. Habilidades de Gestin Directiva 18. Priorizacin de causas con Pareto. Habilidades de Gestin Directiva Motivo de insatisfaccin. Casos en un ao. Motivos ordenados casos Frecuencia acumulada % de FA Maltrato 114 Instalaciones. 195 195 18% Falta de medicamentos. 186 Falta de medicamentos. 186 381 36% Descuido en la atencin. 178 Descuido en la atencin. 178 559 52% Falta de capacidad. 98 Retraso en la atencin. 163 722 67% Instalaciones. 195 Maltrato 114 836 78% Retraso en la atencin. 163 Falta de capacidad. 98 934 87% Trmites largos 75 Trmites largos 75 1009 94% Otros. 64 Otros. 64 1073 100% Total de casos 1073 1073

19. Habilidades de Gestin Directiva 20. Etapa 3. Definicin de propuestas y plan de accin. Habilidades de Gestin Directiva Causa o aspecto a mejorar. Objetivos: Metas comprometidas

21. Plan de accin. Habilidades de Gestin Directiva Causa o aspecto a mejorar: Objetivo: Meta: Actividad Responsable Inicio Trmino Estatus

22. Etapa 4 y 5. Ejecucin de acciones y seguimiento. Habilidades de gestin Directiva Reporte de avances por etapa. SEGUIMIENTO DE AVANCES (Metodologa con enfoque Short Kaizen) Etapa Fecha Inicio Planeada Fecha Inicio Real Fecha termino Planeada Fecha termino Real AVANCES Y/ O RESULTADOS POR ETAPA 1 AREA DE OPORTUNIDAD (definicin del problema) DE CAUSA RAIZ ACCIN 2 DETERMINACIN

3 DEFINICIN DE PROPUESTAS Y PLAN DE 5

4 EJECUCIN DEACCIONES

SEGUIMIENTO

6 TERMINO DEL PROYECTO.

23. Habilidades de Gestin Directiva MEDICIN DE RESULTADOS NOMBRE DEL INDICADOR Valor de Medicin Inicial % de variacin con el estandar/ Meta Comprometida Estandar/ Meta Comprometida 1 MEDICIN 2 MEDICIN 3 MEDICIN 4 MEDICIN 5 MEDICIN MEDICIN OBTENIDA AL TERMINO DEL PROYECTO

24. Identificacin del proyecto. Habilidades de Gestin Directiva DATOS GENERALES Delegacin Entidad Solicitante Servicio Unidades de aplicacin del proyecto NOMBRE DEL PROYECTO Objetivo del Nombre de Patrocinador Cargo del VCIC Lnea de Accin FECHA DE Nombre del Lder del

Proyecto Metas del Proyecto Patrocinador Nombre del Asesor

SOLICITUD Fecha de inicio Fecha de Cierre

Equipo Motivo para utilizar como META DEL PROYECTO el valor de la carta compromiso DATOS DE LOS INTEGRANTES DEL

EQUIPO DE MEJORA No. Nombre Categoria / Puesto Adscripcin 1 2

25. Recomendaciones de fondo. 2.2.1. Estilo de redaccin de cada componente. Habilidades de Gestin Directiva Plan de Accin . Se redacta en forma enumerativa (lista) iniciando con un verbo en infinitivo, y limitndose a decir el qu se quiere hacer sin calificativos, solo la accin concreta a realizar. Se debe anotar en cada actividad la persona responsable de realizarla o coordinarla, especificando la fecha de inicio y trmino de cada actividad. Formas de Evaluacin y Seguimiento . Se

redacta en futuro, determinando la forma en que se planea verificar el cumplimiento de metas; deben citarse y describirse los indicadores que servirn de base para evaluar el impacto de las acciones realizadas. Se recomienda incluir indicadores de eficiencia, efectividad y calidad (en ste rubro quedaran incluidos los relacionados con satisfaccin del usuario y quejas), no limitndose a indicadores de eficacia. Identificacin del Proyecto . Se especifica con da, mes y ao la fecha en que inicia y se estima terminar el proyecto de mejora, fecha en que se elaborar informe y presentarn resultados. Autorizacin del Proyecto. Se recaban para el documento el nombre, firma y cargo de autoridades responsables de fomentar y gestionar la mejora continua y calidad total en la UMAE Pediatra, Director de la Unidad y Coordinador del Comit de Calidad del Jefe de la Divisin de Calidad cuando ste ltimo no Coordine el Comit de Calidad.

26. PRODUCTO FINAL. Determinar un problema a resolver. Integrar un equipo de mejora en su servicio. Aplicar la metodologa para elaborar un proyecto de mejora. Entregar el primer avance: Preproyecto: Descripcin del problema y anlisis de causas. El 22 y 23 de octubre. (por equipo o individual) Entregar el segundo avance: Elaboracin de propuestas de mejora y plan de accin, el 29 y 31 de octubre. Ejecutar las acciones programadas, del 2 de nov. Al 15 de diciembre. Presentar la primera medicin de resultados, como parte del producto final del Diplomado, en la ltima sesin del mismo. Habilidades de Gestin Directiva

27. Si que crees que no es posible cambiar, no habr cambio, pero si crees que habr cambio; abres la posibilidad de cambiar este mundo. Esa es TU ALTERNATIVA. Noam Chomsky. Habilidades de Gestin Directiva NO ES POSIBLE MEJORAR SIN CAMBIAR

Proyecto de mejora continua en el Complejo Hospitalario Universitario de Albacete

The quality of Health Care Services. Project of Continuing Improvement in the Complejo Hospitalario Universitario of Albacete Francisco Javier Lucas Imbernn a, Carlos Garca Fernndez a,
a

Unidad de Calidad Asistencial. Complejo Hospitalario Universitario de Albacete

Artculo
Introduccin El Complejo Hospitalario Universitario de Albacete (CHUA), integrado dentro del Servicio de Salud de Castilla La Mancha (SESCAM), tiene como visin garantizar y desarrollar todos los programas de atencin sanitaria necesarios para mejorar progresivamente la atencin prestada, con el objeto de garantizar como mnimo los mismos niveles de calidad y capacidad que la recibida en cualquier otro punto del pas. Su misin es conseguir una organizacin de servicios sanitarios pblicos moderna y de vanguardia, que se caracterice por la innovacin y la calidad del servicio global (medicina, enfermera, servicios auxiliares, hostelera), por la precisin en el diagnstico y tratamiento, por la seguridad, cercana y agilidad, por confort, por atencin personalizada y confidencialidad, por participacin de los profesionales y participacin social, por el trato y la atencin a los proveedores y por la eficiencia en el uso de los recursos pblicos. Los valores estn basados en el compromiso con: los pacientes y usuarios, ofrecer una atencin sanitaria de calidad, segura, eficaz, gil y confortable, poniendo en el centro de todas las decisiones al paciente; y con los trabajadores del CHUA, sus condiciones de trabajo, sus expectativas profesionales, su motivacin con la tarea, que son fundamentales para el buen funcionamiento de la organizacin. La calidad es uno de los elementos estratgicos en que se fundamenta la transformacin y mejora de los sistemas sanitarios modernos. El estudio de la calidad en la asistencia sanitaria supone en la lnea de nuestra argumentacin abordajes diversos dado que entraa, tradicionalmente, significados distintos para los pacientes, profesionales y gestores. La calidad de los servicios sanitarios ser el resultado de las polticas sanitarias, de hacer bien lo correcto, de la imagen de la organizacin que perciben los prestadores y receptores de los cuidados, de la definicin del servicio atendiendo al cliente interno y externo y de la adecuada interaccin entre ambos. Los profesionales aportan habitualmente una perspectiva individual de la calidad a su prctica clnica, su pretensin legtima no es otra que hacer lo correcto de manera correcta. Tambin los pacientes aportan una perspectiva individual, al plantear como atributos de la asistencia de calidad la adecuada comunicacin interpersonal con los

profesionales, a los que exigen competencia tcnica, a la vez que desean una accesibilidad conveniente a los servicios. Mientras tanto, la administracin como las organizaciones sanitarias son ms proclives a la perspectiva comunitaria, exigiendo en la prestacin de los cuidados un adecuado rendimiento tcnico, que sean satisfactorios para los pacientes y que su consecuencia sea la mejora del nivel de salud de la comunidad. El Equipo Directivo del CHUA y el SESCAM han planteado la necesidad de establecer estrategias de mejora de la calidad de la atencin que presta a los pacientes. Los motivos que pueden impulsar esta medida pueden ser varios: motivos ticos, legales y de demanda de los ciudadanos que justifican plenamente su decisin. Independientemente del motivo o la va por la que se crea la inquietud de la calidad, todos se han visto enfrentados al mismo problema y a las mismas preguntas: por dnde empezar, qu hacer y cmo lograr una implicacin progresiva de los profesionales del centro. El CHUA ha elegido un proceso de mejora continua basado en la combinacin de la acreditacin, a travs de la Joint Commission , y el modelo EFQM que provee los siguientes beneficios: 1. Desarrolla un enfoque asistencial que tiene al paciente como eje central y por tanto requiere una atencin interdisciplinar basndose en sus necesidades y expectativas. 2. Introduce un modelo de gestin dinmico y participativo basado en las mejores prcticas de los centros sanitarios y de las mejores empresas del sector de servicios. 3. Establece los principales procesos clnicos, organizativos y de gestin del centro, la forma de evaluarlos y de objetivar su mejora. 4. Logra una amplia identificacin y participacin de los profesionales sanitarios porque se les habla de su trabajo y en su propio lenguaje. 5. Logra la integracin de los profesionales de las reas no sanitarias y su participacin en un proyecto comn. 6. Ofrece un diagnstico global que permite desarrollar un plan de calidad total que coordina todas las actividades realizadas hasta el momento y en todos los niveles de la organizacin. 7. Conduce al planteamiento de un objetivo general de mejora compartido por directivos y profesionales, y por tanto favorece su mutua comprensin y es catalizador de cambios internos. 8. Permite la valoracin de su evolucin en el tiempo y de su camino hacia la excelencia. 9. Facilita la comparacin y el benchmarking entre centros al establecer explcitamente los procesos clave a mejorar. El objetivo general ha sido establecer un anlisis de la situacin inicial y de partida del proceso de mejora continua realizado en el CHUA utilizando como herramientas de

calidad el proceso de acreditacin segn los estndares de la Joint Commission Internacional para hospitales y con el modelo de autoevaluacin del EFQM (modelo europeo de calidad). Los objetivos especficos: Generalizar el concepto de mejora continua de la calidad como uno de los valores de la cultura del CHUA. Integrar a los diferentes profesionales de la organizacin en las actividades de mejora continua. Conseguir el reconocimiento externo de las mejoras alcanzadas. Metodologa Material Se han utilizado para este trabajo tres herramientas: 1. Estndares internacionales de acreditacin de hospitales de la Joint Commission Internacional(JCI) Accreditation , Barcelona 2000. 2. Modelo de autoevaluacin del EFQM ( Evaluation Fundation Quality Management Fundacin Europea para la Gestin de la Calidad), Barcelona 2003. 3. Plan de Calidad del SESCAM (Servicio de Salud de Castilla La Mancha), Toledo 2005. Metodologa El proceso de evaluacin inicial se realiz en tres etapas: 1. Agenda de evaluacin inicial del proceso de acreditacin segn estndares JCI durante el 17 al 19 de mayo del 2005, del HGUA, y del 1 y 2 de junio del 2005, del Hospital Universitario Ntra. Sra. del Perpetuo Socorro. 2. Proceso de autoevaluacin segn el modelo EFQM de todo el CHU de Albacete. Ha tenido 4 fases: Presentacin del modelo: abril de 2005. Curso de autoevaluacin de los grupos de trabajo: 4 y 5 de octubre de 2005. Reuniones de autoevaluacin por criterios: octubre-diciembre de 2005. Establecimiento de reas de mejora: enero de 2006. Resultados

Estndares de acreditacin internacional JCI Puntuacin por criterios Vase tabla 1.

Identificacin de reas de mejora Accesibilidad y continuidad de la atencin 1. Accesibilidad: Documentar procedimientos y normas del Departamento de Admisiones. Criterios para priorizacin de pacientes que necesitan atencin prioritaria. Concretar la poltica de informacin y normas para la informacin del paciente al ingreso. Analizar los hechos diferenciales de los nuevos usuarios del hospital. Concretar criterios para la utilizacin de unidades especiales. Documentar los procesos de investigacin y formar al personal para ello. 2. Continuidad: Analizar los dficits de coordinacin entre profesionales y establecer procedimientos de coordinacin efectiva. Identificar claramente y en todo momento al profesional responsable de cada paciente. Analizar y resolver dficits de confidencialidad de la historia clnica. Alta, derivacin y seguimiento. Establecer un proceso de planificacin del alta. Asegurar la correcta transmisin de informacin al paciente en el momento del alta. 3. Traslado Establecer criterios de traslado y protocolos concretos para su realizacin. Derechos del paciente y su familia

Asegurar la identificacin de creencias y valores de los pacientes, desde el inicio de la asistencia. Disponer de un proceso efectivo para atender necesidades relacionadas con las creencias de los pacientes. Analizar los dficits de intimidad de los pacientes y buscar mecanismos de mejora. Garantizar la proteccin fsica de los ms vulnerables. Identificar colectivos vulnerables y establecer mecanismos de proteccin y formar a los profesionales para ello. Establecer procedimientos para facilitar la participacin del paciente y su familia en el proceso asistencial. Disponer de un comit de tica y establecer un cdigo tico para la organizacin. Establecer la posicin del hospital ante la renuncia a los servicios de resucitacin. Elaborar un protocolo de atencin a la situacin terminal. Difundir los derechos de los pacientes y asegurar que son recibidos y entendidos. Garantizar la cumplimentacin del consentimiento informado y su registro en la historia clnica, en todos los casos necesarios, as como el consentimiento general en todos los casos. Los pacientes deben conocer quin es su mdico responsable. El hospital debe atender los valores y creencias de sus pacientes. Hacer pblica la misin del hospital tanto interna como externamente. Evaluacin del paciente Evaluaciones y reevaluaciones. Promover la utilizacin de guas de prctica clnica. Incorporar la evaluacin psicolgica en la evaluacin al ingreso. Considerar caducadas las evaluaciones externas ms all de 30 das. Definir criterios de alcance de la evaluacin inicial. Asegurar la evaluacin nutricional de todos los pacientes. Establecer criterios que requieran nueva evaluacin.

Identificar, en la evaluacin inicial, los problemas que pueden ser crticos en el momento del alta. Identificar los pacientes que requieran ms de una reevaluacin diaria. Asegurar que la informacin de las evaluaciones se comparte entre los diferentes profesionales que atienden a los pacientes. Las necesidades de los pacientes se planifican de forma multidisciplinar a partir de las evaluaciones y con la participacin de los pacientes y sus familias. Atencin al paciente 1. Atencin a todos los pacientes Asegurar la homogeneidad de la atencin con independencia del servicio que la preste. Garantizar la correcta cumplimentacin en la historia clnica de la planificacin de la asistencia de cada paciente. Implementar la aplicacin de las guas de prctica clnica disponibles y promover su disponibilidad. 2. Pacientes de alto riesgo Establecer un proceso para identificar a los pacientes de alto riesgo, as como una poltica general para su atencin. Implantar normas generales para aplicar servicios de resucitacin y formar al personal para su adecuada aplicacin. Establecer normas y procedimientos de atencin a los pacientes sometidos a mantenimiento vital o coma. Regular normas y procedimientos para la atencin de pacientes inmovilizados, as como para la atencin de pacientes vulnerables y a los sometidos a sedacin, formando al personal para su correcta asistencia. 3. Anestesia La anestesia planificada para un paciente debe registrarse en la historia clnica. La planificacin de la anestesia tendr en cuenta las alternativas disponibles y la opinin del paciente y/o su familia. 4. Ciruga Desarrollar procedimientos que aseguren la participacin del paciente y sus familiares en las decisiones quirrgicas y en el uso de sangre o sus derivados.

5. Uso de la medicacin Desarrollar actuaciones que aseguren el uso homogneo de la medicacin en toda la organizacin de una forma segura, eficiente y uniforme. Garantizar la adecuada disponibilidad de la medicacin de emergencia. Establecer normas y procedimientos para la correcta prescripcin y administracin de medicamentos. Asegurar el control del uso de medicamentos en el hospital. Impedir la automedicacin del paciente y el uso indiscriminado de muestras. Establecer las normas y procedimientos que aseguren la correcta preparacin, almacenaje y distribucin de los medicamentos. Garantizar el estricto control de los medicamentos clasificados de alto riesgo como los estupefacientes. Disponer los procedimientos necesarios para el control de caducidades y su previa retirada. Establecer un sistema de registro de efectos adversos atribuibles a los medicamentos, as como asegurar su registro en la historia clnica. Establecer las normas y procedimientos para identificar los errores de medicacin, evitando que sea un sistema punitivo. 6. Alimentacin y terapia nutricional Asegurar la identificacin de los riesgos nutricionales de los pacientes. 7. Atencin al dolor y al final de la vida Identificar las necesidades psicosociales y espirituales de los pacientes terminales, as como planificar el descanso del cuidador y el soporte al duelo. Establecer mecanismos para detectar pacientes con dolor y desarrollar una poltica de atencin al dolor. Educacin del paciente y su familia Establecer un plan de educacin a los pacientes y familiares acorde con sus caractersticas y coherente con la misin. Registrar la educacin que el paciente recibe y los resultados de la misma. Adecuar la educacin del paciente en funcin de los objetivos de salud establecidos.

Poner nfasis en la educacin referente al uso de medicamentos, en los aspectos nutricionales y en el manejo de equipos mdicos. Asegurar que la educacin se ha realizado en un formato comprensible para el paciente y que ha sido realmente asimilada. Mejora de la calidad y seguridad 1. Liderazgo de la calidad y seguridad Desarrollar el Programa de Calidad del Complejo Hospitalario atendiendo los objetivos del SESCAM y de la propia Organizacin. El Programa debe ser multidisciplinar y abarcar los diferentes mbitos de la Organizacin. El Programa debe difundirse a toda la Organizacin. 2. Recogida de datos Desarrollar procedimientos para la medicin peridica de las reas relevantes para su monitorizacin. Se consideraran reas relevantes asistenciales: evaluacin del paciente, control de calidad y seguridad de laboratorios y Rx, actividad quirrgica, uso de medicamentos, aplicacin de anestesia, utilizacin de historia clnica (HC), control de la infeccin y la investigacin. Se considerarn reas relevantes de gestin: el aprovisionamiento de suministros, la satisfaccin del paciente y su familia y del personal, la relacin diagnsticos y datos demogrficos, la gestin financiera, la prevencin y el control de incidentes relacionados con la seguridad. 3. Anlisis de datos Los resultados de la monitorizacin deben ser analizados para orientar y ayudar a la toma de decisiones. Prevencin y control de la infeccin 1. Enfoque del programa Asegurar que todos los controles que deben llevarse a cabo tienen un responsable asignado. Implementar estrategias para reducir el riesgo de infeccin en todo el Complejo, una vez identificados todos los puntos dbiles. 2. Gestin del programa

Asegurar el liderazgo de las actividades de control de la infeccin en el rea de enfermera. 3. Integrar el programa con la gestin de la calidad Difundir a toda la organizacin los resultados de la monitorizacin de la infeccin nosocomial. 4. Educacin del personal Fomentar la participacin de los pacientes y familiares en la formacin para el control de la infeccin. Desarrollar actividades de formacin en control de la infeccin para todo el personal. Gobierno, liderazgo y direccin 1. Liderazgo Planificar contactos con los lderes locales a fin de captar las necesidades sanitarias de la poblacin y coordinar los servicios. Planificar la respuesta en caso de emergencia externa. Analizar la correlacin entre la patologa atendida y las necesidades de la poblacin. Promover la creacin de contratos con los servicios clnicos. Monitorizar la actuacin profesional en el marco del programa de calidad. Fomentar la coordinacin multidisciplinar de los profesionales y los departamentos. Estructurar el abordaje multidisciplinar de los temas relacionados con la tica profesional. 2. Direccin de Departamentos y Servicios Establecer la Cartera de Servicios para cada uno de los Departamentos o Servicios. Fomentar el abordaje transversal de procesos fomentando la coordinacin entre profesionales y Servicios. Analizar las cargas de trabajo en toda la organizacin. Avanzar en la definicin de perfiles para la provisin de plazas. Identificar las actividades de formacin de los Servicios para integrarlas en el plan de formacin del hospital.

Concretar los aspectos a monitorizar en los servicios y los profesionales en el marco del programa de calidad. Facilitar la informacin necesaria para mejorar la gestin interna de los servicios. Gestin y seguridad de instalaciones Elaborar el programa de gestin de las instalaciones fsicas. Plan de seguridad contra incendios. Adecuar las instalaciones en lo necesario para evitar la propagacin del fuego. Asegurar el correcto funcionamiento de los dispositivos de deteccin del fuego y de prevencin de su difusin. Actuar para asegurar el cumplimiento de la prohibicin de fumar. Disponer de un plan de catstrofe externa. Disponer de un plan de gestin de materiales peligrosos. Elaborar un programa de seguridad de las instalaciones. Recoger los datos relativos a accidentes e incidentes. Establecer el mantenimiento preventivo de todos los equipos mdicos. Asegurar la correcta realizacin del control de calidad del agua. Recopilar la informacin relativa al mantenimiento de suministros generales. Planificar la formacin para unas instalaciones ms seguras y eficaces. Formar en la prevencin y actuacin en caso de incendio a todo el personal. Asegurar el conocimiento del manejo de los equipos. Formacin y cualificacin del personal Profundizar en la descripcin de los puestos de trabajo. Avanzar en la adecuacin de los profesionales designados para ocupar los puestos de trabajo. Establecer evaluaciones peridicas del personal. Asegurar la disponibilidad de un expediente completo y actualizado para cada miembro del personal.

Avanzar en la elaboracin de un Plan de Recursos Humanos. Generalizar las acciones de acogida del nuevo personal. Establecer las necesidades de formacin en resucitacin. Profundizar en la obtencin de informacin para la planificacin. Instaurar mecanismos de evaluacin del personal. Gestin de la informacin Identificar las necesidades de informacin de los profesionales. Planificar la gestin de la informacin para facilitar a cada profesional la informacin necesaria. Elaborar el plan de gestin de la informacin. Asegurar la confidencialidad de la informacin. Identificar el autor y la hora de registro de las anotaciones en las historias clnicas. Establecer las abreviaturas admitidas. Asegurar que se registra en las historias clnicas toda la informacin requerida. Garantizar que los informes de alta contienen los datos necesarios. Autoevaluacin Modelo EFQM. reas de mejora por criterios EFQM-resumen de la puntuacin Vase tabla 2.

reas de mejora por criterios de EFQM Criterio liderazgo Establecimiento de un plan estratgico actual y acorde con la organizacin donde se defina la misin, la visin y los valores de la misma. Realizar un proceso de divulgacin adecuado del plan estratgico actualizado. Establecimiento del Cdigo tico de la organizacin. Implementar los principios de mejora en la misin de la organizacin.

Mejorar la posibilidad de participacin a agentes facilitadores. Plan de calidad propio del Hospital. Formar al personal en calidad. Consideracin de las expectativas del personal. Consideracin de las expectativas de los representantes de la sociedad. Comunicacin con el personal de la organizacin. Coordinacin con la Universidad. Establecer un sistema de evaluacin del plan de comunicacin de la organizacin. Los cambios de la organizacin no se difunden a las personas de la organizacin y otros grupos de inters de forma sistemtica. Comunicaciones del programa de mejora de calidad a todos los grupos de inters: clientes, sociedad, etc. Las limitaciones del proceso de contratacin de personal. Evaluacin de la efectividad del liderazgo. Evaluacin del rendimiento del personal. Participacin del personal en el proceso de mejora continua. La captacin de la informacin del mercado y los competidores. Planes de emergencia para catstrofes internas y externas. Criterio poltica y estrategia Poltica y planificacin de la organizacin de acuerdo a un Plan estratgico actualizado. Plan de informacin de mercados y seguimiento de mercado (captacin sistemtica). Anlisis sistemticos de los riesgos y de las fortalezas de la organizacin. Realizar un plan sistemtico de registro y anlisis de la informacin sobre las expectativas y necesidades de los grupos de inters (actuales y futuros) para revisar y modificar la poltica y estrategia. Explotacin de los datos asistenciales y econmicos para la planificacin y seguimiento de la poltica y la estrategia.

Establecimiento de comparaciones con otras organizaciones (benchmarking) regionales y nacionales, incluso internacionales. Elaborar mapa de procesos identificando los factores crticos para el xito de sus procesos. Adecuar y actualizar los sistemas de informacin a las necesidades de la organizacin adaptndolos a los modelos de evaluacin de calidad. Desarrollar e implantar normas y procedimientos que aseguren un suministro preciso y controlado de medicamentos. Mejora de la poltica y estrategia acorde con su visin, visin de futuro y sus valores. Desarrollar e implantar normas y procedimientos que aseguren un suministro preciso y controlado de medicamentos: control de estupefacientes; caducidad de medicamentos; control de muestras; stocks de medicacin en plantas; control de efectos adversos. Criterio personas Definicin de funciones y los requisitos y competencias de cada puesto de trabajo. Realizar un procedimiento escrito para planificar las necesidades puntuales de recursos humanos. Conocer las expectativas y satisfaccin del personal. Plan de acogida de los trabajadores. Establecer informacin sobre la organizacin y las responsabilidades al ingreso en la misma. Encuestas clima laboral. Evaluar las expectativas individuales de los profesionales. Instaurar sistemas de contratacin de los recursos humanos en funcin de la evaluacin de las competencias. Evaluar el rendimiento peridico de las personas. Establecer un registro eficaz de credenciales del personal. Evaluacin regular del cumplimiento de objetivos del servicio e individuales. Desarrollar la coordinacin entre Servicios / Unidades. Apoyo a la investigacin clnica y experimental por parte de la organizacin. Establecer una gestin por procesos: elaborar un mapa de procesos. Formacin en pautas metodolgicas de grupos de trabajo. Reconocimiento de las aportaciones de los equipos, grupos de trabajo y comisiones.

Evaluar la efectividad de los sistemas de comunicacin: plan de comunicacin interna. Establecimiento de un procedimiento homogneo para revisar y evaluar los objetivos individuales y de Departamento o Servicio. Sistema de reconocimiento profesional por la organizacin ligado al desempeo. Implantacin de los planes de seguridad y riesgo de los trabajadores. Criterio alianzas y recursos Potenciar las alianzas buscando un valor aadido para la organizacin. Mejora de las alianzas con Atencin Primaria. Mejorar las alianzas con instituciones docentes. Evaluacin de la efectividad de las alianzas en relacin con los clientes externos. Comparar nuestras alianzas y nuestras relaciones con los proveedores con otros para aprender de ellos (benchmarking) . Informacin sistemtica a todos los miembros de la organizacin. Planificar y documentar eficazmente el mantenimiento de equipos e instalaciones. Plan sistemtico de monitorizacin de impacto en el medio ambiente. Evaluacin de un plan de catstrofes sistemtico y efectivo, incluido a todo el personal. Realizacin de simulacros/demostraciones para garantizar la seguridad. Poltica de reciclajes de residuos: reduccin de la cantidad de los residuos generados. Plan de inversiones ajustado a lo establecido por el SESCAM. Adecuacin del plan de compras con la legislacin vigente (Ley de contratos de las Administraciones pblicas). Control de entradas y salidas de materiales en los almacenes de planta. Procedimientos escritos para garantizar el uso adecuado de las tecnologas. Sistema de evaluacin de nuevas tecnologas y, entre otros aspectos, su impacto en el medio ambiente. Sistema de deteccin de las necesidades de informacin. Normativa de la utilizacin adecuada de la historia clnica y cumplimentacin de los documentos que la integran.

Mejora del sistema de informacin clnica del paciente asegurando la mxima confidencialidad e integridad de los datos. Ampliar y mejorar la oferta de formacin continuada para mejorar los conocimientos, habilidades y destrezas a fin de asegurar el mejor nivel cientfico-tcnico de los profesionales. Favorecer la publicacin (cientfica) de manuscritos originales y la obtencin y proteccin de patentes. Criterio procesos Identificacin y desarrollo de los procesos fundamentales: diseo de un plan estratgico. Anlisis sistemtico de los procesos. Sistema de gestin de procesos. Diseo de un mapa de procesos y procesos de formacin para adaptarse a los nuevos. Definir la estrategia para identificar oportunidades de mejora. Disear un plan de comunicacin a los profesionales de los cambios introducidos. Actualizacin y adaptacin de la cartera de servicios y nuevas prestaciones segn las tendencias sociales y epidemiolgicas de la sociedad. Plan de incorporacin de nuevas tecnologas. Salvar barreras fsicas, idiomticas, sociales y culturales en la asistencia a los pacientes. Elaborar un procedimiento para identificar las creencias y los valores de los pacientes desde la evaluacin, en el ingreso. Sistemtica de informacin a los clientes externos e internos (a travs de la pgina web, etc.). Evaluacin de las medidas adoptadas como consecuencia de las quejas y reclamaciones de los pacientes (trazabilidad de las quejas). Plan sistemtico de quejas y reclamaciones de los profesionales. Evaluacin de las expectativas de los profesionales. Documentar (servicio de admisin) todos sus procedimientos, normas e instrucciones para garantizar la correcta transmisin y seguimiento de las mismas a lo largo del tiempo. Protocolo de seguimiento del paciente al alta en colaboracin con Atencin Primaria.

Procesos sistemticos de informacin y educacin para la salud de los pacientes y familiares. Resultados en los clientes Percepcin sistemtica de la satisfaccin de la actividad de las ONG y asociaciones de pacientes con la Organizacin. Percepcin de la satisfaccin de los usuarios en consultas externas. Satisfaccin de la atencin prestada en el Servicio de Urgencias. Respuesta del CHUA a las reclamaciones de los pacientes. Posibilidades de cambio de mdico. Tiempos de espera de los pacientes en el Servicio de Urgencias. Refrecuentacin (reingresos en menos de 72 horas) en Urgencias. Anulacin de consultas externas, por motivo de la organizacin. Tasa de fallo en consultas externas. Reprogramacin de consultas externas por causa de la organizacin. Estructura para el control de la infeccin (nosocomial, herida quirrgica, pacientes sondados). Registro de la infeccin en reas de crticos. Historia clnica: informes de alta, consentimientos informados. Plan de acogida a los pacientes. Plan de informacin a pacientes y familiares. Registro de nuevas prestaciones. Registro de demandas e indemnizaciones de los pacientes. Resultados en las personas Percepcin del clima laboral, expectativas y sugerencias de los profesionales de la organizacin. Deteccin sistemtica de los riesgos laborales de la actividad generada por el CHUA. Cumplimiento y seguimiento del contrato de gestin.

Sistemas de registro para la evaluacin de la calidad de la actividad docente e investigadora del CHUA. Actividad investigadora de la organizacin: proyectos de investigacin, publicaciones nacionales e internacionales. Medida de la efectividad de las comisiones clnicas. Actividades formativas para los MIR. Estancias formativas en centros nacionales e internacionales. Valoracin de la satisfaccin de las actividades formativas. Reconocimiento a los trabajadores por la organizacin. Personal contratado interino (temporalidad de la contratacin) y comisiones de servicios. Sistemtica de reconocimientos de salud a los profesionales. Plan de infraestructura de comunicacin de los profesionales de la organizacin, a travs de nuevas tecnologas: intranet-internet. Resultados en la sociedad Registro sistemtico de la actividad de las ONG y asociaciones de pacientes y usuarios del CHUA. Reconocimiento de los profesionales que trabajan en las ONG y asociaciones de pacientes. Evaluacin de las repercusiones de las quejas y reclamaciones de los usuarios. Repercusin de la actividad del hospital en los proveedores del entorno local y regional. Tiempos de pago a proveedores. Externalizacin de los servicios. Comunicacin de la actividad cientfica y profesional, a travs de publicaciones nacionales e internacionales. Produccin y promocin de la actividad cientfica: congresos, jornadas, etc. Impulsora de actividad investigadora: aumentar personal de investigacin. Sistema de evaluacin de la repercusin de la actividad del hospital en la sociedad: medios de comunicacin locales, regionales y nacionales.

Sistematizar la colaboracin de la organizacin con los organismos pblicos y privados en materia de docencia e investigacin. Registro sistemtico de la cartera de servicios y prestaciones. Poltica de sustitucin de actividades contaminantes de menor consumo. Participacin y patrocinador de actividades deportivas y de ocio para los profesionales y la sociedad. Resultados clave Plan de inversiones de la organizacin ajustado por el SESCAM. Ajuste presupuestario-control de gasto. Coste de las Urgencias no ingresadas. Tasa de necropsias. Desarrollo e implantacin de vas clnicas. Desarrollo e implantacin de procedimientos en enfermera. Externalizacin de los servicios. Gastos de farmacia y material sanitario. Tasa de anulacin de consultas externas. Proceso de ciruga ambulatoria: ingresos procedentes de CMA; informes clnicos. Coste y desarrollo de nuevos proyectos. Anlisis de las complicaciones en procedimientos quirrgicos. Registro de nuevas actividades en la cartera de servicios y nuevas prestaciones. Evaluacin de los rendimientos de locales de consultas externas. Evaluacin de la tasa de utilizacin de los equipos diagnsticos y teraputicos. Estructura para el control de la infeccin (nosocomial, herida quirrgica y pacientes sondados). Registro sistemtico de la infeccin en reas de crticos. Registro resumido (Informe de alta) de la actividad asistencial durante el ingreso, sobre todo el aspecto administrativo.

Desarrollo de la autonoma del paciente: consentimiento informado. Utilizacin de la documentacin de archivos con fines docentes e investigadores. Impacto de las publicaciones mdicas. Gestin del almacn. Discusin El planteamiento dentro del Equipo Directivo del CHUA de la mejora continua de calidad constituye un reto importante para la transformacin de la Organizacin en un modelo a seguir dentro del Servicio de Salud de Castilla La Mancha (SESCAM). Este proceso de mejora parte de un proceso de evaluacin inicial realizado con dos herramientas de calidad (estndares de la Joint Commission International [JCI] y autoevaluacin del modelo EFQM). Los resultados obtenidos nos permiten tener una visin global de la situacin de partida en donde lo ms importante ha sido la identificacin de multitud de reas de mejora. El establecimiento de una puntuacin numrica no deja de tener, en este proceso inicial, un valor relativo para posicionar la organizacin frente a otras. La valoracin de la acreditacin de la JCI nos sirve de comparacin con otros hospitales que inicialmente tambin realizaron este camino, aunque no todos llegaron a obtener al final la acreditacin JCI (tabla 3) (figs. 1 y 2).

Figura 1. Resultados del Hospital General de Albacete.

Figura 2. Resultados del Hospital Perpetuo Socorro de Albacete. Lo ms importante de todo este proceso es la voluntad de la Organizacin de establecer un proceso de mejora desde una perspectiva de asistencia centrada en el paciente. Las dos herramientas nos han determinado reas de mejora muy importantes: 1. Desarrollar un Plan Estratgico estableciendo la misin, la visin y los valores de la organizacin. 2. Establecimiento de los principios ticos de la organizacin. 3. Desarrollo de los procesos ms importantes: mapa de procesos.

4. Establecimiento de la gestin por procesos. 5. Implicacin de los profesionales en la cultura de la calidad. 6. Implantacin de un proceso de seguridad clnica y riesgo del paciente. 7. Establecer un plan de educacin a los pacientes y familiares acorde a sus caractersticas y coherente con la misin. 8. Plan integral del control de la infeccin y de la gestin de residuos. 9. Manejo adecuado de los frmacos garantizando el uso homogneo de la medicacin en toda la organizacin de una forma segura, eficiente y uniforme. 10. Produccin y promocin de la actividad docente, cientfica e investigadora. 11. Asegurar la homogeneidad de la atencin a los pacientes en toda la Organizacin. 12. Garantizar la correcta cumplimentacin en la historia clnica de la planificacin de la asistencia de cada paciente. 13. Plan general de seguridad de las instalaciones y equipamientos. Respuesta a catstrofes internas y externas. Todo este proceso de evaluacin debe ser liderado por el equipo directivo y ser el impulsor del cambio hacia esa cultura de calidad, pues cualquier actitud de desaliento e inmovilismo puede dar lugar a una prdida de ilusin y desgana en relacin al proceso de mejora continua.

1. Gua para realizar proyectos de mejora. Habilidades de gestin directiva

2. Objetivos del tema: General: Unificar criterios, ideas y conceptos, sobre la estructura, formato y funcionamiento de Proyectos de Mejora Continua, con la finalidad de que todos los mandos directivos e intermedios de las dependencias del IMSS, cuenten con una metodologa estandarizada para la planeacin de sus actividades de mejora a corto plazo de 3 a 6 meses. Particulares: Comprender los usos del proyecto de mejora Revisar y unificar la metodologa para la elaboracin de proyectos de mejora. Aplicar la metodologa, mediante criterios de estructura, fondo, y forma unificados Habilidades de Gestin Directiva

3. El Proyecto de Mejora. Habilidades de Gestin Directiva Documento que describe la planificacin de actividades de mejora continua que se pretenden realizar en el corto plazo de 3 a 6 meses, respondiendo a las preguntas: Cul es el problema?, Por qu ocurre? Por qu abordarlo? Cmo lo solucionamos?, Quin lo har?, Cundo se har?, Qu resultados nos proponemos obtener? En qu plazo? Por qu debe realizarse? Quin lo elabora? Para qu sirve? Quin lo aplica? Cmo se controla su aplicacin? Es un documento que representa la actividad imprescindible de todo programa de gestin de calidad, el que ms necesita de un enfoque interno y de auto compromiso. Inicia con la identificacin de una oportunidad de mejora en algn aspecto de los servicios que se estn ofreciendo (el problema de calidad en terminologa tradicional). Cada Jefe de Servicio, Jefes de Piso de Enfermera, Directores, Jefes de Divisin, en fin cada mando directivo que tenga definido un tramo de control Para establecer los lineamientos de trabajo y organizar al equipo en base a la definicin de roles, responsabilidades, y tiempos, que permitan elevar el nivel de calidad , al mximo posible. Todo el personal que se integra como equipo de mejora continua. A travs del cumplimiento de metas, mismas que deben de estar definidas en base al logro esperado en determinado tiempo. Tambin a travs de indicadores para medir sus resultados.

4. Etapas: Habilidades de Gestin Directiva Etapa: Qu se hace. Cmo se documenta: AREA DE OPORTUNIDAD (definicin del problema) En este punto se identifica el problema actual y su comportamiento en trminos concretos, explcitos y especficos, apoyndose en hechos y datos, representndolos en forma tal que sea fcil de visualizar y entender en funcin del Tiempo en el que ocurre, de los Aspectos circunstanciales y del Tipo de falla o error Se utilizan Histogramas y Mtodos Grficos . Se redacta el primer punto del proyecto de mejora: 1 . Justificacin y definicin del problema , en el cual se describe el problema, y la necesidad de resolverlo describiendo por su riesgo, costo y volumen.

5. Habilidades de Gestin Directiva DETERMINACIN DE CAUSA RAIZ Para eliminar realmente el problema, se necesita realizar un anlisis

profundo del proceso para aislar las causas que originan el mal resultado. El anlisis se basa en las experiencias, en los hechos y datos que describen la situacin actual. Se utilizan herramientas como Diagrama Causa-efecto (espina de pescado) Diagrama de pareto. Anlisis de procesos. Los resultados del anlisis del problema y la aplicacin de cualquiera de las herramientas utilizadas se presentan en el punto 2 : Anlisis de causas del problema. En este punto se presentan los grficos y el anlisis de los mismos, integrando un conclusin que explique la causa raz del problema y las decisiones que se hayan tomado para disminuir o eliminar el problema o rea de oportunidad.

6. Habilidades de Gestin Directiva DEFINICIN DE PROPUESTAS Y PLAN DE ACCIN Una vez identificada la causa raz se toma la decisin acerca de las acciones para disminuirla o eliminarla. En caso de encontrar varias causas raz, es necesario definir propuestas de accin para cada de ellas. Para la seleccin de las mejores alternativas de accin es importante considerar los siguientes factores: Efectividad.Resolver todo o parte del problema? Factibilidad.- Se puede implantar la solucin? Factor tiempo.- Qu tan rpido dar resultados? Es una solucin de corto o largo plazo? Orientacin al usuario.Satisface los requisitos del usuario?Mejora el servicio? Eficacia.- Es una solucin costo-efectividad? En esta etapa se documenta en dos puntos del proyecto de mejora, en el punto 3, se formulan los objetivos y metas del proyecto, los cuales deben dar respuesta a la forma que se solucionar el problema mediante la eliminacin o disminucin de las causas raz. Y en el punto 4 se presentan los planes de accin, en los cuales deben desglosarse las actividades que se realizarn para lograr dichos objetivos. Incluyendo responsables, fechas de inicio y trmino y estatus.

7. Habilidades de Gestin Directiva EJECUCIN DE ACCIONES Esta etapa constituye la toma de accin para la mejora, se comienza al comunicar a todas las personas involucradas lo que se va a hacer y para qu. Y de ser necesario se debe de proporcionar capacitacin a aquellas personas que van a intervenir para que sepan qu hacer y

cmo hacerlo bien. Esta etapa debe seguir el orden establecido en los planes de accin, y llevar registros de las acciones realizadas, (bitcoras, actas, minutas, listas de asistencia, oficios, memorandos, etc)

8. Habilidades de Gestin Directiva SEGUIMIENTO Una vez que se ejecuten las acciones establecidas en el plan de accin se hace necesario dar seguimiento (cuantitativo y cualitativo a las mismas mediante el registro de la informacin que permita conocer el comportamiento de los resultados , dar seguimiento a las acciones ejecutadas, y en su caso tomar decisiones de reorientacin o redefinicin de las acciones establecidas. Es importante analizar los resultados parciales obtenidos para comparar el antes contra el despus Las herramientas que se pueden utilizar en este punto son: Grficos de control. Tableros y semforos de indicadores. Histogramas Una vez registrados los avances y resultados del proyecto mediante los documentos que se mencionan en la etapa anterior es necesario, hacer una evaluacin cuantitativa de los resultados obtenidos mediante el uso de indicadores. Se puede utilizar el punto 5 Forma de evaluacin y seguimiento , del formato, en donde se hace una realizacin de los indicadores establecidos, y su seguimiento de acuerdo a los estndares que se hayan comprometido y el registro de las mediciones realizadas a lo largo del proyecto.

9. Habilidades de Gestin Directiva TERMINO DEL PROYECTO. Se anexa formato electrnico de Avances y Resultados de los Equipos de Mejora para reporte mensual de los Equipos de Mejora vigentes mismo que debern emitir a nivel Delegacional los Coordinadores de Calidad y Normatividad y remitir los primeros 5 das de cada mes, a la Coordinacin de Sistemas de Administracin por Calidad. En el formato electrnico establecido por la Unidad de Evaluacin a Delegaciones.

10. COMPONENETES DEL PROYECTO. Justificacin y definicin del problema . Responde a la pregunta PORQU ABORDARLO , Anlisis de causas : Responde a la pregunta PORQU OCURRE , Objetivos y metas . El objetivo r esponde a la pregunta QU . La meta responde a las preguntas QU RESULTADOS NOS PROPONEMOS OBTENER y

EN QU PLAZO Plan de Accin . Responde a la pregunta CMO LO SOLUCIONAMOS, QUIN Y CUNDO . Forma de Evaluacin y Seguimiento . Responde a la pregunta CMO SABREMOS SI LO LOGRAMOS . Identificacin del Proyecto. Autorizacin del Proyecto . Responde a la pregunta QUIN CONFORMA EL EQUIPO DE MEJORA. Autorizacin del Proyecto Habilidades de Gestin Directiva

11. APLICACIN PRCTICA: Habilidades de Gestin Directiva 12. Definicin del problema. Primer paso Priorizar la problemtica: Costo: Riesgo:. Volumen:. Factibilidad. Habilidades de Gestin Directiva Escala: (2) poco, (4) medio (6) mucho (8) muchsimo PROBLEMA: COSTO RIESGO VOLUMEN FACTIBILIDAD SUMA Diferemiento de cirugas. Alto ndice de quejas de los pacientes y familiares. Alta tasa de infecciones. Estancia prolongada en hospitalizacin.

13. Descripcin del problema: Redacta un enunciado que describa el problema. A quienes afecta y como les afecta? Qu impacto tiene en los procesos del hospital? Qu riesgos le implica al paciente? Qu riesgos le implica a los trabajadores? Cunto cuesta tener el problema? Con cunta frecuencia se presenta? Habilidades de Gestin Directiva

14. Justificacin del proyecto. Desde cundo se presenta el problema? Qu se ha hecho para solucionarlo y qu resultados se han obtenido? Porqu es urgente resolverlo? Porqu es factible que se pueda resolver? Qu inters poltico, econmico, social o sanitario hay en resolverlo? Quin se beneficia con su solucin? En que plazo se veran los resultados? El costo de resolverlo es menor a los costos del problema? Hay voluntad y capacidad para resolverlo? Habilidades de Gestin Directiva

15. Determinacin de causas. Leer pgina 10 a la 13 de la Gua. Habilidades de Gestin Directiva

16. Analizar el problema Para poder resolver un problema, es necesario que identifiquemos por qu ocurre , es decir sus causas, o factores que le influyen y condicionan, ya que eso nos orientar sobre como

debemos actuar para resolver el problema o mejorar la situacin, para ello podemos realizar una Diagrama de Causas, ( tambin conocido como espina de pescado, o diagrama de Ishikawa, su creador) Revisa el ejemplo de la pgina siguiente y trata de realizar un diagrama para tu problema: Habilidades de Gestin Directiva DIAGRAMA CAUSA EFECTO MULTICAUSALIDAD Y SECUENCIA EFECTO CATEGOR A CATEGOR A CATEGOR A SUBCATEGOR A CAUSA CAUSA CAUSA RA Z SUBCATEGOR A CAUSA SUBCATEGOR A CAUSA CAUSA CAUSA CAUSA CAUSA RA Z CAUSA CATEGOR A CAUSA CAUSA CAUSA RA Z DIAGRAMA CAUSA - EFECTO MULTICAUSALIDAD Y SECUENCIA Problema CATEGOR A CATEGOR A CATEGOR A SUBCATEGOR A CAUSA CAUSA CAUSA RA Z SUBCATEGOR A CAUSA SUBCATEGOR A CAUSA CAUSA CAUSA CAUSA CAUSA RA Z CAUSA CATEGOR A CAUSA CAUSA CAUSA RA Z

17. Ejemplo diagrama de Ishikawa. Habilidades de Gestin Directiva 18. Priorizacin de causas con Pareto. Habilidades de Gestin Directiva Motivo de insatisfaccin. Casos en un ao. Motivos ordenados casos Frecuencia acumulada % de FA Maltrato 114 Instalaciones. 195 195 18% Falta de medicamentos. 186 Falta de medicamentos. 186 381 36% Descuido en la atencin. 178 Descuido en la atencin. 178 559 52% Falta de capacidad. 98 Retraso en la atencin. 163 722 67% Instalaciones. 195 Maltrato 114 836 78% Retraso en la atencin. 163 Falta de capacidad. 98 934 87% Trmites largos 75 Trmites largos 75 1009 94% Otros. 64 Otros. 64 1073 100% Total de casos 1073 1073

19. Habilidades de Gestin Directiva 20. Etapa 3. Definicin de propuestas y plan de accin. Habilidades de Gestin Directiva Causa o aspecto a mejorar. Objetivos: Metas comprometidas

21. Plan de accin. Habilidades de Gestin Directiva Causa o aspecto a mejorar: Objetivo: Meta: Actividad Responsable Inicio Trmino Estatus

22. Etapa 4 y 5. Ejecucin de acciones y seguimiento. Habilidades de gestin Directiva Reporte de avances por etapa. SEGUIMIENTO DE AVANCES (Metodologa con enfoque Short Kaizen) Etapa Fecha Inicio Planeada Fecha Inicio Real Fecha termino Planeada Fecha termino Real AVANCES Y/ O RESULTADOS POR ETAPA 1 AREA DE OPORTUNIDAD (definicin del problema) DE CAUSA RAIZ ACCIN 2 DETERMINACIN

3 DEFINICIN DE PROPUESTAS Y PLAN DE 5

4 EJECUCIN DEACCIONES

SEGUIMIENTO

6 TERMINO DEL PROYECTO.

23. Habilidades de Gestin Directiva MEDICIN DE RESULTADOS NOMBRE DEL INDICADOR Valor de Medicin Inicial % de variacin con el estandar/ Meta Comprometida Estandar/ Meta Comprometida 1 MEDICIN 2 MEDICIN 3 MEDICIN 4 MEDICIN 5 MEDICIN MEDICIN OBTENIDA AL TERMINO DEL PROYECTO

24. Identificacin del proyecto. Habilidades de Gestin Directiva DATOS GENERALES Delegacin Entidad Solicitante Servicio Unidades de aplicacin del proyecto NOMBRE DEL PROYECTO Objetivo del Nombre de Patrocinador Cargo del VCIC Lnea de Accin FECHA DE Nombre del Lder del

Proyecto Metas del Proyecto Patrocinador Nombre del Asesor

SOLICITUD Fecha de inicio Fecha de Cierre

Equipo Motivo para utilizar como META DEL PROYECTO el valor de la carta compromiso DATOS DE LOS INTEGRANTES DEL

EQUIPO DE MEJORA No. Nombre Categoria / Puesto Adscripcin 1 2

25. Recomendaciones de fondo. 2.2.1. Estilo de redaccin de cada componente. Habilidades de Gestin Directiva Plan de Accin . Se redacta en forma enumerativa (lista) iniciando con un verbo en infinitivo, y limitndose a decir el qu se quiere hacer sin calificativos, solo la accin concreta a realizar. Se debe anotar en cada actividad la persona responsable de realizarla o coordinarla, especificando la fecha de inicio y trmino de cada actividad. Formas de Evaluacin y Seguimiento . Se redacta en futuro, determinando la forma en que se planea verificar el cumplimiento de metas; deben citarse y describirse los indicadores que servirn de base para evaluar el impacto de las acciones realizadas. Se

recomienda incluir indicadores de eficiencia, efectividad y calidad (en ste rubro quedaran incluidos los relacionados con satisfaccin del usuario y quejas), no limitndose a indicadores de eficacia. Identificacin del Proyecto . Se especifica con da, mes y ao la fecha en que inicia y se estima terminar el proyecto de mejora, fecha en que se elaborar informe y presentarn resultados. Autorizacin del Proyecto. Se recaban para el documento el nombre, firma y cargo de autoridades responsables de fomentar y gestionar la mejora continua y calidad total en la UMAE Pediatra, Director de la Unidad y Coordinador del Comit de Calidad del Jefe de la Divisin de Calidad cuando ste ltimo no Coordine el Comit de Calidad.

26. PRODUCTO FINAL. Determinar un problema a resolver. Integrar un equipo de mejora en su servicio. Aplicar la metodologa para elaborar un proyecto de mejora. Entregar el primer avance: Preproyecto: Descripcin del problema y anlisis de causas. El 22 y 23 de octubre. (por equipo o individual) Entregar el segundo avance: Elaboracin de propuestas de mejora y plan de accin, el 29 y 31 de octubre. Ejecutar las acciones programadas, del 2 de nov. Al 15 de diciembre. Presentar la primera medicin de resultados, como parte del producto final del Diplomado, en la ltima sesin del mismo. Habilidades de Gestin Directiva

27. Si que crees que no es posible cambiar, no habr cambio, pero si crees que habr cambio; abres la posibilidad de cambiar este mundo. Esa es TU ALTERNATIVA. Noam Chomsky. Habilidades de Gestin Directiva NO ES POSIBLE MEJORAR SIN CAMBIAR

Proyecto de mejora continua en el Complejo Hospitalario Universitario de Albacete

The quality of Health Care Services. Project of Continuing Improvement in the Complejo Hospitalario Universitario of Albacete Francisco Javier Lucas Imbernn a, Carlos Garca Fernndez a,
a

Unidad de Calidad Asistencial. Complejo Hospitalario Universitario de Albacete

Artculo
Introduccin El Complejo Hospitalario Universitario de Albacete (CHUA), integrado dentro del Servicio de Salud de Castilla La Mancha (SESCAM), tiene como visin garantizar y desarrollar todos los programas de atencin sanitaria necesarios para mejorar progresivamente la atencin prestada, con el objeto de garantizar como mnimo los mismos niveles de calidad y capacidad que la recibida en cualquier otro punto del pas. Su misin es conseguir una organizacin de servicios sanitarios pblicos moderna y de vanguardia, que se caracterice por la innovacin y la calidad del servicio global (medicina, enfermera, servicios auxiliares, hostelera), por la precisin en el diagnstico y tratamiento, por la seguridad, cercana y agilidad, por confort, por atencin personalizada y confidencialidad, por participacin de los profesionales y participacin social, por el trato y la atencin a los proveedores y por la eficiencia en el uso de los recursos pblicos. Los valores estn basados en el compromiso con: los pacientes y usuarios, ofrecer una atencin sanitaria de calidad, segura, eficaz, gil y confortable, poniendo en el centro de todas las decisiones al paciente; y con los trabajadores del CHUA, sus condiciones de trabajo, sus expectativas profesionales, su motivacin con la tarea, que son fundamentales para el buen funcionamiento de la organizacin. La calidad es uno de los elementos estratgicos en que se fundamenta la transformacin y mejora de los sistemas sanitarios modernos. El estudio de la calidad en la asistencia sanitaria supone en la lnea de nuestra argumentacin abordajes diversos dado que entraa, tradicionalmente, significados distintos para los pacientes, profesionales y gestores. La calidad de los servicios sanitarios ser el resultado de las polticas sanitarias, de hacer bien lo correcto, de la imagen de la organizacin que perciben los prestadores y receptores de los cuidados, de la definicin del servicio atendiendo al cliente interno y externo y de la adecuada interaccin entre ambos. Los profesionales aportan habitualmente una perspectiva individual de la calidad a su prctica clnica, su pretensin legtima no es otra que hacer lo correcto de manera correcta. Tambin los pacientes aportan una perspectiva individual, al plantear como atributos de la asistencia de calidad la adecuada comunicacin interpersonal con los profesionales, a los que exigen competencia tcnica, a la vez que desean una accesibilidad conveniente a los servicios. Mientras tanto, la administracin como las organizaciones sanitarias son ms proclives a la perspectiva comunitaria, exigiendo en la prestacin de los cuidados un adecuado rendimiento tcnico, que sean satisfactorios para los pacientes y que su consecuencia sea la mejora del nivel de salud de la comunidad.

El Equipo Directivo del CHUA y el SESCAM han planteado la necesidad de establecer estrategias de mejora de la calidad de la atencin que presta a los pacientes. Los motivos que pueden impulsar esta medida pueden ser varios: motivos ticos, legales y de demanda de los ciudadanos que justifican plenamente su decisin. Independientemente del motivo o la va por la que se crea la inquietud de la calidad, todos se han visto enfrentados al mismo problema y a las mismas preguntas: por dnde empezar, qu hacer y cmo lograr una implicacin progresiva de los profesionales del centro. El CHUA ha elegido un proceso de mejora continua basado en la combinacin de la acreditacin, a travs de la Joint Commission , y el modelo EFQM que provee los siguientes beneficios: 1. Desarrolla un enfoque asistencial que tiene al paciente como eje central y por tanto requiere una atencin interdisciplinar basndose en sus necesidades y expectativas. 2. Introduce un modelo de gestin dinmico y participativo basado en las mejores prcticas de los centros sanitarios y de las mejores empresas del sector de servicios. 3. Establece los principales procesos clnicos, organizativos y de gestin del centro, la forma de evaluarlos y de objetivar su mejora. 4. Logra una amplia identificacin y participacin de los profesionales sanitarios porque se les habla de su trabajo y en su propio lenguaje. 5. Logra la integracin de los profesionales de las reas no sanitarias y su participacin en un proyecto comn. 6. Ofrece un diagnstico global que permite desarrollar un plan de calidad total que coordina todas las actividades realizadas hasta el momento y en todos los niveles de la organizacin. 7. Conduce al planteamiento de un objetivo general de mejora compartido por directivos y profesionales, y por tanto favorece su mutua comprensin y es catalizador de cambios internos. 8. Permite la valoracin de su evolucin en el tiempo y de su camino hacia la excelencia. 9. Facilita la comparacin y el benchmarking entre centros al establecer explcitamente los procesos clave a mejorar. El objetivo general ha sido establecer un anlisis de la situacin inicial y de partida del proceso de mejora continua realizado en el CHUA utilizando como herramientas de calidad el proceso de acreditacin segn los estndares de la Joint Commission Internacional para hospitales y con el modelo de autoevaluacin del EFQM (modelo europeo de calidad). Los objetivos especficos:

Generalizar el concepto de mejora continua de la calidad como uno de los valores de la cultura del CHUA. Integrar a los diferentes profesionales de la organizacin en las actividades de mejora continua. Conseguir el reconocimiento externo de las mejoras alcanzadas. Metodologa Material Se han utilizado para este trabajo tres herramientas: 1. Estndares internacionales de acreditacin de hospitales de la Joint Commission Internacional(JCI) Accreditation , Barcelona 2000. 2. Modelo de autoevaluacin del EFQM ( Evaluation Fundation Quality Management Fundacin Europea para la Gestin de la Calidad), Barcelona 2003. 3. Plan de Calidad del SESCAM (Servicio de Salud de Castilla La Mancha), Toledo 2005. Metodologa El proceso de evaluacin inicial se realiz en tres etapas: 1. Agenda de evaluacin inicial del proceso de acreditacin segn estndares JCI durante el 17 al 19 de mayo del 2005, del HGUA, y del 1 y 2 de junio del 2005, del Hospital Universitario Ntra. Sra. del Perpetuo Socorro. 2. Proceso de autoevaluacin segn el modelo EFQM de todo el CHU de Albacete. Ha tenido 4 fases: Presentacin del modelo: abril de 2005. Curso de autoevaluacin de los grupos de trabajo: 4 y 5 de octubre de 2005. Reuniones de autoevaluacin por criterios: octubre-diciembre de 2005. Establecimiento de reas de mejora: enero de 2006. Resultados Estndares de acreditacin internacional JCI Puntuacin por criterios Vase tabla 1.

Identificacin de reas de mejora Accesibilidad y continuidad de la atencin 1. Accesibilidad: Documentar procedimientos y normas del Departamento de Admisiones. Criterios para priorizacin de pacientes que necesitan atencin prioritaria. Concretar la poltica de informacin y normas para la informacin del paciente al ingreso. Analizar los hechos diferenciales de los nuevos usuarios del hospital. Concretar criterios para la utilizacin de unidades especiales. Documentar los procesos de investigacin y formar al personal para ello. 2. Continuidad: Analizar los dficits de coordinacin entre profesionales y establecer procedimientos de coordinacin efectiva. Identificar claramente y en todo momento al profesional responsable de cada paciente. Analizar y resolver dficits de confidencialidad de la historia clnica. Alta, derivacin y seguimiento. Establecer un proceso de planificacin del alta. Asegurar la correcta transmisin de informacin al paciente en el momento del alta. 3. Traslado Establecer criterios de traslado y protocolos concretos para su realizacin. Derechos del paciente y su familia Asegurar la identificacin de creencias y valores de los pacientes, desde el inicio de la asistencia. Disponer de un proceso efectivo para atender necesidades relacionadas con las creencias de los pacientes. Analizar los dficits de intimidad de los pacientes y buscar mecanismos de mejora.

Garantizar la proteccin fsica de los ms vulnerables. Identificar colectivos vulnerables y establecer mecanismos de proteccin y formar a los profesionales para ello. Establecer procedimientos para facilitar la participacin del paciente y su familia en el proceso asistencial. Disponer de un comit de tica y establecer un cdigo tico para la organizacin. Establecer la posicin del hospital ante la renuncia a los servicios de resucitacin. Elaborar un protocolo de atencin a la situacin terminal. Difundir los derechos de los pacientes y asegurar que son recibidos y entendidos. Garantizar la cumplimentacin del consentimiento informado y su registro en la historia clnica, en todos los casos necesarios, as como el consentimiento general en todos los casos. Los pacientes deben conocer quin es su mdico responsable. El hospital debe atender los valores y creencias de sus pacientes. Hacer pblica la misin del hospital tanto interna como externamente. Evaluacin del paciente Evaluaciones y reevaluaciones. Promover la utilizacin de guas de prctica clnica. Incorporar la evaluacin psicolgica en la evaluacin al ingreso. Considerar caducadas las evaluaciones externas ms all de 30 das. Definir criterios de alcance de la evaluacin inicial. Asegurar la evaluacin nutricional de todos los pacientes. Establecer criterios que requieran nueva evaluacin. Identificar, en la evaluacin inicial, los problemas que pueden ser crticos en el momento del alta. Identificar los pacientes que requieran ms de una reevaluacin diaria. Asegurar que la informacin de las evaluaciones se comparte entre los diferentes profesionales que atienden a los pacientes.

Las necesidades de los pacientes se planifican de forma multidisciplinar a partir de las evaluaciones y con la participacin de los pacientes y sus familias. Atencin al paciente 1. Atencin a todos los pacientes Asegurar la homogeneidad de la atencin con independencia del servicio que la preste. Garantizar la correcta cumplimentacin en la historia clnica de la planificacin de la asistencia de cada paciente. Implementar la aplicacin de las guas de prctica clnica disponibles y promover su disponibilidad. 2. Pacientes de alto riesgo Establecer un proceso para identificar a los pacientes de alto riesgo, as como una poltica general para su atencin. Implantar normas generales para aplicar servicios de resucitacin y formar al personal para su adecuada aplicacin. Establecer normas y procedimientos de atencin a los pacientes sometidos a mantenimiento vital o coma. Regular normas y procedimientos para la atencin de pacientes inmovilizados, as como para la atencin de pacientes vulnerables y a los sometidos a sedacin, formando al personal para su correcta asistencia. 3. Anestesia La anestesia planificada para un paciente debe registrarse en la historia clnica. La planificacin de la anestesia tendr en cuenta las alternativas disponibles y la opinin del paciente y/o su familia. 4. Ciruga Desarrollar procedimientos que aseguren la participacin del paciente y sus familiares en las decisiones quirrgicas y en el uso de sangre o sus derivados. 5. Uso de la medicacin Desarrollar actuaciones que aseguren el uso homogneo de la medicacin en toda la organizacin de una forma segura, eficiente y uniforme. Garantizar la adecuada disponibilidad de la medicacin de emergencia.

Establecer normas y procedimientos para la correcta prescripcin y administracin de medicamentos. Asegurar el control del uso de medicamentos en el hospital. Impedir la automedicacin del paciente y el uso indiscriminado de muestras. Establecer las normas y procedimientos que aseguren la correcta preparacin, almacenaje y distribucin de los medicamentos. Garantizar el estricto control de los medicamentos clasificados de alto riesgo como los estupefacientes. Disponer los procedimientos necesarios para el control de caducidades y su previa retirada. Establecer un sistema de registro de efectos adversos atribuibles a los medicamentos, as como asegurar su registro en la historia clnica. Establecer las normas y procedimientos para identificar los errores de medicacin, evitando que sea un sistema punitivo. 6. Alimentacin y terapia nutricional Asegurar la identificacin de los riesgos nutricionales de los pacientes. 7. Atencin al dolor y al final de la vida Identificar las necesidades psicosociales y espirituales de los pacientes terminales, as como planificar el descanso del cuidador y el soporte al duelo. Establecer mecanismos para detectar pacientes con dolor y desarrollar una poltica de atencin al dolor. Educacin del paciente y su familia Establecer un plan de educacin a los pacientes y familiares acorde con sus caractersticas y coherente con la misin. Registrar la educacin que el paciente recibe y los resultados de la misma. Adecuar la educacin del paciente en funcin de los objetivos de salud establecidos. Poner nfasis en la educacin referente al uso de medicamentos, en los aspectos nutricionales y en el manejo de equipos mdicos. Asegurar que la educacin se ha realizado en un formato comprensible para el paciente y que ha sido realmente asimilada. Mejora de la calidad y seguridad

1. Liderazgo de la calidad y seguridad Desarrollar el Programa de Calidad del Complejo Hospitalario atendiendo los objetivos del SESCAM y de la propia Organizacin. El Programa debe ser multidisciplinar y abarcar los diferentes mbitos de la Organizacin. El Programa debe difundirse a toda la Organizacin. 2. Recogida de datos Desarrollar procedimientos para la medicin peridica de las reas relevantes para su monitorizacin. Se consideraran reas relevantes asistenciales: evaluacin del paciente, control de calidad y seguridad de laboratorios y Rx, actividad quirrgica, uso de medicamentos, aplicacin de anestesia, utilizacin de historia clnica (HC), control de la infeccin y la investigacin. Se considerarn reas relevantes de gestin: el aprovisionamiento de suministros, la satisfaccin del paciente y su familia y del personal, la relacin diagnsticos y datos demogrficos, la gestin financiera, la prevencin y el control de incidentes relacionados con la seguridad. 3. Anlisis de datos Los resultados de la monitorizacin deben ser analizados para orientar y ayudar a la toma de decisiones. Prevencin y control de la infeccin 1. Enfoque del programa Asegurar que todos los controles que deben llevarse a cabo tienen un responsable asignado. Implementar estrategias para reducir el riesgo de infeccin en todo el Complejo, una vez identificados todos los puntos dbiles. 2. Gestin del programa Asegurar el liderazgo de las actividades de control de la infeccin en el rea de enfermera. 3. Integrar el programa con la gestin de la calidad Difundir a toda la organizacin los resultados de la monitorizacin de la infeccin nosocomial.

4. Educacin del personal Fomentar la participacin de los pacientes y familiares en la formacin para el control de la infeccin. Desarrollar actividades de formacin en control de la infeccin para todo el personal. Gobierno, liderazgo y direccin 1. Liderazgo Planificar contactos con los lderes locales a fin de captar las necesidades sanitarias de la poblacin y coordinar los servicios. Planificar la respuesta en caso de emergencia externa. Analizar la correlacin entre la patologa atendida y las necesidades de la poblacin. Promover la creacin de contratos con los servicios clnicos. Monitorizar la actuacin profesional en el marco del programa de calidad. Fomentar la coordinacin multidisciplinar de los profesionales y los departamentos. Estructurar el abordaje multidisciplinar de los temas relacionados con la tica profesional. 2. Direccin de Departamentos y Servicios Establecer la Cartera de Servicios para cada uno de los Departamentos o Servicios. Fomentar el abordaje transversal de procesos fomentando la coordinacin entre profesionales y Servicios. Analizar las cargas de trabajo en toda la organizacin. Avanzar en la definicin de perfiles para la provisin de plazas. Identificar las actividades de formacin de los Servicios para integrarlas en el plan de formacin del hospital. Concretar los aspectos a monitorizar en los servicios y los profesionales en el marco del programa de calidad. Facilitar la informacin necesaria para mejorar la gestin interna de los servicios. Gestin y seguridad de instalaciones Elaborar el programa de gestin de las instalaciones fsicas.

Plan de seguridad contra incendios. Adecuar las instalaciones en lo necesario para evitar la propagacin del fuego. Asegurar el correcto funcionamiento de los dispositivos de deteccin del fuego y de prevencin de su difusin. Actuar para asegurar el cumplimiento de la prohibicin de fumar. Disponer de un plan de catstrofe externa. Disponer de un plan de gestin de materiales peligrosos. Elaborar un programa de seguridad de las instalaciones. Recoger los datos relativos a accidentes e incidentes. Establecer el mantenimiento preventivo de todos los equipos mdicos. Asegurar la correcta realizacin del control de calidad del agua. Recopilar la informacin relativa al mantenimiento de suministros generales. Planificar la formacin para unas instalaciones ms seguras y eficaces. Formar en la prevencin y actuacin en caso de incendio a todo el personal. Asegurar el conocimiento del manejo de los equipos. Formacin y cualificacin del personal Profundizar en la descripcin de los puestos de trabajo. Avanzar en la adecuacin de los profesionales designados para ocupar los puestos de trabajo. Establecer evaluaciones peridicas del personal. Asegurar la disponibilidad de un expediente completo y actualizado para cada miembro del personal. Avanzar en la elaboracin de un Plan de Recursos Humanos. Generalizar las acciones de acogida del nuevo personal. Establecer las necesidades de formacin en resucitacin. Profundizar en la obtencin de informacin para la planificacin. Instaurar mecanismos de evaluacin del personal.

Gestin de la informacin Identificar las necesidades de informacin de los profesionales. Planificar la gestin de la informacin para facilitar a cada profesional la informacin necesaria. Elaborar el plan de gestin de la informacin. Asegurar la confidencialidad de la informacin. Identificar el autor y la hora de registro de las anotaciones en las historias clnicas. Establecer las abreviaturas admitidas. Asegurar que se registra en las historias clnicas toda la informacin requerida. Garantizar que los informes de alta contienen los datos necesarios. Autoevaluacin Modelo EFQM. reas de mejora por criterios EFQM-resumen de la puntuacin Vase tabla 2.

reas de mejora por criterios de EFQM Criterio liderazgo Establecimiento de un plan estratgico actual y acorde con la organizacin donde se defina la misin, la visin y los valores de la misma. Realizar un proceso de divulgacin adecuado del plan estratgico actualizado. Establecimiento del Cdigo tico de la organizacin. Implementar los principios de mejora en la misin de la organizacin. Mejorar la posibilidad de participacin a agentes facilitadores. Plan de calidad propio del Hospital. Formar al personal en calidad. Consideracin de las expectativas del personal. Consideracin de las expectativas de los representantes de la sociedad.

Comunicacin con el personal de la organizacin. Coordinacin con la Universidad. Establecer un sistema de evaluacin del plan de comunicacin de la organizacin. Los cambios de la organizacin no se difunden a las personas de la organizacin y otros grupos de inters de forma sistemtica. Comunicaciones del programa de mejora de calidad a todos los grupos de inters: clientes, sociedad, etc. Las limitaciones del proceso de contratacin de personal. Evaluacin de la efectividad del liderazgo. Evaluacin del rendimiento del personal. Participacin del personal en el proceso de mejora continua. La captacin de la informacin del mercado y los competidores. Planes de emergencia para catstrofes internas y externas. Criterio poltica y estrategia Poltica y planificacin de la organizacin de acuerdo a un Plan estratgico actualizado. Plan de informacin de mercados y seguimiento de mercado (captacin sistemtica). Anlisis sistemticos de los riesgos y de las fortalezas de la organizacin. Realizar un plan sistemtico de registro y anlisis de la informacin sobre las expectativas y necesidades de los grupos de inters (actuales y futuros) para revisar y modificar la poltica y estrategia. Explotacin de los datos asistenciales y econmicos para la planificacin y seguimiento de la poltica y la estrategia. Establecimiento de comparaciones con otras organizaciones (benchmarking) regionales y nacionales, incluso internacionales. Elaborar mapa de procesos identificando los factores crticos para el xito de sus procesos. Adecuar y actualizar los sistemas de informacin a las necesidades de la organizacin adaptndolos a los modelos de evaluacin de calidad.

Desarrollar e implantar normas y procedimientos que aseguren un suministro preciso y controlado de medicamentos. Mejora de la poltica y estrategia acorde con su visin, visin de futuro y sus valores. Desarrollar e implantar normas y procedimientos que aseguren un suministro preciso y controlado de medicamentos: control de estupefacientes; caducidad de medicamentos; control de muestras; stocks de medicacin en plantas; control de efectos adversos. Criterio personas Definicin de funciones y los requisitos y competencias de cada puesto de trabajo. Realizar un procedimiento escrito para planificar las necesidades puntuales de recursos humanos. Conocer las expectativas y satisfaccin del personal. Plan de acogida de los trabajadores. Establecer informacin sobre la organizacin y las responsabilidades al ingreso en la misma. Encuestas clima laboral. Evaluar las expectativas individuales de los profesionales. Instaurar sistemas de contratacin de los recursos humanos en funcin de la evaluacin de las competencias. Evaluar el rendimiento peridico de las personas. Establecer un registro eficaz de credenciales del personal. Evaluacin regular del cumplimiento de objetivos del servicio e individuales. Desarrollar la coordinacin entre Servicios / Unidades. Apoyo a la investigacin clnica y experimental por parte de la organizacin. Establecer una gestin por procesos: elaborar un mapa de procesos. Formacin en pautas metodolgicas de grupos de trabajo. Reconocimiento de las aportaciones de los equipos, grupos de trabajo y comisiones. Evaluar la efectividad de los sistemas de comunicacin: plan de comunicacin interna. Establecimiento de un procedimiento homogneo para revisar y evaluar los objetivos individuales y de Departamento o Servicio. Sistema de reconocimiento profesional por la organizacin ligado al desempeo. Implantacin de los planes de seguridad y riesgo de los trabajadores.

Criterio alianzas y recursos Potenciar las alianzas buscando un valor aadido para la organizacin. Mejora de las alianzas con Atencin Primaria. Mejorar las alianzas con instituciones docentes. Evaluacin de la efectividad de las alianzas en relacin con los clientes externos. Comparar nuestras alianzas y nuestras relaciones con los proveedores con otros para aprender de ellos (benchmarking) . Informacin sistemtica a todos los miembros de la organizacin. Planificar y documentar eficazmente el mantenimiento de equipos e instalaciones. Plan sistemtico de monitorizacin de impacto en el medio ambiente. Evaluacin de un plan de catstrofes sistemtico y efectivo, incluido a todo el personal. Realizacin de simulacros/demostraciones para garantizar la seguridad. Poltica de reciclajes de residuos: reduccin de la cantidad de los residuos generados. Plan de inversiones ajustado a lo establecido por el SESCAM. Adecuacin del plan de compras con la legislacin vigente (Ley de contratos de las Administraciones pblicas). Control de entradas y salidas de materiales en los almacenes de planta. Procedimientos escritos para garantizar el uso adecuado de las tecnologas. Sistema de evaluacin de nuevas tecnologas y, entre otros aspectos, su impacto en el medio ambiente. Sistema de deteccin de las necesidades de informacin. Normativa de la utilizacin adecuada de la historia clnica y cumplimentacin de los documentos que la integran. Mejora del sistema de informacin clnica del paciente asegurando la mxima confidencialidad e integridad de los datos. Ampliar y mejorar la oferta de formacin continuada para mejorar los conocimientos, habilidades y destrezas a fin de asegurar el mejor nivel cientfico-tcnico de los profesionales.

Favorecer la publicacin (cientfica) de manuscritos originales y la obtencin y proteccin de patentes. Criterio procesos Identificacin y desarrollo de los procesos fundamentales: diseo de un plan estratgico. Anlisis sistemtico de los procesos. Sistema de gestin de procesos. Diseo de un mapa de procesos y procesos de formacin para adaptarse a los nuevos. Definir la estrategia para identificar oportunidades de mejora. Disear un plan de comunicacin a los profesionales de los cambios introducidos. Actualizacin y adaptacin de la cartera de servicios y nuevas prestaciones segn las tendencias sociales y epidemiolgicas de la sociedad. Plan de incorporacin de nuevas tecnologas. Salvar barreras fsicas, idiomticas, sociales y culturales en la asistencia a los pacientes. Elaborar un procedimiento para identificar las creencias y los valores de los pacientes desde la evaluacin, en el ingreso. Sistemtica de informacin a los clientes externos e internos (a travs de la pgina web, etc.). Evaluacin de las medidas adoptadas como consecuencia de las quejas y reclamaciones de los pacientes (trazabilidad de las quejas). Plan sistemtico de quejas y reclamaciones de los profesionales. Evaluacin de las expectativas de los profesionales. Documentar (servicio de admisin) todos sus procedimientos, normas e instrucciones para garantizar la correcta transmisin y seguimiento de las mismas a lo largo del tiempo. Protocolo de seguimiento del paciente al alta en colaboracin con Atencin Primaria. Procesos sistemticos de informacin y educacin para la salud de los pacientes y familiares. Resultados en los clientes Percepcin sistemtica de la satisfaccin de la actividad de las ONG y asociaciones de pacientes con la Organizacin.

Percepcin de la satisfaccin de los usuarios en consultas externas. Satisfaccin de la atencin prestada en el Servicio de Urgencias. Respuesta del CHUA a las reclamaciones de los pacientes. Posibilidades de cambio de mdico. Tiempos de espera de los pacientes en el Servicio de Urgencias. Refrecuentacin (reingresos en menos de 72 horas) en Urgencias. Anulacin de consultas externas, por motivo de la organizacin. Tasa de fallo en consultas externas. Reprogramacin de consultas externas por causa de la organizacin. Estructura para el control de la infeccin (nosocomial, herida quirrgica, pacientes sondados). Registro de la infeccin en reas de crticos. Historia clnica: informes de alta, consentimientos informados. Plan de acogida a los pacientes. Plan de informacin a pacientes y familiares. Registro de nuevas prestaciones. Registro de demandas e indemnizaciones de los pacientes. Resultados en las personas Percepcin del clima laboral, expectativas y sugerencias de los profesionales de la organizacin. Deteccin sistemtica de los riesgos laborales de la actividad generada por el CHUA. Cumplimiento y seguimiento del contrato de gestin. Sistemas de registro para la evaluacin de la calidad de la actividad docente e investigadora del CHUA. Actividad investigadora de la organizacin: proyectos de investigacin, publicaciones nacionales e internacionales. Medida de la efectividad de las comisiones clnicas.

Actividades formativas para los MIR. Estancias formativas en centros nacionales e internacionales. Valoracin de la satisfaccin de las actividades formativas. Reconocimiento a los trabajadores por la organizacin. Personal contratado interino (temporalidad de la contratacin) y comisiones de servicios. Sistemtica de reconocimientos de salud a los profesionales. Plan de infraestructura de comunicacin de los profesionales de la organizacin, a travs de nuevas tecnologas: intranet-internet. Resultados en la sociedad Registro sistemtico de la actividad de las ONG y asociaciones de pacientes y usuarios del CHUA. Reconocimiento de los profesionales que trabajan en las ONG y asociaciones de pacientes. Evaluacin de las repercusiones de las quejas y reclamaciones de los usuarios. Repercusin de la actividad del hospital en los proveedores del entorno local y regional. Tiempos de pago a proveedores. Externalizacin de los servicios. Comunicacin de la actividad cientfica y profesional, a travs de publicaciones nacionales e internacionales. Produccin y promocin de la actividad cientfica: congresos, jornadas, etc. Impulsora de actividad investigadora: aumentar personal de investigacin. Sistema de evaluacin de la repercusin de la actividad del hospital en la sociedad: medios de comunicacin locales, regionales y nacionales. Sistematizar la colaboracin de la organizacin con los organismos pblicos y privados en materia de docencia e investigacin. Registro sistemtico de la cartera de servicios y prestaciones. Poltica de sustitucin de actividades contaminantes de menor consumo.

Participacin y patrocinador de actividades deportivas y de ocio para los profesionales y la sociedad. Resultados clave Plan de inversiones de la organizacin ajustado por el SESCAM. Ajuste presupuestario-control de gasto. Coste de las Urgencias no ingresadas. Tasa de necropsias. Desarrollo e implantacin de vas clnicas. Desarrollo e implantacin de procedimientos en enfermera. Externalizacin de los servicios. Gastos de farmacia y material sanitario. Tasa de anulacin de consultas externas. Proceso de ciruga ambulatoria: ingresos procedentes de CMA; informes clnicos. Coste y desarrollo de nuevos proyectos. Anlisis de las complicaciones en procedimientos quirrgicos. Registro de nuevas actividades en la cartera de servicios y nuevas prestaciones. Evaluacin de los rendimientos de locales de consultas externas. Evaluacin de la tasa de utilizacin de los equipos diagnsticos y teraputicos. Estructura para el control de la infeccin (nosocomial, herida quirrgica y pacientes sondados). Registro sistemtico de la infeccin en reas de crticos. Registro resumido (Informe de alta) de la actividad asistencial durante el ingreso, sobre todo el aspecto administrativo. Desarrollo de la autonoma del paciente: consentimiento informado. Utilizacin de la documentacin de archivos con fines docentes e investigadores. Impacto de las publicaciones mdicas. Gestin del almacn.

Discusin El planteamiento dentro del Equipo Directivo del CHUA de la mejora continua de calidad constituye un reto importante para la transformacin de la Organizacin en un modelo a seguir dentro del Servicio de Salud de Castilla La Mancha (SESCAM). Este proceso de mejora parte de un proceso de evaluacin inicial realizado con dos herramientas de calidad (estndares de la Joint Commission International [JCI] y autoevaluacin del modelo EFQM). Los resultados obtenidos nos permiten tener una visin global de la situacin de partida en donde lo ms importante ha sido la identificacin de multitud de reas de mejora. El establecimiento de una puntuacin numrica no deja de tener, en este proceso inicial, un valor relativo para posicionar la organizacin frente a otras. La valoracin de la acreditacin de la JCI nos sirve de comparacin con otros hospitales que inicialmente tambin realizaron este camino, aunque no todos llegaron a obtener al final la acreditacin JCI (tabla 3) (figs. 1 y 2).

Figura 1. Resultados del Hospital General de Albacete.

Figura 2. Resultados del Hospital Perpetuo Socorro de Albacete. Lo ms importante de todo este proceso es la voluntad de la Organizacin de establecer un proceso de mejora desde una perspectiva de asistencia centrada en el paciente. Las dos herramientas nos han determinado reas de mejora muy importantes: 1. Desarrollar un Plan Estratgico estableciendo la misin, la visin y los valores de la organizacin. 2. Establecimiento de los principios ticos de la organizacin. 3. Desarrollo de los procesos ms importantes: mapa de procesos. 4. Establecimiento de la gestin por procesos. 5. Implicacin de los profesionales en la cultura de la calidad. 6. Implantacin de un proceso de seguridad clnica y riesgo del paciente. 7. Establecer un plan de educacin a los pacientes y familiares acorde a sus caractersticas y coherente con la misin.

8. Plan integral del control de la infeccin y de la gestin de residuos. 9. Manejo adecuado de los frmacos garantizando el uso homogneo de la medicacin en toda la organizacin de una forma segura, eficiente y uniforme. 10. Produccin y promocin de la actividad docente, cientfica e investigadora. 11. Asegurar la homogeneidad de la atencin a los pacientes en toda la Organizacin. 12. Garantizar la correcta cumplimentacin en la historia clnica de la planificacin de la asistencia de cada paciente. 13. Plan general de seguridad de las instalaciones y equipamientos. Respuesta a catstrofes internas y externas. Todo este proceso de evaluacin debe ser liderado por el equipo directivo y ser el impulsor del cambio hacia esa cultura de calidad, pues cualquier actitud de desaliento e inmovilismo puede dar lugar a una prdida de ilusin y desgana en relacin al proceso de mejora continua.

1. Gua para realizar proyectos de mejora. Habilidades de gestin directiva

2. Objetivos del tema: General: Unificar criterios, ideas y conceptos, sobre la estructura, formato y funcionamiento de Proyectos de Mejora Continua, con la finalidad de que todos los mandos directivos e intermedios de las dependencias del IMSS, cuenten con una metodologa estandarizada para la planeacin de sus actividades de mejora a corto plazo de 3 a 6 meses. Particulares: Comprender los usos del proyecto de mejora Revisar y unificar la metodologa para la elaboracin de proyectos de mejora. Aplicar la metodologa, mediante criterios de estructura, fondo, y forma unificados Habilidades de Gestin Directiva

3. El Proyecto de Mejora. Habilidades de Gestin Directiva Documento que describe la planificacin de actividades de mejora continua que se pretenden realizar en el corto plazo de 3 a 6 meses, respondiendo a las preguntas: Cul es el problema?, Por qu ocurre? Por qu abordarlo? Cmo lo solucionamos?, Quin lo har?, Cundo se har?, Qu resultados nos proponemos obtener? En qu plazo? Por

qu debe realizarse? Quin lo elabora? Para qu sirve? Quin lo aplica? Cmo se controla su aplicacin? Es un documento que representa la actividad imprescindible de todo programa de gestin de calidad, el que ms necesita de un enfoque interno y de auto compromiso. Inicia con la identificacin de una oportunidad de mejora en algn aspecto de los servicios que se estn ofreciendo (el problema de calidad en terminologa tradicional). Cada Jefe de Servicio, Jefes de Piso de Enfermera, Directores, Jefes de Divisin, en fin cada mando directivo que tenga definido un tramo de control Para establecer los lineamientos de trabajo y organizar al equipo en base a la definicin de roles, responsabilidades, y tiempos, que permitan elevar el nivel de calidad , al mximo posible. Todo el personal que se integra como equipo de mejora continua. A travs del cumplimiento de metas, mismas que deben de estar definidas en base al logro esperado en determinado tiempo. Tambin a travs de indicadores para medir sus resultados.

4. Etapas: Habilidades de Gestin Directiva Etapa: Qu se hace. Cmo se documenta: AREA DE OPORTUNIDAD (definicin del problema) En este punto se identifica el problema actual y su comportamiento en trminos concretos, explcitos y especficos, apoyndose en hechos y datos, representndolos en forma tal que sea fcil de visualizar y entender en funcin del Tiempo en el que ocurre, de los Aspectos circunstanciales y del Tipo de falla o error Se utilizan Histogramas y Mtodos Grficos . Se redacta el primer punto del proyecto de mejora: 1 . Justificacin y definicin del problema , en el cual se describe el problema, y la necesidad de resolverlo describiendo por su riesgo, costo y volumen.

5. Habilidades de Gestin Directiva DETERMINACIN DE CAUSA RAIZ Para eliminar realmente el problema, se necesita realizar un anlisis profundo del proceso para aislar las causas que originan el mal resultado. El anlisis se basa en las experiencias, en los hechos y datos que describen la situacin actual. Se utilizan herramientas como Diagrama Causa-efecto (espina de pescado) Diagrama de pareto. Anlisis de procesos. Los resultados del anlisis del problema y la aplicacin de cualquiera de las herramientas utilizadas se presentan en

el punto 2 : Anlisis de causas del problema. En este punto se presentan los grficos y el anlisis de los mismos, integrando un conclusin que explique la causa raz del problema y las decisiones que se hayan tomado para disminuir o eliminar el problema o rea de oportunidad.

6. Habilidades de Gestin Directiva DEFINICIN DE PROPUESTAS Y PLAN DE ACCIN Una vez identificada la causa raz se toma la decisin acerca de las acciones para disminuirla o eliminarla. En caso de encontrar varias causas raz, es necesario definir propuestas de accin para cada de ellas. Para la seleccin de las mejores alternativas de accin es importante considerar los siguientes factores: Efectividad.Resolver todo o parte del problema? Factibilidad.- Se puede implantar la solucin? Factor tiempo.- Qu tan rpido dar resultados? Es una solucin de corto o largo plazo? Orientacin al usuario.Satisface los requisitos del usuario?Mejora el servicio? Eficacia.- Es una solucin costo-efectividad? En esta etapa se documenta en dos puntos del proyecto de mejora, en el punto 3, se formulan los objetivos y metas del proyecto, los cuales deben dar respuesta a la forma que se solucionar el problema mediante la eliminacin o disminucin de las causas raz. Y en el punto 4 se presentan los planes de accin, en los cuales deben desglosarse las actividades que se realizarn para lograr dichos objetivos. Incluyendo responsables, fechas de inicio y trmino y estatus.

7. Habilidades de Gestin Directiva EJECUCIN DE ACCIONES Esta etapa constituye la toma de accin para la mejora, se comienza al comunicar a todas las personas involucradas lo que se va a hacer y para qu. Y de ser necesario se debe de proporcionar capacitacin a aquellas personas que van a intervenir para que sepan qu hacer y cmo hacerlo bien. Esta etapa debe seguir el orden establecido en los planes de accin, y llevar registros de las acciones realizadas, (bitcoras, actas, minutas, listas de asistencia, oficios, memorandos, etc)

8. Habilidades de Gestin Directiva SEGUIMIENTO Una vez que se ejecuten las acciones establecidas en el plan de accin se hace

necesario dar seguimiento (cuantitativo y cualitativo a las mismas mediante el registro de la informacin que permita conocer el comportamiento de los resultados , dar seguimiento a las acciones ejecutadas, y en su caso tomar decisiones de reorientacin o redefinicin de las acciones establecidas. Es importante analizar los resultados parciales obtenidos para comparar el antes contra el despus Las herramientas que se pueden utilizar en este punto son: Grficos de control. Tableros y semforos de indicadores. Histogramas Una vez registrados los avances y resultados del proyecto mediante los documentos que se mencionan en la etapa anterior es necesario, hacer una evaluacin cuantitativa de los resultados obtenidos mediante el uso de indicadores. Se puede utilizar el punto 5 Forma de evaluacin y seguimiento , del formato, en donde se hace una realizacin de los indicadores establecidos, y su seguimiento de acuerdo a los estndares que se hayan comprometido y el registro de las mediciones realizadas a lo largo del proyecto.

9. Habilidades de Gestin Directiva TERMINO DEL PROYECTO. Se anexa formato electrnico de Avances y Resultados de los E quipos de Mejora para reporte mensual de los Equipos de Mejora vigentes mismo que debern emitir a nivel Delegacional los Coordinadores de Calidad y Normatividad y remitir los primeros 5 das de cada mes, a la Coordinacin de Sistemas de Administracin por Calidad. En el formato electrnico establecido por la Unidad de Evaluacin a Delegaciones.

10. COMPONENETES DEL PROYECTO. Justificacin y definicin del problema . Responde a la pregunta PORQU ABORDARLO , Anlisis de causas : Responde a la pregunta PORQU OCURRE , Objetivos y metas . El objetivo r esponde a la pregunta QU . La meta responde a las preguntas QU RESULTADOS NOS PROPONEMOS OBTENER y EN QU PLAZO Plan de Accin . Responde a la pregunta CMO LO SOLUCIONAMOS, QUIN Y CUNDO . Forma de Evaluacin y Seguimiento . Responde a la pregunta CMO SABREMOS SI LO LOGRAMOS . Identificacin del Proyecto. Autorizacin del Proyecto . Responde a la pregunta QUIN CONFORMA EL EQUIPO DE MEJORA. Autorizacin del Proyecto Habilidades de Gestin Directiva

11. APLICACIN PRCTICA: Habilidades de Gestin Directiva

12. Definicin del problema. Primer paso Priorizar la problemtica: Costo: Riesgo:. Volumen:. Factibilidad. Habilidades de Gestin Directiva Escala: (2) poco, (4) medio (6) mucho (8) muchsimo PROBLEMA: COSTO RIESGO VOLUMEN FACTIBILIDAD SUMA Diferemiento de cirugas. Alto ndice de quejas de los pacientes y familiares. Alta tasa de infecciones. Estancia prolongada en hospitalizacin.

13. Descripcin del problema: Redacta un enunciado que describa el problema. A quienes afecta y como les afecta? Qu impacto tiene en los procesos del hospital? Qu riesgos le implica al paciente? Qu riesgos le implica a los trabajadores? Cunto cuesta tener el problema? Con cunta frecuencia se presenta? Habilidades de Gestin Directiva

14. Justificacin del proyecto. Desde cundo se presenta el problema? Qu se ha hecho para solucionarlo y qu resultados se han obtenido? Porqu es urgente resolverlo? Porqu es factible que se pueda resolver? Qu inters poltico, econmico, social o sanitario hay en resolverlo? Quin se beneficia con su solucin? En que plazo se veran los resultados? El costo de resolverlo es menor a los costos del problema? Hay voluntad y capacidad para resolverlo? Habilidades de Gestin Directiva

15. Determinacin de causas. Leer pgina 10 a la 13 de la Gua. Habilidades de Gestin Directiva

16. Analizar el problema Para poder resolver un problema, es necesario que identifiquemos por qu ocurre , es decir sus causas, o factores que le influyen y condicionan, ya que eso nos orientar sobre como debemos actuar para resolver el problema o mejorar la situacin, para ello podemos realizar una Diagrama de Causas, ( tambin conocido como espina de pescado, o diagrama de Ishikawa, su creador) Revisa el ejemplo de la pgina siguiente y trata de realizar un diagrama para tu problema: Habilidades de Gestin Directiva DIAGRAMA CAUSA EFECTO MULTICAUSALIDAD Y SECUENCIA EFECTO CATEGOR A CATEGOR A CATEGOR A SUBCATEGOR A CAUSA CAUSA

CAUSA RA Z SUBCATEGOR A CAUSA SUBCATEGOR A CAUSA CAUSA CAUSA CAUSA CAUSA RA Z CAUSA CATEGOR A CAUSA CAUSA CAUSA RA Z DIAGRAMA CAUSA - EFECTO MULTICAUSALIDAD Y SECUENCIA Problema CATEGOR A CATEGOR A CATEGOR A SUBCATEGOR A CAUSA CAUSA CAUSA RA Z SUBCATEGOR A CAUSA SUBCATEGOR A CAUSA CAUSA CAUSA CAUSA CAUSA RA Z CAUSA CATEGOR A CAUSA CAUSA CAUSA RA Z

17. Ejemplo diagrama de Ishikawa. Habilidades de Gestin Directiva 18. Priorizacin de causas con Pareto. Habilidades de Gestin Directiva Motivo de insatisfaccin. Casos en un ao. Motivos ordenados casos Frecuencia acumulada % de FA Maltrato 114 Instalaciones. 195 195 18% Falta de medicamentos. 186 Falta de medicamentos. 186 381 36% Descuido en la atencin. 178 Descuido en la atencin. 178 559 52% Falta de capacidad. 98 Retraso en la atencin. 163 722 67% Instalaciones. 195 Maltrato 114 836 78% Retraso en la atencin. 163 Falta de capacidad. 98 934 87% Trmites largos 75 Trmites largos 75 1009 94% Otros. 64 Otros. 64 1073 100% Total de casos 1073 1073

19. Habilidades de Gestin Directiva 20. Etapa 3. Definicin de propuestas y plan de accin. Habilidades de Gestin Directiva Causa o aspecto a mejorar. Objetivos: Metas comprometidas

21. Plan de accin. Habilidades de Gestin Directiva Causa o aspecto a mejorar: Objetivo: Meta: Actividad Responsable Inicio Trmino Estatus

22. Etapa 4 y 5. Ejecucin de acciones y seguimiento. Habilidades de gestin Directiva Reporte de avances por etapa. SEGUIMIENTO DE AVANCES (Metodologa con enfoque Short Kaizen) Etapa Fecha Inicio Planeada Fecha Inicio Real Fecha termino Planeada Fecha termino Real AVANCES Y/ O RESULTADOS POR ETAPA 1 AREA DE OPORTUNIDAD (definicin del problema) DE CAUSA RAIZ 2 DETERMINACIN

3 DEFINICIN DE PROPUESTAS Y PLAN DE

ACCIN

4 EJECUCIN DEACCIONES

SEGUIMIENTO

6 TERMINO DEL PROYECTO.

23. Habilidades de Gestin Directiva MEDICIN DE RESULTADOS NOMBRE DEL INDICADOR Valor de Medicin Inicial % de variacin con el estandar/ Meta Comprometida Estandar/ Meta Comprometida 1 MEDICIN 2 MEDICIN 3 MEDICIN 4 MEDICIN 5 MEDICIN MEDICIN OBTENIDA AL TERMINO DEL PROYECTO

24. Identificacin del proyecto. Habilidades de Gestin Directiva DATOS GENERALES Delegacin Entidad Solicitante Servicio Unidades de aplicacin del proyecto NOMBRE DEL PROYECTO Objetivo del Nombre de Patrocinador Cargo del VCIC Lnea de Accin FECHA DE Nombre del Lder del

Proyecto Metas del Proyecto Patrocinador Nombre del Asesor

SOLICITUD Fecha de inicio Fecha de Cierre

Equipo Motivo para utilizar como META DEL PROYECTO el valor de la carta compromiso DATOS DE LOS INTEGRANTES DEL

EQUIPO DE MEJORA No. Nombre Categoria / Puesto Adscripcin 1 2

25. Recomendaciones de fondo. 2.2.1. Estilo de redaccin de cada componente. Habilidades de Gestin Directiva Plan de Accin . Se redacta en forma enumerativa (lista) iniciando con un verbo en infinitivo, y limitndose a decir el qu se quiere hacer sin calificativos, solo la accin concreta a realizar. Se debe anotar en cada actividad la persona responsable de realizarla o coordinarla, especificando la fecha de inicio y trmino de cada actividad. Formas de Evaluacin y Seguimiento . Se redacta en futuro, determinando la forma en que se planea verificar el cumplimiento de metas; deben citarse y describirse los indicadores que servirn de base para evaluar el impacto de las acciones realizadas. Se recomienda incluir indicadores de eficiencia, efectividad y calidad (en ste rubro quedaran incluidos los relacionados con satisfaccin del usuario y quejas), no limitndose a indicadores de eficacia. Identificacin del Proyecto . Se especifica con da, mes y ao la fecha en que inicia y se estima terminar el proyecto de mejora, fecha en que se elaborar informe y presentarn resultados. Autorizacin del Proyecto. Se recaban para el documento el nombre, firma y cargo de

autoridades responsables de fomentar y gestionar la mejora continua y calidad total en la UMAE Pediatra, Director de la Unidad y Coordinador del Comit de Calidad del Jefe de la Divisin de Calidad cuando ste ltimo no Coordine el Comit de Calidad.

26. PRODUCTO FINAL. Determinar un problema a resolver. Integrar un equipo de mejora en su servicio. Aplicar la metodologa para elaborar un proyecto de mejora. Entregar el primer avance: Preproyecto: Descripcin del problema y anlisis de causas. El 22 y 23 de octubre. (por equipo o individual) Entregar el segundo avance: Elaboracin de propuestas de mejora y plan de accin, el 29 y 31 de octubre. Ejecutar las acciones programadas, del 2 de nov. Al 15 de diciembre. Presentar la primera medicin de resultados, como parte del producto final del Diplomado, en la ltima sesin del mismo. Habilidades de Gestin Directiva

27. Si que crees que no es posible cambiar, no habr cambio, pero si crees que habr cambio; abres la posibilidad de cambiar este mundo. Esa es TU ALTERNATIVA. Noam Chomsky. Habilidades de Gestin Directiva NO ES POSIBLE MEJORAR SIN CAMBIAR

Proyecto de mejora continua en el Complejo Hospitalario Universitario de Albacete

The quality of Health Care Services. Project of Continuing Improvement in the Complejo Hospitalario Universitario of Albacete Francisco Javier Lucas Imbernn a, Carlos Garca Fernndez a,
a

Unidad de Calidad Asistencial. Complejo Hospitalario Universitario de Albacete

Artculo

Introduccin El Complejo Hospitalario Universitario de Albacete (CHUA), integrado dentro del Servicio de Salud de Castilla La Mancha (SESCAM), tiene como visin garantizar y desarrollar todos los programas de atencin sanitaria necesarios para mejorar progresivamente la atencin prestada, con el objeto de garantizar como mnimo los mismos niveles de calidad y capacidad que la recibida en cualquier otro punto del pas. Su misin es conseguir una organizacin de servicios sanitarios pblicos moderna y de vanguardia, que se caracterice por la innovacin y la calidad del servicio global (medicina, enfermera, servicios auxiliares, hostelera), por la precisin en el diagnstico y tratamiento, por la seguridad, cercana y agilidad, por confort, por atencin personalizada y confidencialidad, por participacin de los profesionales y participacin social, por el trato y la atencin a los proveedores y por la eficiencia en el uso de los recursos pblicos. Los valores estn basados en el compromiso con: los pacientes y usuarios, ofrecer una atencin sanitaria de calidad, segura, eficaz, gil y confortable, poniendo en el centro de todas las decisiones al paciente; y con los trabajadores del CHUA, sus condiciones de trabajo, sus expectativas profesionales, su motivacin con la tarea, que son fundamentales para el buen funcionamiento de la organizacin. La calidad es uno de los elementos estratgicos en que se fundamenta la transformacin y mejora de los sistemas sanitarios modernos. El estudio de la calidad en la asistencia sanitaria supone en la lnea de nuestra argumentacin abordajes diversos dado que entraa, tradicionalmente, significados distintos para los pacientes, profesionales y gestores. La calidad de los servicios sanitarios ser el resultado de las polticas sanitarias, de hacer bien lo correcto, de la imagen de la organizacin que perciben los prestadores y receptores de los cuidados, de la definicin del servicio atendiendo al cliente interno y externo y de la adecuada interaccin entre ambos. Los profesionales aportan habitualmente una perspectiva individual de la calidad a su prctica clnica, su pretensin legtima no es otra que hacer lo correcto de manera correcta. Tambin los pacientes aportan una perspectiva individual, al plantear como atributos de la asistencia de calidad la adecuada comunicacin interpersonal con los profesionales, a los que exigen competencia tcnica, a la vez que desean una accesibilidad conveniente a los servicios. Mientras tanto, la administracin como las organizaciones sanitarias son ms proclives a la perspectiva comunitaria, exigiendo en la prestacin de los cuidados un adecuado rendimiento tcnico, que sean satisfactorios para los pacientes y que su consecuencia sea la mejora del nivel de salud de la comunidad. El Equipo Directivo del CHUA y el SESCAM han planteado la necesidad de establecer estrategias de mejora de la calidad de la atencin que presta a los pacientes. Los motivos que pueden impulsar esta medida pueden ser varios: motivos ticos, legales y de demanda de los ciudadanos que justifican plenamente su decisin. Independientemente del motivo o la va por la que se crea la inquietud de la calidad, todos se han visto enfrentados al mismo problema y a las mismas preguntas: por dnde empezar, qu hacer y cmo lograr una implicacin progresiva de los profesionales del centro.

El CHUA ha elegido un proceso de mejora continua basado en la combinacin de la acreditacin, a travs de la Joint Commission , y el modelo EFQM que provee los siguientes beneficios: 1. Desarrolla un enfoque asistencial que tiene al paciente como eje central y por tanto requiere una atencin interdisciplinar basndose en sus necesidades y expectativas. 2. Introduce un modelo de gestin dinmico y participativo basado en las mejores prcticas de los centros sanitarios y de las mejores empresas del sector de servicios. 3. Establece los principales procesos clnicos, organizativos y de gestin del centro, la forma de evaluarlos y de objetivar su mejora. 4. Logra una amplia identificacin y participacin de los profesionales sanitarios porque se les habla de su trabajo y en su propio lenguaje. 5. Logra la integracin de los profesionales de las reas no sanitarias y su participacin en un proyecto comn. 6. Ofrece un diagnstico global que permite desarrollar un plan de calidad total que coordina todas las actividades realizadas hasta el momento y en todos los niveles de la organizacin. 7. Conduce al planteamiento de un objetivo general de mejora compartido por directivos y profesionales, y por tanto favorece su mutua comprensin y es catalizador de cambios internos. 8. Permite la valoracin de su evolucin en el tiempo y de su camino hacia la excelencia. 9. Facilita la comparacin y el benchmarking entre centros al establecer explcitamente los procesos clave a mejorar. El objetivo general ha sido establecer un anlisis de la situacin inicial y de partida del proceso de mejora continua realizado en el CHUA utilizando como herramientas de calidad el proceso de acreditacin segn los estndares de la Joint Commission Internacional para hospitales y con el modelo de autoevaluacin del EFQM (modelo europeo de calidad). Los objetivos especficos: Generalizar el concepto de mejora continua de la calidad como uno de los valores de la cultura del CHUA. Integrar a los diferentes profesionales de la organizacin en las actividades de mejora continua. Conseguir el reconocimiento externo de las mejoras alcanzadas. Metodologa

Material Se han utilizado para este trabajo tres herramientas: 1. Estndares internacionales de acreditacin de hospitales de la Joint Commission Internacional(JCI) Accreditation , Barcelona 2000. 2. Modelo de autoevaluacin del EFQM ( Evaluation Fundation Quality Management Fundacin Europea para la Gestin de la Calidad), Barcelona 2003. 3. Plan de Calidad del SESCAM (Servicio de Salud de Castilla La Mancha), Toledo 2005. Metodologa El proceso de evaluacin inicial se realiz en tres etapas: 1. Agenda de evaluacin inicial del proceso de acreditacin segn estndares JCI durante el 17 al 19 de mayo del 2005, del HGUA, y del 1 y 2 de junio del 2005, del Hospital Universitario Ntra. Sra. del Perpetuo Socorro. 2. Proceso de autoevaluacin segn el modelo EFQM de todo el CHU de Albacete. Ha tenido 4 fases: Presentacin del modelo: abril de 2005. Curso de autoevaluacin de los grupos de trabajo: 4 y 5 de octubre de 2005. Reuniones de autoevaluacin por criterios: octubre-diciembre de 2005. Establecimiento de reas de mejora: enero de 2006. Resultados Estndares de acreditacin internacional JCI Puntuacin por criterios Vase tabla 1.

Identificacin de reas de mejora Accesibilidad y continuidad de la atencin 1. Accesibilidad: Documentar procedimientos y normas del Departamento de Admisiones.

Criterios para priorizacin de pacientes que necesitan atencin prioritaria. Concretar la poltica de informacin y normas para la informacin del paciente al ingreso. Analizar los hechos diferenciales de los nuevos usuarios del hospital. Concretar criterios para la utilizacin de unidades especiales. Documentar los procesos de investigacin y formar al personal para ello. 2. Continuidad: Analizar los dficits de coordinacin entre profesionales y establecer procedimientos de coordinacin efectiva. Identificar claramente y en todo momento al profesional responsable de cada paciente. Analizar y resolver dficits de confidencialidad de la historia clnica. Alta, derivacin y seguimiento. Establecer un proceso de planificacin del alta. Asegurar la correcta transmisin de informacin al paciente en el momento del alta. 3. Traslado Establecer criterios de traslado y protocolos concretos para su realizacin. Derechos del paciente y su familia Asegurar la identificacin de creencias y valores de los pacientes, desde el inicio de la asistencia. Disponer de un proceso efectivo para atender necesidades relacionadas con las creencias de los pacientes. Analizar los dficits de intimidad de los pacientes y buscar mecanismos de mejora. Garantizar la proteccin fsica de los ms vulnerables. Identificar colectivos vulnerables y establecer mecanismos de proteccin y formar a los profesionales para ello. Establecer procedimientos para facilitar la participacin del paciente y su familia en el proceso asistencial. Disponer de un comit de tica y establecer un cdigo tico para la organizacin.

Establecer la posicin del hospital ante la renuncia a los servicios de resucitacin. Elaborar un protocolo de atencin a la situacin terminal. Difundir los derechos de los pacientes y asegurar que son recibidos y entendidos. Garantizar la cumplimentacin del consentimiento informado y su registro en la historia clnica, en todos los casos necesarios, as como el consentimiento general en todos los casos. Los pacientes deben conocer quin es su mdico responsable. El hospital debe atender los valores y creencias de sus pacientes. Hacer pblica la misin del hospital tanto interna como externamente. Evaluacin del paciente Evaluaciones y reevaluaciones. Promover la utilizacin de guas de prctica clnica. Incorporar la evaluacin psicolgica en la evaluacin al ingreso. Considerar caducadas las evaluaciones externas ms all de 30 das. Definir criterios de alcance de la evaluacin inicial. Asegurar la evaluacin nutricional de todos los pacientes. Establecer criterios que requieran nueva evaluacin. Identificar, en la evaluacin inicial, los problemas que pueden ser crticos en el momento del alta. Identificar los pacientes que requieran ms de una reevaluacin diaria. Asegurar que la informacin de las evaluaciones se comparte entre los diferentes profesionales que atienden a los pacientes. Las necesidades de los pacientes se planifican de forma multidisciplinar a partir de las evaluaciones y con la participacin de los pacientes y sus familias. Atencin al paciente 1. Atencin a todos los pacientes Asegurar la homogeneidad de la atencin con independencia del servicio que la preste.

Garantizar la correcta cumplimentacin en la historia clnica de la planificacin de la asistencia de cada paciente. Implementar la aplicacin de las guas de prctica clnica disponibles y promover su disponibilidad. 2. Pacientes de alto riesgo Establecer un proceso para identificar a los pacientes de alto riesgo, as como una poltica general para su atencin. Implantar normas generales para aplicar servicios de resucitacin y formar al personal para su adecuada aplicacin. Establecer normas y procedimientos de atencin a los pacientes sometidos a mantenimiento vital o coma. Regular normas y procedimientos para la atencin de pacientes inmovilizados, as como para la atencin de pacientes vulnerables y a los sometidos a sedacin, formando al personal para su correcta asistencia. 3. Anestesia La anestesia planificada para un paciente debe registrarse en la historia clnica. La planificacin de la anestesia tendr en cuenta las alternativas disponibles y la opinin del paciente y/o su familia. 4. Ciruga Desarrollar procedimientos que aseguren la participacin del paciente y sus familiares en las decisiones quirrgicas y en el uso de sangre o sus derivados. 5. Uso de la medicacin Desarrollar actuaciones que aseguren el uso homogneo de la medicacin en toda la organizacin de una forma segura, eficiente y uniforme. Garantizar la adecuada disponibilidad de la medicacin de emergencia. Establecer normas y procedimientos para la correcta prescripcin y administracin de medicamentos. Asegurar el control del uso de medicamentos en el hospital. Impedir la automedicacin del paciente y el uso indiscriminado de muestras. Establecer las normas y procedimientos que aseguren la correcta preparacin, almacenaje y distribucin de los medicamentos.

Garantizar el estricto control de los medicamentos clasificados de alto riesgo como los estupefacientes. Disponer los procedimientos necesarios para el control de caducidades y su previa retirada. Establecer un sistema de registro de efectos adversos atribuibles a los medicamentos, as como asegurar su registro en la historia clnica. Establecer las normas y procedimientos para identificar los errores de medicacin, evitando que sea un sistema punitivo. 6. Alimentacin y terapia nutricional Asegurar la identificacin de los riesgos nutricionales de los pacientes. 7. Atencin al dolor y al final de la vida Identificar las necesidades psicosociales y espirituales de los pacientes terminales, as como planificar el descanso del cuidador y el soporte al duelo. Establecer mecanismos para detectar pacientes con dolor y desarrollar una poltica de atencin al dolor. Educacin del paciente y su familia Establecer un plan de educacin a los pacientes y familiares acorde con sus caractersticas y coherente con la misin. Registrar la educacin que el paciente recibe y los resultados de la misma. Adecuar la educacin del paciente en funcin de los objetivos de salud establecidos. Poner nfasis en la educacin referente al uso de medicamentos, en los aspectos nutricionales y en el manejo de equipos mdicos. Asegurar que la educacin se ha realizado en un formato comprensible para el paciente y que ha sido realmente asimilada. Mejora de la calidad y seguridad 1. Liderazgo de la calidad y seguridad Desarrollar el Programa de Calidad del Complejo Hospitalario atendiendo los objetivos del SESCAM y de la propia Organizacin. El Programa debe ser multidisciplinar y abarcar los diferentes mbitos de la Organizacin. El Programa debe difundirse a toda la Organizacin.

2. Recogida de datos Desarrollar procedimientos para la medicin peridica de las reas relevantes para su monitorizacin. Se consideraran reas relevantes asistenciales: evaluacin del paciente, control de calidad y seguridad de laboratorios y Rx, actividad quirrgica, uso de medicamentos, aplicacin de anestesia, utilizacin de historia clnica (HC), control de la infeccin y la investigacin. Se considerarn reas relevantes de gestin: el aprovisionamiento de suministros, la satisfaccin del paciente y su familia y del personal, la relacin diagnsticos y datos demogrficos, la gestin financiera, la prevencin y el control de incidentes relacionados con la seguridad. 3. Anlisis de datos Los resultados de la monitorizacin deben ser analizados para orientar y ayudar a la toma de decisiones. Prevencin y control de la infeccin 1. Enfoque del programa Asegurar que todos los controles que deben llevarse a cabo tienen un responsable asignado. Implementar estrategias para reducir el riesgo de infeccin en todo el Complejo, una vez identificados todos los puntos dbiles. 2. Gestin del programa Asegurar el liderazgo de las actividades de control de la infeccin en el rea de enfermera. 3. Integrar el programa con la gestin de la calidad Difundir a toda la organizacin los resultados de la monitorizacin de la infeccin nosocomial. 4. Educacin del personal Fomentar la participacin de los pacientes y familiares en la formacin para el control de la infeccin. Desarrollar actividades de formacin en control de la infeccin para todo el personal. Gobierno, liderazgo y direccin 1. Liderazgo

Planificar contactos con los lderes locales a fin de captar las necesidades sanitarias de la poblacin y coordinar los servicios. Planificar la respuesta en caso de emergencia externa. Analizar la correlacin entre la patologa atendida y las necesidades de la poblacin. Promover la creacin de contratos con los servicios clnicos. Monitorizar la actuacin profesional en el marco del programa de calidad. Fomentar la coordinacin multidisciplinar de los profesionales y los departamentos. Estructurar el abordaje multidisciplinar de los temas relacionados con la tica profesional. 2. Direccin de Departamentos y Servicios Establecer la Cartera de Servicios para cada uno de los Departamentos o Servicios. Fomentar el abordaje transversal de procesos fomentando la coordinacin entre profesionales y Servicios. Analizar las cargas de trabajo en toda la organizacin. Avanzar en la definicin de perfiles para la provisin de plazas. Identificar las actividades de formacin de los Servicios para integrarlas en el plan de formacin del hospital. Concretar los aspectos a monitorizar en los servicios y los profesionales en el marco del programa de calidad. Facilitar la informacin necesaria para mejorar la gestin interna de los servicios. Gestin y seguridad de instalaciones Elaborar el programa de gestin de las instalaciones fsicas. Plan de seguridad contra incendios. Adecuar las instalaciones en lo necesario para evitar la propagacin del fuego. Asegurar el correcto funcionamiento de los dispositivos de deteccin del fuego y de prevencin de su difusin. Actuar para asegurar el cumplimiento de la prohibicin de fumar. Disponer de un plan de catstrofe externa.

Disponer de un plan de gestin de materiales peligrosos. Elaborar un programa de seguridad de las instalaciones. Recoger los datos relativos a accidentes e incidentes. Establecer el mantenimiento preventivo de todos los equipos mdicos. Asegurar la correcta realizacin del control de calidad del agua. Recopilar la informacin relativa al mantenimiento de suministros generales. Planificar la formacin para unas instalaciones ms seguras y eficaces. Formar en la prevencin y actuacin en caso de incendio a todo el personal. Asegurar el conocimiento del manejo de los equipos. Formacin y cualificacin del personal Profundizar en la descripcin de los puestos de trabajo. Avanzar en la adecuacin de los profesionales designados para ocupar los puestos de trabajo. Establecer evaluaciones peridicas del personal. Asegurar la disponibilidad de un expediente completo y actualizado para cada miembro del personal. Avanzar en la elaboracin de un Plan de Recursos Humanos. Generalizar las acciones de acogida del nuevo personal. Establecer las necesidades de formacin en resucitacin. Profundizar en la obtencin de informacin para la planificacin. Instaurar mecanismos de evaluacin del personal. Gestin de la informacin Identificar las necesidades de informacin de los profesionales. Planificar la gestin de la informacin para facilitar a cada profesional la informacin necesaria. Elaborar el plan de gestin de la informacin. Asegurar la confidencialidad de la informacin.

Identificar el autor y la hora de registro de las anotaciones en las historias clnicas. Establecer las abreviaturas admitidas. Asegurar que se registra en las historias clnicas toda la informacin requerida. Garantizar que los informes de alta contienen los datos necesarios. Autoevaluacin Modelo EFQM. reas de mejora por criterios EFQM-resumen de la puntuacin Vase tabla 2.

reas de mejora por criterios de EFQM Criterio liderazgo Establecimiento de un plan estratgico actual y acorde con la organizacin donde se defina la misin, la visin y los valores de la misma. Realizar un proceso de divulgacin adecuado del plan estratgico actualizado. Establecimiento del Cdigo tico de la organizacin. Implementar los principios de mejora en la misin de la organizacin. Mejorar la posibilidad de participacin a agentes facilitadores. Plan de calidad propio del Hospital. Formar al personal en calidad. Consideracin de las expectativas del personal. Consideracin de las expectativas de los representantes de la sociedad. Comunicacin con el personal de la organizacin. Coordinacin con la Universidad. Establecer un sistema de evaluacin del plan de comunicacin de la organizacin. Los cambios de la organizacin no se difunden a las personas de la organizacin y otros grupos de inters de forma sistemtica.

Comunicaciones del programa de mejora de calidad a todos los grupos de inters: clientes, sociedad, etc. Las limitaciones del proceso de contratacin de personal. Evaluacin de la efectividad del liderazgo. Evaluacin del rendimiento del personal. Participacin del personal en el proceso de mejora continua. La captacin de la informacin del mercado y los competidores. Planes de emergencia para catstrofes internas y externas. Criterio poltica y estrategia Poltica y planificacin de la organizacin de acuerdo a un Plan estratgico actualizado. Plan de informacin de mercados y seguimiento de mercado (captacin sistemtica). Anlisis sistemticos de los riesgos y de las fortalezas de la organizacin. Realizar un plan sistemtico de registro y anlisis de la informacin sobre las expectativas y necesidades de los grupos de inters (actuales y futuros) para revisar y modificar la poltica y estrategia. Explotacin de los datos asistenciales y econmicos para la planificacin y seguimiento de la poltica y la estrategia. Establecimiento de comparaciones con otras organizaciones (benchmarking) regionales y nacionales, incluso internacionales. Elaborar mapa de procesos identificando los factores crticos para el xito de sus procesos. Adecuar y actualizar los sistemas de informacin a las necesidades de la organizacin adaptndolos a los modelos de evaluacin de calidad. Desarrollar e implantar normas y procedimientos que aseguren un suministro preciso y controlado de medicamentos. Mejora de la poltica y estrategia acorde con su visin, visin de futuro y sus valores. Desarrollar e implantar normas y procedimientos que aseguren un suministro preciso y controlado de medicamentos: control de estupefacientes; caducidad de medicamentos; control de muestras; stocks de medicacin en plantas; control de efectos adversos. Criterio personas Definicin de funciones y los requisitos y competencias de cada puesto de trabajo.

Realizar un procedimiento escrito para planificar las necesidades puntuales de recursos humanos. Conocer las expectativas y satisfaccin del personal. Plan de acogida de los trabajadores. Establecer informacin sobre la organizacin y las responsabilidades al ingreso en la misma. Encuestas clima laboral. Evaluar las expectativas individuales de los profesionales. Instaurar sistemas de contratacin de los recursos humanos en funcin de la evaluacin de las competencias. Evaluar el rendimiento peridico de las personas. Establecer un registro eficaz de credenciales del personal. Evaluacin regular del cumplimiento de objetivos del servicio e individuales. Desarrollar la coordinacin entre Servicios / Unidades. Apoyo a la investigacin clnica y experimental por parte de la organizacin. Establecer una gestin por procesos: elaborar un mapa de procesos. Formacin en pautas metodolgicas de grupos de trabajo. Reconocimiento de las aportaciones de los equipos, grupos de trabajo y comisiones. Evaluar la efectividad de los sistemas de comunicacin: plan de comunicacin interna. Establecimiento de un procedimiento homogneo para revisar y evaluar los objetivos individuales y de Departamento o Servicio. Sistema de reconocimiento profesional por la organizacin ligado al desempeo. Implantacin de los planes de seguridad y riesgo de los trabajadores. Criterio alianzas y recursos Potenciar las alianzas buscando un valor aadido para la organizacin. Mejora de las alianzas con Atencin Primaria. Mejorar las alianzas con instituciones docentes. Evaluacin de la efectividad de las alianzas en relacin con los clientes externos. Comparar nuestras alianzas y nuestras relaciones con los proveedores con otros para aprender de ellos (benchmarking) .

Informacin sistemtica a todos los miembros de la organizacin. Planificar y documentar eficazmente el mantenimiento de equipos e instalaciones. Plan sistemtico de monitorizacin de impacto en el medio ambiente. Evaluacin de un plan de catstrofes sistemtico y efectivo, incluido a todo el personal. Realizacin de simulacros/demostraciones para garantizar la seguridad. Poltica de reciclajes de residuos: reduccin de la cantidad de los residuos generados. Plan de inversiones ajustado a lo establecido por el SESCAM. Adecuacin del plan de compras con la legislacin vigente (Ley de contratos de las Administraciones pblicas). Control de entradas y salidas de materiales en los almacenes de planta. Procedimientos escritos para garantizar el uso adecuado de las tecnologas. Sistema de evaluacin de nuevas tecnologas y, entre otros aspectos, su impacto en el medio ambiente. Sistema de deteccin de las necesidades de informacin. Normativa de la utilizacin adecuada de la historia clnica y cumplimentacin de los documentos que la integran. Mejora del sistema de informacin clnica del paciente asegurando la mxima confidencialidad e integridad de los datos. Ampliar y mejorar la oferta de formacin continuada para mejorar los conocimientos, habilidades y destrezas a fin de asegurar el mejor nivel cientfico-tcnico de los profesionales. Favorecer la publicacin (cientfica) de manuscritos originales y la obtencin y proteccin de patentes. Criterio procesos Identificacin y desarrollo de los procesos fundamentales: diseo de un plan estratgico. Anlisis sistemtico de los procesos. Sistema de gestin de procesos. Diseo de un mapa de procesos y procesos de formacin para adaptarse a los nuevos. Definir la estrategia para identificar oportunidades de mejora.

Disear un plan de comunicacin a los profesionales de los cambios introducidos. Actualizacin y adaptacin de la cartera de servicios y nuevas prestaciones segn las tendencias sociales y epidemiolgicas de la sociedad. Plan de incorporacin de nuevas tecnologas. Salvar barreras fsicas, idiomticas, sociales y culturales en la asistencia a los pacientes. Elaborar un procedimiento para identificar las creencias y los valores de los pacientes desde la evaluacin, en el ingreso. Sistemtica de informacin a los clientes externos e internos (a travs de la pgina web, etc.). Evaluacin de las medidas adoptadas como consecuencia de las quejas y reclamaciones de los pacientes (trazabilidad de las quejas). Plan sistemtico de quejas y reclamaciones de los profesionales. Evaluacin de las expectativas de los profesionales. Documentar (servicio de admisin) todos sus procedimientos, normas e instrucciones para garantizar la correcta transmisin y seguimiento de las mismas a lo largo del tiempo. Protocolo de seguimiento del paciente al alta en colaboracin con Atencin Primaria. Procesos sistemticos de informacin y educacin para la salud de los pacientes y familiares. Resultados en los clientes Percepcin sistemtica de la satisfaccin de la actividad de las ONG y asociaciones de pacientes con la Organizacin. Percepcin de la satisfaccin de los usuarios en consultas externas. Satisfaccin de la atencin prestada en el Servicio de Urgencias. Respuesta del CHUA a las reclamaciones de los pacientes. Posibilidades de cambio de mdico. Tiempos de espera de los pacientes en el Servicio de Urgencias. Refrecuentacin (reingresos en menos de 72 horas) en Urgencias. Anulacin de consultas externas, por motivo de la organizacin.

Tasa de fallo en consultas externas. Reprogramacin de consultas externas por causa de la organizacin. Estructura para el control de la infeccin (nosocomial, herida quirrgica, pacientes sondados). Registro de la infeccin en reas de crticos. Historia clnica: informes de alta, consentimientos informados. Plan de acogida a los pacientes. Plan de informacin a pacientes y familiares. Registro de nuevas prestaciones. Registro de demandas e indemnizaciones de los pacientes. Resultados en las personas Percepcin del clima laboral, expectativas y sugerencias de los profesionales de la organizacin. Deteccin sistemtica de los riesgos laborales de la actividad generada por el CHUA. Cumplimiento y seguimiento del contrato de gestin. Sistemas de registro para la evaluacin de la calidad de la actividad docente e investigadora del CHUA. Actividad investigadora de la organizacin: proyectos de investigacin, publicaciones nacionales e internacionales. Medida de la efectividad de las comisiones clnicas. Actividades formativas para los MIR. Estancias formativas en centros nacionales e internacionales. Valoracin de la satisfaccin de las actividades formativas. Reconocimiento a los trabajadores por la organizacin. Personal contratado interino (temporalidad de la contratacin) y comisiones de servicios. Sistemtica de reconocimientos de salud a los profesionales.

Plan de infraestructura de comunicacin de los profesionales de la organizacin, a travs de nuevas tecnologas: intranet-internet. Resultados en la sociedad Registro sistemtico de la actividad de las ONG y asociaciones de pacientes y usuarios del CHUA. Reconocimiento de los profesionales que trabajan en las ONG y asociaciones de pacientes. Evaluacin de las repercusiones de las quejas y reclamaciones de los usuarios. Repercusin de la actividad del hospital en los proveedores del entorno local y regional. Tiempos de pago a proveedores. Externalizacin de los servicios. Comunicacin de la actividad cientfica y profesional, a travs de publicaciones nacionales e internacionales. Produccin y promocin de la actividad cientfica: congresos, jornadas, etc. Impulsora de actividad investigadora: aumentar personal de investigacin. Sistema de evaluacin de la repercusin de la actividad del hospital en la sociedad: medios de comunicacin locales, regionales y nacionales. Sistematizar la colaboracin de la organizacin con los organismos pblicos y privados en materia de docencia e investigacin. Registro sistemtico de la cartera de servicios y prestaciones. Poltica de sustitucin de actividades contaminantes de menor consumo. Participacin y patrocinador de actividades deportivas y de ocio para los profesionales y la sociedad. Resultados clave Plan de inversiones de la organizacin ajustado por el SESCAM. Ajuste presupuestario-control de gasto. Coste de las Urgencias no ingresadas. Tasa de necropsias. Desarrollo e implantacin de vas clnicas.

Desarrollo e implantacin de procedimientos en enfermera. Externalizacin de los servicios. Gastos de farmacia y material sanitario. Tasa de anulacin de consultas externas. Proceso de ciruga ambulatoria: ingresos procedentes de CMA; informes clnicos. Coste y desarrollo de nuevos proyectos. Anlisis de las complicaciones en procedimientos quirrgicos. Registro de nuevas actividades en la cartera de servicios y nuevas prestaciones. Evaluacin de los rendimientos de locales de consultas externas. Evaluacin de la tasa de utilizacin de los equipos diagnsticos y teraputicos. Estructura para el control de la infeccin (nosocomial, herida quirrgica y pacientes sondados). Registro sistemtico de la infeccin en reas de crticos. Registro resumido (Informe de alta) de la actividad asistencial durante el ingreso, sobre todo el aspecto administrativo. Desarrollo de la autonoma del paciente: consentimiento informado. Utilizacin de la documentacin de archivos con fines docentes e investigadores. Impacto de las publicaciones mdicas. Gestin del almacn. Discusin El planteamiento dentro del Equipo Directivo del CHUA de la mejora continua de calidad constituye un reto importante para la transformacin de la Organizacin en un modelo a seguir dentro del Servicio de Salud de Castilla La Mancha (SESCAM). Este proceso de mejora parte de un proceso de evaluacin inicial realizado con dos herramientas de calidad (estndares de la Joint Commission International [JCI] y autoevaluacin del modelo EFQM). Los resultados obtenidos nos permiten tener una visin global de la situacin de partida en donde lo ms importante ha sido la identificacin de multitud de reas de mejora. El establecimiento de una puntuacin numrica no deja de tener, en este proceso inicial, un valor relativo para posicionar la organizacin frente a otras. La valoracin de la

acreditacin de la JCI nos sirve de comparacin con otros hospitales que inicialmente tambin realizaron este camino, aunque no todos llegaron a obtener al final la acreditacin JCI (tabla 3) (figs. 1 y 2).

Figura 1. Resultados del Hospital General de Albacete.

Figura 2. Resultados del Hospital Perpetuo Socorro de Albacete. Lo ms importante de todo este proceso es la voluntad de la Organizacin de establecer un proceso de mejora desde una perspectiva de asistencia centrada en el paciente. Las dos herramientas nos han determinado reas de mejora muy importantes: 1. Desarrollar un Plan Estratgico estableciendo la misin, la visin y los valores de la organizacin. 2. Establecimiento de los principios ticos de la organizacin. 3. Desarrollo de los procesos ms importantes: mapa de procesos. 4. Establecimiento de la gestin por procesos. 5. Implicacin de los profesionales en la cultura de la calidad. 6. Implantacin de un proceso de seguridad clnica y riesgo del paciente. 7. Establecer un plan de educacin a los pacientes y familiares acorde a sus caractersticas y coherente con la misin. 8. Plan integral del control de la infeccin y de la gestin de residuos. 9. Manejo adecuado de los frmacos garantizando el uso homogneo de la medicacin en toda la organizacin de una forma segura, eficiente y uniforme. 10. Produccin y promocin de la actividad docente, cientfica e investigadora. 11. Asegurar la homogeneidad de la atencin a los pacientes en toda la Organizacin. 12. Garantizar la correcta cumplimentacin en la historia clnica de la planificacin de la asistencia de cada paciente.

13. Plan general de seguridad de las instalaciones y equipamientos. Respuesta a catstrofes internas y externas. Todo este proceso de evaluacin debe ser liderado por el equipo directivo y ser el impulsor del cambio hacia esa cultura de calidad, pues cualquier actitud de desaliento e inmovilismo puede dar lugar a una prdida de ilusin y desgana en relacin al proceso de mejora continua.

1. Gua para realizar proyectos de mejora. Habilidades de gestin directiva

2. Objetivos del tema: General: Unificar criterios, ideas y conceptos, sobre la estructura, formato y funcionamiento de Proyectos de Mejora Continua, con la finalidad de que todos los mandos directivos e intermedios de las dependencias del IMSS, cuenten con una metodologa estandarizada para la planeacin de sus actividades de mejora a corto plazo de 3 a 6 meses. Particulares: Comprender los usos del proyecto de mejora Revisar y unificar la metodologa para la elaboracin de proyectos de mejora. Aplicar la metodologa, mediante criterios de estructura, fondo, y forma unificados Habilidades de Gestin Directiva

3. El Proyecto de Mejora. Habilidades de Gestin Directiva Documento que describe la planificacin de actividades de mejora continua que se pretenden realizar en el corto plazo de 3 a 6 meses, respondiendo a las preguntas: Cul es el problema?, Por qu ocurre? Por qu abordarlo? Cmo lo solucionamos?, Quin lo har?, Cundo se har?, Qu resultados nos proponemos obtener? En qu plazo? Por qu debe realizarse? Quin lo elabora? Para qu sirve? Quin lo aplica? Cmo se controla su aplicacin? Es un documento que representa la actividad imprescindible de todo programa de gestin de calidad, el que ms necesita de un enfoque interno y de auto compromiso. Inicia con la identificacin de una oportunidad de mejora en algn aspecto de los servicios que se estn ofreciendo (el problema de calidad en terminologa tradicional). Cada Jefe de Servicio, Jefes de Piso de Enfermera, Directores, Jefes de Divisin, en fin cada mando

directivo que tenga definido un tramo de control Para establecer los lineamientos de trabajo y organizar al equipo en base a la definicin de roles, responsabilidades, y tiempos, que permitan elevar el nivel de calidad , al mximo posible. Todo el personal que se integra como equipo de mejora continua. A travs del cumplimiento de metas, mismas que deben de estar definidas en base al logro esperado en determinado tiempo. Tambin a travs de indicadores para medir sus resultados.

4. Etapas: Habilidades de Gestin Directiva Etapa: Qu se hace. Cmo se documenta: AREA DE OPORTUNIDAD (definicin del problema) En este punto se identifica el problema actual y su comportamiento en trminos concretos, explcitos y especficos, apoyndose en hechos y datos, representndolos en forma tal que sea fcil de visualizar y entender en funcin del Tiempo en el que ocurre, de los Aspectos circunstanciales y del Tipo de falla o error Se utilizan Histogramas y Mtodos Grficos . Se redacta el primer punto del proyecto de mejora: 1 . Justificacin y definicin del problema , en el cual se describe el problema, y la necesidad de resolverlo describiendo por su riesgo, costo y volumen.

5. Habilidades de Gestin Directiva DETERMINACIN DE CAUSA RAIZ Para eliminar realmente el problema, se necesita realizar un anlisis profundo del proceso para aislar las causas que originan el mal resultado. El anlisis se basa en las experiencias, en los hechos y datos que describen la situacin actual. Se utilizan herramientas como Diagrama Causa-efecto (espina de pescado) Diagrama de pareto. Anlisis de procesos. Los resultados del anlisis del problema y la aplicacin de cualquiera de las herramientas utilizadas se presentan en el punto 2 : Anlisis de causas del problema. En este punto se presentan los grficos y el anlisis de los mismos, integrando un conclusin que explique la causa raz del problema y las decisiones que se hayan tomado para disminuir o eliminar el problema o rea de oportunidad.

6. Habilidades de Gestin Directiva DEFINICIN DE PROPUESTAS Y PLAN DE ACCIN Una vez identificada la causa raz se toma la decisin acerca de las acciones para disminuirla o eliminarla. En caso

de encontrar varias causas raz, es necesario definir propuestas de accin para cada de ellas. Para la seleccin de las mejores alternativas de accin es importante considerar los siguientes factores: Efectividad.Resolver todo o parte del problema? Factibilidad.- Se puede implantar la solucin? Factor tiempo.- Qu tan rpido dar resultados? Es una solucin de corto o largo plazo? Orientacin al usuario.Satisface los requisitos del usuario?Mejora el servicio? Eficacia.- Es una solucin costo-efectividad? En esta etapa se documenta en dos puntos del proyecto de mejora, en el punto 3, se formulan los objetivos y metas del proyecto, los cuales deben dar respuesta a la forma que se solucionar el problema mediante la eliminacin o disminucin de las causas raz. Y en el punto 4 se presentan los planes de accin, en los cuales deben desglosarse las actividades que se realizarn para lograr dichos objetivos. Incluyendo responsables, fechas de inicio y trmino y estatus.

7. Habilidades de Gestin Directiva EJECUCIN DE ACCIONES Esta etapa constituye la toma de accin para la mejora, se comienza al comunicar a todas las personas involucradas lo que se va a hacer y para qu. Y de ser necesario se debe de proporcionar capacitacin a aquellas personas que van a intervenir para que sepan qu hacer y cmo hacerlo bien. Esta etapa debe seguir el orden establecido en los planes de accin, y llevar registros de las acciones realizadas, (bitcoras, actas, minutas, listas de asistencia, oficios, memorandos, etc)

8. Habilidades de Gestin Directiva SEGUIMIENTO Una vez que se ejecuten las acciones establecidas en el plan de accin se hace necesario dar seguimiento (cuantitativo y cualitativo a las mismas mediante el registro de la informacin que permita conocer el comportamiento de los resultados , dar seguimiento a las acciones ejecutadas, y en su caso tomar decisiones de reorientacin o redefinicin de las acciones establecidas. Es importante analizar los resultados parciales obtenidos para comparar el antes contra el despus Las herramientas que se pueden utilizar en este punto son: Grficos de control. Tableros y semforos de indicadores. Histogramas Una vez

registrados los avances y resultados del proyecto mediante los documentos que se mencionan en la etapa anterior es necesario, hacer una evaluacin cuantitativa de los resultados obtenidos mediante el uso de indicadores. Se puede utilizar el punto 5 Forma de evaluacin y seguimiento , del formato, en donde se hace una realizacin de los indicadores establecidos, y su seguimiento de acuerdo a los estndares que se hayan comprometido y el registro de las mediciones realizadas a lo largo del proyecto.

9. Habilidades de Gestin Directiva TERMINO DEL PROYECTO. Se anexa formato electrnico de Avances y Resultados de los Equipos de Mejora para reporte mensual de los Equipos de Mejora vigentes mismo que debern emitir a nivel Delegacional los Coordinadores de Calidad y Normatividad y remitir los primeros 5 das de cada mes, a la Coordinacin de Sistemas de Administracin por Calidad. En el formato electrnico establecido por la Unidad de Evaluacin a Delegaciones.

10. COMPONENETES DEL PROYECTO. Justificacin y definicin del problema . Responde a la pregunta PORQU ABORDARLO , Anlisis de causas : Responde a la pregunta PORQU OCURRE , Objetivos y metas . El objetivo r esponde a la pregunta QU . La meta responde a las preguntas QU RESULTADOS NOS PROPONEMOS OBTENER y EN QU PLAZO Plan de Accin . Responde a la pregunta CMO LO SOLUCIONAMOS, QUIN Y CUNDO . Forma de Evaluacin y Seguimiento . Responde a la pregunta CMO SABREMOS SI LO LOGRAMOS . Identificacin del Proyecto. Autorizacin del Proyecto . Responde a la pregunta QUIN CONFORMA EL EQUIPO DE MEJORA. Autorizacin del Proyecto Habilidades de Gestin Directiva

11. APLICACIN PRCTICA: Habilidades de Gestin Directiva 12. Definicin del problema. Primer paso Priorizar la problemtica: Costo: Riesgo:. Volumen:. Factibilidad. Habilidades de Gestin Directiva Escala: (2) poco, (4) medio (6) mucho (8) muchsimo PROBLEMA: COSTO RIESGO VOLUMEN FACTIBILIDAD SUMA Diferemiento de cirugas. Alto ndice de quejas de los pacientes y familiares. Alta tasa de infecciones. Estancia prolongada en hospitalizacin.

13. Descripcin del problema: Redacta un enunciado que describa el problema. A quienes afecta y como les afecta? Qu impacto tiene en los procesos del hospital? Qu riesgos le implica al paciente? Qu riesgos le implica a los trabajadores? Cunto cuesta tener el problema? Con cunta frecuencia se presenta? Habilidades de Gestin Directiva

14. Justificacin del proyecto. Desde cundo se presenta el problema? Qu se ha hecho para solucionarlo y qu resultados se han obtenido? Porqu es urgente resolverlo? Porqu es factible que se pueda resolver? Qu inters poltico, econmico, social o sanitario hay en resolverlo? Quin se beneficia con su solucin? En que plazo se veran los resultados? El costo de resolverlo es menor a los costos del problema? Hay voluntad y capacidad para resolverlo? Habilidades de Gestin Directiva

15. Determinacin de causas. Leer pgina 10 a la 13 de la Gua. Habilidades de Gestin Directiva

16. Analizar el problema Para poder resolver un problema, es necesario que identifiquemos por qu ocurre , es decir sus causas, o factores que le influyen y condicionan, ya que eso nos orientar sobre como debemos actuar para resolver el problema o mejorar la situacin, para ello podemos realizar una Diagrama de Causas, ( tambin conocido como espina de pescado, o diagrama de Ishikawa, su creador) Revisa el ejemplo de la pgina siguiente y trata de realizar un diagrama para tu problema: Habilidades de Gestin Directiva DIAGRAMA CAUSA EFECTO MULTICAUSALIDAD Y SECUENCIA EFECTO CATEGOR A CATEGOR A CATEGOR A SUBCATEGOR A CAUSA CAUSA CAUSA RA Z SUBCATEGOR A CAUSA SUBCATEGOR A CAUSA CAUSA CAUSA CAUSA CAUSA RA Z CAUSA CATEGOR A CAUSA CAUSA CAUSA RA Z DIAGRAMA CAUSA - EFECTO MULTICAUSALIDAD Y SECUENCIA Problema CATEGOR A CATEGOR A CATEGOR A SUBCATEGOR A CAUSA CAUSA CAUSA RA Z SUBCATEGOR A CAUSA SUBCATEGOR A CAUSA CAUSA CAUSA CAUSA CAUSA RA Z CAUSA CATEGOR A CAUSA CAUSA CAUSA RA Z

17. Ejemplo diagrama de Ishikawa. Habilidades de Gestin Directiva

18. Priorizacin de causas con Pareto. Habilidades de Gestin Directiva Motivo de insatisfaccin. Casos en un ao. Motivos ordenados casos Frecuencia acumulada % de FA Maltrato 114 Instalaciones. 195 195 18% Falta de medicamentos. 186 Falta de medicamentos. 186 381 36% Descuido en la atencin. 178 Descuido en la atencin. 178 559 52% Falta de capacidad. 98 Retraso en la atencin. 163 722 67% Instalaciones. 195 Maltrato 114 836 78% Retraso en la atencin. 163 Falta de capacidad. 98 934 87% Trmites largos 75 Trmites largos 75 1009 94% Otros. 64 Otros. 64 1073 100% Total de casos 1073 1073

19. Habilidades de Gestin Directiva 20. Etapa 3. Definicin de propuestas y plan de accin. Habilidades de Gestin Directiva Causa o aspecto a mejorar. Objetivos: Metas comprometidas

21. Plan de accin. Habilidades de Gestin Directiva Causa o aspecto a mejorar: Objetivo: Meta: Actividad Responsable Inicio Trmino Estatus

22. Etapa 4 y 5. Ejecucin de acciones y seguimiento. Habilidades de gestin Directiva Reporte de avances por etapa. SEGUIMIENTO DE AVANCES (Metodologa con enfoque Short Kaizen) Etapa Fecha Inicio Planeada Fecha Inicio Real Fecha termino Planeada Fecha termino Real AVANCES Y/ O RESULTADOS POR ETAPA 1 AREA DE OPORTUNIDAD (definicin del problema) DE CAUSA RAIZ ACCIN 2 DETERMINACIN

3 DEFINICIN DE PROPUESTAS Y PLAN DE 5

4 EJECUCIN DEACCIONES

SEGUIMIENTO

6 TERMINO DEL PROYECTO.

23. Habilidades de Gestin Directiva MEDICIN DE RESULTADOS NOMBRE DEL INDICADOR Valor de Medicin Inicial % de variacin con el estandar/ Meta Comprometida Estandar/ Meta Comprometida 1 MEDICIN 2 MEDICIN 3 MEDICIN 4 MEDICIN 5 MEDICIN MEDICIN OBTENIDA AL TERMINO DEL PROYECTO

24. Identificacin del proyecto. Habilidades de Gestin Directiva DATOS GENERALES Delegacin Entidad Solicitante Servicio Unidades de aplicacin del proyecto NOMBRE DEL PROYECTO Objetivo del Nombre de Patrocinador Cargo del VCIC Lnea de Accin FECHA DE Nombre del Lder del

Proyecto Metas del Proyecto Patrocinador Nombre del Asesor

SOLICITUD Fecha de inicio Fecha de Cierre

Equipo Motivo para utilizar como META DEL PROYECTO el valor de la carta compromiso DATOS DE LOS INTEGRANTES DEL

EQUIPO DE MEJORA No. Nombre Categoria / Puesto Adscripcin 1 2

25. Recomendaciones de fondo. 2.2.1. Estilo de redaccin de cada componente. Habilidades de Gestin Directiva Plan de Accin . Se redacta en forma enumerativa (lista) iniciando con un verbo en infinitivo, y limitndose a decir el qu se quiere hacer sin calificativos, solo la accin concreta a realizar. Se debe anotar en cada actividad la persona responsable de realizarla o coordinarla, especificando la fecha de inicio y trmino de cada actividad. Formas de Evaluacin y Seguimiento . Se redacta en futuro, determinando la forma en que se planea verificar el cumplimiento de metas; deben citarse y describirse los indicadores que servirn de base para evaluar el impacto de las acciones realizadas. Se recomienda incluir indicadores de eficiencia, efectividad y calidad (en ste rubro quedaran incluidos los relacionados con satisfaccin del usuario y quejas), no limitndose a indicadores de eficacia. Identificacin del Proyecto . Se especifica con da, mes y ao la fecha en que inicia y se estima terminar el proyecto de mejora, fecha en que se elaborar informe y presentarn resultados. Autorizacin del Proyecto. Se recaban para el documento el nombre, firma y cargo de autoridades responsables de fomentar y gestionar la mejora continua y calidad total en la UMAE Pediatra, Director de la Unidad y Coordinador del Comit de Calidad del Jefe de la Divisin de Calidad cuando ste ltimo no Coordine el Comit de Calidad.

26. PRODUCTO FINAL. Determinar un problema a resolver. Integrar un equipo de mejora en su servicio. Aplicar la metodologa para elaborar un proyecto de mejora. Entregar el primer avance: Preproyecto:

Descripcin del problema y anlisis de causas. El 22 y 23 de octubre. (por equipo o individual) Entregar el segundo avance: Elaboracin de propuestas de mejora y plan de accin, el 29 y 31 de octubre. Ejecutar las acciones programadas, del 2 de nov. Al 15 de diciembre. Presentar la primera medicin de resultados, como parte del producto final del Diplomado, en la ltima sesin del mismo. Habilidades de Gestin Directiva

27. Si que crees que no es posible cambiar, no habr cambio, pero si crees que habr cambio; abres la posibilidad de cambiar este mundo. Esa es TU ALTERNATIVA. Noam Chomsky. Habilidades de Gestin Directiva NO ES POSIBLE MEJORAR SIN CAMBIAR

Proyecto de mejora continua en el Complejo Hospitalario Universitario de Albacete

The quality of Health Care Services. Project of Continuing Improvement in the Complejo Hospitalario Universitario of Albacete Francisco Javier Lucas Imbernn a, Carlos Garca Fernndez a,
a

Unidad de Calidad Asistencial. Complejo Hospitalario Universitario de Albacete

Artculo
Introduccin El Complejo Hospitalario Universitario de Albacete (CHUA), integrado dentro del Servicio de Salud de Castilla La Mancha (SESCAM), tiene como visin garantizar y desarrollar todos los programas de atencin sanitaria necesarios para mejorar progresivamente la atencin prestada, con el objeto de garantizar como mnimo los mismos niveles de calidad y capacidad que la recibida en cualquier otro punto del pas. Su misin es conseguir una organizacin de servicios sanitarios pblicos moderna y de vanguardia, que se caracterice por la innovacin y la calidad del servicio global (medicina, enfermera, servicios auxiliares, hostelera), por la precisin en el

diagnstico y tratamiento, por la seguridad, cercana y agilidad, por confort, por atencin personalizada y confidencialidad, por participacin de los profesionales y participacin social, por el trato y la atencin a los proveedores y por la eficiencia en el uso de los recursos pblicos. Los valores estn basados en el compromiso con: los pacientes y usuarios, ofrecer una atencin sanitaria de calidad, segura, eficaz, gil y confortable, poniendo en el centro de todas las decisiones al paciente; y con los trabajadores del CHUA, sus condiciones de trabajo, sus expectativas profesionales, su motivacin con la tarea, que son fundamentales para el buen funcionamiento de la organizacin. La calidad es uno de los elementos estratgicos en que se fundamenta la transformacin y mejora de los sistemas sanitarios modernos. El estudio de la calidad en la asistencia sanitaria supone en la lnea de nuestra argumentacin abordajes diversos dado que entraa, tradicionalmente, significados distintos para los pacientes, profesionales y gestores. La calidad de los servicios sanitarios ser el resultado de las polticas sanitarias, de hacer bien lo correcto, de la imagen de la organizacin que perciben los prestadores y receptores de los cuidados, de la definicin del servicio atendiendo al cliente interno y externo y de la adecuada interaccin entre ambos. Los profesionales aportan habitualmente una perspectiva individual de la calidad a su prctica clnica, su pretensin legtima no es otra que hacer lo correcto de manera correcta. Tambin los pacientes aportan una perspectiva individual, al plantear como atributos de la asistencia de calidad la adecuada comunicacin interpersonal con los profesionales, a los que exigen competencia tcnica, a la vez que desean una accesibilidad conveniente a los servicios. Mientras tanto, la administracin como las organizaciones sanitarias son ms proclives a la perspectiva comunitaria, exigiendo en la prestacin de los cuidados un adecuado rendimiento tcnico, que sean satisfactorios para los pacientes y que su consecuencia sea la mejora del nivel de salud de la comunidad. El Equipo Directivo del CHUA y el SESCAM han planteado la necesidad de establecer estrategias de mejora de la calidad de la atencin que presta a los pacientes. Los motivos que pueden impulsar esta medida pueden ser varios: motivos ticos, legales y de demanda de los ciudadanos que justifican plenamente su decisin. Independientemente del motivo o la va por la que se crea la inquietud de la calidad, todos se han visto enfrentados al mismo problema y a las mismas preguntas: por dnde empezar, qu hacer y cmo lograr una implicacin progresiva de los profesionales del centro. El CHUA ha elegido un proceso de mejora continua basado en la combinacin de la acreditacin, a travs de la Joint Commission , y el modelo EFQM que provee los siguientes beneficios: 1. Desarrolla un enfoque asistencial que tiene al paciente como eje central y por tanto requiere una atencin interdisciplinar basndose en sus necesidades y expectativas. 2. Introduce un modelo de gestin dinmico y participativo basado en las mejores prcticas de los centros sanitarios y de las mejores empresas del sector de servicios. 3. Establece los principales procesos clnicos, organizativos y de gestin del centro, la forma de evaluarlos y de objetivar su mejora.

4. Logra una amplia identificacin y participacin de los profesionales sanitarios porque se les habla de su trabajo y en su propio lenguaje. 5. Logra la integracin de los profesionales de las reas no sanitarias y su participacin en un proyecto comn. 6. Ofrece un diagnstico global que permite desarrollar un plan de calidad total que coordina todas las actividades realizadas hasta el momento y en todos los niveles de la organizacin. 7. Conduce al planteamiento de un objetivo general de mejora compartido por directivos y profesionales, y por tanto favorece su mutua comprensin y es catalizador de cambios internos. 8. Permite la valoracin de su evolucin en el tiempo y de su camino hacia la excelencia. 9. Facilita la comparacin y el benchmarking entre centros al establecer explcitamente los procesos clave a mejorar. El objetivo general ha sido establecer un anlisis de la situacin inicial y de partida del proceso de mejora continua realizado en el CHUA utilizando como herramientas de calidad el proceso de acreditacin segn los estndares de la Joint Commission Internacional para hospitales y con el modelo de autoevaluacin del EFQM (modelo europeo de calidad). Los objetivos especficos: Generalizar el concepto de mejora continua de la calidad como uno de los valores de la cultura del CHUA. Integrar a los diferentes profesionales de la organizacin en las actividades de mejora continua. Conseguir el reconocimiento externo de las mejoras alcanzadas. Metodologa Material Se han utilizado para este trabajo tres herramientas: 1. Estndares internacionales de acreditacin de hospitales de la Joint Commission Internacional(JCI) Accreditation , Barcelona 2000. 2. Modelo de autoevaluacin del EFQM ( Evaluation Fundation Quality Management Fundacin Europea para la Gestin de la Calidad), Barcelona 2003. 3. Plan de Calidad del SESCAM (Servicio de Salud de Castilla La Mancha), Toledo 2005.

Metodologa El proceso de evaluacin inicial se realiz en tres etapas: 1. Agenda de evaluacin inicial del proceso de acreditacin segn estndares JCI durante el 17 al 19 de mayo del 2005, del HGUA, y del 1 y 2 de junio del 2005, del Hospital Universitario Ntra. Sra. del Perpetuo Socorro. 2. Proceso de autoevaluacin segn el modelo EFQM de todo el CHU de Albacete. Ha tenido 4 fases: Presentacin del modelo: abril de 2005. Curso de autoevaluacin de los grupos de trabajo: 4 y 5 de octubre de 2005. Reuniones de autoevaluacin por criterios: octubre-diciembre de 2005. Establecimiento de reas de mejora: enero de 2006. Resultados Estndares de acreditacin internacional JCI Puntuacin por criterios Vase tabla 1.

Identificacin de reas de mejora Accesibilidad y continuidad de la atencin 1. Accesibilidad: Documentar procedimientos y normas del Departamento de Admisiones. Criterios para priorizacin de pacientes que necesitan atencin prioritaria. Concretar la poltica de informacin y normas para la informacin del paciente al ingreso. Analizar los hechos diferenciales de los nuevos usuarios del hospital. Concretar criterios para la utilizacin de unidades especiales. Documentar los procesos de investigacin y formar al personal para ello. 2. Continuidad:

Analizar los dficits de coordinacin entre profesionales y establecer procedimientos de coordinacin efectiva. Identificar claramente y en todo momento al profesional responsable de cada paciente. Analizar y resolver dficits de confidencialidad de la historia clnica. Alta, derivacin y seguimiento. Establecer un proceso de planificacin del alta. Asegurar la correcta transmisin de informacin al paciente en el momento del alta. 3. Traslado Establecer criterios de traslado y protocolos concretos para su realizacin. Derechos del paciente y su familia Asegurar la identificacin de creencias y valores de los pacientes, desde el inicio de la asistencia. Disponer de un proceso efectivo para atender necesidades relacionadas con las creencias de los pacientes. Analizar los dficits de intimidad de los pacientes y buscar mecanismos de mejora. Garantizar la proteccin fsica de los ms vulnerables. Identificar colectivos vulnerables y establecer mecanismos de proteccin y formar a los profesionales para ello. Establecer procedimientos para facilitar la participacin del paciente y su familia en el proceso asistencial. Disponer de un comit de tica y establecer un cdigo tico para la organizacin. Establecer la posicin del hospital ante la renuncia a los servicios de resucitacin. Elaborar un protocolo de atencin a la situacin terminal. Difundir los derechos de los pacientes y asegurar que son recibidos y entendidos. Garantizar la cumplimentacin del consentimiento informado y su registro en la historia clnica, en todos los casos necesarios, as como el consentimiento general en todos los casos. Los pacientes deben conocer quin es su mdico responsable. El hospital debe atender los valores y creencias de sus pacientes.

Hacer pblica la misin del hospital tanto interna como externamente. Evaluacin del paciente Evaluaciones y reevaluaciones. Promover la utilizacin de guas de prctica clnica. Incorporar la evaluacin psicolgica en la evaluacin al ingreso. Considerar caducadas las evaluaciones externas ms all de 30 das. Definir criterios de alcance de la evaluacin inicial. Asegurar la evaluacin nutricional de todos los pacientes. Establecer criterios que requieran nueva evaluacin. Identificar, en la evaluacin inicial, los problemas que pueden ser crticos en el momento del alta. Identificar los pacientes que requieran ms de una reevaluacin diaria. Asegurar que la informacin de las evaluaciones se comparte entre los diferentes profesionales que atienden a los pacientes. Las necesidades de los pacientes se planifican de forma multidisciplinar a partir de las evaluaciones y con la participacin de los pacientes y sus familias. Atencin al paciente 1. Atencin a todos los pacientes Asegurar la homogeneidad de la atencin con independencia del servicio que la preste. Garantizar la correcta cumplimentacin en la historia clnica de la planificacin de la asistencia de cada paciente. Implementar la aplicacin de las guas de prctica clnica disponibles y promover su disponibilidad. 2. Pacientes de alto riesgo Establecer un proceso para identificar a los pacientes de alto riesgo, as como una poltica general para su atencin. Implantar normas generales para aplicar servicios de resucitacin y formar al personal para su adecuada aplicacin.

Establecer normas y procedimientos de atencin a los pacientes sometidos a mantenimiento vital o coma. Regular normas y procedimientos para la atencin de pacientes inmovilizados, as como para la atencin de pacientes vulnerables y a los sometidos a sedacin, formando al personal para su correcta asistencia. 3. Anestesia La anestesia planificada para un paciente debe registrarse en la historia clnica. La planificacin de la anestesia tendr en cuenta las alternativas disponibles y la opinin del paciente y/o su familia. 4. Ciruga Desarrollar procedimientos que aseguren la participacin del paciente y sus familiares en las decisiones quirrgicas y en el uso de sangre o sus derivados. 5. Uso de la medicacin Desarrollar actuaciones que aseguren el uso homogneo de la medicacin en toda la organizacin de una forma segura, eficiente y uniforme. Garantizar la adecuada disponibilidad de la medicacin de emergencia. Establecer normas y procedimientos para la correcta prescripcin y administracin de medicamentos. Asegurar el control del uso de medicamentos en el hospital. Impedir la automedicacin del paciente y el uso indiscriminado de muestras. Establecer las normas y procedimientos que aseguren la correcta preparacin, almacenaje y distribucin de los medicamentos. Garantizar el estricto control de los medicamentos clasificados de alto riesgo como los estupefacientes. Disponer los procedimientos necesarios para el control de caducidades y su previa retirada. Establecer un sistema de registro de efectos adversos atribuibles a los medicamentos, as como asegurar su registro en la historia clnica. Establecer las normas y procedimientos para identificar los errores de medicacin, evitando que sea un sistema punitivo. 6. Alimentacin y terapia nutricional Asegurar la identificacin de los riesgos nutricionales de los pacientes.

7. Atencin al dolor y al final de la vida Identificar las necesidades psicosociales y espirituales de los pacientes terminales, as como planificar el descanso del cuidador y el soporte al duelo. Establecer mecanismos para detectar pacientes con dolor y desarrollar una poltica de atencin al dolor. Educacin del paciente y su familia Establecer un plan de educacin a los pacientes y familiares acorde con sus caractersticas y coherente con la misin. Registrar la educacin que el paciente recibe y los resultados de la misma. Adecuar la educacin del paciente en funcin de los objetivos de salud establecidos. Poner nfasis en la educacin referente al uso de medicamentos, en los aspectos nutricionales y en el manejo de equipos mdicos. Asegurar que la educacin se ha realizado en un formato comprensible para el paciente y que ha sido realmente asimilada. Mejora de la calidad y seguridad 1. Liderazgo de la calidad y seguridad Desarrollar el Programa de Calidad del Complejo Hospitalario atendiendo los objetivos del SESCAM y de la propia Organizacin. El Programa debe ser multidisciplinar y abarcar los diferentes mbitos de la Organizacin. El Programa debe difundirse a toda la Organizacin. 2. Recogida de datos Desarrollar procedimientos para la medicin peridica de las reas relevantes para su monitorizacin. Se consideraran reas relevantes asistenciales: evaluacin del paciente, control de calidad y seguridad de laboratorios y Rx, actividad quirrgica, uso de medicamentos, aplicacin de anestesia, utilizacin de historia clnica (HC), control de la infeccin y la investigacin. Se considerarn reas relevantes de gestin: el aprovisionamiento de suministros, la satisfaccin del paciente y su familia y del personal, la relacin diagnsticos y datos demogrficos, la gestin financiera, la prevencin y el control de incidentes relacionados con la seguridad.

3. Anlisis de datos Los resultados de la monitorizacin deben ser analizados para orientar y ayudar a la toma de decisiones. Prevencin y control de la infeccin 1. Enfoque del programa Asegurar que todos los controles que deben llevarse a cabo tienen un responsable asignado. Implementar estrategias para reducir el riesgo de infeccin en todo el Complejo, una vez identificados todos los puntos dbiles. 2. Gestin del programa Asegurar el liderazgo de las actividades de control de la infeccin en el rea de enfermera. 3. Integrar el programa con la gestin de la calidad Difundir a toda la organizacin los resultados de la monitorizacin de la infeccin nosocomial. 4. Educacin del personal Fomentar la participacin de los pacientes y familiares en la formacin para el control de la infeccin. Desarrollar actividades de formacin en control de la infeccin para todo el personal. Gobierno, liderazgo y direccin 1. Liderazgo Planificar contactos con los lderes locales a fin de captar las necesidades sanitarias de la poblacin y coordinar los servicios. Planificar la respuesta en caso de emergencia externa. Analizar la correlacin entre la patologa atendida y las necesidades de la poblacin. Promover la creacin de contratos con los servicios clnicos. Monitorizar la actuacin profesional en el marco del programa de calidad. Fomentar la coordinacin multidisciplinar de los profesionales y los departamentos.

Estructurar el abordaje multidisciplinar de los temas relacionados con la tica profesional. 2. Direccin de Departamentos y Servicios Establecer la Cartera de Servicios para cada uno de los Departamentos o Servicios. Fomentar el abordaje transversal de procesos fomentando la coordinacin entre profesionales y Servicios. Analizar las cargas de trabajo en toda la organizacin. Avanzar en la definicin de perfiles para la provisin de plazas. Identificar las actividades de formacin de los Servicios para integrarlas en el plan de formacin del hospital. Concretar los aspectos a monitorizar en los servicios y los profesionales en el marco del programa de calidad. Facilitar la informacin necesaria para mejorar la gestin interna de los servicios. Gestin y seguridad de instalaciones Elaborar el programa de gestin de las instalaciones fsicas. Plan de seguridad contra incendios. Adecuar las instalaciones en lo necesario para evitar la propagacin del fuego. Asegurar el correcto funcionamiento de los dispositivos de deteccin del fuego y de prevencin de su difusin. Actuar para asegurar el cumplimiento de la prohibicin de fumar. Disponer de un plan de catstrofe externa. Disponer de un plan de gestin de materiales peligrosos. Elaborar un programa de seguridad de las instalaciones. Recoger los datos relativos a accidentes e incidentes. Establecer el mantenimiento preventivo de todos los equipos mdicos. Asegurar la correcta realizacin del control de calidad del agua. Recopilar la informacin relativa al mantenimiento de suministros generales. Planificar la formacin para unas instalaciones ms seguras y eficaces.

Formar en la prevencin y actuacin en caso de incendio a todo el personal. Asegurar el conocimiento del manejo de los equipos. Formacin y cualificacin del personal Profundizar en la descripcin de los puestos de trabajo. Avanzar en la adecuacin de los profesionales designados para ocupar los puestos de trabajo. Establecer evaluaciones peridicas del personal. Asegurar la disponibilidad de un expediente completo y actualizado para cada miembro del personal. Avanzar en la elaboracin de un Plan de Recursos Humanos. Generalizar las acciones de acogida del nuevo personal. Establecer las necesidades de formacin en resucitacin. Profundizar en la obtencin de informacin para la planificacin. Instaurar mecanismos de evaluacin del personal. Gestin de la informacin Identificar las necesidades de informacin de los profesionales. Planificar la gestin de la informacin para facilitar a cada profesional la informacin necesaria. Elaborar el plan de gestin de la informacin. Asegurar la confidencialidad de la informacin. Identificar el autor y la hora de registro de las anotaciones en las historias clnicas. Establecer las abreviaturas admitidas. Asegurar que se registra en las historias clnicas toda la informacin requerida. Garantizar que los informes de alta contienen los datos necesarios. Autoevaluacin Modelo EFQM. reas de mejora por criterios EFQM-resumen de la puntuacin Vase tabla 2.

reas de mejora por criterios de EFQM Criterio liderazgo Establecimiento de un plan estratgico actual y acorde con la organizacin donde se defina la misin, la visin y los valores de la misma. Realizar un proceso de divulgacin adecuado del plan estratgico actualizado. Establecimiento del Cdigo tico de la organizacin. Implementar los principios de mejora en la misin de la organizacin. Mejorar la posibilidad de participacin a agentes facilitadores. Plan de calidad propio del Hospital. Formar al personal en calidad. Consideracin de las expectativas del personal. Consideracin de las expectativas de los representantes de la sociedad. Comunicacin con el personal de la organizacin. Coordinacin con la Universidad. Establecer un sistema de evaluacin del plan de comunicacin de la organizacin. Los cambios de la organizacin no se difunden a las personas de la organizacin y otros grupos de inters de forma sistemtica. Comunicaciones del programa de mejora de calidad a todos los grupos de inters: clientes, sociedad, etc. Las limitaciones del proceso de contratacin de personal. Evaluacin de la efectividad del liderazgo. Evaluacin del rendimiento del personal. Participacin del personal en el proceso de mejora continua. La captacin de la informacin del mercado y los competidores. Planes de emergencia para catstrofes internas y externas.

Criterio poltica y estrategia Poltica y planificacin de la organizacin de acuerdo a un Plan estratgico actualizado. Plan de informacin de mercados y seguimiento de mercado (captacin sistemtica). Anlisis sistemticos de los riesgos y de las fortalezas de la organizacin. Realizar un plan sistemtico de registro y anlisis de la informacin sobre las expectativas y necesidades de los grupos de inters (actuales y futuros) para revisar y modificar la poltica y estrategia. Explotacin de los datos asistenciales y econmicos para la planificacin y seguimiento de la poltica y la estrategia. Establecimiento de comparaciones con otras organizaciones (benchmarking) regionales y nacionales, incluso internacionales. Elaborar mapa de procesos identificando los factores crticos para el xito de sus procesos. Adecuar y actualizar los sistemas de informacin a las necesidades de la organizacin adaptndolos a los modelos de evaluacin de calidad. Desarrollar e implantar normas y procedimientos que aseguren un suministro preciso y controlado de medicamentos. Mejora de la poltica y estrategia acorde con su visin, visin de futuro y sus valores. Desarrollar e implantar normas y procedimientos que aseguren un suministro preciso y controlado de medicamentos: control de estupefacientes; caducidad de medicamentos; control de muestras; stocks de medicacin en plantas; control de efectos adversos. Criterio personas Definicin de funciones y los requisitos y competencias de cada puesto de trabajo. Realizar un procedimiento escrito para planificar las necesidades puntuales de recursos humanos. Conocer las expectativas y satisfaccin del personal. Plan de acogida de los trabajadores. Establecer informacin sobre la organizacin y las responsabilidades al ingreso en la misma. Encuestas clima laboral. Evaluar las expectativas individuales de los profesionales. Instaurar sistemas de contratacin de los recursos humanos en funcin de la evaluacin de las competencias. Evaluar el rendimiento peridico de las personas.

Establecer un registro eficaz de credenciales del personal. Evaluacin regular del cumplimiento de objetivos del servicio e individuales. Desarrollar la coordinacin entre Servicios / Unidades. Apoyo a la investigacin clnica y experimental por parte de la organizacin. Establecer una gestin por procesos: elaborar un mapa de procesos. Formacin en pautas metodolgicas de grupos de trabajo. Reconocimiento de las aportaciones de los equipos, grupos de trabajo y comisiones. Evaluar la efectividad de los sistemas de comunicacin: plan de comunicacin interna. Establecimiento de un procedimiento homogneo para revisar y evaluar los objetivos individuales y de Departamento o Servicio. Sistema de reconocimiento profesional por la organizacin ligado al desempeo. Implantacin de los planes de seguridad y riesgo de los trabajadores. Criterio alianzas y recursos Potenciar las alianzas buscando un valor aadido para la organizacin. Mejora de las alianzas con Atencin Primaria. Mejorar las alianzas con instituciones docentes. Evaluacin de la efectividad de las alianzas en relacin con los clientes externos. Comparar nuestras alianzas y nuestras relaciones con los proveedores con otros para aprender de ellos (benchmarking) . Informacin sistemtica a todos los miembros de la organizacin. Planificar y documentar eficazmente el mantenimiento de equipos e instalaciones. Plan sistemtico de monitorizacin de impacto en el medio ambiente. Evaluacin de un plan de catstrofes sistemtico y efectivo, incluido a todo el personal. Realizacin de simulacros/demostraciones para garantizar la seguridad. Poltica de reciclajes de residuos: reduccin de la cantidad de los residuos generados. Plan de inversiones ajustado a lo establecido por el SESCAM.

Adecuacin del plan de compras con la legislacin vigente (Ley de contratos de las Administraciones pblicas). Control de entradas y salidas de materiales en los almacenes de planta. Procedimientos escritos para garantizar el uso adecuado de las tecnologas. Sistema de evaluacin de nuevas tecnologas y, entre otros aspectos, su impacto en el medio ambiente. Sistema de deteccin de las necesidades de informacin. Normativa de la utilizacin adecuada de la historia clnica y cumplimentacin de los documentos que la integran. Mejora del sistema de informacin clnica del paciente asegurando la mxima confidencialidad e integridad de los datos. Ampliar y mejorar la oferta de formacin continuada para mejorar los conocimientos, habilidades y destrezas a fin de asegurar el mejor nivel cientfico-tcnico de los profesionales. Favorecer la publicacin (cientfica) de manuscritos originales y la obtencin y proteccin de patentes. Criterio procesos Identificacin y desarrollo de los procesos fundamentales: diseo de un plan estratgico. Anlisis sistemtico de los procesos. Sistema de gestin de procesos. Diseo de un mapa de procesos y procesos de formacin para adaptarse a los nuevos. Definir la estrategia para identificar oportunidades de mejora. Disear un plan de comunicacin a los profesionales de los cambios introducidos. Actualizacin y adaptacin de la cartera de servicios y nuevas prestaciones segn las tendencias sociales y epidemiolgicas de la sociedad. Plan de incorporacin de nuevas tecnologas. Salvar barreras fsicas, idiomticas, sociales y culturales en la asistencia a los pacientes. Elaborar un procedimiento para identificar las creencias y los valores de los pacientes desde la evaluacin, en el ingreso. Sistemtica de informacin a los clientes externos e internos (a travs de la pgina web, etc.).

Evaluacin de las medidas adoptadas como consecuencia de las quejas y reclamaciones de los pacientes (trazabilidad de las quejas). Plan sistemtico de quejas y reclamaciones de los profesionales. Evaluacin de las expectativas de los profesionales. Documentar (servicio de admisin) todos sus procedimientos, normas e instrucciones para garantizar la correcta transmisin y seguimiento de las mismas a lo largo del tiempo. Protocolo de seguimiento del paciente al alta en colaboracin con Atencin Primaria. Procesos sistemticos de informacin y educacin para la salud de los pacientes y familiares. Resultados en los clientes Percepcin sistemtica de la satisfaccin de la actividad de las ONG y asociaciones de pacientes con la Organizacin. Percepcin de la satisfaccin de los usuarios en consultas externas. Satisfaccin de la atencin prestada en el Servicio de Urgencias. Respuesta del CHUA a las reclamaciones de los pacientes. Posibilidades de cambio de mdico. Tiempos de espera de los pacientes en el Servicio de Urgencias. Refrecuentacin (reingresos en menos de 72 horas) en Urgencias. Anulacin de consultas externas, por motivo de la organizacin. Tasa de fallo en consultas externas. Reprogramacin de consultas externas por causa de la organizacin. Estructura para el control de la infeccin (nosocomial, herida quirrgica, pacientes sondados). Registro de la infeccin en reas de crticos. Historia clnica: informes de alta, consentimientos informados. Plan de acogida a los pacientes. Plan de informacin a pacientes y familiares.

Registro de nuevas prestaciones. Registro de demandas e indemnizaciones de los pacientes. Resultados en las personas Percepcin del clima laboral, expectativas y sugerencias de los profesionales de la organizacin. Deteccin sistemtica de los riesgos laborales de la actividad generada por el CHUA. Cumplimiento y seguimiento del contrato de gestin. Sistemas de registro para la evaluacin de la calidad de la actividad docente e investigadora del CHUA. Actividad investigadora de la organizacin: proyectos de investigacin, publicaciones nacionales e internacionales. Medida de la efectividad de las comisiones clnicas. Actividades formativas para los MIR. Estancias formativas en centros nacionales e internacionales. Valoracin de la satisfaccin de las actividades formativas. Reconocimiento a los trabajadores por la organizacin. Personal contratado interino (temporalidad de la contratacin) y comisiones de servicios. Sistemtica de reconocimientos de salud a los profesionales. Plan de infraestructura de comunicacin de los profesionales de la organizacin, a travs de nuevas tecnologas: intranet-internet. Resultados en la sociedad Registro sistemtico de la actividad de las ONG y asociaciones de pacientes y usuarios del CHUA. Reconocimiento de los profesionales que trabajan en las ONG y asociaciones de pacientes. Evaluacin de las repercusiones de las quejas y reclamaciones de los usuarios. Repercusin de la actividad del hospital en los proveedores del entorno local y regional. Tiempos de pago a proveedores.

Externalizacin de los servicios. Comunicacin de la actividad cientfica y profesional, a travs de publicaciones nacionales e internacionales. Produccin y promocin de la actividad cientfica: congresos, jornadas, etc. Impulsora de actividad investigadora: aumentar personal de investigacin. Sistema de evaluacin de la repercusin de la actividad del hospital en la sociedad: medios de comunicacin locales, regionales y nacionales. Sistematizar la colaboracin de la organizacin con los organismos pblicos y privados en materia de docencia e investigacin. Registro sistemtico de la cartera de servicios y prestaciones. Poltica de sustitucin de actividades contaminantes de menor consumo. Participacin y patrocinador de actividades deportivas y de ocio para los profesionales y la sociedad. Resultados clave Plan de inversiones de la organizacin ajustado por el SESCAM. Ajuste presupuestario-control de gasto. Coste de las Urgencias no ingresadas. Tasa de necropsias. Desarrollo e implantacin de vas clnicas. Desarrollo e implantacin de procedimientos en enfermera. Externalizacin de los servicios. Gastos de farmacia y material sanitario. Tasa de anulacin de consultas externas. Proceso de ciruga ambulatoria: ingresos procedentes de CMA; informes clnicos. Coste y desarrollo de nuevos proyectos. Anlisis de las complicaciones en procedimientos quirrgicos. Registro de nuevas actividades en la cartera de servicios y nuevas prestaciones.

Evaluacin de los rendimientos de locales de consultas externas. Evaluacin de la tasa de utilizacin de los equipos diagnsticos y teraputicos. Estructura para el control de la infeccin (nosocomial, herida quirrgica y pacientes sondados). Registro sistemtico de la infeccin en reas de crticos. Registro resumido (Informe de alta) de la actividad asistencial durante el ingreso, sobre todo el aspecto administrativo. Desarrollo de la autonoma del paciente: consentimiento informado. Utilizacin de la documentacin de archivos con fines docentes e investigadores. Impacto de las publicaciones mdicas. Gestin del almacn. Discusin El planteamiento dentro del Equipo Directivo del CHUA de la mejora continua de calidad constituye un reto importante para la transformacin de la Organizacin en un modelo a seguir dentro del Servicio de Salud de Castilla La Mancha (SESCAM). Este proceso de mejora parte de un proceso de evaluacin inicial realizado con dos herramientas de calidad (estndares de la Joint Commission International [JCI] y autoevaluacin del modelo EFQM). Los resultados obtenidos nos permiten tener una visin global de la situacin de partida en donde lo ms importante ha sido la identificacin de multitud de reas de mejora. El establecimiento de una puntuacin numrica no deja de tener, en este proceso inicial, un valor relativo para posicionar la organizacin frente a otras. La valoracin de la acreditacin de la JCI nos sirve de comparacin con otros hospitales que inicialmente tambin realizaron este camino, aunque no todos llegaron a obtener al final la acreditacin JCI (tabla 3) (figs. 1 y 2).

Figura 1. Resultados del Hospital General de Albacete.

Figura 2. Resultados del Hospital Perpetuo Socorro de Albacete.

Lo ms importante de todo este proceso es la voluntad de la Organizacin de establecer un proceso de mejora desde una perspectiva de asistencia centrada en el paciente. Las dos herramientas nos han determinado reas de mejora muy importantes: 1. Desarrollar un Plan Estratgico estableciendo la misin, la visin y los valores de la organizacin. 2. Establecimiento de los principios ticos de la organizacin. 3. Desarrollo de los procesos ms importantes: mapa de procesos. 4. Establecimiento de la gestin por procesos. 5. Implicacin de los profesionales en la cultura de la calidad. 6. Implantacin de un proceso de seguridad clnica y riesgo del paciente. 7. Establecer un plan de educacin a los pacientes y familiares acorde a sus caractersticas y coherente con la misin. 8. Plan integral del control de la infeccin y de la gestin de residuos. 9. Manejo adecuado de los frmacos garantizando el uso homogneo de la medicacin en toda la organizacin de una forma segura, eficiente y uniforme. 10. Produccin y promocin de la actividad docente, cientfica e investigadora. 11. Asegurar la homogeneidad de la atencin a los pacientes en toda la Organizacin. 12. Garantizar la correcta cumplimentacin en la historia clnica de la planificacin de la asistencia de cada paciente. 13. Plan general de seguridad de las instalaciones y equipamientos. Respuesta a catstrofes internas y externas. Todo este proceso de evaluacin debe ser liderado por el equipo directivo y ser el impulsor del cambio hacia esa cultura de calidad, pues cualquier actitud de desaliento e inmovilismo puede dar lugar a una prdida de ilusin y desgana en relacin al proceso de mejora continua.

1. Gua para realizar proyectos de mejora. Habilidades de gestin directiva

2. Objetivos del tema: General: Unificar criterios, ideas y conceptos, sobre la estructura, formato y funcionamiento de Proyectos de Mejora Continua, con la finalidad de que todos los mandos directivos e intermedios de las dependencias del IMSS, cuenten con una metodologa estandarizada para la planeacin de sus actividades de mejora a corto plazo de 3 a 6 meses. Particulares: Comprender los usos del proyecto de mejora Revisar y unificar la metodologa para la elaboracin de proyectos de mejora. Aplicar la metodologa, mediante criterios de estructura, fondo, y forma unificados Habilidades de Gestin Directiva

3. El Proyecto de Mejora. Habilidades de Gestin Directiva Documento que describe la planificacin de actividades de mejora continua que se pretenden realizar en el corto plazo de 3 a 6 meses, respondiendo a las preguntas: Cul es el problema?, Por qu ocurre? Por qu abordarlo? Cmo lo solucionamos?, Quin lo har?, Cundo se har?, Qu resultados nos proponemos obtener? En qu plazo? Por qu debe realizarse? Quin lo elabora? Para qu sirve? Quin lo aplica? Cmo se controla su aplicacin? Es un documento que representa la actividad imprescindible de todo programa de gestin de calidad, el que ms necesita de un enfoque interno y de auto compromiso. Inicia con la identificacin de una oportunidad de mejora en algn aspecto de los servicios que se estn ofreciendo (el problema de calidad en terminologa tradicional). Cada Jefe de Servicio, Jefes de Piso de Enfermera, Directores, Jefes de Divisin, en fin cada mando directivo que tenga definido un tramo de control Para establecer los lineamientos de trabajo y organizar al equipo en base a la definicin de roles, responsabilidades, y tiempos, que permitan elevar el nivel de calidad , al mximo posible. Todo el personal que se integra como equipo de mejora continua. A travs del cumplimiento de metas, mismas que deben de estar definidas en base al logro esperado en determinado tiempo. Tambin a travs de indicadores para medir sus resultados.

4. Etapas: Habilidades de Gestin Directiva Etapa: Qu se hace. Cmo se documenta: AREA DE OPORTUNIDAD (definicin del problema) En este punto se identifica el problema actual y su comportamiento en

trminos concretos, explcitos y especficos, apoyndose en hechos y datos, representndolos en forma tal que sea fcil de visualizar y entender en funcin del Tiempo en el que ocurre, de los Aspectos circunstanciales y del Tipo de falla o error Se utilizan Histogramas y Mtodos Grficos . Se redacta el primer punto del proyecto de mejora: 1 . Justificacin y definicin del problema , en el cual se describe el problema, y la necesidad de resolverlo describiendo por su riesgo, costo y volumen.

5. Habilidades de Gestin Directiva DETERMINACIN DE CAUSA RAIZ Para eliminar realmente el problema, se necesita realizar un anlisis profundo del proceso para aislar las causas que originan el mal resultado. El anlisis se basa en las experiencias, en los hechos y datos que describen la situacin actual. Se utilizan herramientas como Diagrama Causa-efecto (espina de pescado) Diagrama de pareto. Anlisis de procesos. Los resultados del anlisis del problema y la aplicacin de cualquiera de las herramientas utilizadas se presentan en el punto 2 : Anlisis de causas del problema. En este punto se presentan los grficos y el anlisis de los mismos, integrando un conclusin que explique la causa raz del problema y las decisiones que se hayan tomado para disminuir o eliminar el problema o rea de oportunidad.

6. Habilidades de Gestin Directiva DEFINICIN DE PROPUESTAS Y PLAN DE ACCIN Una vez identificada la causa raz se toma la decisin acerca de las acciones para disminuirla o eliminarla. En caso de encontrar varias causas raz, es necesario definir propuestas de accin para cada de ellas. Para la seleccin de las mejores alternativas de accin es importante considerar los siguientes factores: Efectividad.Resolver todo o parte del problema? Factibilidad.- Se puede implantar la solucin? Factor tiempo.- Qu tan rpido dar resultados? Es una solucin de corto o largo plazo? Orientacin al usuario.Satisface los requisitos del usuario?Mejora el servicio? Eficacia.- Es una solucin costo-efectividad? En esta etapa se documenta en dos puntos del proyecto de mejora, en el punto 3, se formulan los objetivos y metas del proyecto, los cuales deben dar respuesta a la forma que se

solucionar el problema mediante la eliminacin o disminucin de las causas raz. Y en el punto 4 se presentan los planes de accin, en los cuales deben desglosarse las actividades que se realizarn para lograr dichos objetivos. Incluyendo responsables, fechas de inicio y trmino y estatus.

7. Habilidades de Gestin Directiva EJECUCIN DE ACCIONES Esta etapa constituye la toma de accin para la mejora, se comienza al comunicar a todas las personas involucradas lo que se va a hacer y para qu. Y de ser necesario se debe de proporcionar capacitacin a aquellas personas que van a intervenir para que sepan qu hacer y cmo hacerlo bien. Esta etapa debe seguir el orden establecido en los planes de accin, y llevar registros de las acciones realizadas, (bitcoras, actas, minutas, listas de asistencia, oficios, memorandos, etc)

8. Habilidades de Gestin Directiva SEGUIMIENTO Una vez que se ejecuten las acciones establecidas en el plan de accin se hace necesario dar seguimiento (cuantitativo y cualitativo a las mismas mediante el registro de la informacin que permita conocer el comportamiento de los resultados , dar seguimiento a las acciones ejecutadas, y en su caso tomar decisiones de reorientacin o redefinicin de las acciones establecidas. Es importante analizar los resultados parciales obtenidos para comparar el antes contra el despus Las herramientas que se pueden utilizar en este punto son: Grficos de control. Tableros y semforos de indicadores. Histogramas Una vez registrados los avances y resultados del proyecto mediante los documentos que se mencionan en la etapa anterior es necesario, hacer una evaluacin cuantitativa de los resultados obtenidos mediante el uso de indicadores. Se puede utilizar el punto 5 Forma de evaluacin y seguimiento , del formato, en donde se hace una realizacin de los indicadores establecidos, y su seguimiento de acuerdo a los estndares que se hayan comprometido y el registro de las mediciones realizadas a lo largo del proyecto.

9. Habilidades de Gestin Directiva TERMINO DEL PROYECTO. Se anexa formato electrnico de Avances y Resultados de los Equipos de

Mejora para reporte mensual de los Equipos de Mejora vigentes mismo que debern emitir a nivel Delegacional los Coordinadores de Calidad y Normatividad y remitir los primeros 5 das de cada mes, a la Coordinacin de Sistemas de Administracin por Calidad. En el formato electrnico establecido por la Unidad de Evaluacin a Delegaciones.

10. COMPONENETES DEL PROYECTO. Justificacin y definicin del problema . Responde a la pregunta PORQU ABORDARLO , Anlisis de causas : Responde a la pregunta PORQU OCURRE , Objetivos y metas . El objetivo r esponde a la pregunta QU . La meta responde a las preguntas QU RESULTADOS NOS PROPONEMOS OBTENER y EN QU PLAZO Plan de Accin . Responde a la pregunta CMO LO SOLUCIONAMOS, QUIN Y CUNDO . Forma de Evaluacin y Seguimiento . Responde a la pregunta CMO SABREMOS SI LO LOGRAMOS . Identificacin del Proyecto. Autorizacin del Proyecto . Responde a la pregunta QUIN CONFORMA EL EQUIPO DE MEJORA. Autorizacin del Proyecto Habilidades de Gestin Directiva

11. APLICACIN PRCTICA: Habilidades de Gestin Directiva 12. Definicin del problema. Primer paso Priorizar la problemtica: Costo: Riesgo:. Volumen:. Factibilidad. Habilidades de Gestin Directiva Escala: (2) poco, (4) medio (6) mucho (8) muchsimo PROBLEMA: COSTO RIESGO VOLUMEN FACTIBILIDAD SUMA Diferemiento de cirugas. Alto ndice de quejas de los pacientes y familiares. Alta tasa de infecciones. Estancia prolongada en hospitalizacin.

13. Descripcin del problema: Redacta un enunciado que describa el problema. A quienes afecta y como les afecta? Qu impacto tiene en los procesos del hospital? Qu riesgos le implica al paciente? Qu riesgos le implica a los trabajadores? Cunto cuesta tener el problema? Con cunta frecuencia se presenta? Habilidades de Gestin Directiva

14. Justificacin del proyecto. Desde cundo se presenta el problema? Qu se ha hecho para solucionarlo y qu resultados se han obtenido? Porqu es urgente resolverlo? Porqu es factible que se pueda resolver? Qu inters poltico, econmico, social o sanitario hay en

resolverlo? Quin se beneficia con su solucin? En que plazo se veran los resultados? El costo de resolverlo es menor a los costos del problema? Hay voluntad y capacidad para resolverlo? Habilidades de Gestin Directiva

15. Determinacin de causas. Leer pgina 10 a la 13 de la Gua. Habilidades de Gestin Directiva

16. Analizar el problema Para poder resolver un problema, es necesario que identifiquemos por qu ocurre , es decir sus causas, o factores que le influyen y condicionan, ya que eso nos orientar sobre como debemos actuar para resolver el problema o mejorar la situacin, para ello podemos realizar una Diagrama de Causas, ( tambin conocido como espina de pescado, o diagrama de Ishikawa, su creador) Revisa el ejemplo de la pgina siguiente y trata de realizar un diagrama para tu problema: Habilidades de Gestin Directiva DIAGRAMA CAUSA EFECTO MULTICAUSALIDAD Y SECUENCIA EFECTO CATEGOR A CATEGOR A CATEGOR A SUBCATEGOR A CAUSA CAUSA CAUSA RA Z SUBCATEGOR A CAUSA SUBCATEGOR A CAUSA CAUSA CAUSA CAUSA CAUSA RA Z CAUSA CATEGOR A CAUSA CAUSA CAUSA RA Z DIAGRAMA CAUSA - EFECTO MULTICAUSALIDAD Y SECUENCIA Problema CATEGOR A CATEGOR A CATEGOR A SUBCATEGOR A CAUSA CAUSA CAUSA RA Z SUBCATEGOR A CAUSA SUBCATEGOR A CAUSA CAUSA CAUSA CAUSA CAUSA RA Z CAUSA CATEGOR A CAUSA CAUSA CAUSA RA Z

17. Ejemplo diagrama de Ishikawa. Habilidades de Gestin Directiva 18. Priorizacin de causas con Pareto. Habilidades de Gestin Directiva Motivo de insatisfaccin. Casos en un ao. Motivos ordenados casos Frecuencia acumulada % de FA Maltrato 114 Instalaciones. 195 195 18% Falta de medicamentos. 186 Falta de medicamentos. 186 381 36% Descuido en la atencin. 178 Descuido en la atencin. 178 559 52% Falta de capacidad. 98 Retraso en la atencin. 163 722 67% Instalaciones. 195 Maltrato 114 836 78% Retraso en la atencin. 163

Falta de capacidad. 98 934 87% Trmites largos 75 Trmites largos 75 1009 94% Otros. 64 Otros. 64 1073 100% Total de casos 1073 1073

19. Habilidades de Gestin Directiva 20. Etapa 3. Definicin de propuestas y plan de accin. Habilidades de Gestin Directiva Causa o aspecto a mejorar. Objetivos: Metas comprometidas

21. Plan de accin. Habilidades de Gestin Directiva Causa o aspecto a mejorar: Objetivo: Meta: Actividad Responsable Inicio Trmino Estatus

22. Etapa 4 y 5. Ejecucin de acciones y seguimiento. Habilidades de gestin Directiva Reporte de avances por etapa. SEGUIMIENTO DE AVANCES (Metodologa con enfoque Short Kaizen) Etapa Fecha Inicio Planeada Fecha Inicio Real Fecha termino Planeada Fecha termino Real AVANCES Y/ O RESULTADOS POR ETAPA 1 AREA DE OPORTUNIDAD (definicin del problema) DE CAUSA RAIZ ACCIN 2 DETERMINACIN

3 DEFINICIN DE PROPUESTAS Y PLAN DE 5

4 EJECUCIN DEACCIONES

SEGUIMIENTO

6 TERMINO DEL PROYECTO.

23. Habilidades de Gestin Directiva MEDICIN DE RESULTADOS NOMBRE DEL INDICADOR Valor de Medicin Inicial % de variacin con el estandar/ Meta Comprometida Estandar/ Meta Comprometida 1 MEDICIN 2 MEDICIN 3 MEDICIN 4 MEDICIN 5 MEDICIN MEDICIN OBTENIDA AL TERMINO DEL PROYECTO

24. Identificacin del proyecto. Habilidades de Gestin Directiva DATOS GENERALES Delegacin Entidad Solicitante Servicio Unidades de aplicacin del proyecto NOMBRE DEL PROYECTO Objetivo del Nombre de Patrocinador Cargo del VCIC Lnea de Accin FECHA DE Nombre del Lder del

Proyecto Metas del Proyecto Patrocinador Nombre del Asesor

SOLICITUD Fecha de inicio Fecha de Cierre

Equipo Motivo para utilizar como META DEL PROYECTO el valor de la carta compromiso DATOS DE LOS INTEGRANTES DEL

EQUIPO DE MEJORA No. Nombre Categoria / Puesto Adscripcin 1 2

25. Recomendaciones de fondo. 2.2.1. Estilo de redaccin de cada componente. Habilidades de Gestin Directiva Plan de Accin . Se redacta en forma enumerativa (lista) iniciando con un verbo en infinitivo, y limitndose a decir el qu se quiere hacer sin calificativos, solo la accin concreta a realizar. Se debe anotar en cada actividad la persona responsable de realizarla o coordinarla, especificando la fecha de inicio y trmino de cada actividad. Formas de Evaluacin y Seguimiento . Se redacta en futuro, determinando la forma en que se planea verificar el cumplimiento de metas; deben citarse y describirse los indicadores que servirn de base para evaluar el impacto de las acciones realizadas. Se recomienda incluir indicadores de eficiencia, efectividad y calidad (en ste rubro quedaran incluidos los relacionados con satisfaccin del usuario y quejas), no limitndose a indicadores de eficacia. Identificacin del Proyecto . Se especifica con da, mes y ao la fecha en que inicia y se estima terminar el proyecto de mejora, fecha en que se elaborar informe y presentarn resultados. Autorizacin del Proyecto. Se recaban para el documento el nombre, firma y cargo de autoridades responsables de fomentar y gestionar la mejora continua y calidad total en la UMAE Pediatra, Director de la Unidad y Coordinador del Comit de Calidad del Jefe de la Divisin de Calidad cuando ste ltimo no Coordine el Comit de Calidad.

26. PRODUCTO FINAL. Determinar un problema a resolver. Integrar un equipo de mejora en su servicio. Aplicar la metodologa para elaborar un proyecto de mejora. Entregar el primer avance: Preproyecto: Descripcin del problema y anlisis de causas. El 22 y 23 de octubre. (por equipo o individual) Entregar el segundo avance: Elaboracin de propuestas de mejora y plan de accin, el 29 y 31 de octubre. Ejecutar las acciones programadas, del 2 de nov. Al 15 de diciembre. Presentar la primera medicin de resultados, como parte del producto final del Diplomado, en la ltima sesin del mismo. Habilidades de Gestin Directiva

27. Si que crees que no es posible cambiar, no habr cambio, pero si crees que habr cambio; abres la posibilidad de cambiar este mundo.

Esa es TU ALTERNATIVA. Noam Chomsky. Habilidades de Gestin Directiva NO ES POSIBLE MEJORAR SIN CAMBIAR

Proyecto de mejora continua en el Complejo Hospitalario Universitario de Albacete

The quality of Health Care Services. Project of Continuing Improvement in the Complejo Hospitalario Universitario of Albacete Francisco Javier Lucas Imbernn a, Carlos Garca Fernndez a,
a

Unidad de Calidad Asistencial. Complejo Hospitalario Universitario de Albacete

Artculo
Introduccin El Complejo Hospitalario Universitario de Albacete (CHUA), integrado dentro del Servicio de Salud de Castilla La Mancha (SESCAM), tiene como visin garantizar y desarrollar todos los programas de atencin sanitaria necesarios para mejorar progresivamente la atencin prestada, con el objeto de garantizar como mnimo los mismos niveles de calidad y capacidad que la recibida en cualquier otro punto del pas. Su misin es conseguir una organizacin de servicios sanitarios pblicos moderna y de vanguardia, que se caracterice por la innovacin y la calidad del servicio global (medicina, enfermera, servicios auxiliares, hostelera), por la precisin en el diagnstico y tratamiento, por la seguridad, cercana y agilidad, por confort, por atencin personalizada y confidencialidad, por participacin de los profesionales y participacin social, por el trato y la atencin a los proveedores y por la eficiencia en el uso de los recursos pblicos. Los valores estn basados en el compromiso con: los pacientes y usuarios, ofrecer una atencin sanitaria de calidad, segura, eficaz, gil y confortable, poniendo en el centro de todas las decisiones al paciente; y con los trabajadores del CHUA, sus condiciones de trabajo, sus expectativas profesionales, su motivacin con la tarea, que son fundamentales para el buen funcionamiento de la organizacin. La calidad es uno de los elementos estratgicos en que se fundamenta la transformacin y mejora de los sistemas sanitarios modernos. El estudio de la calidad en la asistencia sanitaria supone en la lnea de nuestra argumentacin abordajes diversos dado que entraa, tradicionalmente, significados distintos para los pacientes, profesionales y

gestores. La calidad de los servicios sanitarios ser el resultado de las polticas sanitarias, de hacer bien lo correcto, de la imagen de la organizacin que perciben los prestadores y receptores de los cuidados, de la definicin del servicio atendiendo al cliente interno y externo y de la adecuada interaccin entre ambos. Los profesionales aportan habitualmente una perspectiva individual de la calidad a su prctica clnica, su pretensin legtima no es otra que hacer lo correcto de manera correcta. Tambin los pacientes aportan una perspectiva individual, al plantear como atributos de la asistencia de calidad la adecuada comunicacin interpersonal con los profesionales, a los que exigen competencia tcnica, a la vez que desean una accesibilidad conveniente a los servicios. Mientras tanto, la administracin como las organizaciones sanitarias son ms proclives a la perspectiva comunitaria, exigiendo en la prestacin de los cuidados un adecuado rendimiento tcnico, que sean satisfactorios para los pacientes y que su consecuencia sea la mejora del nivel de salud de la comunidad. El Equipo Directivo del CHUA y el SESCAM han planteado la necesidad de establecer estrategias de mejora de la calidad de la atencin que presta a los pacientes. Los motivos que pueden impulsar esta medida pueden ser varios: motivos ticos, legales y de demanda de los ciudadanos que justifican plenamente su decisin. Independientemente del motivo o la va por la que se crea la inquietud de la calidad, todos se han visto enfrentados al mismo problema y a las mismas preguntas: por dnde empezar, qu hacer y cmo lograr una implicacin progresiva de los profesionales del centro. El CHUA ha elegido un proceso de mejora continua basado en la combinacin de la acreditacin, a travs de la Joint Commission , y el modelo EFQM que provee los siguientes beneficios: 1. Desarrolla un enfoque asistencial que tiene al paciente como eje central y por tanto requiere una atencin interdisciplinar basndose en sus necesidades y expectativas. 2. Introduce un modelo de gestin dinmico y participativo basado en las mejores prcticas de los centros sanitarios y de las mejores empresas del sector de servicios. 3. Establece los principales procesos clnicos, organizativos y de gestin del centro, la forma de evaluarlos y de objetivar su mejora. 4. Logra una amplia identificacin y participacin de los profesionales sanitarios porque se les habla de su trabajo y en su propio lenguaje. 5. Logra la integracin de los profesionales de las reas no sanitarias y su participacin en un proyecto comn. 6. Ofrece un diagnstico global que permite desarrollar un plan de calidad total que coordina todas las actividades realizadas hasta el momento y en todos los niveles de la organizacin. 7. Conduce al planteamiento de un objetivo general de mejora compartido por directivos y profesionales, y por tanto favorece su mutua comprensin y es catalizador de cambios internos.

8. Permite la valoracin de su evolucin en el tiempo y de su camino hacia la excelencia. 9. Facilita la comparacin y el benchmarking entre centros al establecer explcitamente los procesos clave a mejorar. El objetivo general ha sido establecer un anlisis de la situacin inicial y de partida del proceso de mejora continua realizado en el CHUA utilizando como herramientas de calidad el proceso de acreditacin segn los estndares de la Joint Commission Internacional para hospitales y con el modelo de autoevaluacin del EFQM (modelo europeo de calidad). Los objetivos especficos: Generalizar el concepto de mejora continua de la calidad como uno de los valores de la cultura del CHUA. Integrar a los diferentes profesionales de la organizacin en las actividades de mejora continua. Conseguir el reconocimiento externo de las mejoras alcanzadas. Metodologa Material Se han utilizado para este trabajo tres herramientas: 1. Estndares internacionales de acreditacin de hospitales de la Joint Commission Internacional(JCI) Accreditation , Barcelona 2000. 2. Modelo de autoevaluacin del EFQM ( Evaluation Fundation Quality Management Fundacin Europea para la Gestin de la Calidad), Barcelona 2003. 3. Plan de Calidad del SESCAM (Servicio de Salud de Castilla La Mancha), Toledo 2005. Metodologa El proceso de evaluacin inicial se realiz en tres etapas: 1. Agenda de evaluacin inicial del proceso de acreditacin segn estndares JCI durante el 17 al 19 de mayo del 2005, del HGUA, y del 1 y 2 de junio del 2005, del Hospital Universitario Ntra. Sra. del Perpetuo Socorro. 2. Proceso de autoevaluacin segn el modelo EFQM de todo el CHU de Albacete. Ha tenido 4 fases: Presentacin del modelo: abril de 2005.

Curso de autoevaluacin de los grupos de trabajo: 4 y 5 de octubre de 2005. Reuniones de autoevaluacin por criterios: octubre-diciembre de 2005. Establecimiento de reas de mejora: enero de 2006. Resultados Estndares de acreditacin internacional JCI Puntuacin por criterios Vase tabla 1.

Identificacin de reas de mejora Accesibilidad y continuidad de la atencin 1. Accesibilidad: Documentar procedimientos y normas del Departamento de Admisiones. Criterios para priorizacin de pacientes que necesitan atencin prioritaria. Concretar la poltica de informacin y normas para la informacin del paciente al ingreso. Analizar los hechos diferenciales de los nuevos usuarios del hospital. Concretar criterios para la utilizacin de unidades especiales. Documentar los procesos de investigacin y formar al personal para ello. 2. Continuidad: Analizar los dficits de coordinacin entre profesionales y establecer procedimientos de coordinacin efectiva. Identificar claramente y en todo momento al profesional responsable de cada paciente. Analizar y resolver dficits de confidencialidad de la historia clnica. Alta, derivacin y seguimiento. Establecer un proceso de planificacin del alta. Asegurar la correcta transmisin de informacin al paciente en el momento del alta.

3. Traslado Establecer criterios de traslado y protocolos concretos para su realizacin. Derechos del paciente y su familia Asegurar la identificacin de creencias y valores de los pacientes, desde el inicio de la asistencia. Disponer de un proceso efectivo para atender necesidades relacionadas con las creencias de los pacientes. Analizar los dficits de intimidad de los pacientes y buscar mecanismos de mejora. Garantizar la proteccin fsica de los ms vulnerables. Identificar colectivos vulnerables y establecer mecanismos de proteccin y formar a los profesionales para ello. Establecer procedimientos para facilitar la participacin del paciente y su familia en el proceso asistencial. Disponer de un comit de tica y establecer un cdigo tico para la organizacin. Establecer la posicin del hospital ante la renuncia a los servicios de resucitacin. Elaborar un protocolo de atencin a la situacin terminal. Difundir los derechos de los pacientes y asegurar que son recibidos y entendidos. Garantizar la cumplimentacin del consentimiento informado y su registro en la historia clnica, en todos los casos necesarios, as como el consentimiento general en todos los casos. Los pacientes deben conocer quin es su mdico responsable. El hospital debe atender los valores y creencias de sus pacientes. Hacer pblica la misin del hospital tanto interna como externamente. Evaluacin del paciente Evaluaciones y reevaluaciones. Promover la utilizacin de guas de prctica clnica. Incorporar la evaluacin psicolgica en la evaluacin al ingreso. Considerar caducadas las evaluaciones externas ms all de 30 das.

Definir criterios de alcance de la evaluacin inicial. Asegurar la evaluacin nutricional de todos los pacientes. Establecer criterios que requieran nueva evaluacin. Identificar, en la evaluacin inicial, los problemas que pueden ser crticos en el momento del alta. Identificar los pacientes que requieran ms de una reevaluacin diaria. Asegurar que la informacin de las evaluaciones se comparte entre los diferentes profesionales que atienden a los pacientes. Las necesidades de los pacientes se planifican de forma multidisciplinar a partir de las evaluaciones y con la participacin de los pacientes y sus familias. Atencin al paciente 1. Atencin a todos los pacientes Asegurar la homogeneidad de la atencin con independencia del servicio que la preste. Garantizar la correcta cumplimentacin en la historia clnica de la planificacin de la asistencia de cada paciente. Implementar la aplicacin de las guas de prctica clnica disponibles y promover su disponibilidad. 2. Pacientes de alto riesgo Establecer un proceso para identificar a los pacientes de alto riesgo, as como una poltica general para su atencin. Implantar normas generales para aplicar servicios de resucitacin y formar al personal para su adecuada aplicacin. Establecer normas y procedimientos de atencin a los pacientes sometidos a mantenimiento vital o coma. Regular normas y procedimientos para la atencin de pacientes inmovilizados, as como para la atencin de pacientes vulnerables y a los sometidos a sedacin, formando al personal para su correcta asistencia. 3. Anestesia La anestesia planificada para un paciente debe registrarse en la historia clnica. La planificacin de la anestesia tendr en cuenta las alternativas disponibles y la opinin del paciente y/o su familia.

4. Ciruga Desarrollar procedimientos que aseguren la participacin del paciente y sus familiares en las decisiones quirrgicas y en el uso de sangre o sus derivados. 5. Uso de la medicacin Desarrollar actuaciones que aseguren el uso homogneo de la medicacin en toda la organizacin de una forma segura, eficiente y uniforme. Garantizar la adecuada disponibilidad de la medicacin de emergencia. Establecer normas y procedimientos para la correcta prescripcin y administracin de medicamentos. Asegurar el control del uso de medicamentos en el hospital. Impedir la automedicacin del paciente y el uso indiscriminado de muestras. Establecer las normas y procedimientos que aseguren la correcta preparacin, almacenaje y distribucin de los medicamentos. Garantizar el estricto control de los medicamentos clasificados de alto riesgo como los estupefacientes. Disponer los procedimientos necesarios para el control de caducidades y su previa retirada. Establecer un sistema de registro de efectos adversos atribuibles a los medicamentos, as como asegurar su registro en la historia clnica. Establecer las normas y procedimientos para identificar los errores de medicacin, evitando que sea un sistema punitivo. 6. Alimentacin y terapia nutricional Asegurar la identificacin de los riesgos nutricionales de los pacientes. 7. Atencin al dolor y al final de la vida Identificar las necesidades psicosociales y espirituales de los pacientes terminales, as como planificar el descanso del cuidador y el soporte al duelo. Establecer mecanismos para detectar pacientes con dolor y desarrollar una poltica de atencin al dolor. Educacin del paciente y su familia Establecer un plan de educacin a los pacientes y familiares acorde con sus caractersticas y coherente con la misin.

Registrar la educacin que el paciente recibe y los resultados de la misma. Adecuar la educacin del paciente en funcin de los objetivos de salud establecidos. Poner nfasis en la educacin referente al uso de medicamentos, en los aspectos nutricionales y en el manejo de equipos mdicos. Asegurar que la educacin se ha realizado en un formato comprensible para el paciente y que ha sido realmente asimilada. Mejora de la calidad y seguridad 1. Liderazgo de la calidad y seguridad Desarrollar el Programa de Calidad del Complejo Hospitalario atendiendo los objetivos del SESCAM y de la propia Organizacin. El Programa debe ser multidisciplinar y abarcar los diferentes mbitos de la Organizacin. El Programa debe difundirse a toda la Organizacin. 2. Recogida de datos Desarrollar procedimientos para la medicin peridica de las reas relevantes para su monitorizacin. Se consideraran reas relevantes asistenciales: evaluacin del paciente, control de calidad y seguridad de laboratorios y Rx, actividad quirrgica, uso de medicamentos, aplicacin de anestesia, utilizacin de historia clnica (HC), control de la infeccin y la investigacin. Se considerarn reas relevantes de gestin: el aprovisionamiento de suministros, la satisfaccin del paciente y su familia y del personal, la relacin diagnsticos y datos demogrficos, la gestin financiera, la prevencin y el control de incidentes relacionados con la seguridad. 3. Anlisis de datos Los resultados de la monitorizacin deben ser analizados para orientar y ayudar a la toma de decisiones. Prevencin y control de la infeccin 1. Enfoque del programa Asegurar que todos los controles que deben llevarse a cabo tienen un responsable asignado.

Implementar estrategias para reducir el riesgo de infeccin en todo el Complejo, una vez identificados todos los puntos dbiles. 2. Gestin del programa Asegurar el liderazgo de las actividades de control de la infeccin en el rea de enfermera. 3. Integrar el programa con la gestin de la calidad Difundir a toda la organizacin los resultados de la monitorizacin de la infeccin nosocomial. 4. Educacin del personal Fomentar la participacin de los pacientes y familiares en la formacin para el control de la infeccin. Desarrollar actividades de formacin en control de la infeccin para todo el personal. Gobierno, liderazgo y direccin 1. Liderazgo Planificar contactos con los lderes locales a fin de captar las necesidades sanitarias de la poblacin y coordinar los servicios. Planificar la respuesta en caso de emergencia externa. Analizar la correlacin entre la patologa atendida y las necesidades de la poblacin. Promover la creacin de contratos con los servicios clnicos. Monitorizar la actuacin profesional en el marco del programa de calidad. Fomentar la coordinacin multidisciplinar de los profesionales y los departamentos. Estructurar el abordaje multidisciplinar de los temas relacionados con la tica profesional. 2. Direccin de Departamentos y Servicios Establecer la Cartera de Servicios para cada uno de los Departamentos o Servicios. Fomentar el abordaje transversal de procesos fomentando la coordinacin entre profesionales y Servicios. Analizar las cargas de trabajo en toda la organizacin. Avanzar en la definicin de perfiles para la provisin de plazas.

Identificar las actividades de formacin de los Servicios para integrarlas en el plan de formacin del hospital. Concretar los aspectos a monitorizar en los servicios y los profesionales en el marco del programa de calidad. Facilitar la informacin necesaria para mejorar la gestin interna de los servicios. Gestin y seguridad de instalaciones Elaborar el programa de gestin de las instalaciones fsicas. Plan de seguridad contra incendios. Adecuar las instalaciones en lo necesario para evitar la propagacin del fuego. Asegurar el correcto funcionamiento de los dispositivos de deteccin del fuego y de prevencin de su difusin. Actuar para asegurar el cumplimiento de la prohibicin de fumar. Disponer de un plan de catstrofe externa. Disponer de un plan de gestin de materiales peligrosos. Elaborar un programa de seguridad de las instalaciones. Recoger los datos relativos a accidentes e incidentes. Establecer el mantenimiento preventivo de todos los equipos mdicos. Asegurar la correcta realizacin del control de calidad del agua. Recopilar la informacin relativa al mantenimiento de suministros generales. Planificar la formacin para unas instalaciones ms seguras y eficaces. Formar en la prevencin y actuacin en caso de incendio a todo el personal. Asegurar el conocimiento del manejo de los equipos. Formacin y cualificacin del personal Profundizar en la descripcin de los puestos de trabajo. Avanzar en la adecuacin de los profesionales designados para ocupar los puestos de trabajo. Establecer evaluaciones peridicas del personal.

Asegurar la disponibilidad de un expediente completo y actualizado para cada miembro del personal. Avanzar en la elaboracin de un Plan de Recursos Humanos. Generalizar las acciones de acogida del nuevo personal. Establecer las necesidades de formacin en resucitacin. Profundizar en la obtencin de informacin para la planificacin. Instaurar mecanismos de evaluacin del personal. Gestin de la informacin Identificar las necesidades de informacin de los profesionales. Planificar la gestin de la informacin para facilitar a cada profesional la informacin necesaria. Elaborar el plan de gestin de la informacin. Asegurar la confidencialidad de la informacin. Identificar el autor y la hora de registro de las anotaciones en las historias clnicas. Establecer las abreviaturas admitidas. Asegurar que se registra en las historias clnicas toda la informacin requerida. Garantizar que los informes de alta contienen los datos necesarios. Autoevaluacin Modelo EFQM. reas de mejora por criterios EFQM-resumen de la puntuacin Vase tabla 2.

reas de mejora por criterios de EFQM Criterio liderazgo Establecimiento de un plan estratgico actual y acorde con la organizacin donde se defina la misin, la visin y los valores de la misma. Realizar un proceso de divulgacin adecuado del plan estratgico actualizado.

Establecimiento del Cdigo tico de la organizacin. Implementar los principios de mejora en la misin de la organizacin. Mejorar la posibilidad de participacin a agentes facilitadores. Plan de calidad propio del Hospital. Formar al personal en calidad. Consideracin de las expectativas del personal. Consideracin de las expectativas de los representantes de la sociedad. Comunicacin con el personal de la organizacin. Coordinacin con la Universidad. Establecer un sistema de evaluacin del plan de comunicacin de la organizacin. Los cambios de la organizacin no se difunden a las personas de la organizacin y otros grupos de inters de forma sistemtica. Comunicaciones del programa de mejora de calidad a todos los grupos de inters: clientes, sociedad, etc. Las limitaciones del proceso de contratacin de personal. Evaluacin de la efectividad del liderazgo. Evaluacin del rendimiento del personal. Participacin del personal en el proceso de mejora continua. La captacin de la informacin del mercado y los competidores. Planes de emergencia para catstrofes internas y externas. Criterio poltica y estrategia Poltica y planificacin de la organizacin de acuerdo a un Plan estratgico actualizado. Plan de informacin de mercados y seguimiento de mercado (captacin sistemtica). Anlisis sistemticos de los riesgos y de las fortalezas de la organizacin. Realizar un plan sistemtico de registro y anlisis de la informacin sobre las expectativas y necesidades de los grupos de inters (actuales y futuros) para revisar y modificar la poltica y estrategia.

Explotacin de los datos asistenciales y econmicos para la planificacin y seguimiento de la poltica y la estrategia. Establecimiento de comparaciones con otras organizaciones (benchmarking) regionales y nacionales, incluso internacionales. Elaborar mapa de procesos identificando los factores crticos para el xito de sus procesos. Adecuar y actualizar los sistemas de informacin a las necesidades de la organizacin adaptndolos a los modelos de evaluacin de calidad. Desarrollar e implantar normas y procedimientos que aseguren un suministro preciso y controlado de medicamentos. Mejora de la poltica y estrategia acorde con su visin, visin de futuro y sus valores. Desarrollar e implantar normas y procedimientos que aseguren un suministro preciso y controlado de medicamentos: control de estupefacientes; caducidad de medicamentos; control de muestras; stocks de medicacin en plantas; control de efectos adversos. Criterio personas Definicin de funciones y los requisitos y competencias de cada puesto de trabajo. Realizar un procedimiento escrito para planificar las necesidades puntuales de recursos humanos. Conocer las expectativas y satisfaccin del personal. Plan de acogida de los trabajadores. Establecer informacin sobre la organizacin y las responsabilidades al ingreso en la misma. Encuestas clima laboral. Evaluar las expectativas individuales de los profesionales. Instaurar sistemas de contratacin de los recursos humanos en funcin de la evaluacin de las competencias. Evaluar el rendimiento peridico de las personas. Establecer un registro eficaz de credenciales del personal. Evaluacin regular del cumplimiento de objetivos del servicio e individuales. Desarrollar la coordinacin entre Servicios / Unidades. Apoyo a la investigacin clnica y experimental por parte de la organizacin. Establecer una gestin por procesos: elaborar un mapa de procesos. Formacin en pautas metodolgicas de grupos de trabajo.

Reconocimiento de las aportaciones de los equipos, grupos de trabajo y comisiones. Evaluar la efectividad de los sistemas de comunicacin: plan de comunicacin interna. Establecimiento de un procedimiento homogneo para revisar y evaluar los objetivos individuales y de Departamento o Servicio. Sistema de reconocimiento profesional por la organizacin ligado al desempeo. Implantacin de los planes de seguridad y riesgo de los trabajadores. Criterio alianzas y recursos Potenciar las alianzas buscando un valor aadido para la organizacin. Mejora de las alianzas con Atencin Primaria. Mejorar las alianzas con instituciones docentes. Evaluacin de la efectividad de las alianzas en relacin con los clientes externos. Comparar nuestras alianzas y nuestras relaciones con los proveedores con otros para aprender de ellos (benchmarking) . Informacin sistemtica a todos los miembros de la organizacin. Planificar y documentar eficazmente el mantenimiento de equipos e instalaciones. Plan sistemtico de monitorizacin de impacto en el medio ambiente. Evaluacin de un plan de catstrofes sistemtico y efectivo, incluido a todo el personal. Realizacin de simulacros/demostraciones para garantizar la seguridad. Poltica de reciclajes de residuos: reduccin de la cantidad de los residuos generados. Plan de inversiones ajustado a lo establecido por el SESCAM. Adecuacin del plan de compras con la legislacin vigente (Ley de contratos de las Administraciones pblicas). Control de entradas y salidas de materiales en los almacenes de planta. Procedimientos escritos para garantizar el uso adecuado de las tecnologas. Sistema de evaluacin de nuevas tecnologas y, entre otros aspectos, su impacto en el medio ambiente. Sistema de deteccin de las necesidades de informacin.

Normativa de la utilizacin adecuada de la historia clnica y cumplimentacin de los documentos que la integran. Mejora del sistema de informacin clnica del paciente asegurando la mxima confidencialidad e integridad de los datos. Ampliar y mejorar la oferta de formacin continuada para mejorar los conocimientos, habilidades y destrezas a fin de asegurar el mejor nivel cientfico-tcnico de los profesionales. Favorecer la publicacin (cientfica) de manuscritos originales y la obtencin y proteccin de patentes. Criterio procesos Identificacin y desarrollo de los procesos fundamentales: diseo de un plan estratgico. Anlisis sistemtico de los procesos. Sistema de gestin de procesos. Diseo de un mapa de procesos y procesos de formacin para adaptarse a los nuevos. Definir la estrategia para identificar oportunidades de mejora. Disear un plan de comunicacin a los profesionales de los cambios introducidos. Actualizacin y adaptacin de la cartera de servicios y nuevas prestaciones segn las tendencias sociales y epidemiolgicas de la sociedad. Plan de incorporacin de nuevas tecnologas. Salvar barreras fsicas, idiomticas, sociales y culturales en la asistencia a los pacientes. Elaborar un procedimiento para identificar las creencias y los valores de los pacientes desde la evaluacin, en el ingreso. Sistemtica de informacin a los clientes externos e internos (a travs de la pgina web, etc.). Evaluacin de las medidas adoptadas como consecuencia de las quejas y reclamaciones de los pacientes (trazabilidad de las quejas). Plan sistemtico de quejas y reclamaciones de los profesionales. Evaluacin de las expectativas de los profesionales. Documentar (servicio de admisin) todos sus procedimientos, normas e instrucciones para garantizar la correcta transmisin y seguimiento de las mismas a lo largo del tiempo.

Protocolo de seguimiento del paciente al alta en colaboracin con Atencin Primaria. Procesos sistemticos de informacin y educacin para la salud de los pacientes y familiares. Resultados en los clientes Percepcin sistemtica de la satisfaccin de la actividad de las ONG y asociaciones de pacientes con la Organizacin. Percepcin de la satisfaccin de los usuarios en consultas externas. Satisfaccin de la atencin prestada en el Servicio de Urgencias. Respuesta del CHUA a las reclamaciones de los pacientes. Posibilidades de cambio de mdico. Tiempos de espera de los pacientes en el Servicio de Urgencias. Refrecuentacin (reingresos en menos de 72 horas) en Urgencias. Anulacin de consultas externas, por motivo de la organizacin. Tasa de fallo en consultas externas. Reprogramacin de consultas externas por causa de la organizacin. Estructura para el control de la infeccin (nosocomial, herida quirrgica, pacientes sondados). Registro de la infeccin en reas de crticos. Historia clnica: informes de alta, consentimientos informados. Plan de acogida a los pacientes. Plan de informacin a pacientes y familiares. Registro de nuevas prestaciones. Registro de demandas e indemnizaciones de los pacientes. Resultados en las personas Percepcin del clima laboral, expectativas y sugerencias de los profesionales de la organizacin. Deteccin sistemtica de los riesgos laborales de la actividad generada por el CHUA.

Cumplimiento y seguimiento del contrato de gestin. Sistemas de registro para la evaluacin de la calidad de la actividad docente e investigadora del CHUA. Actividad investigadora de la organizacin: proyectos de investigacin, publicaciones nacionales e internacionales. Medida de la efectividad de las comisiones clnicas. Actividades formativas para los MIR. Estancias formativas en centros nacionales e internacionales. Valoracin de la satisfaccin de las actividades formativas. Reconocimiento a los trabajadores por la organizacin. Personal contratado interino (temporalidad de la contratacin) y comisiones de servicios. Sistemtica de reconocimientos de salud a los profesionales. Plan de infraestructura de comunicacin de los profesionales de la organizacin, a travs de nuevas tecnologas: intranet-internet. Resultados en la sociedad Registro sistemtico de la actividad de las ONG y asociaciones de pacientes y usuarios del CHUA. Reconocimiento de los profesionales que trabajan en las ONG y asociaciones de pacientes. Evaluacin de las repercusiones de las quejas y reclamaciones de los usuarios. Repercusin de la actividad del hospital en los proveedores del entorno local y regional. Tiempos de pago a proveedores. Externalizacin de los servicios. Comunicacin de la actividad cientfica y profesional, a travs de publicaciones nacionales e internacionales. Produccin y promocin de la actividad cientfica: congresos, jornadas, etc. Impulsora de actividad investigadora: aumentar personal de investigacin.

Sistema de evaluacin de la repercusin de la actividad del hospital en la sociedad: medios de comunicacin locales, regionales y nacionales. Sistematizar la colaboracin de la organizacin con los organismos pblicos y privados en materia de docencia e investigacin. Registro sistemtico de la cartera de servicios y prestaciones. Poltica de sustitucin de actividades contaminantes de menor consumo. Participacin y patrocinador de actividades deportivas y de ocio para los profesionales y la sociedad. Resultados clave Plan de inversiones de la organizacin ajustado por el SESCAM. Ajuste presupuestario-control de gasto. Coste de las Urgencias no ingresadas. Tasa de necropsias. Desarrollo e implantacin de vas clnicas. Desarrollo e implantacin de procedimientos en enfermera. Externalizacin de los servicios. Gastos de farmacia y material sanitario. Tasa de anulacin de consultas externas. Proceso de ciruga ambulatoria: ingresos procedentes de CMA; informes clnicos. Coste y desarrollo de nuevos proyectos. Anlisis de las complicaciones en procedimientos quirrgicos. Registro de nuevas actividades en la cartera de servicios y nuevas prestaciones. Evaluacin de los rendimientos de locales de consultas externas. Evaluacin de la tasa de utilizacin de los equipos diagnsticos y teraputicos. Estructura para el control de la infeccin (nosocomial, herida quirrgica y pacientes sondados). Registro sistemtico de la infeccin en reas de crticos.

Registro resumido (Informe de alta) de la actividad asistencial durante el ingreso, sobre todo el aspecto administrativo. Desarrollo de la autonoma del paciente: consentimiento informado. Utilizacin de la documentacin de archivos con fines docentes e investigadores. Impacto de las publicaciones mdicas. Gestin del almacn. Discusin El planteamiento dentro del Equipo Directivo del CHUA de la mejora continua de calidad constituye un reto importante para la transformacin de la Organizacin en un modelo a seguir dentro del Servicio de Salud de Castilla La Mancha (SESCAM). Este proceso de mejora parte de un proceso de evaluacin inicial realizado con dos herramientas de calidad (estndares de la Joint Commission International [JCI] y autoevaluacin del modelo EFQM). Los resultados obtenidos nos permiten tener una visin global de la situacin de partida en donde lo ms importante ha sido la identificacin de multitud de reas de mejora. El establecimiento de una puntuacin numrica no deja de tener, en este proceso inicial, un valor relativo para posicionar la organizacin frente a otras. La valoracin de la acreditacin de la JCI nos sirve de comparacin con otros hospitales que inicialmente tambin realizaron este camino, aunque no todos llegaron a obtener al final la acreditacin JCI (tabla 3) (figs. 1 y 2).

Figura 1. Resultados del Hospital General de Albacete.

Figura 2. Resultados del Hospital Perpetuo Socorro de Albacete. Lo ms importante de todo este proceso es la voluntad de la Organizacin de establecer un proceso de mejora desde una perspectiva de asistencia centrada en el paciente. Las dos herramientas nos han determinado reas de mejora muy importantes: 1. Desarrollar un Plan Estratgico estableciendo la misin, la visin y los valores de la organizacin. 2. Establecimiento de los principios ticos de la organizacin.

3. Desarrollo de los procesos ms importantes: mapa de procesos. 4. Establecimiento de la gestin por procesos. 5. Implicacin de los profesionales en la cultura de la calidad. 6. Implantacin de un proceso de seguridad clnica y riesgo del paciente. 7. Establecer un plan de educacin a los pacientes y familiares acorde a sus caractersticas y coherente con la misin. 8. Plan integral del control de la infeccin y de la gestin de residuos. 9. Manejo adecuado de los frmacos garantizando el uso homogneo de la medicacin en toda la organizacin de una forma segura, eficiente y uniforme. 10. Produccin y promocin de la actividad docente, cientfica e investigadora. 11. Asegurar la homogeneidad de la atencin a los pacientes en toda la Organizacin. 12. Garantizar la correcta cumplimentacin en la historia clnica de la planificacin de la asistencia de cada paciente. 13. Plan general de seguridad de las instalaciones y equipamientos. Respuesta a catstrofes internas y externas. Todo este proceso de evaluacin debe ser liderado por el equipo directivo y ser el impulsor del cambio hacia esa cultura de calidad, pues cualquier actitud de desaliento e inmovilismo puede dar lugar a una prdida de ilusin y desgana en relacin al proceso de mejora continua.

1. Gua para realizar proyectos de mejora. Habilidades de gestin directiva

2. Objetivos del tema: General: Unificar criterios, ideas y conceptos, sobre la estructura, formato y funcionamiento de Proyectos de Mejora Continua, con la finalidad de que todos los mandos directivos e intermedios de las dependencias del IMSS, cuenten con una metodologa estandarizada para la planeacin de sus actividades de mejora a corto plazo de 3 a 6 meses. Particulares: Comprender los usos del proyecto de mejora Revisar y unificar la metodologa para la elaboracin de proyectos de mejora. Aplicar la metodologa, mediante

criterios de estructura, fondo, y forma unificados Habilidades de Gestin Directiva

3. El Proyecto de Mejora. Habilidades de Gestin Directiva Documento que describe la planificacin de actividades de mejora continua que se pretenden realizar en el corto plazo de 3 a 6 meses, respondiendo a las preguntas: Cul es el problema?, Por qu ocurre? Por qu abordarlo? Cmo lo solucionamos?, Quin lo har?, Cundo se har?, Qu resultados nos proponemos obtener? En qu plazo? Por qu debe realizarse? Quin lo elabora? Para qu sirve? Quin lo aplica? Cmo se controla su aplicacin? Es un documento que representa la actividad imprescindible de todo programa de gestin de calidad, el que ms necesita de un enfoque interno y de auto compromiso. Inicia con la identificacin de una oportunidad de mejora en algn aspecto de los servicios que se estn ofreciendo (el problema de calidad en terminologa tradicional). Cada Jefe de Servicio, Jefes de Piso de Enfermera, Directores, Jefes de Divisin, en fin cada mando directivo que tenga definido un tramo de control Para establecer los lineamientos de trabajo y organizar al equipo en base a la definicin de roles, responsabilidades, y tiempos, que permitan elevar el nivel de calidad , al mximo posible. Todo el personal que se integra como equipo de mejora continua. A travs del cumplimiento de metas, mismas que deben de estar definidas en base al logro esperado en determinado tiempo. Tambin a travs de indicadores para medir sus resultados.

4. Etapas: Habilidades de Gestin Directiva Etapa: Qu se hace. Cmo se documenta: AREA DE OPORTUNIDAD (definicin del problema) En este punto se identifica el problema actual y su comportamiento en trminos concretos, explcitos y especficos, apoyndose en hechos y datos, representndolos en forma tal que sea fcil de visualizar y entender en funcin del Tiempo en el que ocurre, de los Aspectos circunstanciales y del Tipo de falla o error Se utilizan Histogramas y Mtodos Grficos . Se redacta el primer punto del proyecto de mejora: 1 . Justificacin y definicin del problema , en el cual se describe el problema, y la necesidad de resolverlo describiendo por su riesgo, costo y volumen.

5. Habilidades de Gestin Directiva DETERMINACIN DE CAUSA RAIZ Para eliminar realmente el problema, se necesita realizar un anlisis profundo del proceso para aislar las causas que originan el mal resultado. El anlisis se basa en las experiencias, en los hechos y datos que describen la situacin actual. Se utilizan herramientas como Diagrama Causa-efecto (espina de pescado) Diagrama de pareto. Anlisis de procesos. Los resultados del anlisis del problema y la aplicacin de cualquiera de las herramientas utilizadas se presentan en el punto 2 : Anlisis de causas del problema. En este punto se presentan los grficos y el anlisis de los mismos, integrando un conclusin que explique la causa raz del problema y las decisiones que se hayan tomado para disminuir o eliminar el problema o rea de oportunidad.

6. Habilidades de Gestin Directiva DEFINICIN DE PROPUESTAS Y PLAN DE ACCIN Una vez identificada la causa raz se toma la decisin acerca de las acciones para disminuirla o eliminarla. En caso de encontrar varias causas raz, es necesario definir propuestas de accin para cada de ellas. Para la seleccin de las mejores alternativas de accin es importante considerar los siguientes factores: Efectividad.Resolver todo o parte del problema? Factibilidad.- Se puede implantar la solucin? Factor tiempo.- Qu tan rpido dar resultados? Es una solucin de corto o largo plazo? Orientacin al usuario.Satisface los requisitos del usuario?Mejora el servicio? Eficacia.- Es una solucin costo-efectividad? En esta etapa se documenta en dos puntos del proyecto de mejora, en el punto 3, se formulan los objetivos y metas del proyecto, los cuales deben dar respuesta a la forma que se solucionar el problema mediante la eliminacin o disminucin de las causas raz. Y en el punto 4 se presentan los planes de accin, en los cuales deben desglosarse las actividades que se realizarn para lograr dichos objetivos. Incluyendo responsables, fechas de inicio y trmino y estatus.

7. Habilidades de Gestin Directiva EJECUCIN DE ACCIONES Esta etapa constituye la toma de accin para la mejora, se comienza al comunicar a todas las personas involucradas lo que se va a hacer y

para qu. Y de ser necesario se debe de proporcionar capacitacin a aquellas personas que van a intervenir para que sepan qu hacer y cmo hacerlo bien. Esta etapa debe seguir el orden establecido en los planes de accin, y llevar registros de las acciones realizadas, (bitcoras, actas, minutas, listas de asistencia, oficios, memorandos, etc)

8. Habilidades de Gestin Directiva SEGUIMIENTO Una vez que se ejecuten las acciones establecidas en el plan de accin se hace necesario dar seguimiento (cuantitativo y cualitativo a las mismas mediante el registro de la informacin que permita conocer el comportamiento de los resultados , dar seguimiento a las acciones ejecutadas, y en su caso tomar decisiones de reorientacin o redefinicin de las acciones establecidas. Es importante analizar los resultados parciales obtenidos para comparar el antes contra el despus Las herramientas que se pueden utilizar en este punto son: Grficos de control. Tableros y semforos de indicadores. Histogramas Una vez registrados los avances y resultados del proyecto mediante los documentos que se mencionan en la etapa anterior es necesario, hacer una evaluacin cuantitativa de los resultados obtenidos mediante el uso de indicadores. Se puede utilizar el punto 5 Forma de evaluacin y seguimiento , del formato, en donde se hace una realizacin de los indicadores establecidos, y su seguimiento de acuerdo a los estndares que se hayan comprometido y el registro de las mediciones realizadas a lo largo del proyecto.

9. Habilidades de Gestin Directiva TERMINO DEL PROYECTO. Se anexa formato electrnico de Avances y Resultados de los Equipos de Mejora para reporte mensual de los Equipos de Mejora vigentes mismo que debern emitir a nivel Delegacional los Coordinadores de Calidad y Normatividad y remitir los primeros 5 das de cada mes, a la Coordinacin de Sistemas de Administracin por Calidad. En el formato electrnico establecido por la Unidad de Evaluacin a Delegaciones.

10. COMPONENETES DEL PROYECTO. Justificacin y definicin del problema . Responde a la pregunta PORQU ABORDARLO , Anlisis de causas : Responde a la pregunta PORQU OCURRE , Objetivos y

metas . El objetivo r esponde a la pregunta QU . La meta responde a las preguntas QU RESULTADOS NOS PROPONEMOS OBTENER y EN QU PLAZO Plan de Accin . Responde a la pregunta CMO LO SOLUCIONAMOS, QUIN Y CUNDO . Forma de Evaluacin y Seguimiento . Responde a la pregunta CMO SABREMOS SI LO LOGRAMOS . Identificacin del Proyecto. Autorizacin del Proyecto . Responde a la pregunta QUIN CONFORMA EL EQUIPO DE MEJORA. Autorizacin del Proyecto Habilidades de Gestin Directiva

11. APLICACIN PRCTICA: Habilidades de Gestin Directiva 12. Definicin del problema. Primer paso Priorizar la problemtica: Costo: Riesgo:. Volumen:. Factibilidad. Habilidades de Gestin Directiva Escala: (2) poco, (4) medio (6) mucho (8) muchsimo PROBLEMA: COSTO RIESGO VOLUMEN FACTIBILIDAD SUMA Diferemiento de cirugas. Alto ndice de quejas de los pacientes y familiares. Alta tasa de infecciones. Estancia prolongada en hospitalizacin.

13. Descripcin del problema: Redacta un enunciado que describa el problema. A quienes afecta y como les afecta? Qu impacto tiene en los procesos del hospital? Qu riesgos le implica al paciente? Qu riesgos le implica a los trabajadores? Cunto cuesta tener el problema? Con cunta frecuencia se presenta? Habilidades de Gestin Directiva

14. Justificacin del proyecto. Desde cundo se presenta el problema? Qu se ha hecho para solucionarlo y qu resultados se han obtenido? Porqu es urgente resolverlo? Porqu es factible que se pueda resolver? Qu inters poltico, econmico, social o sanitario hay en resolverlo? Quin se beneficia con su solucin? En que plazo se veran los resultados? El costo de resolverlo es menor a los costos del problema? Hay voluntad y capacidad para resolverlo? Habilidades de Gestin Directiva

15. Determinacin de causas. Leer pgina 10 a la 13 de la Gua. Habilidades de Gestin Directiva

16. Analizar el problema Para poder resolver un problema, es necesario que identifiquemos por qu ocurre , es decir sus causas, o factores que le influyen y condicionan, ya que eso nos orientar sobre como debemos actuar para resolver el problema o mejorar la situacin, para ello podemos realizar una Diagrama de Causas, ( tambin conocido como espina de pescado, o diagrama de Ishikawa, su creador) Revisa el ejemplo de la pgina siguiente y trata de realizar un diagrama para tu problema: Habilidades de Gestin Directiva DIAGRAMA CAUSA EFECTO MULTICAUSALIDAD Y SECUENCIA EFECTO CATEGOR A CATEGOR A CATEGOR A SUBCATEGOR A CAUSA CAUSA CAUSA RA Z SUBCATEGOR A CAUSA SUBCATEGOR A CAUSA CAUSA CAUSA CAUSA CAUSA RA Z CAUSA CATEGOR A CAUSA CAUSA CAUSA RA Z DIAGRAMA CAUSA - EFECTO MULTICAUSALIDAD Y SECUENCIA Problema CATEGOR A CATEGOR A CATEGOR A SUBCATEGOR A CAUSA CAUSA CAUSA RA Z SUBCATEGOR A CAUSA SUBCATEGOR A CAUSA CAUSA CAUSA CAUSA CAUSA RA Z CAUSA CATEGOR A CAUSA CAUSA CAUSA RA Z

17. Ejemplo diagrama de Ishikawa. Habilidades de Gestin Directiva 18. Priorizacin de causas con Pareto. Habilidades de Gestin Directiva Motivo de insatisfaccin. Casos en un ao. Motivos ordenados casos Frecuencia acumulada % de FA Maltrato 114 Instalaciones. 195 195 18% Falta de medicamentos. 186 Falta de medicamentos. 186 381 36% Descuido en la atencin. 178 Descuido en la atencin. 178 559 52% Falta de capacidad. 98 Retraso en la atencin. 163 722 67% Instalaciones. 195 Maltrato 114 836 78% Retraso en la atencin. 163 Falta de capacidad. 98 934 87% Trmites largos 75 Trmites largos 75 1009 94% Otros. 64 Otros. 64 1073 100% Total de casos 1073 1073

19. Habilidades de Gestin Directiva 20. Etapa 3. Definicin de propuestas y plan de accin. Habilidades de Gestin Directiva Causa o aspecto a mejorar. Objetivos: Metas comprometidas

21. Plan de accin. Habilidades de Gestin Directiva Causa o aspecto a mejorar: Objetivo: Meta: Actividad Responsable Inicio Trmino Estatus

22. Etapa 4 y 5. Ejecucin de acciones y seguimiento. Habilidades de gestin Directiva Reporte de avances por etapa. SEGUIMIENTO DE AVANCES (Metodologa con enfoque Short Kaizen) Etapa Fecha Inicio Planeada Fecha Inicio Real Fecha termino Planeada Fecha termino Real AVANCES Y/ O RESULTADOS POR ETAPA 1 AREA DE OPORTUNIDAD (definicin del problema) DE CAUSA RAIZ ACCIN 2 DETERMINACIN

3 DEFINICIN DE PROPUESTAS Y PLAN DE 5

4 EJECUCIN DEACCIONES

SEGUIMIENTO

6 TERMINO DEL PROYECTO.

23. Habilidades de Gestin Directiva MEDICIN DE RESULTADOS NOMBRE DEL INDICADOR Valor de Medicin Inicial % de variacin con el estandar/ Meta Comprometida Estandar/ Meta Comprometida 1 MEDICIN 2 MEDICIN 3 MEDICIN 4 MEDICIN 5 MEDICIN MEDICIN OBTENIDA AL TERMINO DEL PROYECTO

24. Identificacin del proyecto. Habilidades de Gestin Directiva DATOS GENERALES Delegacin Entidad Solicitante Servicio Unidades de aplicacin del proyecto NOMBRE DEL PROYECTO Objetivo del Nombre de Patrocinador Cargo del VCIC Lnea de Accin FECHA DE Nombre del Lder del

Proyecto Metas del Proyecto Patrocinador Nombre del Asesor

SOLICITUD Fecha de inicio Fecha de Cierre

Equipo Motivo para utilizar como META DEL PROYECTO el valor de la carta compromiso DATOS DE LOS INTEGRANTES DEL

EQUIPO DE MEJORA No. Nombre Categoria / Puesto Adscripcin 1 2

25. Recomendaciones de fondo. 2.2.1. Estilo de redaccin de cada componente. Habilidades de Gestin Directiva Plan de Accin . Se redacta en forma enumerativa (lista) iniciando con un verbo en infinitivo, y limitndose a decir el qu se quiere hacer sin calificativos, solo la accin concreta a realizar. Se debe anotar en cada actividad la persona responsable de realizarla o coordinarla, especificando la fecha de inicio y trmino de cada actividad. Formas de Evaluacin y Seguimiento . Se

redacta en futuro, determinando la forma en que se planea verificar el cumplimiento de metas; deben citarse y describirse los indicadores que servirn de base para evaluar el impacto de las acciones realizadas. Se recomienda incluir indicadores de eficiencia, efectividad y calidad (en ste rubro quedaran incluidos los relacionados con satisfaccin del usuario y quejas), no limitndose a indicadores de eficacia. Identificacin del Proyecto . Se especifica con da, mes y ao la fecha en que inicia y se estima terminar el proyecto de mejora, fecha en que se elaborar informe y presentarn resultados. Autorizacin del Proyecto. Se recaban para el documento el nombre, firma y cargo de autoridades responsables de fomentar y gestionar la mejora continua y calidad total en la UMAE Pediatra, Director de la Unidad y Coordinador del Comit de Calidad del Jefe de la Divisin de Calidad cuando ste ltimo no Coordine el Comit de Calidad.

26. PRODUCTO FINAL. Determinar un problema a resolver. Integrar un equipo de mejora en su servicio. Aplicar la metodologa para elaborar un proyecto de mejora. Entregar el primer avance: Preproyecto: Descripcin del problema y anlisis de causas. El 22 y 23 de octubre. (por equipo o individual) Entregar el segundo avance: Elaboracin de propuestas de mejora y plan de accin, el 29 y 31 de octubre. Ejecutar las acciones programadas, del 2 de nov. Al 15 de diciembre. Presentar la primera medicin de resultados, como parte del producto final del Diplomado, en la ltima sesin del mismo. Habilidades de Gestin Directiva

27. Si que crees que no es posible cambiar, no habr cambio, pero si crees que habr cambio; abres la posibilidad de cambiar este mundo. Esa es TU ALTERNATIVA. Noam Chomsky. Habilidades de Gestin Directiva NO ES POSIBLE MEJORAR SIN CAMBIAR

Proyecto de mejora continua en el Complejo Hospitalario Universitario de Albacete

The quality of Health Care Services. Project of Continuing Improvement in the Complejo Hospitalario Universitario of Albacete Francisco Javier Lucas Imbernn a, Carlos Garca Fernndez a,
a

Unidad de Calidad Asistencial. Complejo Hospitalario Universitario de Albacete

Artculo
Introduccin El Complejo Hospitalario Universitario de Albacete (CHUA), integrado dentro del Servicio de Salud de Castilla La Mancha (SESCAM), tiene como visin garantizar y desarrollar todos los programas de atencin sanitaria necesarios para mejorar progresivamente la atencin prestada, con el objeto de garantizar como mnimo los mismos niveles de calidad y capacidad que la recibida en cualquier otro punto del pas. Su misin es conseguir una organizacin de servicios sanitarios pblicos moderna y de vanguardia, que se caracterice por la innovacin y la calidad del servicio global (medicina, enfermera, servicios auxiliares, hostelera), por la precisin en el diagnstico y tratamiento, por la seguridad, cercana y agilidad, por confort, por atencin personalizada y confidencialidad, por participacin de los profesionales y participacin social, por el trato y la atencin a los proveedores y por la eficiencia en el uso de los recursos pblicos. Los valores estn basados en el compromiso con: los pacientes y usuarios, ofrecer una atencin sanitaria de calidad, segura, eficaz, gil y confortable, poniendo en el centro de todas las decisiones al paciente; y con los trabajadores del CHUA, sus condiciones de trabajo, sus expectativas profesionales, su motivacin con la tarea, que son fundamentales para el buen funcionamiento de la organizacin. La calidad es uno de los elementos estratgicos en que se fundamenta la transformacin y mejora de los sistemas sanitarios modernos. El estudio de la calidad en la asistencia sanitaria supone en la lnea de nuestra argumentacin abordajes diversos dado que entraa, tradicionalmente, significados distintos para los pacientes, profesionales y gestores. La calidad de los servicios sanitarios ser el resultado de las polticas sanitarias, de hacer bien lo correcto, de la imagen de la organizacin que perciben los prestadores y receptores de los cuidados, de la definicin del servicio atendiendo al cliente interno y externo y de la adecuada interaccin entre ambos. Los profesionales aportan habitualmente una perspectiva individual de la calidad a su prctica clnica, su pretensin legtima no es otra que hacer lo correcto de manera correcta. Tambin los pacientes aportan una perspectiva individual, al plantear como atributos de la asistencia de calidad la adecuada comunicacin interpersonal con los

profesionales, a los que exigen competencia tcnica, a la vez que desean una accesibilidad conveniente a los servicios. Mientras tanto, la administracin como las organizaciones sanitarias son ms proclives a la perspectiva comunitaria, exigiendo en la prestacin de los cuidados un adecuado rendimiento tcnico, que sean satisfactorios para los pacientes y que su consecuencia sea la mejora del nivel de salud de la comunidad. El Equipo Directivo del CHUA y el SESCAM han planteado la necesidad de establecer estrategias de mejora de la calidad de la atencin que presta a los pacientes. Los motivos que pueden impulsar esta medida pueden ser varios: motivos ticos, legales y de demanda de los ciudadanos que justifican plenamente su decisin. Independientemente del motivo o la va por la que se crea la inquietud de la calidad, todos se han visto enfrentados al mismo problema y a las mismas preguntas: por dnde empezar, qu hacer y cmo lograr una implicacin progresiva de los profesionales del centro. El CHUA ha elegido un proceso de mejora continua basado en la combinacin de la acreditacin, a travs de la Joint Commission , y el modelo EFQM que provee los siguientes beneficios: 1. Desarrolla un enfoque asistencial que tiene al paciente como eje central y por tanto requiere una atencin interdisciplinar basndose en sus necesidades y expectativas. 2. Introduce un modelo de gestin dinmico y participativo basado en las mejores prcticas de los centros sanitarios y de las mejores empresas del sector de servicios. 3. Establece los principales procesos clnicos, organizativos y de gestin del centro, la forma de evaluarlos y de objetivar su mejora. 4. Logra una amplia identificacin y participacin de los profesionales sanitarios porque se les habla de su trabajo y en su propio lenguaje. 5. Logra la integracin de los profesionales de las reas no sanitarias y su participacin en un proyecto comn. 6. Ofrece un diagnstico global que permite desarrollar un plan de calidad total que coordina todas las actividades realizadas hasta el momento y en todos los niveles de la organizacin. 7. Conduce al planteamiento de un objetivo general de mejora compartido por directivos y profesionales, y por tanto favorece su mutua comprensin y es catalizador de cambios internos. 8. Permite la valoracin de su evolucin en el tiempo y de su camino hacia la excelencia. 9. Facilita la comparacin y el benchmarking entre centros al establecer explcitamente los procesos clave a mejorar. El objetivo general ha sido establecer un anlisis de la situacin inicial y de partida del proceso de mejora continua realizado en el CHUA utilizando como herramientas de

calidad el proceso de acreditacin segn los estndares de la Joint Commission Internacional para hospitales y con el modelo de autoevaluacin del EFQM (modelo europeo de calidad). Los objetivos especficos: Generalizar el concepto de mejora continua de la calidad como uno de los valores de la cultura del CHUA. Integrar a los diferentes profesionales de la organizacin en las actividades de mejora continua. Conseguir el reconocimiento externo de las mejoras alcanzadas. Metodologa Material Se han utilizado para este trabajo tres herramientas: 1. Estndares internacionales de acreditacin de hospitales de la Joint Commission Internacional(JCI) Accreditation , Barcelona 2000. 2. Modelo de autoevaluacin del EFQM ( Evaluation Fundation Quality Management Fundacin Europea para la Gestin de la Calidad), Barcelona 2003. 3. Plan de Calidad del SESCAM (Servicio de Salud de Castilla La Mancha), Toledo 2005. Metodologa El proceso de evaluacin inicial se realiz en tres etapas: 1. Agenda de evaluacin inicial del proceso de acreditacin segn estndares JCI durante el 17 al 19 de mayo del 2005, del HGUA, y del 1 y 2 de junio del 2005, del Hospital Universitario Ntra. Sra. del Perpetuo Socorro. 2. Proceso de autoevaluacin segn el modelo EFQM de todo el CHU de Albacete. Ha tenido 4 fases: Presentacin del modelo: abril de 2005. Curso de autoevaluacin de los grupos de trabajo: 4 y 5 de octubre de 2005. Reuniones de autoevaluacin por criterios: octubre-diciembre de 2005. Establecimiento de reas de mejora: enero de 2006. Resultados

Estndares de acreditacin internacional JCI Puntuacin por criterios Vase tabla 1.

Identificacin de reas de mejora Accesibilidad y continuidad de la atencin 1. Accesibilidad: Documentar procedimientos y normas del Departamento de Admisiones. Criterios para priorizacin de pacientes que necesitan atencin prioritaria. Concretar la poltica de informacin y normas para la informacin del paciente al ingreso. Analizar los hechos diferenciales de los nuevos usuarios del hospital. Concretar criterios para la utilizacin de unidades especiales. Documentar los procesos de investigacin y formar al personal para ello. 2. Continuidad: Analizar los dficits de coordinacin entre profesionales y establecer procedimientos de coordinacin efectiva. Identificar claramente y en todo momento al profesional responsable de cada paciente. Analizar y resolver dficits de confidencialidad de la historia clnica. Alta, derivacin y seguimiento. Establecer un proceso de planificacin del alta. Asegurar la correcta transmisin de informacin al paciente en el momento del alta. 3. Traslado Establecer criterios de traslado y protocolos concretos para su realizacin. Derechos del paciente y su familia

Asegurar la identificacin de creencias y valores de los pacientes, desde el inicio de la asistencia. Disponer de un proceso efectivo para atender necesidades relacionadas con las creencias de los pacientes. Analizar los dficits de intimidad de los pacientes y buscar mecanismos de mejora. Garantizar la proteccin fsica de los ms vulnerables. Identificar colectivos vulnerables y establecer mecanismos de proteccin y formar a los profesionales para ello. Establecer procedimientos para facilitar la participacin del paciente y su familia en el proceso asistencial. Disponer de un comit de tica y establecer un cdigo tico para la organizacin. Establecer la posicin del hospital ante la renuncia a los servicios de resucitacin. Elaborar un protocolo de atencin a la situacin terminal. Difundir los derechos de los pacientes y asegurar que son recibidos y entendidos. Garantizar la cumplimentacin del consentimiento informado y su registro en la historia clnica, en todos los casos necesarios, as como el consentimiento general en todos los casos. Los pacientes deben conocer quin es su mdico responsable. El hospital debe atender los valores y creencias de sus pacientes. Hacer pblica la misin del hospital tanto interna como externamente. Evaluacin del paciente Evaluaciones y reevaluaciones. Promover la utilizacin de guas de prctica clnica. Incorporar la evaluacin psicolgica en la evaluacin al ingreso. Considerar caducadas las evaluaciones externas ms all de 30 das. Definir criterios de alcance de la evaluacin inicial. Asegurar la evaluacin nutricional de todos los pacientes. Establecer criterios que requieran nueva evaluacin.

Identificar, en la evaluacin inicial, los problemas que pueden ser crticos en el momento del alta. Identificar los pacientes que requieran ms de una reevaluacin diaria. Asegurar que la informacin de las evaluaciones se comparte entre los diferentes profesionales que atienden a los pacientes. Las necesidades de los pacientes se planifican de forma multidisciplinar a partir de las evaluaciones y con la participacin de los pacientes y sus familias. Atencin al paciente 1. Atencin a todos los pacientes Asegurar la homogeneidad de la atencin con independencia del servicio que la preste. Garantizar la correcta cumplimentacin en la historia clnica de la planificacin de la asistencia de cada paciente. Implementar la aplicacin de las guas de prctica clnica disponibles y promover su disponibilidad. 2. Pacientes de alto riesgo Establecer un proceso para identificar a los pacientes de alto riesgo, as como una poltica general para su atencin. Implantar normas generales para aplicar servicios de resucitacin y formar al personal para su adecuada aplicacin. Establecer normas y procedimientos de atencin a los pacientes sometidos a mantenimiento vital o coma. Regular normas y procedimientos para la atencin de pacientes inmovilizados, as como para la atencin de pacientes vulnerables y a los sometidos a sedacin, formando al personal para su correcta asistencia. 3. Anestesia La anestesia planificada para un paciente debe registrarse en la historia clnica. La planificacin de la anestesia tendr en cuenta las alternativas disponibles y la opinin del paciente y/o su familia. 4. Ciruga Desarrollar procedimientos que aseguren la participacin del paciente y sus familiares en las decisiones quirrgicas y en el uso de sangre o sus derivados.

5. Uso de la medicacin Desarrollar actuaciones que aseguren el uso homogneo de la medicacin en toda la organizacin de una forma segura, eficiente y uniforme. Garantizar la adecuada disponibilidad de la medicacin de emergencia. Establecer normas y procedimientos para la correcta prescripcin y administracin de medicamentos. Asegurar el control del uso de medicamentos en el hospital. Impedir la automedicacin del paciente y el uso indiscriminado de muestras. Establecer las normas y procedimientos que aseguren la correcta preparacin, almacenaje y distribucin de los medicamentos. Garantizar el estricto control de los medicamentos clasificados de alto riesgo como los estupefacientes. Disponer los procedimientos necesarios para el control de caducidades y su previa retirada. Establecer un sistema de registro de efectos adversos atribuibles a los medicamentos, as como asegurar su registro en la historia clnica. Establecer las normas y procedimientos para identificar los errores de medicacin, evitando que sea un sistema punitivo. 6. Alimentacin y terapia nutricional Asegurar la identificacin de los riesgos nutricionales de los pacientes. 7. Atencin al dolor y al final de la vida Identificar las necesidades psicosociales y espirituales de los pacientes terminales, as como planificar el descanso del cuidador y el soporte al duelo. Establecer mecanismos para detectar pacientes con dolor y desarrollar una poltica de atencin al dolor. Educacin del paciente y su familia Establecer un plan de educacin a los pacientes y familiares acorde con sus caractersticas y coherente con la misin. Registrar la educacin que el paciente recibe y los resultados de la misma. Adecuar la educacin del paciente en funcin de los objetivos de salud establecidos.

Poner nfasis en la educacin referente al uso de medicamentos, en los aspectos nutricionales y en el manejo de equipos mdicos. Asegurar que la educacin se ha realizado en un formato comprensible para el paciente y que ha sido realmente asimilada. Mejora de la calidad y seguridad 1. Liderazgo de la calidad y seguridad Desarrollar el Programa de Calidad del Complejo Hospitalario atendiendo los objetivos del SESCAM y de la propia Organizacin. El Programa debe ser multidisciplinar y abarcar los diferentes mbitos de la Organizacin. El Programa debe difundirse a toda la Organizacin. 2. Recogida de datos Desarrollar procedimientos para la medicin peridica de las reas relevantes para su monitorizacin. Se consideraran reas relevantes asistenciales: evaluacin del paciente, control de calidad y seguridad de laboratorios y Rx, actividad quirrgica, uso de medicamentos, aplicacin de anestesia, utilizacin de historia clnica (HC), control de la infeccin y la investigacin. Se considerarn reas relevantes de gestin: el aprovisionamiento de suministros, la satisfaccin del paciente y su familia y del personal, la relacin diagnsticos y datos demogrficos, la gestin financiera, la prevencin y el control de incidentes relacionados con la seguridad. 3. Anlisis de datos Los resultados de la monitorizacin deben ser analizados para orientar y ayudar a la toma de decisiones. Prevencin y control de la infeccin 1. Enfoque del programa Asegurar que todos los controles que deben llevarse a cabo tienen un responsable asignado. Implementar estrategias para reducir el riesgo de infeccin en todo el Complejo, una vez identificados todos los puntos dbiles. 2. Gestin del programa

Asegurar el liderazgo de las actividades de control de la infeccin en el rea de enfermera. 3. Integrar el programa con la gestin de la calidad Difundir a toda la organizacin los resultados de la monitorizacin de la infeccin nosocomial. 4. Educacin del personal Fomentar la participacin de los pacientes y familiares en la formacin para el control de la infeccin. Desarrollar actividades de formacin en control de la infeccin para todo el personal. Gobierno, liderazgo y direccin 1. Liderazgo Planificar contactos con los lderes locales a fin de captar las necesidades sanitarias de la poblacin y coordinar los servicios. Planificar la respuesta en caso de emergencia externa. Analizar la correlacin entre la patologa atendida y las necesidades de la poblacin. Promover la creacin de contratos con los servicios clnicos. Monitorizar la actuacin profesional en el marco del programa de calidad. Fomentar la coordinacin multidisciplinar de los profesionales y los departamentos. Estructurar el abordaje multidisciplinar de los temas relacionados con la tica profesional. 2. Direccin de Departamentos y Servicios Establecer la Cartera de Servicios para cada uno de los Departamentos o Servicios. Fomentar el abordaje transversal de procesos fomentando la coordinacin entre profesionales y Servicios. Analizar las cargas de trabajo en toda la organizacin. Avanzar en la definicin de perfiles para la provisin de plazas. Identificar las actividades de formacin de los Servicios para integrarlas en el plan de formacin del hospital.

Concretar los aspectos a monitorizar en los servicios y los profesionales en el marco del programa de calidad. Facilitar la informacin necesaria para mejorar la gestin interna de los servicios. Gestin y seguridad de instalaciones Elaborar el programa de gestin de las instalaciones fsicas. Plan de seguridad contra incendios. Adecuar las instalaciones en lo necesario para evitar la propagacin del fuego. Asegurar el correcto funcionamiento de los dispositivos de deteccin del fuego y de prevencin de su difusin. Actuar para asegurar el cumplimiento de la prohibicin de fumar. Disponer de un plan de catstrofe externa. Disponer de un plan de gestin de materiales peligrosos. Elaborar un programa de seguridad de las instalaciones. Recoger los datos relativos a accidentes e incidentes. Establecer el mantenimiento preventivo de todos los equipos mdicos. Asegurar la correcta realizacin del control de calidad del agua. Recopilar la informacin relativa al mantenimiento de suministros generales. Planificar la formacin para unas instalaciones ms seguras y eficaces. Formar en la prevencin y actuacin en caso de incendio a todo el personal. Asegurar el conocimiento del manejo de los equipos. Formacin y cualificacin del personal Profundizar en la descripcin de los puestos de trabajo. Avanzar en la adecuacin de los profesionales designados para ocupar los puestos de trabajo. Establecer evaluaciones peridicas del personal. Asegurar la disponibilidad de un expediente completo y actualizado para cada miembro del personal.

Avanzar en la elaboracin de un Plan de Recursos Humanos. Generalizar las acciones de acogida del nuevo personal. Establecer las necesidades de formacin en resucitacin. Profundizar en la obtencin de informacin para la planificacin. Instaurar mecanismos de evaluacin del personal. Gestin de la informacin Identificar las necesidades de informacin de los profesionales. Planificar la gestin de la informacin para facilitar a cada profesional la informacin necesaria. Elaborar el plan de gestin de la informacin. Asegurar la confidencialidad de la informacin. Identificar el autor y la hora de registro de las anotaciones en las historias clnicas. Establecer las abreviaturas admitidas. Asegurar que se registra en las historias clnicas toda la informacin requerida. Garantizar que los informes de alta contienen los datos necesarios. Autoevaluacin Modelo EFQM. reas de mejora por criterios EFQM-resumen de la puntuacin Vase tabla 2.

reas de mejora por criterios de EFQM Criterio liderazgo Establecimiento de un plan estratgico actual y acorde con la organizacin donde se defina la misin, la visin y los valores de la misma. Realizar un proceso de divulgacin adecuado del plan estratgico actualizado. Establecimiento del Cdigo tico de la organizacin. Implementar los principios de mejora en la misin de la organizacin.

Mejorar la posibilidad de participacin a agentes facilitadores. Plan de calidad propio del Hospital. Formar al personal en calidad. Consideracin de las expectativas del personal. Consideracin de las expectativas de los representantes de la sociedad. Comunicacin con el personal de la organizacin. Coordinacin con la Universidad. Establecer un sistema de evaluacin del plan de comunicacin de la organizacin. Los cambios de la organizacin no se difunden a las personas de la organizacin y otros grupos de inters de forma sistemtica. Comunicaciones del programa de mejora de calidad a todos los grupos de inters: clientes, sociedad, etc. Las limitaciones del proceso de contratacin de personal. Evaluacin de la efectividad del liderazgo. Evaluacin del rendimiento del personal. Participacin del personal en el proceso de mejora continua. La captacin de la informacin del mercado y los competidores. Planes de emergencia para catstrofes internas y externas. Criterio poltica y estrategia Poltica y planificacin de la organizacin de acuerdo a un Plan estratgico actualizado. Plan de informacin de mercados y seguimiento de mercado (captacin sistemtica). Anlisis sistemticos de los riesgos y de las fortalezas de la organizacin. Realizar un plan sistemtico de registro y anlisis de la informacin sobre las expectativas y necesidades de los grupos de inters (actuales y futuros) para revisar y modificar la poltica y estrategia. Explotacin de los datos asistenciales y econmicos para la planificacin y seguimiento de la poltica y la estrategia.

Establecimiento de comparaciones con otras organizaciones (benchmarking) regionales y nacionales, incluso internacionales. Elaborar mapa de procesos identificando los factores crticos para el xito de sus procesos. Adecuar y actualizar los sistemas de informacin a las necesidades de la organizacin adaptndolos a los modelos de evaluacin de calidad. Desarrollar e implantar normas y procedimientos que aseguren un suministro preciso y controlado de medicamentos. Mejora de la poltica y estrategia acorde con su visin, visin de futuro y sus valores. Desarrollar e implantar normas y procedimientos que aseguren un suministro preciso y controlado de medicamentos: control de estupefacientes; caducidad de medicamentos; control de muestras; stocks de medicacin en plantas; control de efectos adversos. Criterio personas Definicin de funciones y los requisitos y competencias de cada puesto de trabajo. Realizar un procedimiento escrito para planificar las necesidades puntuales de recursos humanos. Conocer las expectativas y satisfaccin del personal. Plan de acogida de los trabajadores. Establecer informacin sobre la organizacin y las responsabilidades al ingreso en la misma. Encuestas clima laboral. Evaluar las expectativas individuales de los profesionales. Instaurar sistemas de contratacin de los recursos humanos en funcin de la evaluacin de las competencias. Evaluar el rendimiento peridico de las personas. Establecer un registro eficaz de credenciales del personal. Evaluacin regular del cumplimiento de objetivos del servicio e individuales. Desarrollar la coordinacin entre Servicios / Unidades. Apoyo a la investigacin clnica y experimental por parte de la organizacin. Establecer una gestin por procesos: elaborar un mapa de procesos. Formacin en pautas metodolgicas de grupos de trabajo. Reconocimiento de las aportaciones de los equipos, grupos de trabajo y comisiones.

Evaluar la efectividad de los sistemas de comunicacin: plan de comunicacin interna. Establecimiento de un procedimiento homogneo para revisar y evaluar los objetivos individuales y de Departamento o Servicio. Sistema de reconocimiento profesional por la organizacin ligado al desempeo. Implantacin de los planes de seguridad y riesgo de los trabajadores. Criterio alianzas y recursos Potenciar las alianzas buscando un valor aadido para la organizacin. Mejora de las alianzas con Atencin Primaria. Mejorar las alianzas con instituciones docentes. Evaluacin de la efectividad de las alianzas en relacin con los clientes externos. Comparar nuestras alianzas y nuestras relaciones con los proveedores con otros para aprender de ellos (benchmarking) . Informacin sistemtica a todos los miembros de la organizacin. Planificar y documentar eficazmente el mantenimiento de equipos e instalaciones. Plan sistemtico de monitorizacin de impacto en el medio ambiente. Evaluacin de un plan de catstrofes sistemtico y efectivo, incluido a todo el personal. Realizacin de simulacros/demostraciones para garantizar la seguridad. Poltica de reciclajes de residuos: reduccin de la cantidad de los residuos generados. Plan de inversiones ajustado a lo establecido por el SESCAM. Adecuacin del plan de compras con la legislacin vigente (Ley de contratos de las Administraciones pblicas). Control de entradas y salidas de materiales en los almacenes de planta. Procedimientos escritos para garantizar el uso adecuado de las tecnologas. Sistema de evaluacin de nuevas tecnologas y, entre otros aspectos, su impacto en el medio ambiente. Sistema de deteccin de las necesidades de informacin. Normativa de la utilizacin adecuada de la historia clnica y cumplimentacin de los documentos que la integran.

Mejora del sistema de informacin clnica del paciente asegurando la mxima confidencialidad e integridad de los datos. Ampliar y mejorar la oferta de formacin continuada para mejorar los conocimientos, habilidades y destrezas a fin de asegurar el mejor nivel cientfico-tcnico de los profesionales. Favorecer la publicacin (cientfica) de manuscritos originales y la obtencin y proteccin de patentes. Criterio procesos Identificacin y desarrollo de los procesos fundamentales: diseo de un plan estratgico. Anlisis sistemtico de los procesos. Sistema de gestin de procesos. Diseo de un mapa de procesos y procesos de formacin para adaptarse a los nuevos. Definir la estrategia para identificar oportunidades de mejora. Disear un plan de comunicacin a los profesionales de los cambios introducidos. Actualizacin y adaptacin de la cartera de servicios y nuevas prestaciones segn las tendencias sociales y epidemiolgicas de la sociedad. Plan de incorporacin de nuevas tecnologas. Salvar barreras fsicas, idiomticas, sociales y culturales en la asistencia a los pacientes. Elaborar un procedimiento para identificar las creencias y los valores de los pacientes desde la evaluacin, en el ingreso. Sistemtica de informacin a los clientes externos e internos (a travs de la pgina web, etc.). Evaluacin de las medidas adoptadas como consecuencia de las quejas y reclamaciones de los pacientes (trazabilidad de las quejas). Plan sistemtico de quejas y reclamaciones de los profesionales. Evaluacin de las expectativas de los profesionales. Documentar (servicio de admisin) todos sus procedimientos, normas e instrucciones para garantizar la correcta transmisin y seguimiento de las mismas a lo largo del tiempo. Protocolo de seguimiento del paciente al alta en colaboracin con Atencin Primaria.

Procesos sistemticos de informacin y educacin para la salud de los pacientes y familiares. Resultados en los clientes Percepcin sistemtica de la satisfaccin de la actividad de las ONG y asociaciones de pacientes con la Organizacin. Percepcin de la satisfaccin de los usuarios en consultas externas. Satisfaccin de la atencin prestada en el Servicio de Urgencias. Respuesta del CHUA a las reclamaciones de los pacientes. Posibilidades de cambio de mdico. Tiempos de espera de los pacientes en el Servicio de Urgencias. Refrecuentacin (reingresos en menos de 72 horas) en Urgencias. Anulacin de consultas externas, por motivo de la organizacin. Tasa de fallo en consultas externas. Reprogramacin de consultas externas por causa de la organizacin. Estructura para el control de la infeccin (nosocomial, herida quirrgica, pacientes sondados). Registro de la infeccin en reas de crticos. Historia clnica: informes de alta, consentimientos informados. Plan de acogida a los pacientes. Plan de informacin a pacientes y familiares. Registro de nuevas prestaciones. Registro de demandas e indemnizaciones de los pacientes. Resultados en las personas Percepcin del clima laboral, expectativas y sugerencias de los profesionales de la organizacin. Deteccin sistemtica de los riesgos laborales de la actividad generada por el CHUA. Cumplimiento y seguimiento del contrato de gestin.

Sistemas de registro para la evaluacin de la calidad de la actividad docente e investigadora del CHUA. Actividad investigadora de la organizacin: proyectos de investigacin, publicaciones nacionales e internacionales. Medida de la efectividad de las comisiones clnicas. Actividades formativas para los MIR. Estancias formativas en centros nacionales e internacionales. Valoracin de la satisfaccin de las actividades formativas. Reconocimiento a los trabajadores por la organizacin. Personal contratado interino (temporalidad de la contratacin) y comisiones de servicios. Sistemtica de reconocimientos de salud a los profesionales. Plan de infraestructura de comunicacin de los profesionales de la organizacin, a travs de nuevas tecnologas: intranet-internet. Resultados en la sociedad Registro sistemtico de la actividad de las ONG y asociaciones de pacientes y usuarios del CHUA. Reconocimiento de los profesionales que trabajan en las ONG y asociaciones de pacientes. Evaluacin de las repercusiones de las quejas y reclamaciones de los usuarios. Repercusin de la actividad del hospital en los proveedores del entorno local y regional. Tiempos de pago a proveedores. Externalizacin de los servicios. Comunicacin de la actividad cientfica y profesional, a travs de publicaciones nacionales e internacionales. Produccin y promocin de la actividad cientfica: congresos, jornadas, etc. Impulsora de actividad investigadora: aumentar personal de investigacin. Sistema de evaluacin de la repercusin de la actividad del hospital en la sociedad: medios de comunicacin locales, regionales y nacionales.

Sistematizar la colaboracin de la organizacin con los organismos pblicos y privados en materia de docencia e investigacin. Registro sistemtico de la cartera de servicios y prestaciones. Poltica de sustitucin de actividades contaminantes de menor consumo. Participacin y patrocinador de actividades deportivas y de ocio para los profesionales y la sociedad. Resultados clave Plan de inversiones de la organizacin ajustado por el SESCAM. Ajuste presupuestario-control de gasto. Coste de las Urgencias no ingresadas. Tasa de necropsias. Desarrollo e implantacin de vas clnicas. Desarrollo e implantacin de procedimientos en enfermera. Externalizacin de los servicios. Gastos de farmacia y material sanitario. Tasa de anulacin de consultas externas. Proceso de ciruga ambulatoria: ingresos procedentes de CMA; informes clnicos. Coste y desarrollo de nuevos proyectos. Anlisis de las complicaciones en procedimientos quirrgicos. Registro de nuevas actividades en la cartera de servicios y nuevas prestaciones. Evaluacin de los rendimientos de locales de consultas externas. Evaluacin de la tasa de utilizacin de los equipos diagnsticos y teraputicos. Estructura para el control de la infeccin (nosocomial, herida quirrgica y pacientes sondados). Registro sistemtico de la infeccin en reas de crticos. Registro resumido (Informe de alta) de la actividad asistencial durante el ingreso, sobre todo el aspecto administrativo.

Desarrollo de la autonoma del paciente: consentimiento informado. Utilizacin de la documentacin de archivos con fines docentes e investigadores. Impacto de las publicaciones mdicas. Gestin del almacn. Discusin El planteamiento dentro del Equipo Directivo del CHUA de la mejora continua de calidad constituye un reto importante para la transformacin de la Organizacin en un modelo a seguir dentro del Servicio de Salud de Castilla La Mancha (SESCAM). Este proceso de mejora parte de un proceso de evaluacin inicial realizado con dos herramientas de calidad (estndares de la Joint Commission International [JCI] y autoevaluacin del modelo EFQM). Los resultados obtenidos nos permiten tener una visin global de la situacin de partida en donde lo ms importante ha sido la identificacin de multitud de reas de mejora. El establecimiento de una puntuacin numrica no deja de tener, en este proceso inicial, un valor relativo para posicionar la organizacin frente a otras. La valoracin de la acreditacin de la JCI nos sirve de comparacin con otros hospitales que inicialmente tambin realizaron este camino, aunque no todos llegaron a obtener al final la acreditacin JCI (tabla 3) (figs. 1 y 2).

Figura 1. Resultados del Hospital General de Albacete.

Figura 2. Resultados del Hospital Perpetuo Socorro de Albacete. Lo ms importante de todo este proceso es la voluntad de la Organizacin de establecer un proceso de mejora desde una perspectiva de asistencia centrada en el paciente. Las dos herramientas nos han determinado reas de mejora muy importantes: 1. Desarrollar un Plan Estratgico estableciendo la misin, la visin y los valores de la organizacin. 2. Establecimiento de los principios ticos de la organizacin. 3. Desarrollo de los procesos ms importantes: mapa de procesos.

4. Establecimiento de la gestin por procesos. 5. Implicacin de los profesionales en la cultura de la calidad. 6. Implantacin de un proceso de seguridad clnica y riesgo del paciente. 7. Establecer un plan de educacin a los pacientes y familiares acorde a sus caractersticas y coherente con la misin. 8. Plan integral del control de la infeccin y de la gestin de residuos. 9. Manejo adecuado de los frmacos garantizando el uso homogneo de la medicacin en toda la organizacin de una forma segura, eficiente y uniforme. 10. Produccin y promocin de la actividad docente, cientfica e investigadora. 11. Asegurar la homogeneidad de la atencin a los pacientes en toda la Organizacin. 12. Garantizar la correcta cumplimentacin en la historia clnica de la planificacin de la asistencia de cada paciente. 13. Plan general de seguridad de las instalaciones y equipamientos. Respuesta a catstrofes internas y externas. Todo este proceso de evaluacin debe ser liderado por el equipo directivo y ser el impulsor del cambio hacia esa cultura de calidad, pues cualquier actitud de desaliento e inmovilismo puede dar lugar a una prdida de ilusin y desgana en relacin al proceso de mejora continua.

1. Gua para realizar proyectos de mejora. Habilidades de gestin directiva

2. Objetivos del tema: General: Unificar criterios, ideas y conceptos, sobre la estructura, formato y funcionamiento de Proyectos de Mejora Continua, con la finalidad de que todos los mandos directivos e intermedios de las dependencias del IMSS, cuenten con una metodologa estandarizada para la planeacin de sus actividades de mejora a corto plazo de 3 a 6 meses. Particulares: Comprender los usos del proyecto de mejora Revisar y unificar la metodologa para la elaboracin de proyectos de mejora. Aplicar la metodologa, mediante criterios de estructura, fondo, y forma unificados Habilidades de Gestin Directiva

3. El Proyecto de Mejora. Habilidades de Gestin Directiva Documento que describe la planificacin de actividades de mejora continua que se pretenden realizar en el corto plazo de 3 a 6 meses, respondiendo a las preguntas: Cul es el problema?, Por qu ocurre? Por qu abordarlo? Cmo lo solucionamos?, Quin lo har?, Cundo se har?, Qu resultados nos proponemos obtener? En qu plazo? Por qu debe realizarse? Quin lo elabora? Para qu sirve? Quin lo aplica? Cmo se controla su aplicacin? Es un documento que representa la actividad imprescindible de todo programa de gestin de calidad, el que ms necesita de un enfoque interno y de auto compromiso. Inicia con la identificacin de una oportunidad de mejora en algn aspecto de los servicios que se estn ofreciendo (el problema de calidad en terminologa tradicional). Cada Jefe de Servicio, Jefes de Piso de Enfermera, Directores, Jefes de Divisin, en fin cada mando directivo que tenga definido un tramo de control Para establecer los lineamientos de trabajo y organizar al equipo en base a la definicin de roles, responsabilidades, y tiempos, que permitan elevar el nivel de calidad , al mximo posible. Todo el personal que se integra como equipo de mejora continua. A travs del cumplimiento de metas, mismas que deben de estar definidas en base al logro esperado en determinado tiempo. Tambin a travs de indicadores para medir sus resultados.

4. Etapas: Habilidades de Gestin Directiva Etapa: Qu se hace. Cmo se documenta: AREA DE OPORTUNIDAD (definicin del problema) En este punto se identifica el problema actual y su comportamiento en trminos concretos, explcitos y especficos, apoyndose en hechos y datos, representndolos en forma tal que sea fcil de visualizar y entender en funcin del Tiempo en el que ocurre, de los Aspectos circunstanciales y del Tipo de falla o error Se utilizan Histogramas y Mtodos Grficos . Se redacta el primer punto del proyecto de mejora: 1 . Justificacin y definicin del problema , en el cual se describe el problema, y la necesidad de resolverlo describiendo por su riesgo, costo y volumen.

5. Habilidades de Gestin Directiva DETERMINACIN DE CAUSA RAIZ Para eliminar realmente el problema, se necesita realizar un anlisis

profundo del proceso para aislar las causas que originan el mal resultado. El anlisis se basa en las experiencias, en los hechos y datos que describen la situacin actual. Se utilizan herramientas como Diagrama Causa-efecto (espina de pescado) Diagrama de pareto. Anlisis de procesos. Los resultados del anlisis del problema y la aplicacin de cualquiera de las herramientas utilizadas se presentan en el punto 2 : Anlisis de causas del problema. En este punto se presentan los grficos y el anlisis de los mismos, integrando un conclusin que explique la causa raz del problema y las decisiones que se hayan tomado para disminuir o eliminar el problema o rea de oportunidad.

6. Habilidades de Gestin Directiva DEFINICIN DE PROPUESTAS Y PLAN DE ACCIN Una vez identificada la causa raz se toma la decisin acerca de las acciones para disminuirla o eliminarla. En caso de encontrar varias causas raz, es necesario definir propuestas de accin para cada de ellas. Para la seleccin de las mejores alternativas de accin es importante considerar los siguientes factores: Efectividad.Resolver todo o parte del problema? Factibilidad.- Se puede implantar la solucin? Factor tiempo.- Qu tan rpido dar resultados? Es una solucin de corto o largo plazo? Orientacin al usuario.Satisface los requisitos del usuario?Mejora el servicio? Eficacia.- Es una solucin costo-efectividad? En esta etapa se documenta en dos puntos del proyecto de mejora, en el punto 3, se formulan los objetivos y metas del proyecto, los cuales deben dar respuesta a la forma que se solucionar el problema mediante la eliminacin o disminucin de las causas raz. Y en el punto 4 se presentan los planes de accin, en los cuales deben desglosarse las actividades que se realizarn para lograr dichos objetivos. Incluyendo responsables, fechas de inicio y trmino y estatus.

7. Habilidades de Gestin Directiva EJECUCIN DE ACCIONES Esta etapa constituye la toma de accin para la mejora, se comienza al comunicar a todas las personas involucradas lo que se va a hacer y para qu. Y de ser necesario se debe de proporcionar capacitacin a aquellas personas que van a intervenir para que sepan qu hacer y

cmo hacerlo bien. Esta etapa debe seguir el orden establecido en los planes de accin, y llevar registros de las acciones realizadas, (bitcoras, actas, minutas, listas de asistencia, oficios, memorandos, etc)

8. Habilidades de Gestin Directiva SEGUIMIENTO Una vez que se ejecuten las acciones establecidas en el plan de accin se hace necesario dar seguimiento (cuantitativo y cualitativo a las mismas mediante el registro de la informacin que permita conocer el comportamiento de los resultados , dar seguimiento a las acciones ejecutadas, y en su caso tomar decisiones de reorientacin o redefinicin de las acciones establecidas. Es importante analizar los resultados parciales obtenidos para comparar el antes contra el despus Las herramientas que se pueden utilizar en este punto son: Grficos de control. Tableros y semforos de indicadores. Histogramas Una vez registrados los avances y resultados del proyecto mediante los documentos que se mencionan en la etapa anterior es necesario, hacer una evaluacin cuantitativa de los resultados obtenidos mediante el uso de indicadores. Se puede utilizar el punto 5 Forma de evaluacin y seguimiento , del formato, en donde se hace una realizacin de los indicadores establecidos, y su seguimiento de acuerdo a los estndares que se hayan comprometido y el registro de las mediciones realizadas a lo largo del proyecto.

9. Habilidades de Gestin Directiva TERMINO DEL PROYECTO. Se anexa formato electrnico de Avances y Resultados de los Equipos de Mejora para reporte mensual de los Equipos de Mejora vigentes mismo que debern emitir a nivel Delegacional los Coordinadores de Calidad y Normatividad y remitir los primeros 5 das de cada mes, a la Coordinacin de Sistemas de Administracin por Calidad. En el formato electrnico establecido por la Unidad de Evaluacin a Delegaciones.

10. COMPONENETES DEL PROYECTO. Justificacin y definicin del problema . Responde a la pregunta PORQU ABORDARLO , Anlisis de causas : Responde a la pregunta PORQU OCURRE , Objetivos y metas . El objetivo r esponde a la pregunta QU . La meta responde a las preguntas QU RESULTADOS NOS PROPONEMOS OBTENER y

EN QU PLAZO Plan de Accin . Responde a la pregunta CMO LO SOLUCIONAMOS, QUIN Y CUNDO . Forma de Evaluacin y Seguimiento . Responde a la pregunta CMO SABREMOS SI LO LOGRAMOS . Identificacin del Proyecto. Autorizacin del Proyecto . Responde a la pregunta QUIN CONFORMA EL EQUIPO DE MEJORA. Autorizacin del Proyecto Habilidades de Gestin Directiva

11. APLICACIN PRCTICA: Habilidades de Gestin Directiva 12. Definicin del problema. Primer paso Priorizar la problemtica: Costo: Riesgo:. Volumen:. Factibilidad. Habilidades de Gestin Directiva Escala: (2) poco, (4) medio (6) mucho (8) muchsimo PROBLEMA: COSTO RIESGO VOLUMEN FACTIBILIDAD SUMA Diferemiento de cirugas. Alto ndice de quejas de los pacientes y familiares. Alta tasa de infecciones. Estancia prolongada en hospitalizacin.

13. Descripcin del problema: Redacta un enunciado que describa el problema. A quienes afecta y como les afecta? Qu impacto tiene en los procesos del hospital? Qu riesgos le implica al paciente? Qu riesgos le implica a los trabajadores? Cunto cuesta tener el problema? Con cunta frecuencia se presenta? Habilidades de Gestin Directiva

14. Justificacin del proyecto. Desde cundo se presenta el problema? Qu se ha hecho para solucionarlo y qu resultados se han obtenido? Porqu es urgente resolverlo? Porqu es factible que se pueda resolver? Qu inters poltico, econmico, social o sanitario hay en resolverlo? Quin se beneficia con su solucin? En que plazo se veran los resultados? El costo de resolverlo es menor a los costos del problema? Hay voluntad y capacidad para resolverlo? Habilidades de Gestin Directiva

15. Determinacin de causas. Leer pgina 10 a la 13 de la Gua. Habilidades de Gestin Directiva

16. Analizar el problema Para poder resolver un problema, es necesario que identifiquemos por qu ocurre , es decir sus causas, o factores que le influyen y condicionan, ya que eso nos orientar sobre como

debemos actuar para resolver el problema o mejorar la situacin, para ello podemos realizar una Diagrama de Causas, ( tambin conocido como espina de pescado, o diagrama de Ishikawa, su creador) Revisa el ejemplo de la pgina siguiente y trata de realizar un diagrama para tu problema: Habilidades de Gestin Directiva DIAGRAMA CAUSA EFECTO MULTICAUSALIDAD Y SECUENCIA EFECTO CATEGOR A CATEGOR A CATEGOR A SUBCATEGOR A CAUSA CAUSA CAUSA RA Z SUBCATEGOR A CAUSA SUBCATEGOR A CAUSA CAUSA CAUSA CAUSA CAUSA RA Z CAUSA CATEGOR A CAUSA CAUSA CAUSA RA Z DIAGRAMA CAUSA - EFECTO MULTICAUSALIDAD Y SECUENCIA Problema CATEGOR A CATEGOR A CATEGOR A SUBCATEGOR A CAUSA CAUSA CAUSA RA Z SUBCATEGOR A CAUSA SUBCATEGOR A CAUSA CAUSA CAUSA CAUSA CAUSA RA Z CAUSA CATEGOR A CAUSA CAUSA CAUSA RA Z

17. Ejemplo diagrama de Ishikawa. Habilidades de Gestin Directiva 18. Priorizacin de causas con Pareto. Habilidades de Gestin Directiva Motivo de insatisfaccin. Casos en un ao. Motivos ordenados casos Frecuencia acumulada % de FA Maltrato 114 Instalaciones. 195 195 18% Falta de medicamentos. 186 Falta de medicamentos. 186 381 36% Descuido en la atencin. 178 Descuido en la atencin. 178 559 52% Falta de capacidad. 98 Retraso en la atencin. 163 722 67% Instalaciones. 195 Maltrato 114 836 78% Retraso en la atencin. 163 Falta de capacidad. 98 934 87% Trmites largos 75 Trmites largos 75 1009 94% Otros. 64 Otros. 64 1073 100% Total de casos 1073 1073

19. Habilidades de Gestin Directiva 20. Etapa 3. Definicin de propuestas y plan de accin. Habilidades de Gestin Directiva Causa o aspecto a mejorar. Objetivos: Metas comprometidas

21. Plan de accin. Habilidades de Gestin Directiva Causa o aspecto a mejorar: Objetivo: Meta: Actividad Responsable Inicio Trmino Estatus

22. Etapa 4 y 5. Ejecucin de acciones y seguimiento. Habilidades de gestin Directiva Reporte de avances por etapa. SEGUIMIENTO DE AVANCES (Metodologa con enfoque Short Kaizen) Etapa Fecha Inicio Planeada Fecha Inicio Real Fecha termino Planeada Fecha termino Real AVANCES Y/ O RESULTADOS POR ETAPA 1 AREA DE OPORTUNIDAD (definicin del problema) DE CAUSA RAIZ ACCIN 2 DETERMINACIN

3 DEFINICIN DE PROPUESTAS Y PLAN DE 5

4 EJECUCIN DEACCIONES

SEGUIMIENTO

6 TERMINO DEL PROYECTO.

23. Habilidades de Gestin Directiva MEDICIN DE RESULTADOS NOMBRE DEL INDICADOR Valor de Medicin Inicial % de variacin con el estandar/ Meta Comprometida Estandar/ Meta Comprometida 1 MEDICIN 2 MEDICIN 3 MEDICIN 4 MEDICIN 5 MEDICIN MEDICIN OBTENIDA AL TERMINO DEL PROYECTO

24. Identificacin del proyecto. Habilidades de Gestin Directiva DATOS GENERALES Delegacin Entidad Solicitante Servicio Unidades de aplicacin del proyecto NOMBRE DEL PROYECTO Objetivo del Nombre de Patrocinador Cargo del VCIC Lnea de Accin FECHA DE Nombre del Lder del

Proyecto Metas del Proyecto Patrocinador Nombre del Asesor

SOLICITUD Fecha de inicio Fecha de Cierre

Equipo Motivo para utilizar como META DEL PROYECTO el valor de la carta compromiso DATOS DE LOS INTEGRANTES DEL

EQUIPO DE MEJORA No. Nombre Categoria / Puesto Adscripcin 1 2

25. Recomendaciones de fondo. 2.2.1. Estilo de redaccin de cada componente. Habilidades de Gestin Directiva Plan de Accin . Se redacta en forma enumerativa (lista) iniciando con un verbo en infinitivo, y limitndose a decir el qu se quiere hacer sin calificativos, solo la accin concreta a realizar. Se debe anotar en cada actividad la persona responsable de realizarla o coordinarla, especificando la fecha de inicio y trmino de cada actividad. Formas de Evaluacin y Seguimiento . Se redacta en futuro, determinando la forma en que se planea verificar el cumplimiento de metas; deben citarse y describirse los indicadores que servirn de base para evaluar el impacto de las acciones realizadas. Se

recomienda incluir indicadores de eficiencia, efectividad y calidad (en ste rubro quedaran incluidos los relacionados con satisfaccin del usuario y quejas), no limitndose a indicadores de eficacia. Identificacin del Proyecto . Se especifica con da, mes y ao la fecha en que inicia y se estima terminar el proyecto de mejora, fecha en que se elaborar informe y presentarn resultados. Autorizacin del Proyecto. Se recaban para el documento el nombre, firma y cargo de autoridades responsables de fomentar y gestionar la mejora continua y calidad total en la UMAE Pediatra, Director de la Unidad y Coordinador del Comit de Calidad del Jefe de la Divisin de Calidad cuando ste ltimo no Coordine el Comit de Calidad.

26. PRODUCTO FINAL. Determinar un problema a resolver. Integrar un equipo de mejora en su servicio. Aplicar la metodologa para elaborar un proyecto de mejora. Entregar el primer avance: Preproyecto: Descripcin del problema y anlisis de causas. El 22 y 23 de octubre. (por equipo o individual) Entregar el segundo avance: Elaboracin de propuestas de mejora y plan de accin, el 29 y 31 de octubre. Ejecutar las acciones programadas, del 2 de nov. Al 15 de diciembre. Presentar la primera medicin de resultados, como parte del producto final del Diplomado, en la ltima sesin del mismo. Habilidades de Gestin Directiva

27. Si que crees que no es posible cambiar, no habr cambio, pero si crees que habr cambio; abres la posibilidad de cambiar este mundo. Esa es TU ALTERNATIVA. Noam Chomsky. Habilidades de Gestin Directiva NO ES POSIBLE MEJORAR SIN CAMBIAR

Proyecto de mejora continua en el Complejo Hospitalario Universitario de Albacete

The quality of Health Care Services. Project of Continuing Improvement in the Complejo Hospitalario Universitario of Albacete Francisco Javier Lucas Imbernn a, Carlos Garca Fernndez a,
a

Unidad de Calidad Asistencial. Complejo Hospitalario Universitario de Albacete

Artculo
Introduccin El Complejo Hospitalario Universitario de Albacete (CHUA), integrado dentro del Servicio de Salud de Castilla La Mancha (SESCAM), tiene como visin garantizar y desarrollar todos los programas de atencin sanitaria necesarios para mejorar progresivamente la atencin prestada, con el objeto de garantizar como mnimo los mismos niveles de calidad y capacidad que la recibida en cualquier otro punto del pas. Su misin es conseguir una organizacin de servicios sanitarios pblicos moderna y de vanguardia, que se caracterice por la innovacin y la calidad del servicio global (medicina, enfermera, servicios auxiliares, hostelera), por la precisin en el diagnstico y tratamiento, por la seguridad, cercana y agilidad, por confort, por atencin personalizada y confidencialidad, por participacin de los profesionales y participacin social, por el trato y la atencin a los proveedores y por la eficiencia en el uso de los recursos pblicos. Los valores estn basados en el compromiso con: los pacientes y usuarios, ofrecer una atencin sanitaria de calidad, segura, eficaz, gil y confortable, poniendo en el centro de todas las decisiones al paciente; y con los trabajadores del CHUA, sus condiciones de trabajo, sus expectativas profesionales, su motivacin con la tarea, que son fundamentales para el buen funcionamiento de la organizacin. La calidad es uno de los elementos estratgicos en que se fundamenta la transformacin y mejora de los sistemas sanitarios modernos. El estudio de la calidad en la asistencia sanitaria supone en la lnea de nuestra argumentacin abordajes diversos dado que entraa, tradicionalmente, significados distintos para los pacientes, profesionales y gestores. La calidad de los servicios sanitarios ser el resultado de las polticas sanitarias, de hacer bien lo correcto, de la imagen de la organizacin que perciben los prestadores y receptores de los cuidados, de la definicin del servicio atendiendo al cliente interno y externo y de la adecuada interaccin entre ambos. Los profesionales aportan habitualmente una perspectiva individual de la calidad a su prctica clnica, su pretensin legtima no es otra que hacer lo correcto de manera correcta. Tambin los pacientes aportan una perspectiva individual, al plantear como atributos de la asistencia de calidad la adecuada comunicacin interpersonal con los profesionales, a los que exigen competencia tcnica, a la vez que desean una accesibilidad conveniente a los servicios. Mientras tanto, la administracin como las organizaciones sanitarias son ms proclives a la perspectiva comunitaria, exigiendo en la prestacin de los cuidados un adecuado rendimiento tcnico, que sean satisfactorios para los pacientes y que su consecuencia sea la mejora del nivel de salud de la comunidad.

El Equipo Directivo del CHUA y el SESCAM han planteado la necesidad de establecer estrategias de mejora de la calidad de la atencin que presta a los pacientes. Los motivos que pueden impulsar esta medida pueden ser varios: motivos ticos, legales y de demanda de los ciudadanos que justifican plenamente su decisin. Independientemente del motivo o la va por la que se crea la inquietud de la calidad, todos se han visto enfrentados al mismo problema y a las mismas preguntas: por dnde empezar, qu hacer y cmo lograr una implicacin progresiva de los profesionales del centro. El CHUA ha elegido un proceso de mejora continua basado en la combinacin de la acreditacin, a travs de la Joint Commission , y el modelo EFQM que provee los siguientes beneficios: 1. Desarrolla un enfoque asistencial que tiene al paciente como eje central y por tanto requiere una atencin interdisciplinar basndose en sus necesidades y expectativas. 2. Introduce un modelo de gestin dinmico y participativo basado en las mejores prcticas de los centros sanitarios y de las mejores empresas del sector de servicios. 3. Establece los principales procesos clnicos, organizativos y de gestin del centro, la forma de evaluarlos y de objetivar su mejora. 4. Logra una amplia identificacin y participacin de los profesionales sanitarios porque se les habla de su trabajo y en su propio lenguaje. 5. Logra la integracin de los profesionales de las reas no sanitarias y su participacin en un proyecto comn. 6. Ofrece un diagnstico global que permite desarrollar un plan de calidad total que coordina todas las actividades realizadas hasta el momento y en todos los niveles de la organizacin. 7. Conduce al planteamiento de un objetivo general de mejora compartido por directivos y profesionales, y por tanto favorece su mutua comprensin y es catalizador de cambios internos. 8. Permite la valoracin de su evolucin en el tiempo y de su camino hacia la excelencia. 9. Facilita la comparacin y el benchmarking entre centros al establecer explcitamente los procesos clave a mejorar. El objetivo general ha sido establecer un anlisis de la situacin inicial y de partida del proceso de mejora continua realizado en el CHUA utilizando como herramientas de calidad el proceso de acreditacin segn los estndares de la Joint Commission Internacional para hospitales y con el modelo de autoevaluacin del EFQM (modelo europeo de calidad). Los objetivos especficos:

Generalizar el concepto de mejora continua de la calidad como uno de los valores de la cultura del CHUA. Integrar a los diferentes profesionales de la organizacin en las actividades de mejora continua. Conseguir el reconocimiento externo de las mejoras alcanzadas. Metodologa Material Se han utilizado para este trabajo tres herramientas: 1. Estndares internacionales de acreditacin de hospitales de la Joint Commission Internacional(JCI) Accreditation , Barcelona 2000. 2. Modelo de autoevaluacin del EFQM ( Evaluation Fundation Quality Management Fundacin Europea para la Gestin de la Calidad), Barcelona 2003. 3. Plan de Calidad del SESCAM (Servicio de Salud de Castilla La Mancha), Toledo 2005. Metodologa El proceso de evaluacin inicial se realiz en tres etapas: 1. Agenda de evaluacin inicial del proceso de acreditacin segn estndares JCI durante el 17 al 19 de mayo del 2005, del HGUA, y del 1 y 2 de junio del 2005, del Hospital Universitario Ntra. Sra. del Perpetuo Socorro. 2. Proceso de autoevaluacin segn el modelo EFQM de todo el CHU de Albacete. Ha tenido 4 fases: Presentacin del modelo: abril de 2005. Curso de autoevaluacin de los grupos de trabajo: 4 y 5 de octubre de 2005. Reuniones de autoevaluacin por criterios: octubre-diciembre de 2005. Establecimiento de reas de mejora: enero de 2006. Resultados Estndares de acreditacin internacional JCI Puntuacin por criterios Vase tabla 1.

Identificacin de reas de mejora Accesibilidad y continuidad de la atencin 1. Accesibilidad: Documentar procedimientos y normas del Departamento de Admisiones. Criterios para priorizacin de pacientes que necesitan atencin prioritaria. Concretar la poltica de informacin y normas para la informacin del paciente al ingreso. Analizar los hechos diferenciales de los nuevos usuarios del hospital. Concretar criterios para la utilizacin de unidades especiales. Documentar los procesos de investigacin y formar al personal para ello. 2. Continuidad: Analizar los dficits de coordinacin entre profesionales y establecer procedimientos de coordinacin efectiva. Identificar claramente y en todo momento al profesional responsable de cada paciente. Analizar y resolver dficits de confidencialidad de la historia clnica. Alta, derivacin y seguimiento. Establecer un proceso de planificacin del alta. Asegurar la correcta transmisin de informacin al paciente en el momento del alta. 3. Traslado Establecer criterios de traslado y protocolos concretos para su realizacin. Derechos del paciente y su familia Asegurar la identificacin de creencias y valores de los pacientes, desde el inicio de la asistencia. Disponer de un proceso efectivo para atender necesidades relacionadas con las creencias de los pacientes. Analizar los dficits de intimidad de los pacientes y buscar mecanismos de mejora.

Garantizar la proteccin fsica de los ms vulnerables. Identificar colectivos vulnerables y establecer mecanismos de proteccin y formar a los profesionales para ello. Establecer procedimientos para facilitar la participacin del paciente y su familia en el proceso asistencial. Disponer de un comit de tica y establecer un cdigo tico para la organizacin. Establecer la posicin del hospital ante la renuncia a los servicios de resucitacin. Elaborar un protocolo de atencin a la situacin terminal. Difundir los derechos de los pacientes y asegurar que son recibidos y entendidos. Garantizar la cumplimentacin del consentimiento informado y su registro en la historia clnica, en todos los casos necesarios, as como el consentimiento general en todos los casos. Los pacientes deben conocer quin es su mdico responsable. El hospital debe atender los valores y creencias de sus pacientes. Hacer pblica la misin del hospital tanto interna como externamente. Evaluacin del paciente Evaluaciones y reevaluaciones. Promover la utilizacin de guas de prctica clnica. Incorporar la evaluacin psicolgica en la evaluacin al ingreso. Considerar caducadas las evaluaciones externas ms all de 30 das. Definir criterios de alcance de la evaluacin inicial. Asegurar la evaluacin nutricional de todos los pacientes. Establecer criterios que requieran nueva evaluacin. Identificar, en la evaluacin inicial, los problemas que pueden ser crticos en el momento del alta. Identificar los pacientes que requieran ms de una reevaluacin diaria. Asegurar que la informacin de las evaluaciones se comparte entre los diferentes profesionales que atienden a los pacientes.

Las necesidades de los pacientes se planifican de forma multidisciplinar a partir de las evaluaciones y con la participacin de los pacientes y sus familias. Atencin al paciente 1. Atencin a todos los pacientes Asegurar la homogeneidad de la atencin con independencia del servicio que la preste. Garantizar la correcta cumplimentacin en la historia clnica de la planificacin de la asistencia de cada paciente. Implementar la aplicacin de las guas de prctica clnica disponibles y promover su disponibilidad. 2. Pacientes de alto riesgo Establecer un proceso para identificar a los pacientes de alto riesgo, as como una poltica general para su atencin. Implantar normas generales para aplicar servicios de resucitacin y formar al personal para su adecuada aplicacin. Establecer normas y procedimientos de atencin a los pacientes sometidos a mantenimiento vital o coma. Regular normas y procedimientos para la atencin de pacientes inmovilizados, as como para la atencin de pacientes vulnerables y a los sometidos a sedacin, formando al personal para su correcta asistencia. 3. Anestesia La anestesia planificada para un paciente debe registrarse en la historia clnica. La planificacin de la anestesia tendr en cuenta las alternativas disponibles y la opinin del paciente y/o su familia. 4. Ciruga Desarrollar procedimientos que aseguren la participacin del paciente y sus familiares en las decisiones quirrgicas y en el uso de sangre o sus derivados. 5. Uso de la medicacin Desarrollar actuaciones que aseguren el uso homogneo de la medicacin en toda la organizacin de una forma segura, eficiente y uniforme. Garantizar la adecuada disponibilidad de la medicacin de emergencia.

Establecer normas y procedimientos para la correcta prescripcin y administracin de medicamentos. Asegurar el control del uso de medicamentos en el hospital. Impedir la automedicacin del paciente y el uso indiscriminado de muestras. Establecer las normas y procedimientos que aseguren la correcta preparacin, almacenaje y distribucin de los medicamentos. Garantizar el estricto control de los medicamentos clasificados de alto riesgo como los estupefacientes. Disponer los procedimientos necesarios para el control de caducidades y su previa retirada. Establecer un sistema de registro de efectos adversos atribuibles a los medicamentos, as como asegurar su registro en la historia clnica. Establecer las normas y procedimientos para identificar los errores de medicacin, evitando que sea un sistema punitivo. 6. Alimentacin y terapia nutricional Asegurar la identificacin de los riesgos nutricionales de los pacientes. 7. Atencin al dolor y al final de la vida Identificar las necesidades psicosociales y espirituales de los pacientes terminales, as como planificar el descanso del cuidador y el soporte al duelo. Establecer mecanismos para detectar pacientes con dolor y desarrollar una poltica de atencin al dolor. Educacin del paciente y su familia Establecer un plan de educacin a los pacientes y familiares acorde con sus caractersticas y coherente con la misin. Registrar la educacin que el paciente recibe y los resultados de la misma. Adecuar la educacin del paciente en funcin de los objetivos de salud establecidos. Poner nfasis en la educacin referente al uso de medicamentos, en los aspectos nutricionales y en el manejo de equipos mdicos. Asegurar que la educacin se ha realizado en un formato comprensible para el paciente y que ha sido realmente asimilada. Mejora de la calidad y seguridad

1. Liderazgo de la calidad y seguridad Desarrollar el Programa de Calidad del Complejo Hospitalario atendiendo los objetivos del SESCAM y de la propia Organizacin. El Programa debe ser multidisciplinar y abarcar los diferentes mbitos de la Organizacin. El Programa debe difundirse a toda la Organizacin. 2. Recogida de datos Desarrollar procedimientos para la medicin peridica de las reas relevantes para su monitorizacin. Se consideraran reas relevantes asistenciales: evaluacin del paciente, control de calidad y seguridad de laboratorios y Rx, actividad quirrgica, uso de medicamentos, aplicacin de anestesia, utilizacin de historia clnica (HC), control de la infeccin y la investigacin. Se considerarn reas relevantes de gestin: el aprovisionamiento de suministros, la satisfaccin del paciente y su familia y del personal, la relacin diagnsticos y datos demogrficos, la gestin financiera, la prevencin y el control de incidentes relacionados con la seguridad. 3. Anlisis de datos Los resultados de la monitorizacin deben ser analizados para orientar y ayudar a la toma de decisiones. Prevencin y control de la infeccin 1. Enfoque del programa Asegurar que todos los controles que deben llevarse a cabo tienen un responsable asignado. Implementar estrategias para reducir el riesgo de infeccin en todo el Complejo, una vez identificados todos los puntos dbiles. 2. Gestin del programa Asegurar el liderazgo de las actividades de control de la infeccin en el rea de enfermera. 3. Integrar el programa con la gestin de la calidad Difundir a toda la organizacin los resultados de la monitorizacin de la infeccin nosocomial.

4. Educacin del personal Fomentar la participacin de los pacientes y familiares en la formacin para el control de la infeccin. Desarrollar actividades de formacin en control de la infeccin para todo el personal. Gobierno, liderazgo y direccin 1. Liderazgo Planificar contactos con los lderes locales a fin de captar las necesidades sanitarias de la poblacin y coordinar los servicios. Planificar la respuesta en caso de emergencia externa. Analizar la correlacin entre la patologa atendida y las necesidades de la poblacin. Promover la creacin de contratos con los servicios clnicos. Monitorizar la actuacin profesional en el marco del programa de calidad. Fomentar la coordinacin multidisciplinar de los profesionales y los departamentos. Estructurar el abordaje multidisciplinar de los temas relacionados con la tica profesional. 2. Direccin de Departamentos y Servicios Establecer la Cartera de Servicios para cada uno de los Departamentos o Servicios. Fomentar el abordaje transversal de procesos fomentando la coordinacin entre profesionales y Servicios. Analizar las cargas de trabajo en toda la organizacin. Avanzar en la definicin de perfiles para la provisin de plazas. Identificar las actividades de formacin de los Servicios para integrarlas en el plan de formacin del hospital. Concretar los aspectos a monitorizar en los servicios y los profesionales en el marco del programa de calidad. Facilitar la informacin necesaria para mejorar la gestin interna de los servicios. Gestin y seguridad de instalaciones Elaborar el programa de gestin de las instalaciones fsicas.

Plan de seguridad contra incendios. Adecuar las instalaciones en lo necesario para evitar la propagacin del fuego. Asegurar el correcto funcionamiento de los dispositivos de deteccin del fuego y de prevencin de su difusin. Actuar para asegurar el cumplimiento de la prohibicin de fumar. Disponer de un plan de catstrofe externa. Disponer de un plan de gestin de materiales peligrosos. Elaborar un programa de seguridad de las instalaciones. Recoger los datos relativos a accidentes e incidentes. Establecer el mantenimiento preventivo de todos los equipos mdicos. Asegurar la correcta realizacin del control de calidad del agua. Recopilar la informacin relativa al mantenimiento de suministros generales. Planificar la formacin para unas instalaciones ms seguras y eficaces. Formar en la prevencin y actuacin en caso de incendio a todo el personal. Asegurar el conocimiento del manejo de los equipos. Formacin y cualificacin del personal Profundizar en la descripcin de los puestos de trabajo. Avanzar en la adecuacin de los profesionales designados para ocupar los puestos de trabajo. Establecer evaluaciones peridicas del personal. Asegurar la disponibilidad de un expediente completo y actualizado para cada miembro del personal. Avanzar en la elaboracin de un Plan de Recursos Humanos. Generalizar las acciones de acogida del nuevo personal. Establecer las necesidades de formacin en resucitacin. Profundizar en la obtencin de informacin para la planificacin. Instaurar mecanismos de evaluacin del personal.

Gestin de la informacin Identificar las necesidades de informacin de los profesionales. Planificar la gestin de la informacin para facilitar a cada profesional la informacin necesaria. Elaborar el plan de gestin de la informacin. Asegurar la confidencialidad de la informacin. Identificar el autor y la hora de registro de las anotaciones en las historias clnicas. Establecer las abreviaturas admitidas. Asegurar que se registra en las historias clnicas toda la informacin requerida. Garantizar que los informes de alta contienen los datos necesarios. Autoevaluacin Modelo EFQM. reas de mejora por criterios EFQM-resumen de la puntuacin Vase tabla 2.

reas de mejora por criterios de EFQM Criterio liderazgo Establecimiento de un plan estratgico actual y acorde con la organizacin donde se defina la misin, la visin y los valores de la misma. Realizar un proceso de divulgacin adecuado del plan estratgico actualizado. Establecimiento del Cdigo tico de la organizacin. Implementar los principios de mejora en la misin de la organizacin. Mejorar la posibilidad de participacin a agentes facilitadores. Plan de calidad propio del Hospital. Formar al personal en calidad. Consideracin de las expectativas del personal. Consideracin de las expectativas de los representantes de la sociedad.

Comunicacin con el personal de la organizacin. Coordinacin con la Universidad. Establecer un sistema de evaluacin del plan de comunicacin de la organizacin. Los cambios de la organizacin no se difunden a las personas de la organizacin y otros grupos de inters de forma sistemtica. Comunicaciones del programa de mejora de calidad a todos los grupos de inters: clientes, sociedad, etc. Las limitaciones del proceso de contratacin de personal. Evaluacin de la efectividad del liderazgo. Evaluacin del rendimiento del personal. Participacin del personal en el proceso de mejora continua. La captacin de la informacin del mercado y los competidores. Planes de emergencia para catstrofes internas y externas. Criterio poltica y estrategia Poltica y planificacin de la organizacin de acuerdo a un Plan estratgico actualizado. Plan de informacin de mercados y seguimiento de mercado (captacin sistemtica). Anlisis sistemticos de los riesgos y de las fortalezas de la organizacin. Realizar un plan sistemtico de registro y anlisis de la informacin sobre las expectativas y necesidades de los grupos de inters (actuales y futuros) para revisar y modificar la poltica y estrategia. Explotacin de los datos asistenciales y econmicos para la planificacin y seguimiento de la poltica y la estrategia. Establecimiento de comparaciones con otras organizaciones (benchmarking) regionales y nacionales, incluso internacionales. Elaborar mapa de procesos identificando los factores crticos para el xito de sus procesos. Adecuar y actualizar los sistemas de informacin a las necesidades de la organizacin adaptndolos a los modelos de evaluacin de calidad.

Desarrollar e implantar normas y procedimientos que aseguren un suministro preciso y controlado de medicamentos. Mejora de la poltica y estrategia acorde con su visin, visin de futuro y sus valores. Desarrollar e implantar normas y procedimientos que aseguren un suministro preciso y controlado de medicamentos: control de estupefacientes; caducidad de medicamentos; control de muestras; stocks de medicacin en plantas; control de efectos adversos. Criterio personas Definicin de funciones y los requisitos y competencias de cada puesto de trabajo. Realizar un procedimiento escrito para planificar las necesidades puntuales de recursos humanos. Conocer las expectativas y satisfaccin del personal. Plan de acogida de los trabajadores. Establecer informacin sobre la organizacin y las responsabilidades al ingreso en la misma. Encuestas clima laboral. Evaluar las expectativas individuales de los profesionales. Instaurar sistemas de contratacin de los recursos humanos en funcin de la evaluacin de las competencias. Evaluar el rendimiento peridico de las personas. Establecer un registro eficaz de credenciales del personal. Evaluacin regular del cumplimiento de objetivos del servicio e individuales. Desarrollar la coordinacin entre Servicios / Unidades. Apoyo a la investigacin clnica y experimental por parte de la organizacin. Establecer una gestin por procesos: elaborar un mapa de procesos. Formacin en pautas metodolgicas de grupos de trabajo. Reconocimiento de las aportaciones de los equipos, grupos de trabajo y comisiones. Evaluar la efectividad de los sistemas de comunicacin: plan de comunicacin interna. Establecimiento de un procedimiento homogneo para revisar y evaluar los objetivos individuales y de Departamento o Servicio. Sistema de reconocimiento profesional por la organizacin ligado al desempeo. Implantacin de los planes de seguridad y riesgo de los trabajadores.

Criterio alianzas y recursos Potenciar las alianzas buscando un valor aadido para la organizacin. Mejora de las alianzas con Atencin Primaria. Mejorar las alianzas con instituciones docentes. Evaluacin de la efectividad de las alianzas en relacin con los clientes externos. Comparar nuestras alianzas y nuestras relaciones con los proveedores con otros para aprender de ellos (benchmarking) . Informacin sistemtica a todos los miembros de la organizacin. Planificar y documentar eficazmente el mantenimiento de equipos e instalaciones. Plan sistemtico de monitorizacin de impacto en el medio ambiente. Evaluacin de un plan de catstrofes sistemtico y efectivo, incluido a todo el personal. Realizacin de simulacros/demostraciones para garantizar la seguridad. Poltica de reciclajes de residuos: reduccin de la cantidad de los residuos generados. Plan de inversiones ajustado a lo establecido por el SESCAM. Adecuacin del plan de compras con la legislacin vigente (Ley de contratos de las Administraciones pblicas). Control de entradas y salidas de materiales en los almacenes de planta. Procedimientos escritos para garantizar el uso adecuado de las tecnologas. Sistema de evaluacin de nuevas tecnologas y, entre otros aspectos, su impacto en el medio ambiente. Sistema de deteccin de las necesidades de informacin. Normativa de la utilizacin adecuada de la historia clnica y cumplimentacin de los documentos que la integran. Mejora del sistema de informacin clnica del paciente asegurando la mxima confidencialidad e integridad de los datos. Ampliar y mejorar la oferta de formacin continuada para mejorar los conocimientos, habilidades y destrezas a fin de asegurar el mejor nivel cientfico-tcnico de los profesionales.

Favorecer la publicacin (cientfica) de manuscritos originales y la obtencin y proteccin de patentes. Criterio procesos Identificacin y desarrollo de los procesos fundamentales: diseo de un plan estratgico. Anlisis sistemtico de los procesos. Sistema de gestin de procesos. Diseo de un mapa de procesos y procesos de formacin para adaptarse a los nuevos. Definir la estrategia para identificar oportunidades de mejora. Disear un plan de comunicacin a los profesionales de los cambios introducidos. Actualizacin y adaptacin de la cartera de servicios y nuevas prestaciones segn las tendencias sociales y epidemiolgicas de la sociedad. Plan de incorporacin de nuevas tecnologas. Salvar barreras fsicas, idiomticas, sociales y culturales en la asistencia a los pacientes. Elaborar un procedimiento para identificar las creencias y los valores de los pacientes desde la evaluacin, en el ingreso. Sistemtica de informacin a los clientes externos e internos (a travs de la pgina web, etc.). Evaluacin de las medidas adoptadas como consecuencia de las quejas y reclamaciones de los pacientes (trazabilidad de las quejas). Plan sistemtico de quejas y reclamaciones de los profesionales. Evaluacin de las expectativas de los profesionales. Documentar (servicio de admisin) todos sus procedimientos, normas e instrucciones para garantizar la correcta transmisin y seguimiento de las mismas a lo largo del tiempo. Protocolo de seguimiento del paciente al alta en colaboracin con Atencin Primaria. Procesos sistemticos de informacin y educacin para la salud de los pacientes y familiares. Resultados en los clientes Percepcin sistemtica de la satisfaccin de la actividad de las ONG y asociaciones de pacientes con la Organizacin.

Percepcin de la satisfaccin de los usuarios en consultas externas. Satisfaccin de la atencin prestada en el Servicio de Urgencias. Respuesta del CHUA a las reclamaciones de los pacientes. Posibilidades de cambio de mdico. Tiempos de espera de los pacientes en el Servicio de Urgencias. Refrecuentacin (reingresos en menos de 72 horas) en Urgencias. Anulacin de consultas externas, por motivo de la organizacin. Tasa de fallo en consultas externas. Reprogramacin de consultas externas por causa de la organizacin. Estructura para el control de la infeccin (nosocomial, herida quirrgica, pacientes sondados). Registro de la infeccin en reas de crticos. Historia clnica: informes de alta, consentimientos informados. Plan de acogida a los pacientes. Plan de informacin a pacientes y familiares. Registro de nuevas prestaciones. Registro de demandas e indemnizaciones de los pacientes. Resultados en las personas Percepcin del clima laboral, expectativas y sugerencias de los profesionales de la organizacin. Deteccin sistemtica de los riesgos laborales de la actividad generada por el CHUA. Cumplimiento y seguimiento del contrato de gestin. Sistemas de registro para la evaluacin de la calidad de la actividad docente e investigadora del CHUA. Actividad investigadora de la organizacin: proyectos de investigacin, publicaciones nacionales e internacionales. Medida de la efectividad de las comisiones clnicas.

Actividades formativas para los MIR. Estancias formativas en centros nacionales e internacionales. Valoracin de la satisfaccin de las actividades formativas. Reconocimiento a los trabajadores por la organizacin. Personal contratado interino (temporalidad de la contratacin) y comisiones de servicios. Sistemtica de reconocimientos de salud a los profesionales. Plan de infraestructura de comunicacin de los profesionales de la organizacin, a travs de nuevas tecnologas: intranet-internet. Resultados en la sociedad Registro sistemtico de la actividad de las ONG y asociaciones de pacientes y usuarios del CHUA. Reconocimiento de los profesionales que trabajan en las ONG y asociaciones de pacientes. Evaluacin de las repercusiones de las quejas y reclamaciones de los usuarios. Repercusin de la actividad del hospital en los proveedores del entorno local y regional. Tiempos de pago a proveedores. Externalizacin de los servicios. Comunicacin de la actividad cientfica y profesional, a travs de publicaciones nacionales e internacionales. Produccin y promocin de la actividad cientfica: congresos, jornadas, etc. Impulsora de actividad investigadora: aumentar personal de investigacin. Sistema de evaluacin de la repercusin de la actividad del hospital en la sociedad: medios de comunicacin locales, regionales y nacionales. Sistematizar la colaboracin de la organizacin con los organismos pblicos y privados en materia de docencia e investigacin. Registro sistemtico de la cartera de servicios y prestaciones. Poltica de sustitucin de actividades contaminantes de menor consumo.

Participacin y patrocinador de actividades deportivas y de ocio para los profesionales y la sociedad. Resultados clave Plan de inversiones de la organizacin ajustado por el SESCAM. Ajuste presupuestario-control de gasto. Coste de las Urgencias no ingresadas. Tasa de necropsias. Desarrollo e implantacin de vas clnicas. Desarrollo e implantacin de procedimientos en enfermera. Externalizacin de los servicios. Gastos de farmacia y material sanitario. Tasa de anulacin de consultas externas. Proceso de ciruga ambulatoria: ingresos procedentes de CMA; informes clnicos. Coste y desarrollo de nuevos proyectos. Anlisis de las complicaciones en procedimientos quirrgicos. Registro de nuevas actividades en la cartera de servicios y nuevas prestaciones. Evaluacin de los rendimientos de locales de consultas externas. Evaluacin de la tasa de utilizacin de los equipos diagnsticos y teraputicos. Estructura para el control de la infeccin (nosocomial, herida quirrgica y pacientes sondados). Registro sistemtico de la infeccin en reas de crticos. Registro resumido (Informe de alta) de la actividad asistencial durante el ingreso, sobre todo el aspecto administrativo. Desarrollo de la autonoma del paciente: consentimiento informado. Utilizacin de la documentacin de archivos con fines docentes e investigadores. Impacto de las publicaciones mdicas. Gestin del almacn.

Discusin El planteamiento dentro del Equipo Directivo del CHUA de la mejora continua de calidad constituye un reto importante para la transformacin de la Organizacin en un modelo a seguir dentro del Servicio de Salud de Castilla La Mancha (SESCAM). Este proceso de mejora parte de un proceso de evaluacin inicial realizado con dos herramientas de calidad (estndares de la Joint Commission International [JCI] y autoevaluacin del modelo EFQM). Los resultados obtenidos nos permiten tener una visin global de la situacin de partida en donde lo ms importante ha sido la identificacin de multitud de reas de mejora. El establecimiento de una puntuacin numrica no deja de tener, en este proceso inicial, un valor relativo para posicionar la organizacin frente a otras. La valoracin de la acreditacin de la JCI nos sirve de comparacin con otros hospitales que inicialmente tambin realizaron este camino, aunque no todos llegaron a obtener al final la acreditacin JCI (tabla 3) (figs. 1 y 2).

Figura 1. Resultados del Hospital General de Albacete.

Figura 2. Resultados del Hospital Perpetuo Socorro de Albacete. Lo ms importante de todo este proceso es la voluntad de la Organizacin de establecer un proceso de mejora desde una perspectiva de asistencia centrada en el paciente. Las dos herramientas nos han determinado reas de mejora muy importantes: 1. Desarrollar un Plan Estratgico estableciendo la misin, la visin y los valores de la organizacin. 2. Establecimiento de los principios ticos de la organizacin. 3. Desarrollo de los procesos ms importantes: mapa de procesos. 4. Establecimiento de la gestin por procesos. 5. Implicacin de los profesionales en la cultura de la calidad. 6. Implantacin de un proceso de seguridad clnica y riesgo del paciente. 7. Establecer un plan de educacin a los pacientes y familiares acorde a sus caractersticas y coherente con la misin.

8. Plan integral del control de la infeccin y de la gestin de residuos. 9. Manejo adecuado de los frmacos garantizando el uso homogneo de la medicacin en toda la organizacin de una forma segura, eficiente y uniforme. 10. Produccin y promocin de la actividad docente, cientfica e investigadora. 11. Asegurar la homogeneidad de la atencin a los pacientes en toda la Organizacin. 12. Garantizar la correcta cumplimentacin en la historia clnica de la planificacin de la asistencia de cada paciente. 13. Plan general de seguridad de las instalaciones y equipamientos. Respuesta a catstrofes internas y externas. Todo este proceso de evaluacin debe ser liderado por el equipo directivo y ser el impulsor del cambio hacia esa cultura de calidad, pues cualquier actitud de desaliento e inmovilismo puede dar lugar a una prdida de ilusin y desgana en relacin al proceso de mejora continua.