LA PRESIN INTRABDOMINAL

Es el incremento de la presin dentro de la cavidad abdominal por encima de 10 mmhg y es levemente superior respecto a la presin atmosfrica . Est determinada por el volumen visceral y la carga de fluidos del compartimiento abdominal y vara inversamente con la presin intratorcica durante la respiracin espontnea normal. Generalmente se expresa en mmHg su valor normal se calcula en 5 mm Hg. 1 mmHg = 1.36 cmH2O 1 cmH2O = 0.74 mmHg INDICACIONES: Pacientes politraumatizados Postoperatorio de ciruga abdominal agudo Pancreatitis aguda Peritonitis Trombosis venosa mesentrica Ileoparalitico Ascitis Transplante heptico

METODOS DE MEDICION DE LA PRESION INTRABDOMINAL Existen cuatro mtodos de medicin que pueden agruparse en: 1.- MEDICION DE FORMA DIRECTA: Va intra-abdominal por monitoreo invasivo con catteres Durante la laparoscopia.

2.- MEDICON POR VIA INDIRECTA:

Presin de vena cava inferior Va transfemoral: En su porcin infradiafragmtica: mediante puncion femoral Presin Intragstrica: Manmetros a travs de sondas nasogstricas o tubos de gastrostomas. Presin rectal: Menos confiable se introduce un catter rectal con baln que se une a un sistema de medicin de la PIA. Presin en vejiga urinaria: El ms habitual. MEDICION DE PRESION INTRAABDOMINAL POR MEDIO DE SONDA VESICAL Es una tcnica sencilla, barata y no invasiva. Se introduce una sonda Foley en la uretra, se vaca de orina la vejiga y se instilan a travs de la sonda 50 ml de solucin salina normal. Se conecta a la Foley el tubo de una bolsa recolectora de orina clampeado. Se pinza el tubo de la bolsa colectora (entre la Foley y el Clamp) con una aguja tipo Abbocath N16 que est conectada por una gua de suero a un manmetro, y se obtiene la presin del abdomen. Tanto la puncin del tubo como el cero del manmetro deben colocarse a la altura de la snfisis pubiana. Con el paciente en posicin supina, se toma como cero la lnea medioaxilar y se mide la presin al final de la espiracin, cuando no existe contraccin de la musculatura de la pared abdominal. La presin debe ser expresada en milmetros de mercurio. Si no se cuenta con un transductor de presin, la columna vertical que se genere en la extensin de anestesia se mide en centmetros y se convierte a milmetros de mercurio. La elevacin patolgica de la PIA se conoce como hipertensin abdominal. ya que factores como la respiracin y la posicin del paciente pueden generar falsos positivos. El diagnstico se basa en obtener una PIA mayor de 20 mm Hg, en tres tomas separadas por 1 a 6 horas. SE PUEDE PRESENTAR DOS ENTIDADES: Hipertensin intraabdominal Sndrome compartimental intraabdominal HIPERTENSION INTRA ABDOMINAL: Es el aumento de la PIA por encima de 25 mmhg o 30 cmH2O CLASIFICACIN DE LA HIPERTENSIN INTRA ABDOMINAL Grado 1 (10-15 cm de agua): Cuando la presin intra abdominal se encuentra entre 10 y 15 cm de agua no ocurren cambios significativos,

Grado 2 (15-25 cm de agua): La elevacin de esta presin por encima de 15 cm de agua hace que ocurran alteraciones a nivel de la presin inspiratoria

Grado 3 (25-35 cm de agua): En estos pacientes ya existe un franco deterioro de la perfusin de todos los rganos y estructuras intra abdominales debido a la obstruccin extrnseca que conlleva a la disminucin importante del flujo sanguneo esplcnico Grado 4 (mayor de 35 cm de agua): En este grado de hipertensin se observa un compromiso hemodinmico inminente y un deterioro progresivo importante del paciente se debe hacer una resucitacin agresiva seguida de una laparoscopia urgente.

SINDROME COMPARTIMENTAL ABDOMINAL

CONCEPTO Se define como las mltiples consecuencias fisiolgicas de la elevacin de la presin intraabdominal, que implican una serie de manifestaciones en los sistemas respiratorio, renal, metablico e incluso neurolgico y que de continuar evolucionando llevan a falla multiorgnica y la muerte. Las manifestaciones se explican no slo por los fenmenos fsicos ejercidos por el aumento de la presin en el compartimiento cerrado que es el abdomen, sino tambin por la liberacin de sustancias al torrente sanguneo producto de esta agresin, que hacen ms difcil el reconocimiento, manejo y resolucin de esta patologa presente usualmente en pacientes en estado crtico, fcilmente portadores de otras patologas pero con manifestaciones hasta cierto punto similares. Resultado final de hipertensin abdominal no controlada

PRESION INTRAABDOMINAL

Normalmente es cero o levemente negativa respirando espontneamente o levemente positiva en paciente conectado a VM.

CLASIFICACION SEGUN BURCH: GRADO I II III IV VALORES 10-15 mmHg 16-25 mmHg 26-35 mmHg > 35 mmHg CLASIFICACION Normal Ligeramente elevada Moderadamente elevada Severamente elevada

CAUSAS Agudo: en horas: resultado de trauma o hemorragia intrabdominal En das: resultado de sepsis, fuga capilar o enfermedad critica

Postraumtico: Hemorragia intra o retroperitoneal Edema visceral post-resucitacin Iatrognico Procedimientos laparoscpicos Taponamiento abdominal Reduccin de una hernia masiva Cierre abdominal a tensin

Crnico: se desarrolla en meses o aos resultados de Obesidad mrbida Ascitis Tumor abdominal de gran tamao Dilisis peritoneal continua Embarazo.

La importancia del reconocimiento del SCA radica en que es una entidad factible de ser tratada con relativa rapidez y xito a diferencia de las patologas que requieren slo tratamiento mdico, pues en este caso, una descompresin abdominal urgente puede salvar la vida del paciente y disminuir su mortalidad.

CLINICA El sndrome del compartimiento abdominal se caracteriza por distensin abdominal masiva, aumento de la presin intraabdominal y de la presin venosa central, disminucin del volumen urinario y necesidad de mayores presiones areas en el paciente ventilado

EPIDEMIOLOGIA Estudios ms recientes, aplicando las definiciones de consenso, muestran una alta prevalencia en pacientes mdico-quirrgicos ingresados en UCI (entre 37-64% de HIA y 4-12% de SCA). MORTALIDAD Oscila entre el 42 y 68%, la cual asciende al 100% en los casos que no fueron intervenidos.

PRONOSTICO La presencia de HIA, especialmente si se asocia una PPA disminuida o existe un SCA, se relaciona con un peor pronstico, con mayor riesgo de SDMO y mortalidad

ETIOLOGICA La HIA y el SCA aparecen en situaciones clnicas que reducen la distensibilidad (compliance) de la pared abdominal, aumentan el volumen intraabdominal o una combinacin de ambos.

FACTORES DE RIESGO

Tradicionalmente se ha considerado que los grupos de pacientes con mayor riesgo eran los posquirrgicos, politraumatizados y grandes quemados, en los ltimos anos tambin se ha descrito en otras patologas: 1. Sepsis grave y shock sptico: en estudios recientes se ha publicado una alta incidencia de HIA en estos pacientes, oscilando entre un 40-50% 2. Pancreatitis aguda grave (PAG): la incidencia de HIA y SCA en estos pacientes es muy alta (60-80% y 25-56%, respectivamente) y su presencia se asocia con una mayor morbimortalidad. Por ello, sera recomendable la moni-torizacin sistemtica de la PIA en todos los pacientes con PAG para poder identificar y tratar precozmente la HIA.

3. Sndrome Cardiorrenal: la elevacin de la PIA es un factor que se ha implicado en el desarrollo de este sndrome. En pacientes con insuficiencia cardiaca descompensada aguda, aumentos leves de la PIA producen deterioro de la funcin renal, que se corrige con el control de la HIA.

FACTORES DE RIESGO PARA EL DESARROLLO DE LA HIA Y EL SCA 1. DISMINUCIN DE LA COMPLIANCE DE LA PARED ABDOMINAL: Insuficiencia respiratoria aguda, especialmente con presin intratorcica elevada (ventilacin mecnica, uso de PEEP,) Ciruga abdominal con cierre primario o a tensin Hematoma en la pared abdominal o en vaina de los rectos Traumatismo abdominal grave Quemaduras graves, con escara abdominales Obesidad (ndice de masa corporal > 30) Posicin en prono y posicin semi-incorporada (cabecera elevada > 30) 2. AUMENTO DEL VOLUMEN INTRA-ABDOMINAL: Dilatacin del tracto gastrointestinal: gastroparesia, distensin gstrica, ileo, pseudo-obstruccin colnica. Masa intraabdominal o retroperitoneal (como abscesos o tumores)

 Hemoperitoneo o hematoma retroperitoneal Neumoperitoneo (incluyendo laparoscopia con elevada presin de insuflacin) Ascitis (disfuncin heptica) 3. COMBINACIN DE AMBOS FACTORES (FUGA CAPILAR/RESUCITACIN CON FLUIDOS) Sepsis grave y shock sptico Pancreatitis aguda grave Infeccin intraabdominal complicada Resucitacin masiva con fluidos (> 5 litros/24 horas) Politransfusin (> 10 unidades de concentrados de hemates/24 horas) Quemaduras extensas Politraumatismo grave Acidosis (pH < 7,2) Hipotermia (temperatura corporal < 33 C) Coagulopata (recuento plaquetario < 55.000/mm3, TP > 15 segundos INR > 1.5

DIAGNSTICO DE LA HIPERTENSIN INTRAABDOMINAL Y DEL SNDROME COMPARTIMENTAL ABDOMINAL Se requiere una PIA = mayor a 20 mmHg, Tener una medida de la PPA menor de 60 mm Hg (pHimg) pH intramucoso gstrico por tonometra de (pH < 7,2) Correlacionar los datos obtenidos con el deterioro clnico del paciente .

CUNDO PUEDE ESTAR INDICADO CONTROLAR LA PRESIN INTRAABDOMINAL? 1. En el postoperatorio de ciruga abdominal con cierre de la pared a tensin. 2. En traumas abdominales y/o plvicos graves abiertos o cerrados.

3. En los cuadros clnicos con acumulacin de lquidos intraabdominales. 4. En infecciones abdominales, peritonitis y pancreatitis. 5. En leos paralticos, mecnicos o subobstrucciones. 6. En pacientes con distensin abdominal y clnica del SCA. 7. En el postoperatorio temprano de laparotomas con cierres temporales, para poder detectar un SCA silente. 8. En cualquier circunstancia en la que se administren masivamente fluidos, ya que se disminuye la perfusin intestinal y aumenta la incidencia de HIA, SCA y SDMO. 9. En pacientes de UCI con ventilacin mecnica y SDMO. 10. En neumoperitoneo y hemorragias retroperitoneales

FISIOPATOLGICAS DE LA HIPERTENSIN INTRAABDOMINAL La cavidad abdominal y el retroperitoneo se comportan como

compartimentos estancos y cualquier cambio en el volumen de su contenido puede modificar la PIA. En la cavidad abdominal existen estructuras anatmicas sujetas a cambios de volumen y de forma. As, en algunos rganos slidos (hgado o bazo) las modificaciones suelen ser lentas, mientras que las vsceras huecas (tracto gastrointestinal) pueden aumentar significativamente su tamano de forma aguda (por traumatismo, inflamacin o infeccin). Los vasos sanguneos y linfticos pueden tambin influir, especialmente si existe aumento de la permeabilidad capilar (fuga capilar) o ante administracin masiva de fluidos.

LOS MECANISMOS FISIOPATOLGICOS a) efecto mecnico directo sobre el retorno venoso de rganos intraabdominales b) reduccin del flujo sanguneo arterial y de la perfusin de los rganos

intraabdominales; c) dificultad al drenaje linftico abdominal d) una compresin directa de rganos tanto por la HIA como por el aumento del edema.

Adems de estos mecanismos fsicos, la isquemia intestinal secundaria a la HIA y el aumento de la permeabilidad de la barrera intestinal, favoreceran la translocacin bacteriana y la liberacin de mediadores inmunoinflamatorios a partir del tracto gastrointestinal (TGI) contribuyendo al desarrollo de un SDMO.

LAS CONSECUENCIAS FISIOPATOLGICAS

PRINCIPALES ORGANOS Y SISTEMAS AFECTADOS

SISTEMA CARDIOCIRCULATORIO A partir de una PIA entre 15-20 mmHg, se observa una disminucin del gasto cardaco, al combinarse la disminucin de la precarga cardaca (compresin de la vena cava inferior), el aumento de la poscarga por la compresin de los rganos y vasos intraabdominales, y la disminucin de la distensibilidad ventricular. Y una PIA por encima de 30 mmHg, se aade una disminucin de la contractilidad cardaca al comprimirse las cavidades

SISTEMA RESPIRATORIO . La HIA eleva el diafragma, se comprimen los pulmones, aumenta la presin intratorcica y la presinde la va area y la presin pleural, disminuye la

distensibilidad pulmonar y se reduce la perfusin pulmonar, lo que produce hipoxia, hipercapnia y acidosis.

SISTEMA RENAL

El rin es uno de los rganos ms vulnerables a la HIA y la oliguria, uno de los signos ms precoces. Los mecanismos implicados en la disfuncin renal incluyen: disminucin del filtrado glomerular, congestin venosa renal, reduccin del flujo arterial por descenso del gasto cardaco, compresin directa de la corteza renal, activacin del SRAA y liberacin de mediadores proinflamatorios

CIRCULACIN ESPLCNICA Reduce el flujo portal y de arteria heptica, tronco celaco y arte-ria mesentrica superior, altera la funcin mitocondrial y reduce el aclaramiento de lactato a nivel heptico. La alteracin de la compliance de la pared abdominal, junto con la hipoperfusin de msculos y tejidos blandos, aumentan el riesgo de infeccin de la herida quirrgica, favoreciendo las dehiscencias y evisceraciones. El principal efecto negativo de la HIA es la reduccin del flujo sanguneo en la mucosa intestinal, con isquemia y descenso del pH intramucoso gstrico (pHi) se traduce por una acidosis local, liberacin de radicales libres de O2, aumento de la permeabilidad capilar y translocacin bacteriana que puede conducir a un shock sptico

EL PHimg SE MIDE por tonometra gstrica, y para su determinacin se emplea un catter gstrico con baln permeable al CO2 que se produce en la mucosa gstrica. ste se rellena con 2,5 ml de suero salino, se deja en equilibrio durante 30 min, se aspira el suero salino y se desecha el primer ml, con lo que se

determina la presin parcial gstrica de CO2 del suero con un analizador de gases en sangre.

S.N.C Las consecuencias de una HIA en el sistema nervioso central son el aumento de la presin intracraneal y la disminucin de la presin de perfusin cerebral

MANEJO Y TRATAMIENTO DEL SNDROME COMPARTIMENTAL ABDOMINAL El tratamiento adecuado y manejo de la HIA y/o SCA se basa en cuatro principios generales: Deben Manejarse en uci bajo estricto protocolo Monitorizacin seriada de la PIA Optimizacin de la perfusin sistmica y de la funcin de rganos en pacientes con PIA elevada Instaurar procedimientos mdicos especficos para reducir la PIA y las consecuencias sobre los rganos de la HIA/SCA Descompresin quirrgica rpida en la HIA refractaria TRATAMIENTO MDICO Objetivo: 1. Mantener una adecuada PPA > de 50 mmHg. 2. Mejorar la ventilacin y la aportacin de oxgeno. 3. Tratar los defectos de la coagulacin.

4. Mantener un relleno vascular adecuado con soluciones cristaloides, manitol y bicarbonato sdico antes de descomprimir el abdomen, para prevenir la hipotensin reactiva a la disminucin de la PIA. 5. Otras medidas, si se requieren, como la paracentesis, la aspiracin nasogstrica y/o rectal, los enemas rectales, el uso de procinticos, la hemofiltracin continua, la furosemida y albmina humana al 20%, y la ventilacin mecnica con sedacin y relajacin. 6. Como alternativas teraputicas novedosas, estn la disminucin no invasiva de la PIA, en la que se aplica una presin negativa extraabdominal, y el drenaje percutneo de colecciones en la cavidad abdominal y/o retroperitoneo.

RECOMENDACIONES TERAPUTICAS DE ACUERDO ALGRADO DE PRESIN INTRAABDOMINAL.

GRADO VALOR EN MMHG. I Mantener normovolemia II Resucitacin hipervolmica III Descompresin. IV Descompresin y reexploracin

INDICACION LA DESCOMPRESIN ABDOMINAL? puede indicarse ante la presencia de una serie de circunstancias, como son el fracaso del tratamiento mdico, valores de PIA de 20 mmHg con un pHimg de 7,32, la imposibilidad de mantener una PPA > de 50 mmHg, y especialmente cuando haya datos clnicos iniciales de SDMO

Estudios clnicos en descompresin quirrgica por SCA aportan una supervivencia entre 38 y el 71%, y su mortalidad vara entre el 29 y el 60%. La descompresin temprana tiene una mortalidad ms baja que cuando se hace con malestar respiratorio y/o SDMO.

La tasa de supervivencia ms elevada se produce cuando se descomprime en el umbral de presin ms bajo, 20 mmHg

PROCEDIMIENTOS PARA LA DESCOMPRESIN ABDOMINAL Y EL CIERRE TEMPORAL La descompresin quirrgica de urgencia requiere de un cierre provisional temporal, en la que la tcnica empleada es un factor determinante en la supervivencia.

Para tratar la HIA y el SCA sintomticos, se requiere la descompresin de la cavidad abdominal con drenaje percutneo, o mantener el abdomen abierto con tcnicas de cierre temporal de la pared con material protsico y/o mediante cierre asistido por vaco.

De entre las mltiples tcnicas empleadas cualquiera puede ser vlida, si cumple los objetivos de proteger el intestino y realizar una sutura libre de tensin. Tras los cierres con chimeneas o silos de material plstico y afrontar los bordes cutneos de la pared con pinzas y cremalleras quirrgicas, se pas a usar mallas de distintos materiales y caractersticas. Hoy da, suelen emplearse: 1. La cobertura tipo bolsa de Bogot, en la que se coloca el lado estril de una o varias bolsas de plstico de lavado genitourinario, suturadas a la fascia con sutura continua de monofilamento de polipropileno, y se dejan drenajes aspirativos.

2. El set de cierre temporal abdominal Wittmann Patch, compuesto por 2 lminas de un polmero de alta resistencia, una de ellas perforada para facilitar la exudacin y otra adhesiva que permite el sellado y la abertura, suturndose ambas a la fascia. Se acompaa de un drenaje aspirativo y un steri-drape para ocluir toda la herida.

SUTIL

3. La tcnica del sndwich

cubre el defecto de pared con una malla de

polipropileno con sutura continua a la fascia, sobre ella se colocan 2 tubos de drenaje con aspiracin y se cubre con un apsito transparente de poliuretano.

4. El Vaccum Assisted Closure VAC tcnica de cierre asistido por vaco en la que se aplica una lmina fenestrada de polietileno entre las asas y el peritoneo parietal anterior, se cubre con un pao quirrgico estril y se tapa toda la herida con un apsito adhesivo. Es un dispositivo de retroalimentacin que genera presin subatmosfrica, contribuye al proceso de cicatrizacin fisiolgico, permite la expansin del contenido abdominal sin aumentar la PIA, y aspira el exudado intraabdominal.

5. El sndwich-vacuum pack emplea una bolsa tipo Bogot sin sutura continua a la vaina del recto, en la que slo se aplican unos puntos sueltos en ella para aproximar sin tensin y evitar retracciones. Entre la bolsa y los puntos se colocan 2 drenajes conectados en Y, a los que se aplica una presin negativa continua entre 120-150 mmHg. La pared se cubre con apsito graso, y toda la herida se tapa con un apsito adhesivo de poliuretano.

6.

tcnica de mas eleccin es la malla bicapa irreabsorbible de polipropileno

biocompatible con cara interna recubierta de silicona para evitar las adherencias . Se coloca la cara siliconada por arriba de las asas o stas se cubren con epipln mayor y se deja un drenaje aspirativo entre el epipln y la malla a cada borde de la laparotoma, para evacuar el exudado seroso que se acumula. La malla se sutura sin tensin de forma continua al peritoneo y aponeurosis posterior del recto, con

sutura sinttica no reabsorbible de monofilamento azul de polipropileno

Si es necesario, pueden hacerse incisiones de relajacin laterales en los flancos de la pared abdominal entre el estuche muscular del recto y el de los msculos laterales, y profundizar hasta la fascia transversal-peritoneo parietal, para favorecer el avance de los rectos.

El resto de la pared debe quedar abierta, cubrir sus bordes con un tul graso y tapar toda la laparotoma con un apsito transparente que nos permita observar la evolucin de la herida. Por arriba de la malla, abarcando toda la pared, pueden, hilo de acero inoxidable recubierto de polietileno y 2 placas ovales de polietileno con almohadilla de espuma de polietileno para mayor contencin de la pared y as facilitar un cierre progresivo, sin que en ningn momento se dificulte la vascularizacin de los bordes de la pared.

LAS PRINCIPALES COMPLICACIONES DE LOS CIERRES PROVISIONALES son las fstulas enterocutneas y las eventraciones. La interposicin del epipln mayor y el uso de material protsico recubierto de silicona permiten reducir la tasa de fstulas y las adherencias. El cierre abdominal definitivo se lleva a cabo en funcin del tipo de pacientes, bien sean quirrgicos, mdicos, politraumticos o quemados. En los politraumticos el cierre debe hacerse cuanto antes, aunque no siempre es posible, y dejar abierta la piel y el tejido celular subcutneo para controlar la posibilidad de infeccin. En los otros grupos, el cierre puede alargarse ms tiempo.

CONCLUSIONES Conocer y pensar en la HIA permite su diagnsticotemprano y un tratamiento adecuado, ya que un SCA establecido sin un tratamiento correcto es una complicacin mortal, en la mayora de los casos, por SDMO.

Bibliografa http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=91014107

Snchez-Miralles A, et al. Sndrome compartimental abdominal y sndrome de distrs intestinal agudo. Med Intensiva. 2012. doi:10.1016/j.medin.2011.11.019

Rev. chil. pediatr. v.77 n.6 Santiago dic. 2006

G. Castellanos. Servicio de Ciruga General. Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca. Murcia. Espaa