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ARTCULOS ESPECIALES

Guas de prctica clnica de la Sociedad Espaola de Cardiologa en ecocardiografa


Arturo Evangelista Masip (coordinador), ngel Mara Alonso Gmez, Rafael Martn Durn, Mar Moreno Yagela, Jos Mara Oliver Ruiz, Luis Rodrguez Padial y Agustn Tobaruela
Sociedad Espaola de Cardiologa.

La ecocardiografa se ha convertido en la tcnica de eleccin para el diagnstico y seguimiento de la mayora de cardiopatas. Las principales ventajas de la tcnica son su rapidez, amplia disponibilidad, la excelente relacin coste-beneficio y su carcter no invasivo. Mltiples estudios han demostrado la exactitud de la tcnica en el diagnstico y cuantificacin de la severidad de diversas cardiopatas. No obstante, su principal limitacin es que los resultados dependen del operador, por lo que es fundamental exigir una correcta formacin del ecocardiografista. Para garantizar la calidad de los estudios debe disponerse de infraestructura y equipos tecnolgicamente adecuados. Por ltimo, la tcnica debera ser usada para aquellas indicaciones en las que permite obtener informacin ms beneficiosa. El propsito del presente artculo es definir y actualizar estas consideraciones para optimizar la utilidad de la ecocardiografa en la prctica clnica.

Guidelines of the Spanish Society of Cardiology on Echocardiography


Doppler echocardiography has become the technique of choice for the diagnosis and follow-up of most heart diseases its main advantages are that it is non-invasive, easy to use, readily available, rapid and has a high costbenefict ratio. Multiple studies have demonstrated the accuracy of the technique in the diagnosis and severity quantification of the severity of different diseases. Nevertheless, its main limitation lies in the fact that results are operator dependent, and therefore correct training of the echocardiographer is mandatory. In addition, adequate infraestructure and appropriate equipment are a required guarantee quality of the study. Finally, the tecnique should be used for the indications, in which beneficial information can be yielded. The aim of the present article was to define and update these considerations to enhance the usefulness of echocardiography in clinical practice.

Palabras clave: Ecocardiografa. Guas clnicas. Ecocardiografa transesofgica. Ecocardiografa de estrs.


(Rev Esp Cardiol 2000; 53: 663-683)

Key words: Echocardiography. Clinical guidelines. Transoesophageal echocardiography. Stress echocardiography.


(Rev Esp Cardiol 2000; 53: 663-683)

FORMACIN EN ECOCARDIOGRAFA Y EQUIPAMIENTO DE UN LABORATORIO DE ECOCARDIOGRAFA La ecocardiografa es, en la actualidad, la exploracin complementaria de eleccin para el estudio de la anatoma y funcin cardacas. Desde su introduccin en la prctica clnica hospitalaria hace ms de dos dcadas, la difusin de esta tcnica y su consolidacin ha sido tal que hoy da se considera impensable una cardiologa asistencial sin ecocardiografa. Esto es as porque proporciona informacin anatomofuncional y hemocinemtica fidedigna. Su progresivo crecimiento

Correspondencia: Dr. A. Evangelista Masip. Laboratorio de Ecocardiografa. Hospital Vall dHebron. Pg. Vall dHebron, 119-129. 08035 Barcelona.

ha permitido extender su uso en todos los escenarios en los que se mueve la cardiologa clnica (desde la actividad extrahospitalaria hasta el laboratorio de investigacin, pasando por la unidad coronaria o el quirfano) y promover una serie de procedimientos ecocardiogrficos especiales (eco transesofgica, de estrs, fetal, intravascular) que permiten estudiar no slo las dimensiones, funcin y hemodinmica cardacas, sino tambin otros aspectos de gran importancia en la toma de decisiones clnicas. Con el fin de que la tcnica alcance el nivel de calidad mnimo exigible, la Sociedad Espaola de Cardiologa, a travs de la Seccin de Registros Grficos y Ecocardiografa, ha publicado1 recomendaciones sobre formacin del cardilogo ecocardiografista y el equipamiento de los laboratorios de ecocardiografa, que deben ser consideradas como gua para la comunidad mdica y la administracin sanitaria.
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Arturo Evangelista Masip et al. Guas de prctica clnica en ecocardiografa

Formacin La principal limitacin de la tcnica es que depende en gran medida del operador, por lo que es indispensable que la preparacin del ecocardiografista sea completa y adecuada a su nivel de actuacin. Para ello, debe adquirir unos conocimientos tericos sobre los principios de los ultrasonidos, desarrollar un entrenamiento en la destreza de la realizacin de los estudios y adquirir una curva de aprendizaje en las enfermedades ms frecuentes en el contexto de un laboratorio con capacidad docente (dirigido por un ecocardiografista de nivel superior y que realiza ms de 2.000 estudios ecocardiogrficos convencionales y las tcnicas especiales ms comunes). Podemos considerar tres niveles de formacin:

ditrica y fetal. Estas tcnicas requieren al menos disponer de un nivel II de formacin y tradicionalmente se implementan en el curso del nivel III. Ecocardiografa transesofgica. El escenario de aplicacin de esta tcnica vara desde el paciente ambulatorio hasta el paciente crtico o en quirfano, y requiere adquirir una competencia tcnica e interpretativa mediante la participacin directa en un nmero suficiente de estudios. Existe acuerdo en que es preciso un entrenamiento previo en intubacin esofgica de 25 casos y realizar 50 ecos transesofgicas tuteladas antes de poder efectuar un estudio no supervisado. Se ha recomendado realizar entre 50-75 ecos al ao para mantener la destreza en la tcnica2. Ecocardiografa de estrs. La formacin debe realizarse en un laboratorio con dilatada experiencia (40 estudios por mes) y debe ser tutelado por un ecocardiografista que haya realizado ms de 200 ecos de estrs3. Es preciso un profundo conocimiento de la metodologa de las tcnicas ms usadas (esfuerzo, dobutamina, dipiridamol) y se recomienda que los resultados de los tests no se utilicen en la toma de decisiones hasta que no se hayan realizado 100 estudios. Adems, los expertos creen que es preciso realizar al menos 15 estudios por mes para mantener la competencia en esta tcnica4. Ecocardiografa de contraste. Esta tcnica, que data de los comienzos de la ecocardiografa, ha adquirido en los ltimos 2 aos una importante difusin, gracias a la comercializacin de ecocontrastes que pueden atravesar la barrera pulmonar y opacificar las cavidades izquierdas a partir de una inyeccin en vena perifrica. Ecocardiografa peditrica y fetal. El entrenamiento preciso para realizar ecocardiografa en la edad peditrica, ya sea convencional o transesofgica, as como ecocardiografa fetal, exige una preparacion especfica, cuyos requisitos han sido recogidos en publicaciones previas5. Laboratorio de ecocardiografa Entendemos por laboratorio de ecocardiografa el rea con dependencia orgnica y funcional de los servicios/unidades de cardiologa que agrupa al personal cualificado y el equipamiento necesario para realizar las tcnicas de diagnstico ecocardiogrfico. Parece adecuado considerar los laboratorios de ecocardiografa en dos niveles, bsico y avanzado, dependiendo de su dotacin y actividad. El gabinete de ecocardiografa bsico realizara ecocardiografa Doppler color convencional y su labor sera slo asistencial. En el laboratorio avanzado se realizaran, adems, las tcnicas ecocardiogrficas especiales y la actividad de docencia

Nivel bsico (nivel I)


Debe consistir en la permanencia mnima de 3 meses en un laboratorio de ecocardiografa con capacidad docente. Durante este tiempo, el ecocardiografista debe realizar e interpretar, bajo supervisin del director del laboratorio y/o miembros de plantilla del mismo, al menos 150 estudios de eco-Doppler (pulsado, continuo y color). Este nivel no es suficiente para la realizacin e interpretacin no tutorializada de los estudios en la clnica diaria.

Nivel superior (nivel II)


Es el perodo fundamental del programa de entrenamiento. Se completa con la permanencia mnima de 3 meses adicionales (6 meses en total), durante los cuales se realizan e interpretan al menos 150 estudios adicionales (300 acumulativos), supervisados por el director del laboratorio y/o miembros de la plantilla del mismo. La experiencia proporcionada por este nivel se considera suficiente para la realizacion e interpretacin independiente (no tutorializada) de estudios ecocardiogrficos.

Nivel especializado (nivel III)


Experiencia mnima de 6 meses adicionales (12 meses en total). Durante este perodo se deben realizar e interpretar al menos 450 estudios ecocardiogrficos adicionales (un total de 750). Esta formacin se debe completar con experiencia documentada en investigacin ecocardiogrfica. La asistencia regular a cursos y reuniones especializadas debe ser parte esencial en este nivel de formacin, con el fin de acceder a las nuevas tecnologas que vayan surgiendo. Completar este nivel de formacin acredita para dirigir un laboratorio de ecocardiografa de un centro hospitalario.

Procedimientos ecocardiogrficos especiales


Se consideran procedimientos especiales las ecocardiografas transesofgicas, de estrs, de contraste y pe664

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e investigacin, junto con la asistencial convencional y de referencia.

Dotacin de un laboratorio de ecocardiografa


La dotacin del laboratorio debe estar dimensionada para un nivel bsico o avanzado, siendo concordante la estructura fsica con el equipamiento y la dotacin de personal6. Dotacin estructural. 1. Locales. Deben ser amplios, confortables y que respeten la privacidad de un acto mdico. Los accesos deben ser adecuados para el transporte de camas y la actividad del gabinete. Tendr tomas de oxgeno y aspiracin (si se realiza ecocardiografa transesofgica) y un tamao suficiente para poder mover camas o que quepa el utillaje accesorio necesario. Hay que prever un espacio suficiente para el anlisis de los estudios y la realizacin de los informes, as como para el archivo de los estudios registrados. 2. Equipamiento. Todos los laboratorios bsicos deben disponer de un equipo de ecocardiografa Doppler con ecocardiografa en modo M, bidimensional, Doppler pulsado, continuo y color y un software adecuado para anlisis. Tambin debe disponer de un sistema de registro, preferentemente en movimiento, y al menos de un transductor de 2-3 MHz. La toma de seal del ECG y un registrador de imagen congelada son imprescindibles. Dado el nivel de desarrollo de la tecnologa ecogrfica, es difcil establecer cul ha de ser la dotacin mnima de un laboratorio avanzado, pero parece lgico que los recientes avances en la mejora de la calidad de la imagen (segundo armnico) y las nuevas tecnologas (Doppler tisular) deban llegar a la mayora de estos gabinetes. 3. Aparataje auxiliar. En el laboratorio deben existir una serie de elementos que, aparte del ecocardigrafo, son indispensables para la realizacin de los estudios, como esfigmomanmetro, bombas de infusin para frmacos, cicloergmetro o tapiz rodante, carro de medicacin, carro de urgencia, etc. Recursos humanos. 1. Personal mdico. Un laboratorio avanzado debe tener un director, y en cada laboratorio bsico debe haber un cardilogo ecocardiografista responsable, que sea el que informe sobre los estudios ecocardiogrficos, independientemente de que los haya realizado un tcnico o cardilogo en formacin. La plantilla del laboratorio depende de las circunstancias locales, pero es importante recordar que es deseable tener una mquina por persona de plantilla y que las tcnicas especiales a menudo requieren la colaboracin de un segundo mdico. En los laboratorios avanzados puede

haber mdicos en formacin cuya actividad asistencial est de acuerdo con su nivel de formacin. 2. Personal sanitario no mdico. En nuestro medio, este personal puede tener una variada capacitacin profesional, desde diplomados universitarios en enfermera, ayudantes tcnicos sanitarios, auxiliares clnicos y tcnicos. Para administrar la medicacin o realizar venopunciones es necesario que sea una titulada en enfermera quien realice estas labores, as como para vigilar las constantes vitales y atender a las necesidades de aspiracin o administracin de oxgeno en los estudios transesofgicos. La labor de preparacin del paciente y las explicaciones sencillas requeridas en la realizacin de un estudio convencional puede realizarlas un auxiliar clnico. Aunque en otros pases est muy extendida la figura del tcnico como profesional que va a realizar el registro del estudio ecocardiogrfico, en nuestro pas es una excepcin. Es probable que, una vez que se normalice su formacin, su papel en los laboratorios espaoles adquiera la importancia que tiene fuera de nuestras fronteras7. 3. Personal administrativo. Encargado de llevar las labores de recepcin y organizacin de las peticiones, citaciones, filiacin de pacientes, edicin y distribucin de informes, mantenimiento de archivos, correspondencia, etc. La necesidad de disponer de una persona a tiempo compartido, o ms, depender de la actividad del laboratorio y, en todo caso, siempre estar condicionada por la disponibilidad de medios. Una figura importante en el buen desarrollo de la prctica diaria es el celador, que debe trasladar a los pacientes desde la sala de hospitalizacin y que es deseable que conozca la forma de trabajo de la unidad para reducir los tiempos de espera al mnimo.

Funcionamiento del laboratorio de ecocardiografa


Labor asistencial. El objetivo fundamental de la ecocardiografa consiste en proporcionar una informacin anatomofuncional al cardilogo que sirva para tener los elementos de juicio necesarios para tomar la decisin ms acertada en cuanto al diagnstico, tratamiento y pronstico de un paciente en particular. Aunque el tema es complejo, existen algunos puntos que conviene comentar. El primero de ellos se refiere al rendimiento en nmero de estudios del gabinete. Se considera que la duracin media de un estudio ecocardiogrfico completo es de 30 min. En los gabinetes con programas de formacin de residentes y prctica de estudios ecocardiogrficos de estrs, la duracin media debera considerarse de 45 min, de forma que para una jornada de 5 h se puedan realizar de 7-10 estudios por equipo ecocardiogrfico. Se considera indispensable que todo estudio ecocardiogrfico disponga de un informe escrito, firmado por el director/responsable del laboratorio, en el que se refleje una
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evaluacin cuantitativa de las dimensiones, la funcin o las lesiones, con objeto de desligar, dentro de lo posible, el resultado de la opinin subjetiva. A fin de optimizar la labor asistencial es muy conveniente establecer protocolos de indicaciones dentro del mbito de cada laboratorio, ya que el crecimiento de las indicaciones de los estudios ecocardiogrficos ha alcanzado una progresin geomtrica Labor docente. Esta labor de docencia se lleva a cabo con los mdicos que estn realizando la especialidad de cardiologa, pero tambin debe extenderse a los cardilogos que, por razn de edad, no recibieron esta formacin durante su perodo de aprendizaje y que precisan realizar ecocardiogramas en su quehacer diario. La formacin en ecocardiografa de mdicos de otras especialidades, como anestesilogos, intensivistas o especialistas en medicina del deporte, es un derecho de estos profesionales, y nuestra obligacin ser proporcionar y exigir el nivel de formacin que est establecido para los cardilogos. Labor investigadora. Es recomendable establecer un programa de investigacin en los laboratorios de ecocardiografa, pues incrementa la calidad de la actividad diaria al exigir la recogida minuciosa y prospectiva de los datos con una metodologa rigurosa y uniforme, adems de ser una herramienta indispensable en la docencia. Requisitos para la exploracin de ecocardiografa transesofgica La exploracin con ecocardiografa transesofgica (ETE) se realiza habitualmente en el laboratorio de ecocardiografa, en cuidados intensivos o en quirfano. La realiza un mdico experto en ecocardiografa y es necesario disponer del personal y material preciso. En las condiciones adecuadas, la incidencia de complicaciones es mnima. Daniel et al8 comunican una mortalidad del 0,0098% en un estudio multicntrico de 10.419 pacientes.

encuentra el mecanismo de gobierno, habitualmente dos ruedas dentadas, que permiten el movimiento de la punta en sentido anteroposterior y lateral. Al principio slo se podan utilizar cortes en el plano horizontal. En la actualidad, la prctica totalidad de las sondas comerciales permiten un giro de 180 de la cabeza del trasductor, por lo que se consiguen todos los planos posibles en un radio de 360 (sonda multiplano). La sonda esofgica se conecta a un ecocardigrafo convencional.

Personal
El estudio debe ser realizado por un cardilogo con experiencia en ecocardiografa y en intubacin esofgica. Debe haber realizado al menos 25 intubaciones y 50 estudios esofgicos supervisados por un cardilogo experto en ETE. Es el responsable, adems, de proporcionar la informacin al paciente, esencial en este tipo de exploraciones, y de seleccionar el tipo de sedacin que requiera. La enfermera se encarga de canalizar una va, administrar la sedacin intravenosa, monitorizar la saturacin arterial de oxgeno y la presin arterial (PA) y, posteriormente, vigilar la recuperacin del paciente y cuidar de la limpieza y desinfeccin de la sonda. En quirfano la ETE es realizada habitualmente por un cardilogo experimentado. En general, el anestesista puede introducir la sonda y monitorizar la funcin cardaca, pero para la mayora de los estudios ms complicados se precisa un cardilogo. Recientemente, la Sociedad Americana de Anestesia ha publicado los requisitos necesarios de formacin en ecocardiografa intraoperatoria9. Las condiciones en que la ETE es superior a la ecocardiografa transtorcica (ETT) son: a) paciente hemodinmicamente inestable con imgenes subptimas en la ETT; b) paciente hemodinmicamente inestable y con ventilacin mecnica; c) postoperado o politraumatizado; d) sospecha de diseccin artica o traumatismo artico; e) sospecha de endocarditis; f) valoracin de prtesis mecnica, y e) valoracin de fuente embolgena. Un tema debatido es el uso de profilaxis antibitica para la endocarditis infecciosa. No est demostrado que la ETE aumente el riesgo de endocarditis, por lo que la mayora de los laboratorios no realizan profilaxis. SOPLOS. VALVULOPATAS Soplos La ecocardiografa Doppler es la tcnica de eleccin para estudiar la existencia de cardiopata estructural (valvulopata, cardiopata congnita, etc.), por lo que debe realizarse en todos aquellos casos en los que, por exploracin fsica, se sospeche su existencia10.

Material y equipo auxiliar


Equipo de reanimacin cardiovascular. Toma de oxgeno y aspiracin. Esfigmomanmetro. Pulsioxmetro. Anestesia tpica. Sedacin intravenosa (midazolam, dolantina, morfina, etc.). Antagonistas de opiceos y diazepnicos. Solucin desinfectante (glutaraldehdo al 2%). Sonda transesofgica: se trata de un fibroscopio con un transductor en la punta con capacidad de emitir y recibir entre 5 y 7,5 MHz. En el extremo distal se
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La auscultacin de un soplo es frecuentemente el primer hallazgo exploratorio que sugiere la presencia de una cardiopata. Aunque la mayora de los soplos no significan la existencia de cardiopata estructural, algunos de ellos indican la existencia de enfermedad cardaca que debe ser confirmada y evaluada. Los objetivos, por tanto, del estudio ecocardiogrfico deben ser: establecer la existencia de cardiopata estructural, estimar la severidad y repercusin de la lesin y evaluar el tamao y la funcin de las cavidades cardacas. Las indicaciones pueden agruparse segn se especifica en la tabla 1. Valvulopatas Las valvulopatas constituyen unas de las afecciones ms frecuentes en cardiologa. Aunque su etiologa ha cambiado en los ltimos aos con disminucin de la etiologa reumtica y el aumento de las causas degenerativas e isqumicas, su importancia clnica y pronstica sigue siendo fundamental. La ecocardiografa Doppler es la tcnica de eleccin en el diagnstico de las valvulopatas, dado que permite realizar una evaluacin morfolgica y funcional bastante precisa de la mayora de los pacientes. De hecho, el estudio hemodinmico ha quedado relegado a casos en los que existan dudas diagnsticas o sea necesario conocer la anatoma coronaria.

TABLA 1. Indicacin en soplos


Clase

1. Soplos en pacientes con sntomas atribuibles a cardiopata estructural I 2. Soplos con caractersticas orgnicas (diastlico, continuo, pansistlico, telesistlico o mesosistlico de grado 3 o mayor) o acompaados de signos indicativos de la existencia de cardiopata estructural I 3. Pacientes con soplo y embolismo sistmico o datos indicativos de endocarditis infecciosa I 4. Soplos de caractersticas dudosas, aunque probablemente funcionales, en pacientes con sntomas probablemente no cardacos en los que no puede excluirse razonablemente la existencia de cardiopata orgnica IIa 5. Paciente adulto asintomtico en el que el soplo ha sido catalogado por un observador experto como funcional o inocente III 6. Estudios ecocardiogrficos repetidos en pacientes en los que se ha excluido por un estudio previo la existencia de enfermedad orgnica III 7. Estudio para detectar regurgitacin mitral o artica silente en paciente sin soplo, con la intencin de recomendarle profilaxis de endocarditis III

TABLA 2. Indicacin en estenosis mitral


Clase

Valvulopata mitral
Estenosis mitral aislada o predominante. La ecocardiografa Doppler permite realizar una valoracin precisa de las alteraciones anatmicas y de las repercusiones funcionales de la estenosis mitral. Puede determinarse el gradiente transvalvular medio y el rea valvular mitral, as como la existencia de enfermedad valvular asociada. En algunos casos, como antes de la valvuloplastia mitral percutnea, puede ser necesaria la realizacin de un estudio transesofgico para descartar la existencia de trombosis. El estudio mediante ecocardiografa Doppler en la estenosis mitral debe ir dirigido a establecer el diagnstico, cuantificar su severidad y determinar la afectacin valvular para considerar la valvulotoma percutanea (score formado por fibrosis, calcificacin, motilidad, engrosamiento)11 y su riesgo de insuficiencia mitral (score formado por afectacin comisural y engrosamiento heterogneo de valvas)12. Es importante descartar enfermedades asociadas, como insuficiencia mitral, valvulopata artica y tricuspdea, y cuantificar la hipertensin pulmonar (tabla 2). Insuficiencia mitral. El estudio de ecocardiografa Doppler en la insuficiencia mitral debe ir dirigido a establecer su existencia, etiologa y severidad13,14, eva-

1. Estudio para establecer el diagnstico y evaluacin inicial I 2. Estudio de seguimiento (anual) en pacientes con estenosis severa I 3. Estudio de control en pacientes con deterioro de su situacin clnica o cambios significativos en la exploracin fsica I 4. Estudio para valorar el resultado de la valvuloplastia mitral percutnea I 5. Evaluacin de la situacin hemodinmica y compensacin cardaca en pacientes embarazadas con estenosis conocida y aumento de los sntomas I 6. Estudio de control en pacientes diagnosticados que presenten un accidente cerebrovascular agudo IIa 7. Estudio para evaluar la respuesta (gradiente medio y presin pulmonar) al ejercicio fsico cuando existen discrepancias entre los datos basales y los sntomas del paciente IIa 8. Estudio de ecocardiograma transesofgico en pacientes que van a ser sometidos a una valvuloplastia mitral percutnea para descartar trombosis en la aurcula izquierda IIa 9. Estudio de seguimiento bienal en pacientes con valvulopata moderada o ligera que no presenta cambios en su situacin clnica o exploracin fsica IIb 10. Estudio de seguimiento rutinario en pacientes con estenosis ligera que no presentan cambios clnicos. El estudio debera plantearse cada 3-5 aos III 11. Estudios de seguimiento en pacientes diagnosticados de estenosis severa en los que se han descartado posibilidades de tratamiento quirrgico o valvuloplastia percutnea III

luar el tamao y la funcin del ventrculo izquierdo, valorar la existencia de enfermedades asociadas y determinar su repercusin funcional, como tamao auri667

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TABLA 3. Indicacin en insuficiencia mitral


Clase

TABLA 5. Indicacin en estenosis artica


Clase

1. Estudio para establecer el diagnstico y evaluacin inicial I 2. Estudio de seguimiento en un paciente con empeoramiento clnico o cambios significativos en la exploracin fsica I 3. Estudio de seguimiento (anual o semestral) de tamao y funcin ventricular (dimetro telesistlico y fraccin de eyeccin) en pacientes con insuficiencia severa I 4. Estudio de seguimiento (control) en paciente despus de la reparacin de la vlvula o reemplazo valvular para establecer la situacin basal I 5. Estudio de seguimiento anual en pacientes con insuficiencia moderada clnicamente estables IIb 6. Estudio de seguimiento rutinario en pacientes con insuficiencia ligera y funcin ventricular normal sin cambio en su estado clnico III 7. Estudio de seguimiento en pacientes en los que se ha descartado la ciruga III

TABLA 4. Indicacin en prolapso mitral


Clase

1. Estudio para establecer el diagnstico y evaluacin inicial 2. Estudio dirigido a excluir el diagnstico de prolapso en pacientes que han sido diagnosticados previamente pero en los que no existe evidencia clnica que soporte el diagnstico 3. Seguimiento en un paciente con empeoramiento clnico o cambios significativos en la exploracin fsica 4. Estudio previo a la ciruga en pacientes con insuficiencia mitral significativa, cuando se contemple la reparacin de la vlvula. 5. Seguimiento (anual o semestral) de tamao y funcin ventricular (dimetro telesistlico y fraccin de eyeccin) en pacientes con insuficiencia severa 6. Seguimiento (control) en paciente despus de la reparacin de la vlvula o reemplazo valvular para establecer la situacin basal 7. Estudio para excluir prolapso en pacientes con familiares de primer grado que tienen prolapso por enfemedad valvular mixoide 8. Estratificacin de riesgo en pacientes con prolapso diagnosticado o signos fsicos de prolapso mitral 9. Seguimiento anual en pacientes con insuficiencia mitral moderada clnicamente estables 10. Estudio para excluir prolapso en pacientes con sntomas mal definidos, exploracin fsica normal y ausencia de historia familiar de la enfermedad 11. Estudio de seguimiento rutinario en pacientes sin insuficiencia o con insuficiencia ligera y funcin ventricular normal sin cambio en su estado clnico 12. Estudio de seguimiento en pacientes en los que se ha descartado la ciruga

I I

1. Estudio para establecer el diagnstico y evaluacin inicial 2. Estudio de seguimiento en un paciente con empeoramiento clnico o cambios significativos en la exploracin fsica 3. Estudio de seguimiento anual en pacientes asintomticos con estenosis severa 4. Evaluacin de la situacin hemodinmica y compensacin cardaca en pacientes embarazadas con estenosis conocida y aumento de los sntomas 5. Estudio de seguimiento cada dos aos en pacientes con estenosis moderada clnicamente estables, con funcin ventricular izquierda normal y sin cambios en la exploracin fsica 6. Revaluacin de pacientes asintomticos con estenosis ligera o moderada y evidencia de disfuncin o hipertrofia ventricular izquierda 7. Determinacin del rea valvular por planimetra mediante ecocardiograma transesofgico, cuando el estudio convencional no sea definitivo 8. Estudio de seguimiento rutinario en pacientes con estenosis ligera o moderada clnicamente estables, con funcin ventricular normal y sin cambios en la exploracin fsica. Sera recomendable una valoracin cada 2-3 aos 9. Estudio de seguimiento en pacientes con esclerosis valvular artica sin obstruccin significativa, clnicamente estables y sin cambios en la exploracin fsica 10. Estudio de seguimiento en pacientes en los que se ha descartado la ciruga

I I I

IIa

IIb

IIb

III

III III

IIa IIa IIb

estimar con mayor precisin la prevalencia de esta enfermedad. En los pacientes que tengan los hallazgos auscultatorios tpicos (click y/o soplo sistlico) la ecocardiografa Doppler permite confirmar el diagnstico y estratificar el pronstico, al identificar el engrosamiento valvular y la presencia de insuficiencia mitral. El estudio ecocardiogrfico en el prolapso mitral debe ir dirigido a establecer su existencia, etiologa y severidad15 y evaluar la repercusin de la regurgitacin mitral en las cavidades izquierdas y la presin pulmonar (tabla 4).

Valvulopata artica
Estenosis artica aislada o predominante. La evaluacin de la severidad de la estenosis artica puede realizarse correctamente mediante la utilizacin de la ecocardiografa Doppler estimando el gradiente (pico o medio), el rea valvular artica y la resistencia valvular16. En la estenosis artica, el ecocardiograma debe ir dirigido a valorar la afectacin valvular (fibrosis, calcificacin), descartando estenosis en otras localizaciones (subvalvular, supravalvular). Cuando existe depresin de la funcin ventricular, la administracin de dobutamina puede ayudar a establecer la severidad17. Debe estudiarse la existencia de enfermedades asociadas (valvulopata mitral), el tamao y funcin

III

III III

cular izquierdo, tamao de cavidades derechas y presin pulmonar (tabla 3). Prolapso mitral. La aplicacin estricta de los criterios ecocardiogrficos de prolapso mitral ha permitido
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TABLA 6. Indicacin en insuficiencia artica


Clase

TABLA 7. Indicacin en valvulopata tricuspdea


Clase

1. Estudio para establecer el diagnstico y evaluacin inicial I 2. Estudio de seguimiento en un paciente con empeoramiento clnico o cambios significativos en la exploracin fsica I 3. Estudio de seguimiento (tamao y funcin del ventrculo izquierdo) en pacientes asintomticos con insuficiencia severa (anual o semestral) I 4. Estudio de seguimiento en pacientes asintomticos con insuficiencia artica de cualquier grado y dilatacin de la raz artica I 5. Estudio de seguimiento cada dos aos en pacientes con insuficiencia moderada, clnicamente estables, con funcin ventricular izquierda y tamao de la raz artica normales y sin cambios en la exploracin fsica IIb 6. Estudio de seguimiento, anual o ms frecuente, en pacientes con insuficiencia ligera o moderada clnicamente estables, con funcin ventricular normal o casi normal y sin cambios en la exploracin fsica. Sera recomendable un estudio a los 2-3 aos III 7. Estudio de seguimiento en pacientes en los que se ha descartado la ciruga III

1. Estudio para establecer el diagnstico y evaluacin inicial I 2. Estudio de seguimiento en un paciente con empeoramiento clnico o cambios significativos en la exploracin fsica I 3. Estudio de seguimiento en pacientes asintomticos con insuficiencia severa I 4. Estudio de seguimiento de presin pulmonar en pacientes con hipertensin pulmonar I 5. Estudio de seguimiento cada 2 aos en pacientes con insuficiencia moderada, clnicamente estables sin cambios en la exploracin fsica IIb 6. Estudio de seguimiento, anual o ms frecuente, en pacientes con insuficiencia ligera o moderada clnicamente estables sin cambios en la exploracin fsica III 7. Estudio de seguimiento en pacientes en los que se ha descartado la ciruga y en los que no es necesario estimar la presin pulmonar III

TABLA 8. Indicacin en intervencionismo valvular


Clase

del ventrculo izquierdo y el tamao de la aorta ascendente (tabla 5). Insuficiencia artica. La ecocardiografa Doppler es la tcnica ms sensible en el diagnstico de la regurgitacin valvular artica. Con frecuencia permite diagnosticar la existencia de regurgitacin en pacientes con exploracin fsica normal. En la cuantificacin de la regurgitacin se utilizan el rea, la anchura y la longitud del chorro de insuficiencia18; tambin puede estimarse el orificio regurgitante efectivo mediante la ecuacin de continuidad19, y utilizarse el patrn de flujo en la aorta descendente20. En la insuficiencia artica, el ecocardiograma debe ir dirigido a establecer la afectacin valvular y su etiologa, cuantificar la severidad de la lesin, valorar el tamao y funcin del ventrculo izquierdo y la dilatacin de la aorta ascendente (tabla 6).

1. Estudio dirigido a evaluar el momento de la intervencin valvular basndose en la severidad de las lesiones valvulares primarias y secundarias y en la funcin ventricular 2. Estudio dirigido a seleccionar la mejor opcin teraputica (valvuloplastia, reparacin valvular o sustitucin valvular) en pacientes con valvulopata mitral. En algunos casos la ecocardiografa transesofgica est especialmente indicada 3. Estudio dirigido a establecer la situacin basal inmediatamente despus del procedimiento 4. Estudio de rutina en pacientes con sustitucin valvular y disfuncin ventricular ligera o moderada sin cambio en la situacin clnica 5. Estudio de rutina en pacientes con prtesis biolgicas sin signos de disfuncin en el momento en que aumenta la incidencia de disfuncin protsica 6. Utilizacin de la ecocardiografa, especialmente de la tcnica transesofgica, durante la realizacin de tcnicas intervencionistas (valvuloplastia mitral percutnea) 7. Pacientes cuya situacin clnica contraindica la realizacin de intervenciones teraputicas

I I

IIb

IIb

IIb III

Valvulopata tricuspdea
En la valvulopata tricuspdea, el ecocardiograma debe ir dirigido a establecer la afectacin valvular y su etiologa, cuantificar la severidad, estudiar el tamao y funcin del ventrculo derecho y estimar la presin pulmonar sistlica (tabla 7).

Prtesis valvulares
La ecocardiografa Doppler es la tcnica diagnstica de eleccin en la evaluacin de las prtesis cardacas. Aunque la eco transesofgica permite obtener una mejor visualizacin de las prtesis, especialmente de las mitrales, el estudio transtorcico aporta informacin adicional (funcin ventricular, alteraciones hemodinmicas, etc.), por lo que se aconseja realizarlo de forma secuencial21. Es aconsejable realizar un estudio basal en todos los pacientes portadores de prtesis para facilitar la comparacin con estudios posteriores. La ETT permite evaluar la presencia de estenosis protsica,
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Intervencionismo valvular
La ecocardiografa ha adquirido un papel fundamental en la indicacin y monitorizacin de los procedimientos teraputicos valvulares (tabla 8).

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TABLA 9. Indicacin en prtesis valvulares


Clase

TABLA 10. Indicacin en endocarditis infecciosa


Clase

1. Estudio dirigido a establecer el diagnstico y evaluacin inicial (control posciruga en el primer mes de la misma, una vez estabilizado el paciente) I 2. Estudio de seguimiento en un paciente con empeoramiento clnico o cambios significativos en la exploracin fsica I 3. Estudio de seguimiento anual o ms frecuente en prtesis con signos previos de disfuncin (incremento del gradiente en un 20% o insuficiencia perivalvular moderada) I 4. Estudio de control en pacientes diagnosticados que presentan un accidente cerebrovascular agudo I 5. La ecocardiografa transesofgica est indicada cuando existe una sospecha no comprobada de trombosis protsica o endocarditis infecciosa, principalmente si la prtesis est implantada en posicin mitral I 6. Estudio de seguimiento anual o bianual en pacientes con prtesis valvular y disfuncin ventricular ligera o moderada sin cambios en su situacin clnica o exploracin fsica IIa 7. Estudio de seguimiento rutinario en pacientes con prtesis biolgicas normofuncionantes en el momento en el que aumentan los fallos estructurales, clnicamente estables sin cambios en la exploracin fsica IIb 8. Estudio de seguimiento rutinario en pacientes con prtesis biolgicas normofuncionantes de antigedad menor de 8 aos, o prtesis mecnicas normofuncionantes, en pacientes clnicamente estables sin cambios en la exploracin fsica III 9. Estudio en pacientes en los que el estado clnico desaconseja cualquier intervencin teraputica III

aunque a veces se observan gradientes elevados en prtesis pequeas que no representan disfunciones de las mismas. Por el contrario, la regurgitacin, especialmente de la prtesis mitral, no se evala de forma adecuada mediante ETT y requiere la realizacin de un estudio transesofgico. El ETE es tambin superior a la tcnica transtorcica en el diagnstico de la endocarditis infecciosa sobre la prtesis, ya que permite visualizar vegetaciones de menor tamao y abscesos con mayor facilidad22. En las prtesis valvulares, el ecocardiograma debe ir dirigido a estudiar la implantacin de la prtesis, la afectacin estructural en prtesis biolgicas y el patrn de movilidad del elemento oclusor (bola o disco) en las prtesis mecnicas, valorar los gradientes, reas valvulares y regurgitaciones y su origen intraprotsico o periprotsico (tabla 9). Endocarditis infecciosa La ecocardiografa permite valorar las alteraciones estructurales y hemodinmicas que genera la endocarditis. La ETE es ms sensible que la ETT en la deteccin de vegetaciones. El diagnstico debe complementar los criterios clnicos y microbiolgicos, sin
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1. Estudio dirigido a detectar la existencia de enfermedad cardaca en pacientes con sospecha clnica de endocarditis. El ecocardiograma transesofgico est indicado cuando existe sospecha clnica elevada y el ecocardiograma transtorcico no es diagnstico 2. Estudio dirigido a evaluar la existencia de complicaciones (regurgitacin, abscesos, etc.) y su repercusin hemodinmica. En estos casos, la ecocardiografa transesofgica est especialmente indicada 3. Revaluacin de pacientes con endocarditis complejas o complicadas (organismos muy virulentos, lesiones con repercusin hemodinmica significativa, aparicin de trastornos de conduccin, fiebre o bacteriemia persistente, deterioro clnico o hemodinmico) 4. Estudio dirigido a evaluar a pacientes con elevada sospecha clnica de endocarditis con hemocultivos negativos 5. Evaluacin de pacientes con bacteriemia sin foco evidente. En estos casos la ecocardiografa transesofgica est especialmente indicada 6. Estratificacin del riesgo en la endocarditis diagnosticada. En estos casos, la ecocardiografa transesofgica est especialmente indicada, dado que permite establecer con mayor precisin el nmero y localizacin de las vegetaciones, as como la existencia de complicaciones (absceso, etc.), en pacientes con endocarditis documentada por estudio transtorcico 7. Revaluacin de rutina de pacientes con endocarditis no complicada que estn siendo tratados con antibiticos. Es aconsejable realizar un estudio antes del alta hospitalaria para evaluar la lesin residual y pautar el seguimiento clnico del paciente 8. Evaluacin de pacientes con fiebre y soplo no patolgico sin evidencia de bacteriemia

I I

IIa

IIa

IIb III

sustituirlos, dado que existe la posibilidad de falsos positivos y falsos negativos. Cuando la calidad de la ETT es adecuada y se puede visualizar con nitidez la estructura o afeccin de la vlvula, no es necesario realizar un estudio transesofgico. ste debe indicarse cuando queden dudas despus de la realizacin de un estudio transtorcico por mala ventana acstica, cuando la sospecha clnica sea elevada y el estudio transtorcico sea negativo, cuando se trate de una vlvula protsica, cuando haya una elevada sospecha de bacteriemia por estafilococos o en pacientes con alteraciones basales de las estructuras valvulares (cardiopata reumtica, degeneracin valvular, etc.) que dificulten el diagnstico23. El estudio ecocardiogrfico debe ir dirigido a establecer la existencia de afectacin cardaca, determinar la presencia y severidad de complicaciones (regurgitacin valvular, abscesos, rotura de cuerdas, afectacin miocrdica, etc.), estudiar las caractersticas (localizacin, tamao, movilidad, etc.) de las vegetaciones y estudiar la funcin ventricular (tabla 10).

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FUNCIN DEL VENTRCULO IZQUIERDO Y MIOCARDIOPATAS Parmetros de funcin sistlica y diastlica La ecocardiografa Doppler permite una cuantificacion fidedigna de las dimensiones ventriculares y de las velocidades intracardacas, a partir de las cuales se valoran parmetros de funcion sistlica y diastlica. Los dimetros del ventrculo izquierdo se obtienen, generalmente, a partir del registro en modo M guiado por la imagen bidimensional. Para la obtencin de los volmenes se utiliza la ecocardiografa bidimensional, ya que su mayor resolucin espacial permite trazar planos desde varias proyecciones que permitirn calcular el volumen de la cavidad ventricular. Estas mediciones, para que sean exactas y reproducibles, requieren imgenes de buena calidad y una metodologa escrupulosa24,25. A partir de estas medidas se puede obtener la masa miocrdica y los parmetros de funcin sistlica, fundamentalmente la fraccin de acortamiento y la fraccin de eyeccin, como marcadores de la funcin global y tambin el anlisis regional de la contractilidad26. En la prctica clnica se puede estimar la fraccin de eyeccin de forma visual, estableciendo una clasificacin semicuantitativa en cuatro grados (normal, reduccin ligera, moderada y severa), que en manos de ecocardiografistas expertos tiene tanto valor como la cuantificacin por algn mtodo objetivo27. El anlisis del Doppler permite, en manos expertas, un clculo fiable del gasto cardaco y, por tanto, nos proporciona una informacin fidedigna sobre la funcin sistlica28, pudindose utilizar en el seguimiento de los pacientes. Aunque desde hace aos se conoca la utilidad del anlisis Doppler para el estudio de la funcin diastlica del ventrculo izquierdo, ha sido en estos ltimos aos cuando se ha consolidado su uso en la prctica clnica29. El ventrculo derecho tambin participa en la funcin cardaca, aunque su cuantificacin est menos extendida al ser su clculo menos sencillo que el del ventrculo izquierdo. En la prctica clnica se calculan las dimensiones obtenidas por eco bidimensional30 y se hace una estimacin visual de la contractilidad de la cmara. El anlisis con Doppler permite cuantificar la presin sistlica pulmonar, si existe un flujo sistlico de regurgitacin tricuspdea, parmetro de gran importancia para conocer la severidad de la cardiopata y la respuesta al tratamiento31. Disfuncin ventricular sistlica y diastlica Entendemos por disfuncin ventricular el deterioro de la funcin cardaca que se objetiva habitualmente en la clnica por una depresin de la fraccin de eyeccin o la alteracin inequvoca de los ndices de fun-

TABLA 11. Indicacin en disfuncin sistlica ventricular izquierda


Clase

1. Pacientes con insuficiencia cardaca I 2. Pacientes con signos clnicos de disfuncin sistlica I 3. Pacientes tratados con quimioterpicos para decidir la conveniencia de aumentar o aadir nuevas dosis del frmaco I 4. Revaluacin de pacientes con disfuncin ventricular cuando hay modificacin en el curso clnico IIa 5. Pacientes tratados con dosis altas de quimioterpicos que no precisan de momento ms medicacin IIb 6. Evaluacin rutinaria de la fraccin de eyeccin, ya conocida, en pacientes con disfuncin ventricular sin cambios en el curso clnico III

cin diastlica. Cuando sta se acompaa de sntomas concordantes podemos establecer el diagnstico de insuficiencia cardaca. Entre las alteraciones de la disfuncin ventricular que no se deben a miocardiopatas primarias o alteraciones secundarias de una cardiopata isqumica, hipertensiva o valvular, hay que mencionar la miocardiopata producida por los quimioterpicos32. La ms conocida es la producida por la doxorubicina (adriamicina), de la que se sabe que una dosis total de 550 mg/m2 causa miocardiopata en el 30-50% de los pacientes. La ecocardiografa seriada puede ser til para detectar disfuncin sistlica incipiente y establecer la dosis mnima tolerada, e incluso se ha informado que la disfuncin diastlica puede ser la primera manifestacin de la afectacin miocrdica (tabla 11). La insuficiencia cardaca por disfuncin diastlica es un sndrome clnico que se caracteriza por la presencia de una fraccin de eyeccin normal o casi normal, sntomas de insuficiencia cardaca y signos inequvocos de alteracin de la funcin diastlica. Representa una tercera parte de los casos de insuficiencia cardaca, siendo especialmente frecuente en la poblacin hipertensa y/o de edad avanzada, con una historia natural ms benigna que la insuficiencia cardaca por disfuncin sistlica y con un tratamiento especfico. En cualquier caso, para un paciente individual la evolucin de sus valores de funcin diastlica tiene valor para caracterizar su perfil hemodinmico y estudiar la respuesta a un determinado tratamiento mdico (tabla 12). Disnea y edemas Los pacientes con insuficiencia cardaca presentan sntomas de dos tipos: los debidos a bajo gasto y aquellos que estn en relacin con la sobrecarga de volumen, que producen congestin pulmonar (disnea, ortopnea, edema pulmonar) y congestin sistmica
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TABLA 12. Indicacin en disfuncin diastlica


Clase

1. Confirmar la sospecha clnica de disfuncin diastlica en pacientes con insuficiencia cardaca y fraccin de eyeccin conservada 2. Documentar el perfil hemocinemtico en pacientes con disfuncin diastlica conocida 3. Todos los pacientes asintomticos con cuadro clnico indicativo

I IIa III

ser cuantificadas por ecocardiografa. En sus formas avanzadas se acompaa de diferentes grados de regurgitacin mitral y tricuspdea, que pueden ser estudiadas por Doppler permitiendo medir el grado de hipertensin pulmonar. Un patrn restrictivo en el flujo mitral con un tiempo de deceleracin reducido es un predictor de mal pronstico33 y su persistencia pese al tratamiento se asocia con una mortalidad ms alta y mayor necesidad de trasplante cardaco.

Miocardiopata hipertrfica
TABLA 13. Indicacin en disnea y edemas
Clase

1. Disnea y signos clnicos de cardiopata 2. Pacientes con edemas y presin venosa central elevada con sospecha de etiologa cardaca o cuando la presin venosa no puede ser medida y hay alta probabilidad de cardiopata 3. Pacientes con disnea y sospecha de cardiopata 4. Paciente cardipata y con enfermedad pulmonar en el que no est claro si la disnea es de origen respiratorio o cardaco 5. Pacientes cardipatas con disnea refractaria al tratamiento mdico para documentar el perfil hemodinmico 6. Pacientes con edemas y presin venosa central normal, en los que no hay sospecha de cardiopata

I IIa IIa IIb III

La ecocardiografa permite establecer el diagnstico al evidenciar hipertrofia importante con diferentes patrones de distribucin anatmica. La presencia de gradiente subartico e insuficiencia mitral puede ser evaluada por el anlisis Doppler, as como la presencia de alteraciones en la funcin diastlica. Tras el tratamiento quirrgico, los ultrasonidos permiten evidenciar los cambios anatmicos y funcionales, y en caso de implantacion de estimulacin DDD, optimizar el intervalo AV para reducir al mximo el gradiente34.

Miocardiopata restrictiva
El ecocardiograma habitualmente pone de manifiesto una cavidad ventricular no dilatada con espesor aumentado de sus paredes y funcin sistlica conservada o ligeramente deprimida. Existe un gran crecimiento de ambas aurculas, con regurgitacin mitral y tricuspdea asociada35. El aspecto brillante del miocardio puede orientar al diagnstico etiolgico de amiloidosis. En esta afeccin, el patrn de flujo mitral (tiempo de deceleracin < 150 ms) ha demostrado tener valor pronstico, al identificar un subgrupo de pacientes con alta mortalidad en el seguimiento36 (tabla 14). DOLOR TORCICO, CARDIOPATA ISQUMICA Y ECOCARDIOGRAFA DE ESTRS Dolor torcico El dolor torcico es una de las causas ms frecuentes de consulta, tanto en los servicios de urgencias como en las clnicas de cardiologa. Existen mltiples causas cardiolgicas que lo pueden producir, como las enfermedades coronarias, diseccin artica, estenosis artica, miocardiopata hipertrfica, pericarditis, embolismo pulmonar o prolapso mitral. Slo se debe realizar un ecocardiograma cuando se sospeche que la causa del dolor que presenta el paciente es una de las anteriormente citadas. En los pacientes en los que ya se conoce que el dolor torcico no es coronario no debe llevarse a cabo un ecocardiograma, con la excepcin, quizs, de aquellos

(hepatomegalia, ascitis y edemas perifricos). Cuando existen estos sntomas y hay sospecha clnica de cardiopata o sndrome de insuficiencia cardaca, la ecocardiografa debe realizarse ya que permitir descartar alteraciones morfolgicas del miocardio o las vlvulas cardacas, estableciendo el grado de afectacin de la funcin sistlica y diastlica y la repercusin sobre la circulacin pulmonar. Adems, en casos de enfermedad concomitante que puede producir disnea, clsicamente la enfermedad pulmonar obstructiva crnica, el estudio ecogrfico aporta informacin que ayuda a establecer si la etiologa del sntoma est ms cerca de la afectacin pulmonar o cardaca. Por otra parte, en pacientes en los que existen edemas pero la presin venosa central es normal hay acuerdo en que no debe indicarse la realizacin de un estudio ecocardiogrfco (tabla 13). Miocardiopatas Las miocardiopatas se clasifican en tres tipos: dilatada, hipertrfica y restrictiva.

Miocardiopata dilatada
Se caracteriza por una dilatacin del ventrculo con una disminucin de la funcin sistlica, que pueden
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TABLA 14. Indicacin en miocardiopatas


Clase

TABLA 15. Indicaciones en dolor torcico


Clase

1. Confirmar la sospecha de miocardiopata basada en el estudio clnico y/o caracterizar la anatoma de la miocardiopata, demostrando su extensin y grado de afectacin en ventrculos y aurculas, y/o establecr el grado de afectacin sistlica y diastlica, tanto del ventrculo izquierdo como del derecho y/o evaluar la repercusin sobre la circulacin pulmonar I 2. Detectar o descartar la incidencia familiar en la miocardiopata hipertrfica I 3. Revaluacin de la funcin ventricular en pacientes diagnosticados de miocardiopata en los que hay variaciones en el curso clnico o para guiar el tratamiento I 4. Evaluacin de los procedimientos teraputicos realizados IIa 5. Revaluacin de pacientes con miocardiopata para objetivar patrones hemocinemticos de mal pronstico IIa 6. Revaluacin de pacientes con miocardiopata cuando no hay modificacin en el curso clnico IIb 7. Revaluacin de los familiares con miocardiopata hipertrfica cada 2 aos hasta que cumplan 30 aos IIb 8. Valorar el riesgo en ciruga no cardaca IIb 9. Estudio en pacientes que han sido diagnosticados recientemente por otras tcnicas de imagen IIb

1. Pacientes con dolor torcico y evidencia clnica de enfermedad isqumica, valvular, embolismo pulmonar pericrdico o miocardiopatas I 2. Pacientes con dolor torcico y sospecha de episodio isqumico con ECG no concluyente, y en que el ecocardiograma se puede obtener durante el dolor I 3. Pacientes con dolor torcico y sospecha de diseccin artica I 4. Pacientes hemodinmicamente muy inestables I 5. Pacientes con dolor torcico clnicamente muy sugestivo de enfermedad no cardaca III 6. Dolor torcico y ECG diagnstico de isquemia o infarto de miocardio III

TABLA 16. Indicacin en sndrome isqumico agudo y seguimiento inicial


Clase

que presenten mltiples factores de riesgo para padecer esta enfermedad (tabla 15). Cardiopata isqumica En la cardiopata isqumica hay dos tipos de indicaciones para realizar un ecocardiograma37: la primera sera la que cubrira los aspectos diagnsticos y la segunda el seguimiento del paciente.

1. Sospecha clnica de isquemia aguda o infarto sin poderse confirmar por otro medio 2. Sospecha de infarto de ventrculo derecho 3. Sospecha de aparicin de complicaciones mecnicas o trombos 4. Valoracin de funcin ventricular basal y extensin del infarto, para seguimiento teraputico y valor pronstico 5. En pacientes con enfermedad isqumica conocida, para saber la localizacin o extensin de la enfermedad 6. Valorar la presencia de viabilidad cuando se considera la posibilidad de revascularizacin 7. Valorar funcin ventricular posrevascularizacin 8. Diagnstico de infarto agudo de miocardio, cuando ya existe evidencia por otros parmetros 9. Revaluacin rutinaria en ausencia de cambios clnicos

I I I I IIa IIa IIa III III

Diagnstico
La realizacin de un ecocardiograma es til cuando la clnica y el ECG no son diagnsticos. En pacientes con diagnstico de infarto agudo de miocardio podemos observar anomalas de la contractilidad segmentaria en zonas diferentes de la zona del infarto conocido, que pueden corresponder a zonas ms amplias del infarto, a tejido isqumico aturdido o hibernado. En estos casos, el ecocardiograma nos ayuda a valorar la severidad de la enfermedad, el riesgo y el posible pronstico (tabla 16). Las complicaciones del infarto de miocardio pueden ser diagnosticadas por ETT, aunque en ocasiones es necesaria la ETE. En la ETT de estos pacientes podemos evaluar: Tamao y funcin ventricular. Contractilidad segmentaria, discinesia, aneurisma, y trombos. Parmetros Doppler de funcin sistlica y diastlica. Insuficiencia mitral y presin asistlica pulmonar. Presencia de derrame pericrdico. Complicaciones: rotura de msculo papilar, comunicacin interventricular, rotura de pared libre, seudoaneurismas o afectacin isqumica del ventrculo derecho.

Seguimiento
La realizacin de un ecocardiograma de seguimiento no debe ser de rutina, sino cuando las condiciones clnicas del paciente lo precisen por deterioro clnico, sospecha de aparicin de complicaciones, evaluacin teraputica, etc. Ecocardiograma de estrs El ecocardiograma de estrs aumenta la sensibilidad y especificidad de la prueba de esfuerzo convencional,
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TABLA 17. Indicacin del eco de estrs


Clase

1. Pacientes sintomticos con prueba de ergometra no concluyente I 2. Estratificacin de riesgo despus de un infarto de miocardio I 3. Lesiones coronarias conocidas, para conocer la repercusin funcional previa a revascularizacin I 4. Para identificacin de miocardio viable I 5. Para estratificacin de riesgo previo a la ciruga IIa 6. Pacientes con prueba de ergometra mxima negativa III 7. Pacientes asintomticos con baja probabilidad de enfermedad isqumica III 8. Rutinariamente, en pacientes asintomticos posrevascularizacin III 9. Pacientes estables, en los que no se van a realizar cambios teraputicos III

ocasiones puede ser de utilidad, como en los casos de enfermedad valvular, tanto para deteccin de isquemia como para valoracin de capacidad funcional y de las lesiones valvulares ante cambios hemodinmicos (tabla 17). PERICARDIO La primera aplicacin clnica de la ecocardiografa fue la deteccin de lquido pericrdico. Desde entonces permanece como la tcnica de eleccin. Derrame pericrdico La presencia, distribucin y cuantificacin de derrame pericrdico puede ser valorada por ecocardiografa. En algunos casos, especialmente tras ciruga cardaca, puede haber derrames loculados difciles de valorar por ETT, en los que el ETE es extremadamente til. La ecocardiografa hace la pericardiocentesis ms segura al dirigir la puncin pericrdica. Taponamiento cardaco Aunque el diagnstico de taponamiento se basa en criterios clnicos establecidos, el eco permite establecer un diagnstico ms precoz y preciso, especialmente en grados menos severos en los que la presin arterial todava est conservada. El colapso de aurcula derecha es un dato muy sensible de aumento de presin intrapericrdica El colapso de ventrculo derecho es ms especfico. La distensin de la vena cava inferior sin colapso inspiratorio indica una presin venosa elevada. La disminucin del flujo mitral y artico en inspiracin es un equivalente del pulso paradjico. El flujo en las venas hepticas demuestra un predominio sistlico antergrado, con un aumento de los reversos. Los cambios respiratorios en las dimensiones ventriculares y el bamboleo cardaco son otros datos de taponamiento45. Pericarditis constrictiva Siempre se detectan anomals ecocardiogrficas, aunque el diagnstico se base en varios datos45: a) engrosamiento pericrdico, movimiento plano en distole, ventrculos normales o pequeos, anormalidades caractersticas del septo interventricular en protodistole y presstole, dilatacin auricular y apertura prematura de vlvula pulmonar; b) vena cava inferior dilatada y sin colapso inspiratorio, y c) patrn Doppler caracterstico: variaciones respiratorias marcadas en las velocidades a travs de las vlvulas auriculoventriculares y sigmoideas. Aumento de los reversos durante la espiracin en el flujo de venas hepticas. Aumento de la velocidad y duracin del jet de insuficiencia tricuspdea durante la inspiracin.

siendo similar a la realizada con istopos. Su sensibilidad para el diagnstico de cardiopata isqumica es del 78-100% y su especificidad del 64-100%38-41. Los factores que determinan su sensibilidad son el consumo de oxgeno obtenido (determinado fundamentalmente por la frecuencia cardaca), el nmero de vasos afectados, la severidad de las lesiones, la experiencia del operador y el tiempo transcurrido hasta la adquisicin de las imgenes postesfuerzo. Disminuyen la sensibilidad de la tcnica el tratamiento farmacolgico previo y las alteraciones basales de la contractilidad. La tcnica tiene las ventajas de proporcionar los resultados inmediatamente y su bajo coste. La mayor limitacin es que es necesario que el paciente tenga una ventana adecuada. En la actualidad existen una serie de avances tecnolgicos que hacen que el nmero de malas ventanas sea menor y la calidad de la imagen haya mejorado de manera importante. Adems, se encuentran ya en el mercado varios contrastes ecocardiogrficos que ayudan a perfilar con mayor nitidez los bordes endocrdicos en caso de mala ventana ecocardiogrfica. La existencia de distintas posibilidades de realizacin del eco de estrs nos obliga en cada paciente a practicar la que creemos ms adecuada. En los pacientes que pueden realizar ejercicio y no tienen ninguna contraindicacin al mismo, solamente se quiere valorar isquemia y la prueba ergomtrica no ha sido concluyente debe realizarse eco de esfuerzo, bien con cinta rodante o con bicicleta segn lo que se disponga en nuestro medio42. Al resto de los pacientes se les realizar estrs-farmacolgico, y si se precisa valorar la viabilidad se llevar a cabo preferentemente con dobutamina. En el del resto de los casos debe prevalecer la experiencia del grupo que realiza la prueba, ya que los resultados son muy similares utilizando vasodilatadores. Existen otras indicaciones del eco de estrs en pacientes no isqumicos, como el dipiridamol, o con inotrpicos como la dobutamina43,44, en las que su uso est menos generalizado pero que en
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TABLA 18. Indicacin en enfermedad pericrdica


Clase

TABLA 19. Indicacin en masas cardacas


Clase

1. Sospecha clnica de afectacin pericrdica 2. Sospecha de sangrado pericrdico (traumatismo, herida penetrante) 3. Seguimiento para valorar recurrencia o sospecha de constriccin precoz 4. Roce pericrdico en el infarto agudo de miocardio acompaado de dolor torcico prolongado, hipotensin y nuseas 5. Pericardiocentesis guiada por eco 6. Seguimiento de derrame pericrdico para detectar signos precoces de taponamiento 7. Pericarditis posciruga 8. Ecocardiografa transesofgica para valorar grosor pericrdico, en pacientes con ecocardiopatoa transtorcica no diagnstica y sospecha clnica de pericarditis constrictiva 9. Seguimiento rutinario de derrames pericrdicos pequeos en pacientes estables 10. Seguimiento de pacientes terminales en los que no se va a influir en el manejo clnico 11. Valoracin del grosor pericrdico sin evidencia clnica de constriccin 12. Roce pericrdico en el transcurso de IAM no complicado o en el postoperatorio precoz de ciruga cardaca

I I I

I I IIa IIb

IIb III III III III

1. Diagnstico y evaluacin inicial de un tumor endocrdico o intracavitario I 2. Seguimiento (control) en un paciente intervenido de tumor cardaco endocrdico o intracavitario con alta probabilidad de recurrencia (p. ej., mixoma) I 3. Pacientes diagnosticados de tumor maligno en los que la evaluacin cardaca es parte del estudio de extensin del tumor I 4. Estudio de seguimiento en un paciente con trombo intracavitario sometido a tratamiento anticoagulante o fibrinoltico I 5. Estudio de seguimiento en pacientes con vegetacin valvular por endocarditis infecciosa sometido a tratamiento antibitico I 6. Estudio de pacientes diagnosticados de masa intracardaca que hayan sufrido un fenmeno emblico clnicamente relevante I 7. Estudio dirigido a establecer el diagnstico de un tumor pericrdico o mediastnico IIa 8. Estudio de seguimiento de tumores intra o extracardacos que cursen con derrame pericrdico IIb 9. Estudio de personas con enfermedades que suelen producir masas intracardacas pero en los que no existe evidencia clnica de su existencia IIb 10. Estudio de pacientes en los que el resultado de la exploracin no va a modificar la actitud diagnstica o teraputica III

El grosor pericrdico puede ser valorado de forma precisa por resonancia magntica nuclear y con ETE (tabla 18). MASAS La ecocardiografa Doppler es la tcnica de eleccin en la evaluacin de los pacientes en los que se sospeche la existencia de una masa cardaca. Permite una evaluacin anatmica y funcional precisa de las masas y de su repercusin funcional. Su mayor rentabilidad diagnstica se da en las masas endocrdicas e intracavitarias, siendo menor en las masas intramiocrdicas y pericrdicas. La ecocardiografa aporta tambin informacin til para estratificar el riesgo de embolizacin de las masas cardacas. En las masas cardacas46, el ecocardiograma debe ir dirigido a establecer la existencia y localizacin de la masa cardaca, valorar su posible etiologa (tumor, trombo, vegetacin) y su repercusin funcional (obstruccin valvular o de venas, etc.). En ocasiones, la ecocardiografa permite analizar factores que pueden ayudar en el diagnstico diferencial de tumor benigno o maligno (zona de implantacin, movilidad, existencia de zonas qusticas o calcificadas, etc.) (tabla 19). GRANDES VASOS La ecocardiografa Doppler estndar proporciona informacin sobre la anatoma de las arterias y venas en

TABLA 20. Indicacin de estudio transtorcico en enfermedad artica


Clase

1. Estudio dirigido a establecer el diagnstico inicial en pacientes con sospecha de enfermedad de la raz artica o coartacin artica I 2. Estudio de aneurismas de la raz artica I 3. Dilatacin de la raz artica en pacientes con sndrome de Marfan u otras enfermedades del tejido conectivo I 4. Estudio de los familiares de primer grado de un paciente con sndrome de Marfan u otra enfermedad del tejido conectivo I 5. Estudio de seguimiento de pacientes intervenidos de diseccin artica en los que no se sospecha progresin o complicacin I 6. Estudio de seguimiento en pacientes con anuloectasia artica y aneurismas de la aorta ascendente (anual si el dimetro es menor de 50 mm y semestral si es mayor de 50 mm) I 7. Estudio de seguimiento (control) en un paciente intervenido de coartacin artica I 8. Estudio de pacientes con sospecha de diseccin artica IIa 9. Estudio de seguimiento de pacientes intervenidos de diseccin artica en los que se sospecha progresin o complicacin IIa 10. Estudio de pacientes con sospecha de rotura de la aorta IIb 11. Enfermedad artica degenerativa o traumtica con fenmeno aterotrombtico IIb

las proximidades del corazn, en la zona del cayado artico y en la zona abdominal (tabla 20). La ETE, especialmente las tcnicas biplana y multiplana, permite obtener imgenes de alta resolucin de la aorta ascen675

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TABLA 21. Indicacin de estudio transesofgico en enfermedad artica


Clase

HIPERTENSIN ARTERIAL La ecocardiografa es til en la valoracin de la repercusin de la hipertensin arterial (HTA) sobre el corazn, permitiendo diagnosticar la presencia de hipertrofia ventricular izquierda y las alteraciones de la funcin diastlica y sistlica del ventrculo izquierdo49. El diagnstico de la hipertrofia ventricular izquierda (HVI) es de gran importancia pronstica, al ser un factor de riesgo independiente para acontecimientos cardiovasculares50. Sin embargo, la presencia de HVI se ha correlacionado poco con la presin arterial sistlica y nada con la diastlica. Dicha correlacin mejora notablemente cuando la medicin de las cifras tensionales se realiza mediante un registro de 24 h. La respuesta del ventrculo izquierdo a la hipertensin arterial incluye incremento del estrs parietal, alteraciones en el llenado ventricular izquierdo, aumento del grosor de la pared y de los dimetros ventriculares y, por ltimo, en estadios avanzados y deterioro de los parmetros de funcin sistlica. Las alteraciones de la funcin diastlica aparecen en primer lugar. Estudios realizados con modo M evidencian que el estrs de la pared est significativamente aumentado en pacientes con HTA moderada no tratados mdicamente, fenmeno que no ocurre en este mismo tipo de pacientes sometidos a tratamiento mdico51. La utilidad de realizar estudios repetidos en pacientes hipertensos con funcin ventricular conservada no est claramente establecido. Aunque algunos trabajos demuestran que la regresin de la hipertrofia ventricular izquierda mejora el llenado ventricular, el impacto sobre la morbilidad y mortalidad es desconocido. Son precisos ms estudios para demostrar que la ecocardiografa es un mtodo con una buena relacin costeefectividad en el seguimiento de la hipertrofia ventricular de los pacientes hipertensos52 (tabla 22). ENFERMEDADES PULMONARES La ecocardiografa se utiliza para valorar la repercusin cardaca de las enfermedades pulmonares, determinando la funcin del ventrculo derecho y cuantificando el grado de hipertensin pulmonar. La principal limitacin es la subptima calidad del registro debido a la insuflacin pulmonar, por lo que la utilizacin de la ventana subcostal puede ser de gran ayuda en estos casos. El diagnstico diferencial del origen cardiolgico o respiratorio de algunos sntomas puede ser realizado en algunas ocasiones en virtud de los hallazgos ecocardiogrficos. La hipertensin pulmonar es una complicacin que puede ser bien valorada mediante el estudio Doppler de la velocidad del flujo de regurgitacin tricuspdea53. En algunos casos en los que la seal Doppler de la regurgitacin tricuspdea no es de suficiente calidad, puede ser sensiblemente mejorada con los nuevos potenciadores que se utilizan en la

1. Sospecha de diseccin, rotura y aneurisma articos I 2. Estudio de seguimiento en un paciente con empeoramiento clnico o cambios significativos en la exploracin fsica I 3. Enfermedad artica degenerativa o traumtica con fenmeno aterotrombtico I 4. Estudio de seguimiento de pacientes intervenidos de diseccin artica en los que se sospecha progresin o complicacin I 5. Estudio de seguimiento de pacientes intervenidos de diseccin artica en los que no se sospecha progresin o complicacin IIa 6. Dilatacin de la raz artica en pacientes con sndrome de Marfan u otras enfermedades del tejido conectivo IIb 7. Estudio de los familiares de primer grado de un paciente con sndrome de Marfan u otra enfermedad del tejido conectivo IIb 8. Estudio de seguimiento en pacientes en los que el resultado de la exploracin no va a modificar la actitud diagnstica o teraputica IIb

TABLA 22. Indicacin en hipertensin arterial


Clase

1. Cuando la valoracin de la hipertrofia, remodelacin concntrica o funcin ventricular izquierda es importante para una decisin clnica 2. Deteccin y valoracin funcional de enfermedad coronaria asociada 3. Seguimiento del tamao y funcin ventricular izquierda en pacientes con disfuncin ventricular izquierda cuando se ha observado algn cambio en la situacin clnica o para ayuda en la terapia mdica 4. Identificacin de anomalas en la funcin diastlica con o sin disfuncin sistlica asociada 5. Valoracin de hipertrofia ventricular izquierda en un paciente con cifras limtrofes de presin arterial sin hipertrofia ventricular izquierda en el electrocardiograma con objeto de decidir inicio del tratamiento mdico 6. Estratificacin de riesgo pronstico mediante el clculo de la funcin ventricular izquierda 7. Valoracin de la terapia mdica segn la regresin de la masa ventricular izquierda 8. Revaluacin en pacientes asintomticos para valorar la funcin ventricular izquierda

I I

I IIa

IIa IIb III III

dente, el cayado artico y la aorta torcica descendente; la nica porcin de la aorta que no puede ser visualizada por esta tcnica en la zona de la aorta ascendente prxima al cayado artico47,48 (tabla 21). En el estudio de los grandes vasos el ecocardiograma debe ir dirigido a diagnosticar la presencia de enfermedad y valorar el tamao de la aorta en sus diferentes segmentos, estudiar el tamao y patrn de flujo en la arteria pulmonar y sus ramas, valorar el tamao y patrn de flujo de la vena cava superior, inferior, venas suprahepticas y venas pulmonares.
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TABLA 23. Indicacin en patologa pulmonar


Clase

TABLA 24. Indicacin en arritmias y palpitaciones


Clase

1. Sospecha de hipertensin pulmonar I 2. Embolia pulmonar y sospecha de trombos en las cavidades derechas o en el tronco de la arteria pulmonar o sus ramas principales* I 3. Para distinguir disnea de origen o no cardaco en los pacientes en que los datos clnicos o las exploraciones complementarias no lo permiten* I 4. En el seguimiento de las presiones pulmonares en pacientes con hipertensin pulmonar, para evaluar la respuesta al tratamiento I 5. Enfermedad pulmonar con sospecha clnica de afectacin cardaca I 6. Valoracin de la presin arterial pulmonar al esfuerzo IIa 7. Pacientes candidatos para trasplante de pulmn u otros procedimientos quirrgicos por enfermedad pulmonar muy evolucionada* IIa 8. Enfermedad pulmonar sin sospecha clnica de afectacin cardaca III 9. Estudios evolutivos de la funcin ventricular derecha en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crnica sin cambios en la situacin clnica III
*El ETE est indicado cuando el ETT no es diagnstico.

1. Arritmias con sospecha de cardiopata estructural 2. Arritmias en paciente con historia familiar de lesin cardaca genticamente determinada y asociada a arritmias (esclerosis tuberosa, rabdomioma, miocardiopata hipertrfica) 3. Valoracin pre y postablacin con sospecha de complicaciones 4. Arritmias que requieren tratamiento 5. Ayuda en las tcnicas de ablacin 6. Eco transesofgico en fibrilacin auricular para estratificar riesgo emblico 7. Postablacin sin evidencia de complicaciones 8. Palpitaciones sin arritmia identificada y sin sospecha clnica de cardiopata 9. Extrasistolia auricular o ventricular sin sospecha clnica de cardiopata

I I IIa IIa IIb IIb III III

actualidad. La utilizacin de otros datos a partir del flujo pulmonar como, por ejemplo, un tiempo de aceleracin acortado, puede proporcionar una informacin semicuantitativa de la presin de arteria pulmonar. La ETT est limitada en el diagnstico del tromboembolismo pulmonar (TEP). Su sensibilidad y especificidad es baja, principalmente cuando se trata de embolismos pulmonares no severos. El aumento de la poscarga de ventrculo derecho y la presencia de un foramen oval permeable con cortocircuito derecha-izquierda54 son signos de mal pronstico. El estudio transesofgico ha aportado algunos datos de inters en pacientes con TEP, ya que facilita la visualizacin de trombos localizados en el tronco de la arteria pulmonar con una especificidad muy alta y una sensibilidad aceptable55. En un estudio multicntrico de ms de 1.000 pacientes consecutivos diagnosticados de tromboembolismo pulmonar con fallo cardaco derecho, el ecocardiograma fue la prueba diagnstica ms til en situaciones clnicas inestables y con compromiso hemodinmico56 (tabla 23). ARRITMIAS Y PALPITACIONES La arritmia resulta de una anomala electrofisiolgica primaria o secundaria a una cardiopata estructural. La utilidad de la ecocardiografa reside en la identificacin de la cardiopata subyacente y en la valoracin de la funcin ventricular. Un 10% de los pacientes con fibrilacin auricular y sin sospecha de cardiopata tienen una anomala estructural por eco. En pacientes

con arritmias benignas (extrasistolia auricular o ventricular) slo se debe realizar una eco si se sospecha una cardiopata subyacente. En pacientes con marcapasos DDD, el eco-Doppler puede ayudar a realizar un ajuste ptimo de los parmetros. Las arritmias ventriculares originadas en el ventrculo derecho deberan orientar a la bsqueda de una displasia ventricular derecha. Por otra parte, la taquicardia ventricular originada en ventrculo izquierdo casi siempre se asocia a disfuncin ventricular izquierda. La ecocardiografa no est indicada en pacientes con palpitaciones en los que se ha descartado una arritmia subyacente y no hay sospecha clnica de cardiopata (tabla 24). En pacientes con fibrilacin auricular y riesgo elevado de tromboembolismo, la ETE puede ayudar a estratificar dicho riesgo. En la era de la electrofisiologa intervencionista, la ETE puede ser de ayuda para guiar la cateterizacin transeptal, la colocacin de catteres y disminuir el riesgo de lesionar la arteria pulmonar o la aorta. Cardioversin en la fibrilacin auricular La ecocardiografa puede ser til y puede ayudar a predecir el xito de la cardioversin. La disfuncin ventricular izquierda es un factor negativo, mientras que el tamao de la aurcula izquierda es ms controvertido. En pacientes que van a ser sometidos a cardioversin, la ETE puede obviar la necesidad de anticoagulacin previa durante 3 semanas. En el reciente estudio controlado ACUTE no se han hallado diferencias entre la estrategia clsica y una ms agresiva, que consiste en descartar la presencia de trombos en la aurcula izquierda por ETE, y heparinizacin seguida de cardioversin inmediata56 (tabla 25).
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TABLA 25. Indicaciones de ecocardiografa transesofgica antes de la cardioversin (ETE)


Clase

TABLA 26. Indicacin en sncope


Clase

1. Pacientes que requieren cardioversin en un plazo corto en los que no son deseables 3 semanas previas de anticoagulacin I 2. Pacientes con episodios emblicos de probable origen en aurcula izquierda I 3. Pacientes con contraindicacin a la anticoagulacin en los que la decisin de cardiovertir depende del estudio ecocardiogrfico I 4. Pacientes con trombo en aurcula izquierda demostrado en estudio previo I 5. Pacientes en los que la decisin de cardiovertir depende del conocimiento de factores pronsticos (funcin ventricular izquierda, valvulopata mitral) (ecocardiografa transtorcica) I 6. Fibrilacin auricular de < 48 h de duracin y cardiopata previa IIa 7. Fibrilacin auricular de < 48 h de duracin sin cardiopata previa IIb 8. Pacientes con valvulopata mitral o miocardiopata hipertrfica con anticoagulacin crnica correcta IIb 9. Fibrilacin auricular de > 48 h de duracin para decidir de forma electiva cardioversin sin anticoagulacin previa de 3 semanas (Acute Pilot Study Trial) IIb 10. Cardioversin urgente III 11. Pacientes anticoagulados previamente que no presentan valvulopata mitral ni miocardiopata hipertrfica III 12. Pacientes con ETE previa sin cambios clnicos desde entonces III

1. Sncope con sospecha de cardiopata 2. Sncope relacionado con el ejercicio 3. Sncope en paciente con trabajo de alto riesgo (pilotos, conductores, etc.) 4. Sncope de etiologa incierta sin sospecha clnica de cardiopata 5. Sncope recurrente ya filiado 6. Sncope neurognico clsico

I I I IIb III III

SNCOPE El papel de la eco se basa en su capacidad para diagnosticar y cuantificar las lesiones obstructivas, as como identificar las alteraciones de la funcin ventricular como posible sustrato de arritmias. Otras entidades que pueden producir sncope (como tumores, diseccin artica, hipertensin arterial pulmonar y tromboembolismo pulmonar) pueden ser identificadas con ecocardiografa. El uso de la ecocardiografa como rutina en el estudio del sncope de origen desconocido es controvertido; slo hay estudios retrospectivos y sus conclusiones son contradictorias (tabla 26). ENFERMEDAD NEUROLGICA Y PATOLOGA CARDIOEMBLICA El accidente cerebrovascular es una afeccin con una gran morbilidad y mortalidad. Los accidentes cerebrovasculares son de origen isqumico en el 80% de los casos. El mecanismo fisiopatolgico puede estar causado por una trombosis in situ, un embolismo arterioarterial o un embolismo de origen cardiognico. Se considera que entre el 15-20% de todos los accidentes cerebrovasculares isqumicos son de origen cardioemblico. La prevalencia de ictus emblicos de origen
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cardaco es superior en pacientes jvenes con edades inferiores a 45 aos y puede alcanzar en algunas series el 23-50%. Las enfermedades cardacas ms frecuentes asociadas con embolismo cerebral son las siguientes: fibrilacin auricular no valvular en un 45%, infarto agudo de miocardio en un 15%, disfuncin ventricular izquierda en un 10%, enfermedad valvular reumtica en un 10%, prtesis valvulares cardacas en un 10%, etc.57. En pacientes ancianos, las lesiones estenticas de las arterias cerebrales y las cardiopatas embolgenas coexisten, por lo que se debe ser muy cuidadoso para intentar determinar cul es la causa ms probable del evento isqumico. Se ha estimado que una tercera parte de los pacientes con potenciales fuentes embolgenas cardacas tienen tambin enfermedad cerebrovascular. La ecocardiografa tiene su mayor rentabilidad cuando se valoran pacientes con menos de 45 aos. La ecocardiografa en modo M y bidimensional es excelente para valorar las estructuras valvulares, las cavidades cardacas y la funcin ventricular, mientras que la tcnica transesofgica es superior para la valoracin del tabique interauricular (foramen oval permeable, aneurisma), el ecocontraste espontneo, las prtesis cardacas, las pequeas vegetaciones y los trombos localizados en la orejuela izquierda, presentes hasta en el 30% de los pacientes anticoagulados. La ETE es especialmente til en el diagnstico de ateromatosis artica, que es una frecuente fuente de mbolos58. La afectacin ateromatosa de la aorta proximal se ha relacionado de forma independiente con la presencia de accidente cerebrovascular. Si, adems, existe material aterotrombtico mvil o protruyente, las posibilidades que se produzcan embolias son ms altas. El uso rutinario de la ETE en la evaluacin de pacientes con ictus isqumicos es controvertido. Aunque diversos estudios demuestran el mayor rendimiento de la tcnica transesofgica respecto a la transtorcica58, debe tenerse en cuenta que algunos de los hallazgos tienen un riesgo embolgeno relativamente bajo. Excluyendo el aneurisma del septo interauricular, el foramen oval permeable y el ecocontraste espontneo, el nmero de anomalas ecocardiogrficas diagnosticadas

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TABLA 27. Indicacin en accidente cerebrovascular u otras embolias arteriales


Clase

TABLA 28. Indicacin en el paciente crtico


Clase

1. Pacientes de cualquier edad con oclusin brusca de un vaso perifrico mayor o una arteria visceral I 2. Pacientes jvenes (edad < 45 aos) con accidente cerebrovascular I 3. Pacientes mayores (edad > 45 aos) con eventos neurolgicos sin evidencia de enfermedad cerebrovascular o cualquier otro mecanismo etiolgico evidente I 4. Enfermos en los que una decisin teraputica clnica (anticoagulacin, etc.), puede depender del resultado de un ecocardiograma IIa 5. Pacientes con sospecha de enfermedad emblica y con enfermedad cerebrovascular de discutible significado IIa 6. Pacientes con eventos neurolgicos y enfermedad cerebrovascular intrnseca suficiente para causar el evento clnico IIb 7. Pacientes para los que el resultado del ecocardiograma no significa ningn cambio en la decisin de prescribir o no teraputica anticoagulante o en la aproximacin diagnstica o teraputica III

1. Paciente hemodinmicamente inestable 2. Sospecha de diseccin artica 3. Evaluacin cardaca en el donante de corazn 4. Sospecha de endocarditis infecciosa 5. Sospecha de tromboembolismo pulmonar 6. Paciente estable con sndrome isqumico agudo 7. Paciente estable sin sospecha clnica de cardiopata 8. Revaluacin y seguimiento del paciente estable

I I I I IIa IIb III III

requieren una ETE. Por otra parte, la fcil disponibilidad de la tcnica a la cabecera del paciente, el mnimo riesgo y la facilidad de su uso la convierten en una tcnica de primera eleccin en estos pacientes. La ecocardiografa es especialmente til en la hipotensin de causa desconocida, sndromes isqumicos agudos, taponamiento pericrdico, diseccin artica, endocarditis infecciosa, complicaciones mecnicas e infecciosas de las prtesis cardacas, traumatismo, tromboembolismo pulmonar, evaluacin de fuentes emblicas y postoperatorio de ciruga cardaca59 (tabla 28). Politraumatismo La ecocardiografa es especialmente til en el paciente con traumatismo torcico. La deteccin de contusin miocrdica o rotura, derrame pericrdico-taponamiento, defectos septales, regurgitaciones valvulares y rotura de aorta es esencial en estos pacientes. La evaluacin inicial por ecocardiografa puede resultar en un tratamiento inmediato, como pericardiocentesis o toracotoma de emergencia. La hipotensin inexplicada es rpidamente aclarada. Cuando hay rotura traumtica de aorta, la aortografa es el gold standard, pero la ETE est llegando a ser el procedimiento de eleccin inicial, fundamentalmente por la inmediata disponibilidad del estudio en la misma unidad de cuidados intensivos y su rentabilidad diagnstica. En todos los casos, la ETE est indicada cuando la ETT es subptima, cuando se sospecha lesin en la aorta torcica y cuando haya discordancia clnica con los datos de la ETT (tabla 29). ECOCARDIOGRAFA PEROPERATORIA Generalmente se usa la ETE, aunque el eco epicrdico todava tiene algunas indicaciones. Su uso se ha generalizado en los ltimos aos y es prctica habitual y rutinaria en el quirfano cardiovascular. Su utilidad se debe a su capacidad para proporcionar informacin adicional, monitorizacin de la funcin ventricular, deteccin inmediata de complicaciones y deteccin de defectos residuales que pueden ser abordados por el cirujano. La ETE peroperatoria es especialmente til
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por la tcnica transesofgica disminuye del 57 al 16%. La utilizacin, por tanto, de la ETE de forma rutinaria en todos los pacientes para la evaluacin del ictus isqumico no parece razonable, dada la baja relacin coste-beneficio, y probablemente deba ser reservada para aquellos grupos de enfermos jvenes con baja prevalencia de enfermedad ateroesclertica cerebrovascular. El papel de la ecocardiografa en la indicacin de tratamiento anticoagulante depende de la clnica del paciente. La evaluacin ecocardiogrfica puede ser poco decisiva cuando el paciente no es candidato a ser anticoagulado por alguna contraindicacin formal. Si la indicacin de anticoagulacin ya exista previamente (p. ej., en algunos pacientes con fibrilacin auricular con dilatacin auricular izquierda y/o disfuncin ventricular), el estudio no es necesario. Para el resto de los pacientes debe realizarse siempre primero un estudio transtorcico. Si la indicacin de anticoagulacin est claramente definida mediante dicha exploracin, no es necesario realizar ETE; en caso contrario, la indicacin debe de realizarse teniendo encuenta los factores de riesgo (tabla 27). ECOCARDIOGRAFA EN EL PACIENTE CRTICO El enfermo crtico a menudo est intubado y conectado a respirador, tiene traumatismo torcico, no se puede movilizar adecuadamente o es un postoperado con tubos de drenaje y apsitos que dificultan enormemente el uso de la ETT. Hasta el 50% de estos pacientes tienen un estudio subptimo, por lo que a menudo

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TABLA 29. Indicacin en el paciente politraumatizado


Clase

CARDIOPATAS CONGNITAS EN ADULTOS Y ADOLESCENTES El impresionante progreso en el tratamiento mdico y quirrgico de las cardiopatas congnitas (CC) en la infancia est provocando un aumento considerable en el nmero de pacientes con CC que llegan a la vida adulta y una gran modificacin del espectro de malformaciones cardacas que sobreviven a la edad peditrica. Hoy da se estima que ms del 85% de los nios nacidos con CC sobreviven hasta la adolescencia y la vida adulta. Aunque muchos de ellos habrn necesitado algn tipo de intervencin quirrgica o procedimiento teraputico en la infancia, el estado funcional de la mayora de los casos es bueno o excelente60. El espectro diagnstico se ha modificado profundamente, y cardiopatas graves como la tetraloga de Fallot, la transposicin de grandes arterias o el corazn univentricular son ahora frecuentes entre los adultos jvenes con CC. La poblacin actual de pacientes adultos con CC incluye dos grandes categoras: a) cardiopatas con supervivencia natural o espontnea, y b) cardiopatas que alcanzan la vida adulta tras haber recibido algn tipo de intervencin teraputica en la infancia. Por regla general, todos los pacientes con CC necesitan un seguimiento clnico continuado a lo largo de la vida. Los pacientes con supervivencia natural pueden haber pasado desapercibidos durante la edad peditrica, haber sido considerados como inoperables, salvo trasplante, o no haber necesitado intervencin teraputica alguna. Todos ellos necesitan evaluacin y seguimiento peridico y muchos precisarn algn tipo de intervencin a lo largo de la vida61. Las CC que han recibido algn tipo de intervencin teraputica durante la edad peditrica rara vez alcanzan la vida adulta con normalidad completa de la anatoma, fisiologa y funcin cardiovascular. Pocas son las intervenciones teraputicas verdaderamente curativas; casi todas son reparativas o paliativas. Esto quiere decir que la mayora de los pacientes operados de CC en la edad peditrica presentan lesiones residuales, secuelas o complicaciones durante la vida adulta y tambin precisan un seguimiento cardiolgico continuado durante toda la vida62. Examen ecocardiogrfico El cardilogo que debe realizar ecocardiogramas a pacientes adultos con CC tiene que estar familiarizado con la imagen anatmica y la fisiologa de las diversas malformaciones cardacas, los cambios dinmicos que ocurren durante el desarrollo, los procederes paliativos o reparativos que hayan sido utilizados, las lesiones residuales y secuelas posquirrgicas, las posibles complicaciones a largo plazo y los efectos de las enfermedades adquiridas durante la vida adulta63.

1. Traumatismo torcico severo, cerrado o penetrante, con o sin respiracin mecnica (sospecha de derrame pericrdico-taponamiento) I 2. Paciente politraumatizado con sospecha de cardiopata previa I 3. Paciente hemodinmicamente inestable sin traumatismo torcico evidente pero con mecanismo de dao potencial miocrdico o artico (deceleracin, aplastamiento) I 4. Ensanchamiento mediastnico (sospecha de dao artico) I 5. Evaluacin hemodinmica en paciente politraumatizado cuando hay discordancia clnica y hemodinmica valorada con catter de Swan-Ganz IIa 6. Estudio de seguimiento en paciente con traumatismo torcico severo IIa 7. Sospecha de contusin miocrdica en paciente estable y con ECG normal III

TABLA 30. Indicaciones de ecocardiografa perioperatoria


Clase

1. Inestabilidad hemodinmica severa y persistente posbomba I 2. Evaluacin del sndrome de bajo gasto cardaco postoperatorio (en UCI) especialmente si hay sospecha de taponamiento I 3. Valoracin intraoperatoria de la ciruga de reparacin valvular I 4. Valoracin intraoperatoria de la endocarditis complicada (abscesos, fstulas) I 5. Valoracin intraoperatoria de la ciruga en miocardiopata hipertrfica y en las cardiopatas congnitas I 6. Valoracin intraoperatoria de la vlvula artica en las disecciones con afectacin valvular artica (eco epicrdico) I 7. Valoracin intraoperatoria en pacientes con riesgo incrementado de isquemia miocrdica o trastornos hemodinmicos severos IIa 8. Valoracin intraoperatoria de ateromas en aorta ascendente en ciruga coronaria IIb 9. Valoracin intraoperatoria de la aorta torcica sin afectacin valvular artica IIb 10. Deteccin intraoperatoria de aire en las cmaras cardacas III 11. Valoracin intraoperatoria de la perfusin miocrdica/permeabilidad del injerto III 12. Valoracin intraoperatoria rutinaria del recambio valvular no complicado III 13. Valoracin intraoperatoria de la ciruga del pericardio III 14. Valoracin intraoperatoria de la administarcin de cardiopleja III

para la valoracin de las alteraciones hemodinmicas severas y persistentes en la ciruga de reparacin valvular, en la ciruga de la endocarditis complicada y en la miocardiopata hipertrfica (tabla 30).
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TABLA 31. Indicaciones en cardiopata congnitas (CC) del adulto


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1. Pacientes con sospecha clnica de una CC previamente no estudiada, que se manifieste por cianosis, desaturacin de O2 arterial o un soplo cardaco con alteraciones en el ECG o radiografa de trax compatibles con CC I 2. Pacientes con dextrocardia, alteraciones en el situs visceral o pulmonar o sospecha electrocardiogrfica o radiolgica de malposicin cardaca aunque no tengan signos clnicos de CC I 3. Pacientes con un sndrome asociado a una alta incidencia de CC, o con historia familiar de enfermedad cardiovascular hereditaria dominante o con mltiples miembros afectados, aun sin sntomas o signos clnicos de CC I 4. Pacientes con una CC conocida en los que existe dudas razonables en la exactitud del diagnstico principal o de alguna de sus alteraciones fisiopatolgicas o estructurales I 5. Pacientes con una CC conocida en seguimiento clnico, cuando se produce algn cambio significativo en los sntomas o los hallazgos de la exploracin fsica I 6. Pacientes con CC conocida en los que se plantea cualquier tipo de intervencin teraputica, quirrgica o intervencionista, que afecte a la anatoma o fisiologa del corazn I 7. Pacientes con CC intervenidas previamente en los que se sospeche la existencia de lesiones residuales, secuelas, o complicaciones posquirrgicas I 8. Seguimiento peridico en los pacientes con CC que estn en riesgo de desarrollar hipertensin pulmonar, progresin hemodinmica de una lesin valvular o estentica o disfuncin ventricular izquierda o derecha I 9. Seguimiento peridico en pacientes con CC en los que se quiere establecer el momento ptimo de la ciruga o proceder intervencionista I 10. Pacientes con CC conocida, intervenida o no, que presentan fiebre de origen no filiado, fenmenos tromboemblicos u otras complicaciones cardiovasculares I 11. Seguimiento peridico de pacientes con CC, intervenidas o no, que presentan lesiones hemodinmicas significativas aunque no presenten cambios en su situacin clnica ni estn en riesgo de desarrollar hipertensin pulmonar o disfuncin miocrdica IIa 12. Pacientes asintomticos que presentan un soplo cardaco identificado por un experto como de carcter funcional o hemodinmicamente intrascendente III 13. Seguimiento peridico de pacientes con CC que presentan lesiones mnimas, sin repercusin hemodinmica significativa y sin cambios en su situacin clnica III 14. Seguimiento peridico de pacientes con CC intervenidas sin lesiones residuales hemodinmicamente significativas y sin cambios en su situacin clnica III

estructura y funcin ventricular. El Doppler color es especialmente til en el seguimiento del curso de arterias y venas, para la deteccin de pequeos defectos septales o conexiones sistemicopulmonares, en la identificacin de lesiones estenticas y para la valoracin semicuantitatva de cortocircuitos o lesiones regurgitantes. El Doppler continuo permite la determinacin de las presiones intracardacas en el lado derecho de la circulacin y de la presin pulmonar. Tambin permite la cuantificacin de estenosis valvulares, subvalvulares o supravalvulares, estenosis de conductos protsicos o bafles intracardacos y de lesiones estenticas vasculares en el territorio artico o pulmonar. Con el Doppler pulsado podemos cuantificar los cortocircuitos e insuficiencias valvulares y realizar una valoracin cualitativa de la funcin diastlica de ambos ventrculos. El cardilogo clnico hereda los pacientes del cardilogo peditrico, pero no hereda algunos de sus privilegios. Principalmente, la excelente ventana ultrasnica transcutnea y la posibilidad de utilizar transductores de muy alta frecuencia. Ms an, las operaciones y reoperaciones introducen, casi sistemticamente, mayor deterioro de la imagen ultrasnica del corazn obtenida desde la superficie torcica. En justa compensacin, el cardilogo clnico dispone de mayor facilidad para utilizar la aproximacin transesofgica en pacientes en los que un examen completo y sistemtico, utilizando todos los recursos de la ecocardiografa convencional, no permita llegar a conclusiones definitivas (tabla 31).
AGRADECIMIENTO Nuestro agradecimiento a la Dra. Marta Mateos por su ayuda en la presentacin y realizacin del manuscrito.

BIBLIOGRAFA

El examen ecocardiogrfico de las CC en el nio y en el adulto debe ser siempre completo y sistemtico, utilizando todos los recursos de la ecocardiografa convencional. Con el eco bidimensional se realiza un anlisis anatmico segmentario del corazn, se delinean los defectos intra y extracardacos y se valora la

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