ALERGIAS

TEMA 10
DERMATITIS ATOPICA
1. INTRODUCCIN: CONCEPTO DE ATOPIA
Etimolgicamente proviene del griego "atopos" = no comn. Este trmino fue creado por Coca en 1923, queriendo significar y englobar aquellos procesos de respuesta inmediata, explosiva edematosa y reversible con caractersticas hereditarias y que se dan exclusivamente en los humanos (englobando las enfermedades como rinitis, asma y dermatitis). Criep aade al concepto de atopia como "una alergia familiar con la caracterstica comn de presentar "reaginas" (anticuerpos de la alergia). Es un trmino que est perdiendo significado ya que limita el concepto que hoy tenemos de enfermedades de hipersensibilidad. No obstante el trmino "dermatitis atpica" se emple ampliamente despus de introducirlo Coca, por algunos pediatras americanos para definir la patologa especfica de la piel, englobada en el concepto de atopia. La DA es una de las manifestaciones ms frecuentes de la atopia y es la principal causa de consulta en dermatologa peditrica. Su incidencia va en aumento en especial en los pases industrializados. Por tanto, la DA es la enfermedad cutnea inflamatoria crnica caracterizada, que ocurre tpicamente en individuos con historia familiar o personal de atipias. Es la enfermedad cutnea ms frecuente en la edad peditrica. Combina lesiones eccematosas con distribucin caracterstica, intenso prurito, asociado a sntomas respiratorios (rinitis y asma alrgicas).

2. EPIDEMIOLOGA
Es una patologa frecuente que se inicia en los primeros aos de la vida, que afecta a todas las razas y el 60% en el primer ao. El 90% de los casos antes de los 5 aos. Del 3 al 5% de la poblacin peditrica est afectada y tan solo un 0,7% de los adultos. La prevalencia se ha incrementado en los ltimos aos si causa clara, aunque achacada a la polucin, exposicin a alergenos, uso excesivo de limpieza corporal y una mejora de la calidad de vida en general.

3. ETIOPATOGENIA
Es compleja y multifactorial aunque los avances en biologa molecular, inmunologa y alergologa han permitido profundizar en su patogenia. La influencia gentica est fuera de toda duda.

Este tema se ha realizado con el libro de Alergia Elemental, completndolo con los apuntes de clase, ya que al profesor no le gustaron las diapositivas que expuso en clase,

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ALERGIAS En un estudio con gemelos homocigotos se alcanza una concordancia del 75% y del 30% en heterocigotos. Existe historia positiva de atopia en el 70% de los casos. La herencia es polignica. Si ambos padres padecen DA hay un riesgo de padecerlo el hijo del 70%. Pero si solo lo tiene un progenitor o el "rgano de choque "de los padres es diferente (ejemplo asma, rinitis) el riesgo se reduce al 30%. Alteraciones inmunolgicas: El factor gentico condiciona las siguientes alteraciones principales: 1- Aumento de la IgE total (entre el 80 y el 85% de los casos). 2- Aumento de las IgE especficas a neumo o trofo (alimento) alergenos. 3- Las clulas de Langherans de la epidermis (presentadoras de antgeno, con funcin equivalente a los macrfagos de otros rganos) tienen disminuida su capacidad lo que provoca un trastorno de la sntesis de Ig.E (en exceso). 4- En el 80% de los pacientes hay eosinofilia en sangre perifrica. 5- Los linfocitos T maduros (L-T) estn disminuidos especialmente los T - supresores y los "natural killer", lo que condiciona un aumento de las infecciones cutneas (herpes, moluscum contagiosum, micosis etc.). 6- Las citoquinas presentan las siguientes alteraciones en la DA: Aumento de la interleucina 4 (Il-4) Disminucin del interfern gamma. Lo que provoca a su vez aumento de produccin por parte de los linfocitos B de Ig.E . Hay disminucin de las interleucinas (Il-1 y Il-2) En resumen hay alteraciones de la inmunidad celular y humoral pero no se conoce el nexo comn. Se cree que hay unas alteraciones inmunes que condicionan una respuesta defectuosa y un aumento de IgE, que conllevan a unas anomalas sanguneas como consecuencia de una respuesta Th2. Existe un patrn bifsico de citoquinas, condicionarn la respuesta Th1 o Th2, siendo esta ltima la caracterstica de la fase aguda, puesta en marcha por la exposicin a alrgenos externos (como acaros, infecciosos2).

4. CLNICA
La DA es "una enfermedad cutnea de carcter inflamatorio, (eczema), intensamente pruriginosa con patrn clnico de distribucin de lesiones tpico, de aparicin precoz (infancia), curso crnico y recidivante e influida por factores genticos y ambientales". Dos terceras partes de las lesiones que se dan en el nio remiten en la edad adulta.

Por esta respuesta Th2, se cree que hay una disfuncin frente a la infeccin en la piel de los pacientes con DA.

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ALERGIAS Las manifestaciones clnicas mayores son la base del diagnstico y no existen pruebas de laboratorio o histolgicas especficas (la "espongiosis" es comn a todos los eczemas). Clnicamente la piel est seca, sensible o irritable y con un umbral disminuido para el prurito, con tendencia a la infeccin. Existe una prdida de la funcin barrera de la piel por diversos motivos como la alteracin de los lpidos cutneos, anomalas de la sudoracin y de la perdida transepidrmica de agua. Se concretan en: 1.- Prurito 2.- Es clsica la divisin en tres pocas de la vida, con una distribucin variable de las lesiones: 1) Fase del lactante: del 2 al 5 mes en que se inicia hasta los 2 aos. Las lesiones en forma de placas eritematosa y edematosas se localizan preferentemente en el mentn (respetando el tringulo naso-labial y periorbitario). Con menor frecuencia aparecen en la cara anterior del tronco. El prurito y las frecuentes sobreinfecciones son tpicos. Hay que hacer el diagnstico diferencial con la dermatitis irritativa del paal. 2) Fase peditrica de los 2 aos a la pubertad. La localizacin ms frecuente es en los pliegues de flexin (codos, rodillas), reas retroauriculares, periorbitarias y peribucal. Las lesiones son ms secas y papulosas. 3) Fase del adulto. Son tpicas placas de liquen simple, crnico o neurodermitis en nuca y caras laterales del cuello, dorso de pies y muecas.

3.- Dermatitis crnica y recidivante 4.- Historia familiar o personal de atopia. Las manifestaciones secundarias (menores) de la DA: Son muy variadas, y pueden formar parte del cuadro completo de la DA o bien aparecer como nica manifestacin, destacando: pitiriasis alba, acrovesiculosis, dermatitis plantar juvenil, prurigo, queilitis, eczema areolar, eczema numular, xerois, lnea de pliegue de "Dennie - Morgan", etc. Tambin aparece una mayor susceptibilidad a las infecciones. Factores externos moduladores de los sntomas: La sudoracin aumenta el prurito. El clima templado (en especial primavera y otoo) aumenta los sntomas. CURSO 2011/2012 TEMA 10 3

ALERGIAS A nivel de las glndulas sebceas se detecta diminucin de la secrecin por aumento de la lipolisis, debido a la flora bacteriana. Los lpidos epidrmicos protectores de la piel (con "funcin barrera") estn alterados, en especial las cermidas y acetil - cermidas. Factores psicolgicos: Parece que en lneas generales son paciente s con inseguridad, agresividad, frustracin e inteligencia superior a la media. En situaciones de estrs, ansiedad o rechazo puede aumentar los sntomas drmicos. Complicaciones: Hay un aumento de la incidencia y gravedad de las infecciones drmicas: Infecciones bacterianas: el agente suele ser el staphylococus aureus, que aparece en ms del 90% de las lesiones de DA y contribuye a mantener la inflamacin crnica. Infecciones vricas: suelen estar en relacin con el papiloma humano simple 1 o 2, varicela, herpes zoster etc. Infecciones fngicas en especial por trichophiton. Otras complicaciones son mayor tendencia a urticaria, migraa , alergia a alimentos, rinitis (en un 30%, asma bronquial), etc.

5. DIAGNOSTICO
Cuadro clnico. Analtica (IgE total, aumentada casi en el 50% de casos). Pruebas cutneas. Dieta de eliminacin y provocacin oral. Pruebas epicutneas con aeroalergenos y alimentos (parche atpico).

6. TRATAMIENTO
Es una patologa crnica, que cursa en brotes recurrentes. Si bien no tiene cura disponemos de recursos para aliviar los sntomas. Podemos dividir el tratamiento en los siguientes apartados: 1. Preventivo: Evitar los irritantes conocidos: Bao: Evitar el exceso de baos y duchas y usar jabones especiales (atopic, seba-med, jabones de avena etc.) Ropa: Evitar fibras acrlicas y lana en contacto con la piel. Irritantes inespecficos: Evitar el contacto con detergentes, disolventes, barnices etc. El stress emocional puede desencadenar un brote o agravar el cuadro clnico. Infecciones: Deben ser tratadas con antibiticos adecuados de forma precoz. Alergenos: Aproximadamente en un 20% se detectan por tcnicas alergolgicas sensibilizacin a alimento o a neumoalergenos. Aunque no siempre son los responsables de la dermatitis es necesario realizar pruebas de eliminacin y provocacin. CURSO 2011/2012 TEMA 10 4

ALERGIAS En el caso de neumoalergenos se ha demostrado que pueden provocar patologa drmica, siendo necesario medidas ambientales de "lucha" o proteccin frente a polvo domstico, caros, caspa y epitelios de animales etc. 2. Hidratacin de la piel: (es bsico en el tratamiento). Utilizar generosamente en nios emulsiones o cremas hidratantes (atopic, seba-med, eucerin etc.) En adultos por la posible liquenificacin se aaden emolientes tipo urea a las cremas habituales, o cido saliclico y preparados de cido lctico. 3. Corticoesteroides locales: Necesarios en la fase aguda con preferencia los de monos efectos secundarios y de potencia suave. Con un nmero limitado de das. Especial cuidado en reas de piel fina (cara, cuello e ingles). Se aconseja la hidrocortisona y los modernos "corticoides suaves". 4. Antibiticos: Son necesarios en sobreinfecciones y deben tener actividad anti-estafoloccica: por va oral valorar cloxacilina y cefalexina. Por va parenteral (en casos graves) vancomicina. A nivel local se aconseja muciporina. 5. Tratamiento sistmico: - Reducir el prurito: De eleccin los modernos antihistamnicos anti H-1 por sus menores efectos secundarios. Se pueden utilizar tambin preparados de hidroxicina por la noche por su efecto sedantes. En un grupo reducido de adultos si no se controla el prurito con anti-H-1, puede se de utilidad la doxepina (antidepresivo triclico) por el mayor poder antihistamnico de estas sustancias. - Fototerapia: En ocasiones es til el tratamiento con luz ultravioleta (UVA - UVB), restringido para adultos. Actualmente se est introduciendo el tratamiento tpico con inmunomoduladores como el tracrolimus (Protopic) con muy buenos resultados en la DA.

7. CONCLUSIONES
La dermatitis atpica es una enfermedad crnica con manifestaciones y consecuencias fsicas, psicolgicas y sociales. Demanda atencin prolongada y el cumplimento riguroso de las medidas teraputicas. La buena comunicacin con el mdico de familia y especialistas (dermatlogo, alerglogo y en ocasiones psiclogo), junto con la educacin del paciente son componentes bsicos para que el plan teraputico tenga xito. Se caracteriza por cursar con brotes, siendo tpico el eczema. Es un proceso tpico de la infancia y de la juventud. El tratamiento se basa en la hidratacin.

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