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UNIVERSIDAD PRIVADA SAN PEDRO

PROTOCOLO DE INVESTIGACIN: GRADO DE ALTERACIN ANA TOMO PATOLGICA DE LA MEMBRANA AMNITICA EN GESTANTES CON ITU A REPETICIN Y SIN ITU, HOSPITAL LA CALETA 2004.

CURSO

METODOLOGA INVESTIGACIN I

DOCENTE

Dr. CARLOS ARSTEGUI RAMOS

ALUMNO

LEDESMA CHAMORRO JOS

CICLO

XII

FACULTAD

MEDICINA HUMANA

CHIMBOTE - PER 2004

! i r.

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02 04 04 05 05 CAPITULO: 1

PROTOCOLO DE INVESTIGACIN

INDICE

.
I I

TTULO............................""""""""""""""""""""""............................................................ .................. PLANEAMIENTO DE PROBLEMA

""""""''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''

TITULO:!I JUSTIFICACION GRADO DE ALTERACION ANATOMO PATOLGICA

..........................................""""""""""""""" ...................................

15 15

PREGUNTAS DE INVESTIGACION """" """ ...,........................................................................ DE LA MEMBRANA AMNIOTICA EN GESTANTES

I

II

OBJETIVOS GENERALES Y ESPECIFICO S ......................................... CON ITU A REPETICIN Y SIN ITU, HOSPITAL LA

I!
1,
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CALETA 2004

15 15
15

CAPITULO: 2

il
I

11

MARCO TEORICO '''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''' ............ 1

I

05

ANTECEDENTES.............................................................................................................

1 I 1 I 1 . 1 1

05 08 12 12

AUTOR
16

LEDESMA CHAMORRO JOS . DEFINICION DE TRMINO

''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''

IllPOTESIS................................................................................,........................................ VARIABLES
..........................""''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''

, j 1

17

CAPITULO: 3

DISEO METODOLOGICO.............................................."........................................... TIPO DE INVESTIGACION UNIVERSO Y MlJESTRA

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M TODO.. .. .. .. .. .. .. .. .. . . .. .. . . . . . .. . . . .. ............ . . .. . . . . . .. . . . . . . . .. . . . . .. . . .. .. .. . . .. .. . . .. . . .. . TCNICA

~ ..................................................................................................................................................................................................................................."""""""""""""""""""''''''''''''''''''''''''''''''''''

CHIMBOTE - PER 2004

INSTRUMENTO..........................................................................................................

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BIBLIOGRAFIA """"""""""""""""""""""""""'"''''''''''''''''''''''''''''

..

] 1

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GRADO DE AL TERACION ANA TOMO - P A TOLOGICA DE LA MEMBRANA AMNIOTICA EN GESTANTES CON ITU A REPETICION, HOSPITAL LA CALETA - 2004 1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA:

1.1.

JUSTIFICACION:

La infeccin del trato urinario (ITU) es la infeccin bacteriana mas comn de la mujer lOa 20% de las mujeres lo presentaron en algn momento de su vida. La ITU durante el embarazo constituye la primera causa de la enfermedad mdico no obsttrico que compromete el bienestar materno, fetal y neonatal oo. (1). En EE.UU. mujeres de 18 - 30 aos, la incidencia de infeccin agudas del trato urinario no implicadas (ITU) excede de 0.5 episodios por ao. estas infecciones constituyen una causa de morbilidad y de costos en salud para esta poblacin los factores de riesgos identificados por estas infecciones, incluyen la actividad sexual el uso de mtodos anticonceptivo s basados en espermicidas y los antecedentes de ITU. Entre los 6 a 8 millones de mujeres jvenes que padecen de cistitis aguda cada ao la mejora tiene episodios nicos espordicos. Sin embargo, entre un 25% a 500/ experimentan episodios recurrentes de ITU.oo (2). En el Per, la ITU materna esta asociada a 27 a 35% de los partos pretermino, 22 a 30% de los neonatos pequeos para la edad de gestional, 21 % de las sepsis

neonatales y 12% de las muertes perinatales en Lima ... (3).

La ITU presenta las siguientes complicaciones en gestantes peruanas (304). Anemia ferropenica Hipertensin Arterial 30% 24%

Ruptura prematura de membranas 18.8% (alteracin M. AMNIOTICA y CORION). Condiloma perineal

11.9% oo. (4).

Las gestantes con ITU, desarrollan RPM (alteracin M. Amnitica y Corion), el motivo principal para la realizacin de este trabajo es poder determinar que

alteraciones sufre M. Amnitica a travs de un estudio anatomo patolgico, en gestantes con ITU a repeticin.

1.2.

PREGUNTAS DE INVESTIGACION:

En las gestantes con ITU a repeticin, que alteraciones anatomo patolgica sufrir la membrana amnitica?

1.3.

OBJETIVOS:

1.3.1. Objetivo General: Determinar las alteraciones anatomo - patolgicas que presenta la membrana amnitica en gestantes con ITU a repeticin. 1.3.2. Objetivo Especifico: Identificar a las gestantes con ITU a repeticin.
1

. Realizar a todas las gestantes con ITU repeticin un estudio anatomo

patolgico de membrana amnitica.

2. MARCO TERICO: 2.1. ANTECEDENTES:

Infeccin de Corion y amnios entre adolescentes embarazadas. La infeccin de las membranas amniticas y corinica se presenta con una incidencia de 0.5 a 3% en todos los embarazos. Los factores de riesgo que habitualmente se asocian con esta complicacin incluyen la ruptura de membranas por tiempo prolongado el alto nmero de exmenes ginecolgicos durante el trabajo de parto y el parto pretrmino, entre otros. Sin embargo, la influencia de estos y otro factores en la frecuencia de esta complicacin en adolescentes no se conoce con exactitud. Es por ello, que el doctor Rickert y colaboradores del Departamento de Ginecologa y Obstetricia de Texas analizaron estos factores entre embarazadas adolescentes y encontraron que, adems de los factores antes mencionados, el uso de tabaco y alcohol durante la gestacin, as como la convivencia con una pareja masculina, son algunos de los factores de riesgo de desarrollar infeccin de corion y amnios.
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El diagnstico de corionamnionitis se realiz en presencia de elevacin de la temperatura corporal por encima de 38 y de los siguientes parmetros; taquicardia materna, taquicardia fetal, tensin uterina, recuento de blancos por encima de 15 mil por mm3 y olor particular del lquido amnitico. Los autores encontraron una incidencia de infeccin del 10% ente las pacientes estudiadas. Los autores que influyeron en forma significativa en la aparicin de esta complicacin fueron el consumo de tabaco y alcohol, el estar casadas o en convivencia con una pareja de sexo opuesto, como as tambin la anestesia de conduccin, una duracin de la segunda fase del trabajo de parto superior a dos horas y la ruptura de membranas por un tiempo superior a las 18 ... (5).

. Ruptura prematura de membranas en embarazos de menos de 26

semanas de gestacin. El doctor Spitz y colaboradores comprobaron que la ruptura prematura de membranas (RPM), en embarazos de menos de 26 semanas de gestacin se asoci con una sobrevida global del 35.1%. Si bien la mayora de los nios que sobrevivieron tuvieron un buen rendimiento escolar, el 27% requiri algn tipo de atencin especial a largo plazo. La RPM es relativamente frecuente y se estima que ocurre en casi el 10% de todas las gestaciones. Sin embargo, la complicacin es mucho ms comn

en embarazos pretrmino. En estas circunstancias, el manejo es sumamente complejo y controvertido. Los objetivos esenciales estn orientados a reducir la incidencia de distrs respiratorio y a prevenir la infeccin del corion y amnios. No obstante, an no se conoce la evolucin a largo plazo de los nios que sobreviven a este evento. Los expertos de la Universidad Catlica de Leuven analizaron retrospectivamente 148 casos consecutivos de RPM antes de la 26 semana de gestacin. Para cada caso, el doctor Spitz y colegas evaluaron 21 variables que incluyeron, entre otras, la edad gestacional en el momento de la RPM, edad gestacional en el momento del parto, intervalo entre la RPM y el parto, peso al nacer, edad materna, nmero de abortos previos, sexo del

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recin nacido, modo de nacimiento, administracin de esteroides y movimientos respiratorios fetales por ultrasonografa. Cuarenta de los 148 nios (27%) fallecieron antes o durante el nacimiento, el 28.5% sobrevivi ms de 28 das y cinco neonatos fallecieron despus del mes de nacidos. Entre los 52 nios que sobrevivieron (35.1%), las escalas de valoracin de desarrollo psicomotor, a los 7 meses de vida, fueron nonnales en ms del 70% de los casos. As mismo, los autores constataron un buen rendimiento escolar a los 6 o 7 aos de vida en el 73% de los nios que nacieron en estas circunstancias. Entre los factores que influyeron en la evolucin, el sexo, la edad gestacional, el peso al nacer y la administracin de esteroides fueron los de mayor importancia. As, se observ que los neonatos con mayor peso al nacer y las nias tuvieron mejor evolucin. Las dems variables exploradas nos e correlacionaron significativamente con el ndice de sobrevida ... (6)
e

Complejo C5-9 del complemento se encuentra aumentado en

membranas fetales y en suero de mujeres con trabajo de parto y ruptura prematura de membranas Galindo-Sevilla NC, Mancilla-Ramirez J- Madrazo-Cabo JM, Olachea G, Gmez G, Paredes Y, Zurita L, Lara-Snchez J, Ortiz-Ibarra FJ, Arredondo JL. Instituto Nacional de Perinatologa, Universidad Jurez Autnoma de Tabasco, Escuela Superior de Medicina del IPN. En las mujeres con ruptura prematura de membranas (RPM), parto pretrmino (PP), y a trmino (PT) aumentan varias citocinas con actividad proinflamatoria, como IL-l, FNT, IL-8 IL-6, entre otras. Tambin se ha encontrado lisis celular en amnios y corion, probablemente relacionada con actividad del complemento. El Objetivo: Detenninar si existe actividad del complemento asociada al desenlace del embarazo: parto nonnal, PP con o sin RPM y cesrea electiva. Se estudiaron 42 mujeres del lnPer, 8 con PT, 24 con PP (12 con RPM:PPIRPM y 12 sin RPM:PP), y 10 en etapas tempranas del

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embarazo (ET), bajo control prenatal. Se lleg a la conclusin: Se observ complemento activo en el trabajo de parto, ms alto en RPM. Y presencia de C5-9 en las MF de casos con RPM en todos los puntos estudiados, mientras que en los otros grupos slo en regiones cercanas al sitio de la mptura de las MF ... (7)

2.2.

DEFINICIN DE TRMINOS:

. ITU:
Es el resultado de una invasin microbiana de cualquiera de los tejidos que se extienden desde el orificio uretral hasta la corteza renal. Jos Pacheco Romero Ginecologa Obstetricia lera edicin 1999.
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.

"

. ITU RECURRENTE:
Las infecciones urinarios recurrentes se defmen como al menos dos

episodios de ITU en 6 meses o tres o ms infecciones en un ao. http//www.medigraphic.com

. BACTERlURIA SIGNIFICATIVA:
Presencia de 100 000 por ms unidades de colonia (UFC) de bacterias por MI de orina obtenida por chorro medio. a. La presencia de ms de 100 UFC de bacterias por mL de orina obtenida por chorro medio en mujeres sintomticas. b. Cualquier nmero de UF por mL de orina obtenida por puncin suprapblica mediante tcnica asptica o la obtenida en una paciente que ste recibiendo tratamiento antimicrobiano.

. Pielonefritis es una inflamacin inespecifica del parnquima renal. .

Cistitis es la infeccin limitada a la vejiga.

. Uretritis es la infeccin limitada la uretra.

La recurrencia de la ITU puede ser debido a: 1. Recada. Persistencia del mismo microorganismo infectante a pesar del tratamiento. Representa una falta en la terapia y ocurre en las dos semanas despus del tratamiento.
8

...

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2. Reinfeccin. Aparicin de la infeccin por un microorganismo diferente,

sensible a los frmacos y OCUlTe, generalmente, a partir de la cuarta semana despus del tratamiento. Jos Pacheco Romero Ginecologa Obstetricia lera edicin 1999.

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I

. MICROORGANISMOS

RELACIONADAS CON ITU COMPLICADAS:

Microorganismo Escherichia coli Klebsiela pneumoniae Proteus mimbilis

Distribucin %
37 13

12 9 7
'

Pseudomonas aeruginosa Entero bacter Citrobacter Serratia marcesus Enterococcus Staphylococus aureus Otros

3 3 3 2 9

11

Revista: Monitor mdico ao 2000 volumen 2 #6 ji Dr. Nelson M. Ganz y Dr. Gary A. Noskin

. MEMBRANA AMNITICA:
El amnios a trmino es una membrana resistente y fIrme pero flexible; es la membrana fetal ms interna, y es contigua respecto del lquido amnitico. Esta peculiar estructura avascular tiene un papel de importancia increble en el embarazo del se humano. En muchas poblaciones obsttricas, ruptura pretrmino de las membranas fetales es el antecedente singular ms comn de parto pretrmino. El amnios es el tejido que provee casi toda la resistencia a la traccin de las membranas fetales. Por eso, el desarrollo del componente o los componentes del amnios que protegen contra la ruptura o el desgarro es de vital importancia para un resultado exitoso del embarazo. 9 ..

Willians Obstetricia 2 lava Edicin Editorial Panamericana 2002.

. ESTRUCTURA:
En 1962, Bou me describi cinco capas distintas de tejido amnitico. La superficie interna, que es baada por el lquido amnitico, es una capa ininterrumpida de epitelio cbico simple, que se considera derivada del ectodermo embrionario. Este epitelio est fijado con fmneza a una membrana basal que se conecta con la capa acelular compacta, compuesta en mayor medida de colgenos 1, III Y V. En el lado externo de la capa compacta hay una fila de clulas mesenquimticas semejantes a fibroblastos (que estn dispersos con amplitud al trmino de la gestacin). Es probable que estas clulas deriven del mesodermo del disco embrionario. En el amnios tambin hay unos pocos macrfagos fetales. La capa ms externa del amnios es la zona esponjosa, relativamente acelular, contigua a la segunda membrana fetal, el corion liso. Los elementos "faltantes" importantes del amnios humano son clulas musculares lisas, nervios, linfticos y vasos sanguneos, lo que es muy importante.

. CLULAS EPITELIALES DEL AMNIOS:

Las clulas epiteliales revisten toda la cara interna (lquido amnitico) de todas las porciones de la membrana amnitica. stas son las clulas a las que suele hacerse referencia y las ms estudiadas en investigaciones sobre funciones del amnios. La superficie apical de las clulas epiteliales est repleta de microvellosidades muy desarrolladas, lo cual es compatible con un sitio principal de transferencia entre lquido amnitico y amnios. Tambin tienen actividad metablica, por ejemplo, estas clulas epiteliales del amnios son sitio preferencial para la sntesis del inhibidor tisular de
y col., 1997). metaloproteinasa-1 (Rowe

. CLULAS MESEN QUIMA TICAS DEL AMNIOS:

Las clulas mesenquimticas del estrato fibroblstico del amnios son responsables de las principales funciones amniticas. En la clulas mesenquimticas se produce la sntesis de colgenos intersticiales, que conforman la capa compacta del amnios, fuente

10 ~

...

de la mayor parte de la resistencia a la traccin de esta membrana (Casey y Mac Donald, 1996). Estas clulas tambin poseen alta capacidad para sintetizar citocinas, como ll..-6, ll..-8 Y protena quimiotcticas que atraen monocitos-1 (MCP-1). Su sntesis aumenta en respuesta a toxinas bacterianas e interleucina-1. Esta capacidad funcional de las clulas mesenquimticas del amnios es una consideracin importante cuando se estudia el lquido amnitico en busca de evidencias de acumulacin de mediadores de la inflamacin asociados con el trabajo de parto (Garca-Velasco y Arici, 1999)

. ANATOMA:
El amnios replegado est fusionada al corion liso. El amnios placentario cubre la superficie fetal de la placenta y, por esta razn, se halla en oontacto con la superficie adventicia de los vasos corinicos, que atraviesan la placa corinica y se ramifican dentro de los cotiledones. El amnios umbilical recubre el cordn umbilical.
. RESISTENCIA DE LA ATRACCIN:
1

Hace ms de 125 aos, Mathew Duncan (1868) estudi la naturaleza de las fuerzas implicadas en la ruptura de la membrana fetal. En pruebas de resistencia a la traccin-resistencia al desgarro y la ruptura- hall que la decidua y luego el corion liso ceden bastante antes de que se rompa el amnios. En realidad, las membranas son bastante elsticas y pueden expandirse hasta el doble del tamao normal durante el embarazo (Benirscke y Kaufman, 2000). El amnios es la membrana que provee la mayor resistencia. Adems, la resistencia a la traccin del amnios reside casi con exclusividad en la capa compacta, que est compuesta por colgeno intersticial con ligaduras cruzadas de los tipos 1, III Y cantidades menores de los tipos V y VI.
'1 ;

. FUNCIONES METABLICAS:
-

Est claro amnios es ms que una simple membrana avascular funciona para contener el liquido amnitico es activo desde el punto de vista metablico, est implicado en l transporte de solutos yagua para mantener la homeostasis del lquido amnitico y produce una variedad de compuestos bioactivos 11

VARIABLES VARIABLE2.4.2. OPERACINALIZACION DE DEFINICION OPERACIONAL

INDICADOR UROCULTIVOS

Es la invasin Microbiana del aparato urinario que sobre interesantes, entre los que se incluyen pptidos vasoactivos, factores de ITU RECURRENTES pasa los mecanismos de defensa de husped, produce una crecimiento y citocinas. reaccin inflamatoria y alteraciones morfolgicas y Willians Obstetricia 2lava Edicin Editorial Panamericana 2002. funcionales. Membrana resistente y firme pero flexible es la membrana CAMBIOS EN LA fetal mas interna y de gran importancia en el embarazo. El La ruptura prematura de membranas, es la ruptura espontnea del Coriamnios MEMBRANA amnios es el tejido que provee casi toda la resistencia a la antes del inicio del parto, si ocurre antes de las 27 semanas de gestacin, se AMNIOTICA de las membranas llamara ruptura prematuraatraccin de membranas pretrmino fetales. y, cuando se prolonga por

. RPM:

PRESENCIA DE LEUCOCITOS

PRESENCIA DE CELULAS PLASMTICAS.

ms de 24 horas, se llama RPM prolongada. La RPM es un suceso sbito, inesperado en el que concurre muchos mecanismos bioqumicos y mecnicos hasta ahora mal conocidos y complicados.
Jos Pacheco Romero Ginecologa Obstetricia lera edicin 1999.
I

2.3.

HIPTESIS:

. Las gestantes con ITU a repeticin presentaran, alteraciones anatomo patolgicas en la membrana amnitica.
2.4.

VARIABLE:

. Variable Independiente .
Variable Dependiente

: ITU : Membrana Amnitica.

2.4.1. Clasificacin de Variables:

. Por Ubicacin en la hiptesis:- ITU leve

Variable Independiente

: ITU -Alterada en su estructura ITU moderada : Membrana Amnitica {No Variable Dependiente Amnitica) alterada en su estructura. ITU severa Cuantitativa Cualitativa (Membrana (ITU) Por su naturaleza

12

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3. DISEO METODOLOGICO: 3.1 TIPO DE INVESTIGACIN: La presente investigacin es un estudio analtico tipo casos control transversal y retrospectivo. 3.2 3.2.1 UNIVERSO Y MUESTRA Universo: Gestantes que son atendidos en el Hospital La Caleta que asisten al control prenatal (ARO) que presentan ITU a repeticin en el transcurrir del periodo del embarazo y gestantes sin 3.2.2 ITU. Muestra: Criterios de Inclusin

. Gestantes con ITU a repeticin. .

Gestantes sin ITU. Criterios de Exclusin

.
3.3

Gestantes con infecciones extraurinarias

Gestantes con vaginosis

METODO, TCNICA E INSTRUMENTO

3.3.1 Mtodo: El mtodo a utilizar para esta investigacin se basa en la observacin. 3.3.2 Tcnica:
. Gestantes que ingresaron al servicio obsttrico para controYprenatal . Gestantes con diagnstico de ITU

repeticin. . Gestantes sin diagnsticos de ITU

. Gestantes se le pedir urocultivo, para aproxima cita . Gestantes con ITU repeticin, estudio Antomo patolgico
de membrana amnitica.

. Gestantes sin ITU, estudio antomo patolgico de

. . Describir las alteraciones de la membrana amnitica.

membrana amnitica. Observar su estructura de la membrana amnitica

~"
3.3.3 INSTRUMENTO:
BIBLIOGRAFA

1. EDAD

1.- Jos Pacheco Romero; Ginecologa y Obstetricia 1 era. Edicin 1999.

2. ITU DURANTE LA GESTACIN

1000. htm)

2.- The Joumal of infectious Disiases 2000 (Siicsaludcornldatoldato29lo262

'

O 3.- Jos Pacheco Romero; Ginecologa y Obstetricia 1 era. Edicin NO 1999. O b) II TRIMESTRE
a) I TRIMESTRE SI

No

4.- Jos Pacheco Romero; Ginecologa y Obstetricia lera. Edicin NO 1999.

e) III TRIMESTRE

5.- Obsterices and gyneology 98

TOTAL NUKERO DE VECES [ (httpllwww.siicsalud.com/dato/dat009/98o052020.htm)

6.Http//www.medigraphic.com 3. ESTUDIO ANATMICO - PATOLGICO 7.- Galindo Sevilla NC, Mancilla
1.

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a) MEMBRANA AMNITICA ALTERADA SI

Ramrez

Instituto Nacional de Perinatologa, Universidad Autnoma de Tabasco, Escuela Superior de Medicina del IPN.

O NO O

11 1

b) PRESENCIA DE LEUCOCITO S

SI O

NO O

Http//www.medigraphic.com/pdfs/micro/ei-2003/ei 033c. pdf.

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