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ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL
Emilio José Olaya Guzmán

DEFINICIÓN
Está constituida por un grupo de alteraciones de la gestación, benignas y malignas, caracterizadas por la proliferación en grados variables de las células sincitiales y de Langhans del trofoblasto, por la generación hidrópica de las vellosidades coriaTabla 61- 1. Términos Histopatológicos 1 2 Mola Hidatiforme (MH) Mola Invasora (MI)

les y por la producción de fracción β de la hormona gonadotrofina coriónica (β-hGC), con o sin embrión o feto. La clasificación que se utiliza es la de la Organización Mundial de la Salud de 19831 y comprende términos histopatológicos como términos clínicos. (Tabla 61- 1 y 61-2)

1b Mola Hidatiforme Parcial

1a Mola Hidatiforme Completa

3

4

Coriocarcinoma (CC)

Tumor Trofoblástico del Sitio Placentario

Tabla 61-2. Términos Clínicos A B Enfermedad Trofoblástica Gestacional Tumor Trofoblástico Gestacional MH, MI, CC histológico. Se subdivide de acuerdo al embarazo C Tumor trofoblástico metastásico embarazo desconocido. Hay evidencia clínica de MI o CC pero no hay estudio precedente como posmolar, posaborto, posparto o Hay tumor trofoblástico gestacional que se ha extendido

más allá del útero.

Emilio José Olaya Guzmán

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Las células trofoblásticas infiltran el miometrio y hay una invasión vascular. la mayoría de las veces se debe a un error en el que un ovocito normal es fertilizado por dos espermatozoides o por un espermatozoide duplicado. para las molas parciales. y con escasos vasos sanguíneos por desintegración y pérdida de los mismos.5% al 6%. En tanto que. consiste en la infiltración local del trofoblasto hacia el miometrio y vasos sanguíneos. senta de 2 a 7 en Estados Unidos y América Latina hasta 1. si bien tiene un comportamiento benigno puede dar más complicaciones.754/100. después de un segundo embarazo molar el riesgo de un tercero es del 20% (1/5 embarazos). e incluso hay un riesgo del 6% al 10% de desarrollar un coriocarcinoma.000 embarazos quedando México en 240/100. pelvis. El tejido trofoblástico invade los tejidos normales y se disemina a sitios lejanos. y que rara vez produce metástasis.000.000 en Indonesia. La mola hidatiforme tiene un comportamiento benigno y termina al momento de la evacuación del útero en la mayoría de las veces.EPIDEMIOLOGÍA • Mola Hidatiforme: se define como un producto de la concepción caracterizado por edema vesicular y distensión de las vellosidades placentarias. 69XXX (27%) y 69XYY (3%). es un tumor maligno que procede en un 50% de un embarazo 388 • Fundamentos de Oncología / Enfermedad trofoblástica gestacional . cerebro. hígado. aunque la mola completa tiene un riesgo de malignidad entre el 85 al 15% y la mola parcial del 1. la mola invasora. con proliferación microscópica del cito y sincitio trofoblasto en diferentes grados e hiperplasia. Respecto al coriocarcinoma se pre- Cada una de las variantes de la enfermedad tiene diferentes formas de presentación y evolución. uno 23X y el otro 23Y) de un ovocito vacío. y riñones.4. dando como resultado un cariotipo triploide 69 XXY (70%). los más comunes son pulmones.5 El coriocarcinoma. En las células tumorales hay lactógeno placentario. En el 90% de las molas completas hay un cariotipo 46XX derivado de cromosomas paternos (juego haploide paterno que reemplaza totalmente la contribución materna mediante su propia duplicación). Oscilan entre 23 a 465/100. el riesgo de un segundo embarazo molar es del 1% al 2% (esto es. y la hGC sérica es relativamente baja. En la mola completa no hay elementos embrionarios o fetales y en la mola parcial si los hay. El músculo uterino y los vasos sanguíneos son invadidos con áreas de hemorragia y necrosis.5 PATOLOGÍA La frecuencia de presentación es muy variable en diferentes partes del mundo.2 Es de suma importancia comprender que posterior a un embarazo molar. un embarazo molar en 1 a 2/100 embarazos) y. • Mola Invasora: también llamada corioadenoma destruens. intestinos. • Coriocarcinoma: es la proliferación maligna del tejido citotrofoblástico sin vellosidades coriales. • Tumor trofoblástico del Sitio Placentario: es la proliferación anormal de células del citotrofoblasto en el sitio de implantación de la placenta que se asemeja a una forma exagerada de endometritis sincitial.3 ETIOLOGÍA Estudios citogenéticos han caracterizado los dos síndromes molares. que se origina en el 15% de las molas completas por invasión al miometrio de manera directa o a través de los vasos sanguíneos. eventualmente hay un cariotipo 46XY resultado de la fecundación dispérmica (por dos espermatozoides. mientras que la tinción por inmunoperoxidasa para hGC solo es positiva en células dispersas. vagina.4 En cambio. bazo. Microscópicamente se caracteriza por hiperplasia del citotrofoblasto y elementos sincitiales y persistencia de estructuras vellosas.

desde una enfermedad auto-limitada hasta un comportamiento agresivo con metástasis. hipertiroidismo (elevación de hormonas tiroideas. sangrado transvaginal. están indicadas la endoscopía alta y baja del tracto digestivo. se identifican masa ováricas que corresponden a quistes tecaluteínicos. posterior a un embarazo a término o a una mola hidatiforme.5% de un embarazo normal y 2. con múltiples áreas hipoecoicas que tienen reforzamiento acústico posterior. El tumor del sitio placentario puede presentarse con amenorrea o sangrado uterino anormal en el 90% de los casos y.9 En todos los casos se toman exámenes de sangre que incluyan biometría hemática completa y la fracción β-hGC. en caso de hematuria están indicadas una urografía excretora y una cistoscopía. y una tele de tórax (TT). La mola invasora se presenta posterior a la evacuación de una mola completa.6 centro de concentración ya que se ha visto que el manejo de pacientes con enfermedades poco comunes mejora cuando se hace esto. hay ausencia de feto. en el seguimiento del embarazo se hace un US que puede mostrar espacios quísticos focales en la placenta y un incremento en el diámetro transverso del saco gestacional. con un útero acorde a la edad gestacional o de menor tamaño y.4 Si hay hemorragia gastrointestinal. y pueden presentar diferentes manifestaciones asociadas a los niveles elevados de la fracción β-hGC como preeclampsia. Y. También una arteriografía puede ser útil. hasta en una tercera o cuarta parte de los casos.molar. existe la posibilidad de curarlo.5% de un embarazo ectópico. El tumor del sitio placentario se origina de la implantación invasora de las células trofoblásticas intermedias. hay expulsión de vellosidades hidrópicas. Un US hepático puede detectar enfermedad metastásica sospechada en la TC.10 •389 Emilio José Olaya Guzmán . hay un aumento de tamaño exagerado del útero en relación a la edad gestacional en el 50% de los casos.7 Evidentemente hay que diferenciarlos de una amenaza de aborto o de aborto incompleto o completo.8 El diagnóstico es más complejo en una mola parcial. la involución uterina no es completa o hay asimetría uterina. En caso de sospecha de metástasis se pueden hacer ultrasonido transvaginal. 25% de un aborto espontáneo. En las molas parciales. principalmente pulmón llevando a insuficiencia pulmonar. taquicardia. resonancia magnética (RM) de cerebro y pélvica. o de los sitios donde tenga metástasis. puede haber o no crecimiento uterino. aún cuando para la clasificación y estadificación de la FIGO del año 2000 solo se consideren las metástasis pulmonares vistas en la TT. en cambio. los signos y síntomas son los de una amenaza de aborto o aborto incompleto. La relación de los niveles de hGC de líquido cefelorraquídeo/suero mayor de 1:60 es más sensible en detectar metástasis cerebrales. El coriocarcinoma se presenta con sangrado uterino. Aún con el riesgo de tener metástasis. rubor) e. Tiene un espectro amplio de su comportamiento clínico. 22. con sangrado vaginal persistente. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Se debe hacer el diagnóstico diferencial entre cada tipo histopatológico. y tomografía computada (TC) de abdomen y tórax. y se puede ver un feto cuando el embarazo está avanzado. lo ideal es referirlo a un Bajo la sospecha clínica posterior a un evento de sangrado transvaginal con la expulsión de vellosidades hidrópicas en una mola completa se hace un ultrasonido (US) que muestra un útero aumentado de tamaño para la edad gestacional. hiperémesis gravídica. cordón umbilical o membranas amnióticas y. ESTUDIOS PARA EL DIAGNÓSTICO SIGNOS Y SÍNTOMAS En las molas completas en más del 80% se presenta sangrado transvaginal asociado a anemia severa en 10% de los casos.

y riesgo elevado con 8 ó > puntos.105 5a8 TGI >12 105 >8 Cerebro.Corta duración (< 4 meses).Si bien ha habido múltiples clasificaciones y estadificaciones a lo largo del tiempo. la Sociedad Internacional de Cáncer Ginecológico y la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia fusionando la clasificación de la Organización Mundial de la Salud.Fracción β-hGC sérica <40. . El estadio se expresa en números romanos y la escala del riesgo en número arábigos.000 UI/L. Además existe la clasificación del Colegio Americano de Ginecología y Obstetricia (ACOG) en el que también se establece el riesgo-pronóstico (Tabla 61-4).Fracción β-hGC sérica >40. Mal pronóstico (alto riesgo): .4.Quimioterapia previa. Clasificación del ACOG No Maligna MH (completa o parcial). Edad Estadio III Extensión a otros sitios metastásicos (cerebro. tracto gastrointestinal (TGI)). Número de metástasis 6. Enfermedad extrauterina limitada a órganos genitales (anexos.Antecedente de embarazo a término.104 1a4 Bazo. Intervalo entre el embarazo y el tratamiento (meses) 5. vagina y ligamento ancho. 0 <40 4 1 40 ó > 4a6 3-4 2 4 Enfermedad pulmonar con o sin daño a órganos genitales. riesgo moderado con 5 a 7 puntos. la última se formó en septiembre de 2000 en conjunto la Sociedad Internacional para el Estudio de la Enfermedad Trofoblástica. Tamaño tumoral MH 103 0 Aborto Embarazo a término 7 a 12 5 104 . Mola Invasora. Metastásica.000 UI/L.Larga duración. riñón. Estadio IV Puntos 1. Maligna No metastásica (sin evidencia de enfermedad fuera del útero ni factores pronósticos. . riñón Agente único 2 ó > medicamentos Tabla 61.Sin antecedente de embarazo a término.Metástasis cerebrales o hepáticas.Sin quimioterapia previa. . Enfermedad limitada al útero. . 2. . Buen pronóstico (bajo riesgo): .Sin metástasis cerebrales o hepáticas. hígado. elimiTabla 61-3 Clasificación de la FIGO 2000 Estadio I Estadio II ESTADIFICACIÓN nando el riesgo moderado y quedando de riesgo bajo cuando suman 6 ó menos puntos y de riesgo alto cuando suman 7 ó más puntos (Tabla 613). .11 En la clasificación anterior de la OMS de 1983 se dividían en bajo riesgo con 4 ó < puntos. Embarazo anterior 4. 390 • Fundamentos de Oncología / Enfermedad trofoblástica gestacional . hGC (UI/L) 3. Sitio de metástasis Pulmón <3 103 . hígado 8. . Quimioterapia previa 7. .

ascitis. Se administra oxitocina por vía intravenosa durante y después del procedimiento. se procede a la evacuación del contenido uterino mediante aspiración mecánica (AMEU) seguida de un legrado uterino instrumentado (LUI). tanto para la mola completa y la parcial. la histerectomía es excelente. Para enfermas con riesgo moderado se debe usar un régimen •391 Emilio José Olaya Guzmán . perforación uterina con hemoperitoneo o hematoma del ligamento ancho y rotura o torsión de los quistes luteínicos de la teca. Si bien. en las molas parciales. ahora incluida y modificada como puntajes en la de la FIGO 2000. mola invasora con perforación uterina y hemoperitoneo y. estas pacientes pueden tener un riesgo aumentado de enfermedad trofoblástica persistente. y por último la de la FIGO incluida en la última versión del 2000 como estadios. cuando el tamaño del feto no permite la AMEU. se debe dar tratamiento con varios medicamentos. para pacientes de bajo riesgo sin enfermedad metastásica se curan entre el 85% al 90% posterior a la quimioterapia inicial. PRONÓSTICO Los índices de curación de la MH son del 100%. En estas mismas pacientes con enfermedad metastásica. se puede terminar médicamente. Análisis multivariados demuestran que es la escala de la OMS. síndrome de pulmón de choque.TRATAMIENTO Una vez completado el diagnóstico y estudios. de preferencia en un centro de concentración para este tipo de enfermedades. con metástasis cerebrales.12 El tratamiento se basa en la clasificación en la que se encuentre cada paciente.10 Las indicaciones aceptadas para quimioterapia posterior a la evacuación de una mola son: • un patrón de regresión anormal de la fracción β-hGC (una elevación del 10% ó más o una meseta de tres niveles estables durante dos semanas) • un rebote de la fracción β-hGC • diagnóstico histológico de coriocarcinoma o de tumor trofoblástico del sitio placentario • presencia de metástasis • niveles elevados de fracción β-hGC mayores de 20. La radioterapia concurrente con quimioterapia se puede dar para pacientes con alto riesgo.9 hay el consenso de que una segunda evacuación hecha cuando sea necesario puede reducir significativamente el número de pacientes que requieran quimioterapia. En raras ocasiones. hipertiroidismo con tormenta. complicaciones de quistes luteínicos de la teca persistentes (síndrome de hiperestimulación. incluida en la clasificación del ACOG. peritonitis y torsión). sin embargo. Las segundas incluyen hemorragia tardía. neoplasia trofoblástica gestacional maligna con diversas manifestaciones de acuerdo a los sitios de las metástasis. mientras que cuando hay metástasis. luego la de Hammond. cuando no hay metástasis. se puede considerar una histerectomía con la mola in situ.6 COMPLICACIONES Las complicaciones las podemos dividir en perioperatorias (evacuación del embarazo molar) y posoperatorias. En mujeres que deseen una esterilización quirúrgica. En cuanto al tratamiento del tumor del sitio placentario. no debe repetirse rutinariamente una evacuación después de un embarazo molar. la que tiene mejor correlación con la supervivencia.000 UI/L por más de 4 semanas posterior a la evacuación • elevación persistente de la fracción β-hGC por 6 meses posterior a la evacuación El tipo de tratamiento se hace en función de los factores de riesgo y deben hacerse por un oncólogo médico. Las primeras incluyen pérdida sanguínea excesiva y choque hipovolémico. del 30% al 50% harán resistencia al primer medicamento requiriendo tratamientos alternativos. coagulación intravascular diseminada.

83(Suppl 1):175-7.95:421-2. con anticonceptivos orales o métodos de barrera por lo menos durante un año. 7. Elsevier Ltd. Garner EI.e1-172e5. 3. Kiran A. J Reprod Med 1994. con resultados similares. Gestational trophoblastic neoplasia. Management of gestational trophoblastic diseases: Subsequuent pregnancy experience. Current management of complete and partial molar pregnancy. The role of repeat uterine evacuation in the management of persistent gestational trophoblastic disease. Geneva:World Health Organization. J Obstet Gynaecol Can 2002. Goldstein DP . Epidemiology and aetiology of gestational trophoblastic diseases. se debe hacer un examen físico exhaustivo y tomar un ultrasonido en el primer trimestre de la gestación para confirmar un desarrollo fetal normal. Goldstein DP . Am J Obstet Gynecol 2007. Golfier F. sin embargo. Goldstein DP . Gynecologic Cancer. Feltmate CM. 9. 2004:555-73. Bender H. La forma de llevar el seguimiento es mediante determinaciones seriadas de fracción β-hGC sérica a intervalos de 1 a 2 semanas hasta que se obtengan dos negativas sucesivas. N Engl J Med 1996. Francheschi S. Tuncer S. Management of placental site trophoblastic tumors. Lancet 2003. Berkowitz RS.35:1740-8. 1st Ed. luego cada mes por 6 meses y cada 2 meses hasta completar el año de haberse negativizado. Gestational Trophoblastic Disease. Además. SCREENING/PREVENCIÓN No hay. SOGC Clinical Practice Guidelines. Ngan HY. FIGO 2000 staging and classification. y seis semanas después del parto tomar niveles de la fracción β-hGC para descartar la posibilidad de un coriocarcinoma. Bower M. 8.21:245-53. J Reprod Med 1998. Gynecol Oncol 2004. Jones H. Ferlay J. las mujeres de alto riesgo presentan una gran dificultad en el manejo y requieren una combinación de quimioterapia y el uso selectivo de cirugía y radioterapia con remisiones entre el 25% y el 86%. Montruccoli GC. Fisher RA. La tele de tórax solo se solicita al principio y se repite en caso de que los niveles de la fracción β-hGC se estabilicen o se eleven. se recomienda llevar un método anticonceptivo a aquellas mujeres que no quieran esterilización quirúrgica. 11. Gestational Trophoblastic Disease. En cambio. Newlands ES.4:670-7. et al. BIBLIOGRAFÍA 1. First epidemiological data from the French Trophoblastic Disease Reference Center.39:139-46. Sem Oncol 2000. 12. WHO Technical Report Series 692. Bernstein M. Gershenson D. AH. La quimioterapia se inicia de inmediato si hay estabilización o elevación de los niveles de la fracción β-hGC. Gestational Trophoblastic Disease. Berkowitz RS. Ultrasound Q 2005. Pecorelli S. Se hace exploración física. incluyendo la ginecológica. World Health Organization. 2. 6. 392 • Fundamentos de Oncología / Enfermedad trofoblástica gestacional . Int J Gynaecol Obstet 2003. Berkowitz RS.43:53-9. Raudrant D. 5. Altieri A. cada 2 semanas hasta la tener los niveles séricos negativos de la fracción β-hGC y luego cada 3 meses hasta completar el año. Chorionic tumours.10 El seguimiento es fundamental en todas las pacientes ya que en cualquier momento puede presentarse una recurrencia o una persistencia de la enfermedad. 4. Benedet JL. 10. Frappart L.196:172.con varios medicamentos aunque recientemente ya se han tratado igual que las de bajo riesgo. Berkowitz RS.24:434-9.27:67885. cuando ya ha habido el antecedente de un embarazo molar y se diagnostique un nuevo embarazo. Paradinas FJ.

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