MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA (MBE) Un nuevo paradigma en la prctica de la medicina ha surgido.

La Medicina Basada en la Evidencia deja de considerar la intuicin, la experiencia clnica no sistematizada y el razonamiento fisiopatolgico como suficientes para la toma de decisiones en los problemas de los pacientes y requiere de nuevas habilidades al mdico, que incluyen una eficiente investigacin en la literatura y la aplicacin de reglas formales de evidencia en la evaluacin de la literatura clnica. La MBE ha sido definida por Sackett como un PROCESO que consiste en la INCORPORACIN de la MEJOR EVIDENCIA dentro de la PRCTICA MDICA DIARIA. Para su logro se reconocen 4 pasos: 1- Primer paso: NECESIDAD de obtener INFORMACIN. Esta necesidad debe ser transformada en una PREGUNTA PERTINENTE Y QUE PUEDA SER RESPONDIDA 2- Segundo paso: Realizar una BSQUEDA BIBLIOGRFICA siguiendo una estrategia 3- Tercer paso: APRECIAR CRTICAMENTE la bibliografa hallada de manera que permita determinar su VALIDEZ y UTILIDAD 4- Cuarto paso: APLICAR los resultados para en el cuidado diario de los pacientes Problema clnico Formular la pregunta Buscar la evidencia Valoracin critica Aplicarla a la prtica Para hacer MBE debe existir integracin entre BIOESTADSTICA + CONOCIMIENTO DE LA PATOLOGA + EXPERIENCIA PERSONAL + PENSAMIENTO EPIDEMIOLGICO. PRIMER PASO: EL PROBLEMA Y LA PREGUNTA En nuestra actividad diaria surgen continuamente preguntas clnicas, pero es necesario formularlas de manera clara para poder obtener respuestas claras. La pregunta debe tener determinada Anatoma , que incluye la Exposicin a la que ser sometido el Paciente y el Resultado que se espera de la misma. Ej: Una determinacin de Antgeno Prosttico (Exposicin), si se realiza en un varn anciano asintomtico (Paciente) reducir el riesgo de muerte por cncer de prstata? (Resultado) Pregunta de prevencin secundaria El tratamiento con betabloquentes y diurticos (Exposicin) en una mujer de 80 aos (Paciente) disminuir las cifras de tensin arterial? (Resultado ) Pregunta de tratamiento

SEGUNDO PASO: BSQUEDA BIBLIOGRFICA Una vez planteada la pregunta clnica pertinente tratamos de localizar la mejor evidencia disponible. Pero: 1- Qu tipo de artculo vamos a buscar? 2- En dnde vamos a buscar?

En el caso que veamos con anterioridad, la pregunta es sobre teraputica, por lo cual lo mejor sera hallar por ejemplo un Ensayo Clnico. Esto implica que debemos conocer los diferentes tipos de evidencia que podemos encontrar en el gran volumen de informacin disponible. Entonces, cules son los Tipos de Estudio que podremos hallar? 1- Descriptivos 1. a Estudios ecolgicos: describen la posible relacin entre un factor de riesgo y el desarrollo de un evento en la poblacin. Ej: edad y accidentes de trnsito 1. b Transversales: a travs de censos o encuestas individuales se miden exposiciones y eventos simultneamente. Ej: Prevalencia de Tabaquismo en la Poblacin Universitaria de Corrientes 1. c Series de casos: pacientes con igual patologa para conocer las caractersticas de la entidad. 1. d Case report: un caso en particular sobre una patologa poco comn 2- Analticos 2. a Observacionales 2. a.1 Casos y controles: se estudia un grupo con la enfermedad y un grupo control sin enfermedad. 2. a.2 Cohortes: con dos grupos de individuos sanos, uno expuesto a un factor y el otro no 2. b Experimentales 2. b.1 Ensayos clnicos: es el de mayor calidad para estudiar una exposicin de inters. Ej. : grupo expuesto a una droga vs grupo con placebo 2. b.2 Ensayos de campo: se estudia gente sana con riesgo de enfermar. Ej: Ensayos de vacunas 2. b.3 Ensayos comunitarios: la unidad de observacin es una comunidad. Ej. : enfermedades por condiciones sociales . 3- Revisiones 3. a No Sistemticas: revisin clsica o tradicional. El autor expone su experiencia, su opinin 3. b Sistemticas 3. b.1 Cualitativa: Metaanlisis cualitativo 3. b.2 Cuantitativa: Metaanlisis, se combinan los resultados de varios estudios que examinan la misma hiptesis. CLASIFICACIN DE ACUERDO AL NIVEL DE EVIDENCIA 1- Caso clnico: menor evidencia en la literatura cientfica 2- Serie de Casos 3- Transversales o Ecolgicos 4- Casos y Controles 5- Cohortes 6- Ensayo Clnico No Controlado 7- Ensayo Clnico Controlado 8- Revisiones Sistemticas: Mayor evidencia cientfica Tabla1: Niveles de Evidencia y Grados de Recomendacin I II III IV Meta-anlisis de mltiples estudios controlados, randomizados, bien diseados Al menos un estudio experimental bien diseado Estudios no completamente experimentales, bien diseados como por ejemplo estudios no-randomizados, controlados, cohorte o estudios casos-controles Estudios bien diseados, no experimentales como estudios comparativos o

descriptivos V Grado A B C D Reportes de casos Grado de la Recomendacin Evidencia tipo I o resultados consistentes de mltiples estudios tipo II, III o IV Resultados consistentes de estudios tipo II, III o IV Resultados no consistentes de estudios tipo II, III o IV Estudios tipo V

Relacin entre la prctica clnica y diseos de investigacin clnica Prctica clnica Diseo adecuado para la investigacin clnica Exploracin de hiptesis Investigacin cualitativa Toma de historia Estudio de caso control Pruebas de diagnstico Estudio seccional de la Cruz Experiencia del tratamiento Ensayo clnico aleatorio Cada ensayo y error n de prueba 1 Tras el curso clnico Estudio de cohorte Mantenimiento de registros Registro sistemtico basado investigacin (PC compatible) Revisin individual Calidad de atencin proceso de investigacin y evaluacin

3- Dnde buscamos? Nuestra bsqueda puede realizarse de diversas formas: 1 Preguntamos a alguien de mayor experiencia 2 Libros de referencia 3 Revistas: bsqueda personalizada, utilizacin de los Index. Dificultad si no existe una Hemeroteca actualizada en la zona. 4 Internet: Bases de datos, Revistas on line, Bibliotecas virtuales, Biosites Existen diferentes sitios en Internet que nos ofrecen la posibilidad de realizar bsquedas bibliogrficas en diferentes bases de datos , por ej la base de datos biomdica MEDLINE , sin embargo la National Library of Medicine que cre esta base de datos tambin nos ofrece diferentes sistemas de bsqueda de acuerdo a nuestra necesidad por medio del PUBMED . Sabemos que los artculos indexados aqu no son de texto completo, pero el 76% de todas las referencias tiene resmenes en ingls. Tiene diferentes campos de bsqueda: Journal Browser: se utiliza para buscar las publicaciones indexadas por ttulo, abreviatura del ttulo o el SIN (International Standard serial Number) MeSH Browser: (Medical Subject Subheadings) componen el tesauro o vocabulario de trminos controlados del Medline (aprox. 18000). Todos los artculos publicados son indexados por su palabra clave que deben encontarse siempre dentro de este vocabulario. Clinical Queries: buscador especializado con filtros metodolgicos para bsquedas clnicas, con cuatro categoras (tratamiento, diagnstico, pronstico ms otras dos categoras: sensibilidad que busca artculos relevantes y no relevantes y especificidad que es ms precisa) Existen adems otras pginas o portales que podran ser de mucha utilidad para el hallazgo de diferentes motores de bsqueda, vnculos, etc.

Ej : www.intermedicina.com: pgina web con todos los recursos biomdicos existentes en la red : buscadores mdicos, revistas , guas , avances mdicos , bisistios www.guideline.gov: base de datos de guidelines del NIH de USA http://www.icondata.com/health/pedbase/index.htm: base de datos de pediatra

APRECIACIN CRTICA DE LA LITERATURA Luego de realizar una bsqueda bibliogrfica sobre el tema que deseamos investigar, debemos leer la literatura hallada y Apreciarla Crticamente Francis Bacon dijo: Algunos libros existen para ser saboreados, otros para ser tragados y unos muy pocos para ser masticados y digeridos. Apreciacin Crtica de la Literatura: significa Identificar artculos adecuados, criticar y decidir sobre la mejor evidencia clnica para la toma de decisiones en medicina. El concepto de VALIDEZ es central para el anlisis crtico de la literatura. Validez: son estos resultados crebles?, representan la verdad?, nuestros pacientes respondern de la misma manera que los de este estudio? , son estas tres preguntas claves para determinar la validez de un estudio. Existen dos tipo de validez: 1) Interna: se refiere a la estructura interna de un artculo. Esto significa que dentro de los confines del estudio los resultados parecen ser precisos, el mtodo y anlisis usados soportan cualquier escrutinio y la interpretacin de los investigadores aparece fundamentada. 2) Externa: trata sobre la posibilidad de generalizar a partir de un resultado es muy importante para los mdicos. CMO REALIZAR UNA LECTURA CRTICA? 1- IDENTIFICAR LOS OBJETIVOS: si estn presentes seguir con la lectura 2- IDENTIFICAR LAS VARIABLES EN ESTUDIO 3- ANALIZAR si se encuentra definida la POBLACIN 4- ESTABLECER si las MUESTRAS son representativas 5- ANALIZAR si el Diseo corresponde al problema 6- ESTABLECER si DESCRIBEN cmo MIDEN las variables 7- EXISTE conexin entre Objetivos Resultados Conclusiones Si algunos de estos puntos no se cumple el trabajo es metodolgicamente incorrecto. Si se cumplen, entonces se podr analizar adems el Anlisis estadstico, Tamao de la muestra, escalas de medicin, etc. Se necesitan instrumentos para evaluar y utilizar la literatura mdica en la prctica cotidiana, para ello Oxman , Sackett y Guyatt elaboraron guas para usuarios organizando cada presentacin alrededor de tres preguntas : Los resultados del estudio son vlidos? Cules son los resultados? Sern de utilidad estos resultados para la atencin de mis pacientes? Las respuestas positivas o negativas no son con frecuencia suficientes para contestar estas preguntas, y los mdicos siempre nos enfrentamos a decisiones como iniciar o no un tratamiento, pero los artculos no siempre pueden dar una respuesta blanca o negra, sino que tiene zonas grises. Las guas sirven para discriminar a travs de esas zonas grises y tomar decisiones en cuanto al grado de certeza. Todas estas directrices hacen referencia a la necesidad de que el investigador evale la validez de los estudios que est revisando. Entonces han surgido guas para usuarios de la literatura mdica:

Tabla 2: Un algoritmo basado en la evidencia para el anlisis de un estudio sobre tratamiento Evaluar el diseo del estudio Alocacin encubierta randomizada y estratificacin Enmascaramiento de pacientes e investigadores en cuanto a tratamiento asignado Igual uso de cointervenciones Seguimiento completo de pacientes Uso de anlisis de acuerdo a la intencin de tratar Interpretacin de los resultados 1. Determinar el efecto del tratamiento: RRR y RRA 2. Precisin de los resultados: amplitud del intervalo de confianza (IC) 3. Enrolamiento de un tamao adecuado de muestra Aplicacin de los resultados a un paciente determinado 1. Son los resultados aplicables a mi paciente? 2. Son superiores los beneficios del tratamiento a los efectos colaterales potenciales, los costos y la inconveniencia para el paciente? Tabla 3: Guas para evaluar estudios originales sobre diagnstico, pronstico o dao Estudios de diagnstico 1. Hay una comparacin independiente, a ciegas con el estndar de referencia? 2. ncluy la muestra de pacientes un espectro apropiado de la clase de pacientes en quienes el test diagnstico es factible de aplicarse en la prctica clnica? Estudios de pronstico 1. Hay una muestra de pacientes representativa de la enfermedad en un punto bien definido del curso de la enfermedad? 2. Fue el seguimiento de los pacientes suficientemente completo? Estudios sobre dao (estudios epidemiolgicos sobre causalidad, por ej. toxicidad por drogas) 1. Hay grupos claramente definidos de pacientes, similar en caractersticas generales en adicin a la exposicin a un agente nocivo en particular? 2. Fueron la exposicin al agente en cuestin y los resultados clnicos medidos en la misma forma en ambos grupos? 3. Los resultados del estudio satisfacen los tests diagnsticos de causalidad? Es claro que la exposicin precedi la aparicin de la enfermedad? Hay un gradiente de dosis-respuesta? Hay evidencia de un estudio en el que se haya empleado desafo con el agente en cuestin? Es la asociacin consistente entre los diferentes estudios? Tiene la asociacin sentido biolgico? Glosario de trminos empleados para describir estudios teraputicos 1. Cuando el tratamiento experimental reduce el riesgo de un evento perjudicial (sangrado, muerte, etc.) RR (riesgo relativo): la relacin entre la TGE/TGC. Por ejemplo, si la proporcin de eventos en el grupo control (p1) es 30 % y la proporcin de eventos en el grupo experimental (p2) es 10 %, el riesgo relativo otorgado por la intervencin teraputica es p2/p1 o 10/30 = 33 %, es decir que el riesgo del evento adverso es reducido en un tercio. (En ingls, RR, relative risk o risk ratio).

RRR (reduccin de riesgo relativo): la reduccin proporcional en la tasa de eventos entre p2 y p1 que se calcula como [TGC TGE/TGC] o [1 RR]. Del ejemplo anterior, [30 10/30 = 20/30 o directamente 1 - 33= 67 %] (en Ingls, RRR, relative risk reduction). RRA (reduccin del riesgo absoluto): la diferencia absoluta en las tasas de eventos entre los grupos evaluados [TGC TGE]. Continuando con el ejemplo anterior, 30 (p1) 10 (p2) = 20 %. Esta medida de riesgo tambin puede obtenerse apartir del RR si se conoce el riesgo inicial o basal (p1) mediante la frmula: p1 x [1 RR], o lo que es lo mismo, p1x RRR. (En ingls, ARR, absolute risk reduction o risk difference). NNT (nmero necesario para tratar): el nmero de pacientes que necesitan ser tratados para lograr un resultado beneficioso adicional. Se calcula como 1/RRA (o sea 1/p1 p2) o 1/IBA (1/P2 P1, incremento del beneficio absoluto, definido ms abajo); del ejemplo anterior 1/0.2 (100/20) = 5 pacientes son necesarios tratar para impedir el efecto adverso en uno de ellos. (En ingls, NNT, number needed to treat). Tambien se lo refiere como NTTB (Numero Necesario para Tratar y Beneficiar) 2. Cuando el tratamiento experimental aumenta la probabilidad de un evento beneficioso (por ej., induccin de remisin de una determinada enfermedad). IBR (Incremento del beneficio relativo): el aumento en la tasa de efectos beneficiosos cuando se compara el tratamiento experimental y el control. Clculo: [TGC TGE/TGC]. (En ingls, RBI, relative benefit increase). IBA (incremento del beneficio absoluto): la diferencia aritmtica absoluta en la tasa de eventos [TGC TGE]. (En ingls, ABI, absolute benefit increase). 3. Cuando el tratamiento experimental aumenta la posibilidad de un efecto perjudicial IRR (incremento del riesgo relativo): el aumento en la tasa de eventos perjudiciales cuando se compara el tratamiento experimental con el grupo control y que se calcula igual que para el IBA. El IRR tambin se usa en la evaluacin del efecto de los factores de riesgo para una determinada enfermedad. (En ingls, RRI, relative risk increase) IRA (incremento del riesgo absoluto): la diferencia absoluta en las tasas de eventos perjudiciales, cuando el tratamiento experimental causa ms dao que beneficio. Se calcula de igual forma que el IBA. (En ingls, ARI, absolute risk increase). NNTD (numero necesario para tratar y daar; en Ingles NNH, number needed to harm): el nmero de pacientes que si recibiesen el tratamiento experimental, tendra un efecto adverso adicional comparado con el tratamiento convencional o control. Clculo: 1/IRA. IC (intervalo de confianza): el IC expresa la incertidumbre en la estimacin obtenida de cualquiera de las siguientes variables: RR, RRR, RRA, NNT, IBR, IBA, IRR, IRA, NNH, etc. Usualmente se informa con un rango del 95 % y sus lmites encierran el rango de valores cuyos lmites contienen a la estimacin con una certeza del 95 % con relacin a donde el verdadero parmetro de la poblacin se encuentra. (En ingls, 95 % CI, confidence interval). OR (Odds Ratio): mucha confusin existe a menudo en la interpretacin de esta medida de riesgo con relacin al riesgo relativo. La tabla 4 pone de manifiesto la diferencia entre "riesgo" y "odds". El riesgo se expresa de 0 a 1; el odds de 0 a infinito; cuando se compara el riesgo entre dos grupos, la relacin resultante se denomina riesgo relativo (RR) o relacin de odds (odds ratio) segn el denominador que se utilice para calcular estas relaciones. La diferencia fundamental entonces reside en el denominador que se usa para calcular las tasas de eventos: el OR es la relacin entre los "odds" del grupo experimental sobre los "odds" del grupo control. Los odds en cada grupo surgen de dividir el nmero de eventos sobre el nmero de no eventos; en el caso del clculo de riesgo relativo el numerador contiene el nmero de eventos y el denominador el nmero total de pacientes en riesgo (eventos + no eventos). Por ejemplo: Tabla 4 Grupo Control Grupo Experimental Evento 30 a b 10

No evento Totales

70 c 100 a + c

d 90 b + d 100

Odds ratio: [b/d]/[a/c] = [10/90]/[30/70] = 0.11/0.43 = 0.26. (El OR tambin puede calcularse como [cb]/[ad]). Riesgo relativo: [a/a + c]/[b/b + c] = [10/100]/[30/100] = 0.10/0.30 = 0.33. Es decir que en este ejemplo, el tratamiento reduce la probabilidad del evento en cuestin a 0.26 (o sea odds de 1: 4) de acuerdo al odds ratio, y en 33 % de acuerdo al riesgo relativo, una disminucin semejante en este caso particular en donde la tasa inicial de eventos o riesgo basal es del 30 %. En forma similar a la RRR (que en este caso sera de 67 %), se puede reportar que la reduccin en el odds ratio (ROR= 1 - OR) es de 74 %. Cuando la tasa basal de eventos en el grupo control es menor a 30 %, el OR y el RR se aproximan, y la expresin del riesgo es similar utilizando una u otra tasa de riesgo, pero cuando la proporcin de eventos basales es ms frecuente (> 30 %, como sucede habitualmente en ensayos clnicos), el OR y el RR tienden a distanciarse . El Odds ratio (relacin de odds) debera usarse fundamentalmente en: 1. Estudios epidemiolgicos de casos y controles, en los cuales no se conoce con exactitud el denominador total del universo de individuos que correspondera a ambos grupos. Por ejemplo, si un investigador estudiase 100 pacientes con trombosis venosas profunda y 100 controles sanos para investigar si el uso de anticonceptivos orales (ACO) se asocia con un riesgo mayor de trombosis, la medida de riesgo ms apropiada en este caso es el OR, que expresa el riesgo mediante la relacin de las tasas de eventos sobre no eventos en cada grupo, y no sobre el nmero total de individuos ya que, como se mencion anteriormente, el denominador total no se conoce con exactitud. Si por el contrario se randomizaran 100 pacientes a ACO y 100 pacientes a placebo, el riesgo conferido por anticonceptivos podra expresarse en trminos de riesgo relativo, ya que el proceso de randomizacin y la naturaleza prospectiva del estudio permiten controlar y balancear otros factores de riesgo asociados a hipercoagulabilidad como as tambin, una adjudicacin ms exacta de los eventos. 2. En anlisis de regresin mltiple, para expresar la relacin entre variables independientes y una variable dependiente, e identificar as la contribucin independiente de las variables estudiadas en cuanto a la variable resultante (outcome). Por ejemplo, cuando se reporta el efecto de la edad, el cigarrillo, la raza, el sexo, etc., sobre la hipertensin arterial. En este anlisis el odds ratio se informa como OR "balanceado" (adjusted OR). 3. En meta-anlisis, como resumen de un efecto global que sintetiza la relacin de riesgo de mltiples tablas de 2 x 2 a travs de la ecuacin de Mantel-Haenszel. Si bien los estudios prospectivos reportan los efectos de tratamiento(s) usando tanto el OR como el RR para expresar la relacin de la proporcin de eventos entre los grupos comparados, existe cierta recomendacin formal de que en estudios prospectivos, randomizados la diferencia entre los grupos sea expresada en trminos de riesgo relativo en lugar de odds ratio, especialmente como hemos aludido antes, cuando el riesgo inicial (la prevalencia del outcome de inters) es alto. El OR no es fcilmente interpretado en la prctica cuando es menor de 1, su uso puede resultar poco prctico en la toma de decisiones teraputicas habituales y no permite un clculo de NNTs en la forma directa que el RR lo permite. Hazard Ratio (HR; relacin de riesgo o peligro): el hazard ratio es una medida de riesgo que resume la relacin entre la proporcin de eventos de 2 grupos de tratamientos en estudios de seguimiento que se denominan genricamente estudios de sobrevida y que caractersticamente

involucran un tipo particular de anlisis que mide "tiempo al evento" (por ejemplo, Kaplan-Meier anlisis). La diferencia principal es que esta medida de riesgo expresa la relacin de eventos entre los dos grupos comparados, no en un punto particular del estudio, sino como una medida final que sintetiza esta relacin a travs de los diferentes intervalos de seguimiento el estudio. Cuando se aplica un anlisis de regresin mltiple en un estudio de sobrevida (anlisis de regresin mltiple por el mtodo de Cox), el HR ajustado para otros factores independientes, predictores de eventos, es usualmente abreviado como HRcoxSlo es posible calcular el HR si se dispone de toda la informacin cruda del estudio; esto no hace falta habitualmente porque es un dato estndar que se provee junto con el test de hiptesis (valor de p) que compara las curvas de sobrevida, el log-rank test. Lo que si se puede calcular es el NNT a partir del HR o HRcox reportado. Una de las maneras en que esto puede hacerse es a travs de la siguiente frmula: NNT = 1/[S (c)h S (c)] en donde S (c) es la tasa de eventos del grupo control calculada por ejemplo, a partir de la medicin cuidadosa del grfico de la curva de sobrevida por extrapolacin al eje Y de la curva de sobrevida, y S (c)h es entonces la tasa de eventos del grupo experimental estimada a partir de h, el hazard ratio que compara el riesgo entre los dos tratamientos . Trminos empleados para describir estudios sobre diagnstico Sensibilidad: la proporcin de pacientes con la enfermedad que tienen un resultado positivo del test diagnstico evaluado (a/[a + c] en la figura). Especificidad: la proporcin de sujetos sin la enfermedad que se intenta identificar con el test diagnstico que tienen un resultado negativo con el mismo (d/[c + d] en la figura). Valor predictivo positivo (VPP): la probabilidad de enfermedad dado un resultado positivo del test (a/[a + b] en la figura). Valor negativo predictivo (VPN): la probabilidad de no encontrar enfermedad dado un resultado negativo del test (d/[c + d] en la figura). Probabilidad pretest (prevalencia): la proporcin de pacientes que tienen la enfermedad en la muestra estudiada, y cuyo diagnstico es fehacientemente establecido por un estndar de referencia ([a + c]/[a + b + c + d] en la figura). Pretest odds: los odds de que un paciente tenga la enfermedad antes de que el test diagnstico se aplique (probabilidad pretest/[1 probabilidad pretest] en la figura). Relacin de probabilidad (LR, del ingls, Likelihood ratio): la relacin de probabilidad entre un resultado de un test diagnstico en los pacientes con enfermedad y la probabilidad del mismo resultado en los pacientes libres de esa enfermedad. El LR para un test positivo se calcula: sensibilidad/[1 especificidad]. El LR para un test negativo se calcula: [1 sensibilidad]/especificidad. Pos-test odds: los odds de que un paciente tenga le enfermedad una vez que se ha obtenido un resultado con el test diagnstico (pretest odds x LR) Probabilidad pos-test: la proporcin de pacientes con un resultado particular del test diagnstico que tienen la enfermedad (pos-test odds/[1 + pos-test odds]). Si uno conoce la prevalencia exacta de la enfermedad en cuestin como as tambin la sensibilidad y la especificidad, la probabilidad de que un determinado paciente tenga (valor predictivo positivo) o no tenga la enfermedad (valor predictivo negativo) pueden tambin calcularse. El clculo de probabilidad pos-test mediante el uso de LRs puede hacerse sin la necesidad de frmulas usando el Normograma de Fagan : anclando el extremo de una regla en la probabilidad pre-test y pasando por el LR correspondiente, se obtiene la probabilidad pos-test en la columna de la derecha, que corresponde al valor predictivo.