La palabra depresin proviene del latn depressio, que significa hundimiento.

Con ella suele designarse tanto al cuadro clnico caracterizado por la presencia de diversos componentes (pesimismo, inhibicin psicomotriz, autorreproches, etctera), como al estado afectivo de la tristeza. Por lo tanto, se suele afirmar que alguien est deprimido cuando se siente triste, independientemente de que estn presentes o no los dems tipos de sentimientos nombrados. La relacin entre la tristeza, la inhibicin y los autorreproches es ms compleja de lo que se piensa. Cada uno de estos elementos posee su gnesis y sus condiciones particulares. Segn la OMS, la depresin es un trastorno mental frecuente (especficamente una alteracin patolgica del estado de nimo), que se caracteriza por la presencia de tristeza, prdida de inters o placer, sentimientos de culpa o falta de autoestima, trastornos del sueo o del apetito, sensacin de cansancio y falta de concentracin. La prevalencia de la depresin vara dependiendo de los estudios, en funcin de la inclusin tan slo de trastornos depresivos mayores o de otros tipos de trastornos depresivos. Sin embargo, algunos estudios mencionan que aproximadamente el 3% de la poblacin general padece depresin, y para el trastorno depresivo mayor, mencionan una incidencia anual del 1 al 2%. En cuanto a la asociacin familiar debida a factores genticos, la existencia de un pariente de primer grado con antecedentes de trastorno depresivo mayor aumenta el riesgo entre 1,5 y 3 veces frente a la poblacin general. La mayor duracin del primer episodio y el mayor nmero de episodios en la vida de aquellos con depresin de inicio temprano se debe a la falta de deteccin y tratamiento oportuno en jvenes. Depresin en nios y adolescentes. Un nio con depresin puede fingir estar enfermo, negarse a ir a la escuela, aferrarse a un padre, o preocuparse de que uno de sus padres pueda morir. Los nios mayores pueden estar de mal humor, meterse en problemas en la escuela, ser negativos e irritables, y sentirse incomprendidos. Como estas seales pueden percibirse como cambios de nimo normales tpicos de los nios mientras avanzan por las etapas del desarrollo, puede ser difcil diagnosticar con exactitud que una persona joven padece depresin.

Antes de la pubertad, los nios y las nias tienen las mismas probabilidades de sufrir trastornos de depresin. Sin embargo, a los 15 aos, las mujeres tienen el doble de probabilidad que los hombres de haber padecido un episodio de depresin grave. La depresin en los adolescentes se presenta en un momento de grandes cambios personales, cuando hombres y mujeres estn definiendo una identidad distinta a la de sus padres, lidiando con asuntos de gnero y su sexualidad emergente, y tomando decisiones por primera vez en sus vidas. La depresin en la adolescencia a menudo coexiste con otros trastornos tales como ansiedad, comportamiento perturbador, trastornos alimenticios, o abuso de sustancias. En adolescentes, la principal complicacin es alto riesgo de suicidio asociado al estado depresivo y existe prevalencia no slo de intentos suicidas sino de gestos parasuicidas, siendo esta una de las principales causas de muerte en jvenes; sin embargo, las tasas globales de suicidios e intentos suicidas en adolescentes son difciles de estimar y existen pocos estudios sobre la evolucin a largo plazo. Por otra parte, se estima un aumento global en las ltimas dcadas, siendo en los pases desarrollados donde se encuentre mayor poblacin de riesgo. Prevalencia: 3% de los nios (Weber, 1968). 13% de los nios con rasgos psicolgicos anmalos (Kuhn, 1963) 33% de escolares adolescentes (Albert y Beck,1975) 6.8% de chicos de 16-19 aos (Levy et al. 1989)

Diferencias de aparicin segn el gnero. Todos los estudios coinciden en que la prevalencia es casi el doble en la mujer que en el hombre, y que algunos factores estresantes vitales, como el nacimiento de un hijo, las crisis de pareja, el abuso de sustancias txicas (principalmente alcohol) o la presencia de una enfermedad orgnica crnica se asocian con un riesgo incrementado de desarrollar un trastorno depresivo mayor. Investigadores han demostrado que las hormonas afectan directamente las sustancias qumicas del cerebro que regulan las emociones y los estados de

nimo. Por ejemplo, las mujeres son particularmente vulnerables a la depresin luego de dar a luz, cuando los cambios hormonales y fsicos junto con la nueva responsabilidad por el recin nacido, pueden resultar muy pesados. Muchas mujeres que acaban de dar a luz padecen un episodio breve de tristeza transitoria, pero algunas sufren de depresin posparto, una enfermedad mucho ms grave que requiere un tratamiento activo y apoyo emocional para la nueva madre. Algunos estudios sugieren que las mujeres que padecen depresin posparto, a menudo han padecido previos episodios de depresin. Algunas mujeres tambin pueden ser susceptibles a sufrir una forma grave del sndrome premenstrual, a veces llamado trastorno disfrico premenstrual. Esta es una enfermedad producida por cambios hormonales que ocurren cerca del periodo de la ovulacin y antes de que comience la menstruacin. Durante la transicin a la menopausia, algunas mujeres experimentan un mayor riesgo de sufrir depresin. Cientficos estn explorando la forma en la que la elevacin y la disminucin cclicas del estrgeno y de otras hormonas pueden afectar la qumica del cerebro que est relacionada con la enfermedad depresiva. Finalmente, muchas mujeres enfrentan el estrs adicional del trabajo y de las responsabilidades del hogar, cuidado de los hijos y padres ancianos, maltrato, pobreza, y tensiones de las relaciones. An no est claro por qu algunas mujeres que enfrentan desafos inmensos padecen de depresin, mientras que otras con desafos similares no la padecen. Los hombres experimentan la depresin de manera distinta que las mujeres y pueden enfrentar los sntomas de diferentes modos. As, los mismos tienden a reconocer que sienten fatiga, irritabilidad, prdida de inters en las actividades que antes resultaban placenteras, y que tienen el sueo alterado, mientras que las mujeres tienden ms a admitir sentimientos de tristeza, inutilidad, o culpa excesiva. Por otra parte, los hombres tienen ms probabilidades que las mujeres de acudir al alcohol o a las drogas cuando estn en medio de un episodio depresivo; otros aumentan la duracin de su jordana laboral o comienzan a mostrar un comportamiento imprudente o riesgoso.

Depresin en adultos mayores. La depresin no es algo natural del envejecimiento y existen estudios que muestran que la mayora de los ancianos se sienten satisfechos con sus vidas a pesar del aumento de dolores fsicos. Sin embargo, cuando la depresin se presenta en ancianos, puede ser pasada por alto ya que pueden mostrar sntomas menos evidentes o porque pueden estar menos propensos a sufrir o reconocer sentimientos de tristeza o pena. Adems, los adultos mayores pueden tener ms condiciones mdicas tales como enfermedad cardaca, derrame cerebral, o cncer, las cuales pueden provocar sntomas de depresin, o pueden estar tomando medicamentos cuyos efectos secundarios contribuyen a la depresin. Muchas personas suponen que las tasas ms altas de suicidio se dan entre los jvenes, aunque stas ocurren entre los hombres blancos mayores de 85 aos. La mayora de los ancianos con depresin mejoran cuando reciben tratamiento con antidepresivos, psicoterapia, o una combinacin de ambos. La psicoterapia sola puede prolongar los perodos sin depresin, especialmente en ancianos con depresin leve y es particularmente til para aquellos que no pueden o no desean tomar antidepresivos. La frecuencia de depresin mayor oscila entre el 5 y el 25%, segn diversas fuentes. En residencias de la 3 edad la prevalencia puede ser hasta del 40%. Cerca del 40% de los pacientes ancianos hospitalizados por patologas mdicas presentan una depresin. Factores de riesgo: Historia personal o familiar de depresin. Enfermedad somtica crnica. Soledad (particularmente viudedad). Problemas Econmicos Falta de apoyo social

Etiologa de la depresin. Factores biolgicos: La influencia gentica es ms marcada en pacientes con formas graves de trastorno depresivo y sntomas de depresin endgena. El riesgo de morbilidad en parientes en primer grado (padres, hermanos o hijos) est incrementado en todos los estudios que se han llevado a cabo, y es independiente de los efectos del ambiente o educacin. Marcadores genticos potenciales para los trastornos del talante han sido

localizados en los cromosomas X, 4, 5, 11, 18 y 21. Algunos estudios encontraron que un polimorfismo funcional en la regin promotora del gen del transportador de la serotonina (5-HTT) modulaba la influencia de los eventos estresantes cotidianos en la depresin. Los individuos con una o dos copias del alelo corto del 5-HTT mostraron ms sntomas depresivos, depresin diagnosticable y tendencias suicidas con relacin a eventos estresantes en comparacin con individuos con un solo alelo. Ese estudio epidemiolgico provee la evidencia de la interaccin genticoambiental, en la cual la respuesta de un individuo a los estmulos ambientales es moderada por la organizacin gentica del mismo. Por otra parte, existe evidencia que niveles anormales de la serotonina (5hidroxitriptamina, 5-HT), norepinefrina y dopamina, neurotransmisores aminrgicos que actan en las neuronas del sistema nervioso central, podran ser importantes en la fisiopatologa de la depresin. Neuroanatoma de la depresin: Se ha propuesto un modelo neuroanatmico que comprende la corteza prefrontal, el complejo amgdala-hipocampo, el tlamo, los ganglios basales y las abundantes conexiones entre esas estructuras. Se piensa que los dos principales circuitos neuroanatmicos involucrados en la regulacin del talante son: el circuito lmbico-talmico-cortical, que incluye la amgdala, los ncleos dorsomediales del tlamo, y la corteza prefrontal tanto la medial como la ventrolateral; as como el circuito lmbico-estriado-plido-talmico-cortical. De acuerdo con este modelo las alteraciones del talante podran ser el resultado de disfuncin o anomalas en diferentes partes de esos circuitos que podran ser el inicio de trastornos del talante, o conferir cierta vulnerabilidad

biolgica, que en combinacin con factores ambientales, tenga como consecuencia alguno de estos desrdenes. Se han reportado anormalidades estructurales en ganglios basales, lbulo frontal, lbulo temporal y cerebelo, en estudios controlados hechos en pacientes con desrdenes del talante, que sugieren atrofia regional. El patrn de anormalidades es distinto en los trastornos unipolar y bipolar, los pacientes con problemas unipolares presentan el lbulo frontal y ganglios basales ms pequeos y los pacientes bipolares muestran anormalidades en el lbulo temporal. Factores sociales: Numerosos estudios sitan a los agentes estresores y las estrategias de adaptacin, el apoyo social, la alienacin y la autoestima como determinantes directos del desarrollo de trastornos depresivos; en otras palabras, la depresin, aunado a factores genticos y psicolgicos, es producto o consecuencia directa de las relaciones normativas, simblicas y materiales del individuo con el ambiente. Paradigma psicodinmico: Sigmund Freud, a comienzos del siglo XX, postul que la depresin estaba ligada a experiencias durante los primeros aos de vida. Con esto, l percibe que durante la infancia algunos nios y nias reciben demasiado amor de sus padres, mientras que otros reciben muy poco. Los que reciben muy poco amor desarrollan sentimientos de poca vala y de baja estima propia. Los que, por el contrario, recibieron amor en exceso desean seguir recibiendo ese amor durante toda la vida, y cuando no lo reciben sufren una dolorosa perdida. Segn Freud, ambos grupos intentan compensar volvindose dependientes de otras personas, ya sea tratando de incrementar su estima propia, o para buscar amor. Paradigma conductista: Se aprecian los modelos que incorporan el planteamiento de Skinner (1953; 1974) en donde se explica que sentimientos como la depresin son subproductos respondientes, fruto de las interacciones conducta-ambiente. Por ejemplo, el no poder conciliar el sueo (que sera un reforzador para el insomne), podra producirle sntomas depresivos. En particular, estos modelos consideran a la depresin como una consecuencia de la falta de reforzamiento, ya sea en trminos de una baja densidad de

reforzamiento positivo (Ferster, 1973) o de tasas bajas de reforzamiento positivo contingente a las respuestas (Hoberson& Lewinsohn, 1974, 1975). Tambin se ha conceptualizado la depresin en trminos del control aversivo (Ferster, 1973; Grosscup & Lewinshon, 1980) o en trminos de prdida de contingencias debido al castigo (Selgman, 1975). En estos modelos, los dficits conductuales son producto de la privacin de reforzamiento o del castigo, a la conducta emocional se le considera como respondiente y otros comportamientos adicionales, como los pensamientos y los sentimientos, se les describe como conductas adjuntivas (inducidas por programa). Teora del desamparo aprendido: En 1974 Seligman plante otra forma de

entender la depresin, segn la cual esta era ocasionada por un sentimiento de insuficiencia aprendido, segn el cual el paciente se percibe incompetente para evitar las situaciones de sufrimiento o para controlar y propiciar aquellas que le producen gratificacin y por ello se culpa a s mismo. Paradigma cognitivo: El modelo cognitivo de la depresin ha surgido a partir de observaciones clnicas sistemticas y de investigaciones experimentales. Este modelo explica tres sustratos psicolgicos de la depresin (Beck, 2000): 1. La trada cognitiva: La triada cognitiva consiste en tres patrones cognitivos principales que inducen al paciente a considerarse a s mismo, su futuro y sus experiencias de un modo negativo. El primer componente de la triada se centra en la visin negativa del paciente acerca de s mismo quien tiende a atribuir sus experiencias desagradables a un efecto suyo, subestimarse y criticarse a s mismo a causa de sus defectos y piensa que carece de los atributos necesarios para lograr la felicidad. El segundo componente se centra en la tendencia del depresivo a interpretar sus experiencias de una manera negativa. Interpreta sus relaciones con el entorno en trminos de derrota o frustracin. El tercer componente se centra en la visin negativa acerca del futuro: espera penas, frustraciones y privaciones con expectativas de fracaso. 2. Los esquemas: El modelo de los esquemas se utiliza para explicar porque mantiene el paciente depresivo actitudes que le hacen sufrir cuando son contraproducentes o incluso en contra de la evidencia objetiva.

3. Los errores cognitivos (errores en el procesamiento de la informacin): Los errores sistemticos que se dan en el pensamiento del depresivo mantienen la creencia del paciente en la validez de sus conceptos negativos. Sntomatologa de la depresin. El cuadro que presenta una persona deprimida puede ser variado en cuanto a sus sntomas y/o evolucin temporal; en algunos casos se trata de formas episdicas y en otros se trata de un estado de sntomas permanente de modo casi continuo. Pero en general, los signos y sntomas pueden reducirse a cinco grandes ncleos (Vzquez, 1990): 1. Sntomas anmicos. La tristeza es el sntoma anmico por excelencia en la depresin. Adems de estar presenta en la mayora de los sujetos depresivos, es la queja principal en aproximadamente la mitad de tales pacientes (Klerman, 1987). Pero aunque los sentimientos de tristeza, abatimiento, pesadumbre o infelicidad, son los ms habituales, a veces el estado de nimo predominante es de irritabilidad, sensacin de vaco o nerviosismo. Otro aspecto igualmente importante es la reduccin de emociones positivas; las emociones negativas aunadas a una disminucin de las emociones positivas o anhedonia, constituyen una caracterstica distintiva de la depresin. 2. Sntomas motivacionales y conductuales. La apata y la falta de motivacin son sntomas psicolgicamente muy importantes que suelen estar conectados adems a pensamientos negativos de desesperanza, falta de control, o de no poder dar sentido a lo que se hace. En su forma ms grave este tipo de inhibicin conductual se conoce como retardo psicomotor, un enlentecimiento generalizado de las respuestas motoras, el habla, el gesto y una inhibicin motivacional casi absoluta. En casos extremos, este retardo puede llegar al estupor depresivo, un estado caracterizado por mutismo y parlisis motora casi totales, y muy similar al estupor catatnico. 3. Sntomas cognitivos. La memoria, la atencin y la capacidad de concentracin pueden llegar a resentirse drsticamente, incapacitando el desempeo del sujeto en las tareas cotidianas. El pensamiento circular y rumiativo parece una caracterstica especialmente importante ligada a la depresin. En general, las tareas que requieren esfuerzo y control ejecutivo son en las que las personas deprimidas muestra una

mayor dificultad (Williams y cols., 2007) aunque las tareas automticas pueden verse afectadas bajo ciertas condiciones. Pero aunado a estos dficits formales, el contenido de las cogniciones de una persona depresiva se encuentra alterado (o distorsionado), pues prevalece una autovaloracin, valoracin del entorno y del futuro negativas. 4. Sntomas fsicos. Un 70-80% de las personas deprimidas presentan problemas de sueo; siendo lo ms comn el insomnio y en menor grado la hipersomnia. Otros sntomas fsicos comunes son la fatiga, prdida de apetito y disminucin de la actividad y el deseo sexual. Otros sntomas comunes son las molestias corporales difusas: dolores de cabeza, espalda, nuseas, vmitos, estreimiento, visin borrosa, etc.). 5. Sntomas interpersonales. Es comn el deterioro de las relaciones interpersonales; de hecho, un 70% de los sujetos depresivos manifiestan una disminucin en el inters por las personas (Beck, 1976). Estos pacientes normalmente sufren el rechazo de las personas que les rodean, lo que a su vez reacta aislndoles an ms (Klerman y Weissman, 1986). CLASIFICACIN DE LA DEPRESIN. Dicotomas descriptivas Depresin endgena y reactiva: Alude a una distincin entre depresiones biolgicas (o endgenas) y depresiones psicosociales (o reactivas), es decir, se clasifica en funcin de la etiologa u origen de la misma. La depresin endgena designa a una grave enfermedad en la que el paciente puede tener sentimientos de profunda falta de ilusiones, desesperacin, culpabilidad, trastornos del sueo y del apetito y a menudo pensamientos suicidas; mientras que el trmino depresin reactiva se utiliza por lo general para designar la reaccin individual a un suceso externo. Este suceso externo puede ser una muerte, falta de trabajo, prdida del empleo y cualquier otro cambio significativo en la vida de una persona o en las circunstancias que la rodean. Depresin neurtica y psictica: La depresin neurtica ocurre por una mala integracin de la personalidad en el desarrollo de la persona; en ste se originaron conflictos

especficos y factores situacionales que produjeron angustia y determinaron la aparicin de sntomas neurticos. Por otra parte, se habla de depresin neurtica cuando existen una serie de alteraciones en la personalidad y aparecen con frecuencia ideas delirantes de persecucin. Depresin primaria y secundaria: La clasificacin primaria hace referencia a cuadros en los que el trastorno del estado de nimo existe aisladamente, sin la presencia actual o pasada de otro cuadro distinto al afectivo (alcoholismo, fobias, TOC, esquizofrenia, etc). Por el contrario, los trastornos anmicos secundarios hacen referencia a pacientes con un trastorno medico o psiquitrico preexistente diferente a la depresin (Goodwin y Guze, 1989). Esta distincin no alude a ningn vnculo causal entre diferentes trastornos, sino simplemente a un orden de presentacin. Depresiones existenciales: Puede observarse en sujetos jvenes

desarraigados creencialmente de la comunidad social y familiar de donde proceden. Este desarraigo creencial ha dejado, por lo general, un vaco que el sujeto no ha podido llenar. La personalidad anancstica se resiente de la carencia de unos rgidos principios y normas religiosas o ticas con las cuales apuntalar la seguridad internet y adoptan ante la sociedad una postura negativa (pasotismo) por refugio en la hipobulia, y en ocasiones (contestataria), al estilo adleriano. Clasificacin y criterios diagnsticos segn el DSM-IV-TR. Depresin mayor: Tambin conocida como depresin unipolar o depresin clnica, se da en el paciente que tiene uno o ms episodios depresivos mayores. Si el episodio es nico, el diagnstico es trastorno depresivo mayor de episodio nico, mientras si ha habido ms de un episodio, se diagnostica trastorno depresivo mayor recurrente. Criterios para el episodio depresivo mayor A. Presencia de cinco (o ms) de los siguientes sntomas durante un perodo de 2 semanas, que representan un cambio respecto a la actividad previa; uno de los sntomas debe ser 1 estado de nimo depresivo o 2 prdidas de inters o de la capacidad para el placer.

Nota: No se incluyen los sntomas que son claramente debidos a enfermedad mdica o las ideas delirantes o alucinaciones no congruentes con el estado de nimo. 1. Estado de nimo depresivo la mayor parte del da, casi cada da segn lo indica el propio sujeto (p. ej., se siente triste o vaco) o la observacin realizada por otros (p. ej., llanto). En los nios y adolescentes el estado de nimo puede ser irritable 2. Disminucin acusada del inters o de la capacidad para el placer en todas o casi todas las actividades, la mayor parte del da, casi cada da (segn refiere el propio sujeto u observan los dems) 3. Prdida importante de peso sin hacer rgimen o aumento de peso (p. ej., un cambio de ms del 5 % del peso corporal en 1 mes), o prdida o aumento del apetito casi cada da. Nota: En nios hay que valorar el fracaso en lograr los aumentos de peso esperables 4. Insomnio o hipersomnia casi cada da 5. Agitacin o enlentecimiento psicomotores casi cada da (observable por los dems, no meras sensaciones de inquietud o de estar enlentecido) 6. Fatiga o prdida de energa casi cada da 7. Sentimientos de inutilidad o de culpa excesivos o inapropiados (que pueden ser delirantes) casi cada da (no los simples autorreproches o culpabilidad por el hecho de estar enfermo) 8. Disminucin de la capacidad para pensar o concentrarse, o indecisin, casi cada da (ya sea una atribucin subjetiva o una observacin ajena) 9. Pensamientos recurrentes de muerte (no slo temor a la muerte), ideacin suicida recurrente sin un plan especfico o una tentativa de suicidio o un plan especfico para suicidarse B. Los sntomas no cumplen los criterios para un episodio mixto. C. Los sntomas provocan malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo. D. Los sntomas no son debidos a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (p. ej., una droga, un medicamento) o una enfermedad mdica (p. ej., hipotiroidismo).

E. Los sntomas no se explican mejor por la presencia de un duelo (p. ej., despus de la prdida de un ser querido), los sntomas persisten durante ms de 2 meses o se caracterizan por una acusada incapacidad funcional, preocupaciones mrbidas de inutilidad, ideacin suicida, sntomas psictcos o enlentecimiento psicomotor. Criterios para el diagnstico de F32.x Trastorno depresivo mayor, episodio nico (296.2x): A. Presencia de un nico episodio depresivo mayor. B. El episodio depresivo mayor no se explica mejor por la presencia de un trastorno esquizoafectivo y no est superpuesto a una esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, un trastorno delirante o un trastorno psictico no especificado. C. Nunca se ha producido un episodio manaco, un episodio mixto o un episodio hipomanaco. Nota: Esta exclusin no es aplicable si todos los episodios similares a la mana, a los episodios mixtos o a la hipomana son inducidos por sustancias o por tratamientos o si se deben a los efectos fisiolgicos directos de una enfermedad mdica. Codificar el estado del episodio actual o ms reciente: a) .0 Leve b) .1 Moderado c) .2 Grave sin sntomas psicticos d) .3 Grave con sntomas psicticos e) .4 En remisin parcial/en remisin total f) .9 No especificado Especificar (para el episodio actual o para el ms reciente): a) Crnico b) Con sntomas catatnicos c) Con sntomas melanclicos d) Con sntomas atpicos

e) De inicio en el posparto Criterios para el diagnstico de F33.x Trastorno depresivo mayor, recidivante (296.3x): A. Presencia de dos o ms episodios depresivos mayores. Nota: Para ser considerados episodios separados tiene que haber un intervalo de al menos 2 meses seguidos en los que no se cumplan los criterios para un episodio depresivo mayor. B. Los episodios depresivos mayores no se explican mejor por la presencia de un trastorno esquizoafectivo y no estn superpuestos a una esquizofrenia, un trastorno

esquizofreniforme, un trastorno delirante o un trastorno psictico no especificado. C. Nunca se ha producido un episodio manaco, un episodio mixto o un episodio hipomanaco. Nota: Esta exclusin no es aplicable si todos los episodios similares a la mana, a los episodios mixtos o a la hipomana son inducidos por sustancias o por tratamientos, o si son debidos a los efectos fisiolgicos directos de una enfermedad mdica. Codificar el estado del episodio actual o ms reciente: a) .0 Leve b) .1 Moderado c) .2 Grave sin sntomas psicticos d) .3 Grave con sntomas psicticos e) .4 En remisin parcial/en remisin total f) .9 No especificado Especificar (para el episodio actual o el ms reciente): a) Crnico b) Con sntomas catatnicos c) Con sntomas melanclicos d) Con sntomas atpicos

e) De inicio en el posparto Especificar: a) Especificaciones de curso (con y sin recuperacin interepisdica) b) Con patrn estacional c) Trastorno Distmico Distimia: tambin llamada trastorno distmico, es un trastorno afectivo de carcter depresivo crnico, caracterizado por la baja autoestima y aparicin de un estado de nimo melanclico, triste y apesadumbrado, pero que no cumple con todos los patrones diagnsticos de la depresin. Se cree que su origen es de tipo gentico-hereditario y que en su desarrollo influiran factores psicosociales como el desarraigo, la falta de estmulos y premios en la infancia, entre otras causas Criterios para el diagnstico de F34.1 Trastorno distmico (300.4) A. Estado de nimo crnicamente depresivo la mayor parte del da de la mayora de los das, manifestado por el sujeto u observado por los dems, durante al menos 2 aos. Nota: En los nios y adolescentes el estado de nimo puede ser irritable y la duracin debe ser de al menos 1 ao. B. Presencia, mientras est deprimido, de dos (o ms) de los siguientes sntomas: 1. prdida o aumento de apetito 2. Insomnio o hipersomnia 3. Falta de energa o fatiga 4. Baja autoestima 5. Dificultades para concentrarse o para tomar decisiones 6. Sentimientos de desesperanza C. Durante el perodo de 2 aos (1 ao en nios y adolescentes) de la alteracin, el sujeto no ha estado sin sntomas de los Criterios A y B durante ms de 2 meses seguidos.

D. No ha habido ningn episodio depresivo mayor durante los primeros 2 aos de la alteracin (1 ao para nios y adolescentes); por ejemplo, la alteracin no se explica mejor por la presencia de un trastorno depresivo mayor crnico o un trastorno depresivo mayor, en remisin parcial. Nota: Antes de la aparicin del episodio distmico pudo haber un episodio depresivo mayor previo que ha remitido totalmente (ningn signo o sntoma significativos durante 2 meses). Adems, tras los primeros 2 aos (1 ao en nios y adolescentes) de trastorno distmico, puede haber episodios de trastorno depresivo mayor superpuestos, en cuyo caso cabe realizar ambos diagnsticos si se cumplen los criterios para un episodio depresivo mayor. E. Nunca ha habido un episodio manaco, un episodio mixto o un episodio hipomanaco y nunca se han cumplido los criterios para el trastorno ciclotmco. F. La alteracin no aparece exclusivamente en el transcurso de un trastorno psictico crnico, como son la esquizofrenia o el trastorno delirante. G. Los sntomas no son debidos a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (p. ej., una droga, un medicamento) o a enfermedad mdica (p. ej., hipotiroidismo). H. Los sntomas causan un malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo. Especificar si: a) Inicio temprano: si el inicio es antes de los 21 aos. b) Inicio tardo: si el inicio se produce a los 21 aos o con posterioridad. Especificar (para los ltimos 2 aos del Trastorno distmico): a) Con sntomas atpicos. Trastorno depresivo no especificado (F32.9; 311): Permite dar nombre a aquellos trastornos depresivos que el clnico juzga que no se adecan bien ni al concepto de trastorno depresivo mayor ni al de distimia. Esta categora incluye:

1.

Trastorno disfrico premenstrual: los sntomas (p. ej., estado de nimo

acusadamente deprimido, ansiedad importante, marcada labilidad afectiva, prdida de inters en las actividades) se presentaron con regularidad durante la ltima semana de la fase lutenica (y remitieron a los pocos das del inicio de las menstruaciones) en la mayora de los ciclos menstruales del ltimo ao. Estos sntomas tienen que ser de la suficiente gravedad como para interferir notablemente en el trabajo, los estudios o las actividades habituales y estar completamente ausentes durante al menos 1 semana despus de las menstruaciones. 2. Trastorno depresivo menor: episodios de al menos 2 semanas de sntomas

depresivos, pero con menos de los cinco tems exigidos para el trastorno depresivo mayor. 3. Trastorno depresivo breve recidivante: episodios depresivos con una

duracin de 2 das a 2 semanas, que se presentan al menos una vez al mes durante 12 meses (no asociados con los ciclos menstruales. 4. Trastorno depresivo pospsictico en la esquizofrenia: un episodio

depresivo mayor que se presenta durante la fase residual en la esquizofrenia. 5. Un episodio depresivo mayor superpuesto a un trastorno delirante, a un

trastorno psictico no especificado o a la fase activa de la esquizofrenia. 6. Casos en los que el clnico ha llegado a la conclusin de que hay un trastorno

depresivo, pero es incapaz de determinar si es primario, debido a enfermedad mdica o inducido por sustancia.

Abordajes psicoteraputicos de la depresin. Abordaje psicodinmico. Este abordaje puede dividirse en tres tipos: Abordaje Psicodinmico Breve. Abordaje de corte freudo-lacaniano. Abordaje Psicoteraputico Infantil Abordaje Psicodinmico Breve: Se entiende como una alternativa para el tratamiento de adultos. En el mismo se encuentran diferentes tipos de psicoterapias cuya efectividad ha resaltado sobre las dems a la hora del tratamiento de los sntomas depresivos; estas son:

1. Psicoterapia de Apoyo y Psicoterapia de Profundidad: 1.1. Psicoterapia de apoyo: se entiende como el abordaje de pacientes sujetos a estados de angustia (sea cual sea su modalidad) crnicos y agudos, con un naturaleza ms propia del aqu y ahora. Su tcnica consiste en reencontrar los recursos perdidos por el sujeto, comprender su psicodinamia, sacar la angustia de su autodesconocimiento, servir de contencin ante la desadaptacin, ejercer como brjula de sentido de realidad, entre otros; actuando el terapeuta como un mtodo de apoyo en esta situacin angustiante (esto no se limita slo a sntomas ansiosos). 1.2. Psicoterapia de Profundidad: Esta maneja los mecanismos neurticos profundamente arraigados a la psicodinmia del sujeto. Esta terapia atiende casos en los que no hay un desencadenante franco de los sntomas depresivos, y en el que se detecta la posibilidad de conflictos no resueltos como causantes de la sintomatologa depresiva que aqueja al paciente. La duracin de esta terapia, as como de la Psicoterapia de Apoyo, no es de larga duracin. Podra decirse que esta es una terapia focalizada especficamente en el conflicto, y su efectividad terminara dependiendo del estilo de personalidad y las capacidades y recursos del paciente. 2. Psicoterapia Breve Dinmica de Tiempo Limitado de Strupp: esta psicoterapia se ha distinguido por diversos aspectos. Para empezar, su duracin inicial es contemplada de entre 25 y 30 sesiones, una vez por semana, cada una de 1 hora de duracin; por lo que da a entender que su estructura no est hecha para tratamientos de larga duracin. De hecho, su estructura conserva un foco teraputico centrado no en la sintomatologa del paciente, sino en los estilos y estructuras del carcter interpersonal o intersubjetivo del mismo. El objetivo de este abordaje no sera otro que el esclarecer el Patrn Mal Adaptativo Clnico (PMC) del paciente, los cuales seran: 2.1. Actos del S Mismo: Se refiere a los pensamientos, sentimientos y deseos del paciente de naturaleza interpersonal. Ejemplo: tengo miedo a; me gustara ser; hago esto cuando; etc. 2.2. Expectativas de las Reacciones de los Otros: seran las respuestas previstas por el paciente en relacin a sus Actos del S Mismo (conductas de naturaleza interpersonal). Ejemplo: Si hago esto, tal persona pensar har, etc.

2.3. Actos del Otro hacia Uno Mismo: integra las conductas del Otro observadas e interpretadas por el sujeto. Ejemplo: Cuando hice tal cosa, los otros hicieron los otros pensaron, etc. 2.4. Actos del S Mismo hacia Uno Mismo: es el objetivo final (y el ms difcil de alcanzar) de esta terapia. Se refiere al modo de tratarse el sujeto a s mismo, los modos en que el paciente se percibe a s mismo y que actitudes toma hacia su s mismo. Ejemplo: Cuando cometo un error siento que; si yo hiciera esto creo que no podra, etc. Toda esta informacin de naturaleza claramente intersubjetiva, a todo lo largo del proceso teraputico, estara acompaado de tcnicas psicodinmicas tales como el Anlisis de Resistencias, Asociacin Libre (en menor grado) y el Anlisis de TransferenciaContratransferencia. Cabe destacar que en este ltimo se hace un especial nfasis en la dinmica relacional del paciente hacia el terapeuta, y viceversa, tratando de hacer entender al primero que el modo en que se relaciona en terapia est directamente asociado con los modelos de relacin que el sujeto tuvo con sus cuidadores primarios y que ahora reproduce tanto dentro como fuera de la consulta. En el caso de la depresin, se analizaran los modos de relacin y la naturaleza intersubjetiva reproducidos durante el proceso teraputico (esto es: los modos en los que el sujeto se relaciona tanto consigo mismo como con el mundo), tratando de modificar su estructura melanclica y autodestructiva. 3. Psicoterapia Dinmica Breve y de Urgencias: este tipo de abordaje posee ciertas similitudes con la Psicoterapia de Apoyo. Sin embargo, sus diferencias radican en el trpode terico en el cual se fundamenta esta psicoterapia: la teora psicoanaltica, la teora del aprendizaje y la teora de sistemas. Su tcnica se basa en la interpretacin y la catarsis mediata, as como el trabajo del terapeuta como Yo Auxiliar que sirva de apoyo para el paciente a la hora de confrontar la realidad de un modo ms racional y objetivo. En este caso, la terapia tiene por objeto proporcionarle al sujeto ciertos conocimientos que le ayuden a intelectualizar su sintomatologa, es decir, ayudarlo a comprender de qu manera opera la dinmica psicolgica que antes no lograba discernir. Esto, por supuesto, se alcanza mediante la enseanza de ciertos preceptos psicoanalticos que le permitan al

paciente tener un grado de autonoma superior frente al desconocimiento que antes posea respecto a sus sntomas. Abordaje de corte freudo-lacaniano: de acuerdo a esta teora freudiana-lacaniana, la sintomatologa depresiva es una respuesta del sujeto a la castracin, sintomatologa que es mantenida por el fantasma y el goce. Segn esta teora, la castracin ha dado lugar a un guin de teatro en donde el sujeto goza su papel dentro de dicho guin. El mismo sirve como una defensa del sujeto para protegerse del deseo que reprime primordialmente, por lo que el sntoma depresivo es un medio a travs del cual es sujeto goza de su sntoma, el cual siempre es mantenido por su fantasma, por su guin de teatro. El tratamiento se remitira a buscar que el sujeto reconstruya su fantasma, que por lo general es inconsciente, en todos sus detalles hasta llegar y atravesar el denominado fantasma fundamental. Dicho en otras palabras, la cura debe producir alguna modificacin del modo de defensa fundamental del sujeto, alguna alteracin de su modo de goce. En el depresivo, la modificacin sera la del goce del sntoma que lo aqueja, y su subsiguiente substitucin por otro goce y sntoma mucho ms adaptativo. Abordaje Psicoteraputico Infantil: Bajo este paradigma, el abordaje se realiza a travs de la terapia ldica o Terapia de Juego. Esta consistira en la aplicacin de juegos de diversos tipos para la adecuada expresin de afectos que el nio, por motivos sumamente variados, no expresa en su vida cotidiana, y que se manifiestan a travs de otros sntomas. La sintomatologa depresiva vendra surgiendo, en el nio, en base a problemas en su actual dinmica psquica (entindase la participacin de constructos como el Edipo y el Complejo de Castracin). Durante la Terapia de Juego, el terapeuta analizar el simbolismo que opera tras los actos ldicos del sujeto durante la sesin. Este simbolismo tendr un contenido manifiestamente inconsciente, y la expresin de este tendr sus consecuencias (por lo general, altamente teraputicas) en el sujeto. El anlisis de estos contenidos, sin embargo, tendrn por fin el estudio de alternativas teraputicas mejor adaptadas con la familia, la cual se supone uno de los principales promotores de la sintomatologa del sujeto. Sin embargo este abordaje tendra mayor o menor efectividad dependiendo de los casos que trate y con qu tipo de psicoterapia se complemente.

 Abordaje interpersonal: Esta terapia fue desarrollada por Gerald I. Klerman, en la dcada de 1970 como una alternativa breve, concisa y complementaria para el tratamiento de la depresin mayor. La terapia interpersonal (TIP) se centra en el tratamiento de la depresin cuando es asociada a los problemas psicosociales del sujeto y piensa que sus diferentes roles y relaciones pueden verse alteradas por sobrecargas emocionales o laborales, conflictos relacionales, falta de habilidad interpersonal o situaciones de prdida (Heerlein, 2002). La terapia interpersonal fue originalmente desarrollada para tratar la depresin en adultos, sin embargo, ha mostrado ser eficaz en el tratamiento de la depresin en adolescentes y se recomienda comnmente como un tratamiento para la depresin en los nios. Mufson (1993) fue uno de los primeros en adaptar la TIP para su uso en adolescentes con depresin, a travs de la (TIP-A), tratamiento estandarizado para su uso una vez por semana, que se diferencia de la TIP para adultos en el nmero de sesiones individuales: la TIP-A consta de 12 sesiones individuales a las que se aaden sesiones que incluyen a los padres. En la misma se abordan aspectos clave de la adolescencia como: individualizacin, establecimiento de autonoma, desarrollo de relaciones sentimentales, estrategias de afrontamiento frente a prdidas interpersonales y manejo de la influencia de los compaeros. La terapia interpersonal (TIP) para adultos est constituida por 12-16 sesiones de una hora semanal y, debido a su brevedad, no se ocupa de cuestiones de personalidad. En cambio, el terapeuta trabaja en colaboracin con el paciente, ya sea individualmente o en grupo, para identificar y resolver uno o dos problemas significativos en sus interacciones. El nmero de problemas abordados se limite a uno o dos para todo el curso del tratamiento. El resultado es un enfoque intenso sobre cmo hacer los ajustes necesarios en las situaciones interpersonales que ayuden a reducir los sntomas de la depresin. Brown (1994) realiz estudios que demuestran la existencia de cinco factores de riesgo para la depresin que acogen la aplicacin de la TIP: la ausencia de las relaciones interpersonales significativas, la perdida temprana de la madre, tener 3 o ms hijos menores de 14 aos, estar sin trabajo o pertenecer a un estrato muy inferior son estresores psicosociales responsables de la vulnerabilidad de los trastornos depresivos. Por lo tanto,

este modelo teraputico se focaliza en cuatro problemas interpersonales: El duelo, disputas interpersonales, transicin de rol y dficits interpersonales que conducen a la soledad y aislamiento social. El Duelo: Es una experiencia producida por la prdida o muerte de un familiar. Este se convierte en un problema cuando es excesiva o se retrasa el tiempo normal (Warkel, 1977). Para superar este estado no-deseable, la PIP propone los siguientes objetivos: Valorar la prdida de forma realista. Emanciparse de las ataduras emocionales con la persona que ya no est. Sustituir la prdida por nuevos intereses y por otras relaciones. Para ayudar a conseguirlo, la PIP aconseja: Analizar la prdida. Hablar con un terapeuta o con alguien que brinde apoyo y comprensin de: 1) los sentimientos experimentados en los momentos en que se produjo la prdida, y 2) los acontecimientos relacionados con ella (antes durante y despus de la perdida). Explorar posibles sentimientos contraproducentes e inadecuados de: rabia, odio, culpabilidad y analizar los pensamientos y creencias asociados, as como su realismo y utilidad. Si el afectado presenta un dficit de relaciones satisfactorias, trabajar en mejorarlas o aumentarlas. Disputas o conflictos interpersonales: Pearlin (1977) plantea que estos conflictos se producen en pareja, familiares, sociales, escuela o lugares de trabajo. Se convierten en un problema que debe ser abordado cuando los conflictos que surgen de las expectativas conducen a malestares significativos. Pueden abordarse con tcnicas de resolucin de problemas interpersonales, que incluyen: analizar el problema, mantener expectativas realistas, determinar las necesidades o deseos de las personas implicadas, intentar hallar soluciones gano-ganas o llegar a una negociacin, aprender a comunicar en forma eficaz,

considerar las diferentes opciones posibles, y en ocasiones, dejar la relacin o sustituirla por otra (u otras). (Roca, 2002). Inadaptacin a transiciones de rol: Cambio de circunstancias, ya sean de desarrollo, se derivan de los cambios en el trabajo o entornos sociales, o sean consecuencia de un acontecimiento de la vida o al final de una relacin. Los cambios que se sienten como prdidas contribuyen a la depresin. (Overhalse, 1977). Las dificultades para adaptarse a una transicin de rol suelen relacionarse con: 1) la perdida de los apoyos y vnculos interpersonales relacionados con el rol anterior, 2) las demandas de un nuevo repertorio de habilidades, diferentes a las que requera el rol anterior y que ests aun sin adquirir, y 3) la reduccin del sentido de autoeficacia. La adaptacin al nuevo rol requerir: Aceptar el nuevo rol, es decir, si no le gusta pero no puede cambiarlo, tendr que resignarse y dejar de revelarse contra l; superando actitudes de rechazo como no debera ser as, es terrible, no puedo soportarlo, etc. Reconocer los aspectos positivos del nuevo rol. Recordar los aspectos negativos del rol anterior (si los hubiere) adems de los positivos. Trabajar en adquirir las nuevas habilidades que requiere el nuevo rol. Establecer nuevos vnculos personales y nuevas relaciones que le sirvan de apoyo en el desempeo del nuevo rol. Dficits interpersonales: Prigerson (1973), hace referencia a la presentacin de informes del paciente "empobrecidas" las relaciones personales, ya sea en nmero o en calidad. Estos dficits suelen asociarse a carencias transitorias o duraderas, de determinadas Habilidades sociales (HHSS), se propone (Roca, 2002): Reducir el aislamiento social, centrndose en: 1) mejorar las relaciones que se mantienen, 2) analizar y rescatar si es posible relaciones anteriores, y 3) en la actual relacin con el terapeuta. Un Estado de habilidad social (EHS), que permita ampliar el crculo social satisfactorio.

Cuando existen dficits importantes, se aconseja una psicoterapia que explore: Las relaciones importantes del paciente en el pasado, tratando de hallar problemas que se repitan y actitudes contraproducentes que interesa cambiar. Los sentimientos o conflictos que pueden aparecer en la relacin teraputica, por si ayudan a comprender los problemas que pueden estar dndose en otras relaciones

Las primeras sesiones, por lo general de una a tres semanas, se utilizan para evaluar la depresin, la orientacin la atencin a TIP y el proceso, y la identificacin de problemas especficos interpersonales o problemas que tenga el paciente. El terapeuta y el paciente crearn un registro de los problemas interpersonales, clasificaran y decidirn qu temas seran necesarios o ms importantes para abordar principalmente en trminos de su depresin. Los prximos ocho perodos de sesiones se centrarn en abordar esas cuestiones de la comprensin, en busca de ajustes que el paciente puede hacer, y luego aplicar esos ajustes. A lo largo de la terapia, el terapeuta podra utilizar un nmero de tcnicas diferentes, incluyendo entre otros: Aclaracin: que tiene el propsito de ayudarle a reconocer y superar sus propios prejuicios para comprender y describir sus problemas interpersonales. A travs de Escucha de apoyo, Juegos de rol, Comunicacin y anlisis. (Montero, 2012). Fomento del afecto: proceso que permitir experimentar sensaciones desagradables o no deseadas y las emociones que rodean sus problemas interpersonales en un ambiente teraputico seguro. Cuando el paciente lo hace, se le hace ms fcil aceptar esos sentimientos y emociones como parte de su experiencia. Todo el enfoque de las sesiones ser abordar los problemas identificados. Esto es difcil para algunas personas. Se puede llevar varias semanas antes de que el enfoque principal del paciente, se desplace hacia el enfoque de la terapia interpersonal (TIP).

Otro aspecto importante del proceso de TIP es un nfasis en la terminacin de la terapia. Desde el principio el paciente es consciente de que la terapia se define por una cantidad limitada de tiempo. En las ltimas cuatro o ms semanas de tratamiento, las sesiones se volvern a problemas de terminacin. La terminacin de la terapia se considera como una prdida por el paciente. La idea es que el paciente se vuelva ms consciente de su capacidad para hacer frente a los problemas interpersonales que han mantenido y que l o ella sea capaz de gestionar activamente los sntomas de la depresin. Abordaje humanista: Los terapeutas humanistas consideran que el ser humano posee la capacidad-tendencia innata de desarrollar su potencial y su self (su verdadero yo), y el holismo, que es la visualizacin de la persona como un todo indivisible: su self fsico y emocional son inseparables (Corey, 2009). La depresin vendra a ser una incongruencia entre el self y el self ideal (lo que quisiera ser), por lo que un foco de terapia sera trabajar este aspecto. 1. Terapia Centrada en el Cliente: Es una terapia creada por el psiclogo

Carl Rogers, la cual consiste en liberar al cliente para que pueda tener un desarrollo y crecimiento personal, que ella misma resuelva los problemas y tome las decisiones que se presentan en su vida, el terapeuta ayuda al cliente a organizar sus sentimientos mediante la reflexin. El enfoque en que se basa esta terapia es la visin del hombre como un organismo digno de confianza y que existe en l una tendencia natural al desarrollo completo (autorrealizacin). Rogers alent a los terapeutas a mostrar tres actitudes bsicas o facilitadores del proceso de la relacin teraputica entre el psicoterapeuta y el cliente: Empata: esta se manifiesta en un intento por comprender a fondo la experiencia del cliente, el psicoterapeuta debe estar enfocado en captar, con la mayor precisin posible, los matices del sentimiento y del significado en la experiencia de la persona que recibe ayuda. Actitud Positiva Incondicional: el terapeuta no emite un juicio de valor hacia el cliente, sin importar lo que exprese o realice, para Rogers este es un paso crucial para hacer que los clientes se acepten a s mismos.

Congruencia o autenticidad: es la honestidad que se tiene con el cliente; el terapeuta se debe mostrar tal como es, no tratar de enmascarar sus emociones, esto permite que el cliente vea lo que siente y piensa. La empata y la aceptacin incondicional son vitales para el tratamiento de la

depresin pues varios clientes reportan estar tristes por falta de aceptacin o incomprensin (de padres, pareja) (Greenberg & Watson, 2008). Cuando el psicoterapeuta muestra estas actitudes con el cliente, estos pueden profundizar en su autocomprensin y autoaceptacin. Para que esto se logre con mayor eficacia es importante aplicar la escucha activa que es hacer eco, reformular e intentar descubrir lo que expresa la otra persona. Mediante esta tcnica el terapeuta utiliza palabras diferentes para volver a exponer lo que el cliente acaba de decir para que las escuche como si fuera un espejo que le devuelve sus propias reflexiones. Rogers explicaba que es importante hacer ver al paciente lo que dice, frente a lo que quiere decir. 2. Psicoterapia Gestalt: Tiene como meta que el paciente llegue al darse

cuenta de qu est haciendo, cmo lo est haciendo, para llegar al cmo puede cambiar, aceptarse y valorarse por s mismo. El terapeuta facilita un darse cuenta (cognitivo, afectivo y sensorial) de lo que es significativo para el cliente a travs de experimentos, dramatizaciones, juegos, etc. En el caso de las personas con depresin, el rol del terapeuta es ayudar a que la persona entre en contacto con aquello que es importante para ella, y lo convierta en figura. El Contacto es la capacidad de sentirse a s mismo y al entorno, la figura es el aspecto en el cual la persona fija su atencin y energa (problema, sensacin o pensamiento), el fondo es el contexto en el cual se da la figura (familia, relaciones pasadas), y el campo es el espacio en el cual todas estas interacciones ocurren, siempre est en movimiento: nuevas figuras emergen mientras otras regresan al fondo. El modelo gestltico explica por medio del ciclo de la experiencia el proceso en el que aparece, se expresa y se trata la depresin. Siguiendo esta teora, la depresin mayor viene a ser una interrupcin en una o varias fases del ciclo de la experiencia. Las interrupciones en este ciclo pueden ser de tres tipos: 1) Introyeccin: aceptacin no crtica de principios o dogmas, 2) Proyeccin:

atribucin a otros de los aspectos del self que son inaceptables, y 3) Retroflexin: redireccionar las emociones dirigidas a alguien hacia uno mismo (Cain & Seeman, 2008). Segn los gestlticos, cuando una necesidad no es reconocida, no se vuelve figura, y por lo tanto se convierte en una demanda, algo que hace ruido constante. En el caso de clientes con depresin, el rol del terapeuta es facilitar un darse cuenta de este ruido (tensin corporal, preocupacin mental, pesadez) y estimular una movilizacin de energa hacia una accin que ayude a transformar el malestar. Los pacientes depresivos podran aprovechar su estado melanclico y sensible para crear algo, como la poesa. Si bien muchas personas depresivas estn trabadas en su pasado y/o temen su futuro (Beck, 1995), su sufrimiento se da en el presente, razn por la cual los terapeutas utilizan tcnicas que acentan lo inmediato: a) la repeticin: hacer lo mismo que el cliente (sealar), b) la exageracin: intensificar un gesto o frase, c) la identificacin: pedir a la persona identificarse con algo suyo y jugar con la experiencia (si estas lgrimas pudieran hablar, qu diran?), y d) la dramatizacin. Desde el punto de vista Gestltico la depresin tambin es entendida como el producto de un conflicto entre dos segmentos de la personalidad que se han disgregado y polarizado; la tcnica de las dos sillas se utiliza cuando existe este conflicto entre las dos partes de la personalidad. El perro de arriba es una la parte evaluadora o que interrumpe el proceso de fluidez, y el perro de abajo, que ha sido cubierta o gobernada por el perro de arriba. Es necesario que la persona se contacte primero con la parte ms fuerte, permitiendo la expresin de la crtica fuerte, lo que a su vez despierta emociones defensivas y de vulnerabilidad en el self experiencial. El terapeuta ayuda a que el perro de arriba sea ms especfico y el self comience a contactarse con sus emociones autnticas. El xito es logrado cundo: 1) el cliente tiene niveles de experiencia ms profundos, 2) hay una reduccin notable en la indecisin y la ansiedad, y 3) hay patrones de expresin emocional notorios en el tono de voz o gestos. 3. Tcnicas Psicodramticas: En el ao 2012 para el XX Concurso

Universitario de la Feria de la Ciencia de la Universidad Nacional Autnoma de Mxico, un grupo de estudiantes denominados Teatrn publicaron una investigacin sobre la

adaptacin del psicodrama moreniano para el tratamiento de la depresin infantil. Considerando que el psicodrama moreniano busca que el paciente valore otros puntos de vista y a partir de esta ampliacin, el individuo formule nuevas maneras de responder ante distintos estmulos y se aduee de stas. En dicho trabajo de investigacin se considerar la depresin infantil como el estado de tristeza e infelicidad que un individuo presenta como sntoma derivado de otras patologas. Tambin se vislumbra como aquel sndrome que incluye comportamientos como apata, desinters, inseguridad y agresividad, derivados de las ideas modificadas de s mismo a partir del entorno social que puede causar un impacto al sistema nervioso. Cabe mencionar que a partir de lo anterior, el individuo sufre un cambio de percepcin de los estmulos que recibe, distorsionando sus emociones, pensamientos y respuestas ante el medio. La metodologa propuesta, a partir del psicodrama moreniano, crea una mejor interaccin social de nios con depresin, ya que se encuentran diversos beneficios del teatro infantil como el incremento del nivel de autoestima, la identificacin y el manejo de las emociones; as como la expansin de los crculos sociales gracias a la interaccin que exigen las artes dramticas. Moreno estableci como instrumentos bsicos del psicodrama al escenario, al protagonista, al director, a los yo-auxiliares y a la audiencia. Debido a que esta terapia gira en torno a la interaccin de estos elementos, la propuesta para el trabajo con nios que padecen depresin conservar los mismos; sin embargo, se proponen, a continuacin, algunos cambios en ellos que enriqueceran la terapia psicodramtica sobre este grupo. Dentro del espacio escnico, lo que da vida al psicodrama es la interaccin de terapeutas con pacientes. Se pretende que el grupo de trabajo sea entre cuatro y ocho pacientes: nios y nias de 6 7 aos, que padezcan depresin. Al trabajar con un grupo pequeo y enfocar las sesiones en la produccin escnica de slo uno de los participantes, se podr dar ms atencin a cada uno de los sujetos; contrario a lo que propona Moreno: realizar psicodramas con grupos de hasta doce personas. Es importante mencionar que el protagonista se alternar cada sesin; es decir, las terapias sern grupales pero tendrn un

enfoque individual. Siguiendo el procedimiento moreniano, el sujeto sobre el cual se enfocar la sesin psicodramtica puede proponerse o ser elegido por el director. Durante la etapa del individuo, como la denomin Moreno, los otros tres participantes tendrn el rol de audiencia; siguiendo el esquema tradicional psicodramtico. Esto no quiere decir que queden excluidos de la interaccin psicoteraputica ya que el observar la escena que realice otro participante puede crear una relacin tlica audienciaprotagonista; es decir, se reforzar el lazo de familiarizacin entre los participantes. La audiencia conservar dos de las funciones que Moreno le atribuy inicialmente. Podr participar del psicodrama reaccionando ante las conductas del protagonista; es decir, que en el transcurso de la accin dramtica, la audiencia podr exteriorizar sus reacciones sin interrumpir el curso natural de la terapia. Por ejemplo, si durante una sesin se plantea un caso de violencia familiar y un paciente en la audiencia reacciona con un grito o alguna exclamacin; eso forma parte de su desempeo dentro del psicodrama. Por otro lado, la audiencia podra sentirse en la necesidad de animar al protagonista a enfrentar el conflicto a travs de frases que le ayuden a superarlo. Durante la ltima etapa de la terapia psicodramtica, la audiencia conservar su facultad de retroalimentacin para el protagonista. Es importante mencionar que deber atenerse a la regla moreniana de siempre hablar de uno mismo. Para enriquecer y guiar de manera adecuada la accin dramtica, es indispensable que los yo-auxiliares sean especialistas en psicodrama. Otra de las caractersticas que se proponen en esta adaptacin es que los yo-auxiliares sean adultos jvenes (de 26 a 30 aos) ya que los nios tienden a relacionarse ms fcilmente con ellos debido a la corta diferencia de edad. Dentro del grupo de trabajo, se busca que haya dos yo auxiliares: un hombre y una mujer; puesto que facilitara la relacin con pacientes de ambos sexos. Adems, en el plano de accin dramtica, podra representarse el ncleo familiar. Otra de las tareas de los yoauxiliares es emitir una opinin adicional a las de la audiencia una vez que el protagonista haya finalizado su actuacin. El director, adems de participar durante las opiniones al final de la representacin dramtica, conservar las funciones diseadas por Moreno. Es decir, ser el encargado de

dirigir las interpretaciones y de resguardar la integridad emocional de los participantes. Difiere, sin embargo, del director del esquema tradicional ya que se propone que ste tenga un previo conocimiento de los casos a tratar. Dicha informacin deber obtenerse en una cita previa a la terapia con los padres o tutores del nio y con el terapeuta regular del paciente, en caso de haberlo consultado. El escenario, en cuanto a sus funciones, seguir la propuesta moreniana: es el espacio destinado para la interpretacin dramtica. En cuanto a la distribucin del teatro, se propone el modelo del Studio di Psicodrama de Miln. ste se compone de balcn, audiencia y escenario; cuya forma cirular es lo que ms destaca del diseo. La modificacin para esta lnea de trabajo, en cuanto al teatro, es la adicin de materiales y juguetes didcticos para nios adems de un aditamento para la dramatizacin con tteres. ste debe ser transportable para poder colocarse dentro y fuera del espacio escnico. Con la propuesta clsica psicodramtica, Moreno estableci los lineamientos para distintas tcnicas de trabajo. Sin embargo, dadas las caractersticas del grupo de trabajo se seleccionaron algunas de ellas. A continuacin se nombrarn, sealando las ventajas que tienen sobre esta adaptacin del psicodrama moreniano. La primera de ellas es la tcnica de inversin de roles, donde los yo-auxiliares, al ser especialistas en psicodrama, enriquecern la terapia del nio para que pueda comprender otros puntos de vista, creando una atmsfera emptica. El soliloquio ser utilizado por el protagonista en aquellos momentos en que sienta la necesidad de expresar sus sentimientos y pensamientos. En caso de que existan problemas de expresin por parte de algn paciente, el director podr recurrir a la tcnica de entrevista. Al utilizar este mtodo, el gua psicodramtico podr facilitar y encaminar al protagonista hacia la concretizacin de emociones; obteniendo as, un mejor proceso de exteriorizacin. Otras tcnicas que propuestas son la cmara lenta y maximizacin. stas deben ser empleadas por el director cuando encuentre un detalle importante en el comportamiento del paciente tales como expresiones, gestos y movimientos corporales que muestren desaprobacin, disgusto o cambios importantes en la conducta habitual del protagonista.

Una vez que la escena haya finalizado, el director debe dirigir una segunda representacin dndole mayor atencin a estas acciones con ayuda de dichos mtodos. La adaptacin de la silla auxiliar se sustentara en la estrategia teraputica practicada por la profesora Mildred Melo de la Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad Iberoamericana. Dicha estrategia consiste en colocar un oso de peluche en la silla, el cual personificar aquella persona a la que se le necesita expresar inquietudes y que no se encuentra presente. El ltimo punto a mencionar son aspectos tcnicos de las sesiones. Uno de ellos es su duracin la cual est prevista de una hora dado el perodo de atencin de los pacientes. Es por ello que el protagonista se alternar en cada sesin. La frecuencia de las mismas ser semanal, siguiendo los lineamientos del psicodrama clsico. Abordajes conductuales y cognitivo-conductuales: Estos abordajes parten del supuesto de que los sujetos deprimidos estn frente a una disminucin de conductas reforzadas positivamente junto a una inadecuacin de habilidades sociales, as como patrones cognitivos que inducen al individuo a considerarse a s mismo, su futuro y a sus experiencias de un modo negativo. Dentro de los mismos pueden encontrarse diferentes tipos:

1.

Terapia de activacin conductual (AC): Puede definirse como un

tratamiento psicosocial, estructurado y breve, fundamentado en el cambio conductual, que consigue aliviar la depresin presente y prevenir futuras recadas. Como premisa fundamental establece que determinadas situaciones y la respuesta de los sujetos a esas situaciones reduce la posibilidad de obtener refuerzo desde el entorno. Por eso, las tcnicas de tratamiento se dirigen a incrementar de forma sistemtica la activacin y a bloquear la evitacin, a fin de que los sujetos logren un mayor contacto con las fuentes de recompensa (Dimidjian et al., 2008). Las tcnicas utilizadas incluyen la extincin, moldeamiento, desvanecimiento, exposicin en vivo, entrenamiento en habilidades sociales y tcnicas de resolucin de problemas, asociadas a un registro de actividad y estados anmicos. En la AC todo este

conjunto de procedimientos se dirige fundamentalmente a la reduccin (o extincin) de las conductas de evitacin; asimismo se complementa la tarea con el reforzamiento positivo de los comportamientos que suponen activacin, aunque este refuerzo es bsicamente social. Lewinsohn y Graf (1973), en la terapia de Actividades Agradables, plantean situaciones supuestamente gratificantes para el individuo ya sea asistir al cine o salir con amigos, sin embargo en la AC no se plantea que el sujeto tenga que llevar a cabo estas tareas, pues, dado el enfoque ideogrfico, esas tareas podran no ser realmente las que representan una fuente de reforzamiento o una exposicin sino incluso otras formas de evitacin. Asimismo, la seleccin y utilizacin de una u otra tcnica se har en funcin del caso y de los requerimientos del mismo. En la AC la jerarquizacin de las tareas es bsica, pues el trabajo se grada para hacerlo posible a las capacidades del sujeto que, al principio, ni est motivado ni libre de emociones negativas. 2. Entrenamiento en habilidades sociales: Las habilidades sociales

comprenden conjuntos de capacidades de actuacin aprendidas y que se manifiestan en situaciones de interaccin social, se orientan a la consecucin de determinados objetivos o reforzamientos, estn determinadas por el contexto socio-cultural y la situacin en que tienen lugar (Rebull, 2002). Lewinsohn y cols (1995) disearon sobre una concepcin de la depresin un programa estructurado en 12 sesiones dirigido a mejorar tres clases de conductas: la asercin negativa (implicando conductas que permiten a la persona defender sus derechos y actuar de acuerdo con sus intereses, a la vez que se es considerado con los dems), la asercin positiva (relativa a la expresin de sentimientos positivos hacia otros) y las habilidades conversacionales (desde la iniciacin, la realizacin de preguntas y la revelacin apropiada de s mismo, hasta la terminacin de conversaciones), todo ello en los distintos mbitos de las relaciones sociales, ya sea con extraos, con amigos, familiares, en el trabajo o la escuela (Prez, M. & Garca, J. M., 2001). 3. Terapia de autocontrol de Rehm (1977): Este modelo reconoce la

importancia del reforzamiento positivo para la mantencin de la conducta adaptativa, pero

supone que tal reforzamiento puede ser tanto auto-generado como derivado del ambiente. Esta terapia asume que la depresin se caracteriza por dficits especficos en el manejo de la propia conducta (Prez, M. & Garca, J. M., 2001). Bajo este enfoque se describen los siguientes dficits (Fuchs y Rehm, 1977): a) Monitoreo selectivo de los elementos negativos. b) Monitoreo selectivo a las consecuencias inmediatas de la propia conducta, en oposicin a las consecuencias retardadas. c) Estrictos criterios para evaluar la propia conducta. d) Fallas para hacer adecuadas atribuciones de responsabilidad a la propia conducta. e) Insuficiente reforzamiento a la propia conducta. f) Excesivo castigo a la propia conducta. El programa de tratamiento (de tres fases) consiste en entrenamiento en habilidades de automonitoreo, autoevaluacin y autoreforzamiento (Espejo, C. 1984). 4. Terapia de solucin de problemas: La terapia de solucin de problemas de

Nezu et al. (1989) consiste en un programa de intervencin de 10 semanas en el que emplean tcnicas teraputicas tales como la instruccin, el modelado, el ensayo conductual, las tareas para casa, el moldeamiento, el refuerzo y la retroalimentacin para aumentar la capacidad de solucin de problemas y disminuir la sintomatologa depresiva. Se centra en las relaciones entre los principales acontecimientos negativos de la vida, los problemas actuales, el afrontamiento por medio de la solucin de problemas y la sintomatologa depresiva. As, las estrategias y los procedimientos de tratamiento que se han desarrollado a partir de este modelo estn diseados para reducir la sintomatologa depresiva por medio del entrenamiento en habilidades de solucin de problemas. Nezu et al. (1989) plantean cuatro objetivos de la terapia de solucin de problemas para los individuos deprimidos: 1) ayudarles a identificar las situaciones de su vida anteriores y actuales que pueden ser antecedentes de un episodio depresivo; 2) minimizar el impacto negativo de los sntomas depresivos sobre los intentos de afrontamiento actuales y futuros; 3) aumentar la eficacia de los esfuerzos de solucin de problemas en el afrontamiento de las situaciones actuales, y 4) ensear habilidades generales para vrselas ms eficazmente con futuros problemas.

5.

Curso para el afrontamiento de la depresin (CAD): Programa

estructurado en 12 sesiones, con dos ms de apoyo (al mes y a los 6 meses), para ser llevado en grupo. El curso, inicialmente diseado para adultos con depresin, se ha extendido a una variedad de poblaciones y condiciones tales como adolescentes, senectos, cuidadores de mayores, grupos minoritarios y en la prevencin de la recada y la prevencin primaria y secundaria (Cuijipers, 1998; Lewinsohn & cols, 1995). El programa se concibe como un tratamiento psicoeducativo, donde el terapeuta hace ms bien el papel de instructor o lder del grupo que el papel de terapeuta tradicional, mientras que, por su lado, los participantes son ms participantes de un curso de aprendizaje que pacientes receptores de un tratamiento. Los contenidos programticos son multimodales, pero su ncleo est en la programacin de actividades agradables, entrenamiento en habilidades sociales, modificacin de cogniciones y, finalmente, lo que constituye la ltima sesin y, por tanto, el sentido del curso, los planes de vida, donde se tratan los valores personales, las metas y el estilo de los participantes (Lewinsohn, Steinmetz, Antonuccio, & Teri, 1985). 6. Terapia cognitiva de la depresin de Beck: La Terapia Cognitiva de la

Depresin, tiene su fundamento central desde el paradigma o momento cognitivo, aunque tambin incorpora aspectos conductuales. Esta terapia fue desarrollada por Aaron T. Beck, desde finales de los aos cincuenta (Beck, 1985), quedando asociada a su nombre, al punto de ser conocida tambin como terapia de Beck. Beck observa que el paciente deprimido tiende a interpretar sus experiencias de un modo primitivo en trminos de privaciones o derrotas (pensamiento no dimensional) y como algo irreversible (fijo), se considera a s mismo como un perdedor (pensamiento categrico, emite juicios de valor) y como una persona predestinada (dficits de carcter irreversible) (Beck, 2000). El objetivo de la terapia cognitiva para la depresin es eliminar los sntomas depresivos y prevenir recadas. Esto se consigue, ayudando al paciente a identificar y modificar las cogniciones desadaptativas que le producen emociones y conductas contraproducentes. La forma ms poderosa de modificar esas cogniciones es su contrastacin con la realidad emprica (Roca, E., 2002). Con esta finalidad se utilizan las siguientes tcnicas cognitivas y conductuales (Beck, A., 1985):

1. Lista de actividades potencialmente agradables. 2. Lista de actividades de dominio. 3. Programa semanal de actividades. 4. Asignacin de tareas graduales. 5. Practica cognitiva. 6. Modificacin cognitiva a travs de la modificacin conductual. 7. Entrenamiento en asertividad y roleplaying. 8. Deteccin de pensamientos automticos (P.A.) 9. Traducir o reducir el pensamiento a su ausencia (Burns, 1995). 10. Tcnicas de reatribucin. 11. Bsqueda de interpretaciones alternativas. La Terapia Cognitiva de la Depresin es un procedimiento altamente estructurado, de 15 a 25 sesiones, incluyendo las de continuacin y terminacin, siendo 12 las sesiones bsicas. La terapia se concibe como un enfoque psicoeducativo, diseado tanto para modificar cogniciones como conductas, de modo que no en vano se denomina tambin (y quiz ms justamente) terapia cognitivo-conductual (Prez, M. & Garca, J. M., 2001). Abordaje farmacolgico. La existencia de antecedentes de respuesta teraputica a un antidepresivo es el criterio fundamental que debe ser considerado en la eleccin del frmaco. No se cuenta actualmente con estudios que permitan asegurar la superioridad o indicacin selectiva de ninguno de los frmacos antidepresivos disponibles, de modo que la decisin se sigue basando en el criterio clnico y en la consideracin de la tolerancia y el perfil de efectos secundarios en cada tipo de pacientes. As, por ejemplo, en pacientes ancianos o afectos de trastornos cardacos parece aconsejable recurrir preferentemente a los ISRS, lo que no es obstculo para que se puedan utilizar los heterocclicos en determinados casos. La denominada Depresin Atpica muestra un menor porcentaje de respuesta a los antidepresivos tradicionales; en estos cuadros, se ha comprobado un mejor ndice de respuestas a los inhibidores de la monoaminooxidasa. Algunos estudios apuntan hacia la posibilidad de que los ISRS sean tambin eficaces en el tratamiento de este tipo de

trastornos. En el caso de distimia, aunque existen desacuerdos acerca de la utilidad de los tratamientos disponibles, diversos estudios apuntan hacia la conveniencia de recurrir a tricclicos, ISRS o IMAO como tratamiento y sealan un alto ndice de respuestas. En el tratamiento de trastornos depresivos asociados con trastornos obsesivocompulsivos se debe recurrir al uso de antidepresivos de perfil serotoninrgico, como la clomipramina o los ISRS. Las dosis utilizadas suelen ser superiores a las habituales en los trastornos depresivos. Por otra parte, el tratamiento farmacolgico de trastornos depresivos asociados a bulimia nerviosa suele ser a travs de fluoxetina en dosis de 60mg. En caso del abordaje farmacolgico de nios, no suelen recomendarse los antidepresivos tricclicos al no haberse demostrado una eficacia superior al placebo en ensayos clnicos controlados y poseer, por el contrario, una capacidad de producir efectos adversos importantes, debido a su cardiotoxicidad, lo que los hace especialmente peligrosos en el caso de un intento de suicidio. Por otra parte, las restricciones alimentarias ineludibles, las interacciones medicamentosas arriesgadas y la ausencia de ensayos clnicos con grandes muestras que apoyen su eficacia, desaconsejan asimismo la prescripcin de los inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAOs) en nios y adolescentes. Los antidepresivos mejor estudiados en esta poblacin son los ISRSs. De entre ellos, la fluoxetina ha probado su eficacia frente a placebo en tres ensayos clnicos doble-ciego, aleatorizados y controlados. Otros ISRSs cuya eficacia se ha probado en al menos un ensayo doble-ciego, aleatorizado y controlado son: citalopram, sertralina y paroxetina, si bien se ha vinculado a este ltimo con una mayor emergencia de pensamientos suicidas en la adolescencia.

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Introduccin La palabra depresin proviene del latn depressio, que significa hundimiento. A lo largo de la historia, la definicin de la misma se ha modificado; pas de ser considerada un sntoma de genialidad a una expresin del pecado, y de una expresin del pecado a una alteracin humoral. Freud, en siglo XX, postul que la depresin estaba ligada a experiencias durante los primeros aos de vida, mientras que los tericos conductuales la explicaron como una consecuencia de la falta de reforzamiento, ya sea en trminos de una baja densidad de reforzamiento positivo (Ferster, 1973) o de tasas bajas de reforzamiento positivo contingente a las respuestas (Hoberson& Lewinsohn, 1974, 1975). Segn la OMS, la depresin es un trastorno mental frecuente que se caracteriza por la presencia de tristeza, prdida de inters o placer, sentimientos de culpa o falta de autoestima, trastornos del sueo o del apetito, sensacin de cansancio y falta de concentracin. Actualmente, los trastornos del nimo son un importante problema de salud pblica en el mundo. En Amrica Latina y el Caribe su prevalencia oscila entre 5 y 9% en la poblacin general, y tiene una clara tendencia a aumentar, esperndose que en 2020 cerca de 36 millones de personas sufra de depresin en esta regin. La depresin era para el ao 1990 la cuarta causa ms importante de discapacidad y ser la segunda causa global de discapacidad en el ao 2020 (Murria & Lpez, 1996 en Duran, E., 2005). Esta investigacin abarca las generalidades de los trastornos depresivos, en donde se exponen las distintas explicaciones del origen o la etiologa y recaba los distintos paradigmas explicativos as como los factores que pudieren incidir sobre la gnesis de dicho trastorno. Asimismo, se incluyen las diferentes tipificaciones, sean dicotomas descriptivas o la clasificacin comprendida en el Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales, cuarta edicin (DSM-IV, por sus siglas en ingls) que incluye el trastorno depresivo mayor, trastorno distmico y el trastorno depresivo no especificado. Por ltimo, se recaban los principales enfoques teraputicos que generaron abordajes eficaces y recomendados para el tratamiento de dicho trastorno, as como las tcnicas y modificaciones que reciben los abordajes cuando se remiten a infantes, adolescentes o terapias grupales. Asimismo, aunque en menor grado, se explica los

principales tratamientos farmacolgicos que acompaan el tratamiento de los trastornos depresivos.

Conclusin La depresin a lo largo de la historia e incluso actualmente ha generado muchas interrogantes sobre qu es, qu la ocasion y cmo se cura; estas interrogantes se han respondido bajo mltiples paradigmas explicativos, llegando incluso, a ser antagnicos los unos con los otros. Esta investigacin no recab respuestas axiomticas sino premisas que, en su conjunto, permitieron ahondar sobre uno de los trastornos ms comunes en el mundo: depresin. sta, se entiende como una hipertimia displacentera, pues dispara los sentimientos y emociones negativas del individuo generando no slo una visin negativa de s mismo, del ambiente y del futuro, sino una disminucin de las habilidades sociales y la capacidad de adaptacin al medio. Qu la ocasion es, quizs, la interrogante ms difcil de responder, pues los paradigmas pareciesen ir en sentidos opuestos, a pesar de ello esta tesis entiende el gnesis de la depresin como un evento multifactorial en donde si bien se toman en cuenta los reforzadores sociales y la historia de vida del sujeto, se incluyen los factores biolgicos y la herencia, pues segn los estudios entre familiares de primer grado el riesgo es ms alto. Por tanto, los factores biolgicos, sociales, ambientales y psicolgicos aumentan las tasas de riesgo mas no determinan la aparicin del trastorno y obviamente, entran en juego las diferencias individuales y los mecanismos que las personas pudieron desarrollar o no, a lo largo de su vida. Por esas diferencias individuales y explicativas, las formas de abordaje difieren y aunque algunas muestran mayor eficacia que otras, este reporte vara dependiendo de la edad, gnero e incluso compromiso individual; sin embargo, actualmente es el abordaje conductual y cognitivo-conductual, aunados al tratamiento farmacolgico, quienes han generado mayor ndice de efectividad. Aunque no por ello se menosprecian los resultados obtenidos a travs de abordajes psicodinmicos, humanistas o interpersonales, pues en determinadas poblaciones, especialmente en infantiles y juveniles, evidencian una mayor efectividad.