Indice Generalidades

Objetivo Alcance Responsabilidades

Posiciones de actuacin Funciones segn responsabilidad clnica

2
2 2 2
3 3

Terminologa

Modo Operativo
Generalidades Reconocimiento de la insuficiencia cardiopulmonar Reconocimiento del Paro Cardiaco Maniobras de reanimacin
Soporte Vital Bsico Soporte Vital Avanzado

5
5 5 6 7
7 9

Algoritmo para SVBP

12

Anexos
Algoritmo para SVAP Reconocimiento de los ritmos de colapso

12
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Generalidades Objetivo
Estandarizar criterios para el manejo avanzado del paro cardiorespiratorio (PCR) en pacientes peditricos atendidos en el Servicio de Urgencias del Hospital Regional de Copiap San Jos del Carmen; a fin de: . Mejorar el pronstico y sobrevida de los pacientes peditricos tras un paro cardiorespiratorio al conseguir la ejecucin de una reanimacin cardiopulmonar (RCP) oportuna y efectiva. Favorecer el ptimo desempeo del equipo de salud para la atencin del PCR a travs de una atencin sistematizada, protocolizada y actualizada. Promover un trabajo sinrgico y coordinado para la atencin de urgencias en el PCR peditrico.

Alcance
Todo el personal clnico que desempea funciones en el Servicio de Urgencias del Hospital Regional de Copiap.

Responsabilidades
. Lder de equipo Organiza los esfuerzos del grupo, siendo el responsable de que todo se realice en el momento oportuno y de la forma adecuada, supervisando e integrando la actuacin de cada uno de los miembros del equipo. . Responsabilidades: Organiza el grupo. Supervisa las actuaciones individuales de los miembros del equipo. Informa a los miembros del equipo. Coordina una respuesta de equipo excelente. Entrena y asesora. Facilita explicaciones. Se centra en el cuidado integral del paciente.

. Supervisa y explica la razn de: Comprimir fuerte y rpido Garantizar una expansin torcica completa. Reducir al mnimo las interrupciones de las compresiones torcicas. Evitar las ventilaciones excesivas.

. Miembros del equipo Debern velar por el continuo desarrollo de las habilidades para las que estn autorizados, dentro de su nivel de competencia. . Responsabilidades: Identificar con claridad las tareas de su funcin. Estar preparados para cumplir las responsabilidades de su funcin. Tener prctica suficiente en las habilidades de reanimacin. Conocer los algoritmos. Comprometerse con el xito de la reanimacin.

Posiciones de actuacin La AHA recomienda las siguientes designaciones de tareas. Debe considerarse que en la prctica esto pudiera variar. Va area Encargados de comprimir. IV/IO medicaciones Monitor/desfibrilador Encargados de observar/ registrar Lder del equipo.

Funciones segn responsabilidad clnica . Mdico Dirigir las maniobras de reanimacin, confirmar el diagnstico de PCR, comprobar la efectividad de la ventilacin y compresin cardiaca externa, realizar maniobras de intubacin endotraqueal, indicacin de medicamentos, desfibrilar en caso necesario, decidir la suspensin de las maniobras. . Enfermera supervisora Asegurar que se cuente con todos los recursos necesarios y disponibles para la realizacin de la RCP, capacitar al personal en las tcnicas de RCP, revisar diariamente la operatividad del carro de paro con su equipo monitos desfibrilador y laringoscopio. . Enfermeras clnicas En ausencia del mdico asume la direccin de las maniobras de reanimacin hasta que llegue el mdico, coordina las funciones del tcnico paramdico y auxiliar de servicio en la RCP, supervisa el cumplimiento correcto de las tcnicas de RCP, por parte del equipo de enfermera, asegura una va

venosa permeable, prepara o suministra drogas, prepara monitor desfibrilador para la terapia elctrica si fuese necesario. . Tcnico paramdico Asume el puesto de reanimador que le asigne la enfermera durante su turno y ejecuta las tcnicas de RCP establecidas en los instructivos correspondientes, administra los medicamentos indicados por el mdico, realiza compresiones cardiacas externas, apoya durante la intubacin endotraqueal, limpia y ordena los materiales utilizados en la RCP. . Auxiliares de servicio: Colabora en las funciones que le asigna la enfermera o el mdico, acta como mensajero y apoyo en el traslado de exmenes, puede realizar masaje cardaco externo si est capacitado en la maniobra.

Terminologa
Insuficiencia cardio-respiratorio: Condicin de gravedad que pone en peligro la vida de un paciente, requirindose una rpida y coordinada actuacin para evitar su progresin a un paro cardiorespiratorio. Paro cardiaco: Cese de la circulacin sangunea espontneas debido a actividad mecnica cardiaca ineficaz o ausente. El paro cardiaco peditrico distingue entre paro cardiaco hipoxico/por asfixia y paro cardiaco primario. Paro cardiaco hipoxico/por asfixia: Es el mecanismo fisiopatolgico ms comn de paro cardiaco en lactantes y nios hasta la adolescencia. Es el evento terminal de la hipoxia tisular progresiva y la acidosis causada por insuficiencia respiratoria, shock o insuficiencia cardiopulmonar. Independientemente del evento o proceso de enfermedad que lo desencadene, la evolucin final comn que precede al paro por asfixia es el desarrollo de insuficiencia cardiopulmonar. Paro Cardiaco de origen primario: Poco frecuente en nios. De producirse, la mayora es secundaria a una arritmia cardiaca, especficamente a Fibrilacin ventricular (FV) o Taquicardia ventricular sin pulso (TVSP). Reanimacin cardiopulmonar (RCP): Conjunto de maniobras encaminadas a revertir el PCR, sustituyendo parcialmente la funcin cardiopulmonar para intentar reinstaurar la respiracin y circulacin espontneas. Estas maniobras se dividen en RCP Bsica y RCP Avanzada Soporte Vital Bsico: Conjunto de maniobras encaminadas a restablecer la ventilacin y circulacin espontneas en caso de PCR mediante su pronto reconocimiento, alerta temprana y realizacin de RCP de alta calidad de modo de suplir parcialmente las funciones respiratorias y circulatoria hasta que el paciente pueda recibir tratamiento especializado. Incluye la utilizacin

de asistencia ventilatoria mediante apertura de la va area, uso de dispositivos de barrera y ventilacin con bolsa autoinflable. Soporte Vital Avanzado: Conjunto de maniobras realizadas por personal especializado, encaminadas a la optimizacin de las maniobras de sustitucin cardiorespiratoria y al restablecimiento de la respiracin y circulacin espontneas. Incluye la utilizacin de dispositivos avanzados para el manejo de la va area as como tambin la utilizacin de medicamentos. Desfibrilacin: Consiste en la aplicacin transcutnea de una carga elctrica que da lugar a la despolarizacin del miocardio, lo que permite que tome el control del marcapaso intrnseco del corazn, con lo que se corrige la actividad elctrica errtica.

Modo Operativo Generalidades

1. Reconocimiento del nio con insuficiencia cardiorespiratoria o en PCR: Incluye la activacin del sistema de alarma simultneo al inicio de la RCP. Se mantendrn las maniobras de reanimacin hasta la llegada de ayuda especializada, conexin a monitor/desfibrilador y actuacin segn sea el caso. 2. Maniobras de reanimacin: Incluye, como un continuo, las maniobras de soporte vital bsico y avanzado. 3. Informacin a familiares. 4. Organizacin post reanimacin: Incluye la pronta revisin y reposicin de los insumos y equipamientos utilizados, as como la organizacin del equipo para la atencin de nuevas emergencias.

Reconocimiento de la insuficiencia cardiopulmonar

Esencial para la prevencin del PCR. El nio con una insuficiencia cardiopulmonar est a solo minutos de desarrollar un PCR, siendo elemental su pronto reconocimiento y tratamiento. El mtodo de evaluacin primaria ABCDE provee una forma sistemtica y efectiva para el reconocimiento de la insuficiencia cardiorespiratoria; dentro de esta encontramos: A Posible obstruccin de la va area, por disminucin del estado de conciencia u objeto extrao. B Bradipnea; Respiracin irregular e ineficaz. C Bradicardia; Llene capilar enlentecido (> 5 segundos); Ausencia de pulso perifrico; Pulso central dbil; Hipotensin; Piel moteada o ciantica; extremidades fras (considerar influencia ambiental). D Disminucin del estado de conciencia

E Examinacin corporal completa se pospone para primero tratar afecciones potencialmente mortales.

Reconocimiento del Paro Cardiaco

Resulta interesante el recordar que el reconocimiento del PCR es eminentemente basado en signos clnicos. . Ausencia de signos de funcin cardiorespiratoria, evaluados segn el modelo ABCDE de la evaluacin primaria: A B C D E . Ritmo de paro en el monitor cardaco /recordar siempre la bsqueda de pulso central. Asistolia Actividad elctrica sin pulso (AESP) Fibrilacin ventricular (FV) Taquicardia ventricular sin pulso (TVSP) Apnea o boqueo agnico No hay pulso detectable Sin capacidad de respuesta

Ante la presencia de signos de PCR dar inicio a las maniobras de resucitacin con compresiones cardiacas al momento que activamos el sistema de alarma.

Maniobras de reanimacin
Soporte Vital Bsico 1. Activacin del sistema de emergencias Activar luego de 5 ciclos de RCP. En caso de colapso sbito presenciado, activar luego de confirmar que el paciente no responde. Considerar en PCR a todo paciente que no responde, no respira o lo hace a bocanadas y no tiene pulso.

2. inicio de compresiones torcicas: Frecuencia de al menos 100 compresiones por minuto. Mtodo de compresin: Nios: 2 manos: Base de la palma de 1 mano y la otra encima. 1 mano: Base de la palma de 1 sola mano. Lactantes: 2 pulgares, manos rodeando el trax. Relacin compresin ventilacin: 1 Reanimador sin va area avanzada: 30 compresiones por 2 ventilaciones 2 Reanimadores sin va area avanzada: 15 compresiones por 2 ventilaciones Profundidad de las compresiones: Nios: Al menos 1/3 del dimetro anteroposterior del trax = al menos 2 pulgadas = 5 centmetros.

Lactantes: Al menos 1/3 del dimetro anteroposterior del trax = al menos 1 centmetros.

pulgadas = 4

Lo ideal es que slo se interrumpan las compresiones para realizar la ventilacin (hasta que se cuente con un dispositivo avanzado para la va area instalado), verificar el ritmo o administrar las descargas. Permitir la expansin torcica completa entre compresiones. Alternar reanimador para la aplicacin de las compresiones cada 2 minutos.

3. Ventilacin Se recalca la importancia de RCP efectiva continua y con mnimas interrupciones, siendo elemental la coordinacin eficaz del equipo para realizar la maniobra de ventilacin. As tambin se debe considerar el que hiperventilar al paciente resulta deletreo por disminucin de la precarga. Abrir manualmente la va area: Maniobra frente mentn o traccin mandibular frente a sospecha de lesin cervical. Uso de cnula orofarngea, si de ella se dispusiera.

Ventilar: Relacin: 1 reanimador: 2 respiraciones de rescate efectivas/ ventilaciones con bolsa autoinflable por cada 30 compresiones torcicas. 2 reanimadores: 2 respiraciones de rescate efectivas/ventilaciones con bolsa autoinflable por cada 15 compresiones torcicas. Intensidad: Debe denotarse la elevacin del trax en cada ventilacin. . Duracin: 1 segundo por cada ventilacin, evitando el aporte de un volumen corriente excesivo.

4. Comprobacin de pulso Bsqueda breve (por no ms de 10 segundos) de pulso central (carotideo, femoral) cada 5 ciclos de 30 compresiones = 10 ciclos de 15 compresiones = 2 minutos de RCP. Ante la bsqueda infructuosa de pulso se reanudarn las maniobras de RCP de inmediato, con nfasis en las compresiones torcicas continuas y de calidad. 5. Conexin del monitor desfibrilacin/DEA No interrumpir el masaje cardiaco para la conexin de los electrodos/parches. Comprobacin de ritmo (desfibrilable/no resfibrilable) Ritmo desfibrilable No interrumpir las compresiones torcicas ante la presencia de un ritmo desfibrilable. En tal caso, la RCP contina hasta que el desfibrilador se encuentra cargado y listo para la descarga. Administrar la descarga: 2 a 4 J/kg para la primera descarga, siendo las descargas posteriores de 4 j/kg. Inmediatamente posterior a la descarga se reiniciar la RCP por 5 ciclos de 30 compresiones. Luego de 2 minutos de RCP da lugar una nueva comprobacin de ritmo. Ritmo no desfibrilable Organizado: Compruebe la presencia de pulso (por un mximo de 10 segundos) Si hay pulso: Posicin de seguridad, compaa hasta la llegada de ayuda, comprobacin de pulso cada 2 minutos, evaluacin continua con mtodo ABCD. No hay pulso: Reanudar compresiones torcicas por 5 ciclos ms. Asistola/AESP Contine la RCP de calidad. Ante la ausencia de ritmo organizado en el monitor resulta deletrea la interrupcin de las compresiones para la comprobacin de pulso.

Soporte Vital Avanzado 1. Inicio de las compresiones torcicas Frecuencia de al menos 100 compresiones por minuto. Mtodo de compresin: Nios: 2 manos: Base de la palma de 1 mano y la otra encima. 1 mano: Base de la palma de 1 sola mano. Lactantes: 2 pulgares, manos rodeando el trax. Relacin compresin ventilacin: Un Reanimador sin va area avanzada: 30 compresiones por 2 ventilaciones Dos Reanimadores sin va area avanzada: 15 compresiones por 2 ventilaciones Reanimacin con va area avanzada a razn de 100 compresiones por minuto sin alternar con ventilaciones. Profundidad de las compresiones: Nios: Al menos 1/3 del dimetro anteroposterior del trax = 2 pulgadas = 5 centmetros. Lactantes: Al menos 1/3 del dimetro anteroposterior del trax = 1 pulgadas = 4 centmetros. Se busca una interrupcin en las compresiones no mayor a 10 segundos y solo para ventilacin (hasta que haya un dispositivo avanzado para la va area colocado), verificar el ritmo/pulso y administrar las descargas. Permitir la expansin torcica completa entre compresiones. Alternar reanimador para la aplicacin de las compresiones cada 2 minutos. 2. Pronta monitorizacin, administracin de oxgeno en altas concentraciones, obtencin de va venosa de grueso calibre (idealmente 2). 3. Determinacin del ritmo cardaco: No interrumpir el masaje cardiaco para la conexin de los electrodos/parches. Minimizar la interrupcin de RCP a no ms de 10 segundos Ritmo desfibrilable (FV/TVSP) No interrumpir las compresiones torcicas ante la presencia de un ritmo desfibrilable. En tal caso, la RCP contina hasta que el desfibrilador se encuentra cargado y listo para la descarga. Administra la descarga: 2 a 4 J/kg para la primera descarga, siendo las descargas posteriores de 4 j/kg. Inmediatamente posterior a la descarga se reiniciar la RCP a razn de 100 compresiones por minuto, por dos minutos = 10 ciclos de 15 compresiones (Sin va area avanzada).

Comprobacin de ritmo. Esta se realizar luego de cumplir 2 minutos de RCP

Ritmo no desfibrilable Ritmo Organizado: Compruebe la presencia de pulso (por un mximo de 10 segundos) Si hay pulso: Control seriado de signos vitales (Saturacin O2, P.Arterial, glicemia capilar, F.Cardac), toma de electrocardiograma 12 derivaciones, Exmenes de sangre. Evaluacin ABCDE continua. No hay pulso: Reanude las compresiones torcicas por 10 ciclos = 2 minutos de RCP, hasta la prxima comprobacin de ritmo. Asistola/AESP Contine la RCP de calidad. Ante la ausencia de ritmo organizado en el monitor resulta deletrea la interrupcin de las compresiones para la comprobacin de pulso.

4. Ventilacin Considere siempre: No hiperventilar al paciente, no aportar un volumen corriente excesivo, comprobar la elevacin simtrica del trax con cada ventilacin. En cuanto se disponga de oxgeno administrarlo en altas concentraciones. De ser posible instale cnula orofarngea para la proteccin de la va area. En cuanto se disponga de bolsa autoinflable ventile al paciente en razn de 2 ventilaciones cada 15 compresiones. En cuanto se disponga de va area avanzada ventile al paciente a razn de 8 a 10 ventilaciones por minuto.

5. Administracin de medicamentos. Adrenalina Considere su administracin inmediatamente tras la segunda verificacin de ritmo, en ausencia de ritmo organizado (incluye FV,TVSP, Asistolia, AESP). Mientras se carga el desfibrilador administre el frmaco y contine con las compresiones torcicas, esto permitir su distribucin hasta la circulacin central, previo a la descarga. Dosis: 0,01 mg/kg por va I.V o I.O.; en caso de va endotraqueal no se conoce una dosis ptima, se recomienda 0,1 mg/kg. Puede repetir su administracin cada 3 a 5 minutos, o cada dos verificaciones de ritmo. Mtodo: Administre el frmaco en bolo directo; lave la va con 5 ml de solucin salina; las compresiones torcicas de calidad posibilitan su paso a la circulacin central.

Amiodarona Considere su administracin para el tratamiento de FV/TVSP refractaria o recurrente.

Administre el frmaco mientras se carga el desfibrilador y contine con las compresiones torcicas. Dosis: 5 mg/kg (dosis nica mxima 300 mg) en 20 a 60 minutos. Alternativa: Lidocana, en dosis de 1 mg/kg, en ausencia de amiodarona.

6. Vas de acceso Asegure al menos un acceso venoso de grueso calibre a la brevedad. Ante la imposibilidad de un acceso venoso rpido considere la instalacin de un trocar intra seo. La va endotraqueal no es confiable y solo se debe utilizar ante la imposibilidad de acceso I.V./I.O. El orden de preferencia para las vas de acceso es: Endovenoso, intra seo, endotraqueal.

Anexos Algoritmo para SVBP

Algoritmo para SVAP

Reconocimiento de los ritmos de colapso

Asistolia La asistolia es una paralizacin del corazn asociada con actividad elctrica imperceptible. Su representacin es una lnea recta (plana) en el ECG. Las causas de asistolia y AESP pueden incluir inmersin, hipotermia, sepsis o intoxicacin que llevan a hipoxia y acidosis. Usted debe obtener la confirmacin clnica de que el nio que presenta asistolia en el monitor no responde, no respira y no tiene pulso, porque una lnea plana en el ECG tambin puede ser producto de una derivacin electrocardiogrfica suelta.

Actividad elctrica sin pulso (AESP) Se refiere a cualquier actividad elctrica organizada que se observe en el ECG o el monitor cardiaco en un paciente cuyo pulso no se puede palpar. Esa definicin excluye especficamente FV, TV y asistolia. Si el paciente tiene AESP, no es posible palpar (detectar) el pulso central. La causa de la AESP puede ser una afeccin reversible, como hipovolemia grave o taponamiento cardiaco. Usted puede tratar satisfactoriamente la AESP si puede tratar la afeccin subyacente con rapidez. A menos que logre identificar y tratar la causa de la AESP, es probable que el ritmo se deteriore y desarrolle asistolia. La regla mnemotcnica de las H y las T, le servir de ayuda para recordar las posibles causas reversibles del paro cardiaco en nios (incluyendo la AESP). El ECG puede mostrar complejos QRS normales o anchos o bien otras alteraciones, como: Ondas T de amplitud baja o alta Intervalos PR y QT prolongados Disociacin AV o bloqueo cardiaco completo Vuelva a evaluar el ritmo monitorizado y observe la frecuencia y la anchura de los complejos QRS.

Fibrilacin Vetricular La FV es una forma de paro cardiorrespiratorio. Cuando hay FV, el corazn no presenta un ritmo organizado y no hay contracciones coordinadas. La actividad elctrica es catica. El corazn tiembla y no bombea sangre. A menudo, un periodo breve de TV precede a la FV. La FV primaria no es frecuente en nios. En estudios sobre paro cardiaco en nios, la FV fue el ritmo inicial entre el 5% y el 15% de los paros fuera del hospital y en el 10% de los ocurridos en el hospital. Es posible que la prevalencia total sea ms alta, dado que la FV puede ocurrir durante la etapa temprana de un paro y deteriorarse rpidamente y desarrollar asistolia. Se ha informado de la presencia de FV en algn momento de la resucitacin hasta en el 25% de los paros en nios dentro del hospital. Las causas del desarrollo de FV en nios fuera del hospital son enfermedades mdicas (en especial, afecciones cardiacas), intoxicacin, descarga elctrica o por rayo, accidentes con inmersin y traumatismos. La supervivencia de los pacientes que presentan FV o TV sin pulso como ritmo de paro inicial es mejor que la de aquellos que presentan asistolia o AESP. Otro factor que puede mejorar an ms la evolucin es el reconocimiento y tratamiento tempranos de la FV (es decir, la RCP y la desfibrilacin).

Taquicardia Ventricular La TV sin pulso es una forma de paro cardiorrespiratorio de origen ventricular que, a diferencia de la FV se caracteriza por complejos QRS anchos y organizados. Prcticamente la TV de cualquier causa puede presentarse sin pulso detectable. La TV sin pulso requiere un tratamiento diferente del de la TV con pulso. El tratamiento de la TV sin pulso es idntico al de la FV y se describe en el Algoritmo para paro cardiorrespiratorio peditrico.