rEVISIN

Neuromielitis ptica: actualizacin clnica

Erwin Chiquete, Jorge Navarro-Bonnet, Ral Ayala-Armas, No Gutirrez-Gutirrez, Alejandro Solrzano-Melndez, Diana Rodrguez-Tapia, Marianela Gmez-Rincn, Jos L. Ruiz-Sandoval

Introduccin. La neuromielitis ptica (NMO) o enfermedad de Devic es un trastorno autoinmune, inflamatorio y desmielinizante del sistema nervioso central, que afecta principalmente al nervio ptico y la mdula espinal. Avances recientes han permitido expandir sustancialmente el conocimiento sobre esta enfermedad. Objetivo. Presentar una actualizacin clnica sobre el entendimiento actual de la naturaleza, progresin, diagnstico y tratamiento de la NMO. Desarrollo. Por su naturaleza desmielinizante y su comportamiento clnico recurrente en la mayora de los casos, la NMO se consider anteriormente como una forma de esclerosis mltiple (EM); sin embargo, hallazgos recientes han ayudado a concluir que la NMO es una entidad que presenta importantes diferencias inmunopatolgicas, clnicas, de pronstico y de respuesta al tratamiento, en comparacin con la EM. Crucial en esto fue el descubrimiento de los anticuerpos antiacuaporina-4 (anti-AQP4, o tambin, NMO-IgG), que estn presentes en la mayora de los pacientes con NMO clnicamente definida, y que se encuentran en una minora de quienes padecen EM. No obstante el conocimiento sobre la inmunopatognesis y avances notables en su diagnstico, el tratamiento de la NMO es an un reto importante. Conclusin. La NMO es una enfermedad desmielinizante diferente a la EM. Los actuales criterios de diagnstico se han enriquecido con la descripcin reciente del trastorno humoral subyacente. Sin embargo, las opciones actuales de tratamiento para la NMO an distan de ser las ideales. Palabras clave. Anticuerpos antiacuaporina-4. Desmielinizacin. Enfermedad de Devic. Mielitis. Neuritis ptica. Neuromielitis ptica. NMO-IgG.

Servicio de Medicina Interna (E. Chiquete, N. Gutirrez-Gutirrez, A. Solrzano-Melndez); Servicio de Neurologa y Neurociruga (J. Navarro-Bonnet, J.L. Ruiz-Sandoval); Hospital Civil de Guadalajara Fray Antonio Alcalde. Departamento de Clnicas Mdicas, Divisin de Disciplinas Clnicas (E. Chiquete); Departamento de Neurociencias (J.L. Ruiz-Sandoval); Centro Universitario de Ciencias de la Salud; Universidad de Guadalajara; Guadalajara, Jalisco. Servicio de Medicina Interna; Hospital General de Occidente (R. Ayala-Armas); Zapopan, Jalisco. Escuela de Medicina; Instituto Tecnolgico de Estudios Superiores de Monterrey (D. Rodrguez-Tapia, M. Gmez-Rincn); Monterrey, Nuevo Len, Mxico. Correspondencia: Dr. Jos Luis Ruiz Sandoval. Servicio de Neurologa. Hospital Civil de Guadalajara Fray Antonio Alcalde. Hospital, 278. CP 44280. Guadalajara, Jalisco, Mxico. E-mail: jorulej-1nj@prodigy.net.mx Aceptado tras revisin externa: 27.04.10. Cmo citar este artculo: Chiquete E, Navarro-Bonnet J, Ayala-Armas R, Gutirrez-Gutirrez N, Solrzano-Melndez A, RodrguezTapia D, et al. Neuromielitis ptica: actualizacin clnica. Rev Neurol 2010; 51: 289-94. 2010 Revista de Neurologa

Introduccin
En 1894, Eugne Devic caracteriz clnicamente a la enfermedad ahora conocida como neuromielitis ptica (NMO) en una descripcin de 17 casos, aunque ya existan comunicaciones de padecimientos similares desde 1870, realizados por otros autores [1]. Por su naturaleza desmielinizante y su comportamiento clnico recurrente, se consider durante muchos aos como una variante de esclerosis mltiple (EM). Actualmente, se concibe como una entidad diferente a la EM, por sus caractersticas inmunopatolgicas, comportamiento clnico, pronstico y respuesta al tratamiento distintos [1-4]. Esta revisin narrativa tiene como objetivo presentar los avances recientes ms notables que han ayudado a conocer mejor este padecimiento. Es precisamente en este nuevo siglo cuando se ha caracterizado la inmunopatognesis de la NMO y nuevos criterios de diagnstico clnico han derivado de este conocimiento, que ha modificado sustancialmente la manera en que entendemos y diagnosticamos esta enfermedad, aun con respecto al pasado muy reciente [5-7].

Definicin
La enfermedad de Devic constituye un trastorno desmielinizante, inflamatorio e idioptico del sistema nervioso central (SNC), caracterizado por ataques de neuritis ptica y mielitis aguda [1-3]. La evidencia clnica y serolgica de autoinmunidad mediada por clulas B se ha observado en una elevada proporcin de pacientes con NMO [2]. As, los autoanticuerpos sricos antiacuaporina-4 (antiAQP4, tambin llamados NMO-IgG) son un marcador muy sensible y especfico [3]. El canal de agua AQP4 predomina en el SNC, particularmente en las zonas en ntimo contacto con el lquido cefalorraqudeo (LCR), como es el propio tejido ependimario [1,2]. Anticuerpos anti-AQP4 se pueden detectar en pacientes con neuritis ptica recurrente sin mielitis, as como tambin en casos con un solo ataque de mielitis aguda sin neuritis ptica [3,4]. As, su presencia es altamente predictiva de NMO en los siguientes aos, despus de un evento aislado de mielitis o neuritis ptica [3].

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Figura 1. Modelo fisiopatolgico actual en la neuromielitis ptica de Devic. Con la interaccin de factores ambientales an no identificados, en un individuo genticamente susceptible al desarrollo de autoinmunidad, el sistema inmune pasa de la produccin benigna de autoanticuerpos a la desregulacin con activacin humoral y celular que conduce al dao de los tejidos ricos en canales acuaporina 4 (AQP4).

Autoanticuerpos
Recientemente, en el 2004, Lennon et al [4] notificaron la presencia de un autoanticuerpo dirigido contra AQP4, presente en el 73% de los pacientes con NMO. El canal AQP4 es de naturaleza proteica y est principalmente localizado en la propia barrera hematoenceflica, pa, subpa, espacios de VirchowRobin y microvasculatura de la sustancia blanca y gris del cerebelo, mesencfalo y mdula espinal, coincidiendo sorprendentemente con los principales puntos de lesin observados en la NMO [8]. A partir de aquella descripcin original del 2004, nuevos estudios han notificado cifras distintas sobre la frecuencia de anti-AQP4 en casos de NMO. No obstante, de manera consistente se notifica que la enorme mayora de los casos de NMO clnicamente definida presentan anti-AQP4 en algn punto de su evolucin clnica. Publicaciones recientes de miembros del grupo de estudio hispano-italiano detectaron anti-AQP4 en el 62,5% de los pacientes con NMO, el 50% de los pacientes con mielitis transversa extendida longitudinalmente, el 14,3% con neuritis ptica recurrente y en ningn paciente con EM clsica [9]. Actualmente se sabe que anti-AQP4 se pueden observar en el 60-90% de casos de NMO, el 50% en mielitis longitudinal, el 14% en neuritis ptica aislada, el 54-60% en EM opticoespinal y el 0% en EM [2,3,8,9]. Adems, anti-AQP4 se pueden observar en otros padecimientos autoinmunes, como tiroiditis, lupus o sndrome de Sjgren en el 10-40% aun sin afeccin neurolgica [10]. Por ello, la NMO se ha abordado recientemente con el modelo etiopatognico clsico de autoinmunidad, en el que un trastorno inicialmente leve y policlonal de clulas B

lleva, en un individuo genticamente susceptible, a la formacin de autoanticuerpos que, al no ser suprimidos naturalmente, conduce de forma progresiva a lesin autoinmune e inflamatoria de tejidos a los que se dirigen tales autoanticuerpos, causando as disfuncin y enfermedad definida clnicamente. En las etapas iniciales, factores ambientales an no descritos desempearan un papel en la perpetuacin y potenciacin de la autoinmunidad (Fig. 1).

Presentacin clnica
Los ataques de neuritis ptica son ms comnmente unilaterales y usualmente preceden a la mielitis. Lo ms comn es que la presentacin de ambos episodios sea secuencial y no simultnea, siendo monofsica en menos del 30% de los casos [11]. El intervalo entre la presentacin de la mielitis y la neuritis ptica puede ser de aos a dcadas [1,11]. El dolor ocular con prdida de la visin y mielitis con parapleja o paraparesia, prdida de la sensibilidad por debajo de la lesin y disfuncin vesical son las tpicas manifestaciones de la NMO [5-7,12,13]. Cuando la mielitis cervical se extiende hacia el encfalo, puede originar fallo respiratorio agudo neurognico, lo cual se presenta rara vez en la EM [12,13]. Otras manifestaciones comunes de desmielinizacin de la mdula espinal que se han visto tanto en NMO como en EM incluyen los espasmos tnicos paroxsticos de las extremidades y tronco, que suelen ser recurrentes, dolorosos y con duracin de entre 20 y 45 s [12]. Tambin es inespecfico el signo de LHermitte, pues ste slo apunta a una lesin medular cervical [12,13].

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Patognesis
La pronunciada reactividad de inmunoglobulinas acompaada de activacin del complemento sugiere que el espacio perivascular es el sitio primario de dao en la NMO, debido a un anticuerpo contra antgenos vasculares [14]. Se cree que un conjunto de antgenos liberados en el SNC durante el curso del proceso destructivo puede alcanzar el espacio perivascular y ser reconocido por anticuerpos derivados de la circulacin. Finalmente, ocurre una reaccin inflamatoria inespecfica iniciada por el depsito de complejos inmunes circulantes [1,14]. De esta forma, se activa la va clsica del complemento y dirige a macrfagos a los sitios perivasculares donde se unen, ya sea por va del receptor de complemento o inmunoglobulina/receptor de Fc. Macrfagos activados junto con eosinfilos y neutrfilos generan citocinas, proteasas y radicales libres que contribuyen al dao vascular y del parnquima, dando como resultado un dao no selectivo de la sustancia gris o blanca, incluyendo tanto axones como oligodendrocitos [14]. El aumento de la permeabilidad vascular y edema consecuente pueden contribuir al dao del parnquima por isquemia, y pueden ser la causa de la tpica lesin central en placas de la NMO dentro de la mdula [1,3,14]. Antgenos liberados durante el proceso destructivo pueden amplificar la respuesta inmune. La va del complemento se activa inespecficamente por la necrosis.

meno de inmunizacin; sin embargo, el fondo autoinmune implica a anticuerpos anti-AQP4 [1,2]. Esta inmuno globulina no puede tener acceso a cualquier parte del parnquima cerebral, pero s lo tiene fcilmente en las regiones ricas en molculas de AQP4, donde el parnquima del SNC tiene ntimo contacto con el LCR. La permeabilidad aumentada de la barrera hematoencefalica causada por la activacin del complemento explicara la infiltracin masiva de leucocitos, incluyendo polimorfonucleares, encontrndose en cantidades elevadas en el LCR en fases agudas [1]. El dao ocasionado por el complemento y el flujo celular causan desmielinizacin, dao neuronal y necrosis. La expansin clonal de clulas B en el SNC es rara, como lo indica la frecuencia baja de bandas oligoclonales en el LCR que se observa en los pacientes con NMO [1,2].

Neuroimagen
La tomografa axial computarizada no es til en el diagnstico de esta enfermedad, aunque ante un primer evento clnico podra ayudar a descartar otras entidades. Los hallazgos en la resonancia magntica (RM) son otra de las caractersticas que ayudan a diferenciar la NMO de la EM [1,2,17,18]. Las imgenes del encfalo tomadas al inicio de la enfermedad suelen ser normales. Una excepcin a esto es durante los ataques de neuritis ptica, en donde se observa un aumento en la captacin y realce del nervio ptico cuando se administra gadolinio. Sin embargo, a largo plazo, el 60% de los pacientes con NMO muestra lesiones en la sustancia blanca que no son especficas ni satisfacen los criterios para la EM, siendo usualmente asintomticas y en la mayora de los casos imaginolgicamente reversibles [1, 17]. En nios, las lesiones cerebrales son ms frecuentemente sintomticas que en adultos; adems, el hallazgo de una mielitis aguda es menos predictivo de NMO que en los ltimos [2,19]. Las lesiones enceflicas en RM suelen localizarse en reas enriquecidas con AQP4, especialmente el tercer y cuarto ventrculos, a diferencia de la EM, en la que las lesiones suelen agruparse preferentemente en torno a los ventrculos laterales [1,2]. Estas lesiones suelen ser ms grandes, en menor nmero y de lmites menos definidos, en comparacin con la EM [17]. Otras localizaciones comunes son regiones periventriculares, hipotlamo, tlamo, tallo y cerebelo, adyacentes al acueducto de Silvio. A pesar de estas diferencias, en ocasiones las lesiones semejan aqullas presentes en la EM, haciendo su diagnstico diferencial ms difcil. En la mielitis

Diferencias inmunopatognicas entre EM y NMO

En la EM, linfocitos T activados en sangre perifrica actan recprocamente con clulas endoteliales, como un acontecimiento temprano que conduce a inflamacin del SNC y a exacerbaciones clnicas [15]. Los linfocitos T presentan diapdesis a lo largo del endotelio y migran posteriormente a travs de la barrera hematoenceflica mediante la liberacin de proteinasas, como la MMP-9 [15,16]. Linfocitos T CD4+ se reactivan despus de la interaccin de su receptor con un autoantgeno desconocido, expuesto en el mismo SNC por clulas presentadoras de antgenos a travs del complejo mayor de histocompatibilidad de clase II [15]. La secrecin intraparenquimatosa de citocinas y quimocinas conduce a la quimioatraccin de leucocitos circulantes, incluyendo linfocitos B, monocitos y linfocitos T CD8+. Esto conduce a desmielinizacion y dao axonal por diversos mecanismos. El anlisis de LCR de pacientes con EM tpicamente revela pequeas concentraciones de linfocitos y productos oligoclonales (sobre todo IgG) [15,16]. En la NMO se desconoce el fen-

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Figura 2. Neuroimagen realizada en un caso ilustrativo de NMO de los autores, positivo a anti-AQP4. a) Resonancia magntica (RM) de crneo en corte axial, secuencia FLAIR, que muestra una lesin hiperintensa en el bulbo raqudeo; b) RM de crneo en corte coronal, secuencia FLAIR, que muestra una lesin hiperintensa en el bulbo raqudeo; c) RM de regin craneocervical en corte sagital, secuencia T2, que muestra una lesin hiperintensa en el bulbo raqudeo y muy escasas en la mdula espinal cervical; d) RM de regin craneocervical en corte sagital, secuencia T2, realizada nueve meses despus de las imgenes anteriores, que muestra una lesin hiperintensa casi resuelta en el bulbo raqudeo, con mayor carga de seales de intensidad aumentada en la mdula espinal cervical y torcica alta.

rencia entre NMO y las otras causas de mielitis transversa extendida longitudinalmente.

Laboratorio
En el LCR se ha encontrado elevacin de las protenas en el 49% de los pacientes, pleocitosis en ~55% con predominio de neutrfilos (hallazgo que es inusual en la EM) y bandas oligoclonales IgG supernumerarias en slo el 15-30% de los pacientes con NMO, a diferencia de la EM, en la que se presentan en el 85% de los casos [1,2]. Por supuesto, la deteccin de anti-AQP4 en suero se considera en tiempos modernos la prueba de laboratorio ms importante en el diagnstico de NMO [3].

Nuevos criterios de diagnstico

En 1999, la Clnica Mayo propuso los primeros criterios ms o menos consensuados para el diagnstico de NMO, basados en hallazgos clnicos e imagenolgicos [11]. Con el descubrimiento en el 2004 de los anticuerpos anti-AQP4, se visualiz la necesidad de actualizar dichos criterios, para mejorar su certeza diagnstica y distinguirla mejor de la EM y otros procesos parecidos. As, en el 2006, miembros del grupo original de autores que descubrieron los anti-AQP4 publicaron una derivacin y validacin interna de los nuevos criterios (Tabla) [26]. En la notificacin original, el cumplimiento con estos criterios estableca una sensibilidad del 99% y una especificidad del 90% [26]. Un ao ms tarde [9], un grupo de autores independientes realiz una validacin externa de los criterios de Wingerchuk et al, resultando con una sensibilidad del 87,5%, especificidad del 83,3%, valor predictivo positivo del 87,5% y negativo del 83,3%; mejores que los criterios de 1999, pero con un desempeo un tanto peor que en la propuesta original del 2006 [9].

aguda del espectro NMO, las lesiones de RM en secuencias T2 y FLAIR involucran tres o ms segmentos medulares contiguos, son centrales y en ocasiones se extienden hasta el tallo (Fig. 2) [2]. En secuencias T1, estas lesiones pueden ser hipointensas, indicando necrosis y cavitacin, mientras que, si muestran realce con la administracin de gadolinio, indican inflamacin activa [1].

Diagnstico diferencial de la mielitis transversa extendida longitudinalmente, tpica de la NMO

La mielitis transversa extendida longitudinalmente se define como la presencia de una lesin en la mdula espinal que se extiende a lo largo de tres o ms segmentos medulares en una imagen de RM en T2 o FLAIR de mdula durante un episodio agudo de mielitis [18-20]. Este hallazgo tpico de la NMO tambin se ha encontrado en el contexto de la EM en su variante opticoespinal descrita en poblaciones asiticas [1], en la encefalomielitis aguda diseminada, miastenia grave, lupus y como efecto adverso a largo plazo de la radioterapia medular [1,2124]. Sin embargo, en la EM tpica pueden presentarse lesiones medulares coalescentes que, al estudio de imagen, se observan como una sola lesin que se extiende longitudinalmente [17], y se han notificado casos de EM con mielitis transversa extendida en pacientes peditricos [25]. En los casos en los que exista duda en el diagnstico, la seropositividad a anticuerpos anti-AQP4 establece la dife-

Tratamiento
Por su relativa rareza, existe escasa informacin sobre un tratamiento de eleccin para esta entidad que derive de ensayos clnicos aleatorizados y controlados. En general, el tratamiento de una exacerbacin aguda de NMO puede iniciarse con esteroides intravenosos (tpicamente 1.000 mg/da de metilprednisolona durante 3-5 das consecutivos) [27]. La plasmafresis debe considerarse en pacientes que presentan un sndrome clnico grave o si son refrac-

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tarios al tratamiento con corticoesteroides [1,28]. Sin embargo, los efectos de la plasmafresis no son consistentes y los anticuerpos anti-AQP4 se elevan rpidamente despus de ella. Para tratar de prevenir este rebote de la produccin de anticuerpos, una combinacin de inmunosupresores puede ser necesaria para algunos casos [27,28]. Los resultados insatisfactorios al tratamiento con plasmafresis o inmunoabsorcin indican que el objetivo primario se debe enfocar hacia las clulas plasmticas que producen los autoanticuerpos patgenos. El inicio temprano de la plasmafresis se recomienda especialmente en los pacientes con NMO y mielitis cervical grave que tienen alto riesgo de depresin respiratoria de origen neurognico (se recomienda un recambio de 1 a 1,5 el volumen del plasma, por sesin, durante dos semanas) [27-29]. De igual forma, la plasmafresis ha mostrado beneficio en pacientes con prdida visual aguda grave por neuritis ptica que no responde a corticoesteroides [27-29]. En el control de la produccin de anticuerpos, la azatioprina (2-3 mg/kg/da o 100 mg/da) puede utilizarse durante la fase de remisin, a menudo en combinacin con prednisona va oral (1 mg/kg/da) [27,28]. Recientemente, una investigacin retrospectiva revel que los esteroides en dosis bajas reducen la tasa de recadas [30]. La infusin intravenosa de mito xantrona parece reducir las recadas (12 mg/m2 mensualmente durante seis meses, luego tres tratamientos adicionales cada tres meses) [31]. El rituximab representa una opcin atractiva de tratamiento por su selectiva accin contra las clulas B (dosis de 375 mg/m2) [29]. Las pautas actuales tienden a recomendar el uso de inmunosupresores antes del diagnstico definitivo de NMO y despus del primer ataque de neuritis ptica o mielitis aisladas en pacientes que sean seropositivos para anti-AQP4 [27,28]. Aunque se ha usado el interfern- en el tratamiento a largo plazo de la NMO, varias comunicaciones de casos en Japn documentan un empeoramiento de la enfermedad [32], con desarrollo de lesiones intracraneales importantes, por lo que actualmente no se recomienda su uso. Esto, de hecho, representa una diferencia fundamental ms entre la NMO y la EM.

Tabla. Criterios actuales para NMO a (revisados en el 2006) [27]. Criterios absolutos Neuritis ptica Mielitis aguda

Criterios de apoyo o suplementarios RM cerebral que no cumple criterios para esclerosis mltiple RM medular con una lesin que se extiende tres o ms segmentos medulares Seropositividad para anti-AQP4 (NMO-IgG)

a Para

el diagnstico de NMO definitiva se requieren dos criterios absolutos y, al menos, dos de apoyo o suplementarios. NMO: neuromielitis ptica; RM: resonancia magntica.

las recadas ocurren dentro del primer ao y en el 90% dentro de los primeros tres aos despus del diagnstico [11,13]. El mximo dficit clnico se podra esperar despus de semanas o meses de un ataque agudo [1]. Dentro de los cinco aos del inicio de la enfermedad, ms del 50% de los pacientes queda ciego de uno o ambos ojos a causa de la neuritis ptica [11]. Dentro de los factores de mal pronstico contamos a la asociacin con lupus u otras enfermedades autoinmunes. Las muertes, por lo general, se asocian a fallo respiratorio neurognico y a eventos que siguen a ste [13].

Conclusin
La NMO de Devic es un trastorno autoinmune y desmielinizante que semeja a la EM, pero que presenta importantes diferencias inmunopatolgicas, clnicas, de pronstico y respuesta al tratamiento, en comparacin con sta. Aunque el diagnstico diferencial pudiera ser en ocasiones difcil, sobre todo en estadios iniciales, su correcta caracterizacin clnica mediante la medicin de anti-AQP4 es crucial para el manejo eficaz. Informacin muy reciente ha cambiado radicalmente la manera en que se concibe a la NMO en la prctica clnica.
Bibliografa
1. Wingerchuk DM, Lennon VA, Lucchinetti CF, Pittock SJ, Weinshenker BG. The spectrum of neuromyelitis optica. Lancet Neurol 2007; 6: 805-15. 2. Pittock SJ. Neuromyelitis optica: a new perspective. Semin Neurol 2008; 28: 95-104.

Pronstico
En muchos casos, el pronstico es malo, comparado con pacientes que padecen EM [1,11,13,27]. Los pacientes con NMO tienen un inicio en edades ms avanzadas, las mujeres son las ms frecuentemente afectadas y su curso es ms grave [11]. En un 60%,

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3. Weinshenker BG, Wingerchuk DM. Neuromyelitis optica: clinical syndrome and the NMO-IgG autoantibody marker. Curr Top Microbiol Immunol 2008; 318: 343-56. 4. Lennon VA, Wingerchuk DM, Kryzer TJ, Pittock SJ, Lucchinetti CF, Fujihara K, et al. A serum autoantibody marker of neuromyelitis optica: distinction from multiple sclerosis. Lancet 2004; 364: 2106-12. 5. Sebastin de la Cruz F, Lpez-Dolado E. Neuromielitis ptica de Devic: anlisis de siete casos. Rev Neurol 1999; 28: 476-82. 6. Echevarra G, Trccolli G, DAnnuncio E, Gutirrez O. Neuromielitis ptica de Devic: forma de presentacin como tumor espinal inflamatorio. Rev Neurol 2001; 33: 41-4. 7. Bueno V, Hernndez M, Ponce MA, Guerrero AL. Dificultad diagnstica en una neuromielitis de Devic. Rev Neurol 1999; 28: 341-2. 8. Graber DJ, Levy M, Kerr D, Wade WF. Neuromyelitis optica pathogenesis and aquaporin 4. J Neuroinflammation 2008; 5: 22. 9. Saiz A, Zuliani L, Blanco Y, Tavolato B, Giometto B, Graus F; Spanish-Italian NMO Study Group. Revised diagnostic criteria for neuromyelitis optica (NMO). Application in a series of suspected patients. J Neurol 2007; 254: 1233-7. 10. Pittock SJ, Lennon VA, De Seze J, Vermersch P, Homburger HA, Wingerchuk DM, et al. Neuromyelitis optica and nonorgan specific autoimmunity. Arch Neurol 2008; 65: 78-83. 11. Wingerchuk DM, Hogancamp WF, OBrien PC, Weinshenker BG. The clinical course of neuromyelitis optica (Devics syndrome). Neurology 1999; 53: 1107-14. 12. ORiordan JI, Gallagher HL, Thompson AJ, Howard RS, Kingsley DP, Thompson EJ, et al. Clinical, CSF, and MRI findings in Devics neuromyelitis optica. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1996; 60: 382-7. 13. Wingerchuk DM, Weinshenker BG. Neuromyelitis optica: clinical predictors of a relapsing course and survival. Neurology 2003; 60: 848-53. 14. Lucchinetti CF, Mandler RN, McGavern D, Bruck W, Gleich G, Ransohoff RM, et al. A role for humoral mechanisms in the pathogenesis of Devics neuromyelitis optica. Brain 2002; 125: 1450-61. 15. Ramagopalan SV, Ebers GC. Multiple sclerosis: major histo compatibility complexity and antigen presentation. Genome Med 2009; 1: 105. 16. Bhat R, Steinman L. Innate and adaptive autoimmunity directed to the central nervous system. Neuron 2009; 64: 123-32. 17. Ali EN, Buckle GJ. Neuroimaging in multiple sclerosis. Neurol Clin 2008; 27: 203-19. 18. Gmez-Argelles JM, Snchez-Solla A, Lpez-Dolado E, Dez de la Lastra E, Florensa J. Mielitis transversa aguda:

19. 20.

21. 22. 23.

24.

25.

26. 27. 28. 29. 30.

31.

32.

revisin clnica y algoritmo de actuacin diagnstica. Rev Neurol 2009; 49: 533-40. Pandit L. Transverse myelitis spectrum disorders. Neurol India 2009; 57: 126-33. Krampla W, Aboul-Enein F, Jecel J, Lang W, Fertl E, Hruby W, et al. Spinal cord lesions in patients with neuromyelitis optica: a retrospective long-term MRI follow-up study. Eur Radiol 2009; 19: 2535-43. Tenembaum S, Chitnis T, Ness J, Hahn JS. Acute disseminated encephalomyelitis. Neurology 2007; 68 (Suppl 2): S23-36. Gotkine M, Fellig Y, Abramsky O. Occurrence of CNS demyelinating disease in patients with myasthenia gravis. Neurology 2006; 67: 881-3. Lehnhardt FG, Scheid C, Holtik U, Burghaus L, Neveling M, Impekoven P, et al. Autologous blood cell transplantation in refractory systemic lupus erythematodes with recurrent longitudinal myelitis and cerebral infarction. Lupus 2006; 15: 240-3. Katramados AM, Rabah R, Adams MD, Huq AHMM, Mitsias PD. Longitudinal myelitis, aseptic meningitis, and conus medullaris infarction as presenting manifestations of pediatric systemic lupus erythematosus. Lupus 2008; 17: 332-6. Banwell B, Tenembaum S, Lennon VA, Ursell E, Kennedy J, Bar-Or A, et al. Neuromyelitis optica IgG in childhood inflammatory demyelinating CNS disorders. Neurology 2008; 70: 344-52. Wingerchuk DM, Lennon VA, Pittock SJ, Lucchinetti CF, Weinshenker BG. Revised diagnostic criteria for neuromyelitis optica. Neurology 2006; 66: 1485-9. Okamoto T, Ogawa M, Lin Y, Murata M, Miyake S, Yamamura T. Treatment of neuromyelitis optica: current debate. Ther Adv Neurol Disord 2008; 1: 43-52. Cree B. Neuromyelitis optica: diagnosis, pathogenesis, and treatment. Curr Neurol Neurosci Rep 2008; 8: 427-33. Mangat P, Ravindran J, Cleland L, Limaye V. A case of longitudinally extensive transverse myelitis (LETM): neuro myelitis optica. Clin Rheumatol 2008; 27 (Suppl 2): S67-9. Watanabe S, Misu T, Miyazawa I, Nakashima I, Shiga Y, Fujihara K, et al. Low-dose corticosteroids reduce relapses in neuromyelitis optica: a retrospective analysis. Mult Scler 2007; 13: 968-74. Weinstock-Guttman B, Ramanathan M, Lincoff N, Napoli SQ, Sharma J, Feichter J, et al. Study of mitoxantrone for the treatment of recurrent neuromyelitis optica (Devic disease). Arch Neurol 2006; 63: 957-63. Warabi Y, Matsumoto Y, Hayashi H. Interferon beta-1b exacerbates multiple sclerosis with severe optic nerve and spinal cord demyelination. J Neurol Sci 2007; 252: 57-61.

Neuromyelitis optica: a clinical update

Introduction. Neuromyelitis optica (NMO) or Devics disease is an autoimmune, inflammatory and demyelinating central nervous system disorder that affects mainly to optic nerve and spinal cord. Recent advances have substantially permitted to expand the knowledge about this entity. Aim. To present a clinical update on the current understanding of the nature, progression, diagnosis and treatment of NMO. Development. Due to its demyelinating nature and its recurrent behavior in most cases, NMO was first considered a form of multiple sclerosis (MS). However, recent findings have led to the conclusion that NMO is a distinct disorder, presenting important immunopathological, clinical, prognostic and therapeutic differences from MS. Fundamental in the under standing of the disease was the recent discovery of antibodies directed against aquaporin-4 (anti-AQP4, also known as NMO-IgG), which are present in the majority of NMO cases clinically defined, and in a minority of patients with MS. Despite the knowledge on its immunopathogenesis and advances in diagnosis, the treatment of NMO is still challenging. Conclusion. NMO is a demyelinating disease different from MS. Current diagnostic criteria have been enriched with the recent description of the humoral disorder underlying NMO. However, current treatment options for NMO are far from being ideal. Key words. Anti-aquaporin-4 antibodies. Demyelination. Devics disease. NMO-IgG. Myelitis. Neuromyelitis optica. Optic neuritis.

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