Revista SCO v44-4 2011

Publicacin Trimestral Published every three months ISSN 0120-0453 Financiada por /Supported by: Sociedad Colombiana de Oftalmologa
SCO
Sociedad Colombiana de Oftalmologa
Revista Sociedad Colombiana de Oftalmologa Volumen 44 - No. 4, Pg: 291 - 382 Octubre - Diciembre de 2011
Fundadores: Eduardo Arenas A, Mario Ortz G, Mario Hoyos B. Fundada en 1969- Periodicidad: Trimestral Editor Carlos A. Medina Mdico Oftalmlogo Fellowship Harvard Medical School . USA Asistente de Edicin Jos David Paulo Mdico Oftalmlogo Master Universitario en Glaucoma Vallodolid Espaa Comit Editorial Marcel Avila Mdico Oftalmlogo Fellowship University of Pennsylvania. USA Profesor de Oftalmologa Universidad Nacional de Colombia Giovanni Castao R. Mdico Oftalmlogo Fellowship University of British Columbia, Vancouver - Canad Profesor Asociado y Jefe Unidad de Oftalmologa Facultad de Medicina Ponticia Universidad Javeriana Zoilo Cuellar Mdico Oftalmlogo Especialista en educacin mdica Profesor Vinculado Universidad de Antioquia Gerson Lpez Mdico Oftalmlogo Univesidad Federal Fluminense Rio de Janeiro Brasil Pedro Navarro Mdico Oftalmlogo Fellowship Asociacin Venezolona de Oftalmologa Fellowship Tufts University USA. Andrs Rosas Medico oftalmlogo Fundacion Oftalmologica de Santander. Mara Ximena Nuez Mdico Oftalmlogo Directora Grupo de Investigacin Visin Sana Profesor Ponticia Universidad Javeriana Luis Fernando Meja E. Mdico Oftalmlogo Instituto Barraquer de Amrica Clnica Barraquer - Bogot Revisores Juan Carlos Abad Mdico Oftalmlogo Universidad de Georgetown USA Fellow Harvard Medical School USA Gustavo Alvira Mdico Oftalmlogo Ecuador Natalia Villate Mdico Oftalmlogo USA Fernando Pea Mdico Oftalmlogo Fellow de Segmento Anterior y Epidemiologa Ocular Doheny Eye Institute, Maestra en Investigaciones Biomdicas en la University of Southern California.USA Sandra R. Montezuma, Mdico Oftalmlogo Fellow Harvard Medical School . USA Fernando Ussa Mdico Oftalmlogo Master en Glaucoma Valladolid Espaa Federico G. Vlez, MD Assistant Clinical Professor of Ophthalmology Pediatric Ophthalmology and Strabismus Department of Ophthalmology UCLA School of Medicine Jules Stein Eye Institute,UCLA Los Angeles, California Olive View-UCLA Medical Center Sylmar, California Diseo Jaime Villamarn O. Impresin Canal Visual.E.U.
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Agrupaciones de Especialidades Afiliadas a la Sociedad Colombiana de Oftalmologa Glaucoma Colombia Presidente: Juan Camilo Parra Asociacin Colombiana de Retina y Vtreo (ACOREV) Presidente: Catalina Montoya Asociacin Colombiana de Oftalmologa Peditrica y Estrabismo (ACOPE) Presidente: Angela Mara Fernndez Delgado Asociacin Colombiana de Cornea y Ciruga Refractiva (ASOCORNEA) Presidente: Andrs Rodrguez Arenas Asociacin Colombiana de Ciruga Plstica Ocular, Orbital y Oncolgica (ACPO) Presidente: Alberto Luis Daz Daz Asociacin Colombiana de Catarata y Refractiva (ASOCCYR) Presidente: Virgilio Galvis Asociacin Colombiana de prevencin de Ceguera (ASOPREC) Presidente: Luis Jos Escaf Jaraba Junta Directiva Sociedad Colombiana de Oftalmologa 2010-2012 Presidente Fernando Gmez Goyeneche, MD Vicepresidente John Jairo Aristizabal Gmez, MD Tesorero Angela Mara Gutirrez Marn, MD Secretaria Ejecutiva Sandra Belalcazar Rey, MD Fiscal Roberto Baquero Haeberlin, MD Vocal Angela Mara Fernndez Delgado, MD Diego Fernando Talero Castro, MD Carlos Alberto Abdala Caballero , MD Juan Carlos Abad Londoo , MD Carlos Arturo Luna Crz, MD Presidente Electo Carlos Alberto Restrepo Pelez, MD Sociedad Colombiana de Oftalmologa Calle 98 No. 21-36 Oficina 701 Tels.: 635 1592 - 635 1598 Web site : www.socoftal.com E-mail : revistasco@socoftal.com Bogot, Colombia
REVISTA SOCIEDAD COLOMBIANA DE OFTALMOLOGIA INFORMACION GENERAL

La Revista de la Sociedad Colombiana de Oftalmologa se dedica a difundir los resultados de las investigaciones y conocimientos, por medio de la publicacin de artculos originales que contribuyan al estudio de la Oftalmologa y disciplinas relacionadas, y a su utilizacin como herramienta para mejorar la calidad de vida de la poblacin. La audiencia dela revista la conforman los profesionales de la salud y otras profesiones que compartan intereses con la oftalmologa. La publicacin se inici en 1969 y tiene una frecuencia trimestral (4 veces/ao): Enero Marzo/Abril Junio/ Julio- Septiembre/Octubre- Diciembre. La revista tiene una circulacin de 1000 ejemplares y se enva gratuitamente a todos los oftalmlogos miembros de la S.C.O. y a entidades (sociedades, universidades, clnicas, hospitales) designadas por la junta de la S.C.O o el Consejo Editorial. Tiene adems un espacio en la pgina web de la sociedad: http://www.socoftal.com/ El Editor se reserva a rechazar cualquier publicidad por cualquier razn. El publicista es totalmente responsable de la pauta. El publicista debe indemnizar a la Revista en caso de prdida, gasto, queja o problema que resulte de la publicidad, las cuales deben cumplir con las normas y regulaciones correspondientes. Indexada por : Indice Latinoamericano de Revistas Cientifcas y Tecnolgicas LATINDEX, (www.latindex. unam.mx) Indice Nacional de Publicaciones Seriadas Cientcas y Tecnlogicas Colombianas PUBLINDEX categora C. (www.colcienciencias.gov.co/divulgacion/publindex. html). Literatura Latino-Americana y del Caribe en Ciencias de la la Salud- LILACS. Financiada por / Supported by Sociedad Colombiana de Oftalmologa
Bogot, Colombia.
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Journal of the Colombian Society of Ophthalmology Volume 44 Issue 4 pages 291 - 382 October - December of 2011
Founded by Eduardo Arenas A, Mario Ortiz G, Mario Hoyos B. in 1969 Published four times a year Editor Carlos A. Medina Fellowship Harvard Medical School USA Assistant Editor Jos David Paulo Mdico Oftalmlogo Master Universitario en Glaucoma Vallodolid Espaa Editorial Committee Marcel Avila Mdico Oftalmlogo Fellowship University of Pennsylvania. USA Profesor de Oftalmologa Universidad Nacional de Colombia Giovanni Castao R. Mdico Oftalmlogo Fellowship University of British Columbia, Vancouver - Canad Profesor Asociado y Jefe Unidad de Oftalmologa Facultad de Medicina Pontificia Universidad Javeriana Zoilo Cuellar Mdico Oftalmlogo Especialista en educacin mdica Profesor Vinculado Universidad de Antioquia Gerson Lpez Mdico Oftalmlogo Univesidad Federal Fluminense Rio de Janeiro Brasil Pedro Navarro Mdico Oftalmlogo Fellowship Asociacin Venezolona de Oftalmologa Fellowship Tufts University USA. Andrs Rosas Medico oftalmlogo Fundacion Oftalmologica de Santander. Mara Ximena Nuez Mdico Oftalmlogo Directora Grupo de Investigacin Visin Sana Profesor Pontificia Universidad Javeriana Luis Fernando Meja E. Mdico Oftalmlogo Instituto Barraquer de Amrica Clnica Barraquer - Bogot Reviewers Juan Carlos Abad Mdico Oftalmlogo Universidad de Georgetown USA Fellow Harvard Medical School USA Gustavo Alvira Mdico Oftalmlogo Ecuador Natalia Villate Mdico Oftalmlogo USA Fernando Pea Mdico Oftalmlogo Fellow de Segmento Anterior y Epidemiologa Ocular Doheny Eye Institute, Maestra en Investigaciones Biomdicas en la University of Southern California.USA Sandra R. Montezuma, Mdico Oftalmlogo Fellow Harvard Medical School . USA Fernando Ussa Mdico Oftalmlogo Master en Glaucoma Valladolid Espaa Federico G. Vlez, MD Assistant Clinical Professor of Ophthalmology Pediatric Ophthalmology and Strabismus Department of Ophthalmology UCLA School of Medicine Jules Stein Eye Institute,UCLA Los Angeles, California Olive View-UCLA Medical Center Sylmar, California
Diseo Jaime Villamarn O. Primter Canal Visual.E.U.
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Colombian Society of Ophthalmology Associations Glaucoma Colombian President: Juan Camilo Parra Colombian of Retina and Vitreous Association (ACOREV) President: Catalina Montoya Colombian of Pediatrics Ophthalmology and Strabismus Association (ACOPE) President: Angela Mara Fernndez Delgado Colombian Cornea and Refractive Surgery Association (ASOCORNEA) President: Andrs Rodrguez Arenas Colombian Oculoplastic, Ortbit and Tumors Association (ACPO) President: Alberto Luis Daz Daz Colombian Cataract and Refractive Association (ASOCCYR) President: Virgilio Galvis Colombian Blindness Prevention Association (ASOPREC) President: Luis Jos Escaf Jaraba
JOURNAL OF THE COLOMBIAN SOCIETY OF OPHTHALMOLOGY GENERAL INFORMATION The Journal of the Colombian Society of Ophthalmology is dedicated to broadcasts research results and knowledge through the publication of original articles that contribute to the study of ophthalmology and related disciplines, and its use as a tool to improve the quality of life of the population. The audience comprises those professionals working in the areas of health and other professionals who share interest with ophthalmology. The Journal started in 1969 and is a quarterly publication: Jan-March/April-June/July-September/ October-Dec. Its 1.000 issues are distributed freely to all Ophthalmologists members of the S.C.O. and to those entities (companies, universities, clinics and hospitals) appointed by the Board of Directors of the S.C.O. or by the Editorial Council. There is a web page as well: http://www.socoftal.com/. The Editors reserve the right to turn down any advertisement for any reason whatsoever. The publisher is solely responsible for the guidelines. The publisher must compensate the Journal in the case of losses, expenditures, claims or problems arising from advertising, which must comply with the relevant rules and regulations. Indexed by : Indice Latinoamericano de Revistas Cientficas y Tecnolgicas LATINDEX, (www. latindex.unam.mx) Indice Nacional de Publicaciones Seriadas Cientficas y Tecnolgicas Colombianas PUBLINDEX categora C. (www.colcienciencias.gov.co/divulgacion/publindex. html). Latin American and Caribbean Health Sciencies LILACS Financiada por / Supported by Sociedad Colombiana de Oftalmologa Bogot, Colombia
Executive Board of the Colombian Society of Ophthalmology 2010-2012 President Fernando Gmez Goyeneche, MD Vicepresidente John Jairo Aristizabal Gmez, MD Executive Secretary Sandra Belalcazar Rey, MD Fiscal Roberto Baquero Haeberlin, MD Treasurer Angela Mara Gutirrez Marn, MD Vocal Angela Mara Fernndez Delgado, MD Diego Fernando Talero Castro, MD Carlos Alberto Abdala Caballero , MD Juan Carlos Abad Londoo , MD Carlos Arturo Luna Crz, MD Elect President 2010-2012 Carlos Alberto Restrepo Pelez, MD Sociedad Colombiana de Oftalmologa Calle 98 No. 21-36 Oficina 701 Tels.: 635 1592 - 635 1598 Web site : www.socoftal.com E-mail : revistasco@socoftal.com Bogot, Colombia
Revista Sociedad Colombiana de Oftalmologa - Volumen 44 (4) Octubre - Diciembre 2011
Indice
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Editorial Prevalencia de las enfermedades oculares en pacientes con HIV Dr. Felipe Betancourt Lpez, Dr. Oscar Correa Jaramillo. Evaluacin de las aberraciones corneales y oculares mediante el ndice RMS de alto orden, con dos lentes de contacto blandos asfricos en pacientes con astigmatismo mipico bajo Dr. Elisabeth Surez Pisciotti, Dr. Natali Gutirrez Rodrguez, Dr. Sergio Mario Garca. Ciruga de catarata en pacientes con iridosquisis bilateral Dra. Mara Teresa Orozco Chacn, Dr. Roger Vctor Laguna Carrasco, Dra. Beatriz Elena Campos Rodriguez, Dra. Marjorie Katherine Flores Siccha, Dra. Mariella Dra. Milagros Navarro Arias, Dr. Eudes Cabral Espinal, Dr. Luis Escaf Jaraba. Serie de casos: Clindamicina y Dexametasona intravitreas en en manejo de retinocoroiditis toxoplasmicas Dr. Carlos Abdala, Dr. Diego A. Rodrguez Fonseca. Reporte de un caso de queratitis por fusarium en un hospital de Barraquilla Dr. Luis Felipe Castro Beltrn, Dra. Claudia Cristina Crespo Barrios, Dra. Marcela Escobar Orozco. Incidencias de recurrencias de pterigio utilizando injerto de membrana amniotica y mitomicina C vs autoinjerto de conjuntiva en pacientes con pterigio primario. Barranquilla Julio de 2008 - Marzo de 2010 Dr. Luis Felipe Castro Beltrn, Dra. Claudia Cristina Crespo Barrios, Dra. Maria Luisa Fernndez de Castro Cierre angular agudo despus de ciruga ginecolgica con anestesia raquidea: reporte de caso Dr. Edgar Lozano Cruz, Dra. Ana Mara Guzman Rojas Incidencia de la retinopatia del prematuro en los recien nacidos vivos, en el hospital San Jos en el periodo comprendido entre septiembre de 2001 a septiembre de 2011 Dra. Adriana Solano Franco, Dra. Milena Romero Ibarra Reporte de un caso de distrofia corneal tipo granular tipo I (Groenouw) Dra. Carolina Bernal Hernndez
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Index
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Editorial Prevalence of ocular diseases in patients with HIV Dr. Felipe Betancourt Lpez, Dr. Oscar Correa Jaramillo. Evaluations of the corneal and ocular aberrations using RMS values in patients with two aspheric soft contac lens with low myopic astigmatism. Dr. Elisabeth Surez Pisciotti, Dr. Natali Gutirrez Rodrguez, Dr. Sergio Mario Garca. Cataract surgery in patients with bilateral iridisquisis Dra. Mara Teresa Orozco Chacn, Dr. Roger Vctor Laguna Carrasco, Dra. Beatriz Elena Campos Rodriguez, Dra. Marjorie Katherine Flores Siccha, Dra. Mariella Dra. Milagros Navarro Arias, Dr. Eudes Cabral Espinal, Dr. Luis Escaf Jaraba. Number of cases : intravitreal injections of Clindamycin and Dexamethasone in the management of Toxoplasmic Retinochoroiditis Dr. Carlos Abdala, Dr. Diego A. Rodrguez Fonseca. Case report: fungal keratitis by Fusarium in the Barranquilla Pediatric Hospital Dr. Luis Felipe Castro Beltrn, Dra. Claudia Cristina Crespo Barrios, Dra. Marcela Escobar Orozco. Recurrence of pterygium using amniotic membrane graft and mitomycin Cversus c onjunctival autograft in patients with primary pterygium. Barranquilla July 2008 March 2010 Dr. Luis Felipe Castro Beltrn, Dra. Claudia Cristina Crespo Barrios, Dra. Maria Luisa Fernndez de Castro Acute bilateral angular closure right after a ginecologic surgery whith spinal anesthesia . Dr. Edgar Lozano Cruz, Dra. Ana Mara Guzman Rojas Incidence of retinopathy of prematurity in newborns at Hospital de San Jose, in Bogot, Colombia for a period betwen 2001 to 2011 Dra. Adriana Solano Franco, Dra. Milena Romero Ibarra Case report: Corneal distrophy type I (Groenouw) Dra. Carolina Bernal Hernndez
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Un ser intradistante
El hombre existe distante de s mismo, en ningn momento es lo que puede ser. Es y no es a la vez, por lo que busca sobrepasar esa incertidumbre en la intradistancia. El hombre concreto dista de su mejor ser, es consciente de esa distancia, se cuestiona y sufre por ella a la vez que anhela superarla. Pero no pasa de ser un puro intento sin ser el mismo. Es una paradoja viviente, nunca es, siempre ser un proceso, es a la vez ilusin y desengao, grito y silencio, esperanza y desesperacin. No es un ser ya logrado, es y se hace como creatura. Es y no puede ser al mismo tiempo. San Agustn nos dice Nos hiciste Seor para ti y nuestro corazn est inquieto hasta que descanse en ti Blaise Pascal como creyente hansenista, al estar ms cerca de la secta que del catolicismo dijo: El hombre es bueno y es malo pero al sobrepasar innitamente al hombre como creatura, descubre que puede trascender. J.P Sartre pens: El hombre es lo que no es y no es lo que es El hombre real es mayor que el hombre de posibilidades. Nunca es en realidad lo que es en posibilidad. En consecuencia, siendo el hombre por esencia hombre, no puede hallar la patria en la tierra, slo a la muerte si cree en la resurreccin. El hombre nunca podr decir He llegado, no encuentra su realizacin plena en esta vida, el poeta s. El hombre Intradistante es un signo pues a la vez es y no es. La intradistancia es una espada en el corazn del hombre y un estimulante para el lsofo.
Platn y Aristteles la consideraban como estimulante de admiracin ms el ocio, aquel tiempo de no tener compromisos para poder pensar, estudiar e investigar. Intradistancia es divagacin y rodeo. Todos soamos con un mundo, una sociedad y un hombre mejores. El hombre bueno, inquieto y cristiano reexiona como fuente de su losofa. En la intradistancia, se siente, se duele, se desgarra, se plantea y se cuestiona sobre lo fundamental. El abandono, la violencia, el secuestro, la crcel, la pobreza, la injusticia, la enfermedad, el hambre, los vicios, la sin razn (at), son cuestionamientos corrientes de la reexin donde se echa de menos lo que debera ser. Recordando a Albert Camus No puedo creer en un Dios que deja padecer a los inocentes, que nos conduce a la tristeza presente como una falta de luz, un abatimiento, un hundimiento, un vaco en que me falta algo para ser yo mismo Sin embargo proyecta al futuro un cmulo de sentimientos de esperanza en que falta mucho por hacer. Es como nadar entre la intradistancia Aora entonces la sensacin de culpa que San Pablo interpreta cuando sentimos que ha triunfado la parte mala Yo soy y soy contra m o la traicin de m segn Rm:7,21-ss. La injusticia, la guerra o el abuso del fuerte sobre el dbil, reejan la intradistancia. La psicologa se desprendi de la losofa en el siglo pasado. Segn los psiclogos ante esto de una manera no palpable, casi inadvertidos se reexiona ms y se acude a escapar a la realidad mediante el embotamiento de los sentidos por la pasin, la drogadiccin, el poder, el sexo desenfrenado o por los cuento de hadas en
que se buscan cosas ms bellas que las que se viven Surge tambin una inestabilidad en lo dado como una inquietud permanente nunca satisfecha, y anclada en esta sociedad de consumo y de no aceptacin de su sonoma (dismorfobia) que causa depresin, pues la libertad siendo bsqueda y tratando de llenar ese espacio de la intradistancia a la hora de elegir y adquirir, siempre aparece desde lo interior del ser la pregunta porqu no eleg lo otro? Puede percibirse un deseo imperativo de gozar la vida en el hedonismo, sin embargo puede surgir un fuerte deseo romntico de desaparecer que se maniesta en el suicidio. El hombre inteligente puede superar esta situacin y sublimarla encontrando el empeo en perfeccionarse (aret), cuando viaja, estudia o indaga para ser mejor. El hombre es al mismo tiempo lo que es, pero disgusta de lo que es, y su inconformidad de saber que no es lo que puede ser, aspira a lo que logra ser, hijo de Dios, aquel que revelado a Moiss dijo Yo soy el que soy. El hombre es incapaz de decir yo soy ya que es un enigma desde la visin antropolgica o losca, slo desde una mirada teolgica llega a ser un misterio con posibilidad de abrirlo. Para el creyente consciente de su nitud, el concepto de un Ser Superior es imperativo para vivir y esta es la fe no como armacin, opinin, hiptesis, credulidad, sino como la vivencia que da sentido a la vida.
Carlos Augusto Rodrguez Garcs, MD. Ciruga general, Gastroenterologia, Vascular perifrico carogriguezn@hotmail.com
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Editorial
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An intradistant being
Man exists being distant from himself, at no time he is what he can be. He is and he is not at the same time, so he aims to overcome that uncertainty in the intradistance. The concrete man is far from his best being, he is aware of that distance, he questions himself and suers for it, and at the same time he yearns to overcome it. But this is nothing more than a mere attempt on his part without getting to be himself. He is a living paradox, he is never, he will always be a process, he is both hope and disappointment, scream and silence, hope and despair. He is not a being already made; he is and makes himself a creature. He is and he cannot be at the same time. St. Augustine says God, you made us for you, and our heart is restless until it rests in you. Blaise Pascal, as a Jansenist believer and closer to sectarianism than to Catholicism said Man is good and bad, but as he innitely exceeds man as a creature, he discovers that he can transcend. Jean-Paul Sartre thought Man is what he is not and he is not what he is. The real man is greater than the man of possibilities. He is never in reality what he is in possibility. Consequently, as man is a man by nature, he cannot nd a country on earth, he can only nd death if he believes in resurrection. Man will never be able to say I have got it, he cannot nd full realization in this life as the poet does. The intradistant man is a sign because
he is and he is not. Intradistance is a sword in the heart of man and a stimulant for the philosopher. Plato and Aristotle regarded it as a stimulant of admiration, apart from leisure; the moments in which there are no commitments, but time to think, study and research. Intradistance is wandering and not to get to the point. We all dream of a better world, society and man. A good, restless and Christian man reects as a source of his philosophy. In the intradistance, the basics are felt, hurt, torn and questioned. Abandonment, violence, kidnapping, imprisonment, poverty, injustice, disease, hunger, vice and no reason (At) are common questions of reection in which what should be is missed. Let us remember Albert Camus I cannot believe in a God who lets the innocent suer, that leads us to the current sadness as a lack of light, dejection, collapse, a gap in which I need something to be myself . Nevertheless, he projects a cluster of feelings of hope into a future in which there are many things to be done. It is like swimming in the intradistance. Then, according to Saint Paul, the sensation of guilt emerges when we feel that the bad side or the betrayal of ourselves has won I am and I am against me Rom. 7, 21-ss. The injustice, the war or the abuse of the strong over the weak show the intradistance. Psychology detached from philosophy in the last century. According to psychologists, this allows more reection and escaping from reality in a non-palpable and almost unnoticed way by dulling the senses with passion, drugs, power,
frenetic sex, or fairy tales in which more beautiful things than those lived are sought. Instability also emerges as a permanent, never satised concern which is anchored in the consumer society and as a non-acceptance of his physiognomy (dysmorphia) that may cause depression. In the search of freedom and trying to ll that space of the intradistance when choosing and acquiring, it always emerges from the inner self the question why did not I choose the other? It is possible to perceive an overwhelming desire to enjoy life in hedonism. However, it may also emerge a strong romantic desire to disappear which is manifested in suicide. The intelligent man can overcome this situation and sublimate it by finding the determination to make himself perfect (Arete) when traveling, studying or investigating to be better. Man is at the same time what he is, but he dislikes what he is and his nonconformity for knowing he is not what he can be. He aspires to what he manages to be, son of God, who revealed to Moses and said I am who I am. Man is unable to say I am as it is an enigma from the anthropological or philosophical approach, only from a theological viewpoint becomes a mystery with a possibility to be opened. For the believer that is aware of his nitude, the concept of a supreme being is imperative to live and this is faith not as an armation, opinion, hypothesis or credulity, but as the experience that gives meaning to life. Carlos Augusto Rodrguez Garcs, MD. Ciruga general, Gastroenterologia, Vascular perifrico carogriguezn@hotmail.com
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Prevalence of ocular diseases in patients with HIV
Prevalencia de las enfermedades oculares en pacientes infectados con virus de inmunodeficiencia humana
Dr. Felipe Betancourt Lpez Dr. Oscar Correa Jaramillo
Recibido: 08/22/11 Aceptado: 11/30/11
Este trabajo se centr en tratar de establecer la prevalencia de las enfermedades oculares en los pacientes infectados con VIH en el Hospital Simn Bolvar. Siendo stas enfermedades de alta prevalencia, y un lugar comn de compromiso desde la descripcin de la enfermedad en 1981. Los conteos linfocitarios son factores asociados a la presentacin del espectro patolgico, y de alguna manera ser predictivos en el manejo y en el pronstico de la salud visual de los pacientes con VIH/SIDA, y teniendo en cuenta tanto la patologa infecciosa como la asociada. Las variaciones por grupos regionales se reflejan en los resultados, diferencindose en algunos datos de la prevalencia mundial, con un mayor compromiso del segmento anterior, aunque siempre presentes los hallazgos de segmento posterior de acuerdo con lo descrito. Mesh Terms: HIV, prevalence - epidemiology, eye manifestations, lymphocyte.
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Marco Terico
La infeccin por VIH/SIDA, es una enfermedad caracterizada por deficiencia de linfocitos T, el desarrollo de infecciones secundarias y tumores(20). Los primeros casos reportados en la dcada de los ochenta, iniciaron con infeccin concomitantes, no comunes en los pacientes inmunocompetentes, y slo hasta 1983 se consolida el nombre de Sndrome de Inmunodeficiencia Adquirida, por infeccin del Virus de Inmunodeficiencia Humana(20). A lo largo de los 25 aos de epidemia, sta ha evolucionado de ser una enfermedad letal e incapacitante, a una condicin tratable y crnica. Los mltiples vectores de transmisin (sexual, vertical, agujas compartidas etc.) de la enfermedad hacen que su difusin sea rpida, y la causa actual de enfoque hacia la prevencin (20). Desde la infeccin inicial por el VIH, el paciente presenta signos y sntomas inespecficos, que en la mayora de los casos es similar a los sntomas de mononucleosis; esto es posible que cambie entre los pacientes, pues se ha presentado evidencia(4), de factores raciales y genticos tanto en la infeccin como en la variedad sintomtica de los pacientes. Durante los meses iniciales de la enfermedad existe una viremia elevada, y unos recuentos de linfocitos T CD4 reducidos, esto se restablece a los niveles normales y se alcanza un equilibrio entre la replicacin viral y la respuesta inmune del husped, y se ingresa a una fase nominada como perodo de latencia, en la que los pacientes
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Centro para el control y prevencin de enfermedades.
no presentan sintomatologa de 8 a 10 aos, sin embargo, la replicacin viral y la destruccin celular son constantes, lo que explica algunas de las manifestaciones oculares, incluso en ste periodo de la enfermedad. Al final del periodo de latencia, y antes de instaurarse el Sndrome, algunos sntomas inespecficos, que pueden ser hematolgicos, dermatolgicos o neurolgicos, o incluir sntomas B (Fiebre, sudoracin nocturna, coriza). En este punto de la enfermedad el conteo de CD4 tiene relevancia clnica, el cual en su punto de corte es de doscientas clulas por microlitro, por debajo de este lmite, se puede encontrar el otro espectro de enfermedades que componen al Sndrome. El curso de la enfermedad puede variar dramticamente y la progresin puede ser mucho ms rpida, dependiendo enteramente de los factores del husped(4). El sistema de clasificacin de la enfermedad, es publicado por el CDC Center for disease control and prevention1, y tiene en cuenta el conteo de Linfocitos CD4 asocindolo con las manifestaciones clnicas de los pacientes (ver tabla 1, 2). La prevalencia de VIH/SIDA vara de continente a continente, pero las tasas bajas de acuerdo a la tasa mundial puede ser interpretada como errores o bajas consideraciones en la informacin por los bajos recursos de las poblaciones en cuestin(4). Los datos mas recientes del pas se publicaron en el ao 2009 con el Ministerio de la Proteccin Social y las Naciones Unidas, donde la poblacin total de pacientes con VIH/SIDA es de 160.000 aproximadamente, correspondiendo al 0,59%, tratando de incluir en lo posible los diferentes grupos de edad, sin
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embargo la baja afiliacin al Sistema Nacional de Seguridad Social en Salud, como los estigmas sociales siguen siendo un factor que enmascara las cifras reales(21). Mantener un adecuado control de los conteos de CD4 durante el seguimiento de los pacientes, es uno de los puntos claves que se est introduciendo en la literatura mundial, como un indicador de riesgo de posibles alteraciones oftalmolgicas en los pacientes con infeccin de VIH asintomticos, o en los pacientes con el Sndrome instaurado(21). La colonizacin ocular oportunista es muy frecuente dentro de las patologas secundarias asociadas a la infeccin concomitante por virus de inmunodeficiencia humana. stas infecciones hacen parte del grupo de complicaciones que generan alarma en el equipo tratante pues tienden a ser severas y asociadas a disminucin de agudeza visual en grados variables, hasta disfuncin total, en forma crtica e irreversible. Usualmente no son los mismos factores infectantes en las enfermedades sistmicas concomitantes, el espectro de patologa en la infeccin por VIH es variable y ocasionalmente no correlacionado. Podemos clasificar las diferentes patologas asociadas en 5 grupos: - Alteraciones neuro-oftalmolgicas. - Alteraciones de superficie ocular y anexos. - Neoplasias. - Alteraciones vasculares. - Infecciones oportunistas. La ms comn segn los reportes es la retinitis por citomegalovirus(7,13); aunque se ha encontrado un aumento en la frecuencia de la misma por el virus de Varicela Zoster, y en los pases norteamericanos es la segunda causa de infeccin retinal en el momento(7).
La retinitis por VIH siendo una forma comn de presentacin retinal, presenta caractersticas inespecficas; sta inflamacin usualmente resuelve en los primeros das de instaurado el cuadro y desaparece por s sola(7). Algunos reportes de pacientes refieren una disminucin de la agudeza visual con las infecciones secundarias(1), sin mejora del cuadro, terminando en retinas disfuncionales que entre los paraclnicos que se pueden usar para la evaluacin clnica, el electrorretinograma, se puede encontrar sin actividad detectable(1). Las infecciones sistmicas diseminadas aparecen en forma tarda en la enfermedad, sin embargo, las apariciones intraoculares pueden ser un indicador del compromiso de otros rganos, y cuando ocurren son extensas y severas(7). Las enfermedades externas y de la crnea son mucho menos frecuentes que las intraoculares, tanto por los factores mecnicos como locales (pelcula lagrimal, prpados), teniendo en cuenta que los pacientes con compromiso de alguna de stas barreras debe ser corregida en forma rpida para evitar compromisos subsiguientes(18). Puede considerarse una relacin entre el recuento de linfocitos CD4+ en pacientes con infeccin por VIH, con la patologa encontrada, aunque las publicaciones se centren en el recuento de CD4(6). Un recuento de CD4+ menor a 500 clulas/mm3 est asociado con sarcoma de Kaposi, linfoma y tuberculosis(6). Enfermedades como sfilis en recuentos celulares menores a 250 clulas/mm3, se asocian a Pneumocistis y toxoplasmosis y recuentos menores a 100 clulas/mm3, se asocian con microvasculopata retinal o conjuntival,
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retinitis por citomegalovirus, retinitis por Herpes Simple y Varicela Zoster, criptococosis, microsporidiosis, infeccin por Mycobacterium, encefalopata por VIH y leucoencefalopata progresiva multifocal (9). La infeccin por sfilis se da por una infiltracin inicial del Treponema Pallidum en las estructuras oculares, as mismo de la respuesta inflamatoria asociada(7). Se presenta hasta en el cinco por ciento de la poblacin infectada con VIH, y puede manifestarse desde el segmento anterior hasta compromiso del segmento posterior(9). Algunos de los pacientes que presentan infeccin por virus de inmunodeficiencia humana presentan disminucin de la produccin de lgrimas, asocindose a sndrome de ojo seco(7), y se encuentra entre el 10 y el 20% de los pacientes infectados por el virus. Algunos de los reportes(9) dejan informacin que la patologa ms frecuente, y el hallazgo ms comnmente asociado con los recuentos de CD4 disminudos en los pacientes con infeccin por VIH/SIDA, son los exudados algodonosos, lesiones transitorias, y que pueden ser detectados en forma tarda, o no ser detectados desde el inicio de la enfermedad(7, 13, 22). stos exudados se producen por una disminucin en el flujo axoplsmico de las clulas retinales, inducidos por isquemia de las fibras nerviosas, se presenta tambin asociado a otras enfermedades sistmicas como la diabetes mellitus, por lo que no son caractersticos de la infeccin(7). Publicaciones latinoamericanas(4, 15) reportan variaciones en la presentacin de las patologas anteriores, la infeccin por citomegalovirus se mantiene como la enfermedad oportunista mas comn, seguido por retinocoroiditis por toxoplasma y posteriormente la retinitis por VIH.
Queratoconjuntivitis sicca, y enfermedades necrotizantes retinales aunque ms raras que las anteriores, siguen en el escalafn de las presentaciones en las escasas muestras del territorio latinoamericano (Brasil, Venezuela)(4). Con el inicio de la terapia antirretroviral altamente activa (HAART), el impacto positivo en la prevalencia general de las enfermedades, disminuyendo hasta en un 50% de los casos; la retinitis por citomegalovirus es la complicacin ms comn en los estudios publicados en Brasil(4). Las manifestaciones en el nervio ptico son variables y mucho menos comunes que las presentaciones intraoculares descritas(7, 18). Existe un grupo de pacientes minoritario, no predecible, en los que se presenta uvetis de recuperacin inmune posterior al inicio de la terapia, en la cual al elevarse el recuento linfocitario se desencadena una reaccin inflamatoria secundaria(7). Diferentes estudios (9) establecen que asociado a la patologa y a la presentacin de enfermedades oportunistas asociadas al VIH/SIDA, los pacientes mostraron entidades oculares asociadas con conteos de CD4 variables, las cuales se presentaban en mayor o menor frecuencia , mostrando la variabilidad segn el examen paraclnico. La retinitis por citomegalovirus es el diagnstico ms comn y asociado a los conteos de CD4 disminuido, incluso stas lesiones mostraban mejora y cicatrizacin, al aumentar el recuento de las clulas en cuestin. Aunque los signos y sntomas de la retinitis por citomegalovirus son inespecficos, pueden ser ignorados inicialmente, pero si no son tratados es una causa de ceguera en los pacientes infectados. Las lesiones suelen ser perifricas, y pueden presentar una disminucin discreta de la agudeza
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visual, la valoracin se debe hacer por medio de oftalmoscopa directa y bajo midriasis farmacolgica, esta puede mostrar desde los exudados mencionados anteriormente, hasta hemorragias intrarretinales de caracterstica perivascular. Otro hallazgo comn, de manifestacin externa es el Herpes Zoster oftlmico, el cual se presenta entre un 5 y un 15% de los pacientes infectados con VIH, que pueden o no tener un recuento normal de CD4, asociado a esto se asocia hasta en un 33 % con parlisis de alguno de los pares craneales afectados, la variacin de su presentacin depende directamente de la severidad de la infeccin. El sarcoma de Kaposi, una de las asociaciones con la infeccin, es un tumor de origen mesenquimal, no doloroso, que se encuentra principalmente en mucosas y piel, causado por herpes virus, y se presenta hasta en un 25 % de stos pacientes(13). Una de las manifestaciones tempranas de la enfermedad primaria est determinada por la microvasculopata conjuntival, en la cual no se ha encontrado una correlacin con el recuento de CD4, se presenta una dilatacin vascular con fragmentacin de los mismos vasos, presentando un flujo conjuntival retardado, que da una caracterstica formacin en coma y se presenta entre el 70 y el 80% de los pacientes(7, 16). Hasta en un 5% de los pacientes se puede presentar una reactivacin del virus de Varicela Zoster con complicaciones que pueden comprometer todo el segmento anterior del ojo con notable disminucin de la agudeza visual(7,16). Dentro del espectro de patologas presentes se encuentran los sndromes retinales, que pueden continuar con disminucin de la agudeza visual
en forma progresiva, o en forma fulminante, por necrosis retinal, y presentaciones inflamatorias importantes que llevan a deterioro funcional y anatmico de la retina(13). stas patologas se asocian a VIH, de un 4 al 17%, y estn correlacionadas directamente con el grado de inmunosupresin del paciente. Las enfermedades como la tuberculosis, toman importancia por la pobre respuesta inmune en stos pacientes y pueden asociarse a inflamacin ocular, que puede variar en severidad, generalmente son inflamatorias y granulomatosas con un compromiso severo (uvetis granulomatosa)(7). Otras anomalas granulomatosas de respuesta cambiante, son las presentes en la infeccin por Toxoplasma, cuya presentacin ms comn es la retinocoroiditis por la afinidad del parsito por el tejido neural, se presenta incluso desde el 30 al 50 %, de los pacientes con uvetis posteriores(7). Existen infecciones oportunistas causantes de desrdenes sistmicos (Histoplasma, Criptococo, Pneumocystis), que se asocian a la infeccin por VIH/SIDA, dan paso a presentar enfermedad coriorretinal, son poco comunes y se documentan en menos del 1% de la poblacin en cuestin(13). Las expresiones patolgicas de los pacientes no slo se limitan a la morbilidad ocular per se, sino se asocian a patologa de rbita y de nervio ptico, con las mismas consecuencias que en la poblacin general(7). El compromiso de sistema nervioso central es uno de los ms importantes, y se presenta hasta en el 75% de los casos de infeccin por el virus(7). Dentro de ste espectro se incluyen las neuritis pticas que pueden alcanzar hasta un 8% de estos pacientes con compromiso del sistema nervioso central.
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Justificacin
El motivo de ste estudio fue establecer la prevalencia de dichas enfermedades y los cambios en sus manifestaciones clnicas para compararlos con lo descrito en la literatura mundial. Conocer la prevalencia de stas enfermedades en una muestra de poblacin local, con lo que ste estudio pretende establecer diagnsticos ms tempranos y tratamientos eficaces para la enfermedad ocular oportunista. La diferencia y la variabilidad de los datos en la literatura latinoamericana, y teniendo en cuenta los diferentes factores en la diseminacin y presentacin de la enfermedad, hacen blanco para encontrar vacos en el manejo temprano y el enfoque de los pacientes con compromiso oftlmico, y tambin de la relacin con el estado de los pacientes en cuanto al conteo de clulas CD4, y las presentaciones comunes y anmalas en el ojo. Se incluy tambin a los pacientes sin manejo farmacolgico, pues pueden ser comparados con la poblacin de otros estudios, y de alguna manera plantear nuevos interrogantes de la predisposicin o de los cambios en la historia natural de la infeccin y enfermedad. Con los resultados del estudio se abre la posibilidad de conocer variaciones regionales, aplicacin en los pacientes con terapia antirretroviral, y conteos de CD4 con el fin de iniciar manejos tempranos y eficientes, con el fin de evitar en la medida de lo posible, enfermedades potencialmente catastrficas para la agudeza visual y la funcionalidad del paciente infectado.
Objetivos
Objetivo principal Establecer la prevalencia de enfermedades oculares relacionadas en pacientes con infeccin por VIH, en el perodo comprendido entre enero 2007 a diciembre 2010, del Hospital Simn Bolvar en el Servicio de Infectologa - Programa Especial y el Servicio de Oftalmologa. Objetivos Especficos a. Caracterizar el porcentaje de patologas oculares relacionadas en los pacientes con infeccin por VIH. b. Describir la presentacin clnica de los eventos infecciosos oculares en los pacientes con VIH. c. Determinar y analizar la asociacin entre el nmero de linfocitos C D 4 + y las enfermedades oculares oportunistas.
Aspectos Metodolgicos
Estudio descriptivo de corte transversal (sin prueba de hiptesis). Muestra Mu e s t re o n o p ro b a b i l s t i c o p o r conveniencia. Poblacin de estudio Pacientes infectados por VIH, manejados en el Hospital Simn Bolvar en el Servicio de Infectologa - Programa Especial y el Servicio de Oftalmologa, en el periodo comprendido entre Enero del 2007 y Diciembre del 2010.
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Criterios de seleccin Inclusin a. Hombre o mujer mayor o igual a 18 aos. b. Pacientes con diagnstico de VIH en pacientes que consultan al Hospital Simn Bolvar. c. Tener conteo de linfocitos CD4 + de control al menos 4 meses previo a la evaluacin oftalmolgica. d. Aceptar voluntariamente participar en el estudio. Exclusin a. Presentar enucleacin de ambos ojos. b. No completar la evaluacin oftalmolgica. c. No acceder ingresar al estudio.
Materiales y Mtodos
Recoleccin de los datos clnicos: Interrogatorio: Se realizaron preguntas dirigidas hacia algn tipo de sintomatologa del paciente para el enfoque diagnstico, de la misma manera se tuvo en cuenta el tiempo de evolucin de la enfermedad y el tiempo de tratamiento con antirretrovirales. Antecedentes: Teniendo en cuenta que se conoce el diagnstico de VIH, se interrog la asociacin de otras enfermedades sistmicas no asociadas a la enfermedad (diabetes, hipertensin arterial). Se hizo nfasis a la asociacin de otras enfermedades de transmisin sexual, previas al diagnstico de VIH para eliminar factores distractores. Se indag por el uso de antirretrovirales, el tiempo de utilizacin de los mismos, y la adherencia al manejo instaurado. Examen Fsico: - Agudeza Visual Se realiz medicin de la agudeza visual por medio de los optotipos de Snellen tradicionales de nmeros, con el paciente sentado a 6 metros de distancia en el consultorio de oftalmologa. Se hizo oclusin inicialmente del ojo izquierdo para evaluar la visin monocular derecha, de la misma manera para el ojo izquierdo, ocluyendo al ojo derecho. Para los pacientes iletrados se prepar la prueba con el optotipo de E direccional, explicando previamente la prueba.
Tcnica de recoleccin
Desde el inicio de la fase de recoleccin de datos, se recogieron 62 pacientes, con cuenta de 124 ojos, siendo sta la unidad del trabajo en cuestin. Todos los ojos fueron sometidos al examen fsico planteado, y los resultados consignados en los CRF anexos (ver anexo 1). Los datos fueron incluidos en tablas de Excel, en donde se discriminaron diagnsticos, hallazgos clnicos, y las otras variables, discriminados por sexo y en relacin al conteo de CD4 encontrado. Se realiz el anlisis estadstico.
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- Pupilas Se evalu con la luz del oftalmoscopio marca Welch Allyn, con el dimetro abierto y en la mxima potencia, iluminando primero la pupila derecha por 3 segundos, luego la pupila izquierda por 3 segundos y despus la pupila derecha para descartar defectos aferentes. - Movimientos oculares Los cuales se hicieron evaluando los movimientos oculares tanto binoculares como monoculares, tomando un objeto opaco como referencia para evitar el deslumbramiento del paciente. - Biomicroscopa Sentando al paciente en la lmpara de hendidura se observaron las estructuras de anterior a posterior, evaluando cada una de las estructuras tanto opacas como transparentes. - Tonometra Se instil en el fondo de saco de ambos ojos, una gota de Proparacana al 0,5 % esperando 15 segundos para la espera del tiempo de accin. Con el tonmetro de Goldmann por aplanamiento se tom la medicin de la presin intraocular. - Fondo de Ojo Se aplic una gota de Tropicamida al 1% en fondo de saco inferior de ambos ojos, posterior a la medicin de la presin intraocular. Se mantuvo al paciente en espera por diez minutos esperando efecto farmacolgico y se procedi a realizar el fondo de ojo con el oftalmoscopio indirecto y un lente de 20 dioptras para obtener visualizacin estereoscpica y en plano amplio del fondo de ojo.
El paciente previo a la realizacin del examen clnico anteriormente descrito se le inform acerca de los efectos de la medicacin usada.
Plan de anlisis
Para determinar la prevalencia de las enfermedades oculares en los pacientes que cumplan los criterios de inclusin y exclusin, la unidad de anlisis es el ojo (no el paciente), y cada patologa encontrada cont para el numerador. El denominador fue el total de ojos evaluados durante el perodo de investigacin. sta prevalencia se expres en porcentaje global (total de enfermedades encontradas) y por patologa especfica. Se hizo un anlisis descriptivo de la presentacin de los eventos oculares infecciosos encontrados en la evaluacin, de acuerdo con los criterios establecidos en el formato de reporte de casos (CRF). En caso que sean variables discretas, se realiz por porcentajes y en caso de variables continuas se hicieron utilizando medidas de dispersin y tendencia central. Hay que tener en cuenta que en la evaluacin, se present un sesgo de espectro diagnstico, dado que a priori, se estim que la prevalencia fue ms alta de la usual, por lo que estos resultados deben tomarse como descriptivos y con sesgo de espectro diagnstico y no deben ser extrapolados a la poblacin universo de ste trabajo (pacientes con VIH), y solamente vlidos para pacientes en esta institucin.
Anlisis
Se examinaron 62 pacientes, y se utiliz como unidad de anlisis el ojo. En total se
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analizaron un total de 124 ojos, 62 ojos derechos, 62 ojos izquierdos. Se incluyeron 18 pacientes de sexo femenino y 44 pacientes de sexo masculino, cuyas edades se encontraron en el rango de 18 a 65 aos; para las mujeres la edad promedio de anlisis fue de 31 aos y para los hombres de 38; y de 36 aos para la poblacin general, con una desviacin estndar de 9.7. De acuerdo a las relaciones mundiales(2, 3, 4), la poblacin femenina estudiada, es una muestra inferior, sin embargo una poblacin mucho ms joven de acuerdo con la tendencia global; aunque la muestra representativa no refleja la estadstica general, si tiene un comportamiento diferente de acuerdo al las mujeres en tratamiento actualmente en el mundo. Fue solicitado el conteo de CD4 a los pacientes, encontrndose que el 16% de los pacientes analizados (correspondiente a 10 personas) presentaban recuentos inferiores a cien clulas por microlitro. Cerca del 31% de los pacientes, se encuentra la poblacin con conteos entre 100 y 200, y entre 200 y 300 clulas por microlitro; el 27.12% de los pacientes fueron evaluados con un conteo entre 300 a 400, y 400 a 500 clulas por microlitro. El 25% restante fue examinado con recuentos mayores a 500 clulas por microlitro. Las fechas de inicio de la terapia antirretroviral altamente activa (HAART), iniciada en diferentes fechas, fue iniciada en la totalidad de los pacientes entre los aos de 1996 y 2010, 19.35% de los pacientes iniciaron la terapia en el 2007, el 38.72% iniciaron el manejo farmacolgico en los aos posteriores durante los que se present el estudio. El porcentaje de pacientes restante (41.93%) iniciaron su terapia entre 1996 y 2006. Los
pacientes analizados entre 1996 y 1999 (5 pacientes) fueron los que mostraron una pobre adherencia al tratamiento, y en el momento del estudio haban presentado mltiples deserciones del Programa Especial, con reingresos por patologa de manejo intrahospitalario. En cuanto a los antecedentes patolgicos, estos se presentaron en 15 de los pacientes examinados, de los cuales, el veinte por ciento presentaban toxoplasmosis cerebral al momento del examen o en los meses previos, otro 13% tuvo asociacin a criptococosis menngea; uno de los pacientes present Linfoma no Hodgkin relacionado con la enfermedad en un episodio previo, lo que llev a una atrofia del nervio ptico previo al ingreso del estudio, con la enfermedad en remisin y otro 13% asociado present tuberculosis tratada antes del examen oftalmolgico realizado. Se interrog especialmente acerca de enfermedades de transmisin sexual asociada, encontrando que slo un paciente present una respuesta afirmativa, teniendo un antecedente de infeccin por sfilis anterior al ingreso al programa especial; ste paciente en especial present compromiso retinal por el treponema. La agudeza visual de los pacientes se agrup en categoras coherentes, de acuerdo a la funcionalidad del paciente, el 1% de los pacientes en el estudio presentaron agudeza visual de no percepcin de luz, el 85% se encontraba con agudezas visuales entre 20/20 y 20/40, el 3% de los pacientes tuvo agudeza visual entre 20/40 y 20/70 y el 9% agudezas visuales superiores a 20/80. stos grupos de pacientes con agudeza visual disminuida, se correlacionan con los hallazgos diagnsticos, uno de los pacientes con agudeza visual de no percepcin de luz, se evalu con una atrofia de nervio ptico, secuela
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del linfoma orbitario previo ya mencionado, el otro paciente con agudeza visual de no percepcin de luz, fue un paciente en quien se encontr neurorretinitis por Herpes virus, que a pesar del tratamiento recibido, tuvo deterioro progresivo de la agudeza visual hasta la no percepcin de luz. El grupo de pacientes con agudezas visuales peores a 20/80 present diagnsticos que comprometan el segmento posterior del ojo, excluyendo la retinitis por VIH que no deteriora la agudeza visual de los pacientes, y asociado un examen pupilar anormal. Se encontraron alteraciones de los movimientos oculares en dos de los pacientes analizados, uno de ellos con compromiso de ms de un msculo extraocular, como secuela de la enfermedad (1% de la poblacin evaluada). El 36% de los pacientes analizados, se encontraban dentro de los lmites normales, teniendo en cuenta que sto es manejo de pacientes hospitalarios, y como se aclar previamente en el planteamiento de esta investigacin, la estimacin de los diagnsticos puede ser un poco ms alta con relacin a la poblacin general. El 39.72% de los pacientes presentaron patologa del segmento anterior y 18.4% del segmento posterior. El comportamiento segn los factores intrnsecos de un grupo poblacional(3,4) pueden inducir alteraciones en la forma de presentacin de la patologa, en algunos grupos raciales y regionales(3), el compromiso del segmento anterior es mucho mayor que el compromiso posterior, esto genera diferencias en los hallazgos de algunos de los artculos en la literatura mundial que proponen una prevalencia de similar distribucin en el mundo, e incluso en regiones circundantes(15).
Segmento anterior Para analizar los diagnsticos y diferenciar por los factores anteriormente mencionados, primero mencionamos los diagnsticos encontrados en el segmento anterior. El diagnstico ms comn que se present en los pacientes analizados, es la microangiopata conjuntival, correspondiente al 14% de los pacientes, sta manifestacin conjuntival, asintomtica, se encontr en relacin a otros diagnsticos y en algunos de los pacientes se present como manifestacin nica al momento del examen; hubo asociacin a conteos de CD4 menores a 200 clulas por microlitro y ms comn en pacientes diagnosticados por primera vez. El segundo diagnstico analizado es el ojo seco, presente en el 13% de los pacientes con VIH incluidos en el estudio, los conteos de CD4 relacionados a esta patologa eran mas elevados que la anterior, generalmente inferiores a 400 clulas por microlitro. Se presentaron casos de conjuntivitis alrgica y conjuntivitisbacteriana, correspondientes al 1,47% de los pacientes cada una, con conteos de CD4 dentro de los lmites normales (500 clulas o ms), lo cual hace pensar que no es relacionado con el conteo. En otro 1,47% (dos pacientes) se present neoplasia intraepitelial conjuntival (NIC), relacionada a conteos de CD4 menores a 500 clulas por microlitro, ste hallazgo en cuanto al conteo, sugiere que la presentacin de tumores puede ser incluso con conteos relativamente elevados, los cuales se presentan cuando la enfermedad est en tratamiento, los pacientes diagnosticados con NIC, fueron todos pacientes en manejo antirretroviral con irregular adherencia al tratamiento. El 3 % de los pacientes presentaron uvetis, uno de ellos de causa desconocida.
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Segmento posterior El hallazgo en segmento posterior ms comn fue la retinitis por VIH en el 8% analizado, relacionado con conteos celulares linfocitarios inferiores a 200 clulas por microlitro; cabe resaltar que stos pacientes fueron los ingresados al Programa Especial, sin manejo antirretroviral en el momento de la valoracin. El 3.68% de los pacientes en el estudio presentaron neuritis ptica, en mltiples escenarios, dos de ellos por compromiso herptico del polo posterior (1.47%), y uno de ellos present el antecedente de linfoma orbitario y compromiso neural posterior al diagnstico, pero antes del ingreso al estudio, por lo que se registr como una atrofia ptica, y se incluy en el grupo de los pacientes con compromiso del Nervio ptico. Aunque solo se present un paciente con retinitis por citomegalovirus, esta apreciacin puede ser subvalorada pues la mayora de los pacientes ingresados al estudio fueron los nuevos casos y los casos hospitalarios que asintieron con el consentimiento, as que esta relacin pudo haber sido mucho mayor. Las otras patologas encontradas no se relacionaban con el diagnstico de VIH (pterigion, pingcula, orzuelo) y aunque se relacionaron con los conteos, no se consideran significativos con los hallazgos del presente trabajo.
Discusin
El encontrar variaciones en los resultados como grupo regional particular, con caractersticas diferentes a lo encontrado en la literatura mundial, y similar a otros grupos focales ms que a la estadstica general(2, 3, 4), los diagnsticos
de cmara anterior, aunque en porcentajes ms elevados que la estadstica global, pueden ser una muestra de presentaciones diferentes en nuestra poblacin, haciendo que los enfoques teraputicos varen. Los diagnsticos ms comunes, sin embargo, no son los que pueden comprometer de manera importante la agudeza visual del paciente, segn los resultados, a pesar que la literatura mundial incluya la retinitis por citomegalovirus dentro de la clasificacin general de VIH/SIDA. Se genera entonces el interrogante en cuanto a una clasificacin en la presentacin de las enfermedades oculares, siendo stas manifiestas desde el inicio de la infeccin, y teniendo una correlacin directa de los recuentos de CD4, que en algn momento puedan incorporarse como un factor pronstico de la enfermedad sistmica. Aunque los muestreos poblacionales requeriran una mayor participacin de pacientes, los resultados extrapolables a la similitud de lo reportado en la literatura(8,15,18), lo mismo que la discriminacin por gnero, as como anlisis directos sobre los hallazgos semiolgicos en especial, incluso los anlisis de los laboratorios solicitados. El conteo de linfocitos T CD4 mostr una relacin entre lo descrito, que da significancia a la decisin teraputica en el primer enfoque de los pacientes, tanto en los recin ingresados al Programa Especial, como en los pacientes que ya lleven controles avanzados, teniendo en cuenta la adherencia al tratamiento el inicio de la terapia y los episodios de ingreso intrahospitalario. Uno de los hallazgos que presentan relevancia, dentro del compromiso del segmento anterior, es encontrar tumores conjuntivales, con recuentos de CD4 normales, si existe una disposicin particular por el individuo, o la enfermedad como tal, aunque con recuentos
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normales lleve a cambios en la inmunidad local en periodos de estabilidad, que aumente o potencie los factores externos para generar la oncognesis local. Aunque es una presuncin compleja, se plantea el interrogante pudindose presentar proyectos futuros de estudio en este tpico en especial.
Conclusiones
Este trabajo se enfoc en describir la prevalencia de las enfermedades oculares en las pacientes infectados con VIH/SIDA, sin importar el estadio de la enfermedad, y teniendo en cuenta el conteo de CD4 del paciente en el momento del examen. El estudio se realiz en los pacientes del Programa Especial y el Servicio de Oftalmologa en el Hospital Simn Bolvar, incluyendo los
que no se encuentran en manejo con terapia antirretroviral, y los recin ingresados al servicio. Al realizar la correlacin de los datos obtenidos, se encontr que la presentacin de enfermedades del segmento anterior era mucho ms comn que las del segmento posterior, y propone nuevos interrogantes en el comportamiento regional de los pacientes, y las variaciones de las presentaciones, as mismo como el enfoque que puede ser dado a los pacientes. La directa correlacin de ciertas patologas con el conteo linfocitario (CD4), plantea nuevos interrogantes en el enfoque de los pacientes en los diferentes estadios de la enfermedad y el manejo ocular que se hace de los pacientes, conocindose de antemano que las presentaciones oculares van de la mano con el desarrollo y la historia natural de la enfermedad.
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Evaluations of the corneal and ocular aberrations using RMS values in patients with two aspheric soft contac lens with low myopic astigmatism.
Evaluacin de las aberraciones corneales y oculares mediante el ndice RMS de alto orden, con dos lentes de contacto blandos asfricos en pacientes con astigmatismo mipico bajo*
Resumen
Objetivo: determinar cul lente de contacto blando asfrico, el PureVision o el Definition AC modifica ms el valor RMS de alto orden en las aberraciones oculares y corneales en pacientes con astigmatismo mipico bajo. Materiales y mtodos: se estudiaron 40 ojos con una miopa no mayor a 3.00 D, un astigmatismo menor a -1,25 D con la regla y no usuarios de lentes de contacto, en la ciudad de Bogot. Se organizaron cinco grupos de cuatro pacientes, a cada grupo se les realizaron las medidas con el Aberrmetro Coas y el Topgrafo Keratron Scout en tres momentos: sin lente de contacto, con (PureVision), con (Definition AC).
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Elisabeth Surez Pisciotti OD Natali Gutirrez Rodrguez OD 2 Sergio Mario Garca OD 3 Optilser
*Investigacin nanciada por Optilser 1 Optmetras Universidad de la Salle. 2 Optmetra, Magister en Ciencias de la visin. Docente investigador de la Universidad de la Salle. Grupo ptica y lentes de contacto. 3 Grupo de investigacin Optilser. Av 19 # 95 75 Bogot. 7436009 ext 121 vicky.baez@optilaser.com.co
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Resultados: con ambos lentes se aumenta el RMS de alto orden ocular y corneal. El lente Pure Vision aumenta ms el RMS de alto orden corneal (16%) que el lente Definition AC (12.9%) y este aumenta ms el RMS de alto orden ocular (19%) que el lente PureVision (8%). La aberracin corneal que ms se modific fue la aberracin coma y la aberracin esfrica para las aberraciones oculares. Ambos lentes tuvieron un efecto significativo en la aberracin esfrica disminuyndola tanto en las aberraciones oculares como en las corneales. Conclusiones: Aunque los dos lentes de contacto aumentan el RMS de alto orden tanto el ocular como el corneal, en el presente estudio el lente que tuvo un mejor rendimiento ptico fue el lente PureVision ya que fue el que menos aument el RMS ocular de alto orden. Palabras claves: aberraciones oculares, aberraciones corneales, lentes de contacto, RMS de alto orden.
with Coas Aberrometer and the Keratron Scout Topographer in three moments: without contact lens, with (Pure Vision), with (Definition AC). Results: with both lenses the RMS value of high order increases in the ocular and corneal aberrations. The Pure Vision increases more the RMS of high order in the corneal aberration (16 %) than the Definition AC (12.9 %) and this increases more RMS of high order in the ocular aberration (19 %) than the Pure Vision (8 %). The corneal aberration that more was modified was the aberration coma and the spherical aberration for the ocular aberrations. Both lenses had a significant effect in the spherical aberration decreasing it in the ocular and corneal aberrations. Conclusions: Both contact lenses increase the RMS of high order in the ocular and corneal aberration, Definition increases more the RMS of high order ocular than the Pure Vision, nevertheless, Pure Vision increases more the RMS of high order corneal than Definition AC. Therefore, the lens that had a better optic performance was Pure Vision. Keywords: ocular aberrations, corneal aberrations, contact lenses, RMS of high order.
Abstract
Objective: To determine which aspheric soft contact lens modifies more the value RMS of high order in the ocular and corneal aberrations in patients with low myopic astigmatism. Materials and methods: we studied 40 eyes which do not use contact lenses, with myopia no more than 3.00 and astigmatism with ruler less to -1.25 in the city of Bogot. There were organized in five groups of four patients, each groupthe measures were realized
Introduccin
Los sistemas pticos de la vida real, como el ojo humano, no son perfectos, y la descripcin de sus propiedades pticas queda fuera del dominio paraxial. Las desviaciones de las condiciones idealizadas se denominan aberraciones y estas se clasifican en trminos
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de orden (primero, segundo, tercero, cuarto, quinto). Las aberraciones de bajo orden incluyen la esfera (desenfoque) y el cilindro. Las aberraciones de alto orden (tercer orden y mayores) incluyen el coma, trefoil, tetrafoil y otros trminos. Hasta hace poco solo se hablaba de los defectos de bajo orden como lo son los defectos refractivos del sistema visual que todos conocemos pero ahora la medicin y correccin de las aberraciones se ha convertido en un emocionante sujeto de investigacin, ya que se ha cambiado dramticamente la manera en que se ve el anlisis de refraccin y la adaptacin de lentes de contacto. En la actualidad se est produciendo un avance tecnolgico que hace posible mejorar la correccin de las aberraciones de alto orden con lentes de contacto, pues la ciruga refractiva ha incrementado la conciencia de corregir este tipo de aberraciones. La aberrometra ofrece nuevas oportunidades para avanzar en la comprensin de las formas en las cuales los lentes de contacto interactan con ojos normales y anormales, esto probablemente empiece a ser una herramienta comn en la contactologa, que permitir un progreso significativo en la capacidad de seleccionar diseos de lentes que ofrezcan un mejor funcionamiento ptico y visual para el ojo (Charman, 2005) (Hofer et al., 2001) (Marcos et al., 2008). Recientemente, se ha generado un gran inters en el uso de lentes de contacto para corregir ms all de la esfera y el cilindro. Lograr este ideal requera la fabricacin de lentes de contacto que otorgaran una visin personalizada. En la actualidad, probablemente el costo sea uno de los obstculos ms grandes, al igual que, la manufactura y los tiempos de elaboracin.
Para su produccin a un nivel comercialmente viable algunos fabricantes han creado lentes de contacto, utilizando un promedio de aberraciones en la poblacin normal con el objetivo de modificar la aberracin esfrica, que es la aberracin de alto orden ms importante (Cox, 2004). Es por esta razn, que en los ltimos aos los lentes de contacto blandos han estado disponibles en diseos asfricos que aparte de corregir las aberraciones de bajo orden (miopa, hipermetropa, astigmatismo) minimizan las aberraciones de alto orden y as mejoran el rendimiento visual. Algunas investigaciones indican que los lentes de contacto blandos aumentan las aberraciones de alto orden, incrementndose el valor RMS a diferencia de los lentes de contacto RGP. Ellos argumentan que la induccin de aberraciones por parte de los lentes de contacto blandos se debe a diferentes factores entre los que se incluyen; descentracin del lente de contacto sobre la superficie corneal, deformacin de la curva base y la compleja interrelacin entre la pelcula lagrimal, lente de contacto y superficie corneal. (Lu F; Xu D, Mao X J, Qu J, XU D, He JC, 2003). HongjunJiang et al, 2006, afirman que las aberraciones de frente de onda en ojos con lentes de contacto blandos varan de un tipo de lente a otro. Adems de lo anterior en el estudio de (Xin Hong, 2001) se encontr que los lentes RGP reducen las aberraciones corneales, como resultado se obtiene un mejor rendimiento ptico del ojo. Sin embargo, esto no es necesariamente una regla general por lo que en algunos individuos, las aberraciones de la crnea se compensan con las aberraciones del cristalino, lo que resulta en un ojo con pocas aberraciones. Si las aberraciones corneales
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son neutralizadas por un lente de contacto, entonces el equilibrio entre crnea y el cristalino se altera y las aberraciones netas de todo el ojo aumentaran. (Hong X, Himebaugh N, Thibos LN , 2001) manifiestan que para un usuario de lentes de contacto, la calidad visual no slo depende de la ptica del ojo, sino tambin de las propiedades pticas del lente y su interaccin con el ojo, especialmente la crnea y la pelcula lagrimal. Applegate (1991, citado en (Cheng Xu; Bradley A, Hong X, Thibos L., 2003) encontr un incremento de las aberraciones esfricas y de coma en los pacientes miopes, al contrario Collins et al (1995 citado en ChengXu 2003) encontr una disminucin promedio de la aberracin esfrica en pacientes miopes en comparacin de los emtropes. Kollbaum and Bradley (2005, citado en Kenneth A 2008) concluyen que los lentes de contacto asfricos fallan en el enmascaramiento del astigmatismo, y que los lentes de contacto tricos son ms eficaces en la correccin del mismo y que posiblemente la mejora de la agudeza visual usando lentes asfricos ocurre por la reduccin de la aberracin esfrica. As mismo, (Pete Kollbaum, Arthur Bradley, 2005) confirman lo anterior, apoyando la hiptesis de que los lentes de contacto blandos asfricos enmascaran el astigmatismo, y que el incremento de la agudeza visual que se reporto con los lentes de contacto asfricos se debe a la correccin de la aberracin esfrica. Esta asfericidad es proporcionada por una geometra elipsoidal en la superficie anterior dada por los mtodos de fabricacin basados en tecnologa de frente de onda que consigue la correccin de la aberracin esfrica inducida y la compensacin de la aberracin esfrica
inherente del ojo, es as como los lentes del presente estudio corrigen las aberraciones. Edwards en el 2006 realiz un estudio con 7 tipos lentes en el mercado y concluy que no corregir las aberraciones de alto orden produce en el paciente inconfort, particularmente en condiciones mespicas y escotpicas y aunque hay disponibles lentes de contacto que incorporan diseos basados en ptica asfrica que intentan corregir las aberraciones del alto orden, se debe tener en cuenta que todos los diseos no son iguales, es por esto que, los nuevos diseos de los lentes de contacto abren una nueva era en sus mtodos de fabricacin y por ende en la correccin de la visin, al corregir las aberraciones de alto orden y no solo las de bajo orden.Por esta razn, el objetivo del presente estudio, es evaluar el comportamiento de dos lentes de contacto blandos asfricos, el PureVision y el Definition mediante el valor RMS de alto orden en las aberraciones oculares y corneales en pacientes con astigmatismo mipico bajo.
Materiales y mtodos
La investigacin correspondi a un estudio transversal descriptivo, se llev a cabo en las instalaciones de la Clnica de Optometra de la Universidad de la Salle y en el Centro de Ciruga Refractiva Optilser. Se estudiaron 40 ojos no usuarios de lentes de contacto, con una miopa no mayor a 3.00 D y un astigmatismo menor a 1,25 D con la regla, en la ciudad de Bogot. Los pacientes que participaron en el estudio fueron seleccionados, a travs de la revisin de historias clnicas en la Clnica de Optometra. y se cont con su consentimiento informado para la realizacin de la presente investigacin.
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Se organizaron cinco grupos de cuatro pacientes de forma aleatoria, a cada grupo se les realizaron las medidas cada 30 minutos con el Aberrmetro Coas y el Topgrafo Keratron Scout en tres momentos: sin lente de contacto, con lente de Balafilcon A fabricado por B&L y con lente de Methafilcon A fabricado por OC.Teniendo en cuenta las aberraciones oculares y corneales se tom el valor del RMS de alto orden y el valor de las aberraciones de tercer y cuarto nivel segn la clasificacin de Zernike. Este ndice fue comparado teniendo en cuenta las tres tomas y los aparatos en las aberraciones de alto orden.
Definition AC aumenta el RMS de alto orden ocular ms que el Pure Vision, en todos los casos de estudio, con un intervalo de confianza del 95%. Al aplicar Prueba de diferencia de medias (P=0,0000), con un intervalo de confianza (-0,0540, -0.0130) para M1-M2. RMS corneal de alto orden CON lente PureVision y Definition AC Los datos no muestran diferencias significativas entre el uso del lente de contacto Definition AC y el lente de contacto Pure Vision. El aumento de RMS de alto orden corneal es muy similar en ambos lentes, en todos los casos de estudio, con un intervalo de confianza del 95%. Al aplicar Prueba de diferencia de medias (P=0,1940), con un intervalo de confianza (-0,0123, 0.0397) para M1-M2. RMS Ocular y corneal de alto orden con lente de contacto Pure Vision y Definition AC L o s d a t o s m u e s t r a n d i f e re n c i a s significativas entre el aumento del RMS OCULAR y el aumento del RMS corneal con en lente de contacto Pure Vision a favor de aumento corneal. El Pure Vision aumenta el RMS de alto orden corneal ms que el RMS de alto orden OCULAR, con un intervalo de confianza del 95%. Al aplicar Prueba de diferencia de medias (P=0,0220), con un intervalo de confianza (-0,0381, -0.0381) para M1-M2. Los datos NO muestran diferencias significativas entre el aumento del RMS de alto orden OCULAR y el aumento del RMS de alto orden CORNEAL con el lente Definition AC. El aumento del RMS de alto orden CORNEAL y el RMS de alto orden
Anlisis estadstico
En la primera etapa para el anlisis de las variables RMS se us el paquete estadstico R (The R Project for Statistical Computing) se realizaron pruebas de hiptesis de media y de diferencia de medias usando remuestreo Bootstrap. En la segunda etapa para las variables de aberraciones entre el 3 y 4 nivel se us el test no paramtrico de Kruskall Wallis para comparar diferencia de medianas de los grupos.
Resultados
Primera etapa RMS ocular de alto orden CON lente Pure Vision y Definition AC Los datos indican que existen diferencias significativas entre el uso del lente de contacto Definition AC y el lente de contacto Pure Vision a favor del Definition AC. El lente
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OCULAR con el lente Definition AC son muy similares, con un intervalo de confianza del 95%. Al aplicar Prueba de diferencia de medias (P=0,3860), con un intervalo de confianza (-0,0280, 0.0373) para M1-M2. Segunda etapa En la figura 1 y 2 se muestra la modificacin de las aberraciones oculares y corneales entre el tercer y cuarto nivel con el lente de contacto Pure Vision y Definition AC. En las figuras 2 y 3 se muestra el efecto del lente de contacto Pure Vision y Definition AC en las aberraciones corneales y oculares de alto orden.
Discusin
Primera etapa RMS ocular y corneal de alto orden En la primera etapa se encontr que con ambos lentes se aumenta el RMS de alto orden ocular en todos los casos de estudio al igual que en el estudio de (FAN LU, 2003)en el cual midieron las aberraciones de 54 ojos de 27 sujetos en tres condiciones: sin lente de contacto, con lente de contacto blando y con lente de contacto rgido; encontrando que en todos los ojos las aberraciones cambian con lentes de contacto rgidos y blandos y determinaron que cuando se reducen las aberraciones en todo el ojo, con el uso de lentes de contacto tambin se inducen aberraciones, en el 50% con lentes de contacto blandos y 41% con lentes RGP incrementaron las aberraciones con respecto a la condicin sin lentes de contacto. El incremento del valor RMS indica la tendencia a inducir aberraciones
con el uso de lentes de contacto blandos. Las aberraciones inducidas por los lentes de contacto blandos bsicamente son de alto orden. Esto tambin es confirmado en el estudio de (Blzquez, Snchez V, 2006) en donde encontraron que con los lentes de contacto desechables incrementan las aberraciones pticas en un 40% en promedio, lo cual indica la alta variabilidad y los comportamientos no similares en los ojos individuales. A diferencia de los resultados citados anteriormente en el estudio de Hong y col no encontraron un incremento significativo en las aberraciones en los usuarios de lentes de contacto. Ellos pudieron haber fallado al observar solo pacientes con aberraciones moderadas mientras que el efecto de incremento de aberraciones en usuarios de lentes probablemente se presenta en pacientes con aberraciones bajas como en la poblacin del presente estudio. El aumento del valor RMS de alto orden originado por la induccin de las aberraciones con lentes de contacto blandos pueden ser explicadas por los siguientes factores; descentracin del lente con respecto al centro pupilar, deformacin de la curva base, interaccin entre la pelcula lagrimal, lente de contacto y superficie corneal irregular. La superficie corneal con el uso de lentes de contacto blandos sufre una remodelacin, esta forma irregular puede hacer que el espesor de la pelcula lagrimal entre la curva base del lente de contacto y la superficie corneal anterior no sea homogneo, lo que induce ms irregularidad al lente de contacto y al sistema visual. Una explicacin alterna es que el equilibrio entre las aberraciones de la superficie corneal anterior y la ptica interna (incluyendo superficie corneal posterior) es alterado por el
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cambio de las aberraciones corneales debido al uso del lente de contacto blando. Por lo tanto el RMS aumenta. (Fan Lu, 2003) En esta primera etapa se determin que el lente Pure Vision aumenta ms el RMS de alto orden corneal (16%) que el lente Definition AC (12.9%) y que el lente Definition AC aumenta ms el RMS de alto orden ocular (19%) que el lente PureVision (8%). Como se observa la figura 5. Segunda etapa La forma como se trataron los datos de las aberraciones (negativos, positivos) no nos permite ver modificaciones de forma u orientacin, solo de cantidad. En nuestro estudio se entender por modificacin; el comportamiento en general de las aberraciones, permitiendo determinar cules aumentan o disminuyen su valor con los lentes de contacto, lo que facilita compararlas entre s. En la segunda etapa se encontr que con ambos lentes de contacto la aberracin ocular que ms se modific fue la aberracin esfrica y en las aberraciones corneales fue la aberracin coma. Segn Porter, la aberracin esfrica es la aberracin de alto orden con el mayor impacto en el valor RMS en general por lo tanto, de todas las aberraciones de alto orden, la aberracin esfrica es la mayor contribuyente a la degradacin ptica de la imagen. (Porter J., 2001) Por consiguiente, el afirma que uno de los parmetros que los lentes de contacto deben corregir (despus de la correccin esfrica y cilndrica) debe ser la aberracin esfrica. Este es el objetivo que algunos diseos de lentes de contacto tienen para reducir la aberracin esfrica del lente y del ojo, con el fin de mejorar el rendimiento visual de los pacientes como es el caso de los lentes Pure Vision y Definition
AC. Una posible explicacin del incremento de la aberracin coma con lentes de contacto asfricos se debe posiblemente a una alteracin en la alineacin del eje corneal con el eje de fijacin del ojo causada por el descentramiento del lente. (Cox, 2004). En el presente estudio, los dos lentes de contado ejercen su efecto en la aberracin esfrica disminuyndola y la aberracin coma solo aument en las aberraciones corneales. (se entender por efecto, el impacto real del lente sobre cada una de las aberraciones), la disminucin de la aberracin esfrica probablemente se debe a que las aberraciones de alto orden varan de orientacin excepto la aberracin esfrica, gracias a la modificacin de la asfericidad y la forma elipsoidal en la superficie frontal del lente de contacto que es usada por diferentes fabricantes de lentes de contacto, como es el caso de los lentes (Definition AC y Pure Vision) para corregir nicamente la aberracin esfrica (Cox, 2004). De igual manera la anterior hiptesis se respalda del hecho que los lentes de contacto blandos diseados con superficie frontal asfrica (basndose en mediciones aberromtricas) pueden reducir la aberracin esfrica en el sistema ojo-lente, adems de lo anterior, la aberracin negativa esfrica producida por el poder negativo del lente cancela en parte la aberracin esfrica positiva en ojos miopes. (Cox, 2004) . Con el anterior argumento se ha cuestionado que los lentes de contacto asfricos enmascaran ciertas cantidades de astigmatismo y el beneficio visual que se tiene con estos lentes de debe probablemente a la disminucin de la aberracin esfrica. A diferencia de lo que Cox afirma, (Lindskoog, 2008) compar la aberracin
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esfrica del ojo: sin lente, un lente esfrico de hidrogel de silicona desechable sin control de aberraciones (CIBA FocusDailies) y un lente diseado para corregir las aberraciones (Definicin AC, OpticalConnection) y encontr que en los dos grupos exista una diferencia estadsticamente significativa en la aberracin esfrica entre los usuarios de los dos lentes de contacto. Sorprendentemente, fue menor la aberracin esfrica residual con los lentes esfricos que con los lentes con control de la aberracin esfrica. El hecho de que la aberracin esfrica disminuy con ambos lentes de contacto pero que la aberracin coma haya aumentado, se
debe posiblemente a que los lentes Pure Vision y Definition inducen aberracin coma por descentramiento o inclinacin del lente lo que segn (Cox, 2004) hace que el beneficio de la correccin de la aberracin esfrica sea cuestionable.
Agradecimientos
Al centro de ciruga refractiva Optilser S.A, por la financiacin del proyecto, el prstamo de sus instalaciones y equipos. A la Clnica de Optometra de la Universidad de la Salle por permitir la revisin de historias clnicas. A la Doctora Mara Victoria Bez, por su constante apoyo en la realizacin de esta investigacin. Al Doctor Sergio Mario Garca y el Seor Julin Mauricio Cruz por su valiosa orientacin.
Figuras
Figura 1. Modificacin de las aberraciones oculares de alto orden con el lente de contacto Pure Vision y Definition AC.
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Figura 2. Modificacin de las aberraciones corneales de alto orden con el lente de contacto Pure Vision y Definition AC.
Figura 3. Efecto en las aberraciones oculares de alto orden con el lente de contacto Pure Vision y Definition AC.
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Figura 4. Efecto en las aberraciones corneales de alto orden con el lente de contacto Pure Vision y Definition AC.
Figura 5. Modificacin en porcentaje del RMS ocular y corneal de alto orden con el lente Pure Vision y Definition AC. El Pure Vision aumenta el RMS CORNEAL de alto orden ms que el RMS OCULAR de alto orden. El lente Definition AC aument el RMS CORNEAL de alto orden y el de RMS OCULAR de alto orden de forma similar. Fuente (Cruz, 2011)
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Cataract surgery in patients with bilateral iridisquisis
Ciruga de catarata en paciente con iridosquisis bilateral

Mara Teresa Orozco Chacn Roger Vctor Laguna Carrasco 1 Beatriz Elena Campos Rodriguez 1 Marjorie Katherine Flores Siccha 1 Mariella Milagros Navarro Arias 1 Eudes Cabral Espinal 2 Luis Escaf Jaraba
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Propsito: presentar el caso de un paciente con iridosquisis bilateral, quien amerit ciruga de catarata ambos ojos, el cual debut con descompensacin corneal unilateral. Mtodos: masculino de 77 aos, a quien se le encontr iridosquisis en ambos ojos, con caratara bilateral, y toque endotelial en ojo derecho, se le realizaron estudios paraclnicos prequirrgicos, se procedi a realizar facoemulsificacin ms implante de lente intraocular AO y retiro de material iridiano libre en cmara anterior. Se analizaron datos de agudeza visual, presin intraocular (PIO), edema corneal, reaccin en cmara anterior y alteracin iridiana. Resultados: se realiz la ciruga de catarata sin complicaciones, implantando el lente intraocular en saco en ambos ojos, el
Mdico Oftalmlogo - Fellowship de Segmento Anterior en la Clnica Oftalmolgica del Caribe, Barranquilla, Colombia 2 Jefe y Director del programa de Fellowship en la Clnica Oftalmolgica del Caribe, Barranquilla, Colombia
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ojo derecho ya tena descompensacin corneal (recuento endotelial de 553 cl/ mm2) por lo que amerita un segundo procedimiento para transplante de crnea y as obtener mejora visual, el ojo izquierdo evolucion satisfactoriamente con agudeza visual mejor corregida de 20/25.La inflamacin fue leve en la primera semana postoperatoria la cual se control con medicacin tpica. La PIO no se elev en ningn momento. Se ampli la cmara anterior y al eliminar las fibras del iris desflecadas se retir el toque endotelial. Conclusiones: en la iridosquisis la ciruga de catarata permite ampliar la cmara anterior y a su vez, al retirar las fibras iridianas libres se evita el toque endotelial y as la descompensacin corneal. Al abordar de manera cuidadosa el ojo durante la ciruga se le ofrece al paciente una mejora visual. Debe considerarse como diagnstico diferencial de patologas iridianas similares. Palabras claves: Iridosquisis, catarata, facoemulsificacin. Introduccin: La iridosquisis es una rara condicin, que se presenta de manera bilateral pero asimtrica, consiste en una degeneracin de las fibras estromales del iris, con una dehiscencia de la capa mesodrmica anterior1,2. Fue descrita por primera vez en 1922 por Schmitt3. Es una lesin de etiologa desconocida que generalmente aparece en sujetos mayores de 65 aos como un fenmeno degenerativo y que tiene predileccin por la porcin inferior del iris1. Su asociacin al glaucoma de ngulo estrecho ocurre en el 50% de los casos, adems puede debutar con descompensacin corneal. Dada su presentacin en la edad avanzada, tambin es frecuente la asociacin con catarata4,5.
Caso clnico: Paciente masculino de 77 aos, acudi por presentar dolor, fotofobia e irritacin ocular OD de 20 das de evolucin fig.1 Al examen fsico AV C/C OD: 20/80-, OI: 20/40, se evidenci en OD edema estromal inferior, con estras en Descemet y bulas de mediano tamao, material iridiano desflecado en cmara anterior con toque endotelial y reas de atrofia iridiana sectoriales. En el ojo contralateral (fig. 2 y 3), se evidenciaba el iris con caractersticas similares pero sin edema corneal, la PIO era de 10 y 14 mmHg, con un VH - 2 ambos ojos. Adems catarata bilateral (NO3NC3CA3). Se coloc lente de contacto teraputico y tratamiento mdico sintomtico en OD con lubricantes, antiinflamatorio y solucin hipertnica (Fig. 4). El recuento endotelial report OD: 553.9 cl/mm2 con grosor corneal de 683 micras. OI: 1106.2 cl/mm2 con grosor de 505 micras. Se someti al paciente a un procedimiento quirrgico en OD, donde se realiz corte de los filamentos iridianos en cmara anterior con punta de vitrector, posteriormente facoemulsificacin e implante de LIO. En el post opoperatorio, evolucin con descompensacin corneal (Fig. 5). En el OI el abordaje de los filamentos iridianos se hizo cortndolos con tijeras de vitrectoma, y realizando facoemulsificacin e implante de LIO. Evolucion satisfactoriamente (Fig. 6). El postoperatorio tardo evolucion a una AV C/C de CDs a 1 metro en OD y de 20/25 en OI, en ambos casos la cmara anterior se ampli y qued libre de material iridiano, presentando atrofia sectorial de iris. El OD est pendiente realizar el transplante corneal. El fondo de ojo se encontraba dentro de lmites normales ambos ojos. Discusin: La iridosquisis es una entidad poco frecuente, consiste en la separacin de las capas estromales del iris de localizacin inferior
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y su desintegracin en fibrillas que flotan en cmara anterior. Descrita inicialmente por Schmitt en 1922, el trmino fue propuesto por Lowenstein y Foster en 1945 que lo asociaron a cambios seniles. El glaucoma se produce en el 50% de los casos, lo que an no est claro es si los cambios del iris son los responsables o la iridosquisis se presenta ms frecuentemente en ojos con predisposicin a desarrollar glaucoma de ngulo estrecho1,4,5. Se piensa que las fibras iridianas afectadas pueden inclinarse hacia adelante, llevando a formacin de sinequias y de glaucoma secundario. En el presente caso, no se encontraron presiones intraoculares elevadas, pero si un estrechamiento de la cmara anterior en ambos ojos. Es importante hacer el diagnstico diferencial de iridosquisis, ya que es una enfermedad poco frecuente, se deben descartar otras patologas como el sndrome ridocorneal6, en el cual se presentan alteraciones de las clulas endoteliales, las cuales migran hacia el ngulo de la cmara anterior formando sinequias anteriores, con alteraciones atrficas iridianas pero no con separacin en capas, adems suele aparecer a ms temprana edad entre la 3ra y 4ta dcada de la vida. Otra patologa a descartar es el sndrome de Axenfeld-Rieger que es una entidad congnita con hipoplasia del estroma iridiano7. El caso presentado coincide con Iridosquisis, por su edad y por las caractersticas del iris separado en capas y fibrillas desplazadas hacia la cmara anterior. La iridosquisis suele presentarse en pacientes mayores de 65 aos, por lo que suele coexistir con el diagnstico de cataratas seniles1,2. El dilema se plantea cuando las fibrillas estromales degeneradas flotan libremente en cmara anterior, descompensando la crnea y a su vez son atradas hacia la punta de facoemulsificacin y de irrigacin/aspiracin durante la ciruga de catarata, con las posibles complicaciones que ello conlleva: ruptura de la barrera hemato-
acuosa, desgarros de iris, hipema, prdidas de midriasis. Varias tcnicas han sido descritas para solucionar el problema: utilizacin de ganchos de iris, expansor pupilar de Graether, uso de viscoelsticos ms capsulorrexis excntrica, iridectoma estromal anterior con punta de vitrector8,9,10,11. En este caso donde ya se encontraban hallazgos de descompensacin corneal secundaria al toque endotelial que generaban las fibrillas del iris, se decide realizar la ciruga de catarata y a su vez eliminar estas fibrillas del iris de la cmara anterior, lo cual se realiz utilizando la punta del vitrector en el OD y corte con tijeras de vitrectoma en OI, lo que permiti eliminar el toque endotelial en ambos ojos, logrando realizar el procedimiento quirrgico sin complicaciones. Se utiliz viscoelstico dispersivo para la proteccin endotelial (Viscoat - hialuronidato de sodio 3% - condroitin sulfato 4%) y cohesivo para la estabilizacin de los tejidos (Provisc - hialuronidato de sodio 1%) evitando tocar el iris durante todo el procedimiento 12; se realiz la facoemulsificacin con utilizacin de punta de ultrachopper para la divisin del ncleo, trabajando durante todas las fases en el centro, a nivel pupilar. No fue necesario utilizar expansores de iris ni ganchos. Estos instrumentos quirrgicos son tiles para dilatacin pupilar adicional y capturar algunas fibras mantenindolas lejos de la punta de faco, pero tambin pueden inducir estiramientos y traumas al iris, resultando en mayor inflamacin postoperatoria y pueden dejar defectos pupilares permanentes10,11. Debido al toque endotelial permanente de las fibrillas iridianas en el OD, las clulas endoteliales fueron disminuyendo y generando un edema estromal secundario, lo cual fue corroborado con el estudio de recuento endotelial, en donde se encontr un resultado muy bajo en el OD (553.9 cl/mm2) lo que lleva a la necesidad de realizar en un segundo
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tiempo un transplante corneal para poder recuperar la visin definitiva con ese ojo12. En la literatura se describe alta asociacin con subluxacin de cristalino en estos pacientes13,14, lo cual no sucedi en el caso descrito, no se encontraron hallazgos de facodonesis, pero se fue muy cuidadoso de no ejercer mucha tensin sobre las znulas. En conclusin, la iridosquisis es una condicin muy rara y fcil de confundir con otras enfermedades, por lo que en casos
de anomalas iridianas se debe considerar como diagnstico diferencial para tomar las precauciones necesarias. Adems al coexistir con catarata, se debe realizar una tcnica quirrgica limpia, con precausin en la manipulacin del iris y de ser posible retirar las fibrillas iridianas en cmara anterior para evitar descompensaciones corneales secundarias y as obtener los mejores resultados y conservar la mejor visin posible en nuestros pacientes.
Figuras
Fig. 1: Iridosquisis en OD, con descompensacin corneal inferior 2ria a toque endotelial.
Fig. 2: Ojo izquierdo con iridosquisis inferior, sin toque endotelial.
Fig. 3: Cmara anterior de OI con material iridiano desecado sin edema corneal.
Fig. 4: Edema corneal OD que compromete eje visual con recuento endotelial de 553.9 . cl/mm2.
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Fig. 5: POP mediato de OD, con descompensacin corneal, cmara anterior amplia con LIO en saco.
Fig. 6: POP mediato OI, crnea transparente, cmara anterior amplia, atroa de iris sectorial, LIO en saco.
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Number of cases : intravitreal injections of Clindamycin and Dexamethasone in the management of Toxoplasmic Retinochoroiditis
Serie de casos Clindamicina y Dexametasona intravtreas en el manejo de las Retinocoroiditis Toxoplsmicas

Carlos Abdala Caballero 2 Diego A. Rodrguez Fonseca
1
Resumen
Objetivos: Reportar los resultados funcionales y clnicos de una serie de pacientes sometidos a tratamiento con inyeccin nica o mltiple de Clindamicina y Dexametasona intravtreas en el manejo de la Coriorretinitis por Toxoplasma (CRT) con foco yuxtapapilar y/o yuxtafoveal. Pacientes y mtodos: Revisamos las historias clnicas de 9 pacientes consecutivos con CRT quienes fueron tratatos con inyeccin nica o mltiples de Clindamicina (1 mg/0.1 ml) y Dexametasona (0.4 mg/0.1 ml).
Los autores del siguiente artculo de reporte de caso manifestamos no tener ningn inters comercial ni ser patrocinados por ninguna organizacin.
1 Mdico oftalmlogo, especialista en Retina y Vtreo, Director Cientfico de la Clnica Unidad Lser del Atlntico, Barranquilla, Colombia. cabdala@unidadlaserdelatlantico.com 2 Mdico oftalmlogo, Universidad del Norte, Barranquilla, Colombia. diegochelo@yahoo.com
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Resultados: Se logr la resolucin de la CRT en 8 de los 9 ojos tratados con un nmero promedio de 1,75 inyecciones (rango: 1 a 3). La Agudeza visual corregida (AVc) promedio antes y despus del tratamiento fue de 20/2000 (rango: 20/70 hasta 20/4000) y 20/600 (rango: 20/25 hasta 20/4000), respectivamente. Slo dos de los ojos tratados no mejor su AVc, 1 se perdi en el seguimiento, y ninguno empeor funcionalmente. Conclusiones: El uso de la combinacin de Clindamicina + Dexametasona en inyeccin intravtrea para el manejo de la CRT con foco yuxtapapilar y/o yuxtafoveal se asoci a resolucin del cuadro clnico y a mejoramiento funcional en los ojos tratados. Palabras clave: Retinocoroiditis; Toxoplasma; Intravtreo; Clindamicina; Dexametasona.
mean of 1,75 injections (range 1 3). Mean Best corrected Visual Acuity (cVA) before and after treatment was 20/2000 (range: 20/70 20/4000) and 20/600 (range: 20/25 - 20/4000), respectively. Only 2 of the eyes treated did not improve VA, 1 lost to follow up, and none worsened functionally. Conclusions: The use of the combination of Clindamycin and Dexamethasone in intravitreal injection for the management of TRC with juxtapapilar or juxtafoveal injection was associated with resolution and good functional outcome in the eyes treated. Key words: Retinochoroiditis; Toxoplasma; Intravitreal; Clindamycin; Dexamethasone.
Introduccin
El Toxoplasma gondii es un parsito intracelular que ha sido considerado el primer responsable de las uveitis posteriores alrededor del mundo, afectando a ms de 1 billn de personas1,2. La Toxoplasmosis ocular generalmente afecta a nios y personas jvenes entre los 25 y 45 aos de edad y se caracteriza por su carcter recurrente. Puede causar disminucin de la visin por compromiso del nervio ptico y la mcula y/o por inamacin vtrea severa3. La infeccin ocular por Toxoplasma es autolimitada (semanas a meses) y el tratamiento est indicado por la presencia de vitreitis severa, lesin prxima a la mcula o el nervio ptico o por estados de inmunodeciencia del paciente. Afeccin visual permanente puede darse en el contexto de toxoplasmosis ocular afectando el
Abstract
Objectives: To report the anatomic and functional results of a case series of patients treated with single or multiple intravitreal injections of Clindamycin and Dexamethasone in the management of Toxoplasmic Retinochoroiditis (TRC) with juxtapapilar or juxtafoveal lesion. Patients and Methods: We reviewed the data of 9 consecutive patients with TRC treated with intravitreal Clindamycin (1 mg/0.1 ml) and Dexamethasone (0.4 mg/0.1 ml). Results: Complete resolution of TRC was achieved in 8 of 9 eyes treated, with a
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polo posterior, de foco yuxtapapilar o yuxtafoveal, o en la presencia de complicaciones como opacidades vtreas, membranas epirretinianas o desprendimientos de retina, por lo que el control rpido y oportuno de la infeccin e inamacin causadas por la enfermedad es de gran importancia4. Tradicionalmente, se han usado en el manejo de la infeccin por Toxoplasma los antibiticos orales, entre ellos la TrimetoprimSulfametoxazol y la Clindamicina. No obstante, la incidencia de efectos adversos asociados a este tipo de rgimen de tratamiento es alta: del 40%5. Como alternativa, se ha reportado el uso de la combinacin de Clindamicina y Dexametasona intravtreos en pacientes con contraindicacin, intolerancia o pobre respuesta al tratamiento sistmico convencional 6,7. Ms an, la administracin intravtrea de medicamentos puede llevar grandes concentraciones del mismo a los tejidos intraoculares y reduciendo los nada deseados efectos sistmicos. Este tipo de aproximacin, adems, viene siendo utilizada como prctica rutinaria para el tratamiento de varias enfermedades oculares. Presentamos, a continuacin, los resultados obtenidos del tratamiento con Clindamicina y Dexametasona intravtreos de una serie de pacientes con Retinocoroiditis Toxoplsmica de foco yuxtapapilar y yuxtafoveal.
(1mg / 0.1 ml) y Dexametasona (0.4 mg / 0.1 ml) intravtreos. Todos los pacientes fueron sometidos a las inyecciones intravtreas en un quirfano con las condiciones de asepsia y con los medicamentos preparados en jeringas separadas de tuberculina. De forma estndar se realiz lavado y asepsia del ojo a intervenir con solucin de Yodopovidona al 5% para luego colocar espculo ocular y realizar el procedimiento. Las inyecciones fueron colocadas a 3.5 4 mm del limbo esclerocorneal a travs de la pars plana superotemporal con aguja 30 G bajo anestesia tpica. Los pacientes usaron solucin antibitica tpica por los siguientes 7 das a las inyecciones. La evaluacin oftalmolgica durante los controles postoperatorios de los pacientes incluy la medida de la Agudeza visual Mejor Corregida (AVc) con la carta de Snellen, examen del fondo de ojo llevado a cabo por un especialista en Retina y Vtreo (CA) y la ocurrencia de efectos adversos durante el seguimiento.
Resultados
Fueron analizados los resultados obtenidos del tratamiento de 9 ojos de 9 pacientes con CRT, 5 hombres y 4 mujeres, con una edad media de 35 aos. 6 de 9 ojos (66%) se trataron del 1er episodio de la enfermedad, 2 presentaban su segundo episodio (22%) y 1 caso se trat del 3er episodio (12%). En la Tabla 1 se enumeran las principales caractersticas de los 9 ojos estudiados. Los sntomas comunes referidos por todos los pacientes fueron visin borrosa y dolor ocular. Los resultados fueron analizados en 3 subgrupos de pacientes de acuerdo a la localizacin del foco de retinocoroiditis, as:
Pacientes y Mtodos
Revisamos las historias clnicas de 9 pacientes consecutivos con Retinocoroiditis Toxoplsmica (CRT) con foco yuxtapapilar o yuxtafoveal y que fueron tratados con Clindamicina
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3 ojos foco yuxtapapilar (33%), 4 yuxtafoveal (45%) y 2 ojos con lesin de compromiso foveal (22%). En la Tabla 2 se presentan los valores de agudeza visual (AV) antes y despus del tratamiento en toda la serie. La AV promedio antes del tratamiento fue de 20/2000 en la serie completa (20/1700 yuxtapapilar, 20/2600 yuxtafoveal, 20/2600 foveal). La AV promedio despus del tratamiento, independiente del nmero de inyecciones necesarias, fue de 20/600 en toda la serie (20/40 yuxtapapilar, 20/1000 yuxtafoveal y 20/600 foveal). El paciente nmero 9 fue perdido en el seguimiento y al ser excluido en el anlisis de los pacientes con foco yuxtafoveal la AV promedio luego del tratamiento para este grupo fue de 20/30. En total, 7 de 9 pacientes (78%) tratados con Clindamicina y Dexametasona intravtreos mejoraron su agudeza visual al culminar el seguimiento (100% de los pacientes con foco yuxtapapilar. 75% foco yuxtafoveal y 50& de los de foco foveal). La proporcin de mejora en AV de acuerdo a localizacin de la lesin queda representada en la gura 1. 2 de los pacientes estudiados (22%) no mejoraron en su AV despus del tratamiento: 1 con lesin foveal que no mejor despus de 2 inyecciones, 1 con lesin yuxtafoveal que fue perdido en el seguimiento. A su vez, 2 pacientes (22%) que mejoraron su AV con el tratamiento requirieron nicamente 1 dosis para tal n (1 lesin yuxtapapilar, 1 yuxtafoveal). 6 pacientes (67%) les fue indicada una 2da dosis de medicamentos intravtreos por motivo de reactivacin del foco de lesin y/o vitreitis persistente. De stos pacientes, 1 tuvo regresin de la vitreitis y control del foco pero no mejor su AV y los otros 5 tuvieron regresin y mejora en su AV postoperatoria
(2 con lesin yuxtapapilar, 2 yuxtafoveal y 1 foveal). Entre los 8 pacientes con regresin y control del foco de retinocoroiditis, el nmero promedio de inyecciones requerido para tal n fue de 1,75. El tiempo promedio interdosis fue de 1,47 meses (0.5 a 4 meses). El seguimiento promedio fue de 6,2 meses (1-11 meses) y queda registrado en la gura 2. Entre los eventos adversos encontrados, 3 pacientes desarrollaron hipertensin ocular (33%) y 1 paciente present una membrana epirretiniana en el seguimiento (11%).
Discusin
En nuestra serie se obtuvo resolucin completa de la CRT en 8 de 9 pacientes tratados (89%), obtenindose mejora de la AV en 7 de los 9 pacientes (78%). El nmero promedio de inyecciones necesarias para tal n fue de 1,75, similar a las 1,6 y 3 inyecciones que reportaron en sus series Soheilian y Lasave, respectivamente1,8. Sin embargo, la dosis de clindamicina usada fue igual que la usada por Soheilian en su serie y menor a la usada por Lasave (1mg vs 1,5 mg) en nuestra serie mientras la media de tiempo interdosis fue mayor (1,47 meses: 44 das Vs 8,5 das). Adems, Soheilian reporta que la mejora en la AVc en pacientes tratados para toxoplasmosis ocular no es signicativamente diferente al comparar un grupo tratado con Clindamicina intravtrea y otro con terapia sistmica convencional. No obstante, el porcentaje de resolucin de la CRT logrado en su serie, con un nmero signicativamente mayor de pacientes que la nuestra, fue cercano al 52% mientras 8 de 9 pacientes de la presente serie tuvieron resolucin
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completa de la inamacin vtrea (89%). Otras series pequeas tambin han demostrado altas tasas de xito con este tratamiento. El poco nmero de ojos incluidos en la serie limita las conclusiones que podamos hacer al respecto pero los buenos resultados son consistentes con lo visto en otros trabajos y plantean este tipo de tratamiento como una alternativa segura y ecaz, en especial para tener en cuenta en pacientes con contraindicaciones o poca respuesta al tratamiento sistmico.
Conclusiones
Con este reporte se agrega una evidencia ms de la efectividad de la combinacin de Clindamicina y Dexametasona intravtreas en el manejo de las retinocoroiditis toxoplsmicas de foco yuxtapapilar, yuxtafoveal y foveal. Se muestra adems como una alternativa segura y aceptable al manejo sistmico convencional y que permite obtener buenos resultados anatmicos y funcionales en los ojos tratados.
Tablas
Tabla 1. Caractersticas principales de la serie.
Tabla 2. Agudezas visuales corregidas antes y despus del tratamiento.
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Figuras
Figura 1. Proporcin de ojos que mejoraron su AVc de acuerdo a localizacin de la lesin.
Figura 2. Seguimiento de los pacientes en meses.
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Referencias
1. Soheilian, Masoud et al. Randomized trial of Intravitreal Clindamycin and Dexamethasone versus Pyrimethamine, Sulfadiazine and Prednisolone in Treatment of Ocular Toxoplasmosis. Ophthalmology 2011;118:134141. 2. Soheilian M, Heidari K, Yazdani S, et al. Patterns of uveitis in a tertiary eye care center in Iran. Ocul Immunol Inamm 2004;12:297310. 3. Engstrom RE Jr, Holland GN, Nussenblatt RB, Jabs DA. Current practices in the management of ocular Toxoplasmosis. Am J Ophthalmol 1991;111:601-10. 4. Holland GN, Buhles WC Jr, Mastre B, Kaplan HJ, UCLA CMV Retinopathy Study Group. A controlled retrospective study of ganciclovir treatment for cytomegalovirus retinopathy: use of standardized system for the assessment of disease outcome. Arch Ophthalmol 1989; 107:1759-66. 5. Iaccheri B, Fiore T, Papadaki T, y cols. Adverse drug reactions to treatments for ocular toxoplasmosis: a retrospective chart review. Clin Ther 2008;30: 2069-74. 6. Kishore K, Conway MD, Peyman GA. Intravitreal clindamycin and dexamethasone for toxoplasmic retinochoroiditis. Ophthalmic Surg Lasers 2001;32:18392. 7. Martinez CE, Zhang D, Conway MD, Peyman GA. Successful management of ocular toxoplasmosis during pregnancy using combined intraocular Clindamycin and dexamethasone with systemic sulfadiazine. Int Ophthalmol 1998; 22: 85-8. 8. Lasave, Andrs et al. Intravitreal Clindamycin and Dexamethasone for Zone I Toxoplasmic Retinochoroiditis at twenty four months. Ophthalmology 2010;117:18311838.
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Case report: fungal keratitis by Fusarium in the Barranquilla Pediatric Hospital
Reporte de un caso de queratitis por fusarium en un hospital de Barranquilla

Dr. Luis Felipe Castro Beltrn 2 Dra. Claudia Cristina Crespo Barrios 3 Dra. Maricela Escobar Orozco
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Resumen
Se reporta un caso de queratitis mictica por Fusarium en un Hospital de Barranquilla. Se trata de un paciente de masculino de 7 aos de edad quien consult a urgencias, procedente de rea rural, remitido desde un primer nivel de complejidad, por presentar cuadro de dolor ocular izquierdo, edema de parpados, ojo rojo, disminucin de la visin y sensacin de cuerpo extrao de 5 das de evolucin sin antecedentes de trauma previo. Fue valorado por el servicio de Oftalmologa en donde se le hace diagnstico de queratitis infecciosa por lo que se toman muestras para cultivos y se inicia tratamiento emprico con antibiticos y antimicticos por venir de rea rural. Los cultivos para bacterias reportan negativos, pero
Oftalmlogo Uninorte, Barranquilla. luisfecastrob@yahoo.es 2 Oftalmloga Uninorte, Barranquilla. claudiacrespob@hotamil.com 3 Oftalmloga Hospital Peditrico de Barranquilla. maricelaescobaro@hotmail.com Los autores de este trabajo declaramos no tener ningn inters comercial ni ser patrocinados por ninguna empresa u organizacin.
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el KOH y los cultivos para hongos reportan positivos para Fusarium, por lo que se inicia tratamiento con Natamicina, observndose mejora y resolucin completa de los sntomas despus del tratamiento. Actualmente con leucoma residual central que compromete el eje visual sin actividad infecciosa en espera de trasplante corneal para rehabilitacin visual. Palabras clave: Queratitis, Fusarium, antimicticos, Natamicina.
Introduccin
Los climas tropicales, con temperaturas clidas y elevada humedad, favorecen la proliferacin ambiental de hongos filamentosos, que son los principales agentes causales de queratitis fngica en estos pases. Las lceras cornales fngicas en este contexto suelen relacionarse con un antecedente traumtico (ms frecuente en reas agrcolas)(1). Los hongos son organismos eucariotas con ncleo bien definido y rodeado por una membrana nuclear. Su pared celular est compuesta por polmeros de glucosa y manosa principalmente(2). Los hongos de inters clnico pueden separarse en 2 grupos con base en el aspecto macroscpico de las colonias que forman: 1. Las levaduras: forman colonias de aspecto cremoso, opaco y bien delimitado. Se pueden observar microscpicamente como formaciones unicelulares redondeadas que se reproducen por gemacin. La levadura que con mayor frecuencia causa queratitis es la Cndida. La especie predominante es C. Albicans, y con menor frecuencia, C. Parapsilopsis. Las cndidas se encuentran uniformemente distribuidas en el ambiente y, en el hombre, se aslan en piel, tracto gastrointestinal, esputo y rea genitourinaria. 2. Los mohos u hongos filamentosos: producen colonias grandes, de bordes mal definidos y aspecto algodonoso. La estructura bsica microscpica de los hongos filamentosos son unas formaciones tubulares denominadas hifas. Los hongos filamentosos ms importantes en la produccin de lceras fngicas son Aspergillus y Fusarium. La
Abstract
We report a case of fungal keratitis by Fusarium in the Barranquilla Pediatric Hospital. This is a male, 7 years old patient who consulted the emergency room of the rural first level hospital, and was sent from it. The symtops were episodes of left eye pain, eyelid edema, red eye, decreased vision and foreign body sensation during 5 days, without a history of previous trauma. He was evaluated by the Ophthalmology service and the diagnosis was Infectious keratitis. Samples for culture were taken. He was treated empirically with antibiotics and antifungals because he came from rural area. Cultures for bacteria were reported as negative, but the KOH and fungal culture reports positive for Fusarium, therefore we began with Natamycin treatment, showing improvement and complete resolution of symptoms after treatment. Currently with residual central haze at visual axis without infectious activity. Actually patient is awaiting corneal transplantation for visual rehabilitation. Keywords: keratitis, Fusarium, antifungal, Natamycin.
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mayora de lceras cornales que se producen se deben a Fusarium Solani, que parece tener una especial apetencia por la crnea, siendo muy raras las infecciones de otras partes del organismo por este hongo. En conjunto, Cndida, Aspergillus y Fusarium causan la gran mayora de lceras cornales fngicas en el mundo(3,4). Los hongos no pueden penetrar un epitelio corneal ntegro, as que proliferan o penetran en la crnea a travs de una abrasin epitelial o de un defecto epitelial persistente. Una vez inoculados en la crnea, la replicacin celular ocurre por gemacin, con formacin de seudohifas, en el caso de las levaduras, y de hifas en el caso de los hongos filamentosos. Los hongos producen diversas enzimas que digieren el tejido corneal y facilitan su invasin. Pueden sintetizar, adems, sustancias que se depositan en el medio extracelular, formando un biofilm en el que quedan incluidos y protegidos de las defensas del organismo y de los agentes teraputicos antifngicos. Los leucocitos polimorfonucleares que han migrado hacia la crnea normalmente son incapaces de fagocitar los hongos en ese estado, producindose una liberacin de enzimas lisosomales leucocitarias que favorecen la lisis y necrosis del estroma corneal(2-4). En la mayora de casos de queratitis fngica se pueden detectar uno o ms factores de riesgo que han favorecido la infeccin, como son: Traumatismo ambiental, enfermedad crnica de la superficie ocular, trasplante de crnea, uso crnico de corticoides tpicos, uso de lentes de contacto, enfermedad sistmica, dermatitis atpica, diabetes mellitus, falla renal y SIDA.
El aspecto inicial de la lcera corneal fngica puede ser indistinguible de una lcera bacteriana, viral o por protozoo. Las queratitis fngicas pueden presentarse con: edema epitelial y estromal, ulceracin epitelial y estromal, absceso con necrosis estromal, reaccin celular y proteica en cmara anterior, hipopin, fibrina en cmara anterior, placa endotelial, anillo inmunolgico de Wessely que puede ser total o parcial y rodear las lesiones cornales centrales. Indican una interaccin antgeno-anticuerpo con quimiotaxis resultante de leucocitos polimorfonucleares, lesiones corneales satlites separadas por crnea clara del absceso principal o unido a ste por delgadas lneas de infiltracin, borde lesional con aspecto filamentoso en los lmites de la lesin se pueden apreciar ocasionalmente a gran magnificacin y por transiluminacin, imgenes de aspecto lineal con ramificaciones similares a hifas en el estroma corneal anterior, bajo un epitelio que puede estar intacto y con escasa celularidad estromal circundante y que corresponden al crecimiento del hongo(1-3).
Caso clnico
Paciente masculino de 7 aos de edad, procedente del rea rural del departamento del Atlntico, Colombia, con un cuadro clnico de 5 das de evolucin consistente en lagrimeo, ojo rojo y sensacin de cuerpo extrao en el ojo izquierdo con ulcera corneal. El paciente y los familiares niegan antecedentes previos de trauma ocular o enfermedad sistmica asociada. Consult al primer nivel de complejidad a los 4 das de haberse iniciado los sntomas desde donde deciden remitirlo al tercer nivel para manejo por Oftalmologa.
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Al examen clnico: Paciente no colabora en la toma de agudeza visual, OD hay fijacin OI no hay fijacin. Se observa ligero edema de parpados, inyeccin ciliar y conjuntival, se aprecia lesin corneal central blanco amarillenta que compromete el eje visual. Se realiza examen clnico bajo microscopio con sedacin encontrando lo siguientes hallazgos: lesin blanco griscea en el rea central de la crnea del Ojo izquierdo de unos 3 x 3 mm con infiltracin del estroma, hiperemia conjuntival, inyeccin ciliar, no hay hipopin ni reaccin en la cmara anterior. El fondo de ojo no se pudo evaluar por presentar la opacidad en el centro de la cornea. El examen del OD es normal. Se hace impresin diagnstica de de Queratitis infecciosa bacteriana vs mictica en OI. Se toman muestras con hoja de bistur para KOH, Gram, cultivo y antibiograma (Agar sangre, Agar Sabouraud, Agar chocolate). Se inicia manejo emprico con Moxifloxacina clorhidrato 0.5% 1 gota cada hora en OI, Tobramicina 0.3% 1 gota cada 6 horas en OI, Fluconazol 200 mg frasco ampolla (2 mg/ml) diluidos en 1 frasco de lagrimas naturales para aplicar 1 gota cada 2 horas en OI, Isopto atropina 0.5% solucin oftlmica para aplicar 1 gota cada 8 horas en OI. El paciente presenta evolucin errtica a pesar de tratamiento mdico intrahospitalario, se sospecha posible infeccin mictica por lo que se agrega tratamiento oral con Ketoconazol suspensin a dosis de 8 mg/Kg/da. 1 semana despus se recibe el reporte del KOH que muestra formas micticas, el cultivo para bacterias report negativo, el cultivo en Agar Sabouraud mostr crecimiento de Fusarium, motivos por los que se inicia tratamiento con Natamicina 5% colirio oftlmico para aplicar
1 gota cada hora en el OI la cual se inicia 12 das despus de su ingreso por dificultades econmicas y en la seguridad social del paciente ya que la Natamicina es un medicamento no cubierto por el plan obligatorio de salud en Colombia.
Evolucin
Una semana despus de iniciado el tratamiento con la Natamicina oftlmica se observa disminucin en la profundidad de la ulcera, disminucin de la inyeccin e hiperemia conjuntival por lo que se decide dar de alta hospitalaria y continuar manejo ambulatorio con controles interdiarios por Oftalmologa. A los 3 meses de evolucin el paciente presenta marcada mejora con epitelizacin de la lcera, leucoma residual central que compromete el eje visual pero con resolucin completa del cuadro infeccioso. Actualmente el paciente se encuentra en espera de trasplante de cornea para mejorar agudeza visual.
Conclusin
Generalmente, los pases en desarrollo tienen mayor incidencia de queratitis microbiana que los pases ms desarrollados debido probablemente a que en estas regiones la agricultura es una actividad frecuente, lo cual se relaciona con traumatismo corneal con materiales de origen vegetal que suele ser la causa ms comn de queratitis microbiana. En todos los casos de queratitis infecciosa es importante realizar estudios microbiolgicos antes de iniciar cualquier tratamiento antimicrobiano
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para tratar de aislar el germen causante. Los estudios de laboratorio iniciales pueden ser frotis teido con Gram y Giemsa y toma de cultivos para bacterias y Hongos y luego de tomadas las muestras, entonces iniciar manejo emprico con antibiticos de amplio espectro tpicos y en caso de sospechar infeccin por hongos iniciar manejo antimictico con Anfotericina B o Fluconazol tpicos en el caso de una infeccin por cndida, y si se sospecha de infeccin por hongos filamentosos iniciar manejo con Natamicina tpica.
Es importante recordar que la Natamicina a pesar de ser comercializada en nuestro pas no est incluida en el plan obligatorio de salud por lo que dificulta su adquisicin en pacientes de estrato socioeconmico bajo provocando demoras en el inicio de la terapia como fue el caso de nuestro paciente.
Agradecimientos
Se le agradece al servicio de Microbiologa clnica del Hospital Peditrico de Barranquilla por permitirnos tomar las fotos de los cultivos.
Figuras
Figura 1. OI: Ulcera corneal de 3 x 3 mm.
Figura 2. Cajas de petri con los cultivos del Fusarium
Figura 3. Microscopia con 40X: Se aprecian hifas septadas y esporas montadas en azul de lactofenol
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Figura 4. Control 3 meses despus del tratamiento (Leucoma central residual)
Bibliograa
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Recurrence of pterygium using amniotic membrane graft and mitomycin Cversus conjunctival autograft in patients with primary pterygium. Barranquilla July 2008 - March 2010
Incidencia de recurrencias de pterigion utilizando injerto de membrana amniotica y mitomicina c versus autoinjerto de conjuntiva en pacientes con pterigion primario.
Barranquilla julio de 2008-marzo de 2010.
Resumen
Objetivo: Determinar la aparicin de recurrencias utilizando injerto de membrana amnitica y mitomicina c versus autoinjerto de conjuntiva en pacientes con pterigion primario durante el periodo comprendido entre Julio de 2008 y Marzo de 2010. Tipo de estudio: Serie de casos observacional. Mtodos: Se realiz un estudio prospectivo tipo serie de casos observacional realizado entre Julio de 2008 y Marzo de 2010 en donde se realizaron 100 cirugas de reseccin de pterigion, 50 con plastia libre de conjuntiva y 50 con Mitomicina C + membrana amnitica. Se hizo un seguimiento por 24 meses y se evalu la tasa de recidiva en cada grupo teniendo en cuenta los diferentes factores de riesgo. Todas las cirugas fueron realizadas por el mismo
Dr. Luis Felipe Castro Beltrn 2 Dra. Claudia Crespo Barrios 3 Dra. Mara Lucia Fernndez de Castro
Oftalmlogo, Uninorte luisfecastrob@yahoo.es (Autor responsable)
Oftalmloga, Uninorte claudiacrespob@hotmail.com Oftalmloga Gerente Clnica Oftalmolgica Unidad Laser gerencia@unidadlaserdelatlantico.com Los autores declaramos no tener ningn inters comercial en el presente trabajo y no contamos con ningn tipo de patrocinio por ninguna entidad pblica o privada.
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cirujano. La tcnica de membrana amnitica + Mitomicina C se les realiz a pacientes con algn factor de riesgo de glaucoma o sospecha de glaucoma. Resultados: De las 100 cirugas realizadas se obtuvieron 11 recidivas (11%) de las cuales el 6 fueron del grupo de plastia conjuntival y 5 del grupo de Mitomicina C + membrana amnitica, que corresponden a una tasa de recidiva en el grupo de plastia libre del 12% y en el grupo de MMC + membrana amnitica del 10%. Conclusiones: La tcnica de reseccin de pterigion con MMC + membrana amnitica es segura, rpida, no es costosa, preserva la conjuntiva bulbar superior y muestra una tasa de recidiva similar a la tcnica de plastia conjuntival. Palabras clave: Pterigion, plastia conjuntival, autoinjerto, membrana amnitica, mitomicina C, recidiva.
were performed resection of pterygium, 50 were free of conjunctiva plasty and 50 with mitomycin C + amniotic membrane graft. They were followed up for 24 months and assessed the relapse rate in each group taking into account the dierent risk factors for developing it. All surgeries were performed by the same surgeon. The technique of amniotic membrane + mitomycin C was performed in patients with a risk factor for glaucoma, glaucoma suspect or glaucoma diagnosed. Results: Of the 100 surgeries performed were obtained 11 recurrences (11%) of which 6 were conjunctival plasty group and 5 in group of mitomycin C + amniotic membrane, corresponding to a recurrence rate in the group of self-plasty 12% and MMC + group 10% amniotic membrane. Conclusions: The technique of pterygium excision with MMC + amniotic membrane is safe, quick, inexpensive, preserving superior bulbar conjunctiva shows a recurrence rate similar to the technique of conjunctival plasty. Key words: Pterygium, plasty conjunctival, autograft, amniotic membrane, mitomycin C, recurrence.
Abstract
Objective: To determine the onset of recurrence using amniotic membrane transplantation and mitomycin C versus conjunctival autograft in primary pterygium patients during the period between July 2008 and March 2010. Design: Observational case series. Methods: We conducted a prospective observational case series conducted between July 2008 and March 2010 where 100 operations
Introduccin
El pterigion es una de las patologas oftalmolgicas ms frecuentes. Desde tiempos remotos los ms famosos mdicos ya lo conocan y se interesaban por l y hacan descripciones precisas de sus diversas formas(1). Los estudios iniciales realizados por el mdico hind Susruta, considerado como
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el primer cirujano oftalmlogo, datan de mil aos a.c. y describi con precisin el pterigion, su tratamiento, as como lo fcil que recidivaba. Hipcrates (469 a.c.) sugiri el tratamiento con zinc, cobre, hierro, bilis, orina y leche materna. Celso (50 d.c.) y Galeno (131 d.c.) trataron el pterigion con soluciones de vino blanco, vinagre, azcar as como su pinzamiento y exresis(2). Constituye una de las patologas oftalmolgicas que con mayor frecuencia encontramos como motivo de consulta en oftalmologa. En el intento de explicar la gnesis del pterigion es necesario mirar topogrcamente tres zonas: la primera es el punto de anclaje de la conjuntiva, tenon y epiesclera a 3 mm del limbo; la segunda es el limbo y la tercera la crnea. Se considera que el pterigion se inicia en el punto de anclaje y se observa que los tres tejidos que lo conforman tienen en comn los broblastos que producen colgeno y elastina(3,4). El pterigion no es una enfermedad de clulas de Stem. Es un proceso dinmico, donde se afecta el funcionamiento de los broblastos por la luz ultravioleta, los cuales se encuentran en el estroma conjuntival, la tenon, la epiesclera y el limbo. La funcin de barrera limbar se pierde porque la proliferacin e inamacin sobrepasan la dinmica celular normal, causando entonces la invasin corneal por tejido patolgico principalmente de conjuntiva. El pterigion est clasicado dentro de las degeneraciones no involutivas o tumoraciones epiteliales benignas corneales(2). Se localiza en la conjuntiva bulbar cerca del limbo corneal en el rea interpalpebral a las 3 y 9 horas. Puede ser unipolar cuando solo afecta una parte o bipolar cuando afecta la parte tanto nasal como
temporal, siendo ms frecuente la afectacin nasal. Tambin pueden ser unilaterales o bilaterales(5,6). El examen con lmpara de hendidura revela tres reas bien distintas de pterigion: la cabeza, el cuello y el cuerpo. La cabeza del pterigion es un rea griscea, plana, avascular situada en el pex. En el borde anterior de la cabeza se aprecia una lnea de hierro pigmentada epitelial, llamada lnea de Stocker que aparece en los casos de larga evolucin y no en los de evolucin rpida. El cuello conecta la cabeza con el cuerpo del pterigion donde se hallan nos neovasos incipientes y anastomticos. El cuerpo del pterigion se localiza en la conjuntiva bulbar con vasos que son rectos y radiales respecto al pex. Aunque la cabeza del pterigion se adhiere rmemente a la crnea, el cuerpo se puede separar de las capas superciales del globo ocular(7). Entre los signos de actividad se destaca la presencia de pequeas opacidades grisceas en la membrana de Bowman que se anteponen a la cabeza del pterigion las cuales son llamadas islas de Fuchs que con el tiempo se multiplican y progresan hacia el centro de la cornea. Tambin son signos de actividad el incremento en la vascularizacin, en la congestin, la falta de transparencia y las manchas en el epitelio corneal(5,7). Existen varias clasicaciones, pero la ms comnmente usada clasica al pterigion de acuerdo a su extensin en milmetros de invasin de la cornea con respecto al limbo. Se clasica en: grado I cuando la cabeza del pterigion est de 0 a 1 mm del limbo, Grado II de 1 a 4 mm del limbo, grado III la cabeza del pterigion est en contacto con el borde pupilar y el grado IV la cabeza del pterigion sobrepasa el reborde pupilar comprometiendo el eje visual(8).
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Para mayor informacin contactar a: Mara Clara Angarita, MSD- Depto Comunicaciones. Tel. 2191050 Cel 315-3282448 Andrs Vera - Newlink Tel 7460070 Cel: 315 6016469 o 320-4989306 andres.vera@newlinkgroup.com
Comunicado de prensa
Merck y sus Socios Avanzan en el Compromiso a Largo Plazo para Eliminar la Oncocercosis Colombia solicitar la Certicacin por parte de la Organizacin Mundial de la Salud respecto a la Eliminacin Histrica de la Oncocercosis
WHITEHOUSE STATION, N.J. y Bogot, Colombia, 11 de noviembre de 2011 Durante la 21 Conferencia Interamericana sobre Oncocercosis en Bogot, Colombia, funcionarios de salud pblica anunciaron que Colombia elimin la oncocercosis (ceguera de los ros) dentro de sus fronteras,convirtndose Colombia en el primer pas en las Amricas, en alcanzar esta meta. Tambin se anunci que Guatemala y Mxico han declarado haber roto el ciclo de transmisin de oncocercosis. Ambos pases detendrn sus programas de tratamiento con frmacos para la enfermedad en 2012 e iniciarn el proceso de monitoreo de tres aos posterior a la interrupcin de tratamiento de la poblacin endmica. Colombia concluy este periodo de tres aos por lo que espera que la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) certique la eliminacin de la enfermedad. Los funcionarios atribuyen el xito en Amrica Latina a la colaboracin pblico-privada coordinada y dirigida por El Centro Carter que ofrece educacin en salud y tratamiento con frmacos donados por Merck (conocido como MSD fuera de los Estados Unidos y Canad). El Centro Carter a travs de su sociedad en el Programa de Eliminacin de Oncocercosis para las Amricas (OEPA por sus iniciales en ingls),proporciona ayuda a los ministerios de salud en seis pases con prevalencia de Oncocercosisen Amrica Latina, al proveer educacin en salud y distribuir el medicamento de Merck, ivermectina (marca registrada MECTIZAN). Otros miembros de la sociedad incluyen a la Organizacin Panamericana de la Salud (PAHO), la Fundacin Internacional del Club de Leones, los Centros Estadounidenses para Control y Prevencin de Enfermedades (CDC por sus siglas en ingls) y la Fundacin Bill & Melinda Gates. La oncocercosis es una enfermedad devastadora que multiplica los desafos y cargas que ya enfrentan las poblaciones golpeadas por la pobreza, dijo el ex Presidente y fundador del Centro Carter, Jimmy Carter. Gracias a los miles de dedicados trabajadores de la salud y voluntarios en las Amricas, a la generosidad de Merck y del Programa de Donacin de Mectizan, esta amenaza de salud pblica pronto quedar eliminada del Hemisferio Occidental. Es sumamente graticante ver que nuestra sociedad est empezando a lograr la meta que se j desde hace mucho tiempo, de hacer que la oncocercosis sea una enfermedad del pasado. Estos hitos claramente demuestran que las sociedades pblico-privadas como esta son cruciales para lograr mejoras reales en la salud mundial, dijo Kenneth C. Frazier, Presidente y CEO de Merck. El Consejo Directivo de la PAHO aprob una resolucin en 2008 que hace un llamado para interrumpir la transmisin de la oncocercosis en Amrica Latina para 2012. En Amrica Latina, histricamente la oncocercosis ha afectado a las personas en Brasil, Colombia, Ecuador, Guatemala, Mxico y Venezuela. A principios de 2012, aproximadamente 80 por ciento del medio milln de personas de la regin, que anteriormente se encontraban en riesgo, ya no tendrn necesidad de contar con un tratamiento para la oncocercosis. Con la noticia que se publica el da de hoy, Guatemala y Mxico se unen a Colombia y Ecuador en haber interrumpido la transmisin de la enfermedad a nivel nacional. Los dos pases afectados restantes, Brasil y Venezuela continuarn con el tratamiento, con la esperanza de interrumpir tambin la transmisin para nales del prximo ao. El Programa de Donacin de MECTIZAN En octubre de 1987, Merck anunci que donara el medicamento MECTIZAN a todos aquellos que lo necesitaran durante tanto tiempo como fuera necesario, hasta que la oncocercosis se eliminara y ya no representara un problema de salud pblica. El Programa de Donacin de MECTIZAN llega a ms de 100 millones de personas anualmente. www.mectizan.org. En Amrica Latina, desde 1989 trabajadores de salud de la comunidad y organizaciones no gubernamentales han entregado ms de 10 millones de tratamientos de MECTIZAN donado. Acerca de OEPA de El Centro Carter El Centro Carter mediante su patrocinio al Programa de Eliminacin de Oncocercosis de las Amricas (OEPA) est liderando una coalicin de socios en un esfuerzo histrico por eliminar la ceguera de los ros del Hemisferio Occidental. El Centro Carter fue fundado en 1982 por el ex Presidente Jimmy Carter y su esposa, Rosalynn, en sociedad con la Universidad Emory, para fomentar la paz y la salud en todo el mundo. Para obtener ms informacin, visite www.oepa.net o www.cartercenter.org
Acerca de MSD El MSD de hoy es un lder mundial para el cuidado de la salud que trabaja para ayudar al mundo a estar bien. MSD es una marca registrada de Merck & Co. Inc., basada en Whitehouse Station, N.J., E.E.U.U. A travs de nuestros medicamentos de prescripcin, vacunas, terapias biolgicas, productos de libre venta al consumidor y veterinarios, trabajamos con nuestros clientes y operamos en ms de 140 pases para brindar soluciones de salud innovadoras. Tambin demostramos nuestro compromiso de incrementar el acceso a la salud mediante polticas de gran alcance, programas y colaboraciones. Para mayor informacin, visite www.msd.com y conctese con nosotros via Twitter, Facebook y YouTube.
Con respecto a las manifestaciones clnicas del pterigion encontramos que las ms frecuentes son sequedad crnica e irritacin ocular, ojo rojo, sensacin de cuerpo extrao permanente, astigmatismo variable que depende del grado de invasin corneal el cual se puede presentar desde los estados tempranos, nas ulceraciones corneales trcas e indoloras que inducen a la prdida de la pelcula lagrimal a nivel del limbo estimulando la neovascularizacin y la invasin broblstica de la cornea. Tambin se puede encontrar restriccin en la motilidad ocular en los grados ms avanzados con produccin de simblfaron. Nuevos puntos de desecacin (Dellen), sumados a incompetencia de la membrana de Bowman y el estroma los cuales producen la progresin de la cabeza del pterigion dentro de la cornea hacia el eje visual(8,9). El tratamiento debe encararse cuando sea necesario reducir el astigmatismo o bien cuando el borde de avance pone en riesgo el eje pupilar. La tcnica quirrgica adecuada sigue siendo controvertida, no habindose llegado hasta la fecha a conuir en un tratamiento de efectividad comprobada en evitar las recurrencias. Los aspectos que el tratamiento deber tener en cuenta son los siguientes: edad del paciente, persistencia de factores ambientales nocivos, presencia de signos astigmticos severos o restrictivos, factores de ndole esttico, cirugas previas y enfermedades oculares concomitantes(9). Son muchos los procedimientos quirrgicos practicados contra el pterigion, lo que demuestra por un lado lo caprichosa que puede ser su evolucin y, por otro, que las diversas tcnicas operatorias estn indicando que la empleada es, tal vez, la ms idnea para un determinado caso pero no para todos y que no siempre la evolucin es la esperada por el cirujano(10).
Entre las tcnicas ms ampliamente usadas tenemos el desnudamiento escleral, la escisin simple, la realizacin injertos autlogos de limbo esclero corneal, mltiples tcnicas quirrgicas para cubrir el lecho receptor, empleando diferentes tipos de plastias conjuntivales, como la plastia por deslizamiento o por rotacin, plastias libres de la conjuntiva bulbar superior sin incluir el rea limbar Y por ltimo la tcnica ms usada actualmente es la toma de una plastia de la conjuntiva bulbar superior que abarca desde el limbo en el cual se llevan clulas madres al rea escindida con la cual se ha logrado disminuir la tasa de recidiva alrededor del 5% en las diferentes series reportadas(11,12). Prabhasawat comunic el uso de membrana amnitica en ciruga de pterigion, recomendando que pueda recurrirse a ella como alternativa con bajo ndice de recurrencia. Cuando se compara con trasplantes autlogos de conjuntiva el ndice de recurrencia es mayor en esta ltima(13,14). Posteriormente en el ao 1992 Juan Batlle y Francisco Perdomo presentaron en el congreso anual de la sociedad Dominicana de Oftalmologa una comunicacin titulada placenta como sustituto de la conjuntiva. Posteriormente Scheffer y Tseng, del Bascom Palmer, junto con muchos colegas impulsaron y desarrollaron este concepto en ciruga ocular(15, 16, 17, 18, 19). A pesar de su amplio uso en cirugas oculares no se han observado efectos colaterales. Gran parte de los casos informados a lo sumo se limitan a granulomas relacionados con la sutura o inamacin persistente no especca. Tambin existen tratamientos farmacolgicos que son ampliamente usados
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para prevenir las recidivas como son: la Mitomicina C y el 5-Fluorouracilo. La mitomicina C conjuntamente con la membrana amnitica, son el mtodo ms extendido en el manejo del pterigion en los ltimos aos, en especial en las formas con fuerte tendencia a la recidiva. La mitomicina C es un metabolito antineoplsico derivado del streptomyces caespitosus que inhibe el crecimiento celular por bloqueo de la sntesis de RNA-DNA dependiente a nivel de los broblastos y linfocitos. Su uso comenz en la dcada de los 90, tiempo en el cual se estandariz la dosis y el modo de uso para disminuir los efectos adversos que presenta. En cuanto al uso intraoperatorio la dosis ms usada es de 0.02% aplicada sobre la esclera desnuda entre 1 y 5 minutos dependiendo el grado del pterigion y lavando con abundante agua posteriormente para retirar la mitomicina C en exceso(20, 21, 22).
Materiales y Mtodos
Se realiz un estudio prospectivo de tipo serie de casos observacional realizado entre los meses de Julio de 2008 y Marzo de 2010 en 3 centros oftalmolgicos de la ciudad de Barranquilla, Colombia, en donde se seleccionaron 100 ojos con pterigion primario grados II, III y IV que tuvieran indicacin de ciruga (Tablas 1 y 2), se dividieron en 2 grupos, cada uno de 50 ojos, al primer grupo se le aplic la tcnica de reseccin de pterigion + plastia libre de conjuntiva bulbar superior y al segundo grupo se le aplic la tcnica de reseccin de pterigion + aplicacin de Mitomicina C intraoperatoria + plastia con membrana amnitica (Fig. 1). Los pacientes del grupo 2 tenan algn factor de
riesgo para glaucoma, sospecha de glaucoma o glaucoma diagnosticado, mientras que los del grupo I no tenan ningn factor de riesgo ni tenan la enfermedad. Todas las cirugas fueron realizadas por el mismo cirujano. El tiempo de seguimiento fue de 24 meses. Se excluyeron pacientes con pterigion grado I, asintomticos, pterigion recidivados y neoplasias conjuntivales. En cuanto a la tcnica quirrgica usada en la plastia de conjuntiva se realiz la misma tcnica en todos los pacientes del grupo I, se us anestesia local y subconjuntival con lidocana 2%, reseccin del pterigion de cabeza a cola con esptula roma, se resec la tenon patolgica con tijera Wescott, se realiz hemostasia con bipolar, se realiz inltracin de la conjuntiva bulbar superior con lidocana al 2% para tomar el injerto conjuntival de acuerdo al tamao del defecto, se sutur la plastia al defecto con nylon 10-0 con puntos continuos, se repar la conjuntiva superior con 2 puntos de nylon 10-0, se aplic ungento con antibitico y corticoide, oclusin por 24 horas y se dej antibitico por 10 das y corticoterapia tpica de baja potencia hasta por 3 meses segn el caso. Se retiraron los puntos entre 10 y 15 das del postquirrgico. Con respecto a la tcnica quirrgica de Mitomicina C + plastia con membrana amnitica se us la misma tcnica en todos los pacientes del grupo II, se utiliz anestesia local y subconjuntival con lidocana 2%, se realiz la reseccin de cabeza a cola con esptula roma, se resec la tenon patolgica con tijera Wescott, se realiz hemostasia con bipolar, se aplic MMC al 0.02% (Tecnofarma) en esponjas en el lecho durante 3 minutos, se realiz lavado de la MMC con 30 ml de SSB, se tom el injerto de membrana amnitica (Bancornea) de
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acuerdo al tamao del defecto y se sutura con nylon 10-0 con puntos continuos, ungento con antibitico y corticoide, se deja oclusin por 24 horas, y se dej antibitico por 10 das y corticoterapia tpica de baja potencia hasta por 3 meses segn el caso. Se retiraron los puntos a los 21 das del postquirrgico. A todos los pacientes se les realiz seguimiento mdico al da siguiente de la ciruga, a la semana, al mes, a los 3 meses, a los 6 meses, al ao, al ao y medio y a los 2 aos, tiempo en el cual se complet el estudio.
Resultados
Se realizaron 100 cirugas de reseccin de pterigion primario, 50 se realizaron con plastia de conjuntiva bulbar superior (en pacientes sin factores de riesgo para glaucoma) y 50 con MMC + membrana amnitica (en pacientes con factor de riesgo para glaucoma) (Figura 1). El 62% eran de sexo femenino y el 38% masculinos, el 57% de los pacientes tenan ms de 50 aos, el 85% provenan de rea urbana y 15% de rea rural, el 66% de los pacientes operados pertenecan a los estratos socioeconmicos 1 y 2 (Tabla 1). El 53% de los pterigion estaba localizado en el ojo izquierdo y el 47% en el ojo derecho, 87% eran de orientacin nasal y el 13% temporales, el 49% eran grado II, el 38% grado III y el 13% grado IV, el 99% de los pacientes reri no usar ningn elemento de proteccin ocular contra la radiacin UV como por ejemplo, gafas con ltro solar (Tabla 2). Con respecto a la localizacin del pterigion de acuerdo a la ciruga realizada se encontr que el 88% de los pterigion que se realizaron con la plastia conjuntival eran nasales y el 12% temporales, mientras que los que se realizaron
con la tcnica de plastia con membrana amnitica y mitomicina C el 86% eran nasales y el 14% temporales. Se obtuvo una recidiva total del 11% (Figura 2), en el grupo de plastia conjuntival la recidiva fue del 12%, mientras que la del grupo de MMC + membrana amnitica fue del 10% (Tabla 3). Con respecto a la recidiva del grupo de plastia conjuntival el 83% fueron del sexo masculino y 17% femenino (Figura 3), el 50% tenan ms de 50 aos, el 67% pertenecan al estrato socioeconmico II, el 84% de las recidivas se encontraron en el ojo derecho y 16% en el ojo izquierdo, el 50% de las recidivas fueron de pterigion grado II, 17% de pterigion grado III y el 33% de pterigion grado IV, el 33% de los pterigion recidivados fueron temporales vs el 9% de los nasales (Tabla 4). En cuanto al tiempo de aparicin de la recidiva se observ que el 16% apareci a los 2 meses, el 17% a los 3 meses, 17% a los 4 meses y el 50% a los 5 meses de operado (Figura 4). Al evaluar la tasa de recidivas con la tcnica de MMC + plastia con membrana amnitica se observaron los siguientes hallazgos: el 60% de las recidivas fueron de sexo femenino y el 40% masculino (Figura 5), el 60% tenan entre 40 y 49 aos de edad, mientras que el 40% eran mayores de 50 aos (Figura 6). En cuanto al estrato socioeconmico el 100% de los pacientes que recidivaron pertenecan a los estratos socioeconmicos II y III (60% estrato II y 40% estrato III) (Figura 7). En cuanto a la localizacin del pterigion encontramos que el 40% estaban en el ojo derecho y el 60% en el ojo izquierdo (Figura 8). En cuanto a la orientacin del pterigion el 7% de las recidivas se encontraron en pterigion nasales y el 28% en pterigion temporal (Figura 9). En cuanto al
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grado del pterigion encontramos que el 40% eran pterigion grado II, 40% grado III y 20% grado IV (Figura 10). En cuanto al tiempo de aparicin de la recidiva observamos que el 60% recidiv a los 2 meses el 20% a los 4 meses y el 20% a los 5 meses postquirrgico.
Discusin
En nuestro estudio encontramos que un 90% de los pterigion eran de localizacin nasal lo cual concuerda con lo reportado en la literatura(1). Segn Rojas, los pterigion nasales son ms frecuentes que los de localizacin temporal, pero los temporales tienen una tasa de recidiva mayor, esto concuerda con encontrado en nuestro estudio. Segn Rojas, el pterigion es ms frecuente en hombres que en mujeres hasta en un 68%. Nosotros encontramos una mayor frecuencia en mujeres (62%) que en hombres (38%). Segn Arthur(8), la exposicin a la radiacin ultravioleta de los rayos del sol son el principal factor de riesgo para desarrollar la lesin lo cual concuerda con lo encontrado en nuestro estudio y esto est relacionado directamente con la ocupacin del paciente y el uso de gafas con ltro UV para proteccin contra los rayos ultravioleta. Segn la edad de aparicin del pterigion encontramos en diferentes estudios(1, 2, 3, 9) que la edad de aparicin de la lesin est entre los 20 y 49 aos de edad, mientras que en nuestro estudio encontramos que el 57% de los pacientes eran mayores de 50 aos. Con respecto a la aparicin de recidivas, encontramos que es menor con la tcnica de plastia conjuntival cuando se compara con la
tcnica de esclera desnuda ms mitomicina C y con la tcnica de plastia con membrana amnitica sola(1, 2, 3, 6) lo cual no concuerda con lo encontrado en nuestro estudio en donde la mayor recidiva fue con la plastia conjuntival 12% vs 10% con la tcnica de mitomicina C + membrana amnitica. En nuestro estudio no hubo complicaciones relacionadas con el uso de mitomicina C a 24 meses de seguimiento lo cual concuerda con diversos estudios encontrados en la literatura(6, 11, 12, 20, 22). El uso de membrana amnitica es seguro para reemplazar la plastia de conjuntiva asociado al uso de mitomicina C intraoperatoria para disminuir la tasa de recidiva en la ciruga de pterigion primario preservando la conjuntiva bulbar del paciente(12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22).
Conclusiones y Recomendaciones
La tcnica de reseccin de pterigion primario con mitomicina C ms plastia con membrana amnitica es una tcnica segura, rpida, preserva la conjuntiva bulbar del paciente, no es costosa y tiene una tasa de recidiva similar a la tcnica gold estndar. Por lo tanto esta tcnica se podra recomendar como primera eleccin en pacientes con glaucoma o algn factor de riesgo para desarrollarlo con el n de preservar la conjuntiva bulbar superior para algn procedimiento filtrante que el paciente llegare a necesitar aumentando la tasa de xito del mismo al mantener indemne la conjuntiva lo cual no se logra con la tcnica gold estndar.
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Tablas
Tabla 1.
Tabla 2.
Tabla 3. (Tasa de recidiva segn el tipo de ciruga).
Tabla 4. (Recidiva plastia conjuntival)
Tabla 5. (Recidiva MMC + MMA)
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Figuras
Figura 1.
Figura 2. (Recidiva total n= 100)
Figura 3.
Figura 4.
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Figura 5.
Figura 6.
Figura 7.
Figura 8.
Figura 9.
Figura 10.
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Bibliografa
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Acute bilateral angular closure right after a ginecologic surgery whith spinal anesthesia .
Cierre angular agudo bilateral despus de ciruga ginecolgica con anestesia raquidea: reporte de caso
2
Edgar Lozano Cruz, MD Ana Mara Guzmn Rojas, MD

Resumen
Objetivos: Describir el caso clnico de una paciente que present cierre angular bilateral agudo en el postoperatorio inmediato de una ciruga ginecolgica (colporrafa posterior) realizada con anestesia raqudea. El cierre angular agudo bilateral es una rara complicacin despus de anestesia. Hay reportes de casos en la literatura de CAA bilateral despus de anestesia general, pero pocos reportes despus de anestesia raqudea. Diseo del estudio: reporte de caso. Conclusiones: Cierre angular bilateral simultneo es una entidad rara y prevenible si se detectan los factores de riesgo antes de la exposicin del paciente al agente sistmico que posiblemete lo desencadena.
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Medico Oftalmlogo Especialista en Glaucoma, Clnica de oftalmologa de Cali, Docente de postgrado oftalmologa Universidad del Valle. edgarlozanocruz@gmail.com 2 Residente de tercer ao de oftalmologa de la Universidad del Valle. anamguzman@hotmail.es
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Palabras claves: anestesia raqudea, sospecha cierre angular primario, ngulo ocluible, cierre angular primario (agudo) (CAP), cierre angular agudo bilateral (CAAB), glaucoma primario de ngulo cerrado, bloqueo pupilar.
Abstract
Summary Objectives: To describe a case of a patient who had an acute bilateral angular closure right after a ginecologic surgery (posterior colporraphy) where spinal anesthesia was used. Acute bilateral angular closure is a rare complication following anesthesia. It has been described that bilateral acute angle closure is a complication than appears more often following general anesthesia but few have been described following conductive anesthesia. Study Design: Case report Conclusions: Acute bilateral angle closure is a rare entity. It is preventable if risk factors are detected before the exposure of the patient to the systemic agent that seems to be related with its occurrence. Key Words: spinal anesthesia, primary angle closure suspects, occludable angles, primary angle closure, bilateral acute angle closure, primary angle closure glaucoma, pupillary block.
(ngulo ocluible): corresponde a un ngulo estrecho con ms de 270 de malla trabecular posterior no visible por aposicin del iris perifrico; cierre angular primario (agudo) (CAP) y glaucoma primario de ngulo cerrado (GPAC)(1), estas tres formas clnicas pueden diferir considerablemente en su patognesis. Aunque el cierre angular agudo primario unilateral es la presentacin clnica ms comn, el cierre angular bilateral simultneo es una forma muy rara de presentacin, la cual debera considerarse como un tipo de cierre angular secundario ya que usualmente es inducido por factores externos.(2) En las dos ltimas dcadas la literatura ha reportado cerca de 30 casos de cierre angular agudo bilateral simultneo(3). Principalmente relacionados con medicamentos (efedrina, salbutamol, antidepresivos, ansiolticos(5), flavoxato, topiramato)(3,4), anestesia raqudea y general , relacionado con el uso de atropina(2,3,4,6), otras posibles causas descritas han sido: infeccin viral(7,8), picadura de serpiente(9), linfoma(10), hemorragia subaracnoidea(11), posicin prono(12), estrs emocional y ansiedad(3) son las entidades ms relacionadas con esta patologa. Los mecanismos patognicos presumidos en estos casos son mltiples y diferentes. Los ms mencionados son los que inducen midrisis directamente o la efusin uveal. Nosotros presentamos el caso de un cierre angular agudo bilateral simultneo despus de una ciruga ginecolgica con anestesia raqudea, lo cual constituye un caso raro y no mencionado en la literatura.
Introduccin
El ngulo cerrado representa una enfermedad capaz de manifestarse en varias formas clnicas, las cuales son: cierre angular primario sospechoso
Descripcin del caso

Paciente de sexo femenino de 62 aos de edad, raza mestiza, quien consulta al servicio de urgencias de oftalmologa del Hospital
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universitario del valle, por cuadro que inicia desde el da anterior con disminucin de agudeza visual por ojo derecho que progreso al ojo izquierdo, asociado a dolor ocular bilateral, cefalea frontal de severa intensidad. Paciente refiere adems hiporexia, debilidad muscular y nauseas. La paciente tiene como antecedente importante una colpoperineorrafa + correccin de enterocele, bajo anestesia raqudea la cual se realiz en otra institucin 24 horas antes del inicio de los sntomas. La paciente requiri preparacin de coln previo a la ciruga con dieta lquida estricta. La ciruga fue realizada con anestesia raqudea a nivel de L3-L4, bupivacana pesada 11mg. Se coloc adems Fentanyl 25Ug endovenoso, midazolam 2mg endovenoso y dipirona 2.5 gramos endovenosa. El procedimiento no tuvo complicaciones y se da salida a la paciente con Ibuprofeno oral. Los sntomas oculares inician al da siguiente. La paciente tiene como antecedentes personales hipertensin arterial de 10 aos de evolucin, toma enalapril 20 mg 2 veces al da, verapamilo 80 mg una vez al da e hidroclorotiazida 25 mg una vez al da. Antecedentes quirrgicos: Histerectomaherniorrafa inguinal- apendicectoma- niega complicaciones o sntomas oculares en los procedimientos. Importante anotar que en consulta previa al servicio de urgencias oftalmolgicas de nuestra institucin, por un motivo no relacionado con la enfermedad actual, se document la cmara anterior de 2 mm ambos ojos. (cmara estrecha), lo que coloca a la paciente posiblemente con factor de riesgo para cierre angular. Sin antecedentes familiares importantes. Al examen fsico oftalmolgico presenta agudeza visual lejana sin correccin: movimiento de manos en ambos ojos. El dimetro pupilar era
de 5 mm ambos ojos. Las pupilas no reaccionan a la luz. Reflejo directo y consensual de cero ambos ojos. Movimientos extraoculares normales. A la biomicroscopa en ambos ojos se observa hiperemia e inyeccin ciliar, corneas opacas con edema corneal estromal, edema microqustico, la cmara anterior central de ambos ojos mide 1.5mm y la cmara anterior perifrica < de espesor corneal. Se observa tindall y clulas 1+. Presin intraocular ojo derecho 60mmHg y presin intraocular ojo izquierdo 50mmHg. No se logra realizar al ingreso fondo de ojo por opacidad de medios. Se realiza el diagnostico de cierre angular agudo bilateral. Se inicia manejo con Manitol 20% 150cc dosis nica, acetazolamida 250 mg cada 8 horas, timolol=dorzolamida 1gota cada 12 horas ambos ojos, prednisolona 1% cada hora ambos ojos, pilocarpina 2% cada 15 minutos (3 dosis). El estado general de la paciente empeora, el vomito aumenta en frecuencia, paciente se torna somnolienta hasta la postracin. Se diagnostica infeccin urinaria y desequilibrio hidroelectroltico (hiponatremia-hipocalemia) , la paciente es manejada en unidad de cuidados intermedios hasta su recuperacin completa. La iridotomia perifrica lser ambos ojos solo puede realizarse 15 das despus del inicio de sus sntomas por las complicaciones mencionadas. Presin intraocular continuo elevada y en gonioscopa se observaron sinequas perifricas anteriores en cuatro cuadrantes se defini ciruga filtrante ambos ojos. Se realiza trabeculectoma + Mitomicina C en ambos ojos con una diferencia de 15 das. (Foto1 y 2)
357
La evolucin ha sido adecuada y la presin intraocular ha estado normal en los controles postoperatorios.
Discusin
En el cierre angular el iris obstruye la malla trabecular en el ngulo. La confirmacin de un ngulo ocluible sumado a factores de riesgo como cmara anterior estrecha, sexo femenino y dimetro corneal pequeo predisponen al desarrollo del cierre angular, cuyo mecanismo ms frecuente es el bloqueo pupilar el cual puede aparecer por el uso de agentes midriticos (anticolinrgicos, simpaticomimticos) o cualquier situacin que active el sistema simptico y ocasione midriasis (estrs, ansiedad). El mecanismo del CAA bilateral no es claro en la paciente de nuestro caso. Podemos sospechar que la condicin predisponente propia de la paciente se debi sumar a otros factores como el stress (ansiedad activa el sistema autnomo simptico y ocasiona midriasis contribuyendo posiblemente en esta paciente
al bloqueo pupilar bilateral) para desencadenar el CAA bilateral. Hay reportes de midriasis como efecto secundario, aunque poco frecuente, para la bupivacana, el fentanyl y el midazolam. La midriasis como reconocido factor precipitante de CAA podra haber ocasionado en esta paciente el bloqueo pupilar bilateral simultneo. Con el reporte de este caso queremos resaltar de nuevo la importancia del examen gonioscpico para definir ngulo ocluible.
Conclusiones
El cierre angular agudo bilateral simultneo corresponde una forma clnica rara de presentacin en el espectro del ngulo iridocorneal cerrado, sucede en personas con ciertos factores de riesgo y frecuentemente se relaciona a un componente sistmico. Requiere de un manejo inmediato que evite las complicaciones de la hipertensin ocular. Se podra concluir como una enfermedad prevenible si se diagnstica y maneja el ngulo ocluible el cual es un factor de riesgo importante para esta patologa.
Fotos
Foto1. Postoperatorio (un mes) de trabeculectoma + Mitomicina C. Ojo derecho e izquierdo respectivamente. Ntese secuelas de hipertensin ocular: midriasis fija, glaucomflecken, atrofia del iris.
358
Foto 2. Fotografa del nervio ptico. Ojo derecho e izquierdo respectivamente, luego de tratamiento quirrgico. No se observa excavacin aumentada de tamao.
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Incidence of retinopathy of prematurity in newborns at Hospital de San Jose,in Bogot, Colombia for a period betwen 2001 to 2011
Incidencia de la retinopata del prematuro en los recin nacidos vivos, en el hospital de San Jos en el perodo comprendido entre septiembre 2001 a septiembre 2009
1
Adriana Solano Franco 2 Milena Romero Ibarra

ABSTRACT Objective: To determine which is the incidence of retinopathy of prematurity in newborns at Hospital de San Jose,in Bogot, Colombia for a period of eight years and see which of their characteristics such as birth weight, sex and gestational age are associated with presentation of the disease and its severity in this population. Design: Observational Cohort analytic study. Methods: Ophthalmic assessment to infants less than or equal for 32 weeks of gestational age at birth and less than or equal for 1500 grams birth weight. We analyzed dierent variables such as birth weight, gestational age, sex, stage of retinopathy with the STATA 10 statistical analysis program.
Adriana Solano Franco, Oftalmlogo, Hospital de San Jos. Universidad Colegio Mayor de Nuestra Seora del Rosario, Supra-especialista en Oftalmologa peditrica. Fundacin Oftalmolgica Nacional, Profesor asistente programa de Oftalmologa, Hospital San Jos, Fundacin Universitaria de Ciencias de la salud. Servicio de oftalmologa, Hospital de San Jose. Calle 10 # 18 - 75 telefono 3538000 ext 167 adrisolano@yahoo.com 2 Milena Romero Ibarra, Residente de Oftalmologa, Fundacin Universitaria de Ciencias de la Salud, Hospital de San Jos. Bogot, Colombia.
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Results: Two hundred thirty two patients were assessed, 32 were lost by incomplete follow-up. The incidence of ROP was found in 33.5%, the lowest gestational age at birth and low birth weight are the variables that are associated with the presentation of ROP. The most aected retinal area, was the II in 73%. and the most frequently found was the 1 in 47%. Conclusions: The results of this study are similar to those obtained in the literature, the importance of this disease and its impact on society should encourage prevention and early diagnosis, which must be comprehensive in newborn or lower ends birth weight, which are susceptible to developing severe forms of the disease. Keywords: retinopathy of prematurity, threshold disease, prethreshold disease, plus disease.
estadio de la retinopata con el programa de anlisis estadstico Stata versin 10.0. Resultados: Fueron valorados un total de 232 pacientes, de los cuales 32 se tomaron como prdidas por un seguimiento incompleto. La incidencia de ROP fue de 33.5%. La zona retiniana ms afectada fue la II en un 73.1% y un 47% en el primer estadio Una menor edad gestacional al nacer y el bajo peso al nacer son factores que se asocian a la presentacin de ROP. Conclusiones: los resultados de este estudio son similares a los obtenidos en la literatura. La importancia de esta patologa y su impacto en la sociedad deben motivar a su prevencin y diagnstico precoz, el cual debe ser exhaustivo en los recin nacidos extremos o con ms bajo peso al nacer quienes son susceptibles a desarrollar las formas severas de la enfermedad. Palabras Claves: Retinopata del prematuro, enfermedad umbral, enfermedad pre-umbral, enfermedad plus.
Resumen
Objetivo: determinar La incidencia de la Retinopata del Prematuro (ROP) en los recin nacidos vivos en el Hospital de San Jos, Bogot durante un periodo de 8 aos y describir los factores asociados con la presentacin de la patologa y a su severidad en esta poblacin. Diseo: estudio observacional analtico de cohorte. Mtodos: se realiz una evaluacin oftalmolgica a los recin nacidos con menor o igual de 32 semanas de edad gestacional al nacer y menor o igual de 1500 gramos de peso al nacer. Se analizaron diferentes factores asociados como el peso al nacer, la edad gestacional, sexo,
Introduccin
La retinopata de la prematuridad (ROP, por sus siglas en ingls, Retinopathy Of Prematurity) es una condicin en la que se presenta una alteracin en el desarrollo normal de la vasculatura retiniana, se presenta slo en las retinas inmaduras y se relaciona con la prematuridad y con el bajo peso al nacer (1-3) . Es una patologa con un amplio rango de severidad, cuyos estadios ms leves presentan una regresin casi del 80%, sin embargo los casos
361
ms severos pueden llevar a desprendimiento de retina y ceguera, de modo que constituye la causa ms importante de ceguera infantil segn la OMS (4-5) . Incidencia que va en aumento gracias a los avances tecnolgicos en el cuidado neonatal que permiten la supervivencia de recin nacidos cada vez ms pequeos(6-7). A nivel mundial se ha intentado realizar protocolos en cuanto al momento de iniciar los exmenes de fondo de ojo en los recin nacidos pre-trminos, sin embargo hay muchas variables que inuyen en los diferentes pases, los ltimos consensos han tenido ms en cuenta el peso al nacer y las recomendaciones de cada unidad de cuidado intensivo neonatal basado en la decisin del equipo de neonatlogos. Los protocolos de tamizacin desarrollados en las unidades neonatales de EUA y Europa Occidental no aplican en pases no desarrollados dnde los recursos para el cuidado neonatal son limitados. Lo ideal es que cada unidad base sus criterios de revisin en los estudios de su poblacin, mediante monitoreo cuidadoso de los datos de los programas de tamizacin. En Estados Unidos la ROP causa prdida visual severa en 500 a 700 nacidos al ao, dejando secuelas en 21.000 de estos nios(812) . En Colombia existen muy pocos datos al respecto, solo un estudio publicado a nivel nacional ha registrado una incidencia de ROP del 19,5% (38 prematuros de 195) estudio realizado en la Clnica San Rafael en Bogot, en el cual se valoraron nios menores de 37 semanas(13). De gran importancia resulta poder describir la frecuencia con que se presenta la retinopata de la prematuridad en la poblacin a riesgo en el Hospital de San Jos, adems de establecer cul es la edad post-concepcional en que se presenta el diagnstico de la ROP en general, as como
de la enfermedad preumbral, que constituye el lmite entre el tratamiento expectante y el intervencionista(8). La recomendacin actual es la valoracin de pacientes con peso menor de 1750 gramos y/o edad gestacional menor de 32 semanas(8-14). Es por esto que estudios como el nuestro ayudan a unicar criterios con soporte cientco. Es importante anotar que al iniciar este estudio los parmetros de tamizacin eran nios menores o iguales a 1500 gramos de peso al nacer y/o menor o igual a 32 semanas de edad gestacional al nacer, al presentarse los cambios en los parmetros se consider continuar con los mismos criterios de inclusin para tener una poblacin homognea.
Mtodos
El diseo de investigacin correspondi a un estudio analtico de cohorte prospectivo en el que se realiz el examen de tamizacin se realiz a la cuarta semana de edad cronolgica por un oftalmlogo pediatra de acuerdo con las recomendaciones conjuntas de the American Academy of Pediatrics, the American Association for Pediatric Ophthalmology and Strabismus y the American Academy of Ophthalmology a todos los recin nacidos vivos con menor o igual de 32 semanas de edad gestacional al nacer y con menor o igual de 1500 gramos de peso al nacer(15). Se utiliz la clasicacin internacional de la ROP segn la actualizacin del 2005 (16), esta la es actualizacin de la clasicacin inicial de 1984 y revisin de 1987(17-18). El seguimiento se hizo a los pacientes sin ROP cada 15 das hasta que se encontr vascularizacin de la zona III, a los pacientes sin ROP pero con vascularizacin
362
incompleta se observaron cada semana o cada 2 semanas dependiendo del grado de ROP. Aquellos pacientes que presentaron estadios leves de ROP se valoraron cada semana para determinar de forma temprana la necesidad de tratamiento. El tamizaje para ROP es un examen necesario y obligatorio dentro del abordaje que reciben todos los recin nacidos pre trminos, no requiere el consentimiento de los padres, pero si es necesaria la autorizacin segn el estado clnico del neonato log a cargo, el examen se realiza dilatando las pupilas con la aplicacin de tropicamida al 1% y fenilefrina al 2.5%, dos dosis separadas por cinco minutos, ocluyendo puntos lagrimales por 3 minutos y secando el exceso de medicacin de los prpados para minimizar los efectos sistmicos colaterales como hipertensin e leo. El examen se realiz de 25 a 30 minutos despus de instilar las gotas, con un oftalmoscopio indirecto binocular marca Keeller , un lente de 30 dioptra, blefarstato e indentador en los casos necesarios. El formato de recoleccin de datos incluy los datos de identicacin del paciente, la edad gestacional en la cual inici la valoracin, los diferentes estadios presentados y el compromiso por zonas, as como los diferentes grados de severidad; este instrumento fue diligenciado de forma completa y se anexo una copia en la historia clnica de cada paciente.Se cre una base datos en Microsoft Excel la cual fue analizada bajo el programa de anlisis estadstico Stata version10.0.
Resultados
Durante el tiempo del estudio se realiz la valoracin a 232 recin nacidos, 200
recibieron un seguimiento completo, para un total de 32 prdidas en el estudio. Se encontr que 67 pacientes presentaron ROP, lo que mostr una incidencia general del 33.5% en la poblacin de prematuros nacidos en el Hospital de San Jos. El promedio de edad gestacional al nacer fue de 29.2 semanas (Desviacin estndar 1.7 semanas) para los pacientes que desarrollaron ROP, mientras que las 30.8 semanas fueron la edad gestacional promedio de los pacientes que no presentaron ROP (Desviacin estndar 2.2). De esta manera la edad gestacional fue la caracterstica con mayor relacin estadstica para el desarrollo de ROP con una p < 0.004, para esta variable de asociacin se utiliz ji cuadrado de Pearson. Figura 1. El diagnstico de la Retinopata del Prematuro se hizo con mayor frecuencia en la semana 34 de edad gestacional post concepcional con un 24%, seguida de la semana 35 y 36. (Tabla 2). La poblacin a estudio fue un grupo homogneo en cuanto a su distribucin por sexo con 94 (47%) pacientes mujeres y 106 (53%) hombres. El sexo no present una asociacin estadsticamente signicativa en el desarrollo de retinopata. Sin embargo a lo largo del estudio en la valoracin de resultados parciales se observ una tendencia del sexo femenino a presentar los estadios ms severos de la enfermedad. (Figura 2 y 3. Tabla 3) El peso fue una variable de importancia en nuestra poblacin, con una asociacin estadsticamente signicativa con un valor p < 0.005, encontrado que el 91% de los pacientes que desarrollaron ROP tenan un peso menor o igual a 1500 gramos al nacer. El promedio de peso al nacer de los pacientes con ROP fue de 1291.7 gramos. Figura 5.
363
La zona II fue la comprometida con mayor frecuencia y el estadio 1, seguido del estadio 2 con un 90% de todos los estadios. (Figura 6 y 7). La enfermedad Umbral tuvo una incidencia del 6% y la preumbral del 21% del total de pacientes con ROP. (Figura 8) El rango de edad gestacional al nacer en los pacientes que desarrollaron enfermedad Preumbral fue de 28 a 30 semanas, fue diagnosticada entre la semana 35 y la 37 en un 78.2% de los casos y en el 92.8% el peso al nacer fue menor de 1500 gramos. (Figura 9, 10 y 11). Los pacientes que presentaron enfermedad umbral tenan una edad gestacional al nacer de 28.5 semanas, su diagnstico se realiz en el 50% de los casos en la semana 36. El 75% de los pacientes con enfermedad umbral tenan un peso al nacer menor de 1000 gramos. El sexo femenino muestra nuevamente una mayor tendencia en estadios ms severos presentndose en 3 de los 4 pacientes que presentaron enfermedad umbral.
Discusin
La incidencia de ROP en nuestro estudio fue 33.5%, datos que se pueden correlacionar con incidencia a nivel mundial con grupos homogneos. La edad de inicio de la Retinopata del prematuro es comparable a los resultados de la poblacin mundial, de la semana 34 a la 36; esta informacin es importante para llegar a consensos sobre el momento en el cual debe hacerse el tamizaje a los prematuros. La edad gestacional al nacer fue la variable de mayor poder estadstico encontrada en nuestro estudio, esto corresponde a los principales factores
asociados a la siopatologa de una enfermedad exclusiva de retinas inmaduras(1-2). Los estudios a nivel mundial soportan la importancia de esta variable en el desarrollo tanto de la enfermedad como de los estadios ms severos y con mayores secuelas, es importante considerar a prematuros extremos la poblacin ms vulnerable(1-2). La relacin que existe entre el peso al nacer menor de 1500 gramos y el desarrollo de la retinopata, es estadsticamente signicativa con una p < 0.005 as como presentar sus grados de severidad(19-20). No se encontr relacin entre el tipo de sexo y la presencia de ROP, datos que concuerdan con estudios a mundiales(9-21-22), sin embargo se encontr un ligero incremento del sexo femenino en los estadios ms graves de la Retinopata. Esta variable consideramos debera ser medida en los siguientes estudios, para observar su comportamiento en otras poblaciones. La incidencia de enfermedad Preumbral fue de 21% y de Umbral de 6%, datos relacionados con los hallazgos en la literatura mundial. A nivel mundial no hay consenso sobre los parmetros para el tamizacin de la Retinopata del Prematuro, se han creado sociedades, grupos de apoyo tanto para el diagnstico como para el tratamiento temprano, sin embargo los parmetros utilizados son en su mayora estipulados por la unidad de cuidado intensivo neonatal y en algunos casos por los oftalmlogos que pertenecen a estos centros hospitalarios(8-14).
Agradecimientos
Servicio de oftalmologa, Fundacin Universitaria de Ciencias de la Salud. Divisin de Investigacin, Fundacin Universitaria de Ciencias de la Salud. Cesar Pieros, Asesor Estadstico.
364
Tablas
n= 67 Edad gestacional de desarrollo de ROP n (%) 31 32 33 34 35 36 37 38 39 3 (4,48) 2(3) 3(4.5) 16(24) 12(18) 13(19) 12(18) 3(4.5) 3(4.5)
Tabla 1. Semanas en las que se diagnostic ROP.

n= 14 Edad gestacional 34 35 n= 4 SEXO Femenino Masculino 3(75) 1(25) 36 37 42 43 1(7.1) 3(21.4) 3(21.4) 5(35.7) 1(7.1) 1(7.1)
Tabla 2. Frecuencian de Sexo segn enfermedad Umbral.
Tabla 3. Edad gestacional en la que se diagnostico ROP
Figuras
NO 40 SI
35
EG
30 25
Edad gestacional segn Retinopata
Figura 1.
365
Figura 2.
Figura 3. Asociacin del Peor estadio de ROP con el Sexo.
Figura 4.
366
Figura 5. Relacin de peso y el desarrollo de ROP.
Figura 6.
Figura 7.
367
Figura 8.
34
32
30
EG
28 26 24 NO
Edad gestacional segn Preumbral
SI
Figura 9.
Figura 10.
368
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369
Case report: Corneal distrophy type I (Groenouw)
Reporte de un caso de distrofia corneal tipo granular tipo I (Groenouw)

Carolina Bernal Hernndez. M.D
Resumen
Objetivo: Presentar un caso de distroa corneal granular en un nio y su madre. Mtodo: Repor te de un caso observacional. Descripcin: Paciente que consult a los 5 aos por primera vez por prurito, antecedente de distroa corneal en su madre. Al examen fsico presentaba: corneal transparente, papilas tarsales y agudeza visual de 20/30 20/ 25. A los 7 aos se encontr: lesiones corneales estromales anteriores, puntiformes y lineales grisceas de distribucin centrifuga.
Carolina Bernal Hernndez. M.D Av. CL 100 # 18 A - 51 Telefono: (1) 6449555 Correo electronico: carobernal16@hotmail.com
370
A los 9 aos se hace registro fotogrco. Madre del paciente: Consulto a los 25 aos. Presentaba disminucin de la agudeza visual. Al examen fsico se encontr: opacidades en estroma anterior, puntiformes, anulares. Conclusiones: La distroa corneal granular es una enfermedad con una muy baja incidencia en Amrica, siendo pocos los casos reportados en America. La variabilidad en la presentacin clnica de estas distroas hace que la necesidad de tratamiento deba decidirse en funcin de la afeccin visua o sintomatologa erosiva. Palabras claves: distroa, Groenouw.
America, with few cases reported in America. The variability in the clinical presentation of these Dystrophies makes that the need for treatment should decide on the basis of the visual condition. Keywords: dystrophy, Groenouw.
Introduccin
Desorden corneal bilateral autosmicos dominante que aparece en la primera o segunda dcada de la vida, las caractersticas tienden a ser uniformes dentro de las familias especialmente la morfologa de las lesiones. Caracterizado por opacidades en el estroma anterior central pequeas, blanco grisceas, bien demarcadas en forma de gota, miga de pan y de anillo. Inicialmente el estroma entre las lesiones es transparente y la visin no se afecta en estadios tempranos, se puede presentar fotofobia, episodios erosivos son comunes y tienden a ocurrir entre pacientes con la forma familiar. Las lesiones aumentan en nmero y tamao y pueden conuir, frecuentemente se extienden ms profundo y perifrico respetando 2 3 mm de la periferia(1). Se puede afectar la capa de Bowman generando irregularidades cornales superciales. En el examen fsico se encuentran puntos y lneas radiales en el estroma supercial. Se han demostrado mutaciones de TGFBI en cuatro distroas cornales autosmicas dominantes: distroa corneal granular tipo I (clsica), tipo II (tipo Avellino), tipo III Reis Bucklers, distroa corneal en empalizada(2).
Abstract
Objective: Presenting a case of dystrophy corneal granular a child and his mother. Method: An observational case report. Description: Patient consulted at 5 years for the rst time by pruritus, dystrophy corneal mother antecedent. At physical examination: transparent corneal, tarsal taste buds and visual acuity of 20/30 - 20/25. At age 7 was found: injuries earlier stromal corneal, pinpoint and linear grey distribution centrifuges. At age 9 becomes photographic record. Mother of the patient: consult at age 25. It featured decreased visual acuity. The physical examination were found: opacities in previous stroma, pinpoint, annular. Conclusions: Dystrophy corneal granular is a disease with a very low incidence in
371
Mtodo
Reporte de caso observacional.
Descripcin
Paciente de 9 aos de edad. Consulto por primera vez a los 5 aos de edad para un chequeo general y por prurito. Antecedentes: Madres con distrofia corneal. Examen fsico: Crnea transparente y papilas tarsales, AV: 20/30 20/25. Se da alta con tratamiento para conjuntivitis alrgica. Alos 7 aos consulto de nuevo por frote. Se encontr al examen fsico: reaccin papilar tarsal, lesiones cornales estromales anteriores puntiformes y lineales grisceas de distribucin centrifuga. Se hace diagnostico de distroa corneal. Se anota en historia clnica: no es posible tomar fotografas por poca colaboracin. A los 9 aos consulta con mejora de sus sntomas, AV: 20/20 20/20. (Figuras 1, 2 y 3).
Madre del paciente: Consulto a los 25 aos Presentaba disminucin de AV de 2 meses incluso con correccin. AV: 20/40 20/50 mejor corregida En el examen fsico se encontr: opacidades en estroma anterior puntiformes, anulares blanquecinas en los 8 mm centrales OD y 9 mm OI, clonuyentes. Diagnostico: distroa corneal granular. (Figuras 4, 5, 6 y 7).
Discusin
La distrofia corneal granular es una enfermedad con una muy baja incidencia en America, siendo pocos los casos reportados. La gentica ha agrupado estas entidades en un conjunto de mutaciones sobre el gen Big h3 de los brazos largos del cromosoma 5 el cual codica la protena inducida por TGH B o queratoepitelina (3). La variabilidad en la presentacin clnica de estas distroas hace que la necesidad de tratamiento deba decidirse en funcin de la afectacin visual o sintomatologa erosiva.
Figuras
Figura 1.
Figura 2.
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Figura 3.
Figura 4.
Figura 5.
Figura 6.
Bibliografa
Krachmer J, Mannis M, Holland E. The stromal distrophies, Mosby. Cornea second edition, 2005: 907909 (1) Barraquer RI, De Tolodedo MC, Torres E.Distrofia granular. In: Espaxs, editors. Distrofias y degeneraciones corneales. Barcelona: Espaxs, 2004: 133-140 (2) Klintworth GK. Advances in the molecular genetics of corneal distrophies. AM J ophthalmol 1999; 128; 747 754 (3)
Figura 7.
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Envo de manuscritos a la
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SCO
r e v i s t a
I. Envo de manuscritos El envo de artculos a la Revista S.C.O. se hace a travs de internet, al correo de la sociedad: socoftal@socoftal.com El autor debe solicitar una confirmacin de lectura y le debe llegar una respuesta indicando que elcorreo fue recibido con el archivo adjunto. En caso de dudas, debe comunicarse directamente con la oficina de la Sociedad Colombiana de Oftalmologa a los telfonos: 6351592 6351598 (Bogot). Debe enviar adems una copia en CD de su artculo a la sede de la Sociedad Colombiana de Oftalmologa: Calle 98 No. 2136 Oficina 701, Bogot. En caso de alguna restriccin tcnica para el envo por la red, debe enviar el disco con el archivo digital a la sede la Sociedad: Calle 98 No.2136 Oficina 701, con solicitud de recibido. Debe tener un correo electrnico para recibir confirmacin y posterior c o m u n i c a c i n re s p e c t o a l artculo.
II. Revisin y seleccin de artculos To d o s l o s a r t c u l o s originales, revisiones, reportes de caso o editoriales sern evaluados por el Consejo editorial y los revisores, segn el tema y de acuerdo a la especialidad, de forma annima. Una vez las revisiones se terminen, el Consejo editorial delibera y los critica de acuerdo a los comentarios de los revisores. El Editor revisa estos comentarios y el manuscrito para tomar la decisin de publicacin, que se le informa por correo electrnico al autor responsable del artculo. Los autores recibirn los comentarios consolidados de los revisores del manuscrito. En caso de solicitar correcciones, se reenva el artculo al autor responsable para que stas se realicen y se reinicia el proceso. La Revista SCO exige a los autores que indiquen las organizaciones que los patrocinan. Deben decir si hay intereses comerciales o de
propiedad intelectual y stos aparecern en el pie de pgina del artculo publicado. Si el artculo fue publicado en otra revista, el autor lo debe indicar y mostrar el permiso expreso y por escrito de la publicacin. Igualmente, si fue presentado en algn congreso o reunin cientfica, se debe precisar en cul. Esta informacin aparecer en el pie de pgina del artculo. Si los autores utilizan figuras, fotografas o tablas de otras publicaciones, se deben acompaar de permiso escrito del dueo de propiedad artstica para reimprimir. Adems, en caso de utilizar o reportar informacin de personas que se puedan identificar a travs del trabajo, deben entregar las copias de los permisos para publicacin. III. Manuscrito general Los manuscritos deben ser escritos en fuente Arial, tamao 12, a doble espacio, en formato de 21.5
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cms x 28 cms y mrgenes de 2.5 cms, utilizando Microsoft Word como procesador de palabras. No se justifica la margen derecha. Las abreviaciones deben restringirse a aquellas universalmente utilizadas y comprendidas. Deben introducirse en parntesis luego de el primer uso de cada trmino, excepto aquellas que corresponden a medidas. Si hay contenido estadstico en el artculo, se debe identificar el o los mtodos estadsticos utilizados, el programa de software utilizado. Se debe incluir el clculo de la muestra y el poder de anlisis si es pertinente. Los autores deben mostrar los niveles de errores alfa y beta y las diferencias clnicamente significativas que fueron utilizados para determinar el poder. Los equivalentes numricos deben preceder todos los porcentajes (por ejemplo: de 100, 1 (1%) tuvo edema de cornea). Cu a n d o e n e l e s t u d i o participen humanos, ya sea en estudios o reportes de casos, en la seccin de Mtodos se debe incluir la aprobacin de la junta institucional, que se obtuvo Consentimiento Informado y especificar que el estudio se adhiri a la Declaracin de Helsinki. No se usar nombres de pacientes,iniciales, fechas o nmeros de historia, especialmente en el material ilustrado. En el caso de uso de animales, el manuscrito debe describir el protocolo de cuidado, el nombre de la institucin que lo patrocina y la aprobacin por la Junta Revisora Institucional.
IV. Artculos originales Son artculos no publicados previamente, que describen investigaciones clnicas, observaciones clnicas o investigacin de laboratorio. No deben exceder de 14 16 pginas escritas en Microsoft Word como procesador de palabras, a doble espacio, incluyendo: bibliografa, pgina de leyendas de figuras y tablas. Las pginas de figuras no sern ms de 6 pginas. Cada parte del manuscrito debe contar con una pgina nueva en el siguiente orden: 1. Pgina de Ttulo 2. Re s u m e n e n e s p a o l y palabras clave 3. Abstract (ingls) y palabras clave 4. Texto 5. Agradecimientos 6. Pgina con las leyendas de las figuras y tablas 7. Tablas 8. Figuras 9. Contribuciones 10. Intereses comerciales 11. Permisos especiales A. Ttulo Debe incluir el ttulo del artculo, el nombre de cada autor con su mayor grado acadmico y direccin, el nombre, direccin, nmero telefnico y correo electrnico del Autor responsable. Pie de pgina adecuado: sponsors, grants e intereses comerciales. El autor responsable no necesariamente tiene que ser el principal.
B. Resumen: Debe ser estructurado, de 250 palabras o menos con los siguientes subttulos: Objetivo, Diseo del estudio, Mtodos, Resultados, conclusiones. Debe incluir palabras claves. C. Abstract (Resumen en ingls) D. Texto: Numerar las pginas consecutivamente, no debe exceder de 16. Debe organizarse de tal manera que tenga las siguientes secciones: Introduccin Mtodos Resultados Discusin E. Agradecimientos F. Apndice: cuando sea necesario entregar material suplementario. G. Referencias Bibliograficas Se indicara en texto numeradas consecutivamente en el orden en el que aparezcan por medio de nmeros aravicos colocados entre parntesis. La lista de refrencias se iniciara en una hoja aparte al final del articulo. Articulos de revistas: S o b e r o n G A , Na r o J . Equidad y atencin de salud en America Latina. Principios y dilemas . Bol. Of. Sanit. Panam. 1985; 99(1): 1-9
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Libros: Monson RR. Occupational epidemiology.nd Edition. Bca Raton, Fl: CRC Press; 1990 Te s i s d e m a e s t r i a n o publicada: Prez de Hernndez. A.; Castillo Rodas, H. A., & Guerra de Gonzlez, M. E. (2002). Diseo de paquete didctico de la asignatura mtodos de enseanza, para la maestra en educacin. Tesis de maestria no publicada, Universidad Tecnolgica de El Salvador, San Salvador; Salvador Recursos Electronicos WWW: Bel, R. (2001, Diciembre 10). Mecanismos de accin de la pldora anticonceptiva, del DIU, y de los anticonceptivos de larga duracin. Anticoncepcin. Recuperado el 12 de Julio, 2008, de http://www.vidahumana. org/index.html. H. Tablas Cada una de las tablas ser cita en el texto con un numero y en el orden en que aparezcan y se debe presentar
en hoja aparte identificada con el mismo numero. Utilice nicamente lneas horizontales para elaborar la tabla I. Figuras La figuras sern citadas en el texto en el orden en que apraezcan. Las fotos ( solo en blanco y negro), dibujos y figuras generdas por medio de computador deben ser de alta resolucin y calidad. Las leyendas de las figuras deben tener la informacin suficiente para que se entienda independientemente del texto. J. Palabra claves Obtener la fuente de las palabras claves de los artculos de la pagina DeCs , BIRIME en internet. Los Editores se reservan el derecho de colocar las figuras a color o en blanco y negro. En todo caso, se aceptarn solo 4 figuras a color. Si los autores deciden que es de suma importancia el color en las figuras y lo exigen, tendrn entonces que incurrir en los gastos que esto implique.
V. Revisiones de tema Debe seguir los lineamientos del Artculo Original, y enfocarse en la evidencia que apye una tcnica actual, un procedimiento, terapia o enfoque clnico, asociado a la experiencia y puntos de vista de los autores. No debe exceder las 18 pginas, 35 referencias, y 8 figuras o tablas. Se debe indicar el mtodo de revisin de los artculos referenciados. VI. Reportes de caso Debe seguir los lineamientos para los Artculos Originales, incluyendo resumen y abstract. VII. Editoriales Los editoriales son espacios para opiniones interpretativas, analticas o de reflexin sobre un tema clnico, cientfico o socioeconmico que afecta la oftalmologa. Debe ser objetivo y no exceder las 3000 palabras, ni 15 referencias bibliogrficas. Po r t e n e r u n c a r c t e r interpretativo o analtico, en principio no lleva imgenes o tablas, a menos que el autor as lo defina y aclare su importancia al consejo editorial en el momento del envo.
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I. Forwarding the Manuscripts Articles for the S.C.O. Jo u r n a l m u s t b e s e n t v i a internet, to the Societys mail: socoftal@socoftal.com The author must request confirmation of receipt and a reply should arrive indicating that his/her article was received along with the file. In case of doubt, he/she should call the office of the Society in Bogot (phones: 635 1592 635 1598). A CD with a copy of the article must be forwarded to the office of the S.C.O.: Calle 98 No. 21-36 Of. 701, Bogot. Should there be any technical restriction for it to be sent via the web, the article must be sent with its digital copy to the office of the S.C.O. (Calle 98 No. 21-36 Of. 701, Bogot) requesting a reply. An e-mail address should be supplied to receive confirmation and further communication on the article.
II. Review and article selection All original articles, reviews, case reports or editorials shall be assessed by the Editorial Council and by the reviewers anonymously, according to the topic and specialty. Once the reviews have ended, the Editorial Council discusses and decides according to the comments of the reviewers. The Editor reviews the comments and the manuscript in order to make a publishing decision which is informed to the relevant author via e-mail. The authors shall receive the consolidated comments of the reviewers of the manuscript. Should corrections be necessary, the article is then forwarded to the relevant author in order to proceed with the corrections and the procedure then starts again. The S.C.O. Journal demands from the authors the names of their sponsors
and must indicate if there are commercial or intellectual property interests and those shall appear at the footnotes of the published articles. If the article was published previously in another magazine or journal, the author must specify which and exhibit a written authorization from the publication. Likewise, if it was presented at a congress or scientific meeting, where and when must be stated and this information shall appear at the footnotes of the article. Should the authors use illustrations, photographs or tables from other publications, a written authorization must be presented from the owner of the artistic property in order for it to be reprinted. Moreover, in the case of using or reporting information from other people who may be identified through the article, a copy of their permits must be forwarded.
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III. General Manuscript Manuscripts must be in Arial, size 12, double space, 21.5 cms. X 28 cm and 2.5 cm. margins, in Microsoft Word. No alignment in right margin is necessary. Abbreviations must be restricted to those universally used and recognized. They must appear in brackets after the first used of each term, except for those referring to measurements. Should there be statistics in the article, the method or methods used must be identified as well as the software program utilized. Calculation of the sample must be included and the power of analysis, should it be relevant. The authors must show the alpha and beta error levels and the clinically significant differences used to determine the power. Numerical equivalents must precede all percentages (i.e.: from 100, 1 (1%) had corneal edema). Sh o u l d h u m a n b e i n g s participate in the research in studies or in case reports, approval from the institutional board must be included in the Methods section, mentioning that Informed Consent was obtained and that the research adhered to the Helsinki Declaration. No names, initials, dates or history numbers of patients must be used particularly those used in illustrations. In case animals are used, the manuscript must describe the protocols of care, the name of the sponsoring institution and
approval from the Institutional Board of Review. IV. Original Articles These refer to ar ticles which have not been published previously, describing clinical research, clinical observations or laboratory research. They shall not exceed 14 to 16 pages in Word, double space, including bibliography, footnotes on illustrations and tables. Pages with illustrations must not exceed 6 pages. Each part of the manuscript must have a new page in the following order: 1. Title page 2. Summary in Spanish and key words 3. Abstract (English) and key words 4. Text 5. Acknowledgements 6. Page with footnotes on illustrations and tables 7. Tables 8. Illustrations 9. Contributions 10. Commercial Interests 11. Special authorizations A. Title Must include the title of the article, the name of each author with his/her academic degree and address; name, address, telephone number and e-mail of the responsible author. Appropriate footnotes: sponsors, grants and commercial interests.
The responsible author may not necessarily be the main author. B. Summary It must be structured, no more than 250 words with the following sub-titles: Purpose, Design, Methods, Results, Conclusions. It must include key words. C. Abstract (English summary) D. Text: Number the pages consecutively, not exceeding 16 It must be organized as such that the following sections appear: Introduction Methods Results Discussion E. Acknowledgements F. Annexes: when it is necessary to enclose supplementary material G. Bibliographicla References Theses must be indicated in the text and numbered consecutively in the order wchich they appear by means of Arabic numbres in parenthesis. The list of References must begin on a separate sheet at the end of the article.
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Article quoted from Journals: S o b e r o n G A , Na r o J . Equidad y atencin de salud en America Latina. Principios y dilemas . Bol. Of. Sanit. Panam. 1985; 99(1): 1-9 Books: Monson RR. Occupational epidemiology.nd Edition. Bca Raton, Fl: CRC Press; 1990 Unpublished Thesis: Prez de Hernndez. A.; Castillo Rodas, H. A., & Guerra de Gonzlez, M. E. (2002). Diseo de paquete didctico de la asignatura mtodos de enseanza, para la maestra en educacin. Tesis de maestria no publicada, Universidad Tecnologica de el Salvador, San Salvador; Salvador. Electronic resources: WWW: Bel, R. (2001, Diciembre 10). Mecanismos de accin de la pldora anticonceptiva, del DIU, y de los anticonceptivos de larga duracin. Anticoncepcin. Recuperado el 12 de Julio, 2 0 0 8 , d e h t t p : / / w w w. vidahumana.org/index. html
H. Tables: Each one of the tables must be cited in the text with a number and in the order in wichi they appear. They must be presented on separate sheets , identified by the same number. Only use horizontal lines when drawing up a table I. Figures: Figures must be cited in the text in the order in which they appear. Only high quality and high resolution computer generated photos (only black nad white), drawings and figures wil be accepted. J. Clevel words Obtain from internet the clevel word from DeCS Birime page. The Editors reserve the right to place the illustrations in color or in black and white. In any case, only 4 illustrations in color shall be used. Should the authors consider that it is of the utmost importance that the illustrations should be in color and demand that they be printed thus, they must pay for the expenses incurred.
V. Revisions on the topic It must follow the guidelines of the Original Article and focus in the evidence on an actual technique, a procedure, a therapy or a clinical focus, associated with the authors experience and viewpoint. It must not exceed 18 pages, 35 references and 8 illustrations or tables. The method of revision of the referenced articles must be indicated. VI. Case Reports It must follow the guidelines for Original Articles, including the summary and the abstract. VII: Editorials The Editorials are spaces for interpretative,analyticorreflective opinions on a clinical, scientific or social and economic topic which affects Ophthalmology. It must be objective and not exceed 3000 words, or 15 bibliographical references. Since it has an interpretative or analytic character, it should not have illustrations or tables, save if the author so desires and explains its importance to the Editorial Council when it is sent.
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296 300 313

Journal of Colombian Society of Ophthalmology Vol. 44 (4) October - December 2011

296 300 313

Rev. Sociedad Colombiana de Oftalmologa Vol. 44 (4): 291 - 382, 2011

Prevalence of ocular diseases in patients with HIV

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Centro para el control y prevencin de enfermedades.

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Recibido: 08/21/11 Aceptado: 11/30/11

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Cataract surgery in patients with bilateral iridisquisis

Ciruga de catarata en paciente con iridosquisis bilateral

Recibido: 09/10/11 Aceptado: 11/30/11

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Fig. 2: Ojo izquierdo con iridosquisis inferior, sin toque endotelial.

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Rev. Sociedad Colombiana de Oftalmologa Vol. 44 (3): 291 - 382, 2011

Serie de casos Clindamicina y Dexametasona intravtreas en el manejo de las Retinocoroiditis Toxoplsmicas

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Tabla 1. Caractersticas principales de la serie.

Tabla 2. Agudezas visuales corregidas antes y despus del tratamiento.

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Figura 1. Proporcin de ojos que mejoraron su AVc de acuerdo a localizacin de la lesin.

Figura 2. Seguimiento de los pacientes en meses.

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Rev. Sociedad Colombiana de Oftalmologa Vol. 44 (3): 291 - 382, 2011

Case report: fungal keratitis by Fusarium in the Barranquilla Pediatric Hospital

Reporte de un caso de queratitis por fusarium en un hospital de Barranquilla

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Figura 1. OI: Ulcera corneal de 3 x 3 mm.

Figura 2. Cajas de petri con los cultivos del Fusarium