Pancratitis aguda : La pancreatitis aguda es un proceso inflamatorio agudo desarrollado sobre una glndula pancretica previamente sana y que

clnicamente se caracteriza por dolor abdominal y aumento de las enzimas pancreticas en sangre y orina; siendo lo habitual que se resuelva con restitucin morfolgico y funcional del pncreas, sin embargo sus funcione endcrinas y exocrinas pueden permanecer alteradas por perodos variables de tiempo, pudiendo adems comprometerse por continuidad otros tejidos y rganos vecinos e incluso desencadenar disfuncin en rganos y sistemas distantes. ETIOLOGIA: 1. LITIASIS BILIAR: representa el 30 al 75% de las causas de PA, debido al paso de los clculos vesiculares al coldoco y su impactacin temporal en la ampolla de Vater, echo que es favorecido por la existencia, en alrededor del 65% de los individuos, de un conducto comn para los ltimos mm del coldoco y del conducto de Wirsung. 2. ALCOHOLISMO: el consumo excesivo de alcohol es el segundo factor etimolgico mas frecuente, aunque su incidencia vara segn las reas geogrficas estudiadas, siendo su incidencia mas elevada en varones que en mujeres contrariamente a la etiologa biliar; as una sola ingesta importante de alcohol es suficiente para desencadenar un episodio de pancreatitis, aunque lo habitual es que se produzca el primer episodio de pancreatitis aguda tras un peodo prolongado de ingesta excesiva de alcohol, que vara entre 8 y 10 aos, siendo estos episodios reagudizaciones sobre una base de pancreatitis crnica. 3. HIPERLIPEMIAS: entre los trastornos metablicos en la etiologa de la pancreatitis aguda se encuentran las hipertrigliceridemias, ocurriendo crisis de pancreatitis con niveles de triglicridos superiores a 1000 a 2000 mg/dl.. La ingesta de alcohol excesiva puede dar lugar a aumentos moderados de los trigliceridos, pero muy raramente con valores superiores a estas cifras, que generalmente indican la existencia de una anomala preexistente en el metabolismo de los lpidos ( hiperlipoproteinemia tipo I, IV y V de Frederickson), exista o no abuso de alcohol. Si tenemos en cuenta los ltimos conceptos observaremos que aquellos pacientes en donde existe consumo continuo y excesivo de alcohol presentan hiperlipemia, y si en estos casos se suspende la ingesta enlica la cifra de lpidos recupera sus valores normales, si esto ltimo no sucediese se debern descartar trastornos en el metabolismo de los lipidos. 4. TRAUMATISMOS ABDOMINALES: se ha observado que en los traumatismos abdominales penetrantes la incidencia de PA alcanza un 75% de los casos en tanto que en los traumatismos abdominales no penetrantes alcanza el 25%. Aunque la pancreatitis postraumtica no es una verdadera inflamacin pancretica. En efecto, el pncreas no presenta las lesiones anatomopatolgicas caractersticas, lo cual comprueba la ausencia de activacin enzimtica intraglandular. Sin embargo, cuando existe una ruptura ductal de importancia, la difusin retroperitoneal masiva de liquido pancretico puede generar una forma grave de retroperitonitis con necrosis tisular. 5. POSTOPERATORIAS: las pancreatitis postoperatorias se asocian con una alta tasa de mortalidad (25% al 50%). Las intervenciones sobre el pncreas son las ms

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frecuentes otras cirugas pueden ser las que se realizan sobre el tracto biliar, estmago, y duodeno, y en menor proporcin las intervenciones extradigestivas (bypass cardiopulmonar). En un estudio prospectivo ( Saritas U y cols. 1996) se estudio la repercusin pancretica provocada por la ciruga cardaca realizada baja by- pass cardiopulmonar, demostrndose que 10 sobre 37 pacientes ( 27,02%) presentan elevados niveles de amilasemia y lipasemia, con sintomatologa abdominal, y fallecimiento de slo un paciente, por cuadro de pancreatitis aguda, lo que permite afirmar que la pancreatitis es una complicacin frecuente de esta ciruga, aunque la mortalidad es baja por lo que deben ser considerados en cada paciente los factores de riesgo: tiempo de ventilacin mecnica, nmero de transfusiones realizadas y cantidad de cloruro de calcio utilizado para prevenir esta complicacin. En las PA secundarias a ciruga con circulacin extracorporea se han descripto como factores patognicos la isquemia por bajo volumen minuto y la hipercalcemia. PROCEDIMIENTOS ENDOSCOPICOS: dentro de los procedimientos endoscpicos puede citarse la colangiopancreatografa endoscpica retrograda (PCRE) que se ha observado en el 1% al 3,5% de los casos, aunque se ha demostrado hiperamilasemia transitoria en el 50% de los casos. La presin de la inyeccin del medio de contraste y el grado de tincin parnquimatosa estn relacionados directamente con la incidencia y gravedad de la pancreatitis. Otro procedimiento endoscpico es la esfinterotoma que habitualmente es un procedimiento que se realiza al realizarse la CPRE. METABOLOPATIAS: adems de las hiperlipidemias debe tenerse en cuenta que aproximadamente el 7% de los pacientes con hiperparatiroidismo desarrollan algn episodio de pancreatitis y cerca de la mitad desarrollan formas crnicas con calcificaciones pancreticas. Se supone que el calcio activara el tripsingeno y que la parathormona puede desempear un papel primordial en el desarrollo de tapones de calcio intraductal. INSUFICIENCIA RENAL: los enfermos con insuficiencia renal pueden desarrollar episodios de PA, generalmente leves. TRANSPLANTES RENALES, CARDIACOS y HEPATICOS : se han descripto casos de PA en un porcentaje cercano al 2% AL 7%en los 6 meses del postoperatorio y con una mortalidad asociada del 20% al 70%. Parecen estar relacionados fundamentalmente el uso de inmunosupresores, como la L-asparaginasa, la azatioprima y los esteroides; el hiperparatiroidismo secundario en transplante renal, las vasculitis y las infecciones virales. INFECCIONES: *VIRUS: V. de la Hepatitis, V. de la Parotiditis, V. Cocksakie, V. ECHO, V. de la Rubeola, Citomegalovirus. *BACTERIAS: Salmonella typhy, Campilobacter Jejuni, M.Tuberculosis. *PARASITOS INTRADUCTALES: Ascaris Lumbricoides, Clororchis sinensis, Schistosoma Mansoni. *MICOPLASMA. ALTERACIONES ESTRUCTURALES DEL DUODENO, VIA BILIAR Y PANCREAS *hipertrofia del esfnter de Oddi *fibrosis del esfnter de Oddi *estenosis duodenales por la retraccin de lcera pptica *diverticulos duodenales *pncreas anular *malrotacin intestinal *carcinoma duodenal *adenocarcinomas ductales *pncreas divisum *quistes coledocianos *cancer de pncreas *S. De la arteria mesenterica superior *lcera pptica penetrada *fibrosis quistica del pncreas *Enfermedad de Crohn duodenal.

12. EMBARAZO: se han descripto casos de PA fundamentalmente en el tercer trimestre y en el postparto, pero no se ha demostrado per se que el embarazo sea la causa de pancreatitis ya que segn las estadsticas el 90% de las embarazadas presentaban litiasis. 13. FARMACOS: Medicamentos de relacin comprobada. *Azatioprima *Tetraciclinas *Sulfamidas *Clortiazida *Estrgenos *Furosemida *Alcohol Etlico *Alcohol Metilico *6-Mercaptopurina *Acido Valproico *Infusin de Lpidos por va EV Medicamentos de relacin probable: *L-asparaginasa *Glucocorticoides *Fenformina *Procainamida *Metildopa *Acido Etacrnico *Clortalidona Medicamentos de relacin dudosa: *Anfetaminas *Propoxifeno *Histamina *Colestiramina *Ciproheptadina *Diazoxido *Izoniacida *Indometacina *Rifampicina *Cimetidina *Opiceos *Salicilatos *Mercaptopurina. 14. TOXINAS: *Organofosforados *Picadura de Escorpin (el mecanismo de la PA es una hiperestimulacin semejante a que se obtiene experimentalmente con una inyeccin de cerulena). 15. COLAGENOSIS: *Lupus Eritematoso Sistmico *Prpura Trombtica Trombocitopnica 16. PORFIRIA AGUDA INTERMITENTE 17. PANCREATITIS HEREDITARIA es una forma especial de pancreatitis, que se presenta en miembros de determinadas familias, siendo transmitida en forma autosmica dominante, manifestndose clnicamente despus de los 10 aos, presentando ataques recidivantes de pancreatitis agudas y en el 50% de los casos cursando con aminoaciduria. 18. IDIOPATICAS: en un 15% al 20% de los casos no se encuenra una causa, pero en alrededor de un 50% de las pancreatitis consideradas idiopticas se detectanmicroclculos vesiculares mediante el examen microscpico de la bilis obtenida por sondaje duodenal. 19. HEMOCROMATOSIS. 20. MIELOMA MULTIPLE. 21. SARCOIDOSIS .

FISIOPATOLOGIA Hasta la fecha, existen lagunas en la comprensin de los procesos fisiopatognicos que conducen al desarrollo de la PA. La colelitiasis y el alcoholismo son sus factores etiologicos ms importantes, pero an hoy se ignora la razn por la que algunos enfermos portadores de estas condiciones padecen la entidad y otros no. Aparentemente la activacin de las enzimas pancreticas en el interior de la glndula, en lugar de la luz duodenal, parece ser el primer eslabn en la inflamacin pancretica. Este fenmeno, conocido como activacin enzimtica prematura, es comn a todas las etiologas de pancreatitis agudas. Sin embargo existen evidencias clnicas y experimentales de que los factores desencadenantes de este fenmeno, as como sus mecanismos patognicos pueden variar segn la etiologa del ataque.

El pncreas excrino es una glndula capaz de producir y liberar enzimas proteolticas en grandes cantidades, que son almacenadas y excretadas posteriormente a los espacios extraepiteliales a travezx de un sistema acinar y tubular hasta el duodeno. En condiciones normales est protegido contra la accin de sus propias enzimas por una serie de mecanismos:

Las proteasas pancreticas estn almacenadas en forma de precursores inactivos o cimgenos Existencia de una capa mucosa que protege la red ductal Existencia de inhibidores enzimticos circulantes como la alfa 1 Antitripsina Presencia de un inhibidor pancretico de la tripsina, que evita su activacin hasta que alcanza el duodeno, donde el trisinogeno es activado por las enteropeptidasas intestinales

Se acepta actualmente que el proceso inflamatorio agudo que se desarrolla en el pncreas requiere el fallo coincidente de los diversos mecanismos de proteccin que posee esta glndula frente a las propias enzimas que sintetiza y segrega, establecindose que es un proceso autodigestivo por la activacin prematura de cimgenos que activan dichas enzimas proteolticas y lipolticas en el pncreas. Se han establecido una serie de teoras tendientes a explicar el mecanismo desencadenante de la pancreatitis aguda: 1. Teora del reflujo duodenal. Puede jugar un papel en algunos casos de pancreatitis, pero en la mayora de ellos no hay evidencia que lo apoye. 2. Teora del reflujo Biliar. Esta hiptesis esta limitada principalmente a la PA asociada con colelitiasis. Sugiere que la impactacin de un clculo en la porcin distal del canal comn facilita el reflujo de bilis hacia el interior del conducto pancretico. 3. Teora de la obstruccin del flujo pancretico. En el caso de la litiasis biliar, esta teora sostiene que un clculo biliar o la inflamacin secundaria al paso del mismo, podran obstruir transitoriamente el conducto biliar comn y el pancretico en la ampolla de Vater. As los mecanismos desencadenantes, produciran una activacin del tripsingeno, siendo este el paso imprescindible en la iniciacin de la cascada proteoltica, si bien el mecanismo intrapancretico es desconocido. Teoricamente, el comn denominador en la patogenia puede ser un trastorno en el metabolismo celular producido por una serie de factores, dando lugar a un aumento en la permeabilidad de la membrana que rodea las hidrolasas lisosomales en la clula acinar, y a la activacin de las mismas. Tambin se produciran la activacin de otros sistemas, como el del complemento, la cascada de la coagulacin, las cinasas y el sistema fibrinoltico. La accin de las enzimas proteolticas y de los pptidos vasoactivos explica los hallazgos histopatolgicos de la enfermedad. PANCREATITIS AGUDA BILIAR: La migracin de clculos a travs de la papila hacia el duodeno es hasta ahora el nico factor desencadenante conocido de la pancreatitis aguda biliar. El clculo migrador

obstruye tenporariamente la papila durante su paso, y segn la anatoma del canal comn, puede generar reflujo biliopancretico o hipertensin ductal. En el primer caso, la bilis podra activar el jugo pancretico en el conducto (activacin prematura ductal) y secundariamente difundir al intersticio glandular, donde se iniciara la pancreatitis. En el segundo caso, la obstruccin completa del conducto, asociada a la estimulacin aguda del pncreas, generara un aumento brusco de la presin ductal ruptura canalicular con extravasacin enzimtica (activacin intersticial). Los dos mecanismos patognicos srealadosfueron descriptos por Opie en 190l y se han mantenido vigentes hasta el momento actual. Sin embargo, ninguno de los dos explica en forma adecuada la activacin enzimtica. El mecanismo de activacin ductal por reflujo biliar es dificil de aceptar dado que la presin ductal pancretica es habitualmente superior a la presin biliar. Tampoco es claro como la ruptura canalicular por hipertensin ductal podra activar el jugo pancretico en el intersticio. Segn una hiptesis mas reciente, la activacin enzimtica por hipertensin ductal podra ocurrir en el interior mismo de la clula acinar (activacin intracelular), en lugar del conducto pancretico o el intersticio. De echo, las primeras alteraciones detectadas por microcospa electrnica en un modelo experimental de pancreatitis aguda con hipertensin ductal ocurren en el interior de la clula acinar. La activacin sera el resultado de un trastorno en el transporte intracelular de los grnulos de cimgeno. Por efecto de la hipertensin ductal, se bloquea la exocitosis y los grnulos se fusionan en el interior de la clula con enzimas lisosomales (colocalizacin). Como consecuencia, hidrolasas como la catepsina B podran activar el tripsingeno e iniciar la cascada inflamatoria. Esta hiptesis, sin embargo, tambin ha sido objetada, ya que el pH cido intracelular es desfavorable para la activacin de la mayora de las enzimas; adems, la clula acinar es muy resistente a la accin enzimtica. Si la patogenia de la pancreatitis por migracin de clculos a travs de la papila est an en el terreno de las hiptesis menos todava se sabe sobre la patogenia de los ataques de pancreatitis aguda biliar que no se asocian a coledocolitiasis. En efecto, el fenmeno de migracin puede ser demostrado en el 50% de los ataques; en el 50% restante, si bien existe litiasis vesicular, ni el anlisis de la materia fecal, ni la colangiografa operatoria permiten descubrir un clculo responsable. Mas an, una bilis vesicular rica en cristales de colesterol o grnulos de bilirrubinato puede ocasionar ataques recidivantes de pancreatitis aguda, an en ausencia de clculos vesiculares y coledocianos. La patogenia de esta forma de pancreatitis tambin es desconocida. PANCREATITIS AGUDA ALCOHOLICA La patogenia de la pancreatitis que ocurre en alcoholistas crnicos est muy relacionada con fenmenos evolutivos propios de la pancreatitis crnica de base. Por el contrario, la pancreatitis secundaria a la ingesta aguda de alcohol, en bebedores ocacionales, no puede ser atribuida a una pancretitis crnica; de echo esta hiptesis ha sido confirmada en estudios de autopsia. Una brusca hiperestimulacin del pncreas, secundaria a la ingesta aguda de alcohol y alimentos grasos, podra desencadenar, al menos tericamente, una pancreatitis aguda. Esta pancreatitis por hiperestimulacin ha sido investigada en forma experimental

mediante la administracin de cerulena (un secretagogo anlogo a la colecistoquinina) y de carbamilcolina (un anlogo de la acetilcolina). En ambos casos, la microscopia electrnica mostr un fenmeno de activacin intracelular muy similar al descripto anteriormente. ANATOMA PATOLGICA La pancreatitis aguda afecta no slo al pncreas y tejidos peripancreticos, sino tambin a rganos vecinos distantes. LESIONES DEL PNCREAS Y TEJIDO PERIPANCRETICOS Habitualmente se describen dos formas anatomopatolgicas de lesin pancretica: la edematosa y la necrtica o necrohemorrgica. En realidad, ambas representan slo los extremos de un amplio espectro anatomopatolgico. La forma edematosa se caracteriza macroscpicamente por un aumento del pncreas secundario a edema, la presencia de pequeos focos blancoamarillentos de necrosis grasa (citoesteatonecrosis) y la ausencia de necrosis o hemorragia intraglandular o extraglandular. En la microscopia ptica se observa edema e infiltracin polimorfonuclear del tejido interlobular e interacinar; y si bien pueden existir pequeas reas de necrosis acinar, no se comprueban trombos vasculares. En la microscopia electrnica los grnulos de cimgeno presentan sus membranas casi intactas. La forma necrtica se caracteriza macroscpicamente por la presencia de tejidos friables de color gris o pardo negruzco y tejidos grasos vecinos. Es frecuente la presencia de hemorragia retroperitoneal y la extencin de la citoestestonecrosis al epipln y tejido graso subperitoneal. Adems, el edema peripancretico es abundante y a menudo existen colecciones lquidas asociadas. Todas estas lesiones se combinan en forma muy variable y no es infrecuente que lesiones peripancreticas graves rodeen a la glndula casi totalmente preservada; o a la inversa, que la glndula casi totalmente necrtica se asocie con excasas lesiones peripancreticas. En la microscopia ptica existe siempre necrosis de coagulacin y abundantes trombosis vasculares. El hallazgo caracterstico de la microscopia electrnica es la fragmentacin de los grnulos de cimgeno. LESIONES A ORGANOS VECINOS Por su imnmediata vencindad, tanto el estmago como el duodeno y el coln participan en la inflamacin pancretica. Cuando la necrosis peripancretica es extensa no es infrecuente que invada el duodeno, la pared gstrica posteriior, el ngulo esplnico del colon y distintos mesos. Segn el grado de infiltracin, la necrosis puedecausar perforaciones digestivas o hemorragias graves por lesin vascular directa. LESIONES A ORGANOS DISTANTES Son caractersticas de los ataques graves y pueden afectar a cualquier rgano. Las ms importantes por su frecuencia y gravedad son las de pulmn, rion y mucosa del tubo digestivo. En los fallacidos en la primera semana de un ataque grave, el pulmn presenta edema intersticial e intraalveolar, agregacin leucocitaria y trombosis hialina capilar. Cuando la muerte ocurre despus de la primera semana predominan las membranas hialinas, y al cabo de 15 das la lesin ms notoria es la organizacin fibrosa de las

membranas y el tejido intersticial. En el rion son frecuentes las lesiones tubulares agudas y en ocaciones pueden hallarse depsitos de fibrina en los capilares del glomerulo. Las lesiones digestivas mas frecuentes son las erosiones mltiples de la mucosa. FISIOPATOLOGIA Durante muchos aos las lesiones locales y a distancia de la PA fueron consideradas una consecuencia directa de la activacin enzimtica. Segn esta hiptesis, a partir de la conversin del tripsingeno en tripsina, se activan en cascada las enzimas proteolticas y lipolticas del pncreas. Estos productos digeriran localmente el pncreas y tejidos peripancreticos y luego, por invasin sistmica, a rganos distantes. Como ejemplo, la falla pulmonar temprana de la pancreatitis grave ha sido considerada la consecuencia de una destruccin del surfactante por accin de la fosfolipasa A2. Esrta hiptesis de una autodigestin local y a distancia ha sido fuertemente cuestionada por estudios recientes. En primer lugar, un proceso de autodigestin trptica resulta improbable debido a los potentes inhibidores de la tripsina de que dispone el pncreas y a la enorme capacidad antiproteasa del plasma. En efecto, solo nfimas cantidades de tripsina pueden ser detectadas en el pncreas o la circulacin sistmica durante la pancreatitis aguda experimental. En segundo lugar, las lesiones del pulmn y otros rganos distantes no son especficas de la PA, sinosino enteramente similares a las observadas en la falla multiorgnica de cualquier etiologa (sepsis, quemaduras, trauma). En sntesis, aunque la activacin de la tripsina puede ser el primer eslabn de la inflamacin pancretica, las consecuencias finales sugieren una fisiopatologa mas compleja. Una hiptesis mas reciente considera que tanto las lesiones del pncreas y tejidos vecinos como la de rganos distantes son en su mayor parte la consecuencia de una respuesta inflamatoria descontrolada del organismo a la injuria pancreatica. Esta respuesta comienza por la accin local de los neutrofilos y monocitos atrados al pncreas por la injuria local de causa enzimtica. La sobreestimulacin de estas clulas genera grandes cantidades de productos citotxicos que amplifican el foco inflamatorio local, la necrosis tisular y nuevamente la activacin enzimtica, originndose as un crculo vicioso. Cuando la inflamacin local se descontrola pasa a nivel sistmico. All se amplifica nuevamente por la activacin de mltiples clulas proinflamatorias (macrfagos fijos de los tejidos, plaquetas y clulas endoteliales). Segn la gravedad del ataque, esta etapa de respuesta inflamatoria sistemica puede conducir o no a disfunciones o fallas orgnicas y finalmente a la muertepor falla mltiple de rganos y sistemas. PRESENTACION CLINICA El sntoma de presentacin mas comn de la pancreatitis es el dolor abdominal, cuya intensidad o severidad pueden variar. La mayora de los episodios ocurren luego de un exceso alimentario o alcohlico. El dolor, que puede comenzar a cualquier hora del da o de la noche , en general se inicia en forma insidiosa, aunque pueden verse episodios de dolor agudo severo con palidez y diaforesis en los pacientes que se presentan con shock. El episodio en general persiste durante ms de 36 a 48 horas sin alivio antes de la llegada al hospital. El dolor por lo comn se localiza en el epigastrio, con irradiacin hacia ambos

lados del abdomen y la espalda , pero habitualmente no hacia la punta de la escapula, como es tpico en la colecistis aguda . En cambio, la dorsalgia es baja , en general entre los riones .Clsicamente el dolor se describe como perforante hacia atrs , como si el paciente hubiera sido herido por una flecha en el epigastrio. La posicin anatmica de la glndula lgicamente explica la localizacin del dolor. HALLAZGOS FISICOS La postura y la expresin facial del paciente pueden dar una indicacin a cerca de la severidad de la enfermedad . En la P.A. el paciente tiene un aspecto crtico . La postura de costado en posicin fetal o de rodillas contra el pecho ofrece alivio sintomtico. Si bien los pacientes a menudo adoptan esta posicin , no le resulta til y , por lo tanto tienden a moverse peridicamente con la intencin de aliviar el dolor . Los hallasgos fsicos dependen de la severidad del episodio de la duracin del proceso y del momento de la presentacin . El medico puede ser impresionado por un individuo confundido , indiferente y lnguido . El paciente puede estar moribundo y en shock si se presenta tardamente en el curso de la enfermedad ; la mayoras presentan con signos de hipovolemia , diaforesis e hipotensin o levemente enrojecidos con taquicardia e hipertensin leve . En general hay taquicardia como resultado del dolor y la hipovolemia. En la P.A. severa con necrosis o hemorragias pancreticas asociadas puede producirse shock

TEMPERATURA La fiebre en general no est mas que uno o dos grados por encima de lo normal , aunque puede progresar y resultar significativamente elevada . Es probable que esto se relacione con severidad de la inflamacin pancretica y la necrosis peripancretica y sea causada por la liberacin de citoqunas . APARATO RESPIRATORIO Se puede observar taquipnea , disnea e hipoxia leve durante un episodio de P.A..Esto se debe en parte a la ansiedad y el dolor . Adems . con frecuencia hay derrame pleural e hidrotorax . El derrame pleural tiende a ocurrir del lado izquierdo, y en general en una fase temprana a la enfermedad , da como resultado una pleuritis. Otras enfermedades subdifragmaticas como la colecititis aguda o una ulcera perforada pueden inducir rigidez diafragmtica, pero esto es menos comn con la pancreatitis. La distencin abdominal tambin puede contribuir al compromiso respiratorio y producir disnea . Si bien en la P.A. esta dificultad puede deberse a : 1) Atelectasia , 2) Edema interticial o neumona 3) SDRA . Puede desarrollarce una insuficiencia respiratoria en forma sbita , con consecuencia desastrosas. ICTERICIA

Puede verse ictericia en algunos casos y es indicativa de tumefaccin de cabeza de pncreas con impacto sobre el coledoco o un calculo impactado en la ampolla de Vater , cuando esto ocurre se identifica fcilmente ictericia esclertica. VOMITOS Los vmitos , que contribuyen el segundo sntoma ms frecuente en la pancretitis , en la mayor parte de los casos son precedidos por el dolor y no dan como resultado el alivio de los sntomas , como ocurre con algunos problemas abdominales ; en este caso , los vmitos y las arcadas repetidos solo sirven para empeorar el dolor. Los vmitos reflejos por los comn persisten incluso despus de haberse vaciado el estomago . Las arcadas persistentes con vmitos no productivos son mas o menos caractersticas de la pancreatitis. En la P.A. los vmitos pueden ser masivos y con un severo desequilibrio electroltico y perdidas significativas de liquido . El carcter de los vmitos es bilioso , ya que en general contienen liquido gstrico y duodenal .La presencia de sangre es rara y, cuando ocurre debe considerarse como una complicacin de la enfermedad. EFECTOS GASTROINTESTINALES En la pancreatitis hemorrgica extensa puede hallarse diarrea y hemorragia gastrointestinal ; por lo tanto puede existir hematemesis o melena . INSPECCION DEL ABDOMEN La inspeccin visual del contorno abdominal puede revelar distensin . Dado que el episodio de P.A. suele ser acompaado por leo esto explica el grado de distensin , sin embargo deben tenerse otras en cuenta otras causas como ascitis o un hemoperitoneo . El tan citado signo de Cullen (equimosis periumbilical) y el signo de Grey Turner (equimosis de los flancos) no se ven con frecuencia y , cuando se hallan , ocurren tardamente en le curso de la enfermedad . Estos signos no son especficos de la P.A. sino que simplemente indican presencia de sangre en retroperitoneo . PERCUSION Y PALPACION DEL ABDOMEN Al comienzo de la P.A. puede haber disparidad entre la severidad de los sntomas y la escasez de hallazgos fsicos . La percusin puede ayudar a delinear el liquido abdominal , la extensin del hgado o la presencia de un seudoquiste . En una fase temprana de la P.A. puede haber un dolor leve con cierta defensa localizada . Al principio hay hipersensibilidad a la palpacion , hay sensibilidad y defensa en el epigastrio y los cuadrantes superiores . L mxima sensibilidad tiende a permanecer en la lnea media pero , a medida que la enfermedad progresa , el examen puede revelar una peritonitis mas generalizada sugestiva de una ulcera perforada . El dolor a la descompresin y la rigidez pueden volverse los hallasgos predominantes pero no necesariamente significan un problema quirrgico inmediato . Sin embargo cuando se observan hallazgos peritoneales puede producirse una complicacin secundaria y es necesario excluirla . Los ejemplos incluyen la necrosis de la cobertura mayor del estomago o del colon transverso , o el desarrollo de un absceso todo lo cual obviamente necesita intervencin quirrgica. SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

En ocasiones la P.A. puede complicarse con el desarrollo de delirium tremens , el cual empeora y complica la situacin global . Dado que muchos pacientes con P.A. tambin abusan del alcohol , debe preveerse y tratarse el delirium tremens . Es preciso administrar tiamina en forma profilctica para prevenir la encefalopata de Wernike. LABORATORIO Leucocitosis, hiperglucemia, hipocalcemia y un aumento del hematocrito por prdida de lquido intravascular son hallazgos tempranos en los ataques graves. La presentacin de suero lechoso por hipertrigliceridemia es un signo especfico pero poco frecuente. Se suele hallar leucocitosis que puede llegar de 15000 a 30000 hasta 50000 con desviacin a la izquierda. El hematocrito puede estar aumentado en caso de hemoconcentracin o disminudo cuando ha ocurrido hemorragia de mas de 12 horas evolucin. La glucemia tiende a estar aumentada en un 50% de los casos. Los valores del hepatograma pueden estar alterados segn la etiologa de la PA. El calcio puede encontrarse disminudo como consecuencia del secuestro de este in en el proceso de saponificacin y precipitacin de jabones de Ca++ que generalmente se d entre el cuarto y quinto da y a veces hasta valores muy bajos; presente solo en algunos casos y se suele considerar signo grave si es inferior a los 7,5 mg.. La hipocalcemia puede persistir durante dos o mas semanas. La amilasa srica total elevada sugiere inflamacin pancretica en cualquier situacin clnica compatible. Adems, las posibilidades de que exista una pancreatitis aguda aumentan cuando su valor es ms de tres su valor mximo normal. Sin embargo la sensibilidad de la amilasa no supera el 85% debido a que su valor al ingreso puede ser norma en tres situaciones clnicas asociadas a pancreatitis aguda: l) cuando el intervalo entreel comienzo del ataque y el dosaje de amilasa es mayor de 48 hs. 2)en caso de suero lechoso 3) en el 30% al 40% de las pancreatitis alcohlicas. Adems, la amilasa serica total es muy inespecfica, ya que en ausencia de pancreatitis puede estar elevada por mltiples factores:

Insuficiencia Renal Patologa de las glndulas salivales Parotiditis epidmica Sialadenitis por irradiacin Ciruga maxilofacial Macroamilasemia Enfermedades abdominales de origen no pancretico (ulcera pptica perforada, obstruccin intestinal,embarazo ectpico roto, salpingitis aguda, torsin ovrica, infarto intestinal, s. del asa aferente, diseccin o ruptura de un aneurisma artico,peritonitis, apendicitis aguda, colecistitis aguda, diverticulitis perforada.) Traumatismo craneoenceflico Quemaduras y shock traumtico Cetoacidosis diabtica Transplante renal Neumopatas Enfermedad prosttica Embarazo

Esto ltimo se debe a que la amilasa se origina tambin en rganos extrapancreticos como trompas de Falopio, ovarios, glndulas salivales, intestino, pulmn, prostata e hgado. As en un 39% de los abdmenes agudos no pancreticos se presenta hiperamilasemia.; y en no todos los procesos inflamatorios pancreticos la amilasemia permanece elevada. Pese a estas desventajas , la facilidad y rapidez de su determinacin hacen que la amilasa srca total sea an hoy el dato de laboratorio ms utilizado para orientar la sospecha clnica inicial. Existen las denominadas Isoamilasas que sumando ambas constituyen la amilasa srica total, existiendo una amilasa pancretica ( P), y otra salival ( S). Mientras que la isoamilasa P es especfica del pncreas , la S no solo es salival sino que se produce en otros rganos epiteliales, como trompa de falopio, mama, pulmn y prstata. Se puede descartar razonablemente una pancreatitis aguda cuando la isoamilasa S est elevada en forma aislada o cuando ambas estn elevadas sin predominio de la P sobre la S. La determinacin de Isoamilasas, en cambio, no permite diferenciar las causas intestinales de hiperamilasemia. Esto se debe a la ausencia de isoamilasas S por debajo del ngulo de Treitz de manera que cualquier hiperamilasemia de origen intestinal se debe forzosamente a una elevacin aislada de la isoamilasa P. Lipasa srica en tanto ms til que la amilasa, y su empleo no se ha difundido tanto. La lipasemia tiene la ventaja en que no se eleva en algunas situaciones que son causa de falsos positivos de la amilasa, tales como parotiditis, cetoacidosis diabtica y embarazo ectpico. Adems persiste elevada mas tiempo que la amilasa, lo cual facilita el diagnostico en los casos que consultan tardamente. Sin embargo , la lipasa acompaa a la amilasa en los falsos positivos secundarios a patologa biliar aguda, lcera perforada, obstruccin intestinal, trombosis mesentrica, y apendicitis aguda. Hace pocos aos con la introduccin de tcnicas de radioinmunoanlisi para la determinacin de tripsina y elastasa sricas, enzimas que solo se origina en el pncreas, se ha mejorado el diagnstico de PA, pero estos mtodos debido a los largos perodos de incubacin de la muestra, son de escasa utilidad cuando existe urgencia diagnstica. La amilasuria no aporta utilidad diagnstica adicional, salvo en casos de hiperlipidemia importante, en los que la amilasa y la lipasa sricas suelen ser normales, y no as la amilasuria, marcadamente elevada; pero y tiene la ventaja de que permanece elevada en orina cuando ya se normaliz en suero. En cuanto al aclaramiento renal de la amilasa, este aumenta en la PA, siendo la relacin aclaramiento amilasa- creatinina elevado. Su valor diagnstico est limitado a la deteccin de macroamilasemia. Esta es una rara situacin en que la amilasa circulante se encuentra en forma de agregados macromolculares que no pasan el filtrado glomerular, siendo el aclaramiento amilasa- creatinina anormalmente bajo. Se han estudiado en los ltimos aos marcadores de actividad inflamatoria en la PA , siendo uno de ellos la neopterina ( que es un indicador de actividad macrofgica), junto con los valores de interleuquina- 6 ( IL-6) y FNT ( factor de necrosis tumoral ), observndose una correlacin directa entre la severidad de la afeccin y los niveles de IL-6 y de nepterina, especialmente en los primeros da de la enfermedad, constituyendo verdaderos parmetros confiables para el pronstico no as para el FNT.

METODOS RADIOLOGICOS RADIOLOGIA SIMPLE DE ABDOMEN: La radiologa convencional tiene hoy poco valor, aunque es aconsejable realizarla en todo paciente en el que sospechemos PA, siendo su mayor utilidad en permitir excluir otras causas de dolor abdominal. La Rx directa de abdomen puede postrar signos sugestivos de PA como asa intestinal distendida cerca del pncreas (asa centinela de Del Campo), leo paraltico generalizado, borramiento de la lnea del psoas o de la silueta renal, ascitis, presencia de calcificaciones en area pancretica, etc.. ECOGRAFIA: Es actualmente el mtodo inicial de eleccin para el diagnstico morfolgico de PA. Este es un procedimiento incruento y facilmente realizable,de bajo costo pero se requiere buen equipo y un ecografista de experiencia y dedicacin. El diagnstico ecogrfico se basa en la presencia de signos pancreticos y extrapancreticos. El agrandamiento de la glndula y los cambios de su forma y ecogenicidad son signos frecuente pero de valor relativo por su gran variabilidad en sujetos normales. Sin embargo la situacin clnica apropiada, un pncreas aumentado de tamao y deformado es suficiente para confirmar el diagnstico. Un signo muy especfico es la separacin neta del pncreas con respecto a los tejidos circundantes ya sea por diferencias marcadas de ecogenicidad o por la interposicin de una lmina lquida. En los ataques graves es comn la presencia de colecciones lquidas bien definidas que asientan en los espacios retrogstricos y pararrenal izquierdo. Aunque inicialmente son de pequeo tamao, por su localizacin retroperitoneal tienen gran valor diagnstico. La ecografa es adems el mtodo de eleccin para investigar la patologa biliar en el ataque agudo. An en presencia de abundante gas, tanto la vescula como la va biliar principal pueden ser fcilmente identificadas. El hallazgo de una va biliar distal de 7mm o ms de dimetro en enfermos con litiasis vesicular, es sugestivo de obstruccin litisica de la papila. As mismo, una disminucin brusca del dimetro coledociano, detectada por ecografa seriada es un signo muy especfico de emigracin litisica a travs de la papila. TOMOGRAFA AXIAL COMPUTADA: Al igual que la ecografa, los signos tomogrficos diagnsticos consisten en el aumento del tamao del pncreas, la irregularidad de sus bordes, la heterogeneidad del parnquima y la presencia de colecciones lquidas. Sin embargo, la TAC es ms sensible que la ecografa, ya que an la inflamacin pancretica mnima puede ser reconocida por un engrosamiento de la fascina de Gerota. El valor actual de la TAC no reside en utilidad diagnstica sin en su capacidad para identificar la forma anatomopatolgica (edemato onecrtica) del ataque, y adems para evaluar adecuadamente la gravedad de las lesiones peripancreticas. Cmo solicitar la TAC para el diagnstico y control evolutivo de las PA? Es fundamental solicitar una TAC con contraste oral y EV en bolo, tambin denominada TAC dinmica. Es poco til solicitar la TAC con contraste oral y EV convencional. Para entender esto es necesario conocer las tcnicas utilizadas en ambas y comparar dos estudios tomogrficos, en la cual se podr comparar la diferencia entre cada una. La TAC dinmica utiliza grandes volmenes de contraste ( 2ml/Kg de solucin yodada), se inyectan 50ml en 20sg y el resto dentro del min. Los cortes son rpidos de 5mm de espesor cada 5mm de recorrido; todo el pncreas se explora en 3min.. El refuerzo obtenido

mediante el contraste depende de la irrigacin y del estado de la microcirculacin. La densitometra evidencia que la aorta pasa de 30 a 120 unidades Houndsfield y el pncreas de 40 a 80 UH promedio pudiendo llegar a 150 UH mientras que el tejido adiposo, las colecciones lquidas y hemorrgicas se mantienen invariables ( 100 a 10 y 60 UH respectivamente). Caractersticamente la aorta se ve blanca as como toda la anatoma vascular del hgado, la arteria y la vena esplnica. Una creatinina mayor a 2mg/100 son contra indicaciones para el uso del contraste EV. La TAC por contraste oral y EV convencional es por goteo EV del medio del contraste yodado y no se efectan los cortes en esa secuencia tan rpida; no vamos a observar ni a la aorta ni a lo9s elementos vasculares del hgado, blancos, ntidos. LaTAC dinmica constituye el " Gold standard " para evaluar las complicaciones locales de una PA fundamentalmente la necrosis glandular y su extensin. La sensibilidad y especificidad de la TAC dinmica para diagnosticar una PA es del 80% y 98% respectivamente; detecta la necrosis pancretica y la infeccin con una sensibilidad del 50 al 100% y del 20 al 50% respectivamente. A propsito de la inyeccin de contraste en bolo existen trabajos experimentales en ratas que sealan el peligro de un empeoramiento de las formas graves por trastornos en el mbito de la microcirculacin originados por los medios de contraste, pero esto no ha sido corroborado en otros animales o en el hombre. Esto ha originado las primeras experiencias con resonancia nuclear magntica y contraste con gadolinio en las PA. En la TAC dinmica la glndula puede mostrar inicialmente un aspecto homogneo pero hipodenso (edema) o bien heterogneo, con aumento del tamao, con lmites difusos y un compromiso de los tejidos vecinos ( Tejido graso retroperitoneal ) y colecciones lquidas. La ausencia de contraste en algn sector de la glndula define la necrosis pancretica.

CRITERIOS DE BALTHAZAR

CLASIFICACION TOMOGRAFICA DE LA INFLAMACION PANCREATICA

Grado A

Pncreas de aspecto normal.

Grado B

Agrandamiento focal o difuso del pncreas, incluyndose los lmites glandulares Irregulares, el aspecto heterogneo, la dilatacin del conducto de Wirsung y las Pequeas colecciones intrapancreticas. No se observa una afectacin periglandular.

Grado C

Grado B asociado a un aspecto heterogneo de la grasa peripancretica que Implica el compromiso de la misma.

Grado D

Coleccin lquida aislada.

Grado E

Dos o ms colecciones lquidas poco definidas o la presencia de gas intra o peripancretico.

Cuadro 1

DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES: No debe aceptarse, el diagnstico de pancreatitis aguda mientras no existan evidencias de inflamacin pancretica en la ecografa o la TAC. Esto es debido a la frecuente inespecificidad de la clnica y el laboratorio de la inflamacin pancretica; por lo tanto deben tomarse los recaudos necesarios para descartar otra patologa, en especial el abdomen agudo de origen extrapancretico ( perforacin de vscera hueca, lcera pptica, colecistitis aguda, enfermedades vasculares mesentericas, rotura de quiste de ovario, embarazo ectpico, apendicitis aguda, obstruccin intestinal, etc..) Tambin deben descartarse causas extraabdominales como el Infarto agudo de miocardio, y menos frecuentes como porfiria, fiebre mediterrnea familiar, prpura de Schlein- Henoch, intoxicacin con plomo. COMPLICACIONES: Las complicaciones que pueden producirse ante una PA pueden agruparse en sistmicas y locales. Complicaciones sistmicas: 1. SHOCK: se presenta frecuentemente en las PA graves; el mismo se determina por una presin sistlica de menos de 90 mm de Hg y taquicardia superior a 130 lat. Por min; y el distress respiratorio, o disnea , con una PO2 inferior a 70 mm de Hg. La principal causa de hipovolemia es el secuestro de lquidos a tercer espacio; adems puede existir hemoperitoneo y /o hemorragia digestiva, que pueden contribuir al agravamiento del estado de shock. 2. INSUFICIENCIA RESPIRATORIA: se considera signo de gravedad de la PA, que puede ser desencadenada por distres respiratorio que acompaa al shock, edema agudo de pulmn, atelectasia , derrame pleural, etc. Es comn la existencia de una insuficiencia respiratoria con descenso de la presin de oxigeno arterial, encontrndose este entre 50 y 70 mm de Hg, desde el primer al sexto da del inicio de

3. 4. 5. 6.

7. 8. 9. 10.

la PA, sin acompaarse de cambios parenquimatosos en la Rx de torax. La causa responsable parece ser la formacin de shunts de derecha a izquierda intrapulmonares, posiblemente originados por microtrombos intravasculares formados como consecuencia de una CID subclnica. En los casos graves puede aparecer un sndrome de distress respiratorio del adulto, generalmente a partir del tercer da de evolucin, con hipoxemia e infiltrados pulmonares difusos. Su frecuencia aumenta con la severidad de la PA y con la presencia de hipertrigliceridemia. El edema pulmonar se debe a una alteracin reversible de la membrana alvolo capilar, con prdida de la capacidad selectiva par la difusin de protenas plasmaticas. HEMORRAGIA DIGESTIVA COMPLICACIONES RENALES: por necrosis tubular aguda secundaria ahipotensin mantenida y a liberacin de sustancias vasoactivas. COMPLICACIONES HEPATOBILIARES COMPLICACIONES CARDIACAS: lo ms comn es la insuficiencia cardaca con edema agudo de pulmn, tambin hay que tener en cuenta los trastornos de ritmo determinados por hipocalcemia e hipopotasemia y en algunos pacientes la miocardiopata alcohlica. COAGULACION INTRAVASCULAR DISEMINADA RUPTURA ESPLNICA NECROSIS GRASA DEL TEJIDO CELULAR SUBCUTANEOS COMA Y PSICOSIS

Complicaciones locales: 1. NECROSIS PANCREATICA: es prnquima pancretico no viable, asociado casi invariablemente a la necrosis de la grasa peripancretica. La TAC dinmica es de gran utilidad para su diagnstico ya que su densidad no supera las 50 uH mientras que el pncreas no necrtico presenta un realce gracias al medio de contraste ( 50 a 150 uH), similar a la del parnquima esplnico que bien puede constituir un buen parmetro para comparar e identificar reas desvascularizadas. Estas zonas con falta de realce que superen los tres cm. O que sumadas superen el 30% de la glndula son requisitos para el diagnstico tomogrfico de necrosis pancretica; la certeza diagnstica de la TAC dinmica es del 90%, a nivel del tejido graso peripancretico no puede identificar con precisin la presencia de necrosis peripancretica ya que las imgenes de densidad heterogenea a dicho nivel se corresponden con colecciones lquidas, sangre y necrosis. 2. ABSCESO PANCREATICO: Es una coleccin purulenta con ausencia o escaso contenido de necrosis pancretica. Su incidencia es del 1 al 9%, presentndose a partir de la segunda a cuarta semana del comienzo de la PA. Hay que sospecharlo cuando exista temperatura, malestar abdominal creciente, taquipnea, taquicardia, intolerancia digestiva, masa palpable y leucocitosis. El hemocultivo puede ser positivo en un 50% de los casos. El diagnstico se confirma mediante la demostracin de grmenes mediante el aspirado de material por puncin percutanea guiada por ecografa. Su mortalidad oscila entre el 30 al 50% aproximndose al 100% en los casos no tratados, y recurren hasta el 30% de los mismos.

3. PSEUDOQUISTES: Es una coleccin de jugo pancretico limitada por una pared constituida por tejido de granulacin y fibrosis. Para su formacin se requieren 4 semanas, si se infecta constituye un absceso pancretico.Aparecen hasta en el 50% de las pancreatitis agudas severas, entre la segunda y cuarta semana de iniciada la enfermedad, hay que sospecharlos en pancreatitis que no mejoran al los siete das. La observacin a la espera de una resolucin espontanea est indicada en los seudoquistes agudos no complicados menores de 5cm y en los que an siendo mayores a 5cm no se asocian a necrosis glandular. En estos ltimos , el drenaje percutaneo por ecografa o TAC es un mtodo exelente cuando no existen evidencias de resolucin espontanea. La ciruga es el tratamiento de eleccin en todos los seudoquistes mayores a 5cm con necrosis glandular significativa. 4. ASCITIS: representa el 5% de todas las causas de ascitis. Es una ascitis exudativa. Suele estar causada por fisuracin del seudoquiste, rotura del conducto pancretico, y en ocaciones no se llega a conocer la causa. PRONOSTICO : La mortalidad global de la PA es del 13 al 15%, pero cuando es necrohemorrgica o presenta complicaciones puede llegar al 50%. Para la evaluacin y seguimiento de la pancreatitis aguda, se establecieron criterios pronsticos que consisten en la prediccin de la evolucin mediante sistemas de score mltiple. Un criterio pronstico debe predecir la forma clnica ( leve o grave) lo ms precozmente posible, con parmetros sencillos de obtener y con elevada eficacia, es decir con una misma cantidad de falsos positivos y falsos negativos. An no se ha hallado el sistema perfecto. Los sistemas de score pronstico cumplen dos objetivos fundamentales: 1. Diferenciar aquellos pacientes que cursarn un cuadro leve de los que cursarn uno grave. Si es leve ser internado en sala general y se evitar su internacin en UTI, as como los mtodos invasivos de diagnstico y tratamiento que aumentaran la morbilidad y los costos. Por el contrario los cuadros graves debern internarse en la UTI donde se controlarn estrictamente evitando estados de hipovolemia, hipotensin arterial sostenida, oliguria, hipoxemia, etc. ,que contribuiran a deteriorar an ms al paciente al no ser compensado correcta y tempranamente. 2. Poder clasificar a los pacientes con el fin de protocolizar tratamientos y poder comparar resultados. La simple evaluacin simple al ingreso tiene una considerable cantidad de falsos negativos: es decir pacientes que clnicamente no aparentan cursar con un cuadro grande y que finalmente evolucionan de esa manera. A las 48 hs adquiere gran precisin. Obviamente un sistema de score pronstico debe ser ms preciso y requerir menos tiempo de evolucon que el examen clnico para predecir el tipo de ataque. Los criterios de Ransn y de Imrie (o de Glasgow) requieren recoger datos de ms de 48 hs. El APACHE II ( acute physiologic and chornic healt evaluation- evaluacin de la salud fisiolgica y crnica ) tambin es til en este sentido y tiene como ventaja el poder ser utilizado desde el ingreso del paciente.

CRITERIOS DE RANSON PARA PREDECIR LA GRAVEDAD DE LA PANCREATITIS AGUDA

Alcohol y otros Edad > 55 aos

Litiasis Biliar Edad >70 aos

Al Ingreso

Rec. Leucoc. Glucemia LDH GOT

>16000/mm3

>18000/mm3

>200 mg% >350 u / l >250 u / l

>220 mg% >100 u / l >20 u / l

A las 48hs

Hcto BUN Ca++ PO2 Dficit de base Secuestro de lquido

Descenso del 10% 5mg % < de 8 mg% < de 60 mm Hg >4mEq/l >6 litros

Descenso del 10 % 2mg% < de 8 mg% < de 60mm Hg >5mEq/l >de 4ml

Cuadro 2.

Menos de tres signos positivos, ndice de mortalidad 0%. Tres a cinco signos positivos, ndice de mortalidad del 15%. Ms de seis signos positivos, ndice de mortalidad 50%.

APACHE II PARA PREDECIR LA GRAVEDAD DE LA PANCREATITIS AGUDA

Ritmo cardaco Frecuencia respiratoria Temperatura PA media

Hematocrito Recuento de GB Na+ K+

PH o HCO3 FiO2/pO2 Creatinina Escala de coma de Glasgow

Cada uno tiene valor de 0 a 4. La escala de coma tiene un valor de 15menos la clasificacin real Ponderacin por edad y enfermedad severa subyacente

Cuadro 3. TRATAMIENTO 1. Hospitalizacin del paciente: segn el criterio de gravedad se ver la conveniencia de internacin en sala comn o en UTI. Una ves definido esto el tratamiento ser inicialmente mdico y posteriormente segn la evolucin del paciente pude estar justificado el tratamiento quirrgico. 2. Hidratacin parenteral: se indicar un aporte de 3000cm3 de soluciones cristaloides. 3. Se colocar al paciente sonda nasogstrica aspirativa para producir reposo gstrico, adems se colocara sonda vesical para control de diuresis horaria. Se realizar monitoreo de PVC signos vitales y control de balance hidroelectroltico. 4. Calmar el dolor se utilizarn AINES siendo utilizado en nuestro medio con mayor frecuencia el diclofenac en infusin EV, ante una falta de respuesta de los anteriores se podr usar clorhidrato de procaina en infusin EV, sin derivados opiceos; meperidina Buprenorfina, Nalbufina o en casos extremos Morfina. 5. Se valorar la administracin de insulina, calcio y potasio. 6. Se indicarn protectores gstricos del tipo de los bloqueantes H2. 7. Administracin de antibiticos, no hay evidencia de que el uso profilctico de antibiticos prevenga la aparicin de complicaciones spticas. Algunos autores recomiendan su uso en las PA de origen biliar, y en casos severos con necrsis pancreticas severas extensas. 8. Nutricin parenteral: se deber instaurar la misma cuando aparezcan complicaciones como la persistencia de ileo por ms de 5 das con albumina menor de 2,9 mg /dl, disminucin de la hemoglobina e hipocalcemia. 9. Tratamiento quirrgico: La ciruga urgente por duda diagnstica justificada y la ciruga temprana para actuar sobre las vas biliares. La ciruga tarda se reserva para la resolucin de un pseudoquiste o de una obstruccin intestinal. CONCLUSIN

La PA es una encrucijada tanto cientfica como clnica. La biologa celular de la clula acinar pancretica se est dilucidando gradualmente, y con ella los mecanismos reguladores de la secrecin y activacin de zimgeno. Se supone que la dilucidacin de la fisiologa molecular de la secrecin y la activacin enzimtica posibilitar el desarrollo de estrategias farmacoteraputicas para detener la clula acinar con el mismo xito que se ha logrado con la inhibicin de la bomba de protones. Se desconoce el mecanismo por el cual el alcohol induce a la pancreatitisde modo similar el mecanismo por el cual la litiasis biliar induce a una PA puede estar relacionado con la hipertensin del conducto, pero no necesariamente con un reflujo de bilis en conducto pancretico. Estas dos causas son las responsables del ms del 80% de las causas conocidas de pancreatitis. La hidratacin EV que mantienen los pacientes alimentados y los analgsicos son los fundamentos del tratamiento actual. La descompresin nasogstrica puede brindar alivio al paciente ansioso con dolor e leo y un estmago distendido debido a la aerofagia. Debido a que la inflamacin se asocia con frecuencia con infeccin, se han utilizado ampliamente antibiticos parenterales a pesar de la falta de evidencias razonables para valorar su uso. El monitoreo y el apoyo de las funciones pulmonar, renal, y heptica brinda ndices que han permitido el desarrollo de parmetros pronsticos, minimiza las secuelas sistmicas. En las PA por clculos biliares se ha comprobada que la descompresin biliar endoscpica en el momento indicado es beneficioso. El lavado peritoneal tiene pocos defensores, y el debridamiento quirrgico es una razonable opcin como ltimo recurso, si se demuestra que ms de la mitad del pncreas tiene necrosis y si hay evidencias de infeccin en la aspiracin con aguja fina. De modo similar la profilaxis antibitica no ha demostrado ventajas, a pesar de que se sugiri que algunos ( imipenem ) pueden ser tiles para alcanzar niveles teraputicos en el pncreas. Se ha demostrado que en el bloqueo de los receptores H2 es ineficaz, como tambin el uso de anticolinrgicos, glucagn y somatostatina. La ciruga no es ms que una incisin y drenaje de pus y restos necrticos, no obstantes esto puede ser un salvataje si se realiza en el momento oportuno. La imposibilidad de delinear la etiologa y los mecanismos celulares de esta enfermedad ha sido un obstculo para formular un estrategia farmacoteraputica racional para el tratamiento de la enfermedad. Por lo tanto, ante la pregunta " Pancreatitis aguda: dnde nos encontramos en la actualidad?" algunos podran respoder: "EN NINGN LADO!".

BIBLIOGRAFA: http://www.monografias.com/trabajos10/pancr/pancr.shtmlGabriel Calvelo

La Pancreatitis Aguda (P.A.) es una enfermedad del pncreas que compromete diversos grados de inflamacin aguda hasta la necrosis glandular y periglandular de magnitud variable, que se asocia a diferentes etiologas. Su curso clnico comprende cuadros de evolucin benigna de tratamiento esencialmente mdico, hasta enfermedades muy graves con complicaciones importantes, algunas de las cuales son de manejo quirrgico. Desde el punto de vista anatomopatolgico y macroscpico existen 2 formas de P.A.: una forma edematosa de curso clnico en general favorable y otra forma necrohemorrgica que suele cursar con complicaciones y de evolucin en general ms grave.

ASOCIACIONES ETIOLGICAS: En nuestro medio el 75% de las P.A. estn asociadas a la presencia de litiasis biliar y entre un 15 y un 20% se asocian a la ingesta exagerada de alcohol. La P.A. post-quirrgica (posterior a alguna ciruga biliopancretica, gstrica o post papilotoma endoscpica), ha disminuido su incidencia a menos del 5%. La hiperlipidemia pre existente, o alteraciones en el metabolismo de los lpidos, en la medida que se investiga, ha aumentado su presencia como asociacin etiolgica, superando a las post- quirrgicas (5-10%). En las formas graves de esta enfermedad, estas asociaciones etiolgicas tienden a cambiar sus proporciones. En una experiencia de nuestro servicio con 63 P.A. graves hasta 1988, las asociaciones etiolgicas fueron por orden de frecuencia: Litiasis biliar (38,1%); transgresin alcohlica-alimentaria (33,3%); post- quirrgicas (14,3%); hiperlipidemias preexistente (4,8%) y otras miscelneas (9,5%). Entre estas ltimas deben recordarse la P.A. urleana, ms frecuente en los nios, causada por el virus de la parotiditis (y en asociacin a ella), la P.A. post traumtica, tambin ms frecuente en los nios, y la P.A. asociada al hiperparatiroidismo, (Tabla 1). Tabla 1 Causas de Pancreatitis Aguda por frecuencia Causas frecuentes Litiasis biliar Transgresin OH-alimentaria Idiopticas: o Microlitiasis vesicular o Alteracin metabolismo lipdico o Otras Causas ocasionales Hiperlipidemias Post-quirrgicas CPRE Trauma abdominal Drogas: o Vasculitis o Azatioprina o Tiazidas o Ac valproico, sulfas, etc. Hipercalcemia Ulcera pptica Causas infrecuentes Cncer pancretico Cncer periampular Fibrosis qustica Parotiditis

PATOGENIA:

El pncreas normalmente secreta una gran cantidad de enzimas, entre ellas la tripsina, la quemotripsina, las amilasas, lipasas, elastasas, carboxipeptidasa A y B, etc. La gran mayora de ellas son enzimas lticas que normalmente se secretan en forma de precursores inactivos, los cuales junto con inhibidores enzimticos presentes en el jugo pancretico, protegen al pncreas de su autodigestin. Los eventos iniciales patognicos de la Pancreatitis Aguda no estn del todo aclarados. Existen evidencias de que la presencia de uno o ms de los siguientes factores, aumento de la presin intraductal en el sistema excretor pancretico (litiasis biliar), reflujo de bilis al Wirsung, hipertrigliceridemia aguda o preexistente, dao isqumico, disrupcin de algn conducto excretor (trauma), etc., desencadena una cascada inflamatoria que se asocia a la activacin enzimtica intraglandular, con las consecuencias de dao microvascular, trombosis, necrosis tisular, saponificacin del tejido graso, liberacin de radicales libres y eventualmente gatillamiento de una respuesta inflamatoria sistmica.

PATOGENIA EN LAS PRINCIPALES ASOCIACIONES ETIOLGICAS: 1. P.A. y litiasis biliar Se ha demostrado la expulsin de clculos biliares en las deposiciones de enfermos con P.A. ms coledocolitiasis, en las primeras 48 horas de reinstalado el trnsito intestinal en hasta un 90% de los pacientes, en cambio en aquellos enfermos portadores slo de colelitiasis este fenmeno se demostr slo en un 8-10% de las casos. En aquellos enfermos que presentan P.A. recurrente, la ciruga slo de la colelitiasis y/o la papilotoma endoscpica, reducen significativamente la incidencia de nuevos episodios de P.A. Es ms frecuente la P.A. en pacientes con clculos vesiculares pequeos, coledocolitiasis, conducto cstico ancho, conducto biliopancretico distal comn. La P.A. se inicia por la obstruccin del conducto pancretico por un clculo en la ampolla de Vater, aunque sea una obstruccin transitoria, con aumento de la presin intraductal, reflujo biliar a los conductos pancreticos y eventual contaminacin bacteriana por este mecanismo. 2. P.A. y Alcohol: La ingesta alcohlica excesiva de tipo inveterada es un factor asociado a crisis de P.A. a repeticin, que si bien el primer episodio puede ser de gravedad, las crisis posteriores son clnicamente menos importantes y que llevan al cuadro de la pancreatitis crnica recurrente. Existe otro grupo de pacientes que posterior a una ingesta masiva alcohlica-alimentaria (que se asocia a una hipertrigliceridemia aguda), se presentan con una P.A. de evolucin muy grave, sin necesidad de recurrir posteriormente. La teoras para explicar la P.A. por alcohol son diversas. Se ha postulado: (1) Un aumento de la secrecin gstrica que conduce a un aumento exagerado de la secrecin pancretica; (2) Inflamacin duodenal y periampular con obstruccin de los conductos bilio- pancreticos; (3) La hiperlipidemia aguda inducida por el alcohol.

En la mayora de los casos la P.A. se produce 24 a 48 horas despus de la ingesta, siendo poco frecuente el encontrar niveles altos de alcoholemia simultneamente al evento clnico de la P.A. 3. P.A. y trauma pancretico (P.A. post-quirrgica): Hay que destacar que en diversas cirugas abdominales pueden acompaarse de una discreta hiperamilasemia sin otra evidencia de P.A. La P.A. post quirrgica ocurre por compromiso directo del pncreas o de su irrigacin, en cirugas extrabiliares o pancreticas y en trauma, y/o por compromiso obstructivo del sistema excretor pancretico, en cirugas biliares o post-colangiopancreatografa retrgrada endoscpica (1-3% de las papilotomas por CPRE). 4. P.A. e hipertrigliceridemia: Con las altas prevalencias de litiasis biliar y consumo alcohlico de nuestro pas, se debera tener una mayor incidencia de P.A. Existe una poblacin susceptible a las P.A. Estudios realizados en nuestra Universidad y de otros autores han demostrado que los pacientes que han tenido una P.A. presentan una curva de intolerancia a la sobrecarga lipdica aunque tengan valores basales normales. Los pacientes portadores de hiperlipidemias y que presentan con mayor frecuencia esta enfermedad, son slo un extremo de esta poblacin susceptible a presentar una P.A.

MANIFESTACIONES CLNICAS: A) SNTOMAS: El sntoma capital es el dolor abdominal presente en ms del 90% de los enfermos. Habitualmente es de inicio rpido, intenso, constante, ubicado en el hemiabdomen superior, clsicamente irradiado "en faja", de difcil control. Irradiacin al dorso presentan el 50% de los pacientes. Otro sntoma importante, y presente en el 70-90 % de los pacientes es el vmito y estado nauseoso. La distensin abdominal, el leo paraltico, la ictericia y el colapso cardiocirculatorio pueden estar tambin presentes, en especial en aquellos casos ms graves. B) EXAMEN FSICO: Suele encontrarse taquicardia, taquipnea, a veces una respiracin superficial, en ocasiones agitacin psicomotora, puede haber fiebre e ictericia. En el examen pulmonar puede pesquizarse un derrame pleural izquierdo, y una hipoventilacin en las bases pulmonares. El examen abdominal puede encontrar una distensin abdominal, dolor abdominal, aunque frecuentemente blando, si bien en ocasiones se puede palpar un ocupamiento epigstrico, o signos peritoneales. Pueden destacarse el signo de Mayo-Robson (dolor a la palpacin del ngulo costo lumbar posterior izquierdo) y el signo de Cullen (equmosis periumbilical)

LABORATORIO: A) AMILASA SRICA: Est elevada en el 85% de los casos. Puede ser normal porque su elevacin es fugaz y el examen se toma tarde, si existen niveles de triglicridos muy elevados o si se trata de una P.A. crnica recurrente con insuficiencia pancretica. No es especfica. Puede estar elevada en otros cuadros intraabdominales: colecistitis aguda, coledocolitiasis, lcera perforada, accidente vascular mesentrico, etc.). B) AMILASA URINARIA: Su elevacin es ms persistente que la amilasa srica (7-10 das). Se suele pedir mediciones en orina de 24 hrs. Es ms sensible que la amilasa srica. C) AMILASA EN LQUIDO PERITONEAL O PLEURAL: Su especificidad es similar a la amilasa srica. D) LIPASA SRICA: Es de gran utilidad porque es ms especfica y su elevacin es ms prolongada que aqulla de la amilasa srica. E) CALCIO SRICO: Un elemento indirecto es la presencia de hipocalcemia. F) EXMENES GENERALES: Para evaluar compromiso sistmico de la enfermedad y determinar su pronstico: Hemograma, glicemia, pruebas de funcin renal, pruebas hepticas, gases arteriales, etc.

ESTUDIO DE IMGENES: A) RADIOLOGA CONVENCIONAL: La Rx simple de abdmen es til realizarla en el momento del ingreso para orientar en el diagnstico diferencial de otros cuadros agudos abdominales. Puede mostrar el signo del "asa centinela" en el hipocondrio izquierdo y signos de leo. La Rx trax puede mostrar atelectasias basales, elevacin del diafragma y un derrame pleural izquierdo.

B) ECOGRAFA ABDOMINAL: La visualizacin de la glndula pancretica no es fcil. Las formas edematosas suelen verse mejor. Su utilidad radica en la evaluacin y diagnstico de la patologa biliar asociada y en el seguimiento de algunas de sus complicaciones (pseudoquiste, colecciones, etc.). Un examen negativo no excluye el diagnstico de P.A. C) TOMOGRAFA AXIAL COMPUTARIZADA: Es el mtodo de imgenes de mejor rendimiento en el diagnstico de P.A. y en el seguimiento de su evolucin. Entrega informacin anatmica y puede tener un valor pronstico (Criterios de Balthazar- Ranson). D) COLANGIOPANCREATOGRAFA RETRGRADA (CPRE): Su principal valor es en las etapas iniciales de una P.A. biliar en que puede cambiar la evolucin de la enfermedad. Ms controvertida es su indicacin y papilotoma en P.A. no biliares. Puede tener ms complicaciones que en otras indicaciones. Tambin es til en el tratamiento de algunas complicaciones de la P.A.: pseudoquistes pancreticos.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL: Debe establecerse con otros cuadros abdominales agudos: lcera pptica perforada, patologa biliar aguda, infarto mesentrico, ileo mecnico, peritonitis, etc. El infarto miocrdico de cara diafragmtica puede ser tambin un diagnstico diferencial de P.A.

PRONSTICO: La P.A. es una enfermedad con un espectro clnico muy amplio. La mayor parte de los pacientes (75-80%) respondern a un tratamiento mdico convencional con una evolucin clnica favorable y generalmente con pocas o ninguna complicacin. La identificacin precoz de aquellos pacientes que evolucionarn hacia formas graves de la enfermedad, permitir seleccionarlos para las terapias intensivas, de apoyo y para la bsqueda de otros recursos teraputicos incluyendo a la ciruga. Distintos autores propusieron as criterios pronsticos (Ranson, Imrie, Osborne). Entre estos los ms utilizados en nuestro medio son los criterios pronsticos de Ranson (Tabla 2). Este autor en 1974 en un estudio sobre 100 pacientes determin sus criterios pronsticos, correlacionndolos con la estada en la UCI y con la mortalidad. No pretenden establecer una correlacin con el dao anatomopatolgico de la enfermedad. Desde un punto de vista clnico se considera P.A. Grave aqulla con 3 o ms criterios de Ranson. La mortalidad se incrementa a mayor nmero de criterios de Ranson.

N de Criterios de Ranson <3 3-4 5-6 >6

Mortalidad 0,9% 18% 39% 91%

Serie U.C. 16,7% 36,8% 62,5% (p < 0,05)

Tabla 2 Criterios Pronsticos de Ranson En el ingreso

En las primeras 48 hrs

Edad > de 55 aos Leucocitosis > de 16.000/mm3 Glicemia > 2 gr/L SGOT > 250 UI/L LDH > 350 UI/L

Cada de hematocrito > 10 puntos % Alza del BUN > de 5 mg/dl Calcemia < de 8 mg/dl PO2 < 60 con FiO2 de 21% (ambiental) Dficit de base (B.E.) > - 4mEq/L Secuestro de volumen > 6 L (Balance hdrico)

EVOLUCIN Y COMPLICACIONES: Las complicaciones de la P.A. se pueden clasificar en sistmicas y locales y suelen presentarse en 3 fases: una fase temprana o precoz (hasta el 4 da), una fase intermedia (5 da hasta la segunda semana) y una fase tarda (desde la 3 semana). En general las complicaciones sistmicas ocurren en la primera fase de la enfermedad, en cambio las complicaciones locales se presentan en las fases intermedias y tarda de la enfermedad. A) COMPLICACIONES SISTMICAS: La liberacin de citoquinas, enzimas pancreticas y radicales libres inician una respuesta inflamatoria sistmica, con una importante hipovolemia secundaria a los vmitos y particularmente al gran 3 espacio en el retroperitoneo y cavidad abdominal. Esto puede conducir a una falla cardiocirculatoria con hipotensin y shock, insuficiencia respiratoria, insuficiencia renal y falla multiorgnica (FMO). Otras complicaciones sistmicas son las hemorragias digestivas, las alteraciones de la coagulacin y el leo paraltico. B) COMPLICACIONES LOCALES: Estas corresponden a las complicaciones en el espacio retroperitoneal y cavidad abdominal. Ellas son: la obstruccin duodenal, la obstruccin de la va biliar, y en particular las complicaciones de la necrosis pancretica. Una vez instalada la necrosis pancretica y peri pancretica ella puede evolucionar como una necrosis estril (antiguo flemn pancretico),

que se resolver hacia el pseudoquiste de pncreas o a la resolucin espontnea. Una grave complicacin es la infeccin de la necrosis (necrosis infectada), que suele llevar al paciente a una sepsis y FMO o en ocasiones a un absceso pancretico que deber ser drenado. Otras complicaciones locales son las hemorragias retroperitoneales, las colecciones peripancreticas agudas, la trombosis de la vena esplnica, la trombosis portal, la necrosis del colon transverso, la fstula pancretica, etc.

TRATAMIENTO A) ASPECTOS BSICOS: El tratamiento de la P.A. es fundamentalmente mdico y espectante en aquellos pacientes con formas leves de la enfermedad y que no presenten complicaciones graves. No se dispone de medicamentos especficos para esta enfermedad. La ciruga se reserva para el tratamiento de algunas de sus complicaciones y eventualmente para intentar cambiar el curso de la enfermedad en aquellas formas ms graves de la P.A. B) TRATAMIENTO MDICO: 1. Alivio del dolor: No usar morfina. Usar demerol u otro. 2. Reposicin adecuada del volumen. 3. "Reposo pancretico": Inhibir secrecin gstrica con bloqueadores H2 o inhibidores de la bomba de protones. Uso eventual de sonda nasogstrica. Ayuno por boca. 4. Eventual uso de somatostatina. (En protocolos de estudio) 5. Nutricin Parenteral y/o eventualmente Enteral. 6. Monitorizacin de la volemia (dbito urinario, PVC), de la funcin cardiovascular, respiratoria y renal. Vigilar criterios pronsticos y signos de complicaciones e infeccin. 7. Eventual hospitalizacin en Unidades de cuidados especiales: Intermedio, UCI. 8. El uso de antibiticos profilcticos es an discutido. Pueden ser indicados especficamente en las P.A. biliares. Ante la hiptesis de infeccin de la necrosis pancretica, tomar hemocultivos, eventual puncin bajo TAC de la necrosis e iniciar tratamiento antibitico (Infeccin por traslocacin bacteriana). C) TRATAMIENTO QUIRRGICO: Sus indicaciones son bsicamente 2: 1. Correccin de la patologa biliar asociada. En este punto actualmente la CPRE ha ganado indiscutiblemente su indicacin. Cuando se trata

de resolver la litiasis o microlitiasis vesicular se prefiere una ciruga diferida luego del episodio de P.A. 2. Tratamiento de complicaciones locales: Necrosis infectada: Necrosectomas y drenajes asociado o no a lavado retroperitoneal o laparostomas. Absceso pancretico: drenaje quirrgico o, cada vez ms frecuente, drenaje percutneo con tcnicas de radiologa intervencionista. Pseudoquiste pancretico: Representa la evolucin de una P.A. tipo necrohemorrgica sin infeccin de la necrosis. Muchos se resuelven espontneamente. Aquellos llamados pseudoquistes verdaderos (con alguna comunicacin al sistema excretor pancretico) deben ser drenados ya sea percutneamente, va endoscpica o por va quirrgica realizndose un drenaje interno al estmago o al yeyuno por medio de un asa desfuncionalizada en "Y de Roux". Existen algunos procedimientos quirrgicos que tienen indicaciones limitadas y cuya efectividad ha sido discutida. Sin embargo, en grupos de pacientes estos procedimientos han sido de beneficio. Entre estos se cuentan: El lavado peritoneal precoz: Su utilidad se mostr en la fase precoz de la P.A. de curso grave, disminuyendo las complicaciones cardiovasculares y respiratorias (Distress), sin embargo la mortalidad no cambi. El drenaje del conducto torcico: Misma indicacin que el lavado peritoneal, tambin til en la fase precoz de la P.A. La ciruga resectiva precoz (pancreatectoma subtotal y necrosectoma): Preconizada por algunos autores para modificar la evolucin de la P.A. de curso grave, que debe estar reservada para centros de referencia dada su potencial alta morbilidad. Su indicacin ha sido polmica, sin embargo en aquellos pacientes con las formas ms graves de la enfermedad (7 o ms criterios de Ranson), pudieran beneficiarse de esta conducta dada su alta mortalidad an actualmente pese a los avances en el apoyo de UCI, nutricional, etc.

BIBLIOGRAFA

1. Martnez J, Llanos O. Evolucin y complicaciones de la pancreatitis aguda. Bol.Esc.Med UC. 1992; 21:196-201. 2. Martnez J., Llanos O. Pancreatitis Aguda: tratamiento quirrgico. Bol.Esc.Med UC. 1992; 21:210-214.

http://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/patolquir/patolquir_015.html

La fisiopatologa es compleja y no totalmente entendida. Independientemente de la etiologa, se cree que el evento inicial es la lesin de la clula acinar mediante la activacin intra-acinar de zimgenos inactivos a su forma activa. En los ltimos 10 aos, se ha investigado el papel de las mltiples vas involucradas en la fisiopatologa de la pancreatitis aguda

que incluyen al sistema inmune, citocinas, especies reactivas de oxgeno y alteraciones de la microcirculacin que llevan al dao local y sistmico. Conclusin: La pancreatitis aguda es una enfermedad de gravedad variable. Su fisiopatologa sigue sin comprenderse completamente, a pesar de los conocimientos actuales sobre la activacin intraacinar del tripsingeno, la produccin de citocinas inflamatorias por la misma clula acinar, las alteraciones en la microcirculacin con el descubrimiento reciente de la produccin local de reninaangiotensina y los efectos de especies reactivas de

oxgeno. La pancreatitis aguda es una entidad clnica relativamente frecuente, con una incidencia anual de 10-20 casos/ por milln de habitantes. Clnicamente puede ser leve o grave, siendo la forma grave el resultado de necrosis glan96
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dular pancretica, con un 25% de mortalidad. El diagnstico generalmente se establece cuando hay dolor abdominal asociado a elevacin en los niveles sricos de amilasa y lipasa; sin embargo, hasta un 20% de los pacientes tienen concentraciones sricas de estas enzimas en rangos normales. Los pacientes con incrementos leves (2 a 3 veces del limite superior normal) pueden desarrollar pancreatitis grave, especialmente en la etiologa alcohlica donde la amilasa se ha observado se eleva menos.
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En la pancreatitis biliar adems de amilasa y lipasa, pueden ocurrir alteraciones en la alanino-aminotransferasa y aspartato aminotransferasa.
5 4

A mediados de la dcada pasada la concentracin urinaria de tripsingeno y del pptido de activacin del tripsingeno (TAP, por sus siglas en ingls) mostraron mayor sensibilidad y

especificidad en el diagnstico a diferencia de las concentraciones sricas de amilasa/lipasa. La protena 1-asociada a pancreatitis se encuentra elevada en el alcoholismo crnico sin evidencia de signos clnicos de pancreatitis aguda.
6 3

La fisiopatologa de la enfermedad incluye la activacin y liberacin de enzimas pancreticas en el intersticio con autodigestin pancretica y disfuncin orgnica mltiple por extensin de los mediadores inflamatorios del pncreas. Debido a la inaccesibilidad del pncreas humano durante los estadios tempranos de la pancreatitis, la mayor parte de los conocimientos surgen de modelos experimentales en roedores. No obstante, se carece de un conocimiento completo de los mecanismos que llevan a la pancreatitis aguda. Fisiopatologa El pncreas es un rgano importante en el proceso digestivo al producir zimgenos en los acini pancreticos, que fluyen por el conducto pancretico hacia el duodeno, donde el tripsingeno se convierte a tripsina por la accin de las enterocinasas. Las principales proteasas son la tripsina, quimotripsina y carboxipeptidasa. El jugo pancretico tambin es rico en bicarbonato y cloro Otras enzimas pancreticas (amilasa,lipasa, nucleasas) son secretadas en forma activa. Entre las principales lipasas estn la triacilglicerol hidrolasay la fosfolipasaA2.

.la secrecin pancretica es regulada por seales neurohumorales, la colecistocinina regula la secrecin de las clulas acinares, la secretina estimula la secrecin de clulas ductales y ambas se producen en la mucosa duodenal.Otros agonistas que tambin estimulan la secrecin de clulas acinares son la acetilcolina, gastrina,sustancia P y pptido vasointestinal (VIP).Los mecanismos protectores para evitar mayor activacin de tripsingeno Incluyen un pH intracelular alto, uninhibidor de tripsina que se almacena en grnulos para evitar la actividad de la tripsina en la clula acinar, adems de inhibidores sistmicos como alfa-1antitripsina, antiquimotripsina e inhibidor de estearasa C1 del complemento. ventos iniciales en pancreatitis aguda La secrecin normal pancretica se modifica durante la pancreatitis, las enzimas digestivas normalmente se almacenan en grnulos de zimgenos y las hidrolasas en vacuolas. Durante el inicio de la pancreatitis ambas se co-localizan en la membrana apical para ser secretadas juntas en la clula acinar. La hidrolasa lisosomal catepsina B activa al tripsingeno para formar tripsina, la cual es la responsable de activar el resto de las enzimas pancreticas.
7 3,7,8,11

La hiptesis de la activacin prematura intra-acinar est apoyada tambin por estudios clnicos en la pancreatitis humana hereditaria que demuestran una mutacin en el gen del tripsingeno, en la cual no se inhibe su activacin. El TAP es la regin N terminal del pptido que se libera de la activacin del tripsingeno a tripsina
3 5,7,11

y se ha encontrado en vacuolas junto con la catepsina B, lo que indica tambin su co-localizacin. La figura 1 muestra la activacin intra-acinar. Un estudio demostr que la retrodifusion del tripsingeno (al polo basal, no al apical) se asocia con dao intersticial que evoluciona a hemorragia pancretica.
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El calcio es requerido para permitir la estimulacin normal de la clula acinar por la colecistocinina y acetilcolina, siendo liberado este ion desde el retculo endoplsmico.

El calcio se ha implicado en la patogne-