Q.F.

Laura Cid Flores Diplomado en Toxicologa Clnica Centro de informacin toxicolgico Pontificia Universidad Catlica de Chile

Telfono: 56226353800 Fax: 56222472112 E-mail: ldcid@uc.cl

DEFINICIN

Falla de la funcin cardaca que impide que el corazn expulse sangre suficiente para cubrir las necesidades metablicas de los tejidos o slo puede hacerlo con unas presiones de llenado ventricular muy elevadas.
Alteracin musculo cardiaco Dficit por: Isquemia o miocardiopata HTA (poscarga aumentada) Sobrecarga Lesiones valvulares

Sstole: Contraccin de las cavidades del corazn Distole: Relajacin de las cavidades del corazn La IC se caracteriza por: - Intolerancia al ejercicio - Retencin de fluidos - Reduccin de la longevidad

CONCEPTOS Circulacin Sistmica:

Las Arteriolas y el sistema venoso responden a diferentes estmulos nerviosos, humorales o farmacolgicos, lo que determina que sean un elemento fundamental en la regulacin de la presin arterial. El Sistema Venoso adems acta como un reservorio de sangre, conteniendo en reposo hasta un 65% del volumen de sangre.

CONCEPTOS Gasto Cardiaco GC=Volumen de eyeccin x FC

Esta determinado por:
Longitud del musculo al iniciarse la contraccin (precarga). Estado inotrpico del musculo (contractilidad). La tensin que tiene que desarrollar el musculo durante la contraccin (poscarga)

Frecuencia cardiaca
Un aumento de la FC produce un efecto intropo positivo y aumenta el Gasto cardiaco Cuando la FC > 180 lat/min, la distole se acorta y se dificulta el llene ventricular, observndose una disminucin en el gasto cardaco.

CONCEPTOS Ley de Starling

La fuerza de contraccin de cualquier fibra muscular depende de su longitud inicial, por lo tanto: A un aumento del volumen ventricular (lo cual est en funcin de la longitud inicial del msculo cardaco) corresponde a un aumento en la fuerza de la contraccin ventricular.

CONCEPTOS Precarga (Volumen ventricular de fin de distole, VVFD)

El rendimiento como bomba del corazn est determinado, en gran medida, por la longitud de las fibras musculares al final de la distole y, por lo tanto por su volumen diastlico ventricular, siguiendo la Ley de Starling.

Los determinantes de la precarga ventricular son el volumen plasmtico total y su distribucin en el organismo y la contraccin auricular.

Poscarga
Es la tensin o estrs desarrollada por la pared ventricular durante la sstole.

MECANISMOS ADAPTATIVOS EN IC

Dilatacin ventricular
Hipertrofia ventricular Aumento de la actividad simptica Activacin del Sistema Renina-AngiotensinaAldosterona

Aumento de la actividad simptica.

Aumentan las catecolaminas que a largo plazo contribuyen con la progresin de la IC
Toxicidad cardiaca directa FC RVP PA Tono muscular

Activacin del Sistema Renina- Angiotensina-Aldosterona.

Sed Retencin de Na+ Secrecin de aldosterona Vasoconstriccin Aumento de vasopresina (HAD)

GC = Volumen x FC

Insuficiencia Cardiaca Sistlica

Insuficiencia Cardiaca Diastlica Aislada

Dficit en contractibilidad (se vaca mal) Fraccin de eyeccin < 45% Aumenta presin diastlica Corazn trabaja a grandes volmenes de llenado Hipertrofia excntrica (corazn dilatado con paredes delgadas) Secundario a eventos isqumicos

Dficit en distensibilidad muscular (se llena mal) Fraccin de eyeccin > 45% Aumenta presin sistlica Corazn trabaja a grandes presiones de llenado Hipertrofia concntrica (corazn de paredes gruesas) Secundario a HTA por tiempo prolongado

SNTOMAS

Etapa I
Paciente asintomtico

Etapa II
Disnea de esfuerzo Fatiga

Etapa III
Baja tolerancia al ejercicio Confusin inexplicable (ancianos)

Etapa IV
Edema EEII Engrosamiento heptico Ascitis Ortopnea

Muerte

La IC progresa porque los sistemas neurohormonales activados por la injuria inicial al corazn ejercen un efecto perjudicial sobre la circulacin. M. Packer

El objetivo del tratamiento es, a largo plazo, ofrecer mayor expectativas de sobrevida con una mejor calidad de vida.
Aliviar sntomas

Disminuir la morbilidad
Incluido necesidades de hospitalizacin

Aumentar la sobrevida

Tratamiento no farmacolgico Tratamiento farmacolgico

Tratamiento no farmacolgico

Medidas controladas por personal de enfermera o mdico:

Tratamiento no farmacolgico

Medidas controladas por el paciente en el domicilio:

Tratamiento no farmacolgico Tratamiento farmacolgico

Digoxina

Diurticos, vasodilatador venoso (ej. nitratos)

Poscarga

Contractibilidad

Edema Presin de llenado

Vasodilatador arterial (IECA, HDZ)

Diurticos

Vasoconstriccin Arterial

Gasto Cardiaco

Retencin de Na+ y Agua

Actividad simptica

Perfusin Renal

Renina Angiotensina
-Bloqueador IECA ARA II

Aldosterona
Espironolactona

INSUFICIENCIA CARDIACA SISTLICA

IECA

Disminuyen la mortalidad, hospitalizaciones y gravedad de los sntomas. Es necesario titular la dosis hasta la mxima indicada. Usualmente existe una subutilizacin de las dosis recomendadas. Producen vasodilatacin arteriolar y consecuentemente disminucin de la RVP y de la poscarga, mejorando el vaciamiento ventricular y aumentando el gasto cardaco. Promueven regresin de la hipertrofia cardaca, inhiben el depsito de colgeno y desarrollo de fibrosis; y mejoran el flujo coronario. Representan el tratamiento de eleccin para todos los pacientes con Insuficiencia Cardaca.

IECA
Inhibidor de ECA Captopril Enalapril Lisinopril Ramipril Dosis Inicial Dosis Mxima Recomendada

6.25-12.5 mg t.i.d. 50 mg t.i.d. 2.5 mg q.d./b.i.d. 5 mg q.d. 1.25 mg b.i.d. 20 mg b.i.d. 10-20 mg q.d. 5-10 mg b.i.d.

IECA

Asegurarse de no administrarlos despus de una diuresis importante.

Monitorizar hipotensin importante y aumento de creatinina srica. Efectos adversos:
Tos Hiperkalemia

Aumento de creatinina (ajustar dosis diurtico)

Hipotensin sintomtica (ajustar dosis diurtico)

ALTERNATIVAS A IECA 1) ARA II

Representan una alternativa para pacientes con intolerancia a los iECA, No deben ser vistos como totalmente intercambiables. Se espera efecto similar sobre la funcin renal con los ARA II.

ALTERNATIVAS A IECA 2) HIDRALAZINA ISOSORBIDE

Para pacientes que no toleran los IECA o ARA II, esta combinacin representa una buena opcin.
Hidralazina: 75 mg c/6h Isosorbide : 40 mg c/6h

No tienen efectos adversos renales

Hidralazina
Mecanismo de accin: Relaja la musculatura lisa vascular
produciendo vasodilatacin arterial RVP

T1/2: 2 a 8 horas

Efectos adversos: hipotensin postural, aumenta GC,

taquicardia refleja, retencin de agua y sodio, cefaleas, mareos, rubor facial.

Embarazo: categora C

Lactancia: compatible

Isosorbide Dinitrato
Mecanismo de accin: Nitrato orgnico que entra fcilmente al musculo liso vascular donde se transforma en xido ntrico (NO) Vasodilatador venoso ADME:
Absorcin [%] Metabolismo Eliminacin T1/2 Oral 22-58 SL 59 EV 76

Posee 2 metabolitos activos Renal 80 a 90% 7,7 horas 1 hora 20 minutos

Dosis: por va oral 160 a 320 mg/da en cuatro tomas.

Efectos adversos: cefalea, edema perifrico, hipotensin.

DIURTICOS

Son los agentes ms efectivos para aliviar la congestin y por lo tanto disminuir la presin de llenado por debajo de aquella que causa el edema pulmonar. No presentan un impacto a largo plazo sobre la sobrevida.

Los pacientes ms comprometidos pueden necesitar dosis de hasta 200 mg/da de Furosemida o incluso ms si existe compromiso renal.
Observar aparicin de desbalances electrolticos (hipokalemia e hipomagnesemia).

DIURTICOS Diurticos Tiazdicos:

En IC leve o moderada Con funcin renal preservada Retencin leve de fluidos sin edema pulmonar

Diurticos de Asa
En IC severa Pacientes con funcin renal alterada Retencin de lquidos importante

DIURTICOS Resistencia a los diurticos:

Edema persistente a pesar de altas dosis de diurticos puede reflejar una resistencia a los diurticos:
Absorcin de furosemida por alimentos (administracin 1h antes o 2h despus de las comidas). En falla renal son necesarias mayores dosis de Furosemida; 40 mg x Creatinina srica). Interacciones con otras drogas (AINES enmascaran la respuesta de todos los diurticos de Asa).

 BLOQUEADOR

Inhibe los efectos perjudiciales de la sobreestimulacin simptica.

El uso a largo plazo de -bloqueadores es bien tolerado, aumentan la fraccin de eyeccin, mejora los sntomas y prolonga la sobrevida, si:
Son cuidadosamente titulados Son agregados sobre un background de inhibidores de ECA, diurticos y digoxina.

Disminuyen la mortalidad entre un 32 y 65 %

 BLOQUEADOR

Adicionar -bloqueador a la terapia slo de un paciente con insuficiencia cardaca estable:

No ha habido cambio en la dosis de un iECA durante un mes. No ha habido cambio en la dosis del diurtico durante dos meses. Los pacientes no han debido necesitar apoyo con drogas inotrpicas iv durante al menos un mes.

 BLOQUEADOR

Ajustar lentamente las dosis

Duplicar dosis cada dos semanas para lograr PAS > 85 mmHg FC > 55 lat/min Paciente asintomtico.

Si la frecuencia cardaca cae por debajo de 55 lat/min, la dosis se debe disminuir a la mitad. -bloqueador Carvedilol* Metoprolol Bisoprolol Dosis inicial 3.125 mg b.i.d. Dosis Mxima Recomendada 25 mg b.i.d.

12.5 mg / da
1.25 mg / da

200 mg / da
10 mg / da

 BLOQUEADOR Precauciones:
Retenciones modestas de fluido necesitaran pequeos ajustes en dosis de diurtico. No suspender abruptamente el tratamiento con bbloqueador. EPOC y DM-2 no son contraindicacin. Ajustar dosis en pacientes con Insuficiencia heptica.

Recomendados para IC hasta tipo III.

DIGOXINA Aumenta el GC Mejora los sntomas Aumenta la tolerancia al ejercicio Reduce la frecuencia de hospitalizacin No reduce la mortalidad

DIGOXINA

Mecanismo de accin:

Ca+2

Inhibe transporte activo transmembrana de sodio y potasio en la bomba 3Na+/2k+ ATPasa. Aumenta ATP intracelular. Favorece gradiente de Ca+2 al interior de la clula, generando efecto inotropo positivo. Se une a sitio de unin del K+ .

Beneficios:
Mejora sntomas, reduce hospitalizaciones, pero no tiene efecto sobre la sobrevida. Pacientes con IC severa y fibrilacin auricular son los que ms se benefician.

DIGOXINA

Se administra por va oral (comprimidos y jarabe), EV e IM

Tabletas 250 mcg Jarabe 50 mcg/ml Ampolla 250 mcg/ml x 2 ml

Farmacocintica:
BD Metabolismo T1/2 60 80 % (disminuye con los alimentos) Renal 60-80% y heptico 16% 1,3-2,2 das

DIGOXINA

Contraindicaciones y precauciones
Contraindicaciones
Hipersensibilidad a digitlicos Fibrilacin ventricular

Precauciones
Bloqueo AV Enfermedad cardiaca no tratada Desbalance electroltico Infarto agudo del miocardio Funcin sistlica ventricular preservada Falla renal, ajustar dosis hipercalcemia

DIGOXINA

Reacciones adversas
Arritmias cardiacas Bradicardia Ginecomastia Reacciones cutneas Eosinofilia Hipokalemia Hipomagnesemia Trombocitopenia

Efectos txicos
Sistema Digestivo Nausea Vmito Anorexia Diarrea Sistema Neurolgico Cefalea Confusin Apata Alteraciones visuales Aparato CV Taquicardia ventricular Fibrilacin ventricular Velocidad conduccin AV Bloqueo AV

DIGOXINA

Embarazo y lactancia
Embarazo Lactancia

Digoxina

Categora C

Compatible con la lactancia

Dosificacin, segn edad, peso, funcin renal, respuesta

clnica, condiciones concomitantes. Dc: 0.5 0.75 mg ( 8-12 mcg/Kg) Dm: 0.125 0.275 mg c/ 6-8 horas

Rango teraputico: 0,8 2 ng/ml (estrecho margen)

ESPIRONOLACTONA

Reduce las hospitalizaciones y la mortalidad en pacientes con IC clase III o IV de la NYHA Dosis recomendadas: entre 25 a 50 mg/da El desarrollo de una hiperkalemia seria o azotemia es raro, frecuencia aumenta con dosis >50 mg/da La hiperkalemia debe ser tenida en cuenta especialmente en pacientes con insuficiencia renal. Si se desarrolla, se debe retirar la espironolactona o disminuir su frecuencia en vez de ajustar la dosis del iECA y asegurarse la no existencia de suplementos exgenas de potasio.

ESPIRONOLACTONA

Antes de iniciar espironolactona se debe titular la dosis del iECA hasta la mxima recomendada si es tolerada. La espironolactona debe evitarse en pacientes con: Creatinina srica > 2,5 mg/dL

Historia de hiperkalemias > 5,0 mEq/L

Se deben realizar determinaciones frecuentes de potasio srico al inicio de la terapia, al menos 1-2 veces al mes, y cuando el status clnico empeore.

Inhibidor de la ECA - Ajustar la dosis mxima tolerable

Diurticos para aliviar la congestin y el edema

Inhibidor de la ECA contraindicado o no tolerado? - ARA II - Hidralazina / nitratos

Beta-bloqueador - Aumentar de forma gradual la dosis segn tolerancia

Digoxina si sigue sintomtico con el rgimen anterior

Espironolactona 25-50 mg/da si se halla en clase III-IV Presenta arritmias posiblemente letales?

S - Desfibrilador automtico implantable - Amiodarona

No Tratamiento antiarrtmico no indicado

Insuficiencia cardaca congestiva

Diurtico de Asa parenteral Diurtico de Asa + Metolazona Intropos positivos parenterales Transplante cardaco?

- Incrementar al mximo el tratamiento - Controles frecuentes

INSUFICIENCIA CARDIACA DIASTLICA

presin venosa pulmonar y presin de llenado del ventrculo izquierdo. Factores que aumentan la presin diastlica
Relajacin Ventricular Alterada
Hipertrofia Isquemia miocrdica Hipertensin Depsito de colgeno y fibrosis Frecuencia cardaca aumentada Manejo anormal del Calcio

Rendimiento Ventricular Disminudo

- Hipertrofia - Hipertensin

Diferenciar entre disfuncin sistlica y disfuncin diastlica aislada tratamiento para una condicin puede agravar o empeorar la otra. (Verapamilo/Amplodipino)

Antagonistas de Calcio

Mejoran la funcin diastlica al:

Disminuir la poscarga Atenuar la sobrecarga intracelular de calcio Prevenir la isquemia miocrdica Promover la regresin de la hipertrofia cardaca Disminuir la frecuencia cardaca y Mejorar los parmetros de llenado ventricular

 Bloqueadores

No poseen efecto directo sobre la relajacin miocrdica, pero:

Reducen la presin arterial Previenen la isquemia miocrdica Disminuyen la frecuencia cardaca Causan regresin de la hipertrofia cardaca.

IECA

Inhiben la formacin local de Angiotensina II en el corazn, la cual puede estar participando en estimular el depsito intersticial de colgeno y el desarrollo de fibrosis miocrdica. Adems controlan la presin arterial y promueven la regresin de la hipertrofia cardaca.

Diurticos y Nitratos

Se pueden usar en casos de disnea Es importante enfatizar que se requieren presiones de llenado ventricular anormalmente elevadas Una disminucin de la precarga puede empeorar el gasto cardaco.

FRMACOS CONTRAINDICADOS

Digoxina
Aumenta el calcio intracelular

Hidralazina, Prazosina
Gran disminucin de la poscarga sin aumento del gasto cardaco induce una taquicardia refleja y puede producir retencin de lquido.

En general el pronstico de pacientes con IC diastlica es mejor que el de pacientes con IC sistlica.

1) Valoracin
Verificar el motivo de la indicacin. Evaluar electrolitos (particularmente potasio). Evaluar edemas Valorar funcin renal y heptica antes de iniciar el tratamiento. Comprobar PA antes de administrar el medicamento. Pesar diariamente al paciente en la maana, luego de la primera miccin y antes del desayuno.

1) Valoracin
Indagar si el paciente tiene antecedentes patolgicos u otras condiciones que limiten su uso:
Edad avanzada Embarazadas Deshidratacin , hipotensin o hipovolemia IECA / diurtico Alteraciones de ELP digoxina / diurtico / IECA DM diurtico / b-bloqueador Alteracin funcin heptica o renal digoxina / IECA Uso de suplementos de potasio o AINEs IECA / diurtico / Digoxina Bradicardia significativa (<55 lat /min) digoxina / b-bloqueador Bloqueo AV digoxina / b-bloqueador Prdida de ELP por otras causas: vmitos, diarreas, sudoracin excesiva, drenaje gastrointestinal). diurtico / digoxina

2) Intervencin
Supervisar PA, FC, electrolitos, peso y diuresis diariamente. Verificar si es factible la va oral y si el estado del paciente requiere el empleo de una va ms rpida Sealar que la diuresis se ver aumentada en frecuencia y volumen.

Mantener al paciente sentado o acostado 2-4 h despus de la primera dosis. IECA Comunicarle al paciente que el tratamiento con IECA puede producir efectos adversos como tos y alteraciones del gusto.
Ensear al paciente a tomarse el pulso y hacerlo siempre antes de cada dosis del medicamento. digoxina / b-bloqueador Ensear al paciente los signos y sntomas de intoxicacin digitlica

2) Intervencin
Advertir que no debe utilizar otros medicamentos sin consultar. Orientar que no deben saltarse dosis ni administrarlas dobles, si se ha olvidado tomar el medicamento. Ensear a prevenir y reconocer los sntomas de la insuficiencia cardiaca.

Ayudar a elaborar un horario para la toma de los medicamentos que no afecte el descanso nocturno.
Ensear tcnicas de relajacin para disminuir la ansiedad por el temor a la ortopnea o a la disnea paroxstica nocturna.

Ayudar a enfrentar los cambios en el estilo de vida.

3) Evaluacin
Comprobar incumplimiento o manejo inadecuado. Verificar tolerancia por va oral.

Verificar la eficacia del tratamiento Comprobar la aparicin o no de efectos indeseables durante el tratamiento. Reportar, en el modelo oficial, cualquier efecto indeseable que se presente. Indicar que debe realizar una consulta mdica cuando aparecen efectos adversos serios