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Diagnstico y tratamiento de crisis asmtica infantil Neumologa y Ciruga de Trax Vol. 68(S2):S134-S142, 2009

Diagnstico y tratamiento de crisis asmtica infantil en la Sala de Urgencias

Ruth Sara Aldana Vergara,1* Vctor Olivar Lpez,2* Juan Jos Luis Sienra Monge,3* Jos Luis Lezana Fernndez,4* Benjamn Zepeda Ortega5**
RESUMEN. La crisis asmtica se caracteriza por episodios agudos de obstruccin de la va area manifestados por respiraciones cortas, aumento en la frecuencia de tos, sibilancias y disnea, reversibles con frmacos broncodilatadores. Constituye una de las urgencias peditricas ms frecuentes, cuyo diagnstico y tratamiento no siempre son adecuados. Por esta razn, es necesario realizar una historia clnica completa en busca del nmero de agudizaciones anteriores, factores de riesgo, enfermedades asociadas, hospitalizaciones previas, posibles desencadenantes, tratamiento preventivo y de mantenimiento utilizado, adems de una completa exploracin fsica. Durante el manejo de las crisis moderadas-graves se requieren valoraciones sistemticas para asegurar la respuesta al tratamiento. En nios mayores de 5 aos de edad, se recomienda monitorizar el flujo espiratorio pico (FEP) durante las agudizaciones leves y moderadas. En general, no existe un consenso en nuestro pas para clasificar y tratar la crisis asmtica en los servicios de urgencias, por lo que surge la inquietud de desarrollar una gua clnica prctica de diagnstico y tratamiento. Palabras clave: Asma, asma aguda, crisis asmtica, flujo espiratorio pico. ABSTRACT. Acute asthma is characterized by acute airway obstruction episodes presented as short breath, increased coughing, wheezing and difficult breathing, reversible with bronchodilator. It constitutes one of the most frequent causes of pediatric ER visits whose diagnosis and treatment is not always adequate. It is necessary to carry out a complete medical history searching for the number of previous attacks, risk factors, associated illnesses, triggers, prior hospitalizations, preventive and maintenance treatment used, along with a complete physical examination. During the management of moderate-severe attacks frequent systematic assessments are required to ensure treatment response. In children above 5 years old, monitoring of expiratory peak flow (EPF) during mild-moderate attacks is recommended. In general, a national consensus to classify and treat acute asthma in emergency services does not exist for which the need to develop a clinical practice guide of diagnosis and management arises. Key words: Asthma, acute asthma, asthma attacks, expiratory peak flow.

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Neumloga Pediatra, Profesora Titular de la Especialidad de Neumologa Peditrica de la UNAM y Jefa del Servicio de Neumologa y Fisiologa Pulmonar. Pediatra Intensivista, Profesor Titular de la Especialidad de Urgencias de la UNAM y Jefe del Departamento de Urgencias. Pediatra Alerglogo, Subdirector de Servicios Auxiliares de Diagnstico. Neumlogo Pediatra, adscrito al Departamento de Neumologa y Fisiologa Pulmonar. Alerglogo e Inmunlogo Pediatra, Jefe de la Divisin de Enseanza e Investigacin del Hospital para el Nio.

INTRODUCCIN Para el manejo del paciente con asma en urgencias es necesario llevar una gua clnica prctica donde se pueda considerar la clasificacin de la intensidad del episodio agudo y un esquema de tratamiento basado en la utilizacin de oxgeno, broncodilatadores inhalados, esteroides y, en especial, tener el conocimiento sobre el tratamiento que tena el paciente y que no logr la respuesta esperada, la cual lo llev a la Sala de Urgencias. El asma por lo general es una condicin reversible. El estado de mal asmtico se define como un episodio de aumento progresivo de los sntomas, que puede producir dificultad respiratoria, causado por broncoespasmo grave, ya sea como una manifestacin inicial o como una exacerbacin de un cuadro previo, que no responde al manejo convencional con alta probabilidad de ameritar ventilacin mecnica.1
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* Hospital Infantil de Mxico Federico Gmez. ** Instituto Materno Infantil del Estado de Mxico. Correspondencia y solicitud de sobretiros: Dra. Ruth Sara Aldana Vergara Dr. Mrquez Nm. 162, Col. Doctores, Del. Cuauhtmoc, 06720, Mxico, D.F. Tel. 5265.1800 E-mail. doc_aldana@yahoo.com.mx

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El asma fatal es poco comn en nios, y se ha considerado que es causada por una compleja combinacin de factores genticos, inmunolgicos y neurohumorales que favorecen la existencia de una morbilidad significativa. Los eventos de mortalidad asociada en nios, habitualmente ocurren como resultado de la insuficiencia respiratoria o paro cardiorrespiratorio que sucede previo al manejo mdico. Los factores de riesgo clnico asociados a mortalidad incluyen internamiento previo en la Unidad de Cuidados Intensivos, insuficiencia respiratoria, o deterioro rpido y progresivo, sumado a otros factores tnicos y psicosociales como el mal apego al tratamiento mdico, incapacidad para detectar la gravedad del ataque, residencia lejana al hospital para recibir tratamiento, entre otros. Las exacerbaciones graves pueden poner en riesgo la vida del paciente y su tratamiento requiere una supervisin muy estrecha. El paciente debe ser manejado en un Servicio de Urgencias con atencin inmediata, sobre todo quienes tienen mayor riesgo de un evento catastrfico, entre los que se encuentran: Pacientes con historia de asma que necesitaron intubacin y asistencia de ventilacin mecnica, Los que acudieron a urgencias para atencin de un evento de asma en el ltimo ao, Antecedente de suspensin brusca de glucocorticoides orales o mal manejo de esteroides inhalados,

Pacientes dependientes de agonistas beta 2 de accin rpida, Historia de enfermedad psiquitrica o ingesta de medicamentos sedantes.

El tiempo de respuesta al tratamiento es indefinido y durante el mismo los pacientes deben ser vigilados utilizando criterios clnicos de respuesta al tratamiento o mediciones objetivas de la funcin pulmonar.2 FISIOPATOLOGA DEL MAL ASMTICO Existen factores que contribuyen a la obstruccin de la va area, los cuales incluyen broncoconstriccin, lesin celular epitelial, inflamacin neurognica con prdida de la reactividad de la musculatura lisa, infiltracin de clulas inflamatorias y obstruccin luminar, debida principalmente a secreciones. Adems, la hiperinsuflacin dinmica progresiva generalmente favorece una funcin mecnica alterada durante el ciclo respiratorio, lo que conlleva a la fatiga de los msculos respiratorios. La obstruccin al flujo areo no es homognea y produce un desequilibrio significativo entre la ventilacin y la perfusin, que da como resultado un importante estado de hipoxemia, que puede agravarse con un cuadro neumnico o por atelectasias. La afeccin cardiovascular puede presentarse en asma grave y en casos extremos puede presentarse edema

Broncoespasmo e hiperreactividad

Edema e inflamacin Disminucin del dimetro de la va area Aumento de la resistencia de la va area, flujo turbulento y disminuido

Secrecin bronquial

Autopeep Alteracin de msculos respiratorios

Hiperinsuflacin dinmica Disminucin de la capacidad respiratoria Hipoventilacin alveolar

Alteracin V/Q

Cambios en la elasticidad Aumento del trabajo respiratorio

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Hipercapnia Hipoxemia Cortos circuitos

Falla respiratoria

Figura 1. Evolucin del asma grave.

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pulmonar, debido al aumento en la postcarga ventricular derecha y disminucin en la precarga de corazn izquierdo con lo cual se produce disminucin importante del gasto cardiaco.3

ENFERMEDAD GRAVE Se presenta por el desarrollo progresivo de edema de la va area con aumento del tono de la misma. Los facto-

Cuadro 1. Evaluacin clnica del asma. Paro respiratorio inminente

Leve Dificultad respiratoria Al caminar

Moderado

Severo

Lactante: al llorar, Lactante: se detiene a la alimentacin durante la alimentacin Peditrico: Al hablar Peditrico: aun dormido Postura Prefiere recostarse Prefiere posicin Prefiere posicin en de sentado cuclillas Habla Oraciones Frases Palabras Estado de alerta Puede estar agitado Por lo general est Por lo general est Letrgico y confuso agitado agitado Frecuencia respiratoria Aumentada Aumentada > 30/min Valores de frecuencia < 2 meses: < 60/min respiratoria normales 2 a 12 meses: < 50/min para la edad 1 a 5 aos: < 40/min 6 a 8 aos: < 30/min Msculos accesorios y Ausente Presente Presente Disociacin retraccin supraesternal toracoabdominal Sibilancias Moderadas, solamente A distancia A distancia Ausentes al final de la espiracin Frecuencia cardiaca < 100/min 100 a 120/min > 120/min Bradicardia Valores de frecuencia 2 a 12 meses: < 160/min cardiaca normales 1 a 2 aos: < 120/min para la edad 2 a 8 aos: < 110/min Pulso paradjico Ausente < 10 mmHg Puede estar presente Por lo general presente Ausente sugiriendo 10 a 25 mmHg > 25 mmHg (adulto) fatiga de msculos 20 a 40 mmHg (nio) accesorios Flujo espiratorio pico > 80% Aproximadamente < 60% posterior a primera dosis 60 a 80% de broncodilatador (% de valor predictivo para la edad) PaO2 (a 21%) Normal > 60 mmHg < 60 mmHg PaCO2 < 45 mmHg < 45 mmHg > 45 mmHg SaO2 (a 21%) > 95% 91 a 95% < 95%

Cuadro 2. Score pulmonar para la valoracin clnica de la crisis de asma. Puntuacin 0 1 2 3 FR < 6 aos < 30 31 a 45 46 a 60 > 60 FR > 6 aos < 20 21 a 35 36 a 50 > 50 Sibilancias

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No Final espiracin (estetoscopio) Toda la espiracin (estetoscopio) Inspiracin y espiracin (sin estetoscopio)

Uso de msculos accesorios No Incremento leve Aumentado Actividad mxima

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res precipitantes incluyen infecciones virales y grmenes atpicos. Un patrn de insuficiencia respiratoria que se encuentra en ascenso es el denominado asma asfctica aguda. Estos pacientes desarrollan una insuficiencia respiratoria aguda en minutos con disnea intensa. Los hallazgos histolgicos comprenden la inclusin de neutrfilos y la presencia de linfocitos T agregados a los eosinfilos y macrfagos caractersticos en pacientes con asma. Por lo general los pacientes con este tipo de asma desarrollan paro cardiorrespiratorio o una encefalopata hipxica isqumica (Figura 1). EVALUACIN CLNICA La evaluacin minuciosa de las condiciones respiratorias y generales del paciente ayudarn a determinar la intensidad de la obstruccin. La apariencia general, la frecuencia respiratoria, el patrn respiratorio, el grado de taquicardia y la saturacin de oxgeno, son variables que debern valorarse continuamente durante el tratamiento. Los sntomas como la dificultad respiratoria, sed de aire o tos son caractersticos, la presencia o no de sibilancias puede orientar hacia el diagnstico. A la exploracin fsica por lo general se presenta hiperventilacin, uso marcado de msculos respiratorios accesorios, espiracin prolongada y sibilancias espiratorias que pueden ser manifiestas nicamente a la exploracin armada o a distancia.4 Son marcadores de gravedad el estado letrgico del paciente o que se encuentre cursando con periodos de agitacin, ortopnea, fragmentacin importante de las palabras o de las frases al hablar, retraccin costal intensa con utilizacin de msculos respiratorios accesorios y la desaturacin de oxgeno progresiva o continua. El movimiento del volumen corriente puede ser tan pobre que resulte en un trax silente; asimismo, la taquicardia extrema puede ser un factor de riesgo para isquemia miocrdica, mientras que la bradicardia puede ser un indicador de paro cardiorrespiratorio inminente como se muestra en el cuadro 1. PULSO PARADJICO Las variaciones en la presin pleural producen efectos en la vasculatura intratorcica, disminuyendo el retorno venoso al atrio derecho. Hay una significativa presin intratorcica negativa durante la inspiracin, y la postcarga ventricular izquierda est aumentada, lo que produce decremento en la presin sangunea sistlica. La exageracin en la variacin de la presin sangunea sistlica asociada con variaciones en la presin intratorcica durante la inspiracin produce el denominado pulso paradjico, que se define como una disminucin mayor de 10 a 15 mmHg en la presin sangunea sistlica durante una maniobra de Valsalva (inspiracin). Aun cuando la estiNEUMOLOGA Y CIRUGA DE TRAX, Vol. 68, S2, 2009

macin de pulso paradjico es ms difcil en el paciente peditrico, es posible observar variaciones en la amplitud en la forma de onda a travs de la oximetra de pulso, as como variaciones en la calidad del pulso radial del paciente con la respiracin.1 GRADO DE INTENSIDAD Depender del tratamiento que recibir el paciente. Las guas diseadas para determinar la intensidad de la crisis ayudan a conocer el estadio en que se encuentra el paciente, siendo la frecuencia cardiaca, respiratoria, oximetra de pulso y la determinacin del flujo espiratorio pico (PEF, por sus siglas en ingls), las variables ms significativas para clasificarlos. La valoracin del PEF debe realizarse con cautela en pacientes con insuficiencia respiratoria, pues puede agravar su condicin. Cuando el ndice de PEF es menor a 50% del esperado, podemos decir que se trata de asma grave y que requiere manejo intensivo de su condicin respiratoria; es importante recordar que esta maniobra puede realizarse slo en mayores de cinco aos.2,5 Es conveniente realizar una radiografa de trax en la cual se observarn datos sugestivos de atrapamiento areo, adems de descartar alguna condicin concomitante. De considerarse necesario se debe realizar determinacin de gases arteriales. En forma temprana se puede desarrollar alcalosis respiratoria, sin embargo si la obstruccin de la va area persiste, existir retencin de pCO2 conduciendo a acidosis respiratoria. Por lo general el estado de mal asmtico tambin se acompaa de hipoxemia y no es raro encontrar acidosis metablica como producto de diversos factores como son la misma hipoxemia, deshidratacin, utilizacin de msculos respiratorios o bien como manifestacin del bajo gasto cardiaco3 (Cuadros 2 y 3). NDICES DE GRAVEDAD En el cuadro 4 se muestra la escala de Ellis. En el cuadro 5 se muestra la escala de Downes.

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Nivel Leve Moderada Grave

Cuadro 3. Valoracin global de la gravedad de la crisis asmtica integrando el Pulmonary Score SpO2. Pulmonary score 0a3 4a6 7a9 SpO2 > 94% 91 a 94% < 91%

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VALORACIN DE LA GRAVEDAD Para valorar la gravedad de la enfermedad se toman los siguientes criterios clnicos: Frecuencia respiratoria Presencia de sibilancias Uso de msculos accesorios

constantes vitales, oximetra de pulso en donde se dar seguimiento a la saturacin de oxgeno y en aquellos pacientes peditricos que puedan cooperar, la medicin del PEF en forma basal y cada vez que se instituya tratamiento. Slo en pacientes en quienes sea necesaria la instalacin de ventilacin mecnica se colocar lnea venosa, arterial y catter vesical.1 BRONCODILATADORES

En relacin a su tratamiento, existen tres objetivos especficos: 1. Corregir rpida y significativamente la hipoxemia. 2. Revertir la obstruccin lo ms pronto posible. 3. Disminuir la posibilidad de la recurrencia de la obstruccin en la va area. La mayora de los pacientes con crisis de asma deben ser tratados en un rea de atencin para pacientes crticos. La vigilancia deber realizarse a travs de sistemas de monitorizacin no invasiva, como lo son la exploracin fsica y condiciones clnicas, la medicin continua de las

El salbutamol es el agonista beta 2 inhalado ms utilizado para el tratamiento del broncoespasmo agudo. Puede ser administrado en forma intermitente o continua, en forma de aerosol a travs de una mascarilla o de una lnea en pacientes asistidos a la ventilacin mecnica. Para pacientes pequeos o en eventos ms graves, el salbutamol deber administrarse a travs de un nebulizador, ya sea en forma continua o intermitente. Con inhalacin continua a dosis de 0.15 a 0.5 mg/kg/h los pacientes tendrn una mejor respuesta que la administracin intermitente, cuya dosis es de 0.15 mg/kg/ dosis, proporcionando tres dosis en una hora. Como

Cuadro 4. Escala de Ellis. 0 PO2 Cianosis Pulso paradjico PCO2 Msculos accesorios Intercambio de aire Estado de conciencia 70 a 100 No < 10 < 40 No Bueno Normal 1 < 70 (FiO2 = 21%) FiO2 = 21% 10 a 40 40 a 65 Moderado Moderado Depresin o agitacin 2 < 70 (FiO2 = 40%) FiO2 = 40% > 40 > 65 Marcado Escaso Coma

Interpretacin del puntaje: 0 a 4 = sin peligro inmediato 5 a 6 = insuficiencia respiratoria inminente > 7 = insuficiencia respiratoria (requiere intubacin)

Cuadro 5. Escala de Downes. 0 PO2 Cianosis Ruidos respiratorios Tiraje intercostal Sibilancias Estado de conciencia 70 a 100 No Normales No No Normal 1 < 70 (FiO2 = 21%) Leve Desiguales Moderado Moderado Alterado 2 < 70 (FiO2 = 40%) Evidentes Disminuidos Grave Grave Coma

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Interpretacin del puntaje: 0 a 4 = sin peligro inmediato 5 a 6 = insuficiencia respiratoria inminente 7 = insuficiencia respiratoria (requiere intubacin)

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efectos secundarios se pueden presentar: temblor fino, irritabilidad, nusea, vmito, hipotensin. Tambin pueden manifestarse efectos cardiovasculares como prolongacin del intervalo QT y arritmias favorecidas por la presencia de hipokalemia, taquicardia y palpitaciones, entre otros.1,3,6 El bromuro de ipratropio por lo general acta en forma sinrgica a los beta 2 agonistas; acta sobre los receptores muscarnicos e infiere broncodilatacin sin inhibir el movimiento y lavado mucociliar, como ocurre con la atropina. En pacientes con asma moderada no brinda mayor ventaja sobre los beta 2 agonistas o los esteroides, debe ser administrado en conjunto, principalmente en pacientes con asma grave. Puede ser en forma de aerosol o a travs de un inhalador con dosis medidas a razn de 125 a 500 g/dosis, administrados cada 20 minutos en tres ocasiones durante la primera hora. Los efectos adversos que se presentan con ms frecuencia son resequedad de boca, taquicardia, entre otros. En casos de asma grave que no ha respondido al manejo con los medicamentos antes mencionados, es conveniente utilizar adrenalina por va subcutnea cuya dosis ser de 10 g/kg (0.01 mL/kg, dilucin 1:1,000).1,6 ESTEROIDES stos controlan la inflamacin de la enfermedad, pueden disminuir la produccin de moco y aumentar la regulacin de los receptores beta 2. Por lo general se inicia con una dosis alta, es decir, en el caso de la metilprednisolona 4 a 6 mg/kg/da, se puede administrar por va IV u oral, puesto que no se ha demostrado diferencia en la respuesta a cualquiera de las dos vas, mientras que por va inhalada no existe evidencia de eficiencia. Se prefiere la metilprednisolona por su pobre efecto mineralocorticoide. La duracin del tratamiento depende de la intensidad de la enfermedad, sin embargo se contina hasta que se resuelva. Los efectos secundarios incluyen: hipertensin arterial sistmica, hiperglucemia y agitacin.7-9 SULFATO DE MAGNESIO Disminuye la broncoconstriccin mediada por calcio, modula la excitabilidad del msculo liso y acta mediando la activacin de la enzima adenilciclasa. Se recomienda una dosis de 25 a 50 mg/kg por va IV en 20 minutos a repetirse cada 4 horas. Su administracin puede resultar en hipermagnesemia y requiere seguimiento por laboratorio; asimismo, puede producir hipotensin, depresin del sistema nervioso central, debilidad muscular, arritmias, bloqueo completo, entre otros.1,6
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AMINOFILINA Es un broncodilatador muy dbil, con un ndice teraputico muy estrecho y con gran cantidad de interacciones medicamentosas. Puede tener efectos sobre la funcin diafragmtica o sobre la inflamacin de la va area; actan aumentando los niveles de AMP cclico intracelular por bloqueo de la fosfodiesterasa cuatro, inhiben la liberacin de catecolaminas endgenas y son antagonistas de las prostaglandinas. Quiz tenga utilidad en los pacientes en quienes ha fallado la utilizacin de otras terapias, sin embargo se ha asociado a efectos adversos importantes y los resultados son muy limitados. HELIO-OXGENO (HELIOX) Es una mezcla de gases que en teora beneficia a los pacientes con asma, con base en las siguientes caractersticas: 1. Disminuye el trabajo respiratorio 2. Mejora la difusin de dixido de carbono 3. Favorece el flujo laminar de aire en las vas con broncoconstriccin 4. Mejora el transporte de los broncodilatadores aerolizados en pacientes asistidos a la ventilacin mecnica 5. Disminuye la presin positiva pico, debido a la disminucin de la resistencia de la va area, lo que permite el destete y extubacin en forma ms rpida. La mezcla de heliox pierde su propiedad en caso de que se requieran grandes cantidades de oxgeno (> 50%), por lo tanto las mezclas existentes de helio/oxgeno son 80/20 70/30.1,2

Insuficiencia respiratoria grave

Los pacientes que no responden al tratamiento establecido desarrollan un cuadro grave que potencialmente conducir a insuficiencia y paro respiratorio o cardiorrespiratorio. Adems de haber instituido el manejo descrito previamente, es necesario establecer manejo con ventilacin mecnica, puede ser con un mtodo no invasivo, sin embargo es recomendable el invasivo. Se requiere manejo con ventilacin mecnica cuando el paciente presenta: Imposibilidad para hablar Trax silencioso Alteracin de la conciencia Aumento del pulso paradjico Disminucin del pulso paradjico Colapso cardiaco o pulmonar
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Aumento de la PaCO2 Diaforesis Barotrauma Acidosis lctica Hipoxemia refractaria

comparacin con los pacientes que se han manejado en forma habitual. Es conveniente usar este mtodo de ventilacin dada su facilidad para hacerlo como protocolo previo a la intubacin y uso de ventilacin mecnica convencional. VENTILACIN MECNICA INVASIVA La intubacin endotraqueal est indicada en pacientes en estado de mal asmtico que: 1. Hayan sufrido paro cardiorrespiratorio 2. Con hipoxemia refractaria 3. Con acidosis respiratoria que no responde al manejo mdico

VENTILACIN MECNICA NO INVASIVA Los ndices de mortalidad en pacientes con estado de mal asmtico bajo ventilacin mecnica son mayores en comparacin con los que no la requieren. La ventilacin con presin positiva no invasiva (VPPNI) es una alternativa hacia la ventilacin convencional, sin embargo no existe evidencia suficiente que pueda emitir recomendaciones especiales para su uso. Se ha demostrado que disminuye el trabajo respiratorio y la disnea en
Tratamiento estado de mal asmtico

Oxgeno FiO2 > 60% (mascarilla, tienda facial, puntas nasales, etc.) Broncodilatadores b2 de accin corta Salbutamol Va: inhalado Dosis: Continuo: 0.5 mg/kg/hora, intermitente: 0.15 mg/kg x 3 c/20 min Esteroides Metilprednisolona Va: IV o VO Dosis: 4 a 6 mg/kg/da Broncodilatadores b2 Adrenalina Va: subcutnea Dosis: 10 mg/kg/dosis

Anticolinrgico Bromuro de ipratropio Va: inhalado Dosis: intermitente: 150 a 500 mg/dosis (puede alternarse y/o combinarse con salbutamol) Broncodilatadores Sulfato de magnesio Va: inhalado o IV Dosis: intermitente: 25 a 50 mg/kg c/4 a 6 horas (vigilar niveles de Mg) Mezcla: helio (70%) + oxgeno (30%) Considerar ventilacin no invasiva ventilacin invasiva

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Figura 2. Algoritmo de tratamiento, estado de mal asmtico.
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La finalidad es proveer soporte respiratorio mientras se resuelve el cuadro, disminuyendo el trabajo respiratorio y asegurando un adecuado intercambio de gases. En la actualidad y bajo la ruta crtica del manejo convencioESTE DOCUMENTO ELABORADO POR MEDInal, menos de 1% del ES total de los pacientes con mal asGRAPHIC mtico requieren ventilacin mecnica y slo 5 a 10% de quienes ingresan a la Unidad de Cuidados Intensivos necesitan este tipo de soporte. Evidentemente los pacientes asistidos con la ventilacin mecnica tienen riesgo de desarrollar barotrauma, infeccin nosocomial, edema pulmonar, insuficiencia cardiovascular, miopata asociada a esteroides o sedantes y muerte. La intubacin traqueal requiere una preparacin adecuada, deber realizarla el mdico con mayor experiencia y siguiendo diferentes pasos: 1. Pre-oxigenacin al 100% con flujo libre o bien bolsavlvula-mascarilla sin otorgar presin positiva, 2. Liberacin de secreciones en forma sutil, 3. Vaciamiento gstrico, 4. En algunos pacientes puede presentarse hipotensin, posiblemente secundaria a deshidratacin, por lo que hay que asegurar la precarga antes de administrar medicamentos sedantes o iniciar la ventilacin, lo cual puede conducir a reduccin en el tono vascular. Debern evitarse: Medicamentos liberadores de histamina, tales como la morfina o el atracurio. Quiz el medicamento de eleccin sea la ketamina, por su vida media prolongada, propiedades broncodilatadoras y preservacin de la estabilidad hemodinmica bajo una dosis de 0.5 a 1 mg/kg. En caso de requerir sedacin puede utilizarse una benzodiacepina de accin rpida. Se prefiere una cnula con globo con el dimetro interno ms grande apropiado para el paciente.

sente dificultad respiratoria durante el establecimiento de la estrategia para asegurar una adecuada ventilacin, habr que acompaarse de las curvas y ondas de mecnica pulmonar en las cuales se podr evidenciar la sobredistensin pulmonar o el atrapamiento areo y con base en ello establecer la mejor estrategia a seguir.1,6 EXTUBACIN El paciente asistido con ventilacin mecnica, sta debe ser retirada lo antes posible, siendo la mejor forma de destete la ventilacin mandataria intermitente sincrnica con presin positiva de soporte (Figura 2). Los parmetros que coadyuvan para la toma de decisiones en el momento de la extubacin son: Pulso paradjico < 10 mmHg Gases arteriales normales con FiO2 al 40% Presin inspiratoria mxima < 35 cmH2O Disminucin de autopeep Volumen corriente espontneo > 5 mL/kg Presin inspiratoria 25 cmH2O Estado de alerta adecuado Sin debilidad muscular

COMPLICACIONES Las complicaciones que se presentan con ms frecuencia en pacientes en estado de mal asmtico se relacionan con la enfermedad misma, al gran atrapamiento areo, al aumento de las resistencias de la va area y al manejo instituido, primordialmente los que se encuentran con ventilacin mecnica.10

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La estrategia a seguir ser buscar frecuencias respiratorias bajas, con tiempo inspiratorio corto y tiempo espiratorio prolongado. El uso de la presin positiva al final de la espiracin (PPFE) es controversial, algunos autores recomiendan una presin mnima justificando que el paciente con asma bronquial cursa con aumento en la capacidad residual funcional, por lo tanto la utilizacin de PPFE puede exacerbar la hiperinsuflacin y estos pacientes fcilmente pueden desarrollar una PPFE intrnseca, es decir, el denominado autopeep, por sus siglas en ingls. Sin embargo, en algunos pacientes existe colapso dinmico de la va area pequea, por lo tanto la PPFE la puede mantener abierta al final de la espiracin y asegurar una buena ventilacin. En el paciente que preNEUMOLOGA Y CIRUGA DE TRAX, Vol. 68, S2, 2009

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