NDICE

I.

Resumen-Abstract. A. Esquizofrenia: concepto, sintomatologa, dficit cognitivos asociados yneurofisiologa. B. Lbulo frontal: concepto, sintomatologa, neurofisiologa, sndromes clnicos y etiologa. C. Esquizofrenia y lbulo frontal: relacin, la working memory, dficit compartido y alteraciones anatomopatolgicas.

II. III. IV.

Conclusiones. Referencias y bibliografa. Anexos.

I. Resumen.

Para tener un mejor entendimiento sobre Esquizofrenia, es necesario un estudio en todas sus dimensiones, en especial su neuroanatoma. Se sabe que varias investigaciones presentan la correlacin de la esquizofrenia con otros trastornos, en especial los episodios psicticos, en las que hay una implicancia en cuanto sintomatologa; la presente monografa busca dar un enfoque sobre la correlacin entre el sndrome frontal y la esquizofrenia, en donde observamos que comparten una serie de caractersticas importantes en ambos cuadros, una asociacin de los sntomas negativos en la Esquizofrenia con las alteraciones Prefrontales, as como la alteracin neuroanatoma. La implicancia sobre esta correlacin es importante, ya que, la sintomatologa compartida nos dara un mayor panorama de visin y un elemento clave para perfeccionar nuestra capacidad de diagnstico, identificar futuros objetivos de tratamiento y utilizar tcnicas innovadoras que mejoren el pronstico de los pacientes, as como su bienestar individual y el de su entorno.

A. ESQUIZOFRENIA Concepto. Conjunto de trastornos psicticos, caracterizados todos ellos por la presencia de manifestaciones bsicas que consisten en una mezcla de signos y sntomas caractersticos, como reflejo de la afectacin de mltiples procesos psicolgicos, que se asocian a diversos tipos de deterioro, ocasionando un grado variable de discapacidad1 Sintomatologa. Para la presente monografa hemos hecho una divisin en cuanto a la sintomatologa de acuerdo al DSM IV, y de acuerdo a la clasificacin de Crow.

Criterios para el diagnstico de esquizofrenia segn el DSM IV A. Dos (o ms) por un mes: (1) ideas delirantes (2) alucinaciones (3) lenguaje desorganizado (p. ej., descarrilamiento frecuente o incoherencia) (4) comportamiento catatnico o gravemente desorganizado (5) sntomas negativos, por ejemplo, aplanamiento afectivo, alogia o abulia Nota: Slo se requiere de un sntoma si las ideas delirantes son extraas, o si las alucinaciones son voces que comentan el comportamiento del sujeto. B. Disfuncin social/laboral que estn por debajo del nivel previo a causa del trastorno

C. Duracin: Sntomas persisten por ms de 6 meses (incluyendo prodrmicos y residuales). Un mes continuo de los sntomas del criterio A D. Exclusin de los trastornos esquizoafectivo y del estado de nimo. No presencia de sntomas de estado de nimo concomitantes duraderos, como depresin o mana E. Exclusin de consumo de sustancias y de enfermedad mdica: El trastorno no es debido a los efectos fisiolgicos directos de alguna sustancia (p. ej., una droga de abuso, un medicamento) o de una enfermedad mdica. F. Relacin con un trastorno generalizado del desarrollo: Si hay historia de trastorno autista o de otro trastorno generalizado del desarrollo, el diagnstico adicional de esquizofrenia slo se realizar si las ideas delirantes o las alucinaciones tambin se mantienen durante al menos 1 mes (o menos si se han tratado con xito).

1American

Psychiatric Association. Practice guideline for the treatment of patients with schizophrenia. Psychiatry. 1997;154(4 Suppl):1-63.t.

Sntomas: un abordaje neuropsicolgico. Los sntomas caractersticos de la esquizofrenia implican un abanico de disfunciones cognitivas y emocionales que incluyen la percepcin, el pensamiento inferencial, el lenguaje y la comunicacin, la organizacin del comportamiento, la afectividad, la fluidez, la productividad del pensamiento y el habla, la capacidad hednica, la voluntad, la motivacin y la atencin.Existen 2 tipos de sntomas principales, dados por Crow, los positivos y negativos. Los sntomas positivos parecen reflejar un exceso o distorsin de las funciones normales, mientras que los negativos parecen reflejar una disminucin o prdida de las funciones normales. a) Sntomas Positivos: Los positivos incluyen distorsiones del pensamiento inferencial (ideas delirantes), la percepcin (alucinaciones), el lenguaje y la comunicacin (lenguaje desorganizado) as como la organizacin del comportamiento (comportamiento gravemente desorganizadoo catatnico). b) Sntomas negativos: Los sntomas negativos comprenden restricciones del mbito y la intensidad de la expresin emocional (aplanamiento afectivo), de la fluidez y la productividad del pensamiento y el lenguaje (alogia) as como del inicio del comportamiento dirigido a un objetivo (abulia).2 Dficit cognitivos asociados. POBREZA PSICOMOTRIZ: Enlentecimiento del procesamiento mental y deterioro en las tareas que requieren planificacin con disminucin del flujo verbal y de la velocidad de reaccin (asociado con disfuncin de las proyecciones prefrontoestro-talmicas va dorsal). Existe hipoactividad frontal pero es funcional y no permanente como lo sealaba Crow. Por similitud entre este sndrome y las formas clnicas del sndrome pseudodepresivo que proviene de la alteracin de la corteza frontal dorso-lateral, en este sndrome existira una disfuncin de las proyecciones que van desde el crtex frontal dorsolateral va estriado dorsal al tlamo, que estaran involucrados en la iniciacin de la propia actividad mental. DESORGANIZACION:Deterioro en la seleccin de la actividad mental. Aumento del flujo sanguneo en cngulo anterior y tlamo. DISTORSION DE LA REALIDAD: Dificultad para controlar el nacimiento de la actividad mental autogenerada. Falla en la evaluacin y control del contexto de la actividad mental (asociada a disfuncin tmporomedial). Aumento del flujo sanguneo temporal medial, estriado ventral izquierdo y corteza prefrontal nfero-lateral todo a izquierda. Neurofisiologa de la esquizofrenia. Funcional: Algunos estudios mediante pruebas neuropsicolgicas y cerebro imgenes de tecnologas para examinar diferencias funcionales en la actividad cerebral han demostrado que las diferencias parecen ocurren ms comnmente en los lbulos frontales, hipocampo y lbulos temporales. Anormalidades del tipo mostrado estn vinculadas con el mismo dficit neurocognitivo a menudo asociado con la esquizofrenia, especialmente en las zonas de memoria, atencin, solucin de problemas, funcin ejecutiva y cognicin social.

2Calev

y Phil, 1999; David y Cutting, 1994).

Los datos de un estudio sugieren que al menos los lbulos frontales se activan durante una memoria de trabajo tarea, mayor ser el aumento de actividad anormal de la dopamina en el estriado, pensaba estar relacionado con el dficit neurocognitivo en la esquizofrenia. B.LBULO FRONTAL Concepto. En la dcada de los aos treinta, se entenda que el lbulo frontal procesaba las funciones intelectuales ms complejas, tales como el razonamiento abstracto y la habilidad para solucionar problemas, atribuyndole los aspectos propiamente humanos de la conducta, como la tica y la autoconsciencia.3 Ha sido muy debatida la cuestin del estado intelectivo de los pacientes con lesin frontal, ya que mientras unos autores se han mostrado defensores acerca de un supuesto deterioro, otros lo han negado. Como sabemos, las alteraciones en la atencin, percepcin y memoria, sumadas a la falta de inters y distractibilidad operantes en el paciente frontal, conducirn hacia un deterioro de sus funciones intelectuales. Los lbulos frontales representan la confluencia y sntesis de los aspectos perceptivos, volicionales, cognitivos y emocionales. Modulan y dan forma al carcter y la personalidad. Cuando se lesionan, se puede observar un exceso o defecto de la activacin, desintegracin de la personalidad y del funcionalismo emocional, dificultad en iniciar y planificar una actividad, alteracin de la atencin, el lenguaje, el accionar y capacidad de concentracin, tambin se presenta apata y euforia, desinhibicin y reduccin de la capacidad de monitorizar el autocontrol de los pensamientos.4La correlacin del lbulo frontal con las actividades mentales superiores, se presenta en: Control del comportamiento: eleccin de las opciones de conducta apropiadas o adaptadas a la situacin dada. Fijacin de la atencin (concentracin mental) sobre contenidos preferentes de la conciencia: esencial para el pensamiento secuencial al permitir el mantenimiento de las funciones psquicas hacia un objeto determinado. Elaboracin superior del pensamiento: intensificacin y profundizacin de las capacidades de abstraccin, generalizacin y combinacin de ideas. Capacidad de prever y pronosticar. Capacidad de elaborar planes, proyectos y programas de accin, pensamiento y lenguaje. Capacidad de accin diferida por inhibicin de las respuestas inmediatas inconvenientes (posibilidad de reflexionar sobre lo que conviene hacer). Considerar las consecuencias de los actos antes de su realizacin. Adaptar la accin a las normas sociales que regulan el comportamiento de los individuos.

Sintomatologa. Actualmente, sabemos que la sintomatologa cognitiva tras lesin en los lbulos frontales es muy variada y se relaciona con la localizacin, el tamao, la profundidad y la lateralidad de la lesin. En este sentido, podemos hablar de trastornos en: el razonamiento, en la capacidad de generar estrategias que permitan solucionar problemas, el lenguaje, el control motor, la motivacin, la afectividad, la personalidad, la atencin, la memoria o, incluso, la percepcin.
3 4

El lbulo frontal y sus disfunciones. Junqu C, Barroso J,eds. Neuropsicologa. Madrid: Sntesis; 1995. p. 345-99. El lbulo frontal y sus disfunciones. Junqu C, Barroso J,eds. Neuropsicologa. Madrid: Sntesis; 1995. p. 495.

De alguna manera, el lbulo frontal puede metaforizarse como el recipiente en donde se combinan los aspectos cognitivos, emocionales, volicionales y perceptivos, necesarios para la conducta adecuada a un fin y a un contexto. Neurofisiologa: la corteza frontal y su anatoma. Los lbulos frontales ocupan un tercio de la corteza cerebral del ser humano. Luria la describi como la porcin ms compleja y de desarrollo ms reciente del sistema nervioso central. En esta regin se encuentra la diferencia bsica entre seres humanos y animales, la "inteligencia". Parece evidente que, esa "diferencia anatmica", ha permitido al ser humano sobrevivir y dominar sobre otras especies, lo que supone una capacidad idnea de adaptacin al medio, y una independencia del mismo a la hora de llevar a cabo determinadas conductas, y esto reside en una parte del lbulo frontal, que es la corteza prefrontal, y esta presenta una base anatmica clara. La corteza prefrontal est conectada con la totalidad de las reas corticales, subcorticales y lmbicas, lo que le proporciona informacin de toda clase de eventos externos e internos, pudiendo conectar ambos entre s, situndola a la corteza prefrontal en posicin de poder valorar la respuesta ms adecuada a un estmulo concreto, tanto de las condiciones externas e internas del individuo.A su vez la corteza del lbulo frontal se puede dividir en 3 regiones: Corteza premotora, que comprende: Circunvolucin precentral (rea 4 de Brodmann) o rea motora primaria. Corteza premotora (rea 6). rea suplementaria motora (parte mesial del rea 6). rea de Broca (reas 44, 45), de produccin de lenguaje. rea del control visual voluntario (rea 8).

Corteza prefrontal, que comprende: Corteza dorsolateral (reas 9, 10, 46). Corteza orbitaria (reas 11, 12, 47). Corteza mesial (reas 9, 10). Corteza paralmbica: que comprende la regin anterior del giro en cngulo (reas 24, 25, 32). Es importante resaltar que el crtex prefrontal es una regin del lbulo frontal de mayor tamao del cerebro humano y constituye el 30% de todo el crtex cerebral. Cuando hablamos de sndrome frontal, nos referimos al causado por lesiones que afectan a la corteza prefrontal y paralmbica. Las lesiones en las reas motora-premotora produciran hemipleja, afasia o desviacin de la mirada al lado contrario de la lesin. Desde el punto de vista histolgico, la corteza prefrontal es un rea de asociacin supramodal, lo que representa un mayor nmero y complejidad de conexiones. En estas reas de asociacin es donde las sensaciones se transforman en conceptos y pensamientos, convirtindose despus en lenguaje y otras conductas.5 La corteza prefrontal,paralmbica y sus diversas regiones, dorsolateral, orbitaria y mesial, estn conectadas con diversas estructuras subcorticales, formando circuitos fronto-subcorticales, lo que explica que los sntomas que provoca una lesin frontal sean distintos segn la regin o circuito afectado.

5Mesulam

MM. Frontal cortex and behavior editorial.Ann Neurol 1996; 19: 320-5.

Sndromes clnicos.

Sndrome dorsolateral: Se produce una alteracin intelectual como resultado de untrastorno en las
siguientes funciones: Funcin ejecutiva: la capacidad de generar hiptesis, planear acciones ytomar decisiones para conseguir un objetivo, de focalizar la atencin enello, de analizar los resultados y cambiar de tctica si es preciso, y noentretenerse con estmulos irrelevantes. Memoria de trabajo: para algunos autores, sta es la base real de la"inteligencia". Es la informacin que una persona es capaz de mantener "enmente" y que va a necesitar en breve plazo, mientras realiza una accinconcreta, como una memoria a corto plazo. Ordenacin temporal de acontecimientos: los pacientes tienen dificultadespara ordenar los acontecimientos en el tiempo, o seguir una secuencia, tantoverbal como motora. Alteraciones de memoria: a pesar de mantener conservada la memoriaen las pruebas neuropsicolgicas, los pacientes no tienen la habilidad parautilizarla en situaciones de la vida real. Tienen capacidad de almacenarinformacin, pero dificultades para recuperarla. Reduccin de la fluidez verbal y no verbal: presentan dificultades paragenerar palabras, es decir, sin la fluidez verbal adecuada, y para la comprensin deestructuras gramaticales tanto en el lenguaje oral como escrito. El lenguajetiende a ser escaso y producealteraciones entareas como generar verbos en respuesta a nombres concretoscomo, ante la palabra "aguja" surge"coser" o ante "coche", "conducir". Defecto en la programacin motora: este trastorno es evidente al realizartareas motoras alternantes o recprocas con las manos. Los pacientes pueden presentar una disociacin entre susrespuestas verbales y motoras. Alteracin del comportamiento: los pacientes con lesin dorsolateral tienden aaparecer apticos, irritables, lentos, inatentos, desmotivados, dependientesdel ambiente, carecen de curiosidad. Trastornos atencionales: distractibilidad, intensiva y selectiva. Adems de una alteracin en el juicio y el insight.

Sndrome orbitofrontal: La corteza orbitofrontal tiene que ver con la adecuacin en tiempo, espacio e
intensidad,de la conducta en respuesta a un estmulo externo. Las lesiones en esta reapresentan las siguientes caractersticas: Los pacientes pueden aparecer desinhibidos, sin tener en cuenta las normassociales, con un mal control de impulsos, tornndose agresivos, impulsivos e incapaces de inhibir respuestas incorrectas, son reiterativos (perseverantes). Algunos pueden presentar el sndrome de dependencia del medio ambientedescrito, con tendencia a imitar al examinador o tocar yutilizar todos los objetos que tienen a su alcance (conducta de imitacin yutilizacin). Peculiar "sentido" del humor, conocido clsicamentecomo "moria". Se refiere a que el paciente parece divertirse con lo que anadie hace gracia. Tambin se ha descrito una incapacidadpara "captar" el sentido de un chiste, el paciente suele ser consciente de lo que est pasando.

 Labilidad emocional, es decir, un cambio de personalidad; presenta tambin falta de juicio social y sensibilidad interpersonal.

Sndrome mesial frontal:Presenta las siguientes caractersticas:

El paciente est despierto, pero inmerso en una total apata, abulia, desinters, falta de espontaneidad, desmotivaciny carencia de expresin emocional; puede presentar mutismo acintico. Reduccin del lenguaje oral y la prosodia espontanea; adems puede presentar cataplexia e incontinencia urinaria. Etiologa de un sndrome frontal. Vasculares: la ruptura de un aneurisma de la arteria comunicante anterior es una causa comn de sndrome frontal, pues la hemorragia puede causar un dao directo; adems, tras el sangrado se puede producir un espasmo arterial que condicione una lesin isqumica en la regin orbitofrontal. Tumores: provocan un cuadro de deterioro intelectual subagudo que puede confundirse con el inicio de una demencia. Traumatismos: la superficie orbitaria y el polo frontal son las regiones que se lesionan con ms frecuencia en los traumatismos craneales, por el contacto con la base del crneo sobre la que descansan. Lesiones a distancia: suelen ser lesiones que ocurren a lo largo de los circuitos como por ejemplo, en el ncleo caudado, la enfermedad de Huntington, genera: infartos caudados. C.ESQUIZOFRENIA Y LBULO FRONTAL Relacin. El lbulo frontal y, especialmente, el crtex prefrontal, junto a las estructuras temporolmbicas y los ganglios basales, son tres sistemas cerebrales ampliamente interconectados, que han sido involucrados en la fisiopatologa de la esquizofrenia, hasta el punto de considerarse a la esquizofrenia como una enfermedad fronto-temporolmbica. En las ltimas dcadas, mltiples lneas han manifestado que en la esquizofrenia existe una disfuncin del crtex frontal. Los sntomas psicticos negativos de la esquizofrenia se parecen a los pacientes que presentan lesiones traumticas, vasculares o degenerativas en el lbulo frontal. Y es as como las lesiones en el crtex prefrontal provocan alteraciones cognitivas tales como dificultad atencional, pensamiento concretista, dficits de abstraccin, categorizacin y en encontrar respuestas alternativas; prdida de la fluidez del habla, dficits motores, apata, abulia, prdida motivacional, as como alteraciones de la afectividad, presentando un embotamiento afectivo. Este complejo sintomtico, conocido como sndrome frontal6 , es muy parecido al de la esquizofrenia con predominio de sntomas negativos. Los dficits neuropsicolgicos que presentan los pacientes esquizofrnicos apoyan la existencia de una disfuncin frontal, en el dficit de la atencin, de la memoria de trabajo y de las denominadas "funciones ejecutivas". Las alteraciones de los movimientos oculares que presentan los pacientes con esquizofrenia tambin apuntan hacia una disfuncin frontal.
6Fuster

JM. Frontal lobe and cognitive development. J Neurocytol2002; 31: 373-85.

Las funciones del crtex pre frontal revisadas anteriormente, tales como: atencin, volicin, fluidez de pensamiento, anticipacin y planificacin de futuro con una secuencia del comportamiento, que son las "funciones ejecutivas", la adaptacin a las diferentes demandas ambientales, los vnculos afectivos y el juicio social, se hallan gravemente alteradas en pacientes esquizofrnicos con sntomas negativos prominentes. De modo que numerosas investigaciones sugieren una asociacin de los sntomas negativos con las alteraciones prefrontales, mientras que los sntomas positivos se han asociado a una disfuncin temporolmbica. En el nivel biolgico los circuitos neurales y mecanismos fisiolgicos subyaciendo las funciones de la working memory del crtex prefrontal puede ser esencial para comprender el mundo del paciente esquizofrnico y as desarrollar adicionales aproximaciones racionales a su tratamiento. Las descripciones que soportan un dficit atencional son compatibles con la falta de habilidad para guiar el comportamiento por las representaciones mentales y son susceptibles a la distractibilidad, mostrando una fuerte tendencia a considerar lo irrelevante y una dbil tendencia a lo relevante; esto tiende a llevar estados disociativos, no pudiendo dar coherencia a su comportamiento. En mantener ideas en la mente es el proceso psicolgico bsico que posibilita las operaciones mentales activas y previene de los estmulos externos. El foco probable de la lesin puede ser el de las redes de procesamiento por el cual el crtex prefrontal accede y maneja on line el conocimiento representacional del mundo externo a travs de sus conexiones con los centros lmbicos y parietales. Un defecto en la habilidad de mantener las instrucciones, conceptos y metas en la

mente llevara necesariamente a la confusin, distractibilidad, disturbios atencionales y errores de interpretacin en la causalidad. En cuanto a los sntomas positivos como tocamos
anteriormente, estas referidos al fallo en las proyecciones de reas de asociacin del lbulo parietal y temporal; as como una alteracin en alguna de las conexiones desde el sector prefrontal puede ser de vital importancia para explicar ciertos sntomas negativos como la falta de iniciativa, la pobreza del discurso y la falla del comportamiento dirigido a una meta. En la esquizofrenia, existen trastornos conductuales e intelectuales muy similares a los de un sndrome frontal. Es importante recordar que el crtex prefrontal es un componente de una gran red de reas corticales y los sntomas pueden reflejar una disfuncin en cualquier parte de dicha red, dando origen a mucha similitud a las alteraciones en la expresin de la esquizofrenia. Working memory. Tambin llamada memoria a corto plazo pasiva; es la capacidad de procesamiento simultneo de ms de una modalidad de informacin, donde se incluye tambin informacin trada de las memorias autobiogrficas, operando como un sistema de capacidad limitada en el tiempo y en la cantidad de informacin a ser procesada. Confiere la habilidad de guiar el comportamiento basado en ideas o pensamientos y est disponible para dar una continuidad entre nuestras experiencias pasadas, es decir, inmediatas o remotas, y las acciones presentes. Es esencial para la realizacin de las actividades cotidianas como las operaciones matemticas, jugar al ajedrez, a las cartas, tocar el piano desde la memoria tanto como fantasear y planificar. Al decir de Fuster (1997), la working memory integra un sistema que junto con el set motor preparando el acto a ejecutar y el control de las interferencias, posibilitan la organizacin temporal del comportamiento. La memoria de trabajo y el set preparatorio motor tienen perspectivas temporales simtricas y opuestas. La primera hacia el pasado reciente y la segunda hacia el futuro inmediato. El control de

las interferencias tanto internas como externas, es necesario para evitar la disrupcin de la normal planificacin de las acciones que se van a realizar.7 Dado que el abordaje neuropsicolgico de la esquizofrenia tiene como ncleo de inters a la Working Memory: que contiene la atencin, las funciones ejecutivas y la performance del lenguaje. Dficit compartido entre esquizofrenia y lbulo frontal. El patrn de dficits cognitivos que presentan los pacientes esquizofrnicos implica una disfuncin del crtex prefrontal, el cual incluye8. El dficit atencional: Mltiples investigaciones han sealado de forma consistente que los pacientes con esquizofrenia obtienen peores rendimientos que el control en test neuropsicologicos para la medicin de atencin como son Stroop Color Test y el Continuous Performance Test (CPT). La memoria de trabajo ("working memory"): Puede ser evaluada mediante tareas de respuesta diferida en las que se administra un determinado material a recordar, se aplica una tarea distractora y se pide al sujeto la evocacin del mencionado material. Numerosas investigaciones han evidenciado dficits de la memoria de trabajo visual en pacientes esquizofrnicos, familiares y personalidades esquizotpicas9 Funciones ejecutivas: son procesos cognitivos que nos permiten responder y adaptarse de modo apropiado al entorno. Estas funciones incluyen la capacidad de planificacin, la abstraccin, la flexibilidad del pensamiento, la solucin de problemas y la toma de decisiones. Se trata de funciones mediadas por el lbulo frontal, aunque al utilizar el trmino de funciones "ejecutivas" en vez de funciones "frontales", se acepta que en ellas tambin estn implicadas regiones corticales y subcorticales distantes del circuito neural frontal, de modo que el deterioro de las funciones frontales puede ocurrir sin existir lesin frontal. Las funciones ejecutivas han sido evaluadas, entre otros tests, mediante el Wisconsin CardSorting Test (WCST) y la Torre de Londres. Se ha obtenido bajos rendimientos en dichos test de los pacientes esquizofrnicos, incluso en primeros episodios de la enfermedad y en pacientes nunca medicados.10 En conclusin podramos decir que las citadas funciones neuropsicolgicas (atencin, memoria de trabajo y funciones ejecutivas) en los pacientes esquizofrnicos obtienen rendimientos cognitivos inferiores en los tests neuropsicolgicos diseados para medir dichas funciones. Alteraciones anatomopatolgicas. Los estudios de Milner asociaron esta incapacidad con la corteza prefrontal dorsolateral, haciendo de esta regin la ms implicada y estudiada en la fisiopatologa de la esquizofrenia. Los pacientes

7Fogel 8

y Schiffer, 1996; Stuss y Knight, 2002. Green (1998) y Cuesta y Cols (1998). 9 Park y Holzman, 1992; Park y cols, 1995. 10Fey, 1951; Goldberg y cols, 1987; Bornstein y cols, 1990; Braff y cols, 1991; Franke y cols, 1992; Andreasen y cols, 1992; Saykin y cols, 1994; Morris y cols, 1995; Cuesta y cols, 1995; Parellada y cols, 2000.

esquizofrnicos activan significativamente menos la corteza prefrontal dorsolateral, que los sujetos sanos. Los estudios de Ingvar y Franzen han mostrado menor flujo sanguneo prefrontal en pacientes esquizofrnicos, a lo que denominaron hipofrontalidad. Plantearon que mientras mayor fuera esta ltima, el paciente presentara mayor severidad en su aislamiento, mutismo, y ensimismamiento.

II. Conclusiones.
Los sntomas caractersticos de la esquizofrenia implican un abanico de disfunciones cognitivas y emocionales que incluyen la percepcin, el pensamiento inferencial, el lenguaje y la comunicacin, la organizacin del comportamiento, la afectividad, la fluidez, la productividad del pensamiento y el habla, la capacidad hednica, la voluntad, la motivacin y la atencin En la esquizofrenia es uno de los sntomas clnicos ms frecuentemente el dficits en la llamada memoria de trabajo ("working memory") y en las denominadas "funciones ejecutivas". Las funciones neuropsicolgicas (atencin, memoria de trabajo y funciones ejecutivas) en los pacientes esquizofrnicos obtienen rendimientos cognitivos inferiores en los tests neuropsicolgicos diseados para medir dichas funciones. Anatomologicamente, hay una hipofuncin prefrontal durante la activacin cognitiva en la que parece ser un hallazgo slido en pacientes con esquizofrenia, puesto que ha sido descrita en cerca del 90% de los estudios publicados al respecto (Weinberger y Berman, 1996), mientras que la hipofrontalidad es un hallazgo inconsistente en estudios de pacientes esquizofrnicos evaluados en situacin basal o de reposo. Los lbulos frontales representan la conexin de los aspectos perceptivos, volicionales, cognitivos y emocionales, y estos a su vez, modulan y dan forma al carcter y la personalidad. Numerosas investigaciones sugieren una asociacin de los sntomas negativos con las alteraciones prefrontales, mientras que los sntomas positivos se han asociado a una disfuncin temporolmbica. Con un sndrome frontal, se hace presente un exceso o defecto de la activacin, desintegracin de la personalidad y del funcionalismo emocional, adems de la dificultad en iniciar y planificar una actividad, alteracin de la atencin, el lenguaje, la accin y la concentracin, tambin se presenta apata y euforia, desinhibicin y prdidadel control de los pensamientos. Los pacientes esquizofrnicos presentan similitud con una disfuncin frontal,como lo podemos comprobar en: el dficit de la atencin, de la memoria de trabajo y de las denominadas "funciones ejecutivas".

III. Referencias y bibliografa.

Duffy JD, Campbell JJ. The regional prefrontal syndromes: a theoretical and clinical overview.J Neuropsychiatr 1994; 6: 379-87. Mesulam MM. Frontal cortex and behavior editorial. Ann Neurol 1996; 19: 320-5. Fuster JM. Frontal lobe and cognitive development. J Neurocytol 2002; 31: 373-85. Fey, 1951; Goldberg y cols, 1987; Bornstein y cols, 1990; Braff y cols, 1991; Franke y cols, 1992; Andreasen y cols, 1992; Saykin y cols, 1994; Morris y cols, 1995; Cuesta y cols, 1995; Parellada y cols, 2000. Junqu C, Barroso J, El lbulo frontal y sus disfunciones. eds. Neuropsicologa. Madrid: Sntesis; 1995. p. 345-99;495. Luria AR. Las funciones corticales superiores en el hombre. La Habana: Orbe; 1975. Duncan J, Owen AM. Common regions of the human frontal lobe recruited by diverse cognitive demands.TrendsNeurosci 2000; 23: 475-83 Blatter, D., Bigler, E.D., Gale, S.D. (1997). MRI based brain and CSF quantitation in patiens following traumaticbrain injury: correlation with neuropsychological outcome. American Journal of Neuroradiology, 18, 1-10. Brodal, A. (1981). Neurological Anatomy.New York: Oxford University Press. Chapman, S.B., Levin, H.S., Wanek, A., Weyrauch, J., Kufera,

IV. Anexos.
Caso de Phineas Gage. El 13 de septiembre de 1848, PhineasGage comenz a apisonar un agujero sobre la roca sin que su asistente tuviera tiempo para avisarle que no haba llegado a colocar la arena sobre la plvora. El resultado fue una explosin que termin expulsando la barra de hierro de 3 cm de espesor y 109 cm de largo sobre la cabeza Gage, atravesndola de lado a lado. PhineasGage qued aturdido pero enseguida recuper la normalidad. Poda hablar y caminar. La barra de hierro haba quedado a varios metros de distancia. Una hora luego del accidente Gage suba las escaleras de su hotel para descansar y recibir las curaciones del primer mdico que lo asisti, el Dr. Williams. Largas semanas permaneci en Cavendish padeciendo severas infecciones hasta que pudo retornar a su casa el 25 de noviembre de 1848. La herida en el crneo termin de cerrar en enero de 1849. PhineasGage pas el invierno sin problemas de salud, ya estaba recuperado. No tena dificultades motrices ni para hablar. Mantena su inteligencia y su capacidad para aprender cosas nuevas. Sin embargo, algo haba cambiado. De ser una persona sociable, con buena capacidad para relacionarse y con muchas amistades, pas a ser caprichoso, irreverente con poco respeto por las convenciones sociales. Haba comenzado a actuar extraamente, a veces ofendiendo a su familia y a sus amigos. Haba dejado de honrar sus compromisos y lleg a comportarse obscenamente en varias ocasiones. En palabras de quienes lo conocan Gage ya no era Gage. Sus empleadores, que en otras pocas lo haban co nsiderado un ejemplo, se negaron a restituirle su puesto debido a los cambios conductuales. El Dr. John Harlow, su mdico, lo describa como un nio caprichoso y obstinado pero con las pasiones animales de un hombre salvaje. Si bien en el pasado haba sido capaz de completar todos sus planes, ahora era inconstante y modificaba sus planes a diario. Desde el accidente no se despeg nunca de su barra de hierro a la que llevaba a donde fuera y con la que fue enterrado aos ms tarde.

Imgenes.