PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Protocolo teraputico de la hemoptisis en pacientes con tumores de la va area

F. Navarro Expsito, J.L. Lpez Gonzlez, A. Lamarca Lete y R. Molina Villaverde
Servicio de Enfermedades del Sistema Inmune y Oncologa. Hospital Universitario Prncipe de Asturias. Alcal de Henares. Madrid. Espaa. Unidad Asociada I+D al Consejo Superior de Investigaciones Cientficas (Centro Nacional de Biotecnologa). Madrid. Espaa. Departamento de Medicina. Universidad de Alcal de Henares. Madrid. Espaa.

Palabras Clave:
- Hemoptisis - Cuantificacin de la hemoptisis - Medidas generales - Sedacin

Resumen
La hemoptisis es la expulsin de sangre procedente del aparato respiratorio. Entre las causas ms frecuentes destacan los tumores primarios o metastsicos que afectan al pulmn, alteraciones de la coagulacin, infecciones y patologa crnica. La hemoptisis leve o moderada es la expulsin de sangre inferior a 100 ml al da. Si se supera esta cuanta, se considera hemoptisis masiva o grave. Esta ltima se considera una urgencia, ya que puede producir la muerte del paciente en pocos minutos. Es importante, por tanto, identificar a los pacientes con riesgo de sufrir una hemoptisis masiva, para poder actuar rpidamente. El tratamiento va a depender de la gravedad de la hemoptisis. En muchos casos, la sedacin es la nica medida para disminuir la sintomatologa.

Keywords:
- Hemoptysis - Quantification of the hemoptysis - General measures - Sedation

Abstract
Therapeutic protocol of hemoptysis in patients with airway tumors
Hemoptysis is the expulsion of blood from the respiratory tract. Standing out among the most frequent causes are primary or metastatic tumors that affect the lung, coagulation alterations, infections and chronic disease. Mild or moderate hemoptysis is considered as expulsion of less than 100 ml per day of blood. If it exceeds this amount, it is considered massive or severe hemoptysis. The latter is considered an emergency, since it may cause the death of the patient in a few minutes. Therefore, it is important to identify the patients at risk of suffering massive hemoptysis to be able to act quickly. Treatment will depend on the severity of the hemoptysis. In many cases, sedation is the only measure to decrease the symptoms.

Definicin
La hemoptisis es la expulsin de sangre con la expectoracin procedente del rbol traqueobronquial o de los pulmones. Su magnitud vara desde la expectoracin con hilos de sangre o hemoptoica, hasta la hemoptisis masiva, generalmente definida, como la prdida cuantificada de ms de 100 a 600 ml de sangre al da, o ms de 50-75 ml por hora o, independientemente de la cuanta, cuando se acompaa de signos y sntomas de hipovolemia o insuficiencia respiratoria. La hemoptisis masiva es, por tanto, una situacin de urgencia, ya que supone un riesgo para la vida del paciente y, por tanto, tiene un pronsti-

co muy pobre1. La hemoptisis masiva suele ir precedida de episodios de hemoptisis leve durante las semanas previas.

Etiologa
La hemoptisis es un sntoma inespecfico que puede estar asociado a mltiples patologas. Las causas ms frecuentes de hemoptisis son la bronquitis crnica, el cncer y la tuberculosis. Dentro de las neoplasias destacan el carcinoma broncognico, las metstasis endobronquiales (ms frecuente de melanoma, cncer de mama, colon o carcinoma renal) y el tumor carcinoide bronquial, como las ms frecuentes.
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TABLA 1

Causas de hemoptisis en pacientes con cncer

Cncer de pulmn Tumores de va area principal Causas paramalignas Comunicacin entre el tumor y los vasos sanguneos Trquea, bronquios, pulmn, carcinoide, metstasis endobronquiales Coagulopata relacionada con el cncer, trombocitopenia, coagulopata intraascular diseminada, embolismo pulmonar Infeccin, tuberculosis, bronquiectasias, neumona fngica en pacientes con tumores hematolgicos

ta. La presencia en el momento de la auscultacin pulmonar de sibilancias o roncus en el lbulo pulmonar ms inferior puede deberse a la acumulacin de sangre a dicho nivel.

Radiografa de trax
Es el estudio ms importante en un paciente con hemoptisis. Podemos encontrar alteraciones que nos sugieran la presencia de un tumor, infeccin focal (tuberculosis, aspergiloma) o patologa cardiaca.

Causas no malignas

El carcinoma broncognico es la primera causa a descartar en un adulto fumador, pero raramente va a causar una hemoptisis masiva. En el 7-10% de los pacientes con cncer de pulmn, la hemoptisis se presenta como sntoma aislado al comienzo de la enfermedad; sin embargo, un 20% de los pacientes van a presentar hemoptisis en el curso de la enfermedad2. Sin embargo, un 3% de los pacientes con cncer de pulmn presentan una hemoptisis masiva terminal3 asociada, en un 18% de los casos, a un carcinoma epidermoide de pulmn. El tumor carcinoide bronquial es un tumor muy vascularizado, no relacionado con el tabaquismo, que debe sospecharse en un paciente joven o de mediana edad, no fumador, con hemoptisis recurrente. En los pacientes con infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), el sarcoma de Kaposi con afectacin de va area es una causa comn de hemoptisis. Segn algunos estudios, en ms de un 30% de los pacientes con hemoptisis no se llega al diagnstico etiolgico, es lo que se conoce como hemoptisis criptogentica o idioptica4. En la tabla 1 se recogen las causas de hemoptisis en los pacientes con cncer.

Pruebas de laboratorio
El hematocrito no da una medida de la magnitud y cronicidad del sangrado. Pruebas de funcin renal y anlisis de orina nos permiten descartar un origen renal como causa del sangrado. El perfil de coagulacin es importante para excluir trombopatas o coagulopatas. La gasometra permite determinar el intercambio gaseoso y la existencia de insuficiencia respiratoria.

Fibrobroncoscopia
En pacientes con hemoptisis, con una radiografa de trax normal est tambin indicada su realizacin, aunque la posibilidad de encontrar un tumor en esta situacin es menor del 5%, sobre todo si presentan determinados factores de riesgo como ser varn, edad superior a los 40-50 aos, historia de tabaquismo de ms de 40 paquetes al ao y hemoptisis de ms de una semana de evolucin5.

Diagnstico diferencial
Aunque el trmino de hemoptisis se refiere a la expectoracin de sangre procedente del tracto respiratorio bajo, es importante determinar si el sangrado tiene su origen en el tracto respiratorio superior o gastrointestinal superior. Algunas de las caractersticas diferenciales son: 1. Sangrado de las vas areas superiores (sinusitis, plipos nasales, tumores larngeos y nasofarngeos): debe realizarse una confirmacin por exploracin otorrinolaringolgica. 2. Hematemesis: sangre de color rojo oscuro con el vmito, mezclada con partculas alimentarias y de pH cido. 3. Pseudohemoptisis: debida a la pigmentacin por microorganismos, como la Serratia marcercens o por frmacos.

Tomografa computadorizada
Es especialmente til en el diagnstico de bronquiectasias y aspergilomas. Tambin demuestra la mayora de los tumores diagnosticados por broncoscopia, pero no detecta bronquitis o alteraciones de la mucosa6. Si la hemoptisis persiste y la broncoscopia o la tomografa computadorizada (TC) inicial son negativas, entonces se deben repetir los dos procedimientos.

Tratamiento
El tratamiento vara en funcin de la gravedad de la hemoptisis (fig. 1). El tratamiento de la hemoptisis leve-moderada incluye: 1. Aerosoles de adrenalina: 1 mg en 1 ml de suero fisiolgico cada 4 horas. 2. cido tranexmico: antifibrinoltico sinttico de gran actividad. Dosis de 1.000-1.500 mg al da. 3. Corticoides: prednisona 40-60 mg al da o dexametasona 6-9 mg al da, con ajuste de dosis segn la respuesta. 4. Antitusgenos: para control de la tos, como posible factor desencadenante, por ejemplo codena 30 mg cada 6-8 horas.

Evaluacin de la hemoptisis
Clnica
Para la evaluacin inicial de la hemoptisis, es imprescindible realizar una historia clnica y una exploracin fsica comple1488
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PROTOCOLO TERAPUTICO DE LA HEMOPTISIS EN PACIENTES CON TUMORES DE LA VA AREA

Hemoptisis

Leve-moderada Tratamiento Aerosoles de adrenalina Frmacos: cido tranexmico Corticoides Antitusgenos Radioterapia paliativa

Masiva

Paciente no terminal

Paciente terminal

Medidas generales Medidas posturales Oxigenoterapia Sedacin suave

Soporte ventilatorio y hemodinmico

Tratamiento sintomtico Oxigenoterapia Sedacin y alivio de disnea: Cloruro mrfico Midazolam

Localizacin del sangrado

Broncoscopia: Taponamiento Instilacin de sustancias

Control del sangrado

No

Observacin y seguimiento

Otras medidas Embolizacin Broncoscopia rgida Ciruga

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Fig. 1.

Algoritmo de tratamiento de la hemoptisis en pacientes oncolgicos.

Medidas generales
1. Medidas posturales. El paciente debe permanecer en reposo en cama semisentado, colocado en decbito lateral sobre el lado afecto. 2. Oxigenoterapia humidificada por mascarilla. 3. Sedacin suave (midazolam 1-2,5 mg de carga, seguido de 0,4 mg/hora intravenosos en infusin) y alivio de la disnea, generalmente con cloruro mrfico 5-10 mg por va subcutnea o intravenosa cada 4-6 horas. 4. Estabilizacin hemodinmica: administracin de sueroterapia por va intravenosa y transfusin si es preciso. 5. Correccin de las posibles alteraciones de la coagulacin.
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5. Radioterapia: en pacientes con cncer de pulmn irresecable que presentan hemoptisis leve-moderada se puede valorar la administracin de radioterapia paliativa hemostsica. La hemoptisis masiva requiere una actuacin mdica urgente, ya que supone un riesgo para la vida del paciente. Su curso es impredecible, y existe una elevada tendencia a la recurrencia, lo que justifica un tratamiento precoz y adecuado7. Los principales objetivos en el tratamiento de la hemoptisis masiva son los siguientes: a) mantener la permeabilidad de la va area; b) estabilizacin hemodinmica; c) instauracin de medidas teraputicas para control del sangrado y d) localizacin del lugar de sangrado.

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Mantener la permeabilidad de la va area

Los pacientes con hemoptisis masiva que presentan dificultad intensa para respirar, hipoxemia grave y/o inestabilidad hemodinmica deben ser intubados.

anteriores, pero siempre individualizando cada caso. Es necesario para su realizacin que tcnicamente sea posible la reseccin, que la condicin clnica y la funcin cardiopulmonar del paciente lo permitan, y que la superviviencia estimada de su enfermedad de base sea superior a 6 meses. En la mayora de las series, la mortalidad quirrgica de una hemoptisis masiva es de un 20%, con una morbilidad del 25-50%.

Control del sangrado

Medidas no quirrgicas Fibrobroncoscopia. Es til para identificar el lugar del sangrado, y permite realizar maniobras locales para controlar el sangrado, como son8: 1. Taponamiento bronquial con baln de Fogarty. Es un mtodo eficaz para el control local del sangrado. Se mantiene insuflado de 24-48 horas y posteriormente se desinfla. Si no hay resangrado despus de varias horas se retira. 2. Lavados con suero salino fro. 3. Instilacin de epinefrina diluida al 1/20.000, de vasopresina o de coagulantes tpicos (combinacin de trombina o fibringeno). 4. El lser y el electrocauterio tienen una eficacia del 60%. El lser ANd-YAG se puede utilizar para la fotocoagulacin. Arteriografa. Permite localizar el lugar del sangrado. Se realia si no se ha podido determinar previamente, y tratar el punto de sangrado mediante embolizacin9. Broncoscopio rgido. En los pacientes que continan sangrando, a pesar de realizar maniobras con broncoscopio flexible y embolizacin, pueden beneficiarse de la utilizacin del broncoscopio rgido. Ciruga Se debe valorar la posibilidad de una reseccin quirrgica si persiste el sangrado a pesar de haber aplicado las medidas

Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.

Bibliografa
r Importante rr Muy importante Metaanlisis Artculo de revisin Ensayo clnico controlado Gua de prctica clnica Epidemiologa
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