Documento descargado de http://www.doyma.es el 24/09/2006.

Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

CASO CLNICO

Afasia y pacientes bilinges: a propsito de un caso

M. R. RBEZ MIR*, M. I. LEIVA RUIZ** y S. SANTOS DEL RIEGO***
*Especialista en Rehabilitacin y Medicina Fsica. *Servicio de Rehabilitacin. Hospital Universitario La Paz. (Madrid). **Mdico Residente de Rehabilitacin y Medicina Fsica. Hospital Universitario La Paz. ***Catedrtico EU de Radiologa, Medicina Fsica y Rehabilitacin de la Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad de A Corua. Especialista en Rehabilitacin y Medicina Fsica.

Resumen.Introduccin: La afasia en pacientes bilinges presenta ciertas peculiaridades que el mdico rehabilitador debe de conocer para realizar una valoracin y prescribir un tratamiento adecuado de este tipo de procesos. Caso clnico: Paciente de 29 aos que fue ingresada por afasia motora y prdida de funcin en hemicuerpo derecho. Tras realizar estudios de tomografa axial computarizada y de arteriografa se observaron imgenes compatibles con una hemorragia intraparenquimatosa parietal izquierda y con una malformacin arteriovenosa, respectivamente. La paciente en los primeros das de evolucin de la enfermedad present una expresin verbal que corresponda con el idioma materno (francs). Se utilizaron diversos test para la evaluacin de la afasia como los test de Boston y de Paradis, siendo este ltimo de gran utilidad ya que permiti la valoracin de la predominancia de uso y el patrn de recuperacin de cada una de los idiomas. Con posterioridad, la paciente inici un programa de rehabilitacin logofonitrica con el que recuper progresivamente el segundo idioma (castellano). Discusin: En la literatura mdica actual se mantiene que la evolucin de la afasia en pacientes bilinges parece depender del grado de automatizacin de cada idioma. En este caso clnico la recuperacin de la paciente se inicia en la lengua materna y finaliza con el segundo idioma, concordando con las teoras clsicas de evolucin de la afasia en bilinges. Palabras clave: Afasia. Bilingismo. Foniatra. Recuperacin. APHASIA AND BILINGUAL PATIENTS: BASED ON ONE CASE Summary. Introduction: Aphasia in bilingual patients has certain characteristics that the rehabilitation physician should know in order to made an assessment and prescribe an adequate treatment of this type of diseases.
Trabajo recibido el 29-V-01. Aceptado el 12-III-01.

Clinical case: 29 year old patient who was admitted due to motor aphasia and function loss in the right hemibody. After performing computed axial tomography and arteriography studies, images consistent with a left parietal intraparenchymatous hemorrhaging and arteriovenous malformation, respectively, were observed. During the first days of evolution of the disease, the patient presented a verbal expression that corresponded with the mother language (French). Several test were used for the evaluation of the aphasia, such as the Boston and Paradis tests, the latter being of great utility since it made it possible to evaluate the predominance of use and recovery pattern of each one of the languages. Later, the patient initiated a logophoniatric rehabilitation program with which she progressively recovered her second language (Spanish). Discussion: In the present medical literature, it is maintained that the evolution of aphasia in bilingual patients seems to depend on the degree of automatization of each language. In this clinical case, the patients recovery is initiated in the mother language and ends with the second one, in agreement with the classical theories of evolution of aphasia in bilingual subjects. Key words: Aphasia. Bilingalism. Phoniatry. Recovery.

INTRODUCCIN La afasia es una alteracin del lenguaje receptivo y/o expresivo derivada de la lesin de una o varias reas cerebrales, localizadas en el territorio perisilviano del hemisferio dominante y parte de la regin interna del lbulo frontal, que tienen a su cargo las funciones lingsticas 1. Este trastorno aparece habitualmente en pacientes monolinges, personas en las que el proceso a seguir est ms estandarizado. Sin embargo cuando la afectacin del lenguaje aparece en bilinges o multilinges, la valoracin, tratamiento y evaluacin del proceso nosolgico es obviamente diferente 2, 3.
60

176

Rehabilitacin (Madr) 2002;36(3):176-179

Documento descargado de http://www.doyma.es el 24/09/2006. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

RBEZ MIR MR, ET AL. AFASIA Y PACIENTES BILINGES: A PROPSITO DE UN CASO

3. Recuperacin sucesiva. En estos casos la recuperacin de una lengua no se produce hasta que la otra no est totalmente recuperada. El nmero creciente de inmigrantes y por lo tanto de personas bilinges en la sociedad espaola, supone la necesidad socio-sanitaria de un mayor conocimiento de la afasia en bilinges. CASO CLNICO Paciente de 29 aos que ingres en urgencias hospitalarias por presentar de forma brusca prdida de fuerza en hemicuerpo derecho y dificultad para poder hablar. En la exploracin inicial se encuentra consciente y agitada, con ausencia de movilidad de extremidades derechas, con balance muscular global de 0/5 en dichas extremidades, sensibilidad conservada y ausencia de fluencia en el lenguaje, correspondientes a una hemipleja derecha y a una afasia motora. Se realiza una tomografa axial computerizada cerebral donde se objetiva una hemorragia intraparenquimatosa parietal izquierda en las proximidades de la cisura de Rolando (figs. 1 y 2). Posteriormente, en la arteriografa cerebral se aprecia una malformacin rolndica grado II de Spertzler (fig. 3).
Figs. 1 y 2.Imgenes de tomografa axial computarizada en las que se observa hemorragia intraparenquimatosa parietal izquierda a nivel de Rolando.

Despus de realizar una embolizacin parcial y una reseccin total de la malformacin arteriovenosa se observ que la expresin verbal de la paciente era en francs, lengua que corresponda con su idioma ma-

El paciente afsico bilinge o multilinge tiene reducida la competencia lingstica y una interrupcin potencial en la capacidad para alternar cdigos lingsticos. Una vez instaurada la afasia, la recuperacin puede seguir diferentes patrones, aunque con frecuencia ocurre una recuperacin de ambos idiomas al mismo tiempo y de una forma similar. Asimismo se ha descrito un tipo de afasia en el que la recuperacin de un idioma ocurre mientras el otro se deteriora 4. Segn Vilario et al se definen tres patrones predominantes de recuperacin en pacientes bilinges con afasia 3, 4: Recuperacin paralela, independiente o sucesiva. 1. Recuperacin paralela. En estos casos la afectacin de los idiomas es en grado similar y la recuperacin se produce al mismo ritmo. 2. Recuperacin independiente. La recuperacin de cada idioma es distinta segn sea la dominancia del idioma previa a la lesin.
61

Fig. 3.Arteriografa en la que se observa malformacin Rolndica que se nutre a travs de la cartida izquierda por la cerebral media y anterior, grado III de Spertzler.
177

Rehabilitacin (Madr) 2002;36(3):176-179

Documento descargado de http://www.doyma.es el 24/09/2006. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

RBEZ MIR MR, ET AL. AFASIA Y PACIENTES BILINGES: A PROPSITO DE UN CASO

terno. La paciente fue trasladada al Servicio de Rehabilitacin donde se realiz una evaluacin completa tanto en los aspectos neuromotores como en los aspectos logofonitricos. En la evaluacin de los diferentes aspectos del lenguaje y habla permiti demostrar una alteracin severa del lenguaje, de tal manera que en la valoracin en lengua castellana se encontr que la paciente emita sonidos, consegua repeticin de slabas y se evidenciaba un fracaso en la denominacin, aunque, sin embargo, la comprensin estaba aparentemente conservada. Tambin se realiz la valoracin en lengua francesa encontrndose que la paciente era capaz de decir alguna frase simple, pero de forma muy lentificada, y era capaz de denominar objetos pero precisando facilitaciones fonticas y semnticas; adems presentaba algunos automatismos conservados, siendo capaz de repetir palabras y frases simples. Todo ello permiti definir una afasia mixta con mayor afectacin del segundo idioma, que corresponda a la lengua castellana. La paciente se incluy en un programa diario de tratamiento logopdico que inclua ejercicios de relajacin y coordinacin fono-respiratoria, logocinticos, ejercicios de evocacin logocintica, de estimulacin sensorial, de articulacin y vocalizacin, de estimulacin meldica, posteriormente se trabaj la lectura, escritura y clculo, finalizando con ejercicios de dilogo y descripcin, presentando una recuperacin del idioma materno en corto espacio de tiempo y progresiva del segundo idioma aunque durante cierto tiempo sigui utilizando parafasias en francs como apoyo en su discurso en lengua castellana. Actualmente presenta recuperacin total de ambos idiomas as como de su afectacin motora.

la lesin que provoca la afasia, siendo la mejora ms importante en los seis primeros meses y ms rpida en los dos primeros 3. La representacin cerebral del lenguaje es diferente segn se trate de personas monolinges o multilinges y, segn se refiere en la literatura mdica, parece que la organizacin del lenguaje en pacientes bilinges es bilateral, a diferencia de los afectados monolinges, de tal manera que tienen menos marcada la dominancia izquierda para el lenguaje 6-8. En cualquier caso, parece que existen bases neurolgicas diferentes para los distintos idiomas y por esta razn se explicara un caso atpico en el que el paciente presentaba una afasia de Broca en un idioma y de Wernicke en el otro 4, 5, 8. En los casos de bilingismo se deben realizar evaluaciones de cada idioma y de la capacidad de cambio automtico de un idioma a otro en la misma conversacin. Estas evaluaciones permiten valorar la correcta funcin de las estructuras implicadas en el lenguaje e informa del grado de bilingismo de cada paciente 3, 9, 10. Aunque esta capacidad del paciente bilinge para alternar cdigos lingsticos suele estar especialmente afectada, en ocasiones puede ser utilizada de forma consciente o inconsciente por el paciente afsico para encontrar la palabra correcta en cada idioma. Asimismo una palabra en un idioma puede actuar como una parafasia en el otro idioma 10. Por lo tanto. La valoracin del afsico bilinge, debe realizarse en cada uno de los idiomas por separado, siempre que sea posible. En la valoracin de la afasia en pacientes bilinges se utilizan habitualmente diversos test, entre los que destaca el test de Boston, que permite diagnosticar el tipo de afasia, establecer una evaluacin continuada y un pronstico y facilita localizar la lesin en el sistema nervioso central 3, 5. Este test consiste en un muestreo de todas las variables del lenguaje, como son la expresin oral, en cuanto a agilidad verbal, articulacin, ritmo y entonacin, la comprensin auditiva, con discriminacin de palabras, identificacin; la lectura y escritura, etc. Este test resulta adems de gran utilidad ya que tambin incluye una escala de severidad 9. Adems, para el estudio y anlisis de las afasias en pacientes bilinges, es muy til el test de Paradis en el que se definen pruebas de denominacin, designacin y traduccin, as como se explicita un completo cuestionario de bilingismo. Este test resulta relevante para valorar la predominancia de uso y el patrn de recuperacin de cada uno de los idiomas 3. Es aconsejable realizar test especficos para establecer un correcto diagnstico, valorar la evolucin del paciente as como su pronstico. Desde el punto de vista teraputico, no es aconsejable realizar el tratamiento en una lengua concreta, aunque se utiliza el idioma materno al principio para es62

DISCUSIN El caso presentado pertenecera al grupo de pacientes con recuperacin independiente, que es el tipo de patrn de recuperacin del lenguaje en bilinges estudiado ms profundamente y desde hace ms tiempo. La paciente recuper en primer lugar el idioma materno (francs) y con posterioridad el segundo idioma (castellano) aunque con mayor dificultad tanto en la denominacin como en la designacin. Este patrn coincide con las teoras clsicas, segn las cuales, la primera lengua en recuperarse sera la materna (3,5). Por lo tanto, la recuperacin del lenguaje sigue los mismos mecanismos, en este tipo de casos, que la recuperacin de la memoria. En otros casos, se recupera primero la lengua ms utilizada en el perodo inmediatamente anterior a la afasia. Segn Pick la recuperacin se produce desde el lenguaje ms automatizado al menos automatizado en el momento de
178

Rehabilitacin (Madr) 2002;36(3):176-179

Documento descargado de http://www.doyma.es el 24/09/2006. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

RBEZ MIR MR, ET AL. AFASIA Y PACIENTES BILINGES: A PROPSITO DE UN CASO

timular al paciente, siempre que sea posible. En la recuperacin del paciente bilinge con afasia influye de manera notable el grado de automatizacin del idioma. Sin embargo, la paciente presentada fue reeducada principalmente en el idioma castellano ya que era el idioma ms afecto para ella y, adems, era el idioma que necesitaba para reincorporarse a las actividades sociofamiliares y laborales que desempeaba previamente a la lesin, si bien en las primeras sesiones se trabaj en el idioma materno. Por lo tanto, lo ms efectivo consiste en la realizacin de un programa de atencin personalizado adaptado a la necesidad del paciente 5.

BIBLIOGRAFA
1. Mohr JP. Acquired Language Disorders. En: Asbury and McKahnn. Diseases of the nervous system. Clinical Neurobiology. Vol. I. 2 ed. Filadelfia: WB Saunders; 1992. p. 729. 2. Echevarra Ruiz de Vargas C, Garca Daz J, Prez Castilla J. La medicina de rehabilitacin y sus implicaciones en la comunicacin y el lenguaje. Rehabilitacin (Madr) 1997;31:369-74. 3. Vilario I, Prieto JM, Robles M, Lema M, Noya M. Estudio de pacientes bilinges gallego-castellano. Rev Neurol 1997;25:1165-7.

4. Aglioti S, Beltramello A, Girardi F, Fabbro F. Neurolinguistic and follow-up study of an unusual pattern of recovery from bilingual subcortical aphasia. Brain 1996, 119:1551-64. 5. Ku A, Lachmann EA, Nagler W. Selective language aphasia from herpes simplex encephalitis. Pediatr Neurol 1996;15:169-71. 6. Daroff RB. Murtaghs case of selective language deficit in a bilingual. Brain Lang 1998;62:452-4. 7. Karanth P, Rangamani GN. Crossed aphasia in multilinguals. Brain Lang 1998;34:169-80. 8. Solin D. The systematic misrepresentation of bilingualcrossed aphasia data and its consequences. Brain Lang 1989;36:92-116. 9. Garca-Albea JE, Snchez Bernardos ML, Del Viso S. Test de Boston para el diagnstico de la afasia: adaptacin espaola. 2 ed. Madrid: Panamericana; 1996. 10. Muoz ML, Marquardt P, Copeland G. A comparison of the codeswitching patterns of aphasic and neurologically normal bilingual speakers of english and spanish. Brain Lang 1999;66:249-74.

Correspondencia: M Rosario rbez Mir Madre de Dios, 6, 5A 28801 Alcal de Henares, (Madrid) E-mail: mrurbez@teleline.es

63

Rehabilitacin (Madr) 2002;36(3):176-179

179