ATENCIN Y CUIDADOS EN LA PRESTACIN DE SERVICIOS DE SALUD

GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA

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SEPSIS EN OBSTETRICIA Y GINECOLOGA 1. ALCANCE Esta gua est al servicio de todas las pacientes con sepsis atendidas en el Hospital la Victoria III nivel, y es para ser usada por mdicos ginecoobstetras, hospitalarios y personal de cuidado crtico. 2. SERVICIO Y POBLACIN Esta gua se aplicara a las pacientes con sepsis atendidas en el Hospital la Victoria en cualquiera de sus sedes 3. PERIODICIDAD Esta gua ser revisada cada 2 aos 4. GENERALIDADES La sepsis es la causa principal de muerte en la mayora de unidades de cuidado crtico del mundo, se encuentra entre las 10 primeras causas globales de muerte. Originando costos de unos 17.000 millones de dlares anualmente. La tasa anual de sepsis se estima en 240 a 300 casos por 100.000 habitantes, y se ha incrementado a lo largo de la pasada dcada debido en parte, al envejecimiento de la poblacin, mayor resistencia antimicrobiana y mayor uso de procedimientos invasivos, frmacos inmunosupresores, quimioterapia y trasplante. Se producen anualmente, ms de 934.000 casos al ao. El aborto sptico es frecuente en todo el mundo y aunque de forma mucho menos dramtica se sigue presentando en nuestro medio. El acceso al control de la natalidad y al aborto legalizado influyen de manera significativa en las tasas de aborto sptico y de sepsis materna segn la OMS. Por eso el Hospital la Victoria es una institucin comprometida con la atencin integral de la INTERRUPCION VOLUNTARIA DEL EMBARAZO (IVE) en los casos despenalizados por la ley. 5. DEFINICIN

Infecciones bacterianas asociadas con shock sptico en la paciente obsttrica Obsttricas: Corioamnionitis, Endometritis posparto Aborto sptico, Tromboflebitis plvica sptica Infeccin de cicatriz de cesrea - Infecciones de la episiotoma No obsttricas: Apendicitis, Colecistitis, Infecciones urinarias, Pielonefritis (absceso perinefrtico, litiasis renal), Neumona, VIH, Malaria

Elabor: Dr. Jorge Caro M. Hoghton

Revis: Dra. Yanith Piragauta Gutierrez

Valid: Dr. Fernando Anibal Pea Diaz

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Procedimientos invasivos: Fascitis necrotizante, Cerclaje infectado, Posbiopsia de vellosidades coriales/amniocentesis Miscelnea: Sndrome de shock txico Patgenos implicados en el shock sptico obsttrico Cocos grampositivos: Pneumococcus, Streptococcus, A, B y D, Staphylococcus aureus Cepas gramnegativas: Escherichia coli, Haemophilus influenza, Klebsiella especies, Enterobacter especies, Proteus especies, Pseudomonas especies, Serratia especies, Cepas grampositivas, Listeria monocytogenes Anaerobios: Bacteroides especies, Clostridium perfringens, Fusobacterium especies, Peptococcus, Peptostreptococcus Especies fngicas 6. DIAGNOSTICO La sepsis ginecobsttrica como la presencia de sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SIRS) , asociada a un foco infeccioso del sistema genital femenino. Se define desde un diagnostico ginecolgico, sindromatico, topogrfico y microbiolgico. Ginecolgico: 1. Infeccin post aborto o aborto 3. Infeccin post quirrgica. 2. EPI. 4. Infeccin sitio operatorio Sindromatico: 1. Sepsis 2. Sepsis severa 3. Hipotensin asociada a sepsis

4. Choque sptico 5. Sndrome de disfuncin orgnica mltiple

Topogrfico:(ver gua de sepsis puerperal, aborto sptico, EPI) 1. endometritis 5. celulitis plvica 2. miometritis 6. trombosis plvica sptica 3. salpingitis 7. pelviperitonitis 4. absceso tuboovarico 8. peritonitis FACTORES DE RIESGO: Desnutricin Alteracin sistema inmune Enfermedades sistmicas Cervico vaginitis Anemia Ausencia control prenatal bajo nivel socioeconmico Trabajo de parto prolongado Nmero de tactos vaginales Ruptura de membranas Monitoria interna Parto instrumentado Cesrea

Elabor: Dr. Jorge Caro M. Hoghton

Revis: Dra. Yanith Piragauta Gutierrez

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7. MANEJO Es reconocimiento temprano y el tratamiento enrgico precoz es indispensable para reducir la morbilidad y mortalidad materna y fetal en las mujeres con sospecha de sepsis. En octubre de 2002 se inici la Surviving Sepsis Campaign para estandarizar las estrategias de reanimacin para personas con sospecha de sepsis. Se han desarrollado unos bloques teraputicos para la reanimacin temprana (0-6 horas) y para el tratamiento (6-24 horas). Los bloques se han desarrollado utilizando los principios de la medicina basada en la evidencia como tratamiento dirigido a objetivos inmediatos (TDOI). La implementacin del TDOI mejora la supervivencia y es costo-efectivo. Se requiere una anamnesis y una exploracin completas para evaluar las posibles fuentes de infeccin. Idealmente, deberan obtenerse cultivos antes de iniciar el tratamiento antibitico mas NUNCA retrasar el inicio del antibitico por sus resultados. i ii Recomendaciones de manejo (grado de recomendacin) - Obtener dos hemocultivos, uno de ellos de una va perifrica y otro de una va central, si est disponible. (1C) - Si la situacin clnica lo requiere, deben obtenerse cultivos de lugares adicionales, como la orina, heridas, secreciones respiratorias y lquido cefalorraqudeo. (D) - En sospecha de corioamnionitis, debera realizarse una amniocentesis. - Tomar muestras para Gram, hemograma y niveles de glucosa - Tomar PCR, transaminasas, bilirrubinas, tiempos de coagulacin, BUN, creatinina en todas las pacientes con sepsis para determinar compromiso de rgano blanco(1C) - Si se determina sepsis severa tomar gasimetra, fibringeno, rx de torax si no se tom como parte del estudio etiolgico. - Los cultivos endometriales obtenidos por va transcervical no son tiles. Reanimacin inicial - Una vez que se sospecha la sepsis grave, el TDOI ha demostrado que mejora la supervivencia (B). - Durante las primeras 6 horas de la reanimacin (tratamiento inicial) los objetivos deberan incluir todos los siguientes: presin venosa central (PVC) de 8 a 12 mmHg, presin arterial media superior o igual a 65 mmHg, diuresis superior a 0,5 ml/kg/h y saturacin de oxgeno venosa central (vena cava superior) o venosa mixta superior o igual al 70% (B). Estos objetivos se establecieron en las pacientes no embarazadas, se debe tener en cuenta las siguientes modificaciones (1C):

Elabor: Dr. Jorge Caro M. Hoghton

Revis: Dra. Yanith Piragauta Gutierrez

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Tanto los cristaloides como los coloides pueden utilizarse para la expansin de volumen (1B). Los cristaloides tienen un mayor volumen de distribucin y pueden ocasionar ms edema que los coloides, sin embargo estos ltimos no han demostrado reducir mortalidad, e inclusive algunos datos sugieren que la aumenta. Administrar cristaloides iniciales 1000 cc o colide 300 cc en 20 min (1B) Para juzgar la respuesta clnica a la carga de lquidos puede utilizarse la presin arterial, la frecuencia del pulso, la diuresis, la saturacin de oxgeno y el estado fetal. La PVC y la presin arterial pulmonar miden las presiones cardacas de llenado. Su utilizacin est afectada por la ventilacin mecnica y el incremento de la presin abdominal. En las embarazadas, la PVC y la presin arterial pulmonar en cua no estn relacionadas de manera directa por eso deben tomarse como gua valorando la tendencia ms que valores netos. Los niveles de PVC pueden ser normales en las embarazadas con disfuncin ventricular izquierda o edema pulmonar. En contraste, la PVC puede encontrarse elevada en mujeres sin evidencia de edema pulmonar en las mujeres con PVC baja y evidencia de hipoperfusin. Las pacientes sometidas a ventilacin mecnica pueden requerir un objetivo de PVC ms elevado, de alrededor de 12 a 15 mmHg El desplazamiento del tero practicando una inclinacin lateral o un almohadn en la cadera minimiza la compresin aorto-cava y mejora el retorno venoso. Si no se consigue una saturacin de oxgeno venosa central o venosa mixta mayor o igual al 70% en el curso de las 6 horas del diagnstico, estar indicada la transfusin de GRE para conseguir un hematocrito superior o igual al 30% y/o la infusin de dobutamina (mximo de 20 g/kg/min). No existe contraindicacin para la utilizacin de inotrpicos y/o vasopresores en las gestantes. Las infusiones se titulan para conseguir el incremento buscado en la presin arterial y/o el gasto cardaco. (B) La dobutamina, el inotrpico de primera eleccin para las pacientes con sepsis que muestran evidencia de bajo gasto cardaco a pesar de las adecuadas presiones de llenado.(1C) En las pacientes con shock grave, que no respondi a la expansin de volumen pueden requerirse vasopresores para corregir la hipotensin. Los utilizados con mayor frecuencia son la dopamina y la noradrenalina (1C). tambin se puede utilizar dopamina en dosis bajas para proteccin renal (1A) La dopamina y la noradrenalina pueden reducir el flujo sanguneo en la periferia, en el intestino y en el tero. Por ello, se requiere una monitorizacin cuidadosa.(2C) Puede considerarse la vasopresina en las pacientes con shock refractario. En el contexto del shock, la vasopresina se administra a un ritmo entre 0,01 y 0,04 U/min .(B)

Elabor: Dr. Jorge Caro M. Hoghton

Revis: Dra. Yanith Piragauta Gutierrez

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Tratamiento antibitico -

ii

Iniciar en cuanto sea posible (1B) reduce la mortalidad en sepsis. La seleccin inicial de antibiticos empricos se basa en la historia de la paciente, alergias conocidas, exploracin fsica, enfermedad subyacente y situacin clnica. (1B) Los antibiticos empricos deben basarse en el perfil de resistencias locales Los pacientes con sepsis grave (severa) o shock sptico requieren un tratamiento de amplio espectro hasta obtener los cultivos (1D) Una vez identificado un origen posible o un patgeno concreto, resulta apropiado restringir el nmero de antibiticos (2D). Sin embargo, la mayora de pacientes con sepsis o shock sptico tiene hemocultivos negativos y es ms habitual en el embarazo. La mayora de las infecciones obsttricas- plvicas son polimicrobianas y no debe reducirse el espectro Todas las adaptaciones fisiolgicas del embarazo normal pueden tener un impacto en la disponibilidad de los frmacos, su concentracin y su efectividad. Cuando se escogen regmenes antibiticos maximizar la efectividad y minimizar el riesgo fetal. En los casos especficos en los que el mejor frmaco para la madre no sea seguro para el feto como las quinolonas pero sea la nica opcin se debe administrar prevaleciendo la salud materna, previo consentimiento informado (D) En las embarazadas con sepsis e infecciones obsttricas, se recomienda asociar antibiticos de amplio espectro, utilizando dos o tres frmacos. La combinacin ms ampliamente utilizada es betalactmico mas aminoglucsido, la gentamicina y la clindamicina o el metronidazol. Utilizar segn el caso gua de IVU, sepsis puerperal, corioamnionitis o aborto sptico, si no hay foco identificado iniciar una combinacin de las sugeridas antes. Control del foco Infeccioso La intervencin de urgencia de la infeccin necrotizante de partes blandas o de la isquemia intestinal resulta esencial para reducir la morbilidad y la mortalidad (1E), ojal en las primeras 6 horas (1D) En la corioamnionitis, debe lograrse el parto tan pronto como sea posible, independientemente de la edad gestacional. En la paciente con un cuello favorable y/o que est en trabajo de parto espontneo se prefiere el parto vaginal. Si se prev una induccin prolongada, la cesrea puede ser una mejor opcin en la paciente hemodinmicamente estable. administrar anestesia general en los casos en los que sea preciso un parto urgente por sufrimiento fetal que no responde a la reanimacin materna o en casos en los que est indicada la cesrea y la paciente se encuentra inestable hemodinmicamente (E) La intubacin de la paciente embarazada puede ser particularmente difcil debido al edema de la va area y a las dificultades anatmicas. Si el foco es un absceso de cualquier tipo este deber drenarse (1C) En la sepsis de origen plvico-ginecolgico se debe proceder al control quirrgico segn el caso, una vez hecha la reanimacin inicial, segn cada situacin y gua particular llevar a legrado, drenaje, laparotoma o histerectoma, entre mayor sea la gravedad de la sepsis debe realizarse un manejo quirrgico ms agresivo y no dilatarse. (D) En casos de sepsis abdominal control del foco infeccioso por el servicio de ciruga general. Medidas de soporte En los casos en los que es probable el nacimiento de un feto entre 26 y 34 semanas inducir maduracin pulmonar fetal con betametasona (12 mg intramusculares cada 24 h x 2 das) o dexametasona (6 mg intramusculares cada 12 h en cuatro dosis).(A)

Elabor: Dr. Jorge Caro M. Hoghton

Revis: Dra. Yanith Piragauta Gutierrez

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La protena C activada humana recombinante tambin est controvertida. Las pacientes con riesgo elevado de muerte (fracaso multiorgnico, shock sptico refractario o SDRA inducido por sepsis) son candidatas (2B). Pero, la protena C activada humana recombinante incrementa el riesgo de hemorragia y est contraindicada en pacientes con hemorragia activa o ciruga reciente (en el curso de los ltimos 30 das) o candidatas a ciruga pronto; si bien el embarazo no es contraindicacin, la mayora de las mujeres embarazadas spticas no son candidatas debido a la amenaza de parto o a la cesrea reciente o la necesidad de control quirrgico del foco sptico. Las implicaciones para el feto y el recin nacido son desconocidas, pero en caso de amenaza para la vida de la madre en gestaciones no viables deber ser una opcin a considerar (1B) Los lmites para la transfusin no se han establecido en embarazadas, se utiliza entre 7 y 9 g/dl de hemoglobina (1B). Esto puede no ser suficiente en la paciente anteparto con la posibilidad real de prdida durante el parto. No se debe usar eritropoyetina (2B) La monitora fetal y/o el perfil biofsico pueden utilizarse como medicin indirecta del aporte materno de oxgeno y del flujo sanguneo uterino y por tanto puede ser indicador de transfusin o dobutamina. Paciente con plaquetas inferiores a 5.000/mm3 debera recibir una transfusin independientemente de que exista o no hemorragia aparente.(2D) no utilizar plasma en pacientes con pruebas de coagulacin alteradas en ausencia de sangrado o previo a ciruga (2D) En pacientes candidatas para ciruga o procedimientos invasivos como el parto, los defectos de la coagulacin deben ser corregidos y transfundirse plaquetas hasta un nivel por encima de 50.000/mm3 preoperatoriamente Las pacientes con sepsis tienen riesgo de SDRA. Es importante el inicio de una ventilacin protectora del pulmn en caso de SDRA. (1B) Deben utilizarse volmenes corrientes bajos (6 ml/kg), manteniendo presiones plateau al final de la inspiracin inferiores a 30 cmH2O (1B), (permitir PaCO2 por encima de la normal). Estos objetivos se establecieron en no gestantes. En el embarazo, la PaCO2 normal es 26 a 32 mmHg, y el bicarbonato est entre 18 y 21 mEq/l. La alcalosis respiratoria es esencial para que se produzca la difusin de dixido de carbono desde el feto a la madre, la hipercapnia permisiva durante perodos prolongados puede resultar en acidosis fetal. (1C) La acidosis fetal puede identificarse por la presencia de desaceleraciones tardas en la monitora fetal, por un perfil biofsico alterado o por alteraciones importantes en el Doppler. Finalmente, la nica manera de mejorar el estado fetal antes del parto es mejorar el estado materno. (2A) Se recomienda intentar minimizar la sedacin y/o la parlisis para evitar complicaciones fetales y alteraciones de la monitora. Deben utilizarse infusiones de insulina para mantener la glicemia por debajo de 150 mg/dl, en caso de hiperglicemia inducida por sepsis (2C). En las pacientes quirrgicas, el mantenimiento de los niveles glucmicos entre 80 y 110 mg/dl mejoraron las tasas de supervivencia. Estos objetivos son apropiados para las mujeres embarazadas. Uso de bicarbonato en ph menor de 7.15 (1B) Las pacientes sin evidencia de coagulopata deben recibir profilaxis con heparina no fraccionada, si es probable que el parto se produzca antes de las 12 horas de la administracin, o heparina de bajo peso molecular, en caso de que no se anticipe el parto para tan pronto (1A) Debe realizarse la profilaxis de la lcera de estrs con inhibidores de los receptores H2 (1A) Estos frmacos no estn contraindicados en embarazo. El tratamiento nutricional debe administrarse por va oral o enteral cuando sea posible (1A). En caso de no ser posible debe administrarse hiperalimentacin parenteral perifrica o central. Deben suplirse las demandas calricas y nutricionales incrementadas durante el

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embarazo. (A) Solicitar la interconsulta con nutricin si no tolera dieta, ventilacin mecnica, desnutricin o necesidad de ayuno prolongado por lavados quirrgicos. Monitorizacin fetal e intervenciones obsttricas - Las intervenciones que mejoran la estabilidad hemodinmica materna y la cesin de oxgeno al feto resultarn en una mejora de los resultados maternos y fetales. - No se encontr evidencia sobre la frecuencia y tipo de monitorizacin fetal en sepsis, se recomienda a juicio del clnico emplear las pruebas segn la edad gestacional segn la periodicidad que el estado materno indique. - Para las embarazadas que se encuentran antes de la viabilidad, es fundamental optimizar la salud materna. - Recordar que la mayora de tocolticos tienen impacto en el sistema cardiovascular por lo que debe ajustarse su uso segn la situacin y no emplearse de rutina. - Los embarazos cercanos al trmino pueden finalizarse una vez que se ha estabilizado el estado materno. - En los embarazos entre las 24 y 34 semanas, las decisiones deben basarse en el pronstico materno y respuesta al tratamiento. La cesrea para el beneficio fetal en una madre inestable incrementa la morbilidad y mortalidad materna, pero en una paciente con evolucin estacionaria revertir los cambios de la gestacin puede ser beneficioso. (C) La cesrea perimrtem es debe realizarse en caso de paro cardiorespiratorio en gestacin viable, deber realizarse antes de los primeros 4 minutos del paro, y simultneamente con la reanimacin materna. (A) MANEJO ANTIBIOTICO: Esquemas de manejo antibitico Clindamicina + gentamicina (A) Metanlisis de Cochrane: Esquema con mejor eficacia para la endometritis. Cefalosporinas + metronidazol Piperacilina tazobactam o Sulbactam-ampicilina Carbapenems. TRATAMIENTO QUIRURGICO PROGRESIVO Legrado Laparotoma Histerectoma Salpinguectomia Salpingooforectomia lavado peritoneal Reseccion de infundbulos

Elabor: Dr. Jorge Caro M. Hoghton

Revis: Dra. Yanith Piragauta Gutierrez

Valid: Dr. Fernando Anibal Pea Diaz

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APLICAR GUIA DE SEPSIS PARA TDOI 8. FLUJOGRAMA.

Elabor: Elabor: Dr. Jorge Caro M. Hoghton

Revis: Dra. Yanith Piragauta Gutierrez

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9. BIBLIOGRAFA

Crit Care Med 2003;31:1250-1256; and American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine Consensus Conference. i Malvino Eduardo. Obstetricia Crtica. Argentina. 2008 www. Obsetriciacritica.con.ar i Gil Len et al. Documento de Consenso (SEMES-SEMICYUC) Recomendaciones del manejo diagnstico-teraputico inicial y multidisciplinario de la sepsis grave en los Servicios de Urgencias Hospitalarios. emergencias 2007;19:260-272 i Guinn Debra et al. Tratamiento dirigido al objetivo inmediato en la sepsis durante el embarazo. Obstet Gynecol Clin N Am 34 (2007) 459 479 i Dellinger RP et al. Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008. Intensive Care Med 2008 Jan34(1):17-60

Elabor: Dr. Jorge Caro Dr. I. Fajardo

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