TOTAL (ADULTOS)

4.3. EN HOSPITALIZACIN
89


4.3.PROTOCOLO: LOS TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA
Y LA HOSPITALIZACIN TOTAL

4.3.1. INTRODUCCIN
La anorexia nerviosa se manifiesta en la actualidad como un importante
problema sanitario debido a las dificultades que comporta su manejo
teraputico, su larga duracin, la comorbilidad mdica y psiquitrica con la
que se asocia y por su tendencia a mostrar en muchos casos una
evolucin crnica.
La hospitalizacin debe considerarse como parte de un programa
integrado ms a largo plazo dirigido a la recuperacin de un buen
funcionamiento en los planos fsico, mental, familiar y social. Dicho
programa debe incluir adems la fase de transicin hacia lo que ser el
posterior seguimiento ambulatorio, garantizando as la continuidad del
tratamiento.
Este trastorno constituye un campo de trabajo paradigmtico para los
programas de salud mental de enlace en el hospital general, ya que por su
complejidad y las frecuentes complicaciones que presenta en su evolucin,
exige el concurso de diversos especialistas colaborando en equipo con
una visin multidisciplinaria.
El tratamiento de la anorexia nerviosa puede realizarse en diversos
marcos asistenciales: a nivel ambulatorio, a nivel hospitalario, en forma de
ingreso parcial o total o en centro residencial. La ubicacin ms adecuada
para la unidad de hospitalizacin es el Hospital General.
Para establecer el marco asistencial ms adecuado en cada caso hay
que realizar una valoracin inicial de la situacin del paciente con
determinacin del peso, y evaluacin del estado metablico y funcin
cardiaca como aspectos ms importantes. Pero no slo criterios clnicos,
sino tambin la necesidad de una estructura adecuada para poder
implementar el tratamiento y una contencin de la que carece en su medio
sociofamiliar.
90

La decisin de hospitalizar al paciente cuando el estado nutricional se
encuentra muy deteriorado no debe retrasarse en exceso. Tampoco hay
que esperar a que aparezcan alteraciones en los signos vitales como
expresin de una inestabilidad mdica grave. Sin embargo, no hay que
olvidar que el tratamiento de este tipo de pacientes en el hospital debe
limitarse a casos con una manifiesta gravedad, siendo los objetivos
fundamentales la renutricin y restablecimiento de peso junto con la
compensacin de las complicaciones mdicas importantes.
El tratamiento mdico podra reducir la mortalidad precoz, y la
combinacin de un tratamiento mdico y psicoteraputico global reducira,
a su vez, la mortalidad tarda.
La indicacin de hospitalizacin debe analizarse siempre con la propia
paciente y su familia, planteando con claridad sus objetivos y
circunstancias. Dada la frecuente actitud ambivalente de la paciente con
anorexia nerviosa hacia el tratamiento, hay que intentar establecer un
pacto con ella, buscando su colaboracin y despejando las fantasas y
temores que puede albergar en relacin con la realimentacin y ganancia
de peso (a veces es conveniente que visite la unidad de hospitalizacin
antes de ingresar a fin de disminuir la ansiedad que comporta el miedo a lo
desconocido).
El tiempo que se dedica a la paciente y su familia el da del ingreso es
fundamental. De esta primera entrevista depende el inicio o no de la
necesaria alianza teraputica (sabemos que este punto es el ms
conflictivo y difcil de conseguir en esta patologa).
El manejo de estos trastornos plantea importantes dificultades por la
escasa motivacin y el miedo a colaborar en el tratamiento debido a la
ansiedad de tener como objetivo fundamental la recuperacin del peso. La
etiologa de este trastorno es multifactorial, por lo que el abordaje
teraputico debe contemplar varios aspectos, ser flexible y adaptarse a las
especiales caractersticas de cada paciente.
91

4.3.2. CRITERIOS DE ATENCIN MDICA URGENTE SI:
Peso menor del 50%.
Alteraciones de conciencia convulsiones.
Rechazo absoluto a ingesta oral de lquidos y slidos superior a 48
horas.
Alteracin heptica o renal grave.
Potasio menor de 2,5 mEq/l.
Bradicardia severa menor de 40 latidos por minuto.

4.3.3. CRITERIOS DE INGRESO
Anorexia Nerviosa:
IMC menor a 15 kg/m2.
Prdida de peso persistente (25-30% del peso inicial o IMC menor
de 17.5 kg/m2) en menos de tres meses o un porcentaje mayor en
forma progresiva. Prdidas de 1 kg por semana.
Presencia de trastorno psiquitrico comrbido.
Mala evolucin clnica-teraputica del tratamiento ambulatorio o de
hospitalizacin parcial.
Conflictividad familiar como factor mantenedor de TCA.
Inicio reciente de TCA con una previsin de respuesta rpida y
positiva en hospitalizacin.

Bulimia Nerviosa:
Atracones y vmitos incontrolables en tratamiento ambulatorio.
Conflictividad familiar como factor mantenedor de TCA.
Presencia de trastorno psiquitrico comrbido.

92

Trastornos de la Conducta Alimentaria No Especificados:
- Aquellos TCANE que por su gravedad o que por su dificultad de
manejo ambulatorio requieran una atencin ms intensiva pueden
requerir tambin ingreso hospitalario a peticin de su Unidad de Salud
Mental, especificando gravedad.

Siguiendo las indicaciones de la APA existen criterios rgidos de
ingreso que contemplan una situacin de fracaso teraputico
ambulatorio prolongado lo cual redunda en perjuicio de la eficacia del
abordaje ms intensivo que supone una hospitalizacin. Por tanto,
nosotros abogamos por una mayor flexibilizacin de estos criterios que
contemplen el ingreso en situacin de crisis an sin reunir todos los
criterios expuestos anteriormente. Especialmente se recomienda en
aquellos casos de prdida muy rpida de peso en las ltimas semanas
(1 kg por semana o ms); pacientes jvenes de inicio reciente pero ya
estancados en el proceso teraputico ambulatorio; o bien inmersos en
un ambiente familiar poco propicio a facilitar el abordaje profesional; y
en general en aquellos casos en que el equipo ambulatorio disee un
objetivo a corto plazo que slo se pueda conseguir en el medio
hospitalario. Seran ingresos cortos, programados, con objetivos claros
y concretos. Citando las recomendaciones de la APA (2006)
hospitalizar al paciente antes de que se inestabilice mdicamente.

4.3.4. CRITERIOS DE EXCLUSIN
Gravedad psiquitrica: Necesidad de medidas especiales de
vigilancia o contencin por riesgo autoltico o agitacin psictica.
Gravedad orgnica: Requerimiento de un primer abordaje en
Medicina Interna, Endocrinologa o UVI para conseguir una
estabilizacin de los parmetros analticos y funcionales previos al
abordaje del TCA.
93

4.3.5.PASOS EN EL PROCESO DE TRATAMIENTO

ADMISIN
Preparacin del ingreso desde la Unidad de Salud Mental (rellenar
cuestionario y hoja de propuesta de ingreso).
Ingresos programados.
Autorizacin judicial de ingreso en menores de edad e ingresos no
voluntarios.
- Edad lmite de ingreso: 14 aos.

ENTREVISTA DE ACOGIDA
Recibimiento de la paciente y familia por uno o dos facultativos.
Actitud teraputica de acogida (basado en Entrevista Motivacional de
Miller):
-Expresar empata y aceptacin a travs de la escucha reflexiva y
selectiva.
-Desarrollar la discrepancia entre la conducta presente y la amplitud de
metas, entre autoconcepto y conducta.
-Evitar argumentaciones, son contraproducentes.
-Prestar especial atencin a las resistencias que puedan aparecer en el
proceso.
-Apoyar la autoeficacia, esperanza y optimismo, acentuando la propia
responsabilidad en sus objetivos.
Corroborar datos de la historia clnica.
Explicar normas de funcionamiento de la unidad y dar hoja informativa.
Explicar fases de tratamiento y consecuencias de la evolucin.
Contrato teraputico:
-Realimentacin viene pautada por equipo teraputico.
-Recuperacin de peso especificada, individualizada, segn programa
de modificacin de conducta.
94

-Tratamiento psicolgico individual, grupal y familiar.
-Duracin media de cinco semanas.
-Con otros pacientes con TCA.
Presentacin del equipo y de la Unidad.

EVALUACIN INICIAL
ORGNICA
- Todo paciente debe ser evaluado mdicamente y realizarse los
exmenes de laboratorio correspondientes.
- Interconsultas con los servicios de Medicina Interna y
Endocrinologa y Nutricin: sesiones clnicas comunes, informacin
activa de cada paciente (no slo anotacin en Hoja Clnica).
PSICOLGICA
- Valoracin y establecimiento de una relacin teraputica adecuada.
(Pueden utilizarse entrevistas diagnsticas como la EDE de
Fainburn y Wilson y entrevistas para detectar psicopatologa
asociada como la BISP)
- Coordinacin con el equipo de enfermera a nivel informativo y
diseo del plan de tratamiento individualizado.
- Exploracin psicomtrica:
EAT-40 Escala de Autoestima Rosenberg
BITE BSQ
EDI MILLON
ABOS BARRAT
ACTA BDI
STAI Calidad de vida: SF36
95

Autoinformes sobre la imagen corporal (Toro, Salamero y Martnez,
1994).

SOCIOFAMILIAR
Ambiente familiar.
Pautas disfuncionales de interaccin familiar.

OBJETIVOS
Reestablecimiento y mantenimiento del peso corporal (IMC mayor de 18)
y estabilizacin fisiolgica.
Normalizacin de la conducta alimentaria en tiempo, forma y
contenido.
Tratamiento de las complicaciones mdicas.
Adquirir y mejorar la conciencia de enfermedad del paciente.
Reestructuracin de las principales creencias, pensamientos y
actitudes, as como de emociones alteradas bsicas sobre la dieta,
el peso y la imagen corporal.
Tratar la comorbilidad psiquitrica al TCA.
Mejorar la autoestima y adquirir habilidades sociales e
interpersonales.
Mejora de las pautas de interaccin familiar.
Fortalecimiento de la propia identidad.
Planificacin del tratamiento para despus del alta.
Coordinacin con la USM para establecer programas de prevencin
individualizados que eviten recidivas del paciente y marcar los
criterios de reingreso.




96

PROGRAMA DE ATENCIN MDICO-PSICOLGICA
Necesidad de contar con un equipo MULTIDISCIPLINAR coordinado.
La cohesin del equipo teraputico es la clave de un programa de
tratamiento eficiente ( Vandereycken, 1985). Este debe estar integrado
por:
- Psiquiatra y psiclogo.
- Enfermera.
- Trabajador social.
- Terapeuta ocupacional.
- Interconsultores: Endocrinologa-Nutricin, Unidad de
metabolismo seo, Medicina interna.
Es fundamental crear desde el principio un ambiente teraputico compartido por
todo el equipo.


NORMAS DE LA UNIDAD
Las comidas sern monitorizadas. Una persona del equipo de enfermera
se ocupar de que coma correctamente.
Se establecer un tiempo lmite para la realizacin de las comidas (de
1hora para comida y cena y hora para desayuno y merienda).
Las cantidades sern paulatinamente crecientes.
No se permiten ingestas fuera del horario de comidas.
Pueden ser necesarios suplementos proteicos que decidir el nutricionista.
Se pesar diariamente durante la primera fase de tratamiento, 3 veces por
semana durante la segunda fase y 2 veces por semana en la ltima.
Control de ingesta hdrica (durante las comidas mximo 2 vasos de agua).
Restriccin o supresin de caramelos y chicles.
Horarios establecidos para uso del bao (antes de las comidas y despus
del reposo).
Distintos niveles de control del bao segn la paciente y segn el momento
teraputico.
97

Las negociaciones sobre la ingesta se planificarn previamente con el
terapeuta y se harn efectivas slo cuando todo el equipo teraputico est
informado del cambio.
Reposo vigilado en sillones o excepcionalmente en cama, de 1-2 horas
para las comidas principales y de hora a 1 hora para desayuno y merienda.
Al ingreso se realizar una comprobacin de las pertenencias personales y
se indicar aquello que sea imprescindible para el cuidado personal.
Peridicamente registro de habitaciones (no se permiten bolsas de
plstico, papeleras, bolsas de aseo, toallas fuera del bao, papel absorbente o
cajas, tampoco retirar ropa para lavar).
Siempre que tengan visitas puede ser necesario registrar pertenencias.

FASES DEL TRATAMIENTO
La normalizacin biolgica, la recuperacin ponderal y el abordaje psicolgico
y familiar son los tres pilares bsicos del tratamiento y necesariamente por
este orden.
La terapia cognitivo-conductual (TCC) es la ms ampliamente utilizada y
recomendada. No obstante puede ser necesaria una terapia individual de
orientacin dinmica en algunos casos y/o en fases ms avanzadas del
tratamiento.

La intervencin familiar debe estar centrada en la:
Comprensin de la enfermedad y del tratamiento.
Reduccin de ansiedad-culpa ante la enfermedad.
Informacin sobre tratamiento y evolucin.
Cooperacin en tratamiento.
Reajuste de la interaccin familiar.
98


El tratamiento psicofarmacolgico no siempre es necesario en la AN y debe
ser un tratamiento de segunda lnea. En la BN, sin embargo, puede ser
necesario desde el principio la utilizacin de antidepresivos y antiimpulsivos
fundamentalmente.
EL PRIMER PASO del tratamiento es la REALIMENTACIN:

La recuperacin nutricional y metablica en los primeros das, requiere
estricta vigilancia. Es conveniente el control de constantes habituales 3
veces/da durante la primera semana. El principal riesgo de complicaciones
mdicas graves se relaciona con la hipopotasemia y con la hipofosfatemia
generada durante la realimentacin forzada. Es conveniente por esto
comenzar con una dieta oral preferiblemente hipocalrica y baja en hidratos
de carbono. Puede ser necesario durante la primera semana suplementos
de 1.000mg de fsforo v.o. repartido en 4 tomas.

Al ingreso se realizar un Contrato Teraputico en el cual se especificar
el peso actual y el peso necesario para alcanzar un IMC de 18-20Kg/m
2
. (
se considera un peso normal aquel correspondiente a un IMC de 20 a 25).
La diferencia se puede dividir en 3/4 partes iguales, estableciendo en cada
segmento un plan teraputico de modificacin de conducta lo ms
individualizado posible. Se parte de un nivel 0 de privilegios.

Primera Fase: (hasta alcanzar 1/3 del peso requerido).
Especificar tipo de alimentacin.
Especificar si precisa suplementos proteicos.
No visitas ni llamadas.
No deambulacin.
Control del bao: supervisin indirecta, con presencia fsica,
puerta abierta, sin vaciar cisterna hasta comprobacin del
personal. Slo en casos excepcionales supervisin directa.
Reposo despus de las comidas en silln o en cama,
supervisado.
99

Si el peso disminuye al ingreso dejamos 1 semana como
mximo para recuperarlo. Si no es as pasaremos a alimentacin
por SNG
Si no consigue ganar 1kg, en la 1 semana no podr disponer de
materiales de ocio ni salir de su habitacin.
Se pesar diariamente, a primera hora de la maana, sin ir al
bao previamente.
Participar en terapia individual.
Entrevistas familiares una vez por semana con participacin de
la paciente.
Informacin diaria a la familia telefnicamente, en horario
especificado.

Segunda fase:
- Peso 3 veces por semana en cualquier momento del da.
- Llamadas 3 veces por semana.
- Visitas los fines de semana.
- Puede salir de la habitacin y utilizar material de ocio.
- El reposo postprandial podr realizarlo, siempre que sea
posible la supervisin, en reas comunes.
- No puede realizar ejercicio fsico.
- Participar en terapias individuales y grupales.
- Entrevistas familiares semanales o quincenales.

Tercera fase:
.
- Peso 2 veces por semana.
- Visitas y llamadas no restringidas.
- Ejercicio fsico controlado.
- Salidas teraputicas.
100



Cuarta fase:
- Mantenimiento de una conducta alimentaria normalizada y un
peso adecuado.
- Permisos domiciliarios. Entrevista con la familia.
- Coordinacin con el equipo teraputico de hospital de da o
ambulatorio.

4.3.6.PROGRAMA DE ENFERMERA. PAUTAS GENERALES
La actuacin de enfermeria es fundamental para conseguir el
xito teraputico.
Difcil compatibilizar: relacin de confianza-ayuda y supervisin
control.
Actitud firme, sin entrar a discutir el plan teraputico con el
paciente, sin dejarse envolver en comentarios crticos hacia
otros miembros del equipo.
Participar en la relacin paciente y familia al ingreso.
Administracin de refuerzos del programa conductual.
Recogida de datos generales.
Historia de enfermera que incluye:
o Conducta alimentaria.
o Ejercicio y movilizacin del paciente.
o Seguridad de pacientes con riesgo.
o Control del reposo.
o Control del sueo.
o Control de la evolucin del peso y pesaje en condiciones
idneas.
o Control de ingesta hdrica.
o Control del bao.
o Monitorizacin de comidas.
o Visitas familiares: informacin sobre pautas de interaccin,
desacuerdos de ambos padres con respecto al ingreso,
tratamiento de los familiares permitidos, distorsin de las
relaciones paterno-filiales.
101


4.3.7.PROGRAMA DE ATENCIN DIETTICA
Realizado en colaboracin con personal especializado en
nutricin clinica y especialmente en realimentacin oral o enteral
de estos pacientes.
El paciente ser siempre informado de las medidas adoptadas y
se le dar siempre una oportunidad de colaborar activa y
voluntariamente en su realimentacin antes de utilizar medidas
coercitivas.
En general se iniciar la realimentacin oral siguiendo las
indicaciones dietticas indicadas por parte del nutricionista.
La realimentacin se har de forma progresiva.
Slo si la ingesta oral es insuficiente o existe una grave
desnutricin (peso menor al 65% del peso ideal o prdida
reciente del 30% o ms) se utilizar la nutricin enteral por SNG.
La alimentacin por va parenteral se reserva exclusivamente a
aquellos casos en que, por razones mdicas o psicolgicas, no
puede utilizarse la SNG. Exige un seguimiento mdico continuo
por lo que puede ser necesario realizarlo en un servicio mdico.
PESO ALTA: mayor de 14 aos IMC 18,5 - 19,5 kg/m
2

menor de 14 aos consultar tablas percentiles
PRESCRIPCIN CALRICA GRADUAL: 1500 Kcal./da hasta
3500 Kcal./da Incremento de 500 Kcal./da cada 3-4 das.
Evaluacin de intolerancias y alergias (documentadas).
Suplementos (batidos): prescripcin individual. En caso de
precisar SNG se comenzar por 500 cc de pentaset
energtico/24h + alimentos naturales. Aumentar 500 cc cada 4-5
das hasta 1.500 cc/24 h.
AUMENTO DE PESO SEMANAL: 1 1,5 kg.
AGUA: 1500 - 1800 cl./da.
102

ALIMENTACION POR SNG SI:
Intolerancia digestiva total o parcial a alimentos naturales.
Negacin absoluta y mantenida de la ingesta.
Imposibilidad de aportar requerimientos necesarios para la
recuperacin ponderal.
En aquellos casos excepcionales en los que los requerimientos
sean superiores a las 3.000 Kcal/da (puede suceder durante la
6-8 semana de realimentacin) siendo conveniente la
administracin nocturna por SNG de alimentacin artificial
suplementaria.

BSICOS
Hemograma con frmula y recuento.
VSG.
Bioqumica de sangre: glucosa, urea, creatinina, electrolitos
sideremia y transferrina.
TSH, T4 libre y T3 si est indicada.
GOT, GPT, FA.
Anlisis de orina sistemtico.

4.3.8. EXMENES DE LABORATORIO
ADICIONALES
Ca, Mg, P.
EKG.
Orina 24 horas.
Densitometra sea si ms de 6 meses con amenorrea.
Hormonas sexuales: estradiol, testosterona.
Metabolitos txicos en orina.
LH, FSH, gonadotropina corinica, prolactina (si amenorrea
persistente).
Amilasa suero (anlisis funcional para isoenzima de glndulas
salivares descartando as afectacin pancretica).
103



4.3.9. CRITERIOS DE ALTA
IMC mayor de 18 kg/m
2
mantenido una semana.
Generalizacin de conducta alimentaria en su domicilio.
Mejora psicopatolgica.
Establecimiento o inicio del programa de tratamiento ambulatorio
o de hospital de da.
Reestablecimiento de la actividad social y funcionamiento
familiar mnimos.


TAC o RMN cerebral (si dficit cognitivo u organicidad).
Sangre oculta en heces.
Determinacin de K, Mg y P: das alternos la primera semana de
ingreso (1,3,5 y 7) y posteriormente una vez por semana junto
con analtica general.

104

ANEXO 1:HOJA DE PROPUESTA DE INGRESO






DATOS DEL PACIENTE

HABITOS DIETTICOS PREVIOS

TIPO DE TRASTORNO

HISTORIA DEL TCA

I.M.C.

GRADO DE MOTIVACIN

SITUACIN FAMILIAR

GRAVEDAD MDICA

GRAVEDAD PSIQUITRICA

ANALTICA BSICA: hemograma, bioqumica, electrolitos, urea,
creatinina.

CIRCUNSTANCIAS ESPECIALES QUE ACONSEJEN EL INGRESO

105

4.3. . BIBLIOGRAFA
Beato, L; Daz, P ;Soriano;Garca Muz, A: Protocolo de actuacin de
enfermeria en una unidad de tratamiento para los trastornos del
comportamiento alimentario: Unidad de trastornos alimentarios. Servicio de
psiquiatra. Hospital del Carmen. Ciudad Real. An.Psiquiatra (Madrid) Vol.18,
N4, pp 170-175, 2002.

Calvo, R.S.: Anorexia y Bulimia. Gua para padres educadores y terapeutas.
Ed. Planeta SA 2002.

Fernndez, A y V. Turon. Trastornos de la Alimentacin: Gua Bsica de
tratamiento en anorexia y Bulimia. Ed.Masson, Barcelona 1998.

Garca Camba, E. Avances en los trastornos de la conducta alimentaria.
Anorexia Nerviosa, Bulimia Nerviosa y obesidad, Ed. Masson, 2001.

Gua clnica de la APA para el tratamiento de los TCA. 3 edicin, Julio 2006.

Joaqun Daz Atienza. Unidad de Salud Mental del nio y del adolescente.
Programa de Almeria para el tratamiento de los trastornos alimentarios.
Hospital Provincial (CH Torrecardenas)".

Plan de Reordenacin de la atencin a los trastornos de la conducta
alimentaria desde la red sanitaria pblica de Catalua.

Protocolo de trastornos del comportamiento Alimentario. INSALUD. Madrid.
1995.

Programa de hospitalizacin en Anorexia Nerviosa del adolescente. Hospital
Infantil Universitario Nio Jess. Madrid 2003.

Protocolos operativos de la Unidad de Desrdenes Alimentarios (UDAC).
Hospital de Conxo. Santiago de Compostela. Enero 2002.

TCA Nice-Guideline. Enero 2004.

Turon Gil, V. Trastornos de la Alimentacin. Anorexia Nerviosa, Bulimia y
obesidad. Ed.Masson, Barcelona,1997.




10