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SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA DE ADOLESCENTES CON ENFASIS EN CONSEJERA 2012

MODULO 6: SALUD SEXUAL EN LA ADOLESCENCIA.

LECCIN 2: ACTUALIZACIN PARA LA ATENCIN DE LA SALUD SEXUAL EN ADOLESCENTES. Consulta ginecolgica y del desarrollo en la adolescencia, problemas ms prevalentes y abordaje profesional. Cettina DAngelo Q. Lorena Ramrez C.

I.

OBJETIVOS DE APRENDIZAJE LECCIN

1. Identificar y comprender la secuencia de los cambios fsicos durante el desarrollo puberal en el y la adolescente. 2. Conocer los principales motivos de consulta ginecolgica y del desarrollo en la y el adolescente. 3. Conocer el manejo integral de las patologas y/o problemas ms frecuentes en la a adolescente, desde el rol profesional.

II. CONTENIDOS 1.- Desarrollo puberal en la mujer. 2.- Desarrollo puberal en el hombre. 3.- Motivos de Consulta Ginecolgica y de Desarrollo. - Menarquia - Trastornos del flujo rojo - Amenorrea - Dismenorrea - Metrorragia disfuncional - Leucorrea fisiolgica - Sndrome de ovario poliqustico

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.- Patologa mamaria 4.- Enfoque / manejo en la consulta ginecolgica. 5.- Rol de la Matrona / Matron. 6.- Agenda oculta 7.- Examen ginecolgico 8.- Indicacin de PAP en adolescentes 9. Consulta frecuentes del desarrollo en hombres

III. INTRODUCCIN

El acelerado proceso de maduracin que se inicia en la pre-adolescencia y que culmina en ella, puede generar ansiedad tanto en el o la adolescente, como en su familia. De esta importante etapa de la vida se generan muchos cambios, por lo que es muy importante conocer los motivos de la consulta ginecolgica y del desarrollo, ms frecuentes en las y los adolescentes, y cmo abordarlos a modo de facilitar el proceso de crecimiento y desarrollo. La consulta ginecolgica y del desarrollo, se visualiza como una oportunidad, tanto para ellas y ellos, y sus padres, para orientarlos y acompaarlos en este proceso de cambios y desarrollo. Es una instancia que resulta clave en la construccin e integracin de una autoimagen y autoestima positiva. Por ello, debe ser vista como una oportunidad educativa que refuerza el autocuidado de la salud. Tambin es un espacio para detectar factores y conductas de riesgosas que pueden tener consecuencias negativas para la salud y vida futura de los y las adolescentes. Por ejemplo, en algunas ocasiones un problema ginecolgico puede ser la expresin de un problema psico-social. Una dismenorrea, puede ser debida a algn estresor en la dinmica familiar, problemas escolares, situacin de abuso, entre otros. Es un espacio de atencin, donde se puede pesquisar, comportamientos riesgosos, tales como: consumo abusivo de alcohol, drogas, conducta sexual no protegida, entre otras. La consulta con las adolescentes debe ser privada y confidencial, respetando su intimidad. Debe ser de fcil acceso (lugar, acceso, horarios, sin costo idealmente). La entrevista debe ser desarrollada por profesionales preparados, que tengan habilidades de comunicacin efectiva, biotica, ginecologa y un amplio conocimiento en adolescencia.

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En esta leccin se revisaran algunos aspectos del desarrollo, motivos ms recurrentes en la consulta ginecolgica y del desarrollo, cmo abordarlos, desde el rol de las matronas y matrones.

IV. DESARROLLO CONTENIDO LECCIN La adolescencia es la etapa de crecimiento y desarrollo humano comprendida entre los 10 y 19 aos. Esta etapa se inicia con la aparicin de los caracteres sexuales secundarios y el aumento de la velocidad de crecimiento. 1.- Desarrollo puberal en la mujer. El desarrollo en la mujer, comienza con la aparicin del botn mamario (telarquia), que puede aparecer ya a los 8 aos y puede ser sensible y unilateral al inicio. Paralelamente se produce la fase de crecimiento rpida (estirn). La velocidad de crecimiento mxima ocurre en los grados de Tanner 3 o 4, alcanzando velocidades de 12 cm al ao, para as obtener la ganancia total en talla de aproximadamente 22 a 25 cm en las mujeres. En las nias aparece el vello pubiano, se desarrolla la arola mamaria y aumenta de tamao la glndula mamaria, tambin aumenta el vello axilar y la sudoracin con olor. La menarquia suele aparecer un ao despus del estirn de crecimiento, ocurre a los 12,6 aos (promedio en Chile). Estudios internacionales han descrito un adelanto de la menarquia en 0,3 aos cada dcada. Un estudio en el 2007, sealo que se observ un adelanto constante hasta los aos 70 y que actualmente disminuyo su progresin (Hernndez, 2007). El 30 % de las adolescentes alcanza la menarquia en grado 3 de Tanner y el 70% lo alcanza en grado 4 de Tanner. Una vez que aparece la primera menstruacin, disminuye la velocidad de crecimiento y se restablece la armona corporal y la coordinacin motora.

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TABLA I: EDAD DE APARICIN DE LOS EVENTOS PUBERALES (A. Montero, Documento Preliminar Guias Clinicas MINSAL, 2008) EVENTO PUBERAL EDAD PROMEDIO APARICIN (AOS) 10.0 10.5 10.3 10.8 11.2 11.7 11.7 12.2 11.3 11.8 12.3 12.8 12.6 13.1 12.5 13.0 13.7 14.2 14.0 14.5 14.0 14.5

Desarrollo mamario (Tanner II) Vello pbico (Tanner II) Velocidad mxima de crecimiento Velocidad mxima en ganancia de peso Desarrollo mamario (Tanner III) Inicio vello axilar Menarquia Desarrollo mamario (Tanner IV) Menstruaciones regulares Desarrollo mamario (Tanner V) Vello pbico (Tanner V)

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TABLA II: DESARROLLO MAMARIO EN LA MUJER, GRADOS DE TANNER.

GRADO DE TANNER Grado I

EVENTO PUBERAL No hay tejido mamario palpable, slo el pezn protruye, la areola no est pigmentada. No hay vello pubiano Se palpa tejido mamario bajo la areola sin sobrepasar sta. Areola y pezn potruyen juntos, con aumento de dimetro areolar. Es la etapa del botn mamario. Vello pubiano incipiente a nivel de labios mayores. Se caracteriza por crecimiento de la mama y arola con pigmentacin de sta; el pezn ha aumentado de tamao; la arola y la mama tienen un solo contorno. Vello pubiano ms abundante, alcanza la regin pbica. Existe mayor aumento de la mama con areola ms pigmentada y solevantada, por lo que se observan 3 contornos (pezn, areola y mama). Vello pubiano en zona pubiana. La mama es de tipo adulto, en el cual slo el pezn protruye y la areola tiene el mismo contorno de la mama. Vello pubiano ms abundante. Alcanza cara interna inguinal.

Grado II

Grado III

Grado IV

Grado V

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2.- Desarrollo puberal en el hombre El desarrollo en el hombre comienza con los siguientes cambios, que se mencionan en orden de aparicin: Aumenta el volumen testicular Aumenta la velocidad de crecimiento Crece el pene y el escroto Aparece el vello pubiano Cambia el timbre de voz Aparece el vello axilar Se produce la espermarqua y primera polucin nocturna Ya al final de los cambios, comienza a disminuir la velocidad de crecimiento, aumenta el vello corporal y se restablece progresivamente la armona corporal y la coordinacin motora. En el hombre, el primer signo puberal es el aumento de tamao testicular, debido a la la proliferacin de los tbulos seminferos. Se considera puberal un tamao testicular igual o mayor de 2.5 cm de largo (excluyendo el epiddimo), lo que corresponde a 4 ml. medida con orquidmetro de Prader. Este volumen testicular se alcanza a una edad promedio de 11.6 aos, aumentando gradualmente hasta llegar a 20 o 25 ml. que es el tamao adulto. El crecimiento testicular generalmente es simtrico, y cuando se presentan asimetras importantes, no es raro que correspondan a hipertrofias compensatorias a un teste contralateral que ha estado sometido a alguna injuria (orquidopexia, herniorrafia). Poco despus del crecimiento testicular se inicia el crecimiento peneano y del vello pbico. El desarrollo del pene y testculos se completa en alrededor de 3,5 aos; el vello axilar aparece en promedio dos aos despus del pubiano. El desarrollo del vello facial ocurre en etapas tardas, habitualmente despus de los cambios en la voz y de la aparicin del acn. La prstata y vesculas seminales crecen en forma paralela al pene y testculos.

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Tabla III. Grados de Tanner del desarrollo del vello pbico (para ambos sexos), figura I y II.

Grado I, o prepuberal, no existe vello de tipo terminal. Grado II: existe crecimiento de un vello suave, largo, pigmentado, liso o levemente rizado en la base del pene o a lo largo de labios mayores. Grado III: se caracteriza por pelo ms oscuro, ms spero y rizado, que se extiende sobre el pubis en forma poco densa. Grado IV: el vello tiene las caractersticas del adulto, pero sin extenderse hacia el ombligo o muslos. Grado V: el vello pubiano es de carcter adulto con extensin hacia la cara interna de muslos. Posteriormente, en el varn el vello se extiende hacia el ombligo; algunos autores esto lo consideran como un grado VI.

Figura 1

Figura 2

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Tabla IV. Grados de Tanner del desarrollo genital en el varn. Figura 3.

Grado I: los testculos, escroto y pene tienen caractersticas infantiles. Grado II: el pene no se modifica, mientras que el escroto y los testculos aumentan ligeramente de tamao; la piel del escroto se enrojece y se modifica su estructura, hacindose ms laxa; el testculo alcanza un tamao superior a 2,5 cm en su eje mayor. Grado III: se caracteriza por testculos y escroto ms desarrollados (testculos de 3,3 a 4 cm); el pene aumenta en grosor. Figura 3 Grado IV: hay mayor crecimiento peneano, con aumento de su dimetro y desarrollo del glande, los testculos aumentan de tamao (4,1 a 4,5 cm) y el escroto est ms desarrollado y pigmentado. Grado V: los genitales tienen forma y tamao semejantes a los del adulto, largo testicular mayor de 4,5 cm.

Figura Orquidometro de Prader

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3.- Motivos de Consulta Ginecolgica/Desarrollo. Las adolescentes pueden percibir como un problema, si el crecimiento, desarrollo y maduracin no se equiparan al de sus pares, o cuando aparecen anomalas en su ciclo menstrual o desarrollo de la mama. El inicio actividad sexual en este perodo puede significar para ella o el, riesgos de embarazo no planificado e ITS.

Objetivos de la consulta La consulta es una oportunidad para el profesional y en sta es importante que pueda: Detectar patologa. Emitir hiptesis diagnstica y/o diagnstico. Tratar algunos trastornos ms comunes cuando corresponda. Derivar a gineclogo, urlogo y/o endocrinlogo segn necesidad. Educar y apoyar al o la adolescente y su familia.

Para ello, es imprescindible que el profesional desarrolle las siguientes competencias: Habilidades de comunicacin interpersonal efectiva. Conocimientos tericos especialmente en desarrollo y crecimiento, tcnica de entrevista; consejera; uso apropiado de tecnologa y psicologa evolutiva. Este familiarizado en la atencin de adolescentes y experiencia clnica en examen Plvico y desarrollo puberal. Trabajo en equipo interdisciplinario. Frente a la consulta del adolescente, el profesional debe determinar su participacin sobre la base de: Competencia profesional. Tipo y cuanta del problema ginecolgico/desarrollo. Conocimiento y experiencia clnica en relacin al problema.

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Motivos de consulta en adolescentes Los motivos de consulta ms recurrentes son: No aparicin de la Menarca. Trastornos del flujo rojo. Vulvo vaginitis. Problemas glndula mamaria. Agenda oculta.

a) Menarca o menarqua: Definicin y generalidades La menarquia es un proceso funcional que ocurre durante un estado avanzado de la pubertad, coincidiendo con el momento de mxima desaceleracin que tiene lugar tras la mxima velocidad del crecimiento. Constituye un hecho trascendente en la vida de la mujer. La aceptacin representa un eslabn importante para la salud psicosomtica posterior de la mujer. La edad promedio de aparicin de la menarca en Chile es de 12,6 aos, pero con un rango de normalidad amplio de 9 a 15 aos. El factor que modifica su inicio es un factor nutricional, sobre un patrn gentico determinado Antes de los 9 aos se considera una menarca precoz y despus de los 16 aos una menarca tarda. Los profesionales frente a la consulta por no aparicin de la menarca deben reconocer: La gran angustia y temor que produce este hecho en la adolescente y su familia. Evaluar para determinar si se trata de una menarca tarda, en caso de serlo, derivar a especialista.

En la atencin de la menarquia el profesional debe indagar y evaluar: Historia familiar de menarca (edad de la menarca de la madre, tendencia secular de la hija a menstruar 10 meses antes de las hermanas y otros familiares). Evaluar Tanner en el examen fsico, generalmente se produce cuando la nia se encuentra en un estado de mamas IV y con el descenso de la velocidad estatural. Evaluar estigmas genticos (talla baja, implantacin baja de orejas, arolas separadas, etc.)
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Examen de la vulva, vagina y rganos sexuales internos (permeabilidad del himen y vaginal, especuloscopia para visualizar vagina y crvix). Disminuir la angustia de la adolescente y familiar que la acompaa. Educar a la adolescente y su familia sobre las variaciones individuales. Educar sobre la importancia de un seguimiento ginecolgico.

Es importante recordar que entre la telarquia y la menarca transcurren en promedio 2,34 aos. Slo el 0,3% de las nias sanas tendrn su menarquia despus de los 15,5 aos. Por ello, no se debe esperar que tenga 17, 18 aos para iniciar estudio. Es importante diferenciar la menarquia tarda del concepto de pubertad retardada, para no confundirse en el diagnostico. La pubertad retardada corresponde a la ausencia de caracteres sexuales secundarios a una edad en la cual el 95% de los sujetos de esta poblacin ya ha iniciado la maduracin sexual, por lo tanto el limite puede variar de una poblacin a otra. En general de considera retraso puberal en las mujeres si a los 13 aos no existe desarrollo mamario y en los varones si a los 14 aos no presentan crecimiento testicular (mayor de 4 ml de volumen o mayor de 2,5 cm. de dimetro). Tambin debe considerarse anormal si transcurren ms de 4 a 4,5 aos entre el primer signo puberal y la menarquia, o si los varones tardan ms de 5 aos en alcanzar un completo desarrollo sexual. La pubertad retrasada es ms frecuente en hombres que en mujeres, puede ser una expresin normal del desarrollo (retraso constitucional) o bien expresin de una gran variedad de enfermedades crnicas sistmicas, endocrinas o cuadros genticos. Enfoque / manejo La historia y el examen fsico deben orientarse a descartar enfermedades crnicas, secuelas de injuria sobre SNC (traumtica, infecciosa, radio o quimioterapia, etc.), trastornos del apetito, exceso de ejercicio, trastornos psicolgicos, uso de drogas. Se debe objetivar la velocidad del crecimiento y conocer edad de menarquia de la madre, estirn puberal del padre y de los hermanos, historia familiar de retraso puberal. Se debe realizar examen fsico completo. El retraso puberal es de resorte de especialista por lo cual es importante la pesquisa oportuna y derivar.

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b) Trastornos del flujo rojo La aparicin de trastornos menstruales es el problema ginecolgico que se observa con ms frecuencia en las adolescentes (55%). En muchos casos se relaciona con la inmadurez fisiolgica del eje hipotlamo hipfisis ovrico, que causa ciclos anovulatorios entre los 2 a 3 aos post- menrquicos o los primeros 5 aos. Se manifiestan por flujos rojos irregulares, variables ya sea en su aparicin, cantidad, duracin y no comprometen en la mayora de los casos la salud general de la adolescente. La mayora de los trastornos de flujo se corrigen en forma espontnea, cuando se completa la madurez del eje hipotlamo hipfisis-ovrico, es decir cuando logra la capacidad de ovulacin cclica. La conducta a seguir incluso en la metrorragia disfuncional leve es expectante. Se debe explicar a la adolescente y a sus padres las caractersticas de los primeros ciclos menstruales, la posibilidad de su regulacin espontnea en el curso de los aos y la conveniencia de llevar un seguimiento de los ciclos a travs de un calendario. Cuando las oligomenorreas y amenorreas persisten despus de un lapso apropiado de observacin (2 a 3 aos) es necesario un estudio endocrinolgico para descartar alguna patologa, en especial cuando se agrega obesidad y un cierto grado de hirsutismo.

Factores de los hbitos de vida de las adolescentes que afectan la regularidad de los ciclos menstruales. Dietas inadecuadas. Excesivo descenso de peso. Actividad fsica exagerada.

c) Amenorrea Se define como la ausencia de flujo menstrual. sta puede ser, primaria o secundaria. Amenorrea primaria: Ausencia de flujo menstrual a los 16 aos, sus causas son mltiples, algunas reversibles y otras irreversibles. Evaluar si observa:

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- ausencia de menstruacin despus de los 14 aos, sin desarrollo puberal. - ausencia de menarca a los 16 aos - ms de 5 aos de aparicin del botn mamario, sin aparicin menstruacin Amenorrea secundaria: Ausencia de menstruaciones espontneas por un perodo mayor de 90 das en la adolescente que ha tenido ciclos previos. Debe ser evaluada, si se observa: - Tres o cuatro perodos menstruales ausentes, si fueron precedidos por ciclos regulares. - Seis meses de amenorrea, en pacientes con perodos irregulares. Importante recordar: La amenorrea es un sntoma y no una enfermedad en s.

Rol de la Matrona / Matron frente a la consulta de amenorrea. El profesional debe: Descartar embarazo. Emitir una hiptesis diagnostica segn la clasificacin de la amenorrea. Iniciar inmediatamente una investigacin de la causa. Derivar a un especialista gineclogo y/o endocrinlogo dependiendo del tipo de amenorrea y causa. Informar a la adolescente y/o padres. Apoyo psicolgico, adolescente y familia

En que pacientes se debe descartar un embarazo? Se debe realizar una anamnesis dirigida para conocer si la adolescente ha tenido o tiene actividad sexual y el intervalo del ltimo coito; si ha usado o usa algn mtodo anticonceptivo, tipo y frecuencia de uso. Al examen fsico e historia buscar signos y sntomas presuntivos, de probabilidad y de certeza de embarazo. Antes de derivar a un especialista, solicitar una prueba de embarazo. Elementos importantes para el diagnstico de la amenorrea / Para emitir una hiptesis diagnstica o diagnstico es necesario evaluar los siguientes elementos: En la anamnesis personal se debe buscar enfermedades sistmicas; uso de medicamentos y/o drogas; variaciones recientes de peso; hbitos alimentarios; dietas y actividad fsica; estado emocional; desarrollo puberal: la aparicin del vello pubiano y

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axilar, desarrollo mamario; historia menstrual; historia sexual; anticoncepcin y sntomas de embarazo. En el examen fsico general y segmentario poner especial atencin a: peso y talla; evaluar desarrollo mamario y vello pubiano segn los estados de Tanner, signos de enfermedades sistmicas, de disgenesia gonadal e hiperandrogenismo (hirsutismo, acn, clitorimegalia). En el examen ginecolgico (matrona/ gineclogo), inspeccionar y visualizar tracto genital, realizar un tacto vaginal en consentimiento en aquellas adolescentes que han tenido relaciones sexuales, para determinar morfologa del tero, vagina y la existencia de masas palpables en los anexos. En adolescentes sin actividad sexual se puede realizar palpacin e inspeccin de genitales externos. Un examen neurolgico (mdico), con especial atencin en la evaluacin de los pares craneanos, descartando la presencia de tumor hipofisario. Exmenes de laboratorio, se solicitan de acuerdo a la orientacin diagnstica.

El Matrn / Matrona debe recordar, en el manejo de la adolescente con amenorrea Si realiza una evaluacin acuciosa de la historia del paciente y un examen fsico y plvico completo, puede llegar a determinar una hiptesis diagnstica de la amenorrea. Que es el profesional que esta en mejor posicin para brindar seguridad y apoyo a la adolescente y su familia. Que trabajar en equipo con el gineclogo y otros especialistas enriquece y asegura un mejor resultado para la adolescente.

d) Dismenorrea La dismenorrea o dolor durante el perodo menstrual, es otro de los trastornos del flujo rojo ms comn en las adolescentes, si bien no siempre es motivo de consulta mdica, habitualmente el motivo de consulta es otro y slo al preguntar acerca de las caractersticas de los ciclos menstruales se descubre la dismenorrea. Epidemiologa: La frecuencia en este grupo etario es de un 50 %.Es una de las principales causas de ausentismo escolar. La dismenorrea en la adolescente es de carcter funcional principalmente, rara vez esta condicionada por trastornos orgnicos.

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Clasificacin de las dismenorreas, segn etiologa a) Primaria: Es aquella donde no hay evidencia de enfermedad plvica orgnica. Se invocan muchas teoras para explicar su causa: Bickers sugiere como causa a la incapacidad de estiramiento y contraccin del miometrio inmaduro que responde durante la menstruacin con contracciones irregulares, disritmicas de alto tono, provocando de este modo el dolor, a lo cual se agrega la accin de las prostaglandinas, la cual exacerba las contracciones uterinas. b) Secundaria: Es aquella causada por una lesin plvica definida como malformaciones congnitas uterina; endometriosis, uso de dispositivos intrauterinos, secuelas de procesos inflamatorios pelvianos, miomas, quiste ovrico, etc. Caractersticas clnicas Parte de los casos se inicia uno a cuatro aos post menarquia. Slo se despierta el dolor intramenstrual cuando los ciclos son bifsicos, ovulatorios, con la consiguiente transformacin secretora del endometrio. El dolor menstrual es de intensidad variable, de carcter clico, espasmdico, localizado en la regin pelviabdominal anterior con irradiacin posterior (dorso y muslos). El dolor se puede presentar uno o dos das antes de iniciarse la menstruacin o durante las primeras horas del escurrimiento y persiste durante horas o varios das.

Adems del dolor, es frecuente (50%) que se agreguen sntomas de tensin premenstrual como cefaleas, mareos, estado nauseoso, irritabilidad, diarrea, entre otros. Frente al diagnstico de dismenorrea el profesional tiene que considerar Descartar alguna posible causa orgnica o dismenorrea secundaria. Investigar si existe algn problema emocional o conflictos al interior de la familia, ya que dichos problemas pueden constituirse como un factor psicosocial condicionante de la dismenorrea y de su intensidad. Realizar una evaluacin segn el grado. Evaluar referencia a especialista.

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Diagnstico: El diagnstico de dismenorrea se basa en: Conocer la historia clnica completa incluyendo la historia sexual de la adolescente. Cuidadoso examen fsico general y segmentario. Cuidadoso examen ginecolgico, slo realizar tacto vaginal en usuarias que han tenido actividad sexual y cuya historia sugiere dismenorrea secundaria. Exmenes de laboratorio, segn sospecha etiolgica (los realiza el especialista).

El profesional debe sospechar de dismenorrea secundaria cuando El dolor se inicia con la menarquia. El dolor pelviano es independiente de los ciclos menstruales. La adolescente informa dolor en la relacin sexual (dispareunia). Agravamiento progresivo de los sntomas en los ciclos menstruales sucesivos. En los casos de dismenorrea severa o grado III.

Tratamiento / Generalidades Siempre es importante informar y educar a la adolescente acerca de la causa de la dismenorrea y de la importancia de confeccionar un calendario con las fechas de las menstruaciones. El tratamiento mdico con inhibidores de las prostaglandinas ha resultado ser eficaz. El tratamiento es ms efectivo cuando se inicia uno o dos das previos a la fecha de la menstruacin. En caso de que la adolescente sea sexualmente activa es recomendable iniciar el tratamiento con la menstruacin y as evitar efectos teratognicos en el embarazo. En la dismenorrea primaria, se aconsejan diferentes normas de tratamiento de acuerdo al grado de dismenorrea. Dismenorrea leve o grado I: slo requiere primero tranquilizar a la usuaria y sus padres sobre la normalidad de los rganos genitales y educar sobre los mecanismos que desencadenan el discreto dolor. Tambin se recomienda a la usuaria que realice un seguimiento de sus ciclos, como parte del autocuidado. Dismenorrea moderada y severa o grado II-III, Tratamiento: Estilo de vida saludable, dieta balanceada, ejercicio, reduccin stress. En pacientes sin actividad sexual se recomienda AINE precozmente, si no responde despus de 3 periodos menstruales tratar con anticonceptivos orales. En pacientes con actividad sexual puede iniciarse uso de ACO
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inmediatamente. Se recomienda usar preparados de anticonceptivos orales que contengan 30 ug de etinil estradiol y 150 ug de levonorgestrel. En relacin a los AINE los ms recomendados son: cido mefenmico (500 mg c/8 horas), ibuprofeno (400 800 mg c/4 6 horas), naproxeno (250 375 mg c/8 12 hrs o 550 mg c/12 hrs). (Montero, 2008).

En el caso que se sospeche dismenorrea secundaria se debe derivar a un gineclogo especializado en adolescentes, para confirmar diagnstico y conducta a seguir. e) Metrorragia disfuncional Es un sangramiento uterino anormal sin lesin orgnica demostrable, sin duda el trastorno del flujo rojo ms alarmante y de tratamiento sencillo. Epidemiologa Es la causa de alrededor de 90% de las metrorragias en la adolescencia. Ocurre predominantemente en los primeros dos aos pos menarquia.

Frente a una metrorragia disfuncional el profesional debe considerar:

Grado de compromiso general (control de signos vitales especialmente pulso y presin). Siempre buscar una posible lesin orgnica. Evaluar la existencia de anemia y trastornos de la coagulacin. Realizar en pacientes con actividad sexual un examen ginecolgico que incluya inspeccin, especuloscopia y tacto vaginal. En caso de sangramiento intenso y /o compromiso general derivar a evaluacin por especialista.

Diagnstico El diagnstico de la metrorragia disfuncional se basa en la anamnesis: evaluar historia clnica, examinar dieta de la usuaria, la historia menstrual y inicio, intensidad y cuanta de las prdidas, contando el nmero de tampones o toallas utilizadas en un da, sangramientos previos; actividad sexual; anticoncepcin; uso de medicamento (antiinflamatorios no esteroidales, anticoagulantes, aspirina) y traumatismos.

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Realizar un examen fsico general (valorar el estado de la anemia, desarrollo puberal, hirsutismo, acn, fenmenos hemorrgicos cutneos). Realizar un examen ginecolgico en la adolescente activa sexualmente, tomar PAP, cultivos en caso necesario. Exmenes de laboratorio: hemograma con recuento plaquetario y un estudio de coagulacin, ultrasonido pelviano, perfil hormonal u otro segn indicacin especialista. Realizar diagnstico diferencial Complicaciones de embarazo: aborto, embarazo ectpico. Endometritis. Lesiones cervicales (infecciones, etc.). Patologa vaginal (infecciones, etc.) Disfuncin ovrica (Sndrome de Ovario Poliqustico, etc.). Afecciones por trastornos de la coagulacin (prpura trombopnico idioptico, enfermedad de Von WillenBrand).

Tratamiento Informar y tranquilizar a la adolescente y su familia sobre la normalidad de los rganos genitales. Educar sobre autocuidado y uso de calendario menstrual. Mantenerse expectante y actuar segn la intensidad y evolucin del cuadro clnico. En primer episodio si la cuanta es leve y el hematocrito es estable, solo observar. En episodios mltiples con hematocrito estable o sangramiento abundante con o sin cada de hematocrito, derivar a especialista para terapia hormonal. Dar siempre suplemento de fierro.

f) Leucorrea fisiolgica El Flujo puberal aparece previo a la menarqua. Se diferencia del flujo vaginal patolgico por ser escaso, inoloro, incoloro, no se acompaa de dolor, prurito ni disuria. Como realizar diagnostico diferencial de leucorrea fisiolgica / patolgica: Realizar una anamnesis cuidadosa sobre los sntomas de consulta, tipo de secrecin vaginal, cantidad, prurito y/o molestias urinarias. Preguntar por comienzo de la sintomatologa, si es aislado o se presenta coincidente/ o precedido de otros sndromes: cuadros eruptivos, de las vas areas superiores, parasitosis intestinales, terapias antimicrobianas previas, etc.
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Investigar caractersticas sanitarias del hogar, lecho compartido, hbitos higinicos generales, de genitales y postdefecatorios, uso de toallas, esponjas, jabones, espumas, lugares de juego (arena), introduccin de cuerpos extraos intravaginales, etc. Debemos tener presente la inquietud acerca de la posibilidad de juegos sexuales y abusos sexuales. Realizar un examen fsico completo y ginecolgico que incluya: Inspeccin de la vulva y paredes vaginales y regin anal, describir lesiones y en especial la secrecin que observamos, color, olor, presencia de sangre, aspecto, etc. Es importante los exmenes bacteriolgicos especialmente examen al fresco, tincin de Gram, test de Graham. g) Sndrome de ovario poliqustico El Sndrome de Ovario Poliqustico (SOP) es la alteracin endocrina ms frecuente de la mujer y se presenta en un 5 a 10% de la poblacin en edad reproductiva. Sus manifestaciones tienden a aparecer durante la adolescencia En Chile se ha establecido una prevalencia de 7% de SOP en adolescentes, constituyendo la patologa endocrina ms frecuente en ese grupo (Aguirre. 2005) Su etiologa es incierta, se manifiesta de formas muy variadas, entre las que destacan irregularidad menstrual, oligo o anovulacin, hiperandrogenismo clnico, imagen ecogrfica de ovario poliqustico, obesidad, insulinorresistencia e infertilidad. Por su variedad de presentacin es que su definicin ha requerido varios consensos y es an hoy motivo de controversia (Silva. 2010). De acuerdo a la ltima definicin de consenso realizada en 2003, toma en cuenta que para el diagnstico de SOP se requiere de la presencia de al menos dos de los siguientes tres criterios: 1. oligo- y/o anovulacin. 2. hiperandrogenismo (clnico y/o bioqumico). 3. ovarios poliqusticos, excludas otras etiologas.

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TABLA III: MANISFESTACIONES CLNICAS DEL OVARIO POLIQUISTICO

Sntomas y Signos Hiperandrogenismo (acn, hirsutismo, alopecia) Alteraciones menstruales Infertilidad Obesidad Imagen ecogrfica de ovarios poliqusticos Hiperinsulinemia de ayunas, Intolerancia a Hidratos de Carbono e Insulinorresistencia (evaluado con Test deTolerancia a la Glucosa) Aumento de andrgenos: testosterona y androstenediona. Disminucin de SHBG: aumento de ndice de Andrgenos Libres Aumento de LH y generalmente FSH normal Aumento de Estradiol Aumento de Prolactina Diabetes Mellitus 2 Dislipidemia Hipertensin Arterial y Enfermedad Cardiovascular Cncer de Endometrio Cncer de Mama

Exmenes de Laboratorio

Efectos potenciales en el largo plazo

Las manifestaciones clnicas fsicas pueden repercutir de manera relevante en la vida de la adolescente, y como ella se desenvuelve en su medio. La obesidad, el acn e hirsutismo, pueden causar en las adolescentes bajas de autoestima, aislamiento inseguridad, ya que la construccin de la identidad y la reafirmacin son parte de las tareas del desarrollo en la adolescencia. El cuadro se caracteriza por: Alteracin neuroendocrina: Elevacin de LH y con niveles bajos o normales de FSH. Se observa un aumento de la amplitud y frecuencia de los pulsos de LH que sera producido por aumento de los pulsos de GnRH.

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Alteracin metablica en el SOP: La asociacin entre resistencia a la insulina, hiperinsulinemia compensatoria y el hiperandrogenismo ha permitido comprender mejor la fisiopatologa del SOP. Se han estudiado los mecanismos celulares y moleculares de la insulinorresistencia y el principal defecto corresponde a una anomala en la traduccin de la seal postreceptor de la insulina, lo que parece deberse a un defecto gentico en la regulacin de la fosforilacin del receptor de insulina (Silva, 2007)

Aspectos orientadores y predictivos en (Sir Petermann, 2009) Antecedente de ser PEG y/o EPA. Antecedente de SOP en la madre y hermanas. Antecedente de Diabetes 2 en familiares de primer grado. Pubarquia prematura. ORIENTADES Y PREDICTIVOS Obesidad androide y acantosis nigricans. Persistencia del hiperandrogenismo. Alteraciones menstruales e imgenes ecogrficas tipo SOP, dos a tres aos. Imagen de acantosis nigrigans

Manejo de la adolescente con SOP El manejo en general debe estar a cargo de especialista. El tratamiento se orienta a corregir el hiperandrogenismo, la anovulacin crnica y las alteraciones metablicas asociadas a resistencia a la insulina y al hiperinsulinismo. La edad y el deseo o no de embarazo, son factores decisivos en la eleccin inicial del tratamiento; no obstante, la correccin de las alteraciones metablicas debe preceder o acompaar a cualquier medida teraputica.

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En el caso de las adolescentes:

1 Cambios en el estilo de vida.

Dieta y ejercicio: Se requiere implementar programas adecuados de ejercicios y dieta orientados a normalizar el peso y a recuperar una distribucin de grasa corporal, que implique una disminucin de los factores de riesgo metablico

2 Uso de sensibilizantes a la insulina

La fuerte asociacin entre insulinorresistencia y anovulacin sugiere que la reduccin de los niveles de insulina es de gran importancia para el tratamiento de las pacientes con SOP. En usuarias que no logran bajar de peso con dieta o ejercicio y, en aqullas delgadas e insulinorresistentes, est indicado el uso de drogas insulinosensibilizadoras.

Peri menrquica
Antiandrgenos: Espironolactona Flutamida

Post menrquica
Antiandrgenos: Espironolactona Flutamida Anticonceptivos

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h) Patologa Mamaria La mama es sensible a los estrgenos, el botn mamario constituye la primera manifestacin del comienzo de la pubertad. El botn mamario es una masa discretamente dolorosa y de ubicacin concntrica con el pezn. Algunas veces los padres de la adolescente consultan por sospecha de un tumor. Se debe informar a los padres y a la adolescente que esa masa es la glndula mamaria en crecimiento. Slo investigar aquellas masas que se encuentran en situacin excntrica con respecto al pezn. El desarrollo mamario con frecuencia es unilateral en su comienzo. Las lesiones malignas de la mama en adolescentes son raras y la mayora corresponde a metstasis. Rol del profesional Identificar las variaciones del crecimiento de la mama. Identificar las malformaciones de la mama. Pesquisar patologa mamaria. Derivar a especialista segn sea el caso.

Examen mamario Realizar un examen acucioso de la mama que incluya la inspeccin y palpacin de la mama y ganglios. Realizar expresin del pezn. Informar a la adolescente de los hallazgos clnicos. Ensear a la adolescente el autoexmen de mamas.

Consultas ms frecuentes por anomalas del desarrollo mamario. a) Asimetra: La adolescente que consulte se debe controlar hasta que complete el desarrollo mamario, lo que generalmente ocurre dos aos despus de la menarca. Las asimetras del 50% se corrigen con ciruga plstica si la adolescente lo solicita. b) Micromastia: La mayora de las adolescentes que consultan por mamas pequeas y que tienen ciclos menstruales regulares son normales, pero esto puede ser motivo de depresin y baja autoestima. Importante informar de la normalidad y diferencias individuales a la adolescente, as como tambin entregar apoyo psicolgico.

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c) Macromastia: No es patologa pero produce aislamiento social por temor a bromas, humillaciones en casos severos puede desembocar en depresin, por lo cual puede ser necesario una correccin quirrgica. Informar a la adolescente que esta ciruga imposibilita la lactancia a futuro, entregar apoyo psicolgico.

Consultas ms frecuentes por patologa mamaria a) Mastodinia: Es frecuente el motivo de consulta, suele ser cclico y resulta de la distensin mamaria secundaria a cambios hormonales que se producen durante el ciclo menstrual. El dolor se alivia con el uso de un sostn adecuado para la mama, incluso en la noche.

b) Secrecin del pezn, esta puede ser de caractersticas variables. Frente a la galactorrea: Siempre sospechar embarazo o uso de anticonceptivos orales (en el primer ao de uso o al interrumpirlo), tambin indagar el uso de frmacos como: fenotiazinas, reserpina, tricclicos antidepresivos, etc. Otra causa puede ser los juegos erticos prolongados y repetidos (succin), infeccin por herpes zoster y tumor hipofisiario. Importante investigar la posible causa y determinar la prolactina plasmtica, en caso de valores mayores de 50 mg derivar a especialista para un estudio ms completo. c) Fibroadenoma: Es el tumor ms frecuente en las adolescentes. Al examen se palpa una masa bien delimitada generalmente ovalada, mvil y sensible. Estos tumores pueden ser mltiples y la transformacin maligna no existe. Es importante realizar un seguimiento, en algunos casos puede haber una retraccin espontnea, mientras que en otros su crecimientos se estaciona para luego calcificarse en la adulta. Importante informar a la adolescente y su familia sobre el carcter benigno del cuadro y ensear el autoexamen de mamas. Derivar a gineclogo.

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CONSULTA MS FRECUENTE EN HOMBRES: a) Ginecomastia, es un fenmeno normal en la pubertad, en un 40 a 65 % de los hombres pberes presenta cierto grado de hipertrofia mamaria. Su etiologa no est clara, se piensa que existe un desequilibrio entre estrgenos y andrgenos o una mayor sensibilidad a los estrgenos circulantes. Es un aumento concntrico del tejido glandular mamario, el cual puede ser uni o bilateral, hasta el grado II de Tanner, acompaado a veces de dolor local y generalmente tiene un dimetro menor a 4 cm. El curso natural es una involucin del tejido mamario dentro de 2 aos de iniciado el cuadro. Es importante, diferenciarla de una pseudoginecomastia donde hay un aumento de tejido adiposo sin tejido glandular, frecuentemente observada en nios obesos (MINSAL, 2012). Tambin puede deberse al uso de frmacos o ser secundaria a una patologa subyacente.. Las drogas antineoplasicas pueden disminuir la sntesis de testosterona por su efecto txico en las clulas de Leydig. La cimetidina y la espironolactona inhiben la unin de andrgenos a sus receptores. Tambin la marihuana y la herona producen ginecomastia por mecanismos desconocidos. El alcohol disminuye la sntesis de testosterona y el nmero de receptores testiculares para gonadotropina. Los pequeos aumentos (menores de 4 cm de dimetro), se resuelven en 3 aos sin tratamiento en un 90% de los casos. Los aumentos sobre 4 cm de diametro deben ser derivados ha especialista para studio y eventual tratamiento quirrgico.

b) Consultas generadas a partir de los cambios del desarrollo puberal, destacndose las relacionadas con el crecimiento del escroto y pene, que causa gran preocupacin en los adolescentes y su familia. Esto se debe a que primero crece el escroto y luego el pene, lo que puede generar, angustia e incertidumbre sobre su potencial sexual. En esta situacin es importante, explicar el desarrollo puberal en el hombre, su progresin de los eventos del desarrollo y entregar informacin para despejar creencias y mitos, relacionadas son la salud sexual y reproductiva. Tambin, es un espacio importante para trabajar con l la construccin de mandatos culturales ms equitativos.

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AGENDA OCULTA
Es frecuente que la/el adolescente al consultar por un problema ginecolgico/ desarrollo, este encubriendo el real motivo de consulta. Esto puede ocurrir por varias razones: temor frente a un problema importante, vergenza, ocultamiento a los padres, desconfianza, etc. A este motivo real de consulta del adolescente se llama agenda oculta. El profesional de salud debe pensar siempre que detrs de la consulta puede haber otras inquietudes o problemas que preocupan al adolescente como, embarazo, bsqueda de mtodos anticonceptivos, problemas familiares, problemas de pareja, otros. Elementos que facilitan que la adolescente nos cuente su agenda oculta: Construir un vinculo con la/el adolescente. Dar seguridad y confianza. Escuchar y or a la/el adolescente Asegurar la confidencialidad de la informacin, a menos que sta se encuentre en situacin de gran peligro. Hacer preguntas claras y en el momento adecuado, respetando el ritmo de la adolescente. Hacer preguntas abiertas que le permitan a la adolescente decir lo que realmente le interesa. Resumir la entrevista para ayudar a la adolescente a clarificar el problema. Manejo del el lenguaje corporal, transmitir que ella nos interesa como persona. No forzar al adolescente a que nos cuente todo, dejar una invitacin abierta a consultar cuando lo necesite.

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EXAMEN GINECOLGICO Lugar de la consulta ginecolgica Debe ser un lugar privado, con biombo. Sin interrupciones o situaciones que den temor o vergenza a la adolescente. Se requiere disponer de dibujos, tablas, espejos de mano para facilitar las explicaciones. Aspectos a considerar en la consulta ginecolgica segn quien acompae a la adolescente:

Adolescente sola Evaluar consulta real y encubierta. Adolescente acompaada por amigas/ familiares Garantizar privacidad. Promocin de derechos. Autoestima. Hbitos saludables. Adolescente acompaada por su pareja Garantizar privacidad. Trabajar salud sexual de ambos. Grado de participacin en la pareja. Anticoncepcin. Prevencin ITS/VIH/SIDA Se debe ser cuidadoso, no producir dolor, ser gentil, respetar los tiempos y el pudor. Explicar cada aspecto del examen y mostrarle los elementos a utilizar en el mismo. .En caso que lo realice un profesional hombre es recomendable que est presente una tercera persona que puede ser la matrona, enfermera o el acompaante para as reducir la ansiedad de la adolescente y evitar implicancias mdico legales. En caso que venga acompaada con la madre o pareja preguntar si quiere que est presente en el examen. No realizar tacto vaginal o especuloscopa vaginal en usuarias sin actividad sexual.

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Si la adolescente no quiere hacerse el examen en la primera consulta, no se debe obligar y ver la posibilidad de postergarlo para otra vez, si es imperioso el examen derivar a especialista para confirmar diagnstico. Si la adolescente es pber, examinar en posicin de rana, con las rodillas flexionadas y tocndose ambos pies por las plantas. Las ms grandes pueden adoptar la posicin ginecolgica clsica.

Se debe realizar un control integral de su salud, esto incluye: Evaluacin crecimiento y desarrollo: Pesar a la adolescente Medicin de talla y toma de presin arterial. ndice de masa corporal, velocidad de crecimiento. Estado nutricional adecuado a la edad. Evolucin puberal a travs de la estadificacin de Tanner. Exploracin fsica general Bsqueda de masas palpables, palpar tiroides, buscar hernias, ganglios. Valoracin del efecto de esteroides sexuales Trofismo, leucorrea. Piel (acn, manchas). Actividad de glndulas apcrinas (sudor). Vello no sexual (distribucin, caractersticas).

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Examen de la vulva, vagina y rganos sexuales internos (sexualmente activas): Inspeccin de piel y mucosas. Lesiones evidentes. Himen (permeabilidad y caractersticas del mismo). Permeabilidad vaginal. Especuloscopia para visualizar vagina y cervix. Toma de muestras para cultivos de flujo, citologa (Pap), pericias (liquido seminal). Tacto vaginal bimanual.

Indicacin de PAP en adolescentes De acuerdo a las recomendaciones de la CDC (Control Disease Center), el Papanicolaou est reservado para mayores de 21 aos, bajo consentimiento, y luego repetirlo cada tres aos. Esta recomendacin cambia al tratarse de adolescentes inmunocomprometidas. Segn normas de toma de PAP del MINSAL, en Chile el tamizaje debe comenzar a los 25 aos. Y en cuanto a las adolescentes, se sugiere iniciar pesquisa a los 2 aos de iniciada la actividad sexual, y con presencia de factores de riesgo como inmunosupresin, antecedentes de abuso sexual, mltiples parejas sexuales, adiccin a drogas, riesgo aumentado de no cumplimiento con controles mdicos o segn criterio clnico en casos de crvix clnicamente anormales (MINSAL. 2012). Sin embargo, entre los expertos existen discrepancias generando debate sobre el tema. En las adolescentes que no han iniciado actividad sexual el examen ginecolgico, slo incluye inspeccin genitales externos: Valoracin tamao del cltoris. Valoracin del vello pubiano (bsqueda de hiperandrogenismo). Secreciones vaginales de acuerdo al estado puberal. Himen, permeabilidad y caractersticas. Vagina, permeabilidad. Examen mamario.

Inspeccin de los genitales externos. Con el dedo ndice y pulgar traccionamos suavemente los labios mayores hacia abajo y afuera con lo que se obtiene una visin completa de la vulva y del introito vaginal. De esta forma es posible evaluar adecuadamente las caractersticas del cltoris, labios menores, configuracin del himen, signos de estrogenizacin de la mucosa vaginal y tambin es posible evaluar la higiene

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perineal. Si no es posible observar lo anterior con claridad, nos ayudamos pidiendo a la adolescente que realice una maniobra de valsalva suave como por ejemplo toser.

Tambin en ocasiones se debe evaluar la regin anal, para ello le pedimos que se coloque en posicin genupectoral y a continuacin colocamos nuestras manos a ambos lados de la regin anal presionando ligeramente en sentido lateral para evaluar la tonicidad del esfnter y la presencia de lesiones a este nivel. Con esta maniobra es posible tambin obtener una adecuada inspeccin del introito vaginal.

Importante recordar Recordar que a esta edad se desarrolla la intimidad y que la imagen corporal es muy importante. El examen puede ser una experiencia educativa y de autoafirmacin.
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CONSULTA DEL DESARROLLO EN ADOLESCENTES HOMBRES Lugar de la consulta Debe ser un lugar privado, con biombo. Debe tener laminas explicativas de Tanner Debe tener orquidometro de prader Sin interrupciones o situaciones que den temor o vergenza a la adolescente.

Aspectos a considerar en la consulta de desarrollo segn quien acompae al adolescente: Adolescente solo Evaluar consulta real y encubierta. Adolescente acompaado por familiares, amigos Garantizar privacidad. Promocin de derechos. Autoestima. Hbitos saludables. Aspectos relacionados con Masculinidad y relaciones equitativas. Adolescente acompaado por su pareja Garantizar privacidad. Trabajar salud sexual de ambos. Grado de participacin en la pareja. Anticoncepcin. Prevencin ITS/VIH/SIDA Se recomienda trabajar con lminas y dibujos de desarrollo puberal y un orquidometro, para que el adolescente pueda autoevaluar su desarrollo, en caso de dudas se puede negociar una segunda citacin, con el fin que el adolescente pueda reconocer sus cambios del desarrollo en las laminas, previa exploracin de su cuerpo. En caso de presentar en el desarrollo derivar a especialista para un diagnstico.

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V. CONCLUSIONES LECCIN El objetivo de la consulta ginecolgica/desarrollo, en la adolescencia es ofrecer una atencin integral y especializada a las y los adolescentes que lo requieran, a lo largo de la fase de maduracin. En esta instancia se pueden detectar precozmente problemas o necesidades de aprendizajes para el autocuidado de su salud, y ofrecer una respuesta o iniciar un tratamiento adecuado o seguimiento para monitorizar la evolucin del cuadro/desarrollo. Las patologas y problemas ms recurrentes en las adolescentes son reversibles y pueden ser detectables a tiempo, ya que se van generando a medida que se logra la madures fsica y tambin sexual. Dentro de los problemas o motivos ms frecuentes en las mujeres se encuentran: la menarquia, las alteraciones del flujo rojo, la ausencia de menstruacin, el dolor menstrual, leucorreas, ovario poliqustico y algunas alteraciones mamarias, mientras que en los hombres se relacionan con el desarrollo puberal y ginecomastia. En la adolescencia tarda, es ms probable que el motivo de consulta sea la bsqueda y orientacin sobre mtodos anticonceptivos y de prevencin ITS/VIH/SIDA.. Para que la consulta sea exitosa, el profesional debe conocer tcnicas de comunicacin efectiva, biotica y limitaciones de su rol. Debe garantizar la confidencialidad y permitir un momento a solas con la adolescente, a modo de dar el espacio que permita que sta revele su agenda oculta. La consulta ginecolgica de los adolescentes es una instancia propicia, para que el profesional que otorga la atencin, establezca vnculos que le permitan detectar necesidades y educar sobre el desarrollo normal y conductas saludables.

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VI. BIBLIOGRAFIA UTILIZADA. 1. Aguirre .A, Benvenuto. G, Urrutia. M. Calidad de vida en mujeres con sndrome de ovario poliqustico. Rev. Chilena de Obstetricia y Ginecologa 2005; 70(2): 103-107 2. Congresos Medwave 2007 Mar; 7(2):e1263 doi: 10.5867/medwave.2007.02.1263 Infecciones de transmisin sexual en los adolescentes chilenos. Silva. R, Sndrome de ovario poliqustico e infertilidad. Rev. Med. Clin. Condes - 2010; 21(3) 387 - 396]. Unidad de Medicina Reproductiva. Departamento de Ginecologa y Obstetricia. Clnica Las Condes. 3. Hernndez M, Unanue N, Gaete X, Cassorla F, Codne E. Edad de la menarquia y su relacin con el nivel socioeconmico e ndice de masa corporal. Rev Md Chile 2007; 135: 1429-1436. 4. Mancilla E. ApuntesTrastornos endocrinos, leccin 8. Curso Salud y desarrollo del adolescente. Pediatra. Endocrinloga Departamento de Pediatra. Pontificia Universidad Catlica de Chile. 5. Merino. P, Schulin-Zeuthen. C, Codner. E; Diagnstico del Sndrome de Ovario Poliqustico: nuevos fenotipos, nuevas incgnitas. Rev.Medica de Chile: v.137 n.8 Santiago ago. 2009. 6. MINSAL, Orientaciones Tcnicas para el control de salud integral de adolescentes. Control Joven Sano. 2012. 7. Montero. A, Gonzlez. E, Molina. T; Salud sexual y reproductiva de los y las adolescentes en Chile (2008). Rev Chilena de Salud Pblica; Vol 12 (1): 42-47 8. Ramrez L. Ginecologa en la adolescencia. APUNTES. Escuela de Obstetricia y Puericultura. Universidad de Santiago de Chile. 2012 9. Prez Snchez, A. (2003) Ginecologa. 3 edicin. Editorial Mediterrneo. 9562202224. 10. Sir Petermann T. III Curso de Temas Nuevos y Cotidianos en Salud del Adolescente. Universidad de Chile. 2007. 11. Sir-Petermann. T, Maliqueo. M. Sndrome de ovario poliqustico: la importancia de establecer su diagnstico Rev. Medica de. Chile v.129 n.7 Santiago jul. 2001 12. Zubarew T. Sexualidad del Adolescente. APUNTES. Diplomado. Desarrollo y Salud Integral del Adolescente. PUC. 2010

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