OPERACIN CESREA. HISTERECTOMA POSTCESREA.

Dr. Luis Gangas R. Dr.Clemente Arab E. Prof. Asoc. Dr. Arnaldo Porcile J. Post Grado Depto Ginecologa y Obstetricia. Facultad de Medicina. Campus Oriente. Universidad de Chile.
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DEFINICIN DE CESREA.
Nacimiento de un feto a travs de incisiones. En la pared abdominal (laparotoma) y en la pared uterina (histerotoma).

EPIDEMIOLOGA.
En los ltimos 40 aos se ha producido una tendencia mundial al aumento de la operacin cesrea. Antes de 1960 en USA la frecuencia era menor al 5%.(Queenan, 1989.) En Chile actualmente la frecuencia es de aproximadamente 20%- 30% en los hospitales pblicos y de 40%-50% en las clnicas privadas. Al comienzo de la dcada del 70 la tasa en Chile era del 12-14%. En 1986 se present en un 27.7%.(Rev. Chil Obst Ginecolg, 1999).

EPIDEMIOLOGA.
Murray S. Birth en 1997, seala que Chile tiene las tasas ms altas del mundo. Santiago 1983: 205 en hospitales pblicos; 40% en clnicas privadas.

EPIDEMIOLOGA.
En 1997 Chile presenta la tasa de cesrea ms alta en Latinoamrica, 40% y 28.8%, pblicos v/s privados.(Beltizan.BMJ,1999). En el 2000 Murray revela tasas en rango del 5783% en el sector privado v/s 20-28% en el sector pblico (BMJ,2000). Existe una tendencia mundial al aumento. 1960: 5% partos eran cesreas. Santiago 1983: 205 en hospitales pblicos; 40% en clnicas privadas.
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CAUSAS DEL AUMENTO.

Reduccin de paridad. Paridad tarda. Monitorizacin electrnica. Juicios mdicos. Disminucin de riesgos (antibiticos, bancos de sangre) Factores extramdicos (econmicos, comodidad) Nuevas indicaciones (por progresos en los Inhabilidad del operador en tcnicas vaginales
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CAUSAS DEL AUMENTO.

Mayor comodidad de la programada para el mdico. operacin cesrea

(Mesa redonda. Rev. Chil Obst Ginecolog 1999; 64(2): 85-104.).

Mortalidad materna.
0,1 al 2 % incluyendo hemorragias y accidentes anestsicos. Mayor riesgo en comparacin a parto vaginal (3-5 veces mayor).

Morbilidad perinatal
Traumatismo obsttrico. Heridas cortantes. Hemorragia fetal (placenta anterior). Prematurez, membrana hialina (Edad gestacional dudosa).

Indicaciones.
Causa maternas , fetales, ovulares. Absolutas o relativas. Cesreas anteriores, distocias o falta de progreso del parto, presentacin podlica, indicadas por bienestar fetal.

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Causas maternas.
Patologas locales: Distocias: sea, dinmicas, de partes.blandas. Tumores previos. Rotura uterina. Cesrea anterior. Cicatrz uterina. Plastas vaginales. Hrpes genital. Carcinoma genital.
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Causas maternas.
Patologas sistmicas: Pre-eclamsia, eclamsia. Hipertensin crnica grave. Nefropata crnica. TBC pulmonar y LCFA.

Fracaso de induccin.

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Causa fetales.
Distocias de presentacin y posicin: tronco, podlica, frente, cara. Macrosoma fetal. Vitalidad fetal comprometida: SFA, RCIU, hemlisis fetal grave, muerte habitual del feto. Malformaciones congnitas. Hidrocefalia. Siameses. Mielomeningocele.
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Causas materno-fetales.
Desproporcin cfalo-plvica. Hemorragia grave del embarazo y parto. Parto detenido.

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Causas Ovulares
Placenta previa. DPPNI. Prolapso de cordn. Infeccin ovular. Vasa previa.

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Desproporcin cfalo-plvica.
Causa frecuente de cesrea. Puede ser pelvis estrecha con feto normal o pelvis normal con feto grande. Recurrir a prueba de trabajo de parto. (dilatacin >3 cm, dinmica uterina 3- 4 en 10 minutos, RAM). Evaluar a las 3-4 horas.

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Distocias de presentacin.
Transversa. Frente. Cara: mento posterior. Podlica (primiparas, >4000 gm, <2000 gr. Mayor riesgo de procidencia de cordn y retencin de cabeza.

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Distocias de cuello.
Indicacin frecuente de cesrea. Cuello no dilata: Hipodinamia. Incoordinacin. Falta apoyo polo dilatante. Pretrminos.

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Tumor previo.
Cualquier estructura que se interpone entre la presentacin y el canal obstruyndolo. Placenta previa oclusiva total, miomas, tero doble, etc.

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Cicatriz uterina.
Miomectoma. Plasta uterina. Cesrea corporal. Antecedente de 2 cesreas.

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Indicaciones absolutas.
Placenta previa oclusiva. Tumor plvico. Presentacin de tronco. Muerte materna con feto vivo. Hrpes genital activo. Siameses. Malformaciones fetales compatibles con la vida.

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Preparacin para cesrea.

General:
Informar a la paciente cesreas electivas de preferencia matinal. Ideal ecografa para ubicacin de placenta, Estimacin de peso fetal y presentacin.

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Preparacin para cesrea.

Evaluacin Pre-operatoria:
Ayuno por 6 horas. Rasurado abdominal y pbico Aseptisacin con povidona. Enema intestinal. Va venosa 16-18. Sonda foley. Cefazolina 1 gr. Ev. por 1 vez.
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Tcnica.
1.Laparotoma: L.M.I.U. y/o Pfannenstiel. 2.Histerotoma: Corporal, segmento corporal, segmentaria trasnversal. 3.Extraccin fetal. 4.Pinzamiento de cordn y toma de muestras. 5.Alumbramiento. 6.Histerorrafia. 7.Cierre de pared por planos.
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Complicaciones intraoperatorias.
Lesin de vejiga. Lesin intestinal. Hemorragias de senos venosos del segmento. Lesin de arterias uterinas. Lesin de placenta en placenta anterior. Desgarradura de la histerotoma.

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Complicaciones intraoperatorias.
Inercia uterina. Embola amnitica. Embola area en extraccin manual de placenta. Lesin fetal.

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Complicaciones post cesrea.

Infecciones:
Endometritis. Miometritis. Herida operatoria. Peritonitis. ITU.

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Complicaciones post cesrea.

Hemorragias.
Inercia uterina. Hematomas plvicos (ligamento ancho). Hematomas subaponeuroticos.

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Complicaciones post cesrea.

Otras:
Shock sptico. Absceso pelviano. Ruptura intestinal o vesical. Propagacin de la histerotoma. Obstruccin intestina.l Hernia incisional.
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Trabajo de parto con cesrea previa.

Si la causa es permanente: cesrea. Contraindicacin de trabajo de parto en cicatriz vertical que incluye al segmento. Trabajo de parto de bajo riesgo: antecedente de1 cesrea. Trabajo de parto de mayor riesgo: 2 o + cesreas segmentarias, cicatriz de tipo desconocido,cicatriz vertical baja, embarazo gemelar, macrosoma fetal.
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Cuidados post cesrea.

1. Hidratacin y realimentacin: Se deben administrar 2000 cc. de solucin glucosada al 5% ms 2 g. De NaCl y 1 gr. de KCl cada 500 cc. a pasar en 24 hrs. La paciente permanecer en ayunas por 6 hrs., luego de lo cual se le indicar regimen lquido, para continuar con regimen liviano o completo segn tolerancia. 2. Suero glucosalino 500 cc + 10 UI de ocitocina como prevencin de inercia uterina. 3. Properistlticos: Metoclopramida 1 comp c/ 68 horas.
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Cuidados post cesrea.

3. Properistlticos: Metoclopramida 1 comp c/ 6-8 horas. 4. Tratamiento del dolor: En este servicio se utiliza metamizol sdico 1 ampolla ev. cada 6 horas. 5. Control de signos vitales: La paciente debe permanecer en sala de recuperacin durante las primeras 12 horas. Controlar la frecuencia cardaca, presin arterial y frecuencia respiratoria cada 15 minutos durante las primeras 2 horas. La temperatura y la diuresis se controlarn cada 1 hora.

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Cuidados post cesrea.

6. Observar genitorragia. 7. Cuidados de la herida: Debe ser destapada al segundo da, con el objeto de retirar las gruesas telas adhesivas que pueden producir reacciones locales por tensin o hipersensibilidad cutnea, y reemplazarlas por unas ms delgadas y sin tensin. Los puntos se retiran entre el cuarto y sptimo da postoperatorio.

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Indicaciones.
Infeccin intrauterina. Cicatriz groseramente defectuosa. tero marcadamente hipotnico. Desgarradura de los vasos sanguneos principales. Grandes miomas. Placenta acreta o percreta. Rotura uterina . Hemorragias incoercibles del alumbramiento.
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Factores que disuaden el realizar histerectoma

Preocupaciones por el aumento de prdida de sangre. Riesgo de dao al tracto urinario.

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Tcnica
Al ser vasos sanguneos grandes favorecen el despegue de los planos. Se ligan los grandes vasos despus del nacimiento. Alumbramiento de placenta e histerorrafia. Pinzamiento y seccin de ligamentos redondos. Ampliacin de la desperitonizacin vesicouterina.

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Perforacin de lmina posterior del ligamento ancho por debajo de trompa, ligamentos tuboovricos, y vasos ovricos para seccionarlos. Diseccin de la vejiga del segmento uterino. Seccin y ligadura de arterias y venas uterinas. Si es una histerectoma subtotal se amputa el cuello uterino y se sutura el mun cervical. Rechazar la vejiga a medial y retropbica y disecarla hasta 2 cm bajo el cuello para exponer parte superior de la vagina
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Introducir 1 dedo dentro de cavidad uterina para ubicar margen inferior de cuello y fornix anterior. Cambiar guante. Clampeo y ligadura de parametrios y ligamentos uterosacros hasta llegar a fornix laterales. Pinzar bajo el cuello uterino con pinza curva de una parte a otra de los fornix laterales con seccin y ligadura y sutura con el mun del ligamento ancho. Separacin del cuello uterino de la vagina.

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Bibliografa.
Prez A, Donoso E: Obstetricia Prez Snchez. Mediterrneo. 2a ed. 1992. 27: 290-300. Cunninngham, MacDonald, Gant, Leveno, Gilstrap, Hankins, Clark: Williams Obstetricia, 20a ed. 1998; 22: 477-488. Dowd, Philipp. Historia de la Ginecologa y Obstetricia. Edika med 1994; 131-37. Mesa redonda. Rev. Chil. Obstetricia y Ginecologa 1999; 64(2): 85-104).

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