ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL

Aneurisma de Aorta Abdominal

Prevalencia - 40 casos cada 100.000 habitantes - 6 % de los mayores de 60 aos Ruptura - 60 % fallecen antes de llegar al hospital - 40 % se interna. Mortalidad 50 %

ANEURISMAS ARTERIALES INCIDENCIA

Aneurisma femoral 80% tienen aneurismas aortoilacos 60% tienen aneurisma femoral contralateral

Aneurisma poplteo 80% tienen 2 aneurismas 65% tienen A.A.A 50% tienen aneurisma poplteo contralateral
Aneurisma de aorta abdominal 40% tienen Kinking y dilatacin carotdea
Dent T.L Arch. Surg. 105:338,1972

ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL

ESTUDIOS BIOQUMICOS

Elastasa
es la enzima con mayor actividad proteoltica sobre la elastina

Alfa-1 antitripsina
es el mayor inhibidor de la elastasa

Elastasa/-1 antitripsina: enfermedad ectasiante artica

ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL

ESTUDIOS BIOQUMICOS
Actividad proteoltica aumentada en la pared artica y en los leucocitos circulantes en pacientes con A.A.A comparados con pacientes con enfermedad arterial obliterante y grupos controles. Elastasa artica aumenta significativamente en A.A.A. y el inhibidor de elastasa, alfa-1 antitripsina, est marcadamente disminudo en pacientes con mltiples aneurismas y en pacientes con A.A.A. rotos.
COHEN J. J.VASC.SURG., 7:210, 1988.

ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL

ESTUDIOS GENTICOS
Transmisin ligada al cromosoma X- autosmico dominante 50 familias . 71 miembros con A.A.A. 21% posibilidad de transmisin a la descendencia Riesgo relativo para edad y sexo: 11,6% de posibilidad de padecer A.A.A. en descendencia de 1 grado
JOHANSEN K. JAMA 256:1934,1986

ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL

ESTUDIOS GENTICOS
Cromosoma 16 fenotipo haptoglobina alelo alfa 1

Acelerada degradacin de la elastina por elastasas

Alta incidencia de aneurisma de aorta abdominal

POWELL J.T. CLIN.SCI. 78:13, 1990

ANEURYSMAL ENLARGEMENT OF AORTA DURING REGRESSION OF EXPERIMENTAL ATHEROESCLEROSIS Zarins C.K., J. Vasc. Surg., 12: 246, 1990 Se desarrollaron aneurismas en modelos experimentales de primates con ateroesclerosis avanzada que fueron sometidos a tratamientos de reduccin de ateroesclerosis en base a dietas e hipolipemiantes CONCLUSIN Aneurismas podran ser el resultado de la regresin de reas focales de placas de ateroma dejando zonas delgadas en la pared artica que no resistiran la tensin aumentada de la misma.

ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL

DIAGNSTICO

Exmen fsico Ecografa T.A.C R.M.I T.A.C. helicoidal con reconstitucin 3D

Angiografa

ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL

Angiografa Diagnstica

ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL

EVOLUCION NATURAL DE LA ENFERMEDAD (sin tratamiento)
Mayor de 6 cm. Asintomtico
33% fallecan dentro del primer ao 51% fallecan dentro de los 3 aos 19% sobrevivan al cabo de 5 aos

Aneurisma sintomtico
30% fallecan dentro del primer mes
74% fallecan dentro de los 6 meses < 20% sobrevivan al ao

ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL COMPLICACIONES

RUPTURA cavidad peritoneal libre retroperitoneo VCI, vena renal, vena ilaca vsceras huecas (duodeno, intestino, urter) TROMBOSIS EMBOLISMO INFECCIN OBSTRUCCIN MECNICA (urter, intestino, va biliar, venas, arteria renal) ANEURISMA INFLAMATORIO

ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL

TERAPUTICA
HISTORIA Ligadura Envoltura celofn Aneurismorrafia TRATAMIENTO QUIRRGICO Ch. DUBOST 1952, Reemplazo con prtesis

(elimina el aneurisma y preserva el flujo)

TRATAMIENTO MDICO

-bloqueantes
(retardan la expansin y reducen el riesgo de ruptura)
CIRUGA ENDOVASCULAR

Prtesis endovasculares expansibles transfemorales (Parodi)

J Vasc Surg 2003;37:1106-17

ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL INDICACION QUIRRGICA

NO COMPLICADO
> de 5 cm. debe operarse si el riesgo es aceptable

4 a 5 cm.
< de 4 cm.

zona de controversia
se opera si hay: enfermedad aortoilaca asociada enfermedad arterias renales expansin rpida dificultades para el seguimiento antec. familiares de ruptura ansiedad extrema del paciente por el seguimiento

COMPLICADO
siempre

ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL

TRATAMIENTO QUIRRGICO
Preparacin cardaca, pulmonar y renal

Autotransfusin
pre depsito recuperador de campo quirrgico

Dopamina y manitol Prtesis impermeables impregnadas o PTFE

(albmina, colgeno bovino, gelatina)

Control de la hipotermia Abordaje extraperitoneal Experiencia del equipo quirrgico- anestsico

ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL

(NO COMPLICADOS) MORTALIDAD QUIRRGICA
Dolores J. Katz J. Vasc. Surg. 1994, 19:804-17

8185 A.A.A no complicados 1980 13,6% 1990 5,6% Global 10 aos Mujeres 10,7% Con arritmias 13,6% Varones 6,8% Sin arritmias 6,6% >70 aos 4170 10,7% <70 aos 4015 4,2% Enfermedad renal preexistente 41,2% Sin enfermedad renal 6,2% Vol. anual 21 > A.A.A por ao 6,2% Vol. Anual 20 < A.A.A por ao 8,9%

ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL CONTROL ALEJADO POST-QUIRRGICO

Control y tratamiento de enfermedad carotdea coronaria Tratamiento de la hipertensin arterial

Vigilancia de nuevos aneurismas Deteccin precoz de complicaciones anastomticas fstulas trombosis Profilaxis antibitica Ecografa anual TAC bianual

ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL SOBREVIDA ALEJADA POST-OPERATORIA

a 5 aos 70-80% sin enfermedad coronaria 50-60% con enfermedad coronaria
60% de los pacientes ha tenido un

a 8 aos

IAM o muerte por evento cardaco

a 5 aos a 10 aos 5% de los paciente ha tenido ACV 10% de los pacientes ha tenido ACV (con hipertensin no tratada se duplican los porcentajes)

ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL

(NO COMPLICADO) SOBREVIDA ALEJADA POSTQUIRRGICA
a 1 mes a 2 aos a 3 aos a 4 aos a 5 aos a 6 aos 95,5% 91,5% 84,9% 77,4% 70,9% 63,3%
K. Wayne Johnston Canadian Aneurysm Study Group J. Vasc. Surg. Mayo 1994, 19:888-900

ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL

(COMPLICADO) SOBREVIDA ALEJADA POSTQUIRRGICA
GLOBAL a 1 mes a 2 aos a 3 aos a 4 aos a 5 aos a 6 aos 48,6% 37,3% 34,7% 29,3% 25,8% 22,0% CORREGIDA 87,5% 76,8% 73,2% 60,4% 53,0% 45,3%

K. Wayne Johnston Canadian Aneurysm Study Group J. Vasc. Surg. Mayo 1994, 19:888-900

Aneurisma de Aorta Abdominal

Perodo 1970 - 2006
n: 874 edad: 69 aos (rango 48-89)

- Programados - Complicados

605 269

69% 31%

Grupo Quirrgico H. Italiano

Aneurisma de Aorta Abdominal

Complicados: 269 pacientes
- Ruptura - Trombosis - Fstula v. cava 254 10 5 94% 4% 2%

Grupo Quirrgico H. Italiano

Aneurisma de Aorta Abdominal

Reconstruccin del eje vascular con prtesis

(n:864)

- Rectas - trmino - terminal

- Aorto - bifemorales - Aorto - bi-ilacas - Aorto - ilacas - femorales

540 (62,5%) 272 (31.5%) 47 (5.4%) 5 (0.6%)

Grupo Quirrgico H. Italiano

Aneurisma de Aorta Abdominal

Tiempo de internacin
- Programados - Complicados promedio 7,5 das rango 4 - 22 das promedio 18 das rango 8 - 45 das
Grupo Quirrgico H. Italiano

ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL

EVOLUCION NATURAL DE LA ENFERMEDAD (sin tratamiento)
Mayor de 6 cm. Asintomtico
33% fallecan dentro del primer ao 51% fallecan dentro de los 3 aos 19% sobrevivan al cabo de 5 aos

Aneurisma sintomtico
30% fallecan dentro del primer mes
74% fallecan dentro de los 6 meses < 20% sobrevivan al ao

Aneurisma de Aorta Abdominal Tratamiento quirrgico

Resultados globales
- Programados - Complicados Sobrevida Mortalidad Sobrevida Mortalidad 91,2% 8,9% 44,6% 55,4%

Grupo Quirrgico H. Italiano

Aneurisma de Aorta Abdominal Tratamiento quirrgico

Resultados ltimos 3 aos
- Programados - Complicados Sobrevida Mortalidad Sobrevida Mortalidad 95% 5% 62% 38%

Grupo Quirrgico H. Italiano

Experience in the U.S. with intact abdominal aortic aneurysm repair.

T. S. Huber et al. J. Vasc. Surg. 2001, 33: 304 - 11

Estudio retrospectivo 1994-1996 n: 16450 AAA

edad promedio: 72 7 aos

mortalidad operatoria: 4,2 % mortalidad perioperatoria: 8,8 % sobrevida y alta hospitalaria: 91,2 %

Aneurisma de Aorta Abdominal

Cundo pensar en tratamiento alternativo?
- Abdmenes hostiles: ostomas, mltiples operaciones, radioterapia,
E. de Crohn, supuraciones crnicas - Edad avanzada lmites? - Aneurismas inflamatorios - Cuello del aneurisma severamente calcificado - Obesidad mrbida - Contraindicaciones para laparotoma: Cardiopata con FE < 20% EPOC con VEF1 < 1 litro Hepatopata, nefropata, ascitis - Rin en herradura -Voluntad del paciente

J Vasc Surg 2003;37:1106-17

Prtesis Artica Endovascular Expansible

Teraputica por cateterismo con asistencia de ciruga vascular que tiene el potencial de redefinir el tratamiento tradicional del aneurisma de aorta abdominal

Prtesis Artica Endovascular Expansible

No puede considerarse ms un procedimiento innovador en desarrollo experimental sino una teraputica establecida con muy buenos resultados tempranos que cumple con los objetivos de:

limitar el crecimiento y prevenir la

ruptura del aneurisma de aorta abdominal

Prtesis Artica Endovascular Expansible

An no puede utilizarse en forma indiscriminada en todos los centros por todos los cirujanos vasculares y hemodinamistas. Los potenciales beneficios de la regionalizacin de estos procedimientos son ampliamente reconocidos.

Prtesis Artica Endovascular Expansible

An es un procedimiento sumamente costoso para nuestro pas y mucho ms costoso que la ciruga a cielo abierto. Por el momento nuestras condiciones econmicas limitarn su utilizacin en gran escala.

Prtesis Artica Endovascular Expansible

Dispositivos de 1, 2, 3 generacin

Anatoma adecuada o inadecuada Permeabilidad asistida. Prtesis modulares

- necesidad de conversin - desplazamiento - endotensin - endoleak

- trombosis de rama - falla estructural - ateroembolismo

New therapeutic method in endovascular surgery Early observation

Wild enthusiasm
Cold cruel data

Realistic approach
PARODI 2004

Endoprtesis aorta abdominal

Feasible Safe Durable mid-term Remodeling of the aorta

Fatigue of the device

Long term failure in significant n of patients (14% in 36 months)
PARODI 2004

Systematic Review:Repair of Unruptured Abdominal Aortic Aneurysm

Frank A. Lederle y col Ann. Intern. Med. -15/05/07 vol 146- 735-741

Medline 1966 2006 258 articulos (trabajos randomizados y controlados)

CONCLUSIONES: Reparar AAA menores de 5.5 cm. no ha demostrado mejorar sobrevida Tratamiento endovascular tiene menor mortalidad perioperatoria que ciruga Tratamiento endovascular tiene igual mortalidad a mediano plazo que ciruga Tratamiento endovascular requiere un alto nmero de reintervenciones con costos ms elevados y mortalidad a largo plazo an desconocida Tratamiento endovascular no ha demostrado mejorar la sobrevida en pacientes no aptos para ciruga Se requieren trabajos a largo plazo comparando tratamiento endovascular vs ciruga

Aneurisma de aorta abdominal

Resumen I Los aneurismas arteriales son un problema frecuente (examen fsico!!)

Afectan mayormente a personas aosas. Incidencia en aumento

Eco TAC han aumentado su reconocimiento incidental El debilitamiento parietal por ateroesclerosis no es un concepto actual

Se investigan defectos del balance entre actividad proteoltica y antiproteoltica del colgeno

Aneurisma de aorta abdominal

Resumen II

Se investiga su tendencia familiar y Test de laboratorio para identificar pacientes en riesgo

Debe conocerse su amplia variedad de sntomas Se han perfeccionado los estudios por imgenes para su mejor caracterizacin morfolgica Los A.A.A. rotos tienen una mortalidad prehospitalaria del 80% Hay una dramtica diferencia entre la sobrevida del tratamiento electivo (95%) y el tratamiento de emergencia (40%)

Aneurisma de aorta abdominal

Resumen III

La ciruga convencional a cielo abierto es el tratamiento de eleccin, electivo y de urgencia con mejores resultados alejados La ciruga endovascular tiene excelentes resultados inmediatos y si se logran mejorar los resultados alejados su futuro es promisorio

J Vasc Surg 2003;37:1106-17

PATOLOGA DE AORTA TORCICA

Patologa artica torcica

Aneurisma (congnito, degenerativo, traumtico, inflamatorio, infeccioso, mecnico) Pseudoaneurisma Diseccin Hematoma intramural Ulcera penetrante Trauma Ateromatosis

HIM

Ulcera penetrante

Ulcera penetrante

Diseccin

Disecciones articas
Diagnstico

clnica Rx. Trax ETE TAC

RMI
TAC multi corte con reconstruccin 3D Aortografa por cateterismo

TAC Helicoidal

Marzo 2007

TAC Helicoidal

Marzo 2007

Disecciones articas
5 a 30 casos x milln de habitantes por ao
su evolucin espontnea es frecuentemente fatal el Dx. inicial se confunde en el 30-40% de los casos

50% inicio de diseccin, desgarro intimal aorta ascendente

edad promedio 50 a 55 aos (disecciones proximales)

edad promedio 60 a 75 aos (disecciones distales)

aterosclerosis artica no es un factor predisponente

Disecciones articas
Diseccin aguda:
hasta 3 semanas desde el inicio de los sntomas

Diseccin crnica:
ms de 3 semanas desde el inicio de los sntomas

Disecciones articas
Factores predisponentes

Hipertensin arterial

Tabaquismo Aneurismas Hematoma intramural, lcera penetrante Ectasia nulo-artica Coartacin de aorta Vlvula artica bicspide

Anomalas de tejido conectivo (Marfan)

Aberraciones cromosmicas (Turner, Noonan) Consumo de cocana Embarazo y parto

Disecciones articas
Mortalidad

21% de los pacientes muere antes de ingresar al hospital

la mortalidad aumenta 1 a 3% x hora las primeras 24 horas (25%) mortalidad del 70% al cabo de la primer semana mortalidad del 80% al cabo de la segunda semana menos del 10% de los pacientes no tratados sobrevive 12 meses

Disecciones articas
Causas de Muerte
mediastino
pericardio pleura

ruptura artica

insuficiencia valvular artica aguda

obstruccin/diseccin de ramas arteriales cartidas coronarias viscerales

Disecciones articas
Tratamiento

Mdico inicial (hipotensin controlada) Aorta ascendente Arco artico Aorta descendente ciruga ciruga o procedimientos hbridos tratamiento endovascular

Disecciones articas proximales

Tratamiento

Hipotensin farmacolgica
Ciruga temprana!!! Tcnica quirrgica: reemplazo de aorta ascendente (Bentall, Cabrol, trompa de elefante) Siempre utilizar adhesivos biolgicos (reducen el sangrado y la necesidad de RVAO) Mortalidad quirrgica entre el 5 y 20% Pacientes complicados aumenta mortalidad al 70% Sobrevida alejada 65 a 80% a 5 aos