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GUIA DE MANEJO PROCEDIMIENTOS MEDICOS

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OBJETIVO:
Establecer las pautas para el manejo adecuado e indicar los pasos a seguir para llevar a cabo
los procedimientos mas comunes en la practica peditrica.
1. PUNCIN LUMBAR
La puncin lumbar (PL), es un procedimiento mdico para remover, extraer y evaluar el LCR
con diversos fines diagnsticos y teraputicos. Es un procedimiento relativamente sencillo,
usado en la poblacin infantil con el fin de descartar neuroinfeccin. Sin embargo, es un
procedimiento que debe ser realizado por personal entrenado teniendo en cuenta
indicaciones, contraindicaciones, tcnica para su realizacin, complicaciones y obviamente la
adecuada interpretacin del mismo.
Anatoma de la columna lumbar.

Indicaciones de Puncin Lumbar

En el paciente peditrico, la razn principal de realizar la PL es la sospecha de Infeccin del
SNC.
Indicaciones Generales de Puncin Lumbar en pediatra
Diagnostico de infecciones
Sospecha de mb con base en datos clnicos segn edad
Neonatos con diagnstico de sepsis
Lactante menor de tres meses con bacteremia, infeccin o sepsis
Lactante menor de tres meses febril o con d1stermia, con o sin foco
DNT severo febril o con distermia, con o sin foco identificado
Nio con bacteremia, si persiste fiebre a pesar de tratamiento adecuado
Nios con signos clnicos sistmicos inespecficos de enfermedad severa
Convulsin febril prolongada con o sin signos neurolg1cos focales.
Sfilis congn1ta
Sospecha de enfermedad no infecciosa
Enfermedades degenerativas
Guillan Brr neoplasias
Sospecha de hemorragia sbaracnoidea

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Introduccin de medios de contraste para estudios imagenolgicos

Anestesia raqudea
Aplicacin de medicamentos - quimioterapia
Contraindicaciones
Compromiso cardiorrespiratorio o hemodinmico especialmente en neonatos; en estas
situaciones se puede intentar estabilizar el paciente y luego realizar la PL. Se puede realizar
con el paciente intubado.
Signos de aumento importante de presin intracraneana o riesgo inminente de herniacin
cerebral: anisocora o midriasis no reactiva, deterioro rpido del estado de conciencia,
papiledema, triada de Cushing (bradicardia, hipertensin, respiracin irregular), postura de
descerebracin o decorticacin.
Infeccin en la zona de puncin.
Historia o signos de un sndrome hemorrgico: en todos los pacientes hemoflicos el riesgo es
relativo, y se puede corregir con la aplicacin del factor correspondiente. En caso de
Trombocitopenia pede ser necesario hacer transfusin con plaquetas.
Equipo para realizar Puncin Lumbar
Guantes estriles, solucin yodada, alcohol y agua estril
Jeringas, tubos de ensayo estriles
Manmetro
Campos estriles
Agujas estriles de 20 - 22 Mm.
Lidocaina
Esparadrapo
Tcnica de la Puncin Lumbar
Las indicaciones para puncin lumbar y las complicaciones potenciales deben ser expuestas
cuidadosamente a los padres de los pacientes. Muchas instituciones requieren del
consentimiento por parte de los padres. La monitorizacin cardiaca, respiratoria y saturacin de
oxigeno deben considerarse durante el procedimiento, especialmente en neonatos o lactantes
menores y nios con algn grado de compromiso cardiorrespiratorio. El equipo de resucitacin
debe estar al alcance.
Conseguir y mantener una adecuada posicin es la parte ms crucial de la PL. El paciente es
colocado en la mesa de examen y el mdico debe sentarse cmodamente cerca de la mesa.
La meta de la adecuada acomodacin es de incrementar los espacios interlaminares y estirar el
Ligamento amarillo.

Posicin para Puncin Lumbar

Las dos posiciones ms usadas en la poblacin peditrica son el decbito lateral o la posicin
sentada. Para la posicin decbito lateral, el paciente se coloca cerca al borde de la mesa, el
cuello se flexiona al igual que las extremidades inferiores. El asistente debe hacer que los
hombros y caderas queden perpendiculares a la mesa, manteniendo la columna quieta. Una

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vez el paciente se encuentra en posicin, se palpan las crestas iliacas superiores y se traza
una lnea media imaginaria entre ellas. Esta lnea se intercepta por encima de la cuarta
vrtebra lumbar en los espacios intervertebrales entre L3-L4 y L4-L5.

Localizacin del lugar para la Puncin Lumbar

Cuando se ha localizado el sitio, se realiza aseo del rea con yodopovidona y gasa estril en
forma circular, ayudndose de una pinza estril, en sentido de las manecillas del reloj y de
adentro hacia fuera desde el sitio de la puncin. Al colocarse la aguja espinal, se pueden
realizar dos aproximaciones. La posicin mediana de la aguja a travs del ligamento
supraespinal y la posicin lateral colocando la aguja lateral al ligamento. En ambos casos la
aguja debe ser tomada en una mano, as el mdico puede asegurar un alineamiento adecuado
de la aguja mediante la colocacin del dedo pulgar de la mano contraria en el proceso
supraespinoso por encima del espacio por donde se va a introducir.Usando la aproximacin
media o lateral, se aprecia el grado de resistencia durante la insercin de la aguja. Las
estructuras que se encuentran al puncionar son en su orden la piel, tejido celular subcutneo,
ligamento supraespinal, ligamento nter espinal, ligamento amarillo, duramadre y aracnoides.
Cuando se penetra el ligamento amarillo hay prdida de la resistencia y es percibible.
especialmente en nios mayores. Este cambio en la resistencia es nuevamente sentido cuando
se penetra la duramadre. Esta segunda prdida de resistencia se refiere como un "puf"; al
sentirlo el mandril es removido de la aguja y el fluido es obtenido. En neonatos y lactantes,
puede no ser percibido por lo que el mandril debe retirarse a una distancia aproximada de 1-2
cm. para definir si ya hay LCR. La profundidad de la insercin de la aguja puede ser calculada
usando la superficie de rea corporal (SAC): profundidad = 0.77 + (2.56 x SAC), donde SAC se
da en metros cuadrados.
La medicin de la presin de salida del LCR debe ser medida durante la PL. Cuando se obtiene
un flujo libre de LCR, la presin del manmetro debe colocarse inmediatamente a la aguja.
Esta medicin no debe retirarse hasta que halla una variacin respiratoria. La presin normal
es 5-20 cm. de H20 en un paciente relajado con las extremidades y el cuello extendidos y de
10-28 cm. de H20 en un paciente relajado con el cuello y la extremidades flexionadas (11). El
LCR debe recogerse en tres de tubos estriles. Se requiere aproximadamente 1 ce. El primer
tubo debe ser para Gram. y cultivo, el segundo para glucorraquia y protenas, y el tercero para
recuento celular. Tubos adicionales pueden utilizarse para cultivo de hongos, antgenos
capsulares, virus, patologa celular. Despus de recoger las muestras, se remueve la aguja. Se
limpia el sitio de puncin y se ocluye con gasa estril.
Si el fluido no drena, el mandril debe rotarse 90, si no resulta, se debe reacomodar y avanzar
la aguja un poco ms. Si no se obtiene LCR, se incorpora el mandril y se remueve la aguja
para puncionar justo debajo del sitio anterior.
Complicaciones de la Puncin Lumbar

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La PL frecuentemente se asocia con complicaciones menores de dolor lumbar localizado sin

anomalas neurolgicas, parestesia transitoria durante el procedimiento y cefalea post espinal.
El dolor lumbar se resuelve con acetaminofn y calor local. El dolor lumbar severo con signos
neurolgicos asociados como disminucin de la sensacin o incontinencia, puede ser indicativo
de hematoma subdural o epidural y requiere investigacin inmediata. La parestesia puede
ocurrir a medida que la aguja entra en contacto con la cauda equina y se disminuye
reacomodando la aguja.
Las cefaleas ocurren ms usualmente en nios mayores de 10 aos dependiendo de la tcnica
utilizada, causadas por un poco de LCR filtrado a travs del orificio dural; el tratamiento es
reposo y si el sntoma permanece de 4 a 5 das se coloca parche de sangre epidural en el rea,
el cual se hace inyectando 5-15 ce de sangre autloga fresca al mismo nivel de la puncin.
Complicaciones mayores posteriores a la PL incluyen: hematoma epidural y subdural, tumor
epidermoide adquirido, dao de estructuras adyacentes (herniacin de disco vertebral,
abscesos retroperitoneales, herniacin cerebral. Muy rara vez se presenta reaccin alrgica a
la anestesia local o meningitis secundaria a la PL.
2. INFUSIN INTRASEA
Indicaciones
Alternativa al acceso venoso en menores de 5 aos, si no es posible establecer una va
perifrica.
Tcnica
1. Emplear la tibia, 2 cm. por debajo de la tuberosidad tibial, cara antero medial. Alternativa es
el fmur en la lnea media, 2-3 cm. por encima del cndilo lateral.
2. Asepsia y antisepsia, utilizar cubre boca, guantes estriles y gafas.
3. Colocar campos estriles.
4. Anestesiar el lugar de puncin hasta el periostio con Lidocaina.
5. Emplear una aguja de infusin intrasea, una aguja de mdula sea 16 o 18, o una aguja
raqudea 18.
6. Insertar la aguja perpendicular a la piel e introducirla hasta el periostio.
7. Penetrar la mdula con un movimiento perforante.
8. Retirar el fijador y aspirar un poco de mdula en una jeringa con suero salino.
9. Infundir algo de solucin salina.
10. Asegurarse que la aguja est incrustada en el hueso.
11. Conectar catter de infusin venosa.
12. Cualquier medicamento, cristaloide o producto hemtico puede ser infundido.
3. PUNCIN VESICAL
Indicaciones
Obtencin de orina para cultivo cuando se sospecha Infeccin de Vas Urinarias. Es el mtodo
de eleccin con fines diagnsticos. Positivo con cualquier nmero de colonias.
Tcnica
1. El nio no debe haber orinado en las ltimos 30-60 minutos. Palpar globo vesical.
2. Asepsia y antisepsia con povidona yodada y alcohol al 70%. Cambiar de guantes despus
de la antisepsia.
3. Un ayudante emplear presin rectal en nias y sobre el pene en nios para evitar miccin
durante el procedimiento y sujetar al paciente en decbito supino en posicin de rana.
4. Utilizar guantes estriles, gafas y cubre boca.
5. Funcionar 1-2 cm. sobre la snfisis pbica en la lnea media.
6. Utilizar una jeringa con aguja 22 e introducirla inclinada a 10-20 grados con la perpendicular
en direccin ligeramente caudal, no mas de 2.5 cm.
7. Aspirar suavemente al introducir la aguja para obtener la orina.

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8. Enviar inmediatamente al laboratorio para parcial de orina, Gram. y urocultivo.

4. TORACOCENTESIS (Solo en emergencias y Procedimientos Quirrgicos)
Indicaciones. Diagnstico o extraccin de una coleccin anormal de lquido de la cavidad
pleural.
Tcnica.
1. Lo ideal es realizar la intervencin con el paciente sentado sobre el borde de la cama y con
un ayudante de pie delante de l para sostenerle.
2. Seleccionar el espacio intercostal mediante la matidez a la percusin y el nivel del derrame
en las radiografas, con el enfermo en pie. En caso de derrames pequeos, puede inclinarse
lateralmente al enfermo hacia el lado afecto para aumentar al mximo el campo
3. Limpiar y cubrir el trax.
4. utilizar anestesia local para infiltrar la piel, el tejido subyacente y la pleura del espacio situado
por encima de la costilla.
5. Unir una aguja grande o un catter intravenoso a un tope de 3 pasos y a una jeringa. Con el
bisel de la aguja hacia abajo, se introduce directamente en la costilla inferior al espacio
deseado y se la hace ""resbalar" sobre el borde superior de la misma. Se avanza gradualmente
hasta que se nota un ""pop" al penetrar en la cavidad pleural. Se introduce el catter 2-3 Mm. y
se retira el estilete.
6. Unir la jeringa con el tope al extremo del catter y extraer lentamente el volumen de lquido
deseado.
7. Al acabar la intervencin, se retira la aguja o el catter y se coloca un aposito sobre el lugar
de la toracocentesis.
8. Tras la toracocentesis se debe realizar una radiografa de trax para comprobar que no hay
neumotrax.
9. Enviar el liquido pleural para los estudios analticos habituales (vase Paracentesis).

Elabor:

Revis:

Aprob:

Cargo: Coordinador de
Urgencias
Fecha (d/m/a)

Cargo: Direccin Medica

Cargo: Presidencia

Fecha:

Fecha: