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Instruccin de Trabajo

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PUNCIN LUMBAR

1. Propsito

El examen del lquido cefalorraqudeo (LCR), se realiza con el propsito de obtener
informacin que es relevante para el diagnstico y tratamiento de enfermedades especficas.
Muchas condiciones urgentes que ponen en peligro la vida requieren una evaluacin
inmediata del LCR. Ciertas condiciones pueden resultar peligrosas al realizar una puncin
lumbar; este procedimiento debe hacerse posterior a un adecuado examen neurolgico del
paciente con lo cual se evaluarn los beneficios de este procedimiento.

2. Alcance

Todos los servicios de hospitalizacin del Instituto Nacional de Pediatra.

3. Herramientas o materiales:

Lidocana al 1%. (10 mg/ml)
Aguja de calibre 25 para anestesia local.
Jeringas de 3 y 5 ml.
Agujas espinales de calibre 20 a 22 y de 1 pulgadas para neonatos, lactantes y
nios pequeos, y de 2 pulgadas para nios grandes y adolescentes.
Gasas estriles.
Guantes estriles.
Bata estril.
Gorro y cubrebocas.
Campos estriles.
Vaso para antisptico.
3 a 4 tubos estriles.
Manmetro con llave de 3 vas

4. Pasos de la Instruccin

Secuencia de
etapas
Actividad Responsable

4.1 Localizacin de
sitio de puncin

4.1.1 Una vez colocado el paciente,
localiza el sitio de la puncin; el espacio
intervertebral de L3-L4 (eje que pasa
por el borde superior de las crestas
ilacas), ya que las races terminales de
la mdula espinal se localizan a nivel
de L3 y el riesgo de lesin es mnimo.

Mdico Adscrito o Mdico
Residente

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Secuencia de
etapas
Actividad Responsable
4.2 Realizacin de
asepsia y antisepsia
4.2.1 Realiza asepsia y antisepsia
enrgica de la regin con una solucin
de yodo-povidone, inicia en el sitio de la
puncin en forma circular hasta un rea
de 10-15 cm., repite esto en tres
ocasiones, y posteriormente coloca un
campo estril.
Mdico Adscrito o Mdico
Residente
PACIENTES MAYORES DE 1 AO
4.3 Administracin de
anestesia
4.3.1 Se recomienda en los pacientes
mayores de 1 ao, la administracin de
anestesia local con Lidocana simple al
1% con una dosis mxima de 4-5
mg/kg., misma que inicia en forma
intradrmica en el sitio de la puncin.
Mdico Adscrito o Mdico
Residente
4.4 Introduccin de la
aguja.
4.4.1 Posteriormente avanza la aguja
dentro del espacio deseado inyectando
el anestsico, tiene cuidado de no
inyectar dentro de un vaso sanguneo o
del canal espinal.

4.4.2 Asegura que el estilete se
encuentre colocado dentro de la aguja,
con el objeto de prevenir implantacin
de tejido epidrmico.

4.4.3 La aguja la sostiene en el centro
de su dedo ndice y pulgar. Introduce la
aguja con el bisel hacia arriba para
prevenir la seccin de fibras durales y
disminuir el riesgo de salida de LCR
una vez que este procedimiento se
haya realizado.

4.4.4 Con la aguja perpendicular al
plano vertical, avanza a travs de la piel
hacia las estructuras profundas hasta
encontrar una resistencia ligera, lo cual
es a nivel del ligamento espinoso. Esta
resistencia contina hasta que la aguja
penetra a la dura madre, en este
momento siente un pop, sensacin
causada por el cambio de resistencia,
lo cual indica que la aguja se encuentra
en el espacio subaracnoideo, por lo que
se retira el estilete. Ver anexo 1


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Secuencia de
etapas
Actividad Responsable
4.4.5 Si no se obtiene LCR, rota la
aguja 90 hacia cada lado para
prevenir una posible obstruccin, tiene
cuidado para no ocasionar una puncin
traumtica.

Nota: Si an con este procedimiento no
se obtiene LCR, se tendr que volver a
colocar el estilete y avanzar la aguja
uno o dos milmetros hacia delante y
volver a verificar. La profundidad de la
puncin puede determinarse usando la
frmula siguiente:

Profundidad = 0.77 cm. + 2.56 ( m2 de
de la PL superficie
corporal)
Mdico Adscrito o Mdico
Residente
PACIENTES MAYORES DE 2 AOs
Es recomendable en los pacientes
mayores de 2 aos, la medicin de la
presin inicial del LCR, para lo cual se
coloca una llave de tres vas sobre la
aguja y se conecta al manmetro, para
posteriormente abrir la llave e iniciar la
medicin de la presin. Se debe tomar
en cuenta que puede existir una
fluctuacin de la presin del LCR con
los ciclos cardiacos y respiratorios. Con
el paciente en decbito lateral la
presin normal del LCR es de 50 a 200
mm de H2O. Hay que recordar que la
presin puede estar artificialmente
elevada en el paciente que no se
encuentra relajado ni tranquilo. As
mismo esta no tiene valor en el
paciente que se encuentra sentado. Es
importante tomar la presin final al
terminar el procedimiento.

Nota: En caso de que la presin inicial
sea mayor de 200 mm de H2O, este
procedimiento deber ser terminado de
inmediato y no se deber extraer ms
del lquido que se encuentre en el
manmetro, el cual se deber mandar
analizar. Ver anexo 6


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Secuencia de
etapas
Actividad Responsable

Despus de obtener la presin inicial, el
LCR se recolecta en frascos estriles.
Ver anexos 2 y 3.

Nota: La cantidad lmite de LCR a
recolectar en el prematuro o en el
recin nacido de termino es de 2 ml,
mientras que en los nios mayores
pueden recolectarse LCR en forma
segura de 3 a 6 ml.

Mdico Adscrito o Mdico
Residente
Una vez completada la recoleccin del
LCR, se coloca de nuevo el estilete y
retira la aguja.


Coloca un vendaje compresivo sobre el
sitio de la puncin, y el paciente deber
mantenerse en reposo, y si es posible
en posicin prona durante 3 a 4 horas,
valorando la presencia de cualquier
alteracin neurolgica (cefalea, vmito,
alteracin del estado de alerta, etc.) y
administrando una adecuada cantidad
de lquidos. Ver anexos 4 y 5

Nota: Es importante comentar que el
apoyo de la sedacin es indispensable
cuando se requiere de la medicin de la
presin del LCR o bien cuando es
imposible lograr una adecuada posicin
para la realizacin del procedimiento, lo
cual puede obtenerse con la
administracin de Midazolam de 0.1 a
0.3 mg / kg. sublingual o intranasal de
10 a 20 minutos antes del
procedimiento o bien de 0.05 a 0.1 mg /
kg. intravenoso 5 minutos antes del
procedimiento, sin olvidar mantener el
control de la va area, la respiracin y
el adecuado estado circulatorio,
adems de una monitorizacin estrecha
de la oxigenacin.

TRMINO DE INSTRUCCIN DE
TRABAJO



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5. Registros de Calidad

Notas de Evolucin (M-0-03 a-b)


6. Control de Cambios

Revisin Fecha Motivo del Cambio
0 30-Oct-2006 Creacin del Sistema de Gestin de la Calidad


7. Definiciones

N /A


8. Anexos

Anexo 1
Tcnica

En todo paciente que se realice una puncin lumbar, se deber vigilar de manera estrecha la
va area, ya que al colocarlo en la posicin adecuada y sujetarlo, puede obstruirse, sobre
todo si se trata de un recin nacido o lactante. Por esta razn se recomienda que en estos
pacientes se realice el procedimiento es posicin sedente y en los pacientes de mayor edad
en decbito lateral.

Una vez elegida la posicin, se debe administrar oxgeno al paciente a razn de 3 a 5 litros
pon minuto. Es importante monitorizar al paciente con un oxmetro de pulso durante el
procedimiento, para evaluar su oxigenacin, en especial en los pacientes crticamente
enfermos.

Acceso en decbito lateral.
El eje crneo espinal del paciente deber estar paralelo al plano de la mesa de exploracin,
teniendo al paciente con las rodillas flexionadas, as como el torso, evitando una flexin
excesiva del cuello. Se deben localizar las crestas ilacas, imaginando un plano transverso
entre los dos puntos que intersectan a la espina, que es aproximadamente el espacio entre L3
y L4.

Acceso en sedestacin.
Se debe contar con un asistente para sostener al paciente sobre la mesa de exploracin, con
las rodillas y el tronco flexionados. El asistente deber sujetar el codo y la rodilla derecha del
paciente con su mano izquierda y el codo y la rodilla izquierda del paciente con su mano
derecha (Fig. 2). En pacientes mayores, est tcnica deber realizarse de manera voluntaria,
sentndose el paciente en la orilla de la mesa de exploracin con la espalda flexionada y los

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antebrazos descansados sobre las rodillas. Un asistente estabilizar la posicin del paciente
para mantenerlo alineado durante todo el procedimiento. Aqu el eje crneoespinal estar
perpendicular al plano de la mesa y el eje de las crestas ilacas paralelo a la mesa.

Anexo 2
Puncin lumbar traumtica.

En caso de que al obtener LCR, ste se encuentre con rasgos de sangre; se colectar en
frascos diferentes hasta que ste se haga ms claro, el ltimo se enviar para citoqumico y
los primeros frascos para cultivos (Prueba de los tres tubos).

Aunque una puncin lumbar sea traumtica, se podr valorar el LCR con ciertas
reservas, al realizar la correccin de leucocitos y protenas de la siguiente manera:

1. 1000 eritrocitos/mm
3
elevan 1-2 leucocitos/mm
3
.
2. El nmero de leucocitos introducidos/mm
3
= [(leucocitos perifricos) x (eritrocitos en LCR)]
/ eritrocitos perifricos
3. 1000 eritrocitos/mm
3
en LCR eleva las protenas de 1 a 1.5 mg/dl.


Se debe buscar la mejor forma de realizar una puncin lumbar, siendo fundamental una
adecuada participacin del ayudante, sin embargo hay que tomar en cuenta, que an en las
mejores condiciones, una puncin lumbar puede resultar traumtica en ms del 20%.


Anexo 3
Puncin lumbar hemorrgica.

Cuando lo obtenido en la puncin lumbar el totalmente contenido hemorrgico o bien no
existe aclaramiento en la prueba de los tres tubos, se deber observar inmediatamente la
muestra al microscopio para determinar el porcentaje de crenocitos, lo cual nos hablara de la
presencia de una hemorragia subaracnoidea. Se enviar una muestra para cultivo.


Anexo 4
Contraindicaciones

Absolutas
Pacientes con signos y sntomas de hipertensin intracraneana severa,* (presencia de
papiledema, disminucin de los pulsos venosos en fondo de ojo), datos de
focalizacin, o de deterioro rostro caudal o bien de una TAC de crneo con desviacin
de la lnea media.
Pacientes con coagulopata severa con evidencia de sangrado activo. **
Infecciones de los tejidos blandos sobre la regin donde se realizar la puncin
lumbar.


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Relativas
Pacientes con inestabilidad hemodinmica, insuficiencia respiratoria. En el momento
que ests alteraciones se encuentren controladas, se podr realizar el procedimiento.
Pacientes con alteraciones de la coagulacin que pueda responder al manejo con
hemoderivados, posterior a lo cual se pueda realizar el procedimiento.

* Es importante aclarar que en caso de tener datos de hipertensin intracraneana severa,
debe realizarse una TAC de crneo con fines diagnsticos de la causa de la hipertensin
intracraneana, y no para evaluar si se realiza una puncin lumbar.

** Por otro lado no es necesario tomar pruebas de coagulacin a todos los pacientes que se
les realizar una puncin lumbar; si existen datos de sangrado activo, el procedimiento est
contraindicado inicialmente en pacientes con coagulopatas conocidas.



Anexo 5
Complicaciones

El dolor en el sitio de la puncin es el efecto adverso ms comn en los pacientes que
se realiza una puncin lumbar.
La cefalea posterior a la puncin ocurre ms comnmente en adultos u nios mayores
de 10 aos.
Otras complicaciones incluyen vmito, parlisis temporal, tumores epidermoides,
hematomas epidurales, subdurales o hemorragia subaracnoidea, adems de deterioro
neurolgico y respiratorio agudo.
El riesgo de parlisis es extraordinariamente raro.
Para prevenir los tumores epidermoides, se deber realizar la puncin lumbar con un
estilete colocado dentro de la aguja.
La posicin y la manipulacin de los recin nacidos y lactantes menores durante la
puncin lumbar puede resultar en apnea o hipoxemia y deterioro clnico, sin embargo
estas complicaciones pueden disminuirse al evitar una excesiva flexin del cuello,
administrando oxgeno al paciente durante el procedimiento y utilizando la posicin de
sedestacin.
La herniacin cerebral puede ocurrir si se realiza la puncin lumbar en paciente con
datos de hipertensin intracraneana severa, lo cual es una contraindicacin, adems
de que al realizarse la medicin de la presin durante el procedimiento, esta se
encontrara elevada con lo cual se suspendera el procedimiento inmediatamente.
La incidencia de infecciones posterior al realizar una puncin lumbar es
extraordinariamente baja.









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Anexo 6
Anlisis del Lquido Cefalorraqudeo

El estudio del LCR debe incluir, anlisis citoqumico, cuenta y tipo celular, nivel de glucosa y
de protenas, se debe enviar a tincin de Gram y a cultivos, lo cual es til en el diagnstico, es
recomendable guardar un frasco con 2 ml. De LCR en el refrigerador para estudios especiales
(tabla 1). Es importante obtener el nivel srico de glucosa antes de realizar la puncin lumbar,
para determinar la relacin de glucosa srico con la del LCR.


Tabla 1. Manifestaciones del LCR en infecciones comunes de SNC.
Condicin
Leucocitos/
mm3
Protenas
mg/dl
Glucosa
Tincin
Gram
Presin
Inicial
Normal
< 6 clulas
de linfocitos y
monocitos
< 45
60-70% del
nivel de la
glucosa en
sangre
Negativo
50-200
mmH2O
Meningitis
Bacteriana
Aguda
100-10,000;
predomina
PMN
50-100
< 40 mg/dl
0 < 50% de
la glucosa en
sangre
Positivo en
un 80%
Elevada
Meningitis
Bacteriana
parcialmente
tratada
10-100 PMN
o predominio
de linfocitos
50-100 < 40 mg/dl
Positivo o
negativo
Elevada
Meningitis viral
20-1000; en
etapa inicial
predomina
PMN, pero es
tpico
linfocitos
Normal o
ligeramente
elevada;
usualmente
< 100
Normal Negativo
Normal o
Ligeramente
elevada
Meningitis
tuberculosa
20-500
predominio
linfocitos
50-200 < 40 mg/dl Negativo Elevada
Meningitis por
Criptococo
Normal a 100
Predominio
linfocitos
100 < 40 mg/dl Negativo Elevada
Absceso
cerebral
10-100;
PMN y
linfocitos
50-100 Normal Negativo Elevado
Absceso epidural
10-100;
predominio
linfocitos
100-1000 Normal Negativo Normal