Ctedra Odontologa Peditrica Dra. Prof Alejandra Zamora J.

Gua de Apoyo de Enfermedades Infectocontagiosas en Nios

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Enfermedades Infectocontagiosa en nios que pueden afectar el tratamiento Odontolgico. Las enfermedades infectocontagiosas son uno de los problemas ms comunes de Salud en Chile y abarca un 45% de las atenciones mdicas a nivel de Salud Pblica. Entendemos como enfermedades infectocontagiosas a todas aquellas enfermedades que tienen por factor causal algn microorganismo (bacteria, virus, hongo, protozoos), dentro de estas enfermedades existen muchas que han ido desapareciendo en el tiempo gracias a los avances en medicina y al desarrollo del pas con la llegada de vacunas, campaas promocionales, erradicacin de campamentos, agua potable etc. Pero an existen enfermedades comunes asociadas a problemas de malnutricin, inmunodepresin, enfermedades crnicas o bien falta de higiene que pueden desencadenar el cuadro infeccioso. Adems no hay que estar ajeno a un fenmeno de inmigracin y paso de las fronteras que pudiera afectar un aumento en enfermedades infectocontagiosas que han sido erradicadas en el tiempo o bien aparicin de nuevas cepas de los microorganismos. Es por eso que el programa de vacunacin a nivel nacional cobra importancia para disminuir y erradicar estas enfermedades. En Odontologa y en especial atencin en Odontopediatria no hay que estar ajeno a diferentes tipos de enfermedades de origen infeccioso que pudiera interferir en el trabajo clnico, es por eso que se debe estar atento a aquellas enfermedades que pueden afectar la cavidad oral o perioral con un carcter exantemtico. Para evitar complicaciones que puedan retrasar o interferir la correcta evolucin y recuperacin del paciente, se hace necesaria una adecuada exploracin oral ante cualquier enfermedad infecciosa, aun cuando no consulte por dicho problema, para poder diagnosticar y tratar de forma precoz las lesiones orales asociadas a esta entidad. Las enfermedades de carcter exantemtico conforman un espectro de desrdenes mucocutneos caractersticos de la edad infantil. Los agentes virales representan el factor etiolgico principal de este tipo de entidades clnicas, caracterizadas por la aparicin de erupciones mculo-papulosas rojizas de distribucin mucodrmica variable, las cuales coexisten en ocasiones con otro tipo de lesiones elementales como vesculas, pstulas o petequias. En la mayora de los casos, se trata de procesos benignos y autolimitados, aunque en ocasiones pueden evolucionar a cuadros generalizados con compromiso de rganos internos. Determinadas enfermedades exantemticas de la infancia cursan con manifestaciones en la cavidad oral de severidad variable, que pueden cursar con cuadros de intenso dolor e impotencia funcional. Dada la morbilidad de las manifestaciones orales, es de gran importancia el reconocimiento de las lesiones y conocer el grado de afectacin para pautar el tratamiento oportuno y evitar

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complicaciones que puedan retrasar la correcta evolucin y pronta recuperacin que suelen presentar estos pacientes. A continuacin se describen las principales enfermedades desarrolladas durante la infancia que presentan manifestaciones en la cavidad oral.

Enfermedades de etiologa Viral. Sarampin: Se trata de una enfermedad infecciosa aguda de origen viral causada por un virus RNA del grupo paramixovirus que asienta de forma preferente durante la infancia y en adultos jvenes. Es extraordinariamente contagioso y se transmite de persona a persona por va respiratoria. Es por eso, que los casos de Sarampin deben ser avisados en forma inmediata al MINSAL, ante la sospecha del cuadro corresponde derivar rpidamente al pediatra o mdico para que haga la ficha de notificacin. La vacuna triple vrica (sarampin, rubola y parotiditis), sintetizada a partir de virus atenuados y pautada a los 12 meses de vida con una segunda vacunacin en 1 bsico, reduce drsticamente las cifras de prevalencia en la poblacin. Pero aos anteriores (2003) en Chile se observaron algunos cuadros de sarampin en adultos quienes no fueron correctamente inmunizados en dcadas pasadas, por lo que se debe estar atento ya que un bebe menor del ao de vida estar ms expuesto a contraer la enfermedad, siendo un riesgo vital para su vida. El periodo de incubacin es de 10 das que luego inicia con sntomas como fiebre, malestar, tos, conjuntivitis, fotofobia, lagrimeo. El cuadro clnico caracterstico de lesiones eruptivas de la piel y mucosa, comienza en la lnea del pelo y bajo el odo, para extenderse al cuello, pecho, y espalda. Las lesiones orales comienzan dos a tres das antes del rush cutneo y constituyen un signo prodrmico muy importante para el diagnstico precoz. Este signo aparece en el 97% de los casos y es patognomnico del sarampin. Consiste en manchas pequeas, irregulares, rodeadas de un halo eritematoso. Estas lesiones maculares aumentan en nmero y se unen para formar otras de mayor tamao. A estas se les conoce como manchas de Koplik y anteceden a otros sntomas y signos. Ocasionalmente pueden acompaarse de petequias farngeas y palatinas, inflamacin generalizada, congestin, aumento de volumen y ulceracin focal de la enca, paladar. El diagnstico es eminentemente clnico, aunque en ocasiones puede requerirse la confirmacin del diagnstico debido a su baja prevalencia, la posibilidad de presentarse de forma subclnica y dado que otras afecciones vricas pueden originar cuadros clnicos similares. El anlisis serolgico de anticuerpos, especficamente IgM, representa el diagnstico de laboratorio estndar, aunque tambin se ha descrito el anlisis por PCR de frotis oral.

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El tratamiento es sintomtico, siendo altamente eficaz la prevencin con la vacuna. A nivel oral, puede emplearse tratamiento coadyuvante para las lesiones gingivo-periodontales con enjuagues de clorhexidina al 0,12% junto con dieta blanda.

Varicela: Es una enfermedad altamente infecciosa aguda de origen viral, usualmente se presenta en nios en los meses de invierno y primavera. Causada por el virus varicela zoster (VVZ), transmitindose a travs del contacto directo o gotitas de saliva. Por lo general las edades de contagio frecuente son entre los 5 - 9 aos y adolescentes, una vez sufrido el cuadro el virus permanece latente en nervios sensoriales y ocasionalmente en nervios motores, pudiendo reactivarse en forma de herpes zoster en situaciones de inmunosupresin. Tras un perodo de incubacin de 14-16 das se inicia el estadio prodrmico con dolor de cabeza, nasofaringitis y disminucin del apetito a la que sigue una erupcin maculo papular del tronco y extremidades. Las vesculas al romperse se cubren de una costra que cicatriza por descamacin que provocan prurito en las lesiones, mientras estn las lesiones en estado de vescula el paciente va a estar contagiando (2 semanas aproximadamente), por lo que no se puede atender en la consulta un nio que presente el cuadro. La varicela en los adultos es ms grave y presenta complicaciones con mayor frecuencia, entre las que destacan la neumona y la encefalitis. Las lesiones orales aparecen generalmente en nmero pequeo, afectando en esos casos a la lengua, enca, paladar y faringe, estando presentes en cuadros ms severos. Cada lesin comienza como una vescula de pequeo tamao (3-4 mm) o ampolla, que rpidamente rompe dejando una lcera poco profunda de fondo blanco-amarillento rodeada de un halo eritematoso. Generalmente las lceras son poco dolorosas o asintomticas, y plantean diagnstico diferencial con estomatitis aftosa recurrente menor, salvo en casos de lesiones mltiples, cuyo cuadro asemeja a la primoinfeccin herptica. Las lesiones prximas pueden confluir en formas de mayor tamao por colapso entre las mismas. El diagnstico se basa en el cuadro clnico, demostracin del virus por microscopio electrnico, aislamiento por cultivo o verificacin de anticuerpos fijadores de complemento. El tratamiento de las lesiones orales es sintomtico y de carcter paliativo. Si es necesario se pueden pautar analgsicos, aunque generalmente no se requiere tratamiento alguno ya que se trata de un proceso autolimitado que cursa con escasa sintomatologa dolorosa.

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Actualmente la prevencin se realiza con vacunas de alta eficacia y seguridad con virus vivos atenuados. Se puede administrar a partir de los 15 meses de vida en monodosis, siendo necesarias dos dosis separadas en dos meses para la inmunizacin de los adultos.

Herpangina: Se trata de una infeccin de afectacin principalmente peditrica comn en nios menores de 10 aos en los meses de verano, producida por varios serotipos del virus Coxsackie A. Presenta un perodo de incubacin de 2-10 das, tras el cual se desarrolla el cuadro clnico caracterizado por la aparicin de un enantema periuvular, acompaado a nivel sistmico por fiebre, disfagia, cefalea, a veces vmitos y dolor en extremidades. Conjuntamente a nivel bucal aparecen lesiones pequeas (1 a 2 mn), papulovesiculares, discretas y grisceas sobre una base eritematosa que evolucionan a lceras mayores. Estas lesiones emergen en los pilares anteriores amigdalinos, paladar blando y vula, respetando la mucosa bucal y farngea restante, lo cual facilita el diagnstico diferencial con la gingivoestomatitis herptica y la estomatitis aftosa. El diagnstico se basa en la historia y cuadro clnico y el pronstico es bueno y el tratamiento sintomtico, pudiendo emplearse como tratamiento Clorhexidina para mantener una buena higiene oral.

Parotiditis Viral: (Normas tcnicas de vigilancia de enfermedades transmisibles, MINSAL) Enfermedad viral aguda que en Chile, en el ltimo decenio, ha experimentado una dramtica disminucin. Un tercio de los casos aproximadamente se presenta en forma inaparente y se estima que en ausencia de inmunizacin, el 85% de los adultos ha tenido parotiditis. Uno de los objetivos de la vigilancia corresponde a evaluar el comportamiento de la enfermedad con el uso de la vacuna. Por lo tanto, cualquier caso confirmado debe ser notificado al Ministerio de Salud. Agente causal Virus de la parotiditis infecciosa, miembro de la familia Paramyxiviridae, del gnero paramyxovirus y se transmite por diseminacin de gotitas de saliva y por contacto directo con la saliva de una persona infectada. El perodo de transmisibilidad vara entre 6 y 7 das antes de las manifestaciones clnicas, hasta 9 das despus de la aparicin de los sntomas. El perodo de transmisibilidad mxima ocurre aproximadamente 48 horas antes del comienzo de la enfermedad. Se puede encontrar el virus en la orina hasta 14 das despus del inicio de la enfermedad. Las infecciones no manifiestas pueden ser transmisibles.

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Clnicamente presenta fiebre, aumento de volumen y dolor al tacto de una o ms glndulas salivares, especialmente las partidas y menos frecuentemente las submaxilares y sublingual. Por lo general al presentar el cuadro en la partida sta suele ser bilateral. Un paciente con sospecha de parotiditis viral debe ser inmediatamente derivado al mdico para confirmar el diagnstico y as realizar la notificacin.

Gingivoestomatitis Herptica Primaria: Es una condicin aguda del virus herpes simplex tipo I, afecta principalmente a nios alcanzando un rango etario entre los 2 -4 aos de edad aunque tambin puede ocurrir en adolescentes y adultos jvenes. Raramente ocurre antes de los seis meses de vida por la presencia de anticuerpos protectores maternos. Esta infeccin primaria se manifiesta clnicamente slo en el 1% de los casos y cuando se manifiesta clnicamente, tras un perodo de incubacin de una semana, cursa con malestar general, fiebre, astenia, odinofagia, disfagia, adenomegalias cervicales y gingivoestomatitis. A los tres o cuatro das, coincidiendo con el descenso de la fiebre, aparece la erupcin vesiculosa en la mucosa orofarngea en forma de pequeas vesculas agrupadas en racimos con tendencia a confluir que involucran las reas queratinizadas y no queratinizadas de la mucosa oral. Las lesiones se acompaan de dolor, sialorrea y halitosis. Por la fisiologa propia de la boca, stas son de duracin efmera. Al romperse forman lceras dolorosas, cubiertas por una membrana de fibrina y rodeadas de un halo eritematoso. Estas lceras varan entre 2 a 8 mm y curan dentro de 7 a 14 das sin dejar cicatriz. Actualmente se ha establecido que el HSV no permanece latente en el sitio de la infeccin original sino que alcanza el ganglio nervioso regional a travs de las fibras nerviosas. Aqu el DNA viral es incorporado al genoma del husped de esta manera no puede ser alcanzado por anticuerpos o linfocitos y permanece indefinidamente. Histolgicamente encontramos una vescula intraepitelial, las clulas escamosas muestran "degeneracin en baln" y cuerpos de inclusin de Lipschutz. El conectivo subyacente est infiltrado por clulas inflamatorias. Al romperse las vesculas la superficie ulcerada se cubre de un exudado a base de fibrina, PMNN y clulas degeneradas.

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Herpes Simple Tipo I: Se trata de un virus neuro-dermotropo perteneciente a la familia del herpesvirus humano. La va de transmisin es el contacto directo con las secreciones bucales para VHS 1. Hay dos tipos inmunolgicamente diferentes de virus herpes simplex (HSV): el tipo 1 que afecta la cara, labios, mucosa oral y piel de la parte superior del cuerpo. La recurrencia est asociada a factores precipitantes como: trauma, fatiga, luz solar, inmunodepresin, fiebre, menstruacin, embarazo, infeccin del tracto respiratorio alto, stress, alergia y disturbios gastroinstestinales. El mecanismo por el cual estos factores provocan la lesin se desconoce. Los virus reactivados "viajan" a travs de las fibras nerviosas a la piel y mucosas probablemente necrosando clulas epiteliales e induciendo una respuesta inflamatoria caracterstica. Generalmente las lesiones son precedidas por una sensacin de prurito, quemadura, tirantez o hinchazn en el sitio donde se desarrollar. Las vesculas son pequeas (un mm de dimetro), y se localizan agrupadas en la piel de los labios y el lmite mucocutneo. Al coalescer forman grandes lesiones. Al romperse las vesculas dejan una lcera rodeada de un pequeo halo eritematoso que se cubre de una costra caf. El dolor es variable. Intraoralmente podemos encontrar lesiones herpticas recurrentes, especialmente en la mucosa queratinizada (paladar duro, enca y reborde alveolar). Se trata de un proceso autolimitado donde las lesiones curan dentro de 7 a 10 das sin dejar cicatriz. El diagnstico de herpes se basa en la historia y cuadro clnico. Es importante realizar el diagnstico diferencial entre la forma primaria de herpes y la estomatitis herpetiforme, entre la forma recurrente intraoral de herpes y el afta menor. Un paciente que presente herpes perioral se atiende cuando presente una fase de costra para evitar el contagio, en caso de urgencia GES debe ser atendido de todas maneras sin importar la fase en que se encuentre la lesin.

Enfermedad de manos pies y boca: Se trata de un proceso infeccioso muy prevalente en la edad peditrica afectando a nios jvenes entre 6 meses y 5 aos, de carcter epidmico y de predominio estacional (verano). El agente responsable es el enterovirus Coxsackie A tipo 16, transmitido por va directa a travs de secreciones buco-farngeas o bien por contacto directo con el contenido de las vesculas. Tras un perodo de incubacin de 2-6 das, se inicia el cuadro clnico caracterizado por la aparicin sbita de lesiones cutneas en manos, pies y a nivel oral manifestando en algunos casos, fiebre en bajo grado, anorexia, linfoadenopata ocasional, nuseas y vmitos.

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En la mucosa bucal se manifiesta en forma de lesiones de tipo aftoso, en nmero de 5 a 10 recubiertas por una pseudomembrana amarillenta y rodeadas por un halo eritematoso. Los sitios ms comunes son paladar duro, lengua (roja y edematosa) y mucosa oral Simultneamente existe una erupcin vesiculosa cutnea en manos y pies, la cual se distribuye en nmero de 20 a 30 lesiones en las palmas, plantas y dedos. El diagnstico se basa en la historia y cuadro clnico. El virus puede ser aislado del contenido vesicular, rectal o de la faringe. Hay ttulos aumentados de anticuerpos al virus en pacientes convalescientes. Debe hacerse diagnstico diferencial con la gingivoestomatitis herptica primaria, herpangina, eritema multiforme y afta. El pronstico es bueno, evolucionando hacia la curacin espontnea en el plazo de una semana con tratamiento sintomtico.

Enfermedades de etiologa Bacteriana. Imptigo: Es una enfermedad infectocontagiosa de origen bacteriano causada por estafilococo y estreptococos. Y su contagio es a travs de la piel por la exposicin de alguna herida, es muy contagiosa en su fase de vescula y se puede transmitir entre personas o bien entre animales como el perro y personas. Ocurre en forma endmica, ms en nios pre-escolares y se observa con mayor frecuencias en lugares o personas que no presentan condiciones de higiene eficiente y en inmunodepremidos. Las manifestaciones clnicas son macula eritematosa, vesculas que se van rompiendo formando una costra de color miel observndose ms comn alrededor de zonas periorales o perinasales. Estas costras provocan prurito por lo que hay que tener cuidado que el nio no se rasque y adems al sacar la costra se observa secreciones serosas. El Diagnstico es a travs del examen clnico y el tratamiento es sintomtico y pomada de neomicina limpiando la costra. En caso de presentar una infeccin aguda se da antibitico: Flucloxacilina 50 mg/kg en 3 o 4 dosis o Amocixilina con Ac. Clavulanico. Al ser altamente contagiosa no es recomendable atender al paciente odontolgicamente salvo que sea una Urgencia GES.

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Escarlatina: Enfermedad infectocontagiosa exantemtica de origen bacteriano y de distribucin universal que afecta a individuos a partir de los tres aos de edad, afecta predominantemente a nios durante los meses de invierno. El agente causal es el estreptococo alfa hemoltico que libera una toxina eritrognica. Luego de un perodo de incubacin de 3 a 5 das el paciente exhibe una faringoamigdalitis convencional, y tonsilitis junto con dolor de cabeza, fiebre y vmito. Puede presentarse aumento de volumen y sensibilidad en los ganglios linfticos. Al segundo o tercer da aparece un rush cutneo como consecuencia de la injuria txica sobre el endotelio vascular el cual produce dilatacin de los pequeos vasos con la consecuente hiperemia. Este exantema caracterstico consistente en mculas del tamao de una cabeza de alfiler de color rojo vivo. Las lesiones inician su aparicin en tronco y cuello, extendindose posteriormente hacia extremidades y cara, aunque preservando la regin perioral, palmas y plantas. El exantema es muy intenso en pliegues (axilas e ingles) pudiendo aparecer petequias lineales (lneas de Pastia). Intraoralmente la mucosa, especialmente palatina aparece congestionada y la faringe de un color rojo. Las amgdalas y pilares estn usualmente edematosos y recubiertos de un exudado gris. La lengua se cubre de una mancha blanca y las papilas fungiformes se muestran edematosas e hipermicas proyectndose sobre la superficie como pequeas "bolitas rojas". A este cuadro se le ha llamado "lengua aframbuesada". La cubierta blanca sobre la lengua se pierde rpidamente en la punta y bordes dejando una superficie roja, brillante y suave. Dentro de 7 a 10 das, la lengua y resto de la mucosa se normaliza. Las complicaciones se deben a generalizacin del cuadro o a hipersensibilidad a la toxina e incluyen: abscesos, rinitis, sinusitis, otitis media, mastoiditis, glomerulonefritis, fiebre reumtica y artritis. Transcurridos los 7 a 10 das desaparece la fiebre, la amigdalitis y el exantema. En esta fase es caracterstica la descamacin de la piel incluso a nivel palmar y plantar, aunque no se desarrolla en todos los casos. El diagnstico se basa en el cuadro clnico. Los exmenes de laboratorio incluyen cultivo bacteriolgico que demuestran la morfologa de las colonias y la produccin de hemlisis. Tambin se puede demostrar el germen por inmunofluorescencia. El tratamiento consiste en la administracin de penicilina tres veces al da durante 8-10 das.

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Enfermedades de etiologa Mictica. Candidiasis: La candidiasis oral es una afeccin que afecta con frecuencia a los lactantes menores de un ao. Su etiologa es la Candida Albicans, un hongo que forma parte de la flora habitual de la boca y mucosa vaginal de los adultos, y que por lo general es adquirido por los nios al momento del parto. Existen factores gatillantes como la ingesta de antibiticos, lactantes desnutridos, neutropenia, inmunosupresin. Entre los nios amamantados, hay que tratar tanto a la madre como al nio porque si no, la reinfeccin hace que el problema persista Las manifestaciones clnicas intraorales en el lactante se observan en mucosa y lengua son placas blancas fcilmente removibles dejando superficie sangrante El tratamiento en forma local puede ser con Miconazol gel 25mg 4 veces por da (Daktarin oral gel) o bien de forma sistmica con: Miconazol tableta 250 mg (succionar la tableta 4 veces al da por 10 das) Fluconazol capsula 50 mg 7 a 14 das Nistatina 100.000 UI cada 6 hrs x 14 das (suspensin y pastillas, pero estas contienen azcar) Estudios demostraron que Miconazol (gel) es ms efectivo que Nistatina (en suspensin y en gel) en relacin a la tasa de curacin clnica Para la candidiasis del nio que amamanta, no importa tanto la dosis como la frecuencia de la aplicacin, despus de cada mamada se aplica en forma tpica, cubriendo toda la mucosa oral Las indicaciones a los padres de lavar todo utensilio del bebe despus de cada comida y si el bebe an se encuentra amamantando se debe tratar tambin a la madre aplicando el gel alrededor del pezn de la madre, para evitar la reinfeccin.