DIPLOMADO EN CUIDADOS INTENSIVOS Y VENTILACIN MECNICA Pacientes con patologas cardiacas y procedimientos invasivos

Diagnstico de las enfermedades cardacas

El diagnstico de una cardiopata suele establecerse a partir de la historia clnica y del examen fsico. Se utilizan determinadas pruebas complementarias para confirmar el diagnstico y determinar la gravedad y las consecuencias de la enfermedad, as como para facilitar la planificacin del tratamiento.
Historia clnica y exploracin fsica En primer lugar, el mdico pregunta acerca de los sntomas que sugieren la posibilidad de una cardiopata, como dolor torcico, insuficiencia respiratoria, edema de pies y tobillos y palpitaciones. A continuacin, se registra la presencia de otros sntomas, como fiebre, debilidad, fatiga, prdida de apetito y malestar general, que pueden sealar directamente un trastorno cardaco. Despus, se pregunta al paciente sobre infecciones, exposicin a productos qumicos, uso de medicamentos, consumo de alcohol y tabaco, ambiente familiar y laboral y actividades recreativas. Por ltimo, es necesario conocer si algn miembro de la familia ha tenido enfermedades cardacas u otros trastornos y si el paciente tiene alguna enfermedad que pueda afectar al sistema cardiovascular.

Durante la exploracin fsica, se registra el peso y el estado general y se observa si existe palidez, sudor o somnolencia, ya que son indicadores sutiles de una enfermedad cardaca. Tambin se debe tener en cuenta el estado de nimo y la sensacin de bienestar, que tambin pueden hallarse afectados por una cardiopata. Es importante determinar el color de la piel, ya que la palidez o la cianosis (una coloracin azulada) indican anemia o escaso flujo sanguneo. Estas caractersticas manifiestan que la piel recibe una insuficiente cantidad de oxgeno a travs de la sangre a causa de un trastorno pulmonar, de una disfuncin cardaca o de problemas circulatorios de distinta ndole. Se toma el pulso en las arterias del cuello, debajo de los brazos, en los codos y las muecas, en el abdomen, en las ingles, detrs de las rodillas y en los tobillos y los pies para asegurarse de que el flujo de sangre sea adecuado y simtrico en ambos lados del cuerpo. Tambin se controlan la presin arterial y la temperatura corporal; cualquier anormalidad puede sugerir una cardiopata. Es importante examinar las venas del cuello ya que estn directamente conectadas a la aurcula derecha y dan una indicacin del volumen y de la presin de la sangre al entrar por el lado derecho del corazn. Para esta parte de la exploracin, se solicita al paciente que se estire con la parte superior del cuerpo elevada en un ngulo de 45 grados. En ocasiones, el paciente podr sentarse, ponerse de pie o acostarse. El mdico presiona con el dedo la piel de los tobillos y las piernas y, a veces, la parte inferior de la espalda, con el fin de detectar una acumulacin de lquidos (edema) en los tejidos que se hallan por debajo de la piel. Un oftalmoscopio (instrumento que permite examinar el interior del ojo) se usa para observar los nervios y los vasos sanguneos de la retina (la membrana sensible a la luz que se halla sobre la superficie interna de la parte posterior del ojo). Se pueden encontrar anomalas visibles en la retina en caso de hipertensin arterial, diabetes, arteriosclerosis e infecciones bacterianas de las vlvulas cardacas. El mdico observa el trax para determinar si la frecuencia y los movimientos respiratorios son normales y luego se percute el pecho con los dedos para saber si los pulmones estn llenos de aire, lo que es normal, o bien si contienen lquido, lo cual es anormal. La percusin tambin permite determinar si la membrana que envuelve el corazn (pericardio) o la que cubre los pulmones (pleura) contienen lquido. El fonendoscopio se emplea para auscultar los sonidos de la

respiracin y determinar si el flujo areo es normal o si hay una obstruccin, as como si los pulmones contienen lquido debido a un trastorno cardaco. El mdico coloca la mano sobre el trax para determinar el tamao del corazn y el tipo y la fuerza de las contracciones durante cada latido. A veces, un flujo de sangre anormal y turbulento dentro de los vasos o entre las cavidades del corazn, provoca una vibracin que se percibe con las yemas de los dedos o con la palma de la mano. Tambin es posible identificar con un fonendoscopio los distintos sonidos que causan la apertura y cierre de las vlvulas cardacas (auscultacin). Las anomalas en las vlvulas y otras partes del corazn crean turbulencias en la circulacin sangunea que generan sonidos caractersticos denominados soplos cardacos. Un flujo sanguneo turbulento generalmente aparece cuando la sangre pasa por vlvulas estrechas o que no cierran bien. No todas las enfermedades cardacas provocan soplos y no todos los soplos indican un trastorno. En general, las mujeres embarazadas tienen soplos cardacos por el aumento normal de la velocidad de flujo de la sangre. Estos soplos inofensivos son tambin frecuentes en nios pequeos y mayores debido a la rapidez con que la sangre atraviesa las pequeas estructuras del corazn. A medida que las paredes de los vasos, las vlvulas y otros tejidos se van endureciendo con el envejecimiento, el flujo sanguneo puede volverse turbulento, aunque no exista una enfermedad cardaca grave previa. Colocando el fonendoscopio sobre las arterias y las venas en cualquier lugar del cuerpo, se pueden detectar seales de flujo turbulento, llamados soplos, causados por un estrechamiento de los vasos o por comunicaciones anormales entre ellos. Por ltimo, se examina el abdomen para determinar si el hgado est agrandado por una acumulacin de sangre en las principales venas que conducen al corazn. Una hinchazn anormal del abdomen, debida a retencin de lquidos, puede indicar una insuficiencia cardaca. Tambin se exploran el pulso y el dimetro de la aorta abdominal. El ultrasonido es una de las herramientas de imagen no invasivas ms usadas por el mdico moderno. Es de muy rpido acceso - respuesta, y en la relacin costo efectividad es sin dudas la mejor. Adems es transportable y entonces puede llegar a sitios donde otras tecnologas ms complejas como la Tomografa Axial Computarizada (TAC) y la Resonancia Magntica Nuclear (RMN) no pueden, como son una zona de accidentes, un quirfano, dentro de una ambulancia, o en una Unidad de Cuidados Intensivos (UCI). El paciente critico no es transportable y adems de difcil de acceso porque tiene que estar rodeado de mltiples equipos indispensables como son respiradores mecnicos, baln de contrapulso, mquinas de hemodilisis, monitores, maquinas de gasto cardiaco, bombas de infusin, jeringuillas perfusoras, aspiradoras, sondas y recolectores, por esto tiene que ser diagnosticado dentro de la UCI y sin poder separase de este diverso y complejo equipamiento que la garantiza la vida, esta razn hace a la ultrasonografa de inmenso valor en el manejo del enfermo grave. Introduccin: El presente ensayo versar sobre la ecocardiografa en las UCI y en como su utilizacin es importante para el reconocimiento del estado de la volemia, presiones de llenado, funcin de bomba del corazn y alteraciones fisiolgicas propias del paciente de esta rea, as como para valorar la respuesta a la teraputica con inotrpicos, vasopresores, vasodilatadores, cristaloides, coloides e instrumentaciones. Frente a un paciente con inestabilidad hemodinmica ninguna herramienta puede dar

tanta informacin al lado de la cama del paciente, en tan poco tiempo y por dems de manera no invasiva. Con la prctica una exploracin ecocardiogrfica completa en UCI puede ser realizada en minutos y evaluar precarga, contractilidad, funcin sistlica global y segmentaria, disfuncin diastlica, postcarga, valorar la interaccin corazn-pulmn y buscar enfermedades cardiacas especificas. (1,2) Aunque los equipos de ultrasonido de plataforma grande pueden ser ubicados al lado de la cama del paciente crtico, la miniaturizacin ha permitido disponer de equipos del tamao y peso de una Laptop comn, que no solo tienen una buena calidad de imagen y mltiples funciones, si no que adems ahorran el preciado espacio ya restringido por los equipos y personas al lado del paciente grave, adems de tener un menor costo lo que ha ayudado a su difusin. Aplicacin de los avances tecnolgicos. El desarrollo de los ecocontrastes y el 2do armnico tisular han permitido que las malas ventanas acsticas transtorxicas sean menos de un 3 % y que el Ecocardiograma Transtorxico (ETT) sea muy usado en la UCI aunque el Ecocardiograma transesofgico (ETE) a veces es obligatorio. La deteccin automtica de los bordes endocrdicos, hace ms exacto el clculo de los volmenes y agiliza y simplifica la operacin, as como facilita la observacin de las zonas con trastornos de la contractilidad segmentaria. (3,4) La hemodinamia en los pacientes en cuidados intensivos se ve afectada por una serie de alteraciones dismiles, como son la sepsis, ventilacin a presin positiva, presin positiva al final de la expiracin (PEEP), la sedacin y relajacin, efectos de drogas vasoactivas e inotrpicas, vasodilatadores potentes, y condiciones diferentes de precarga. (5), esto tiene que tenerlo presente el ecocardiografista de la UCI e ir integrndolo todo cuando realiza un estudio. Atenciones especiales para el eco en UCI: El ultrasonido cardiaco es la herramienta bsica para que el cardilogo interprete las enfermedades cardiovasculares y emita sus diagnsticos, el ecocardiograma ideal realizado en UCI seria aquel que fuera ejecutado por un cardilogo ecocardiografista entrenado en cuidados crticos, de no ser posible entonces tenemos que tomar un intensivista y entrenarlo en ecocardiografa. Realizacin de la ecocardiografa por los intensivistas. El mdico intensivista est bien diseado para ser hbil con sus manos, para interpretar en difciles condiciones y para aprender rpido. Mltiples ensayos han demostrado que pueden aprender ecocardiografa bsica en muy corto periodo de tiempo y que despus de un entrenamiento completo es capaz de coincidir en sus diagnsticos en ms de un 95% con ecocardiografistas expertos. Ya existen los diseos de los estudios que deben hacer y los diagnsticos que pueden realizar en los diferentes niveles de conocimientos alcanzados durante un entrenamiento programado. El ecocardiograma de intensiva busca la causa del shock, por tanto mira el status de volumen y la explicacin del compromiso hemodinmico. (8) El cardilogo ecocardiografista comn no puede estar a tiempo completo en la UCI por lo que el ecocardiograma de monitoreo hemodinmico y de valoracin a la respuesta de procederes mdicos debe ser realizado por el intensivista que acompaa al paciente. No obstante el cardilogo siempre ser el experto a consultar. x Shock Sptico.

Anomalas Cardiopulmonares que son nicas para el paciente de Cuidados intensivos y en las que una estimacin ecocardiogrfica es frecuentemente necesaria para optimizar su cuidado. x Insuficiencia circulatoria Aguda. x Embolismo pulmonar. x Interaccin Cardiopulmonar en pacientes con ventilacin mecnica. x Inestabilidad hemodinmica despus de ciruga cardiaca. x Inestabilidad hemodinmica despus de un trauma.x Causas atpicas de disfuncin cardiaca especifica de los pacientes de UCI: Hemorragia subaracnoidea, muerte cerebral, problemas metablicos, intoxicaciones, miocarditis. x Edema pulmonar no cardiognico. -Injuria pulmonar aguda. -Sindrome de Distress Respiratorio Agudo

La atencin psicolgica al paciente en estado de gravedad y a su familia est considerada dentro del quehacer psicolgico un rea altamente sensible y de mxima entrega en la actuacin psicolgica, por las caractersticas y condiciones especiales de la situacin que atraviesa el enfermo y por el fuerte impacto emocional que provoca en sus allegados. El paciente con Enfermedades cardiovasculares (ECV) en estado de gravedad, tiene ciertas caractersticas que lo diferencian de los otros pacientes en igual estado por otras causas. Tienen la peculiaridad generalmente de ser un paciente cooperador, interactivo, tal vez favorecido por las peculiaridades de la enfermedad, permitiendo una adecuada comunicacin, e intercambio. El presente artculo pretende recordar cada una de las caractersticas de de estos enfermos en perodo crtico, las reacciones emocionales y conductuales ms comunes, las principales tcnicas psicolgicas que pueden utilizarse en el intervencionismo durante dicho periodo, as como el manejo y orientacin psicolgica de la familia. Palabras clave: Enfermedades cardiovasculares, paciente grave, alteraciones emocionales, alteraciones conductuales, tcnicas de tratamiento, familia, Comunicacin. El paciente grave por su condicin, requiere de cuidados especiales en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), la permanencia en este lugar por varios das condiciona por si una serie de respuestas psicolgicas, adems de las ya acarreadas por la enfermedad presente.

Las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) acogen a pacientes crticos, portadores de dieferentes enfermedades o pacientes que de manera repentina por accidentes o traumas se les ha daado de manera seria su integridad. Las enfermedades cardiovasculares con frecuencia desencadenan el estado de gravedad en los pacientes, ya sea de manera repentina, quiere es decir cuando la persona desconoce que es portador de enfermedades o factores de riesgo que han conducido al agravamiento del estado de salud o tambin cuando la persona sabe que tiene un padecimiento y de manera inesperada se ha complicado para situarlo en un estado crtico. Ante cualquiera de las dos variantes, desde el momento en que se diagnostica una enfermedad cuyo tratamiento va a requerir un ingreso hospitalario, tanto el paciente como sus familiares o cuidadores primarios se ven implicados en un proceso durante el cual pueden experimentar diversas alteraciones emocionales. Se suma a ello las caractersticas de un sala que atiende a pacientes coronarios graves, generalmente precedido de episodios dolorosos intensos, agresiones necesarias para devolver la estabilidad clnica, traslados drsticos, y procederes que generan malestar fsico y psicolgico. Durante la hospitalizacin estos pacientes estn sujetos a vivenciar situaciones lmites, relacionadas con su propio estado o con el de otros pacientes que forman parte de su entorno, el ruido que generan los monitores al censar parmetros vitales, la reanimacin cardiopulmonar a veces necesaria y por dems impresionante ante los ojos de aquellos que tal vez de manera espordica han estado en un hospital, y finalmente muchas veces, con el enfrentamiento a la muerte. Aun cuando los sntomas fsicos han desaparecido persiste el malestar psicolgico de estos enfermos. Con frecuencia aparece la duda de las limitaciones futuras que impondr la enfermedad, respaldado unas veces por creencias populares e ideas irracionales, otras por una realidad que se impone y merma las capacidades del paciente coronario, resquebrajando la autoestima y obligndolo a modificar su posicin ante la vida. Exigen estas realidades exigen una intervencin psicolgica esmerada que se debe dirigir al paciente y a su familia. Es una labor mancomunada por el equipo de salud, donde cada uno de sus integrantes (mdicos, enfermeros/as, fisioterapeutas, psiclogos/as) debe proteger y respaldar el accionar cotidiano encaminado a rescatar la vida del paciente, que no est pero no exento de riesgos, vivencias dolorosas, situaciones estresantes y angustiosas, que asociadas a la personalidad de los enfermos y sus cuidadores, devienen en respuestas personalizadas a veces protectoras, a veces desestabilizadoras. Es aqu cuando la comunicacin entre el mdico, el paciente y los familiares establece la posibilidad de un contacto humano nico capaz de minimizar la angustia (San Romn, 2006). Se hace necesario recordar nuevamente la implicacin que los estados emocionales pueden ejercer sobre el sistema cardiovascular, lo cual se traduce en variadas ocasiones en inestabilidad del cuadro clnico general cuando los parmetros fisiolgicos se ven desestabilizados por aspectos puramente psicolgicos, recrudeciendo el padecimiento del enfermo y entorpeciendo su recuperacin. Se considera que la descompensacin emocional precipitan la descompensacin cardiaca (Barsky, 2006, Givertz, Colucci, y Braunwald, 2006, Rodrguez, 2008). El estrs favorece la cardiopata isqumica al aumentar la demanda miocrdica de oxigeno y produce disminucin del flujo coronario (Ridker et. al, 20065), por tanto, si los esfuerzos teraputicos logran disminuir la actividad del SNS, se est contribuyendo a mejorar el estado clnico del paciente infartado. Otro aspecto importante a valorar se relaciona con la personalidad de quien ofrece la ayuda; es recomendable expresar actitudes de aceptacin y comprensin, lo que favorecer el proceso de cambio y crear condiciones exitosas para la labor asistencial. Significa ser hospitalarios,

empticos, comunicativos, respetuosos con el paciente y sus allegados, ser deferentes y no permisivos, humanitarios por dems. En este escenario el proceso de comunicacin es imprescindible, adems de saber emitir el mensaje para no causar iatrogenia. El primer sistema de seales (la gestualidad, la mmica) debe cuidarse con esmero porque puede delatar a los profesionales y agudizar el sufrimiento de los enfermos. El paciente debe ser tratado con dignidad y respeto, muchas veces tiene temor a que no se le diga la verdad, de ser un annimo, con prdida de su identidad, temor al sufrimiento, siente ansiedad acerca de su futuro despus del alta y puede tener un sentimiento de vulnerabilidad y necesidad de confiar. Inicialmente debe realizarse el diagnstico psicolgico en la atencin al paciente coronario grave - Precisar qu enfermedad es la causante de que el paciente est hospitalizado. - Reconocer qu informacin tiene paciente de su estado y de su enfermedad . - Identificar antecedentes patolgicos personales del enfermo, insistiendo en los de carcter psicolgico. - Debe determinar las principales caractersticas personolgicas as como considerar personalidad premrbida del paciente, actitudes, valores, intereses, posibilidad de autocontrol. - Estar basado en las vivencias, tipo de enfermedad y estilos de afrontamiento tanto del paciente como de su familia. - Debe determinarse el conocimiento acerca de la enfermedad y las representaciones mentales sobre la misma. - Debe evaluarse el apoyo familiar y social, as como la interaccin de la familia. - Tenencia identificar posiblesde adicciones y tipo, por las implicaciones en el cuadro clnico al producirse el cese abrupto por indicacin mdica. - Es muy importante determinar el estado emocional del paciente, as como sus y mecanismos de autocontrol que posee y su repercusin a nivel conductual, fundamentalmente sobre los procesos de alimentacin y sueo. Cuando el terapeuta ha logrado conformar el diagnstico psicolgico del paciente y los mecanismos de interaccin familiar, procede a la intervencin auxilindose de los variados recursos psicoteraputicos que ofrece la Psicologa. El paciente coronario grave tiene la peculiaridad generalmente de ser un paciente cooperador, interactivo, tal vez favorecido esto por las caractersticas de la enfermedad, que al estabilizarse permite una adecuada comunicacin, e intercambio. Principales alteraciones emocionales - Ansiedad, estrs, depresin, o el denominado sndrome de cuidados intensivos, en cuyo desarrollo se encuentran implicados factores como el ruido excesivo que puede dificultar el sueo y el descanso pero manifestar, el dolor; de la misma manera, las medidas empleadas para la ventilacin que impiden que los enfermos se puedan comunicar adecuadamente, etc. - Sentimientos de falta de control de s mismos, siendo las principales necesidades manifestadas la sensacin de seguridad y saber qu est pasando . - Las vivencias experimentadas pueden continuar, llegando a desarrollar un trastorno por estrs postraumtico, lo que justifica un seguimiento con el objetivo de detectarlas y tratarlas adecuadamente. - Se pueden disparar las anomalas psicolgicas conocidas como sndrome de cuidados intensivos, pobre orientacin, anomalas en el comportamiento que incluyen agresin, pasividad y negativismo, los cuales pueden llegar a incrementar la duracin de la estancia hospitalaria, ambiente (Hewitt J, 2002). - En el caso de los pacientes ventilados la imposibilidad para comunicarse verbalmente es generadora de gran angustia, lo que a su vez precipita la ansiedad y la depresin. Por dems, el

esfuerzo continuado para hacerse comprender va provocando mayor agotamiento fsico y psicolgico del enfermo, y sensacin de impotencia al tratar de hacerse entender. - Una vez retirada la ventilacin mecnica empiezan a aparecer nuevas preocupaciones y molestias en el paciente, dadas ahora por la no emisin total de la voz, flemas que provocan desagrado, e incertidumbre relacionadas con la posibilidad o no de volver a recuperar las facultades para la expresin oral. El ambiente de la UCI donde se atienden pacientes coronarios es, per se, tenso, dados por los ruidos inherentes que emanan deemanados por los equipos de monitorizacin, el movimiento del personal de enfermera, el accionar del equipo mdico ante paradas cardiacas, lo anterior puede resultar extrao o desconocido para los pacientes; adems, la privacin de sus interacciones de la vida cotidiana y sensaciones habituales, mientras perciben el riesgo al compararse con otros pacientes y eventos desfavorables. Entre los estresores presentes en este tipo de ambiente, Hewitt (2002) destaca la deprivacin sensorial, definida como una reduccin en la cualidad o cantidad de estimulacin. Asimismo, identifica cinco tipos de alteraciones ambientales que pueden conducir a un comportamiento anormal: una reduccin en la cantidad y variedad de estimulacin, pequeas variaciones en los estmulos, ruido excesivo, aislamiento fsico y social y restricciones de movimiento. Las alarmas, los equipos de monitoraje y de ventilacin dejados en funcionamiento tras su utilizacin y los telfonos como factores que contribuyen al malestar de los pacientes (Ramrez, de la Fuente, Martn , Vila, 2006). Adems, las conversaciones del equipo de la UCI tambin se han considerado una fuente de ruido y confusin. Por otro lado, la ausencia de ciertos ruidos normales, como la televisin, la radio, el trfico, conversaciones con amigos, etc., pueden ser identificados como causa de estrs por algunos pacientes. Estos niveles de ruido pueden tener un impacto significativo en la cantidad y calidad del sueo de los pacientes, que puede convertirse en otro tipo de estresor. No obstante, aunque estos estresores se hallen presentes en el ambiente propio de la UCI, Hewitt (2002) afirma que el dolor es lo que ms preocupa a los pacientes. Respondiendo a las reacciones del paciente La forma ms eficaz de contrarrestar las reacciones de los pacientes es ofreciendo apoyo y solidaridad mediante una respuesta emptica: - Intente identificar la emocin principal que embarga al paciente atendindole detenidamente. - Si est silencioso o perturbado pregntele directamente cmo se siente: qu piensa de lo que acabo de decirle? - Acrquese fsicamente al enfermo y si es posible tquele el brazo o la mano. Haga un comentario para transmitirle que sus sentimientos y reacciones son legtimos y comprensibles. Utilice un comentario solidario del tipo: No se preocupe, entiendo sus sentimientos. Es natural que reaccione as. - Deje pasar suficiente tiempo para que el paciente exprese libremente sus sentimientos y emociones. Aproveche esta etapa para recopilar informacin de sus temores o preocupaciones concretas: le ser muy til para negociar con el paciente el plan de tratamiento a seguir, podr ventilar sus emociones. - Si el paciente pregunta por su pronstico infndale una esperanza realista. Es muy importante asegurarle que los sntomas pueden ser aliviados eficazmente y que ser siempre bien atendido y comprendido. - Tenga siempre en cuenta las opiniones y puntos de vista del paciente y sus familiares. Sobre todo si stas estn llenas de sensatez y buen juicio.

- Tenga sensibilidad para discutir temas conflictivos o ntimos con delicadeza dentro de un marco de mxima reserva. - Explique y justifique las pruebas y tratamientos pendientes de realizar, especificando sus incomodidades y posibles efectos secundarios. Organice, contando en lo posible con las disponibilidades del enfermo, un cronograma de las mismas. Esto reducir significativamente el grado de incertidumbre del paciente y garantizar su colaboracin. - Establezca planes alternativos por si un tratamiento o una prueba no dan el resultado esperado. Esta estrategia de seguridad ayudar a consolidar la confianza en la relacin psiclogo-mdicoenfermo. - Intente transmitir el mensaje al binomio paciente-familia de que no van a ser abandonados a su suerte y que usted est activamente comprometido con el plan teraputico diseado y en disposicin permanente de ofrecer ayuda. - Termine haciendo un resumen final: compendie lo dicho durante la reunin y aclare las dudas que hayan podido surgir. Intente saber qu quiere conocer el paciente de su enfermedad porque las personas se enfrentan a las malas noticias de forma diferente dependiendo de su cultura, raza, creencias religiosas o nivel socioeconmico. Aunque la mayora de los pacientes querrn conocer todos los detalles sobre su enfermedad y pronstico, otros no mostrarn ningn inters y presentarn tpicas conductas de evitacin (Garca, 2006). El paciente cardiovascular ventilado Los pacientes cardiovasculares pueden llegar a sufrir complicaciones muy graves para lo cual se necesitan ser ventilados. Existen Escalas en Medicina crtica para evaluar la agitacin del paciente y la sedacin. Una a de las ms usadas es la denominada Score Descripcin Definicin Sedacin Agitacin Riker (SAS) (Celis-Rodrguez, 2007). Se recomienda identificar los factores que contribuyen a la agitacin del paciente ventilado para poder actuar adecuadamente sobre ellos. Pueden ser de origen: 1. Exgeno (externo), o txico-orgnico 2. De origen psicgeno 3. De origen endgeno Unido a la terapia medicamentosa se deben aplicar otras alternativas teraputicas no medicamentosas o no farmacolgicas. Estrategias no farmacolgicas o terapias complementarias - Se debe promover el sueo en la UCI, para lo que se tomarn todas las medidas necesarias, en especial las no farmacolgicas: el uso de tapones auriculares, para as disminuir la percepcin del ruido, respetar, en la medida de lo posible, el ritmo vigilia-sueo, disminuyendo la intensidad de luz por la noche, as como las intervenciones de enfermera o procedimientos (Gabor, 2000, Walder, Haase, Rundshagen, 2000). - Los masajes pueden ser usados como una alternativa o adyuvante de la terapia farmacolgica (Richards, 1998). - Se recomienda la musicoterapia en los pacientes admitidos en la UCI, en especial en los que reciben VM (Jaber, et.al, 2007, Lee, Chung , Chan, Chan, 2005). - Se recomienda informar al paciente sobre su enfermedad y los procedimientos que se le realizarn. Aclarar todas las dudas cuantas veces sea necesario y hasta un nivel que el enfermo pueda tolerar (Celis-Rodrguez, 2007). - Creare alternativas para establecer una adecuada comunicacin con los pacientes ventilados. Pueden usarse tarjetas con frases, letras para conformar la palabra necesaria, gestos sencillos para aprobar o no acerca de lo expresado por los integrantes del equipo mdico o la familia, lpiz y papel para escribir lo que quiere comunicar el paciente. Debe entrenarse al acompaante para

que aprenda a utilizar estos recursos de forma adecuada. De esta manera se elimina la fuente generadora de ansiedad al establecerse el proceso de comunicacin. A su vez debe ser explicado el proceso de reincorporacin de la voz hasta llegar a la normalidad. Se reconoce que los intentos de comunicacin no verbal de estos pacientes tampoco suelen ser exitosos, causndoles sentimientos de frustracin, despersonalizacin e inseguridad (Magnus y Turkington, 2006). Sin embargo de las nicas posibilidades existentes es la menos traumtica. Intervencin psicolgica con el paciente grave portador de EC Las principales modalidades psicoteraputicas que deben emplearse (individualizadas) son: - Tcnicas de relajacin a travs de equipos de grabacin. - Musicoterapia; debe seleccionarse la modalidad que se ajuste al cuadro clnico del paciente. - Otras tcnicas de desactivacin fisiolgica; respiracin profunda, tcnica del suspiro, respiracin alternante, tcnicas de corto-circuito. Estas tcnicas adems de mejorar el estado emocional, pueden atenuar el tono simptico, con los consecuentes efectos favorables para algunos parmetros fisiolgicos (frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, tension arterial, presin arterial media, doble producto, etc). - Tcnicas de imagenera o visualizacin. - Tcnicas cognitivas: adecuacin de metas, romper ideas irracionales. - Orientacin psicolgica a familiares y amigos. - Ensear a los familiares la aplicacin de tcnicas que logren el control elemental de las emociones en el paciente (tcnicas del contacto piel con piel, tcnicas respiratorias) y en el dominio de alternativas par comunicarse con su enfermo cuando ste est ventilado. - Brindar apoyo: Es propio de cualquier relacin de ayuda, consiste en tratar de incrementar la autoconfianza del paciente con el objetivo de reducir ansiedad, agresividad, frustracin o cualquier estado afectivo negativo. - Persuasin: Se emplean elementos racionales y emocionales para modificar un comportamiento inadecuado o para que enfrente determinada situacin, es tratar de hacerle comprender al paciente la importancia de determinada conducta a partir de los argumentos ofrecidos. - Ventilacin: Se le facilita al paciente que exprese libremente sus emociones negativas, cualquier idea que pudiera estar perturbando su tranquilidad mental. Existe un error generalizado al tratar de reprimir las emociones negativas de las personas, cuando realmente lo que se debe hacer es propiciar la expresin de stas. Las emociones que se reprimen daan y martirizan al individuo, por lo que una tarea es facilitar su expresin. - Abreacin: Se le da la oportunidad al paciente de expresar ideas reprimidas vinculadas a determinados sucesos de su vida presente o pasada, la finalidad es facilitar la libre expresin de sentimientos reprimidos. A travs de este recurso, el psiclogo, el mdico o la enfermera pueden recibir informacin de carcter ntimo o personal, que debe quedar bajo estricto secreto profesional, donde el paciente tiene el derecho a que su privacidad sea respetada y, a la vez, ayuda a aliviar tensiones contraproducentes para la estabilidad clnica. Estas tcnicas deben adecuarse segn el estado clnico del paciente y la enfermedad. Por ejemplo, es necesario fijar pautas de tratamiento ante la sintomatologa del paciente, con la intencin de no crear molestias y de no interferir en las acciones mdicas y de enfermera. En los pacientes infartados no complicados el intervencionismo psicolgico se inicia desde las primeras horas del evento isqumico, fundamentalmente cuando est aliviado el dolor o reacciones inmediatas de la medicacin indicada. Con estos pacientes desde el evento agudo se hace posible iniciar la modificacin de actitudes de prcticas no saludables, realizar acciones teraputicas para el control emocional de los cardipatas y se inician orientaciones especficas para contrarrestar la sintomatologa que se deriva despus del cese abrupto de txicos (caf, cigarro y alcohol) por indicacin mdica (Rodrguez, 2007).

Paciente Sometido a Ciruga cardiovascular en estado de gravedad La ciruga cardiovascular, constituye siempre un reto para el paciente y su familia es una situacin amenazante, que generalmente desborda los recursos con los que ellos cuentan para adaptarse. Con frecuencia provoca estrs, depresin y angustia en el enfermo, en sus cuidadores y seres queridos. Tal vez sea la ciruga que ms preocupaciones acarree, en tanto todas las personas conocen la magnitud de la funcin del corazn. As, la ansiedad prequirrgica experimentada por estos pacientes puede causar problemas fisiolgicos que lleven a una curacin ms lenta de las heridas, una disminucin de la respuesta inmune y un incremento del riesgo de infecciones (Scott, 2004). Adems, puede exacerbar el dolor experimentado en el postoperatorio, daar significativamente el bienestar psicolgico y la cooperacin con las actividades de autocuidado y propiciar una recuperacin ms lenta y difcil. Moix et al. (1993) sealan que en relacin con la influencia de la ansiedad prequirrgica en la recuperacin postquirrgica pueden intervenir tanto mecanismos conductuales como fisiolgicos. La depresin en estos pacientes los predispone a contraer sepsis, mayor demora en la cicatrizacin de al herida quirrgica, mientras que la ansiedad en el postoperatorio, segn estudios recientes, puede elevar el consumo de analgsicos por la implicacin de factores subjetivos en la conducta dolorosa (Gmez-Carretero, Monsalve, Soriano, de Andrs, 2007). Pacientes en el post-operatorio inmediato de ciruga cardiaca La sedo-analgesia postoperatoria reduce la morbilidad en ciruga cardiaca. La taquicardia y la liberacin de catecolaminas contribuyen a la presentacin de hipertensin arterial, isquemia miocrdica y ruptura de la placa ateroesclertica. En el momento del ingreso en la UCI, los pacientes se encuentran bajo efectos residuales de anestsicos, siendo la tcnica anestsica empleada un factor importante para definir el grado de sedo-analgesia necesario (Celis-Rodrguez, et all, 2007). Pero tambin se recomienda el uso de tcnicas no farmacolgicas como las mencionadas anteriormente, para ayudar al paciente a mejora la estabilidad emocional. El papel de la familia en la Unidad de Cuidados Intensivos La enfermedad se definen como un acontecimiento que genera estrs familiar, resulta de la vivencia de situaciones lmites que son de carcter accidental, ponen a prueba el mximo de los recursos adaptativos de las personas y las familias (Ars, 1999). La enfermedad es un proceso de deterioro que daa el funcionamiento biolgico, psicolgico y social de una persona y que puede conducir a la muerte, supone una situacin de crisis, un acontecimiento estresante que produce un impacto en la vida del sujeto, una ruptura de su comportamiento y modo de vida habitual (Rodrguez, 1995), adems de tener efectos estresantes en los familiares del enfermo. Pueden durar periodos largos, y conduce a cambios permanentes en pacientes y sus familiares (Hernndez, Palomera, Santos, 2003). Ante la enfermedad crnica o terminal de un miembro de la familia, se producen cambios en las interacciones familiares, que pueden cronificarse y muchas veces interfiere en la rehabilitacin y en la adaptacin a las secuelas que pueda dejar el padecimiento (Gonzlez, Chacn, 2003; NietoMunuera, Abad, Esteban, Tejeira, 2004). La familia del paciente crtico sufre la angustia que supone la amenaza de su muerte inminente, est bajo el impacto emocional de su prdida brusca de salud y apenas entiende lo imprevisible de su evolucin clnica en cortos perodos de tiempo. En este contexto, es capital una comunicacin franca y fluida entre los responsables del cuidado del paciente crtico y su familia. Especialmente til es: - Emplear un lenguaje sencillo, sin tecnicismos, gastar el tiempo necesario y realizar la entrevista en una estancia suficientemente confortable y con el nivel de privacidad adecuado. Con el fin de

que el contenido de la informacin sea lo ms coherente posible, se procurar que el mismo mdico sea el que informe diariamente a la familia. - Respetar los horarios de la informacin mdica, la espera es una fuente obvia de ansiedad en familiares ya de por s angustiados. - La incertidumbre con respecto al pronstico de todo paciente crtico debe ser manejada de forma sensata, estableciendo objetivos teraputicos modestos y a corto plazo y sobre la consecucin de stos reelaborar diariamente el pronstico. Es crucial hacer ver a la familia que existe un plan teraputico a seguir, y que en caso de que los resultados no sean los adecuados existen planes alternativos. - Todas las intervenciones teraputicas urgentes que se planteen, especialmente las consideradas sensibles a la familia, como: la intubacin traqueal, la restriccin fsica por agitacin, etc., debern ser comunicadas y explicadas puntualmente, pues las sorpresas en este sentido suelen ser, comprensiblemente, muy mal asumidas por los allegados y son fuente segura de conflictividad. - Se le permitir estar la mayor parte del tiempo con su ser querido y se les instruir para que trasmitan apoyo, paz; asimismo, pueden ensearse tcnicas elementales para el control de las emociones y puedan sugerrsela a su enfermo o aplicrselas en momentos especficos. - Debe haber iIntimidad y privacidad para el contacto, es adecuado dejar que ventilen sus emociones, sus sufrimientos. - Los familiares deben ser aconsejados para el cuidado personal (alimentacin, sueo, estabilidad emocional), recurriendo a la necesidad de que se mantengan sanos y estables para poder ayudar a sus seres queridos. - Se debe orientar al familiar para que participe en el cuidado del enfermo. - La informacin dada debe ajustarse a la realidad del paciente, no se deben crear falsas expectativas, pero se debe incentivar a conservar la esperanza porque todos los recursos estn en funcin del enfermo. - Vigilar la instauracin de mecanismos de defensa en los familiares ms allegados y en dependencia de la situacin de salud real del paciente desestructurarlos o no en aras de amortiguar el costo emocional de la situacin enfrentada. Los mecanismos que con ms frecuencia se ven en la prctica clnica sSon: negacin, racionalizacin y sublimacin. Cuando se impone dar una mala noticia es necesario recordar que existen tcnicas para atenuar su impacto y que constituye un principio inviolable dentro de la prctica asistencial. La comunicacin de malas noticias es una prctica inherente a la medicina en tanto permanentemente se debe dar informacin que frustra las expectativas del paciente (Bascuan, 2005; Ungar et.al, 2002). Deben tenerse cuenta los criterios establecidos para proceder de forma correcta ante tal situacin. Se debern tomar en cuenta las normas legales de cada pas o estado y los protocolos institucionales (Teno, 2001). Qu es una mala noticia en medicina? Puede definirse como aquella que drstica y negativamente altera la propia perspectiva del paciente, o sus familiares, en relacin con su futuro. El resultado es un desarreglo emocional o de comportamiento que persiste un tiempo despus de que la mala noticia es recibida (Garca, 2006). Cuando se impone dar una mala noticia es necesario recordar que existen tcnicas para atenuar su impacto y que constituye un principio inviolable dentro de la prctica asistencial. La comunicacin de malas noticias es una prctica inherente a la medicina en tanto permanentemente se debe dar informacin que frustra las expectativas del paciente (Bascuan, 2005; Ungar et.al, 2002). Deben tenerse cuenta los criterios establecidos para proceder de forma correcta ante tal situacin. Se debern tomar en cuenta las normas legales de cada pas o estado y los protocolos institucionales (Teno, 2001).

Factores que intervienen en las malas noticias - Factores socioculturales: normas de comportamiento, creencias, estatus y roles, percepcin de riesgo de la enfermedad dado por creencias populares. - Edad del paciente. - Ocupacin del paciente. - Estatus. - Escolaridad del paciente y de los familiares. - El estado de nimo y caractersticas de la personalidad de quienes la reciben. Cmo dar malas noticias? - Reunir toda la informacin disponible del enfermo y de su enfermedad. Esto permitir al mdico determinar lo que sabe el paciente y sus expectativas con respecto al diagnstico adverso. - Suministrar informacin inteligible en consonancia con las necesidades y deseos del paciente. - Aportar habilidades de comunicacin que permitan reducir el impacto emocional que la mala noticia tiene sobre el receptor (evitar iatrogenia). - Consensuar un plan de tratamiento que permita un alto grado de cooperacin del paciente, evitar la jerga mdica, con frecuencia malinterpretada por parte del enfermo. Utilice un lenguaje sencillo y adecuado al nivel intelectual y cultural para dar tiempo a que el receptor las asimile. Deje pausas entre las frases para permitir fluir las emociones del paciente y familia. - Cuando la noticia tiene que ser dada a los familiares debe tenerse en cuenta los vnculos afectivos con el paciente, el sentido psicolgico de esa persona, la convivencia o no, las carasctersiticas personales de la familia, su idiosincrasia y la preparacin que han podido tener para recibir la informacin (Villa, 2007). Notificacin de muerte Es frecuente escuchar que las personas deben ser preparadas para la muerte. Este hecho drstico e irreversible, siempre que aparece produce una reaccin desgarradora y a veces incontrolable en los seres queridos del que fallece. Se suma a ello una serie de variables que, por s mismas, son capaces de recrudecer o amortiguar el efecto de tal hecho. As, la edad de la persona, la forma en que muere, la rapidez del suceso, el tipo de enfermedad entre otras, deben siempre ser muy bien valoradas en el momento de dar las noticias de muerte. Los profesionales que trabajan vinculados al paciente grave deben saber que las malas noticias siempre ser mejor darlas cara a cara, siempre que sea posible escoger un lugar privado, demostrndose comprensin, respeto y solidaridad humana con los familiares del fallecido. El lenguaje debe se acorde al momento, ajustado a la realidad, no deben usarse palabras rebuscadas, frases clichs. Es oportuno escoger a la persona ms ecunime o quien ocupa una posicin jerrquica en las interacciones de la familia para dar la informacin. En el caso de los pacientes cardiovasculares, la gravedad no siempre es ostensible. El paciente puede conservar una buena apariencia, no haber deterioro fsico ni psicolgico, conversa, se re y puede referir sentirse bien. Esta condicin complica la percepcin real sobre el enfermo, aun cuando el mdico de forma sistemtica comunica a la gravedad que est viviendo. Dicha situacin puede provocar una resistencia a la aceptacin del hecho. En el proceso comunicativo es importante dominar: - Quin comunica? Preferentemente el mdico que asisti al paciente hasta el ltimo momento. - Cmo? De un modo inteligente y continuado, estando a la altura de la situacin, acompaado a los familiares en su dolor, aclarando sus dudas. - Qu? Basndose en los principios de la verdad soportable. Cunto puede saber el familiar evitando informacin que recrudezca el dolor? Ajustarse a su capacidad para comprender y afrontar su situacin.

- Dnde? En lugar y condiciones adecuadas, con privacidad, sin personas ajenas alrededor. Necesidades de la familia - Recibir informacin clara, realista y respetuosa - Estar seguro de que se hizo todo lo posible - Contar con apoyo y comprensin - Estar al lado del ser querido hasta su traslado - Intimidad y privacidad para el contacto - Compaa y apoyo emocional por parte del equipo mdico y de otros familiares y amigos

DIPLOMADO EN CRECIMIENTO, DESARROLLO Y ESNI

ATENCIN INTEGRAL EN SALUD

ETAPA VIDA DEL NIO Evaluacin del crecimiento en nios. La evaluacin del crecimiento es un medio muy til y eficaz para conocer el estado de salud y nutricin de los nios/as, para ello, resulta necesario disponer de patrones de referencia que expresen adecuadamente las caractersticas morfolgicas de los individuos o de la poblacin bajo estudio, y conocer los procedimientos que habitualmente se utilizan en la interpretacin de los datos que adoptan las dimensiones antropomtricas. El uso de los percentiles (3 al 97), brindan un criterio mucho ms preciso para la evaluacin del crecimiento que el uso de los porcentajes que tradicionalmente se han utilizado. Cada percentil brinda de manera constante una misma ubicacin de los individuos con relacin a la poblacin de referencia. Las dimensiones ms utilizadas para la valoracin del crecimiento de los nios son el peso y la talla (tabla No 1) Tambin en los menores de seis aos de edad, es frecuente usar la circunferencia ceflica. En el caso de los lactantes y pre escolares, la circunferencia ceflica para la edad. Esto ha motivado que se haya decidido la inclusin en la historia clnica peditrica de las curvas nacionales de talla para la edad, peso para la talla y peso para la edad y para todas las edades peditricas.