HISTORIA CLNICA ORIENTADA POR PROBLEMAS I) FICHA DE IDENTIFICACIN Nombre: Expediente: Edad: Estado civil: Sexo: Fecha de nacimiento:

Ocupacin: Estado civil: Ocupacin: Religin: Fecha de elaboracin: II) PERFIL DEL PACIENTE: Se describe el aspecto general de paciente, as como su comportamiento durante la consulta. III) MOTIVO DE CONSULTA: Debe consignarse la razn por la que el/la paciente decidi acudir a consulta mdica, en este punto no se hace semiologa. IV) DESCRIPCIN DE PADECIMIENTO(S) ACTUAL (ES): Se hace una semiologa detallada del motivo de la consulta y despus se describen otros padecimientos que estn afectando en este momento al paciente. V) INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS: Deben interrogarse y consignarse sntomas ACTUALES con toda su semiologa, relacionados con cada uno de los diferentes aparatos y sistemas, as como hbitos relevantes y relacionados con cada uno de ellos ej. diuresis, hbito intestinal, horas de sueo, dieta, etc. a) rganos de los sentidos b) Aparato respiratorio c) Aparato cardiovascular d) Aparato gastrointestinal e) Aparato genitourinario (antecedentes gineco-obsttricos ) f) Sistema neurolgico y mental g) Sistema msculo-esqueltico h) Piel y anexos i) Sntomas generales ( cambios de peso o de apetito, astenia y adinamia ) VI) ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS: VII) ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLGICOS: VIII) ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES: IX) EXPLORACIN FSICA. Debe realizarse una exploracin fsica general, haciendo nfasis en el o los padecimientos actuales y describir los hallazgos en forma congruente y en estricto orden convencional: inspeccin, auscultacin, percusin, palpacin superficial y profunda y maniobras especiales. SER PENALIZADO DESCRIBIR MANIOBRAS QUE NO SE HICIERON. X) PARACLNICOS PREVIOS: En este punto, debe preguntrsele al paciente si recientemente le han realizado estudios paraclnicos, que tengan relacin con el o los padecimientos actuales si los trae consigo o si recuerda los resultados y se anotarn en orden cronolgico los resultados o bien su interpretacin.

LA HISTORIA CLNICA, DEBER COMPLEMENTARSE CON UNA HOJA DE FORMULACIN DE PROBLEMAS. (SOAP) El anlisis y plan es el resultado del interrogatorio y exploracin fsica de lunes y martes (NO debe incluir los resultados de la semana de internamiento del paciente, stos van en la nota de evolucin del da viernes) Nombre completo: Domicilio: No. de Expediente: Fecha de elaboracin: 1.- A ( Anlisis ) Basndose en los datos subjetivos y objetivos encontrados, se relata brevemente el porque se puede llegar a un diagnstico presuntivo y sus diagnsticos diferenciales, describiendo los datos que apoyan uno y descartan otros, as como los parmetros necesarios para confirmar y/o eliminar los diagnsticos presuntivos. No es estrictamente necesario hacer 3 diagnsticos diferenciales, el nmero depende de lo obvio de la patologa. Cuando el paciente acude para el control de un padecimiento ya diagnosticado, se debe describir los sntomas y signos que le orienten a pensar en un control adecuado o no de su padecimiento, o bien, de alguna complicacin que pueda estar presentado. Bajo ningn concepto es vlido volver a hacer el diagnstico por el que el paciente acude a la consulta. 2.- P ( Planes diagnsticos y teraputicos ) En este apartado, deben enumerarse los estudios de laboratorio y gabinete que se van a solicitar y que a su juicio sean pertinentes y justificables para corroborar el o los diagnsticos presuntivos, o bien, para monitorizar la evolucin o el control del padecimiento. As como las medidas teraputicas que deban indicarse en el momento. * Nota importante: Para avalar la informacin descrita en el anlisis y/o los planes, el alumno deber anotar y especificar 2 referencias bibliogrfica que apoyen los datos mencionados, dichas referencias debern ser de artculos mdicos de reconocido prestigio, vg. los sugeridos en el programa de la materia, si es de Internet, deber traer los datos de la revista en la que se public. LOS ARTCULOS DEBEN SER EN INGLES, ACTUALIZADOS Y QUE TENGAN RELACIN DIRECTA CON EL CASO QUE SE EST PRESENTANDO

NOTAS DE EVOLUCIN Deber describir brevemente en forma de SOAP la evolucin diaria de su paciente, anotando la hora de visita. Acudir al servicio de HAMA en donde se le facilitar el glucmetro en caso de que el paciente sea diabtico. Se tomarn signos vitales, peso y talla, se verificar que se le tomaron los exmenes de laboratorio y estudios de gabinete, as como que las interconsultas estn autorizadas para decir al paciente da y hora. Los resultados de los exmenes sern proporcionados por la coordinadora de HAMA En caso de encontrar alguna alteracin, comunicarse inmediatamente con su maestro de actividad III. NOTA: EL EXPEDIENTE CLNICO NO SE LES FACILITAR PUES LAS NOTAS DEBEN SE EL RESULTADO DE SU VISITA DIARIA , EN NINGN MOMENTO SE LES PRESTAR PARA COPIAR DATOS FALTANTES O PARA COMPLETAR SU HISTORIA CLNICA, O NOTAS DE EVOLUCIN. CUALQUIER PROBLEMA CON EL PERSONAL DE ENFERMERA COMUNICRSELO AL COORDINADOR DEL DEPARTAMENTO O AL COORDINADOR DE HAMA

MIRCOLES S____________________________________________________________________ O____________________________________________________________________ A____________________________________________________________________ P____________________________________________________________________

JUEVES S____________________________________________________________________ O____________________________________________________________________ A____________________________________________________________________ P____________________________________________________________________ VIERNES S____________________________________________________________________ O__Resultado de los estudios realizados durante la semana__________________ A__De acuerdo a los resultados de la semana______________________________ P__De acuerdo a los resultados de la semana______________________________

*Recuerde que tambin en anlisis y plan de las notas de evolucin puede usted realizar la aplicacin bibliogrfica

Nombre de quien elabor la historia clnica. No. de registro del estudiante.