Datos Filiatorios:

Apellido: ___________________________________Nombres:______________________________________________________
Domicilio: ________________________________________Localidad:_____________________Tel:_______________________
Fecha de nacimiento_____/_____/________Obra Social: _________________N de afiliado___________________________

HISTORIA CLINICA GENERAL

Medico de Cabecera ____________________________________
Telfono: ______________________________________________
Esta asociado a algn Servicio de Urgencia?
SI NO
Cul? ________________________________________________
Debi ser hospitalizado en los ltimos dos aos?
SI NO
Por qu? ______________________________________________
Esta bajo tratamiento medico por alguna enfermedad? SI NO
Cul? ________________________________________________
Es alrgico a alguna droga, como aspirinas, penicilina, sulfas
Anestesias, etc.? ________________________________________
Marque cualquiera de las afecciones que haya tenido con una X

Problemas cardiacos
Sida
Presin sangunea alta
Epilepsia
Presin sangunea baja
Artritis
Enfermedades venreas
Cncer
Fiebre reumtica
Diabetes
Hepatitis
Alteraciones Nerviosas
lcera de estomago
Sinusitis
Dolor de cabeza
* Otras
*Observaciones __________________________________
________________________________________________

_________________________
Firma del paciente o tutor

________________________
Aclaracin

Qu medicamento consume habitualmente _______________

_______________________________________________________
Fuma? SI NO / Cuntos? __________________________
Bebe?
SI NO / Cunto? ___________________________
Paciente Mujer
Esta embarazada?
SI
NO
De cuantos meses? ____________________________________
Ha recibido problema radiante? SI NO
Otros (especificar) ______________________________________
______________________________________________________

________________________________________________
Adjunta informe medico
Declaro que he contestado todas las preguntas son honestidad
y segn mi conocimiento. Asimismo he sido informado que
los datos suministrados quedan reservados en la presente
Historia Clnica y amparada en el Secreto Profesional.
Si el paciente es menor de edad, discapacitado o inconciente
una persona debe firmar por el. Debe aclarar la relacin del
f irmante con el paciente y nombre.

______________________
DNI

__________________________
Firma del Profesional

APELLIDO Y NOMBRE_________________________________

18

17

16

48

47

46

15

45
55

14

13

12

44
54

43
53

42
52

HC

11

21

22

41
51

31
61

32
62

85
84
83
82
81
Tiene dificultad para hablar _____________________
Para masticar? __________________________________
Para abrir la boca? ______________________________
Tiene movilidad en los dientes: ___________________

23

24

33
63

34
64

25

35
65

26

27

28

36

37

38

71
72
73
74
75
Le sangran las encias? __________________________________
Sale pus de algun lugar de la boca? ______________________
Donde? ______________________________________________
Estado de la Higiene bucal: _____________________________

Estado de los tejidos blandos

Lengua__________________________ Labios______________________ Estado gngivo-periodontal ____________________
Carrillos________________________.Piso de boca___________________Cantidad de dientes___________________________
Presenta Sarro SI NO
Enfermedad Periodontoal _______________________________________________

_________________________
Firma del paciente o tutor

________________________
Aclaracin

______________________
DNI

__________________________
Firma del Profesional

APELLIDO Y NOMBRE
Diagnostico

___________________________

HC

_______________________________________________________________________

________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
Plan de tratamiento ________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________

_________________________
Firma del paciente o tutor

________________________
Aclaracin

______________________
DNI

__________________________
Firma del Profesional

APELLIDO Y NOMBRE __________________________________

Fecha:
Trabajos Realizados
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
Prxima consulta:____/___/____Hora:

Indicaciones
Firma
________________________________
________________________________ _________________
________________________________ Firma del Paciente
________________________________
_________________
Entrega Receta:
SI
NO
Firma del Profesional

Fecha:
Trabajos Realizados
_________ ________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
Prxima consulta:____/___/____Hora:

Indicaciones
________________________________
________________________________
________________________________
________________________________
Entrega Receta:
SI
NO

Firma
_________________
Firma del Paciente

_________________
Firma del Profesional

Fecha:
Trabajos Realizados
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
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Prxima consulta:____/___/____Hora:

Indicaciones
Firma
________________________________
________________________________ __________________
Firma del Paciente
________________________________
________________________________
__________________
Entrega Receta:
SI
NO
Firma del Profesional

Fecha:
Trabajos Realizados
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Prxima consulta: ____/_____/_____ Hora:

Indicaciones
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Entrega Receta:
SI
NO

Firma
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Firma del Paciente

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Firma del Profesional

Fecha:
Trabajos Realizados
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Prxima consulta:____/___/____Hora:

Indicaciones
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Entrega Receta:
SI
NO

Firma
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Firma del Paciente

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Firma del Profesional