CONSEJO DE ESTADO SALA DE LO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO SECCION TERCERA SUBSECCIN A

Consejero Ponente: MAURICIO FAJARDO GMEZ Bogot D.C., nueve (9) de mayo de dos mil doce (2012) Radicacin No.: 760012331000199800008 01 Interno: 24.790 Actor: Mara Gilma Gmez Zuluaga y otros Demandado: Instituto de Seguros Sociales Seccional Valle del Cauca Referencia: Apelacin Sentencia. Reparacin Directa

La Sala procede a resolver el recurso de apelacin interpuesto por la parte demandante contra la sentencia proferida el 6 de septiembre de 2002, por el Tribunal Administrativo del Valle del Cauca, mediante la cual se denegaron las pretensiones de la demanda.

I. ANTECEDENTES

1.1.- La demanda.

En escrito presentado el 29 de enero de 1998, por intermedio de apoderado judicial, la seora Mara Gilma Gmez Zuluaga, actuando en nombre propio y en representacin de sus menores hijos Alejandro, Laura Marcela, y Juan Camilo Marulanda Gmez, interpuso demanda en ejercicio de la accin de reparacin directa contra el Instituto de Seguros Sociales, con el fin de que se le declarara administrativamente responsable por los perjuicios ocasionados como consecuencia de la muerte del seor Alberto Magno Marulanda Gmez el da 30 de mayo de 1996. Como consecuencia de la anterior declaracin, se solicit que se condenara a la demandada a pagar, por concepto de dao moral, la suma de $12117.220.oo para cada uno de los demandantes; por concepto de perjuicios materiales en la modalidad de dao emergente, para

la seora Maria Gilma Gmez Zuluaga la suma de $25784.163.oo, para Alejandro y Laura Marcela Marulanda Gmez la suma de $4065.276.oo para cada uno y para Juan Camilo Marulanda Gmez la suma de $2431.165.oo y, en la modalidad de lucro cesante, para la seora Mara Gilma Gmez Zuluaga la suma de $97032.283 1[1]; para Alejandro Marulanda Gmez la suma de $17400.561.oo; para Laura Marcela Marulanda Gmez la suma de $21653.447.00 y para Juan Camilo Marulanda Gmez la suma de $24623.247.oo.

Como fundamentos de hecho de la demanda se expusieron los siguientes:

En el mes de abril de 1992, el seor Alberto Magno Marulanda Gmez, de 37 aos de edad, fue a consulta mdica a Comfamiliar ASIA, con ocasin de un lunar que tena al lado derecho de la espalda, pues este se tornaba de un color muy oscuro. El mdico de turno que lo atendi le examin el lunar y lo remiti con carcter urgente al Instituto de Seguros Sociales, seccional del Valle del Cauca, concretamente al Centro de Atencin Bsica La Selva, en donde fue atendido por el doctor Francisco Javier Osorio Valencia, el da 9 de abril de 1992. El doctor Francisco Javier Osorio Valencia, en la historia clnica anota al hacer el examen fsico, lo siguiente: presenta nevus melnico en regin escapular Examen fsico: presenta lesin hiperpigmentada de +- 5 x 4 cm en reg supraecapular, IDX Nervus melan Dx biopsia urgente. Ese mismo da en la hoja de remisin para ciruga ambulatoria anota, en el punto de resumen de historia clnica, concretamente en anamesis lo siguiente: lesin nevica hiperpigemntada de aprox. 8 aos de evolucin sin sntomas. Igualmente en la misma hoja de remisin anota en la parte de justificacin o razones: Biopsia Urgente. Por favor dar prelacin. Dicha biopsia fue programada para el da 12 de mayo de 1992, fecha en que efectivamente se la hicieron y el resultado del mencionado examen le fue llevado al doctor Francisco Javier Osorio Valencia, quien lo revis nuevamente y dijo que no era nada, que no haba porqu preocuparse ni alarmarse. Por este motivo el seor Alberto Magno Marulanda Gmez se qued tranquilo, llevando una vida normal, sin presentar enfermedad alguna.

Transcurrieron casi 4 aos despus y fue en el mes de marzo de 1996 cuando el seor Alberto Magno Marulanda Gmez, comenz a presentar dificultad respiratoria y un poco de tos. Por tal motivo Alberto Magno Marulanda Gmez, acudi de nuevo, en compaa de su esposa Maria Gilma Gmez Zuluaga, donde el mdico del Instituto de Seguros Sociales, seccional Valle del Cauca, centro de atencin bsica La Selva, una vez revisado le dijo que no encontraba nada anormal en el examen fsico y le recet un jarabe para la tos. Como persista la tos, l asisti al servicio de urgencias de la Clnica Champagnat, el da 16 de marzo de 1996 en donde le practicaron los exmenes de electrograma y una radiografa del trax ordenados por el mdico general que se encontraba de turno. La radiografa del trax arroj como resultado que tena agua en el pulmn, lo que haca necesario la evaluacin de un mdico internista, por lo cual fue remitido al doctor Juan Ramn Abello, quien manifest que se deba examinar una muestra de ese lquido ordenando la inmediata hospitalizacin para realizarle otros exmenes () En vista del delicado estado de salud en que se encontraba el seor Alberto Magno Marulanda Gmez, se solicit la evaluacin de un cirujano de trax doctor Ricardo Lpez y de un onclogo doctor Jhon Jairo Franco, quienes determinaron que se le deba practicar una torocoscpia para determinar claramente su enfermedad, para lo cual se le deba trasladar al centro mdico de

1[1] Suma que resulta superior a la legalmente exigida para tramitar el proceso en dos instancias, comoquiera que a la fecha de presentacin de la demanda, esto es el 29 de enero de 1998, la cuanta establecida para esos efectos era de $ 18850.000 (Decreto 597 de 1988).

Imbanaco. Antes de ser trasladado, sali el resultado del examen de patologa sobre la muestra de lquido que contena el pulmn del seor Alberto Magno Marulanda Gmez, el cual fue comunicado por el doctor Juan Ramn Abello a su esposa y dems familiares en donde les manifest que el seor Magno Marulanda tena cncer y que le calculaba dos o tres meses de vida mximo () El doctor Ricardo Lpez, cirujano de trax, le dijo a la esposa y familiares que no haba podido establecer qu tipo de cncer tena el paciente y les interrog si conocan algn sntoma anterior o lunar particular, a lo cual ellos le respondieron que s y le mostraron el lunar del seor Alberto Magno Marulanda Gmez y tambin los resultados del examen de patologa que le fue tomado en el Instituto de Seguros Sociales, seccional del Valle del Cauca, el da 12 de mayo de 1992 () El doctor Ricardo Lpez cirujano de trax, al leer el resultado de dicho examen lo coment con el doctor Cullar y determinaron que este haba sido [el] origen de la enfermedad del seor Alberto Magno Marulanda Gmez y dieron un diagnstico definitivo de Melanoma Metastsico.

Ante la situacin delicada y grave en que segua el seor Alberto Magno Marulanda Gmez, su esposa, habl con el mdico para saber qu tratamiento se iba a seguir y ste le respondi que llevara el caso a la Junta de Tumores para determinar si se justificaba o no hacer quimioterapia, teniendo en cuenta el grado avanzado de la enfermedad. A pesar de la dificultad en el hablar que empezaba a presentar el seor Marulanda Gmez, no se le dio importancia a ello en el Instituto de Seguros Sociales, seccional del Valle del Cauca, Clnica Rafael Uribe Uribe donde estaba hospitalizado y pensaban darle salida, pero antes se le practicara una escanografa para descartar cualquier lesin en el cerebro. Efectivamente se le practic dicha escanografa la que dio como resultado mltiples tumores en el cerebro situacin que impidi la salida de l. Ese mismo da iniciaron la radioterapia en la unidad de oncologa en el centro mdico Imbanaco por el doctor Ramn Amaya, mdico radio onclogo. () A pesar de que la Junta de Tumores consider que no debera hacerse ms tratamiento al seor Alberto Magno Marulanda Gmez, debido al avanzado grado de enfermedad, su esposa Mara Gilma Gmez y dems familiares decidieron agotar todos los recursos en aras de conseguir un mejoramiento para l, por lo que le iniciaron un ciclo de quimioterapia () el estado de salud del seor Alberto Magno Marulanda Gmez, cada da fue empeorando mas, pues ya no dorma casi, coma muy poco y caminaba con dificultad () El da 30 de mayo de 1996, siendo las ocho y cuarto de la noche falleci el seor Alberto Magno Marulanda Gmez (fls 47 77 c ppal).

La demanda fue admitida por el Tribunal Administrativo del Valle del Cauca, a travs de providencia de 13 de febrero de 1998, decisin que se notific a la entidad demandada (fls. 76, 79 c. 1).

1.2.- La contestacin de la demanda.

La Empresa Promotora de Salud del Instituto de los Seguros Sociales Seccional del Valle del Cauca, I.S.S., contest la demanda oponindose a las pretensiones formuladas en ella; como razones de su defensa manifest que la muerte del paciente no se produjo como consecuencia de fallas en la prestacin del servicio mdico, puesto que los sntomas que present el paciente el 12 de mayo de 1992 fueron oportunamente tratados por el personal mdico que realiz los exmenes y procedimientos mdicos pertinentes, tales como remitir al paciente al Departamento de Patologa para que de manera urgente se le practicara una biopsia al lunar sobre el cual tenan sospecha de ser maligno. Asimismo seal que a pesar de todos los procedimientos antes mencionados, el paciente reclam los exmenes, pero no se los dio a conocer al mdico tratante y que por lo tanto, para el presente asunto, se haba configurado la eximente de responsabilidad consistente en culpa exclusiva de la vctima puesto que el diagnstico de la biopsia requera de un seguimiento y que de habrsele mostrado tal examen

al mdico tratante, ste le pudo haber ordenado seguir el tratamiento adecuado para evitar que avanzara la enfermedad, pero que en vista de que el seor Marulanda Gmez omiti brindarle tal informacin al galeno, la enfermedad y su fatal consecuencia era atribuible nicamente al paciente.

1.3.- Alegatos de conclusin en primera instancia.

Vencido el perodo probatorio, previsto en providencia proferida el 7 de septiembre de 1998 y fracasada la etapa conciliatoria, el Tribunal Administrativo del Valle del Cauca corri traslado a las partes para alegar de conclusin y al Ministerio Pblico para que rindiera concepto, mediante auto de 5 de abril de 2002 (fls. 110 y 137 c. 1).

La parte actora se limit a sealar apartes de los testimonios rendidos al interior del proceso por varios de los mdicos que trataron la enfermedad del seor Alberto Magno Marulanda Gmez (fls 138 139 c 1).

En su concepto, el Ministerio Pblico solicit negar las pretensiones de la demanda, por considerar que del material probatorio recaudado poda observarse que al paciente se le orden un examen el cual fue realizado oportunamente pero que ste nunca fue puesto en conocimiento del personal mdico del IS.S., puesto que si bien en la historia clnica obra la orden de la biopsia, no se encuentra tipo alguno de anotacin sobre el resultado de sta, de lo cual se infiere que el paciente no acudi nuevamente al mdico para que se le ordenara el tratamiento adecuado para la enfermedad que ste padeca y, por lo tanto, no poda atribursele la muerte del seor Alberto Magno Marulanda Gmez a la entidad demandada toda vez que fue su actuar lo que conllev a que su estado de salud empeorara y desencadenara su muerte (fls. 142 - 156 c 1).

1.4.- La sentencia apelada.

Una vez cumplido el trmite legal correspondiente, el Tribunal Administrativo del Valle del Cauca profiri sentencia el 6 de septiembre de 2002, oportunidad en la cual deneg las splicas de la demanda.

Para arribar a la anterior decisin, el Tribunal de primera instancia puso de presente que de conformidad con el acervo probatorio recaudado en el proceso, haba lugar a concluir que el hecho daoso por cuya indemnizacin se demand no resulta jurdicamente imputable a la entidad demandada, comoquiera que se demostr que en la primera de las consultas realizadas en el I.S.S., el 12 de mayo de 1992, al paciente se le haban ordenado y practicado los exmenes necesarios con el fin de establecer la enfermedad que padeca; adems, se prob que las complicaciones que el seor Marulanda Gmez present en el ao de 1996 tambin fueron tratadas adecuadamente, no obstante lo cual falleci como consecuencia de un cncer pero que contrario a lo manifestado por la parte actora en la demanda y en las diferentes etapas del proceso, no se logr establecer de manera fehaciente que el deceso del seor Marulanda Gmez, se debi a la metstasis hecha por el melanoma detectado aos atrs (fls. 158 169 c ppal). 1.5.- La impugnacin.

Inconforme con la anterior decisin, la parte demandante interpuso recurso de apelacin; en la sustentacin insisti en que en el presente asunto estaba acreditada la falla en el servicio mdico, pues, por un lado, seal que los testimonios rendidos al interior del proceso por los diferentes mdicos que atendieron al paciente son congruentes en afirmar que la enfermedad que padeca el seor Marulanda Gmez se pudo haber detectado con mucha anticipacin por los mdicos tratantes, de haber obrado con la suficiente diligencia y que, en consecuencia, se hubiera podido evitar la metstasis que afect la salud del paciente al punto de quitarle la vida, razones suficientes para revocar la sentencia proferida por el a quo y, en su lugar, acceder a las pretensiones de la demanda (fls. 199 204 c ppal).

El recurso fue concedido por el Tribunal a quo a travs de auto de 17 de enero de 2003 y fue admitido por esta Corporacin el 23 de mayo de 2003 (fls. 175 y 180 c. ppal.).

1.6.- Mediante auto de fecha 24 de junio de 2003 se corri traslado a las partes para presentar alegatos de conclusin y al Ministerio Pblico para que rindiera concepto, trmino durante el cual tanto la parte actora como el Ministerio guardaron silencio (fl. 182 c. ppal.) .

La entidad demandada consider que se deban desestimar las pretensiones formuladas en su contra, pues la causa determinante de la muerte del seo Alberto Magno Marulanda Gmez fue un cncer que tuvo sus primeras manifestaciones en el ao de 1996; asimismo consider que dicha enfermedad no tuvo relacin alguna con lo ocurrido el 16 de mayo de 1992, fecha en la cual el paciente acudi al I.S.S., para que se le practicara un examen fsico a un lunar que tena en la espalda y que para aquella oportunidad qued acreditado que la entidad demandada haba puesto a disposicin del paciente todos los mdicos y tratamientos cientficos idneos para detectar el padecimiento del seor Marulanda Gmez, lo que llev a que se practicara una biopsia cuyo resultado fue observado por el mdico tratante, quien manifest que no era nada.

Igualmente, destac que todos los testimonios rendidos al interior del proceso por los mdicos que trataron al paciente son consistentes en concluir que la atencin brindada a ste en el I.S.S., el da 12 de mayo de 1996 fue adecuada y que, en consecuencia, no corresponde a sta responder por la muerte del seor Marulanda Gmez (fls. 198 199 c ppal)

II. CONSIDERACIONES

Corresponde a la Sala decidir el recurso de apelacin interpuesto por la parte demandante contra la sentencia que dict el Tribunal Administrativo del Valle del Cauca, el da 6 de septiembre de 2002, mediante la cual se negaron las pretensiones de la demanda.

As pues, la Sala proceder a estudiar, de acuerdo con las pruebas obrantes en el proceso, si la entidad demandada es patrimonialmente responsable por la muerte del seor Alberto Magno Marulanda Gmez.

2.1. Los elementos de conviccin recaudados en el expediente.

- Copia autntica del registro de defuncin, realizado el 3 de junio de 1996 por la Notara Doce del Circuito de Cali, en el cual se manifest que el seor Alberto Magno Marulanda Gmez falleci el 3 de junio de 1996 a causa de una insuficiencia respiratoria aguda (fl. 9 c. 1).

- Copia autntica de la historia clnica del seor Alberto Magno Marulanda Gmez, expedida por el I.S.S., en la cual se encuentran, entre otros, los siguientes documentos:

- Informe de consulta realizada el da 9 de abril de 1992, en cuyo contenido se consagr la siguiente informacin:

Lesin Nvica hiperpgmentada de aprox/ 8 aos de evolucin sin mas sntomas. Biopsia URGENTE por favor dar prelacin IV 21 92 Presenta lesin nevica del hombro derecho, cita para biopsia

IX 3 92 Dolor en sitio de previa Qx (ilegible) incluido y secrecin prurito. Ex fsico, presenta granuloma piofeman en sitio de qz. Plan: Extra granuloma.

IX 14 92. Se realiza Reseccin de granuloma en cicatriz previa.

V 28 93. Brote en testculo. Ex fsico: Sx. de tia cromo (ilegible) DXO Sx (ilegible) (fls 13 14 c 1).

- Informe Anatomopatolgico suscrito el da 12 de mayo de 1992 por la Seccin de Patologa del I.S.S., a travs del cual se constat:

Macro: En formol se recibe fragmento alargado de piel de 1,2 x 0,4 cms., con superficie negra plana en el 80% del total de la muestra. Dx: Piel de hombro derecho. Lesin. BX: Melanoma pagetoide de diseminacin superficial. Negativo para invasin drmica, confinado el epitelio (in situ). Nota: Por ser una muestra de la lesin no se puede excluir que pueda existir invasin en otra rea no biopsiada (fl. 15 c 1).

- Copia autentica de la historia clnica del seor Alberto Magno Marulanda Gmez, elaborada en la Clnica Champagnat de Cali.

Fecha de atencin. 16 03- 96. Hace 5 das dolor torxico, tos seca no fiebre. El dolor se irradia epigstrico. Tom (ilegible) sin recetar. Fue valorado hace 2 das SOS con IDX. Bronquitis Aguda, se orden exmenes. Impresin diagnstica: Derrame pleural estudio. Observacin O2 Humeda. Rx Torax S y decus lat izquierdo muestra derrame 80% se llama Dr. Abello se realiza toracentesis sin (ilegible) sale lquido hemorragico se enva pruebas a laboratorio. Se valora paciente y se revisa H.C. y Rx de trax encontrndose compatible con (ilegible) pleural masivo izquierdo se practica puncin lumbar obteniendo lquido pleural hemorrgico. Hospitalizacin: Si

18 III/96. ciruga. HC. (ilegible) derrame pleural izquierdo masivo de etiologa a estudiar. Se coloca tubo trax y se toman muestras correspondientes

20 Marzo / 96. 1. Ordenes iguales. 2. I.C. de oncologa. Interconsulta y remisin a oncologa () El resultado de patologa reporta neoplasia maligna de origen epitelial. ()

22 Marzo. Oncologa. 41 aos. HC. Anotada. No hay evidencia previa que sugiera malignidad no es fumador, no (bajo) de peso ni deterioro de su estado general. L. pleural exudado citologa + para neo. Epitelial (sic) (falso???)TAC torax: no sugiere neo pulmonar engrosamiento pleural; Ldh sangre normal. Comentario: Debe descartarse TBC pleural. Ya que hay predominio (ilegible) del liquido pleural. No hay nada sistemico que sugiera linfoma, pendiente hoy eco de abdomen. Sugiero Valoracin Dr. Ricardo Lpez para toracoscopia y biopsia pleural dirigida dependiendo del resultado se tomara (ilegible) mandar liquido para BIS y muestra de tejido para biopsia pleural para cultivo de BIS (TBC) (fl 35 - c 1)

- Informes de Patologa elaborados por el Laboratorio Clnico de Citologa y Patologa y por el Centro Mdico Imbanaco de la ciudad de Cali, en cuyos contenidos se seal:

Marzo 20 de 1996. Descripcin Macroscopica: para estudio citolgico y bloque celular se recibe lquido turbio y hemorrgico con un volumen de 15 c.c. Se hacen preparaciones citolgicas en extendidos para coloracin de Papanicolau y bloque celular coloreado con H.E. Descripcin microscpica: En el material estudiado se observan grupos y clulas aisladas, con ncleos hipercromticos o con cromatina dispersa a la

periferia y nucleolos aparentes (cambios de anaplasia) y citoplasma eosinfilio. Este aspecto citolgico favorece una neoplasia maligna epitelial

()

Marzo 27 96. Descripcin microscpica: En formol se reciben fragmentos irregulares de tejido de color pardusco y cogulos que en conjunto pesan 1.5. gramos. Descripcin Microscpica: Se identifica tejido fibroso laxo infiltrado por clulas tumorales redondas de citoplasma eosinfilo las cuales se disponen en pequeos conglomerados separados por vasos. En algunas clulas se observa fino pigmento citoplasmtico y entre ellas pigmento pardusco irregular. Diagnstico: Pleura. Biopsia: Melanoma (fls 27 y 31 c 1).

- Exmenes de trax elaborados por la mdica radiloga Luz Stella Trujillo de Vargas, mediante los cuales se consign lo siguiente:

Marzo 18 de 1996. Hay ensanchamiento de la silueta cardiomediastnica no evaluable por la tcnica utilizada. Se visualiza tubo de trax, no se identific imagen sospechosa de derrame pleural ni de neumotrax si llama la atencin una opacidad mal definida que compromete la parte media del campo pulmonar izquierdo, que podra corresponder a una consolidacin neumnica pero sin poder descartar una lesin sub yacente de base. Se sugiere si las condiciones permanecen estables y hay mejora, complementar con una proyeccin lateral.

Marzo 19 de 1996. Traquea central. Se visualiza tubo de trax muy prximo al arco aortico. Opacidad de la base izquierda con obliteracin del ngulo cardiofrnico por una lnea de derrame. No hay focos neumnicos. Aunque no se delimita con claridad el contorno izquierdo de la silueta parece existir una moderada cardiomegalia (fls 23 y 25 c 1).

- Resonancia magntica de cerebro practicada al seor Marulanda Gmez el da 2 de abril de 1996, en la que se constat que el paciente presentaba:

La porcin sin contraste del examen muestra una lesin a nivel de la regin frontal posterior en el lado izquierdo hemorrgica, con edema alrededor, y con la inyeccin del medio de contraste especialmente visible en la secuencia de MTC se aprecian mltiples

lesiones adicionales nodulares, aparentes intra parenquimatosas. Tambin visibles en Tl, todo est representado lesiones metastsicas donde la mayor de ellas en la regin frontal posterior izquierdo tiene componente hemorrgico (fl 40 c 1)

- A folios 41 a 43 del cuaderno 1 se encuentra la historia clnica oncolgica del seor Marulanda Gmez, en la cual se consign lo siguiente:

Razn de la consulta: Viene para realizarle sec.; ya empez tratamiento DX: Melanoma. Datos oncolgicos: Sntomas iniciales cronolgico: 11 de marzo dificultad respiratoria que fue en increment se le tom Rx de trax = DPI toracentesis. Evaluado (ilegible) esto empeoro T de Trax y se llev a toracoscopia por Dr Ricardo Lpez quien tom BX. Resultado definitivo Melanoma Metastosica. (ilegible) Fecha de diagnstico: marzo 27 de 1996 () Historia familiar de cncer. Negativa. Marcadores tumorales Pre tto: No. () Hallazgos positivos: Palidez muco cutnea, alopecia txica, rea hiper pigmentada con centro cicatrizal Qx y zona blanca de 7 x 7 en rea escelar derecha. No dficit neumolgico, no ictericia () Anlisis: Melanoma metastsico a plena y cerebro demostrado por RMN. Diagnsticos: 1. Melanoma metastsico 2. Cerebro (RMN) 2. Pulmn (Biopsia) Quirrgico: fecha: 289/ III/96. Tipo de ciruga: Biopsia bajo toroscopia () quimioterapia y/o hormonoterapia Esquemas: Dtic 400/ da x 5 c/3 semn. Fechas; Martes 9 a Sbado 13 de abril/96 I. Ciclo: #1 Institucion CMI. Onclogo: J.J Franco () Antecedentes mdicos importantes: (incluye todos aquellos importantes para la enfermedad actual, gineco obstetr. Transf. etc). En 1992 lesin escapular derecha hiper pigmentada se le tomo Bx. incisional que report melanoma pegatoide de diseminacin superficial in situ, no se le realiz nada mas Resto antec. Mdicos. Revisin de sntomas por sistemas: (especial nfasis en sntoma que deterioran la calidad de vida: nauseas, dolor, disnea etc) Drenaje por sitio de tubo trax con infeccin local no es de cavidad () Plan teraputico: 1. Radioterapia Cerebral. 2. DTIC 400/ dia x 5 c/3 sem. Interconsulta a salud mental: NO. Remisin a otro servicio: Si. Cual: Radioterapia. Se le realiz (ilegible) con talco durante toractoscopia; se discuti ampliamente con la familia y el paciente el pronstico. Fue presentado a Junta de Tumores y se decidi solo RT cerebral, pero el paciente y la familia desearon Tto. por tal motivo se inicio Dtic.

() Abril 26/ 96. Diagnstico: melanoma metastsico cerebro pulmn. Evolucin Refiere mucho edema en MMCI duerme mal insomnio, dolor controlado con (ilegible) deposicin c/ 3 da; anorexia; refiere mucho ms disnea antes con pequeos esfuerzos. Exmen fsico: palidez global, alopecia txica grado III tendencia a caquexia ()

Mayo 13/96. Evolucin: refiere disnea de medianos a pequeos esfuerzos. Mareo desde ayer; Edema G II () insomnio a pesar de 1 de nohyprol, habito Io normal; orina

normal; Anorexia ++ (toma megace 1 x da); astenia +. No se siente deprimido; no delirio; se le dio refuerzo de RT 3 sesiones a nivel cerebral

- Testimonio rendido al interior del proceso por el mdico Ricardo Lpez, especialista en ciruga general y ciruga de trax, quien atendi al seor Alberto Magno Marulanda Gmez en el mes de abril del ao 1996:

S recuerdo el caso. En abril de 96, me fue solicitada una evaluacin para atender al paciente Alberto Marulanda de 41 aos de edad, solicitada por el dr. Jhon Jairo Franco de la Unidad de Oncologa del Centro Mdico Imbanaco, con el objetivo de participar en el diagnstico de un derrame pleural en el hemitorax izquierdo y practicar biopsia y exploracin de la cavidad pleural, la cual practiqu en el Centro Mdico Imbanaco procedimiento bajo anestesia general en la cual se identific un derrame pleural y unas nodulaciones en la pleura parietal y visceral las cuales fueron biopsiadas. La evolucin post operatoria fue adecuada y en diagnstico definitivo de patologa fue el de un melanoma. Esta fue la participacin que tuve yo en la atencin de Alberto Marulanda. El melanoma es un tumor maligno de tipo cncer epitelial que afecta en forma frecuente los tejidos de la piel y tiene una caracterstica conocida de producir metstasis a un sitio diferente de su sitio de origen, as se define el melanoma. Preguntado: Srvase decirnos, si el cncer o melanoma a que usted se ha referido en su relato anterior, pudo haber sido una consecuencia de la existencia de un lunar que tena el paciente Alberto Magno Marulanda Gmez al lado derecho de la espalda? Contest: Si puede ser consecuencia de una lesin anteriormente conocida y biopsiada con un diagnstico confirmado de patologa, la cual conozco en el expediente con fecha 12 de mayo de 1992 con diagnstico de melanoma pagetoide de diseminacin superficial. Preguntado: Teniendo en cuenta su respuesta anterior y dado su conocimiento sobre la materia, srvase decirnos, cul era la conducta que debi seguir el Instituto de los Seguros Sociales respecto del paciente. Contest: Yo no soy cirujano onclogo ni dermatlogo ni cirujano plstico, o sea no tengo competencia mdica para determinar la mejor conducta o la ms adecuada, en el caso del seor Marulanda, pero la recomendacin ms apropiada para el mdico quien practic el procedimiento de biopsia de piel en la cual se hizo el diagnstico de melanoma es la de remitir al paciente a un mdico competente del cual conozco que dispone el Seguro Social o sea se debera de practicar una consulta o remisin a un onclogo o a un cirujano onclogo para indicar el procedimiento a seguir como tratamiento definitivo y adecuado de dicha lesin cancerosa. No se si esa recomendacin que estoy manifestando para dar otro concepto sobre eso. Preguntado: Segn sus conocimientos mdicos, srvase informar al despacho, si se le hubiese dado el tratamiento mdico oncolgico de que habla usted en su respuesta anterior en el tiempo en que se examin la lesin cutnea, concretamente para el mes de mayo de 1992, hubiese evitado una diseminacin o metstasis en el pulmn que finalmente le produjo la muerte 4 aos despus al seor Alberto Marulanda Gmez? Contest: Si a la lesin cutnea se le hubiere practicado la recepcin o extirpacin quirrgica adecuada en su extensin y profundidad y se hubiera realizado el seguimiento y clasificacin precisa de su gravedad, probablemente s se hubiera podido cambiar la historia natural de esa enfermedad, determinndose probablemente la progresin de la enfermedad hacia la metstasis que el paciente present. Teniendo claridad que el procedimiento practicado

fue solamente un procedimiento de biopsia con intencin diagnstica pero no se realiz el tratamiento especfico que la lesin ameritaba en ese momento. Preguntado: Segn sus conocimientos mdicos, en caso de que se hubiese evaluado mas profundamente la lesin cancerosa que (sic) se presentaba el seor Alberto Marulanda para el ao de 1992, y que el resultado de sta hubiese sido positiva, y teniendo en cuenta la edad de l que era de 42 aos, existen tratamiento quirrgicos mdicos que le hubiesen evitado la muerte prematura del paciente. Contest: en el momento del diagnstico inicial en el ao de 1992, no hay la evidencia de la coexistencia del cncer tipo melanoma en piel y las metstasis a nivel torxico y cerebral que posteriormente fueron diagnosticadas en 1996, pero si la lesin inicial no fue tratada en la forma correcta, existe una posibilidad muy alta que la metstasis diagnosticadas correspondan al tumor inicial y por tanto si se hubiera podido evitar el desarrollo de metstasis y por tanto la muerte del paciente (fls 84 84 c 2) (se resalta).

- A folios 86 a 92 del cuaderno No. 2, se encuentra la declaracin rendida por el mdico Jhon Jairo Franco Garrido, onclogo quien sobre el caso del seor Marulanda Gmez, manifest:

Este paciente fue visto el 19 de abril de 96, inclusive antes, porque yo ya lo haba visto antes, ese da se le hizo historia clnica porque l estaba hospitalizado. El diagnstico Melanoma metasttico a pleura, diagnstico hecho por toraxcoscopia y biopsia. Posteriormente, y a pesar del manejo instaurado el paciente presenta progresin de su enfermedad con compromiso cerebral e intra abdominal que lo llevan a la muerte a pesar de los tratamientos recibidos. Preguntado: Se dice en la demanda, que el seor Alberto Magno Marulanda presentaba para el 9 de abril de 1992 lo siguiente Nervus melnico en regin escapular examen fsico: Presenta lesin hiperperpigmentada +5 x 4 cm en reg supraecapular, IDX Nevus melan DX biopsia urgente Igualmente lesin nvica hiperpigmentada de aprox 8/ aos de evolucin sin ms sntomas. Biopsia urgente, por favor dar prelacin. Srvase decirnos, dado su especialidad, pudo dar origen al melanoma que llev a la muerte al citado paciente. Contest: All hay una notica ma en la historia del paciente, donde yo lo interrogu respecto a una cicatriz que l tena en la regin supra escapular derecha, se me inform que en 1992 se le haba hecho una biopsia en el Seguro Social de esa lesin. Por tal motivo se busc el informe de patologa de esa fecha y se encontr que se trataba de un melanoma pagetoide que significa una caracterstica microscpica de la lesin, de diseminacin superficial pero que no presenta invasin drmica y que estaba confinada al epitelio o piel (in situ). Es muy difcil determinar si la enfermedad unos aos ms tarde pudieron tener relacin directa con el melanoma que se haba extrado en 1992 en vista de que esta fue una lesin si bien maligna, confinada la piel con cuya ciruga inicial se supone pudo quedar curada, el melanoma es un tumor muy impredecible desde el punto de vista clnico y de pronstico. Preguntado: Srvase decirnos si el melanoma que le fue extrado al seor Alberto Magno Marulanda en el Seguro Social pudo producir con el tiempo dificultad respiratoria y tos. Contest: La respuesta es igual, pienso que es muy difcil predecir si el melanoma inicial enfermedad muy localizada y muy incipiente y probablemente bien tratada con la biopsia inicial pudieran haber producido la enfermedad metastsica que present 4 aos despus, tratndose de un tumor tan impredecible, cualquier cosa es

posible, pro hay que aclarar que la conducta mdica tomada inicialmente, probablemente no hubiera sido modificada en la misma situacin. Preguntado: Srvase decirnos adems de la biopsia que le practic el Seguro Social al seor Alberto Magno Marulanda este ameritaba otro tratamiento. Contest: Es que yo pienso que la mal interpretacin que probablemente se ha dado es un pie de pgina que tiene la biopsia inicial donde se dice por ser una muestra de la lesin no se puede excluir que puedan existir invasin del rea no biopsiada. Probablemente se hubiera podido haber realizado una ampliacin de sta biopsia para haber estado seguros de que la lesin fue completamente extrada, pero aun as, el pronstico y ms an el comportamiento biolgico de este tipo de tumor no se hubiera modificado. No considero de que se hubiera necesitado realizar un procedimiento diferente a la biopsia que se tom. Preguntado: Segn su respuesta anterior, en donde usted afirma que la lesin melanoma superficial de que habla el resultado de patologa nombrado anteriormente, sta pudo quedar curada. Entonces cul cree usted que pudo ser la causa para que cinco meses despus se le hubiere practicado una resecin de granuloma de cicatriz anterior y que segn examen fsico que consta en la historia clnica del Seguro Social, que obra a folio 14, el paciente presenta dolor en el sitio de la ciruga anterior o previa, secrecin serosa, purito. Contest: El granuloma tumor benigno inducido por respuesta inflamatoria que se presenta generalmente despus de procedimientos quirrgicos como reaccin al hilo de sutura, es una reaccin a cuerpo extrao que no tiene ninguna relacin con melanoma o tumor maligno de piel, y que tambin puede producir el primero purito rasquia, dolor en el sitio de la cicatriz quirrgica y posterior a su extirpacin puede sobre infectarse y dar secrecin purulenta y dolor, resumiendo, granuloma y melanoma no tienen ninguna relacin. Preguntado: Segn sus conocimientos mdicos, si despus de haberse practicado el procedimiento de que habla la pregunta inmediatamente anterior, cree usted que ameritaba que se hubiese ordenado por parte del Seguro Social una nueva biopsia para determinar claramente que el melanoma ya no existiese. Contest: Si, con la extraccin del granuloma ste ha debido haberse mandado a biopsia con el fin de confirmar de qu se trataba verdaderamente de un granuloma o que pudiera existir la posibilidad de melanoma residual, no conozco si esto se realiz. Preguntado: Segn sus conocimientos, mdicos generales, con un resultado de patologa en donde se habla de la existencia de un melanoma en el paciente de que aqu tratamos hubiese remitido al mismo a un chequeo o tratamiento oncolgico. Contest: S, todo paciente al cual se le ha diagnosticado un tumor maligno en condiciones ideales debe ser evaluado por un especialista en tumores malignos. Preguntado: Segn sus conocimientos mdicos, cul hubiese sido el tratamiento que usted hubiese tomado en el caso de que aqu tratamos y con el resultado de dicho examen patolgico. Contest: Una opcin hubiese sido ampliar los bordes de la herida quirrgica con el fin de haber descartado que hubiese sido poco probable por tratarse de un tumor in situ (localizado muy superficialmente por el informe de patologa). En la situacin de que se hubiera ampliado la herida quirrgica, no pienso que este procedimiento fuese a cambiar o tuviese relacin con la evolucin del paciente, quien presenta una recada 4 aos despus. En general cuando estos tumores han sido mal tratados, tratndose de tumores muy agresivos las recadas son muy tempranas, generalmente, meses mximos o un ao. Es muy probable que un paciente que haya tenido un melanoma y haya sido adecuadamente curado pueda presentar melanomas mucho ms adelante en el transcurso de su vida, an con una biologa tumoral de mucha ms o mucho menos malignidad que el tumor inicial. Preguntado: Cree usted que si al paciente se le hubiese realizado un seguimiento y clasificacin ms precisa de su enfermedad probablemente se hubiese evitado el desarrollo prematuro de su enfermedad maligna y as y por consecuencia su

muerte temprana? Contest: A la luz de los conocimientos actuales, en cuanto a melanomas se refiere, sabemos que una clasificacin adecuada, un seguimiento adecuado, juegan un papel muy importante, en la evolucin de sta enfermedad. Sin embargo vuelvo y hago nfasis en que el melanoma en algunos casos es un tumor biolgicamente impredecible. Tumores muy pequeos que aparentemente se han tratado idealmente con adecuadas cirugas, etc, han llevado a la muerte al paciente a pesar de que esto era lo que no se esperaba. Por el contrario, tumores mucho ms grandes, an sin tratamiento, pueden presentar remisiones espontneas y el paciente curarse sin ningn tipo de intervencin. Por esas explicaciones es muy difcil predecir lo que le hubiera podido suceder en este caso. Preguntado: Segn sus conocimientos oncolgicos, puede un melanoma de piel como el que se habla en el resultado patolgico producir metstasis a nivel torxico y cerebral como le ocurri en este caso al paciente Alberto Magno Marulanda. Contest: La oncologa funciona en base a estadsticas, la posibilidad de que un melanoma in situ de metstasis como le ocurri al paciente es muy baja. Pero es probable en lo que ya hemos comentado anteriormente de acuerdo al comportamiento biolgico del tumor. An, con una recesin muy amplia desde un inicio nunca se hubiera podido descartar la posibilidad de una recada temprana o tarda, la intervencin mdica inicial no hubiera sido diferente a la que se hizo, ya que esto no iba a modificar probablemente la sobrevida ni la evolucin de la enfermedad. Preguntado. En respuesta anterior suya cuando se le pregunt de que si usted hubiese remitido al paciente de que aqu tratamos, a un seguimiento oncolgico en donde responde que s y que en el caso del mdico general que trat al seor Alberto Marulanda por parte del Instituto de Seguro Social no lo hizo, cree usted que no cumpli en su totalidad el procedimiento mdico adecuado?. Contest: Yo pienso, que ha debido haberse pedido el consentimiento o la interconsulta a un especialista. Si esto hubiese cambiado el pronstico la evolucin de la enfermedad, no creo que an con la evaluacin de especialista, se hubiera dado ya que se trataba de un tumor in situ el cual no ameritaba ningn manejo diferente al quirrgico, la radioterapia y la quimioterapia son exclusivamente paliativas y no curativas. Preguntado: Existe tratamiento quirrgico que en caso de una evaluacin oportuna de la enfermedad cancerosa puedan evitar la muerte temprana de un paciente de caractersticas que aqu tratamos. Contest: En este momento el melanoma metastsico o sea que ha dado siembras a diferentes rganos entre ellos el pulmn, cerebro, hueso, hgado es incurable. Los medicamentos lo nico que pueden hacer es mejorar un poco la sobrevida o dar calidad de vida. Pero en ningn momento curacin. En el melanoma de piel la nica opcin de curacin es la extraccin de la lesin solamente. Preguntado: Considera a usted que el Instituto de Seguros Sociales prest al paciente la atencin adecuada para la patologa que presentaba en mayo de 1992. Contest. Pienso que si, al paciente se le realiz su biopsia, pero estoy de acuerdo en que a los pacientes independiente que el pronstico cambie o no, deben ser evaluados por un especialista ante un diagnstico de cncer y deben ser seguidos en el tiempo por una consulta especializada. Preguntado: Considera usted que cuando al seor Marulanda consulta nuevamente al Seguro Social, al cabo de 7 meses en noviembre por el granuloma que segn respuesta anterior es algo muy diferente al melanoma, si no se hubiese extirpado el procedimiento anterior hubiera hecho metstasis el seor Marulanda hubiese manifestado dolores o alguna sintomatologa que pudiese hacer pensar al mdico de esto? Contest: Vuelvo a aclarar que el granuloma es un tumor benigno que no tiene ninguna relacin con un melanoma, esto solo fue una reaccin de piel probablemente la sutura. Ms an si este paciente en el momento en que se le extrae el granuloma hubiere tenido melanoma no hubiera estado vivo tres aos despus (se resalta).

- Testimonio rendido por la doctora Luz Stella Trujillo de Vargas, mdica radiloga quien respecto de los exmenes practicados al paciente, contest:

En el dictamen de marzo 18/96 o sea el documento que obra a folio 23, se encontr una lesin de la parte del campo pulmonar izquierdo que no se podra determinar con exactitud su etiologa en el momento y que ameritaba hacer seguimiento y complementar con proyecciones adicionales, ya haba una sospecha de lesin por eso deca opacidad mal definida. El del folio 25 documento del 19 de marzo de 1996 hay sospecha de una cardiomegalia que es el crecimiento del corazn o de cavidades cardiacas sin poder definir con precisin por la opacidad adyacente, Y el otro documento del folio 28 de marzo 22 de 1996, s es una ecografa, en resumen con el estudio de marzo 22 se sugiri ecografa transrectal en las ecografas se habla de densidades para aclarar una imagen hipo ecognico es decir que se diferencia del resto del tejido glandular por ser menos densa y que puede sugerir una lesin tumoral o a ese nivel () Preguntada: Srvase informar al Despacho qu traduce el examen de torax P.A. y pra qu un mdico ordena este tipo de exmenes. Contest: Proyeccin P.A. indica que el (sic) as de Rayos X va de la parte posterior hacia la anterior, o sea que el rayo entra por la espalda y es para evaluar todo el trax, y cuando se dice que se sugiere lateral en una, para poder ver con mayor precisin las estructuras rectorcardicas que en proyeccin P.A., pueden quedar ocultas. Preguntada: En el examen de trax P.A., que obra a folio 25, se dice que hay opacidad de la base izquierda con obliteracin del ngulo cardiofrnico por una lnea de derrame, qu quiere decir [con] estos trminos. Contest: Opacidad que hay prdida de la transparencia normal por una lesin slida, lquida, tumoral primaria metastsica, es decir algo que ocupa espacio y la base izquierda es el pulmn (fls 93 96 c 2).

-A folios 99 a 102 del cuaderno principal obra declaracin rendida por el mdico patlogo Carlos Cuello.

Preguntado: Srvase decirnos, dada su especialidad en patologa, si es posible dictaminar cul fue el origen del melanoma. Contest: S que se trata de una metstasis, ya que el melanoma no es un tumor primario de la pleura y siendo una metstasis usualmente proviene de una lesin de la piel como sitio de origen el tumor aparece incicialmente en la piel y luego se disemina a cualquier rgano, en ste caso fue la pleura. Preguntado: Se dice en la demanda que para el da 9 de abril de 1992, el paciente Alberto Magno presentaba al examen fsico lo siguiente nervus melnico en regin escapular. Examen fsico: Presenta lesin hiperpigementada de + 5 x 4 cm. Emn reg supraecapular (sic) IDX nervus melan DX biopsia urgente lesin nvica hiperpigmentada de aprox. 8 aos de evolucin sin ms sntomas Srvase decirnos, si esta lesin pudo dar origen al melanoma detectado por usted y sealado a folios 31 del expediente. Contest: Mancha melnica como lo describen puede ser una lesin benigna o maligna. Su categora se decide por una biopsia, para saber si la lesin era benigna o

maligna. Preguntado: teniendo en cuenta su respuesta anterior, srvase decirnos si el resultado de la biopsia que se le pone de presente, practicada al paciente en mayo 12 del 92 y visible a folios 15 del cuaderno principal, indicaba que el susodicho paciente deba ser intervenido inmediatamente, dada la enfermedad que presentaba. Contest: Si, en la biopsia se diagnstica un melanoma maligno confinado al epitelio tambin llamado in situ o que no ha invadido, lo que indica que no se observa invasin local, pero ya haba un tumor maligno. Si la haban receptado toda con un buen margen no necesitaba ningn tratamiento adicional porque era in situ no era invasiva. Esta lesin de melanoma es un tumor que hace lo que menos piensa la gente, usualmente es muy agresivo ya que tratndose de una lesin in situ dio metstasis. Dio metstasis en la pleura como aparece en mi relato anterior. Preguntado: Srvase decirnos, a su criterio cul era el tratamiento adecuado para el paciente cuando le fue detectado el melanoma al cual nos hemos referido en esta declaracin. Contest: Yo soy patlogo y no hago tratamiento, nicamente diagnostico tumores. Preguntado: Srvase informar al despacho, segn sus conocimientos mdicos, si una vez analizado el resultado de la biopsia que se le practic al seor Alberto Magno Marulanda, en mayo de 1992, que obra a folio 15, si ameritaba que se le hiciese un estudio ms profundo y con remisin a especialista para averiguar si haba otros campos de invasin maligna. Contest: Bueno, la lesin la definen los patlogos del Seguro como in situ, o sea localizada y es a lo que uno como patlogo puede llegar, la decisin ya la toma el mdico que remiti la biopsia. Preguntado: Si usted hubiese sido el mdico tratante del paciente de que aqu se habla y con el resultado patolgico anteriormente descrito hubiese usted remitido al mismo a un seguimiento oncolgico o de especialista. Contest: Si, hay dos caminos que uno puede tomar, o dejar la lesin como est porque es in situ, o hacer una reseccin ms amplia de la cicatriz, seran las dos opciones que debi tomar el mdico tratante. Preguntado: En respuesta anterior usted dijo que el melanoma de pleura es una metstasis y tiene su origen en la piel donde tambin concluye que pudo haber sido consecuencia del melanoma de piel, cree usted que si se le hubiese dado un tratamiento oncolgico hubiese evitado la metstasis en la pleura, cuatro aos despus. Contest: Las metstasis son siembras a distancia de un tumor que comienza por una clula o muy pocas clulas, de tal manera que para que el tumor de masa tumoral pueden pasar meses o aos, entonces no sabra decir si esto estaba antes o despus de la biopsia, lo cual no es posible decir si la metstasis se hizo antes o despus de la recesin de la lesin de la piel. Es claro que si volvi a aparecer tumor en la herida es porque la reseccin fue incompleta. Si no hubo aparicin de la lesin en la cicatriz, se asume que la metstasis se hizo antes de la reseccin de la lesin de la piel. Preguntado: Teniendo en cuenta la historia clnica del Instituto de Seguros Sociales que obra a folio 14, srvase precisar su respuesta anterior y decirnos igualmente y teniendo en cuenta lo que all esta consignado si el paciente ameritaba una nueva biopsia. Contest: Se describe una lesin que es llamada granuloma pigena que es una lesin benigna inflamatoria por mala cicatrizacin que fue resecada. De hecho esta lesin debi ser biopsiada para precisar su naturaleza si era una reaparicin del tumor o si era una granuloma pigena como se sospecha clnicamente esa es la duda que queda si ah estaba otra vez o no el tumor maligno. Preguntado: Entonces, quiere usted decir que si se le hubiese practicado una nueva biopsia al supuesto granuloma se hubiese podido establecer o descartar la posibilidad de que el melanoma diagnosticado en la nica biopsia que hay hubiese desaparecido o ser una consecuencia del mismo. Contest: La respuesta es afirmativa. Preguntado: Srvase informar segn sus conocimientos mdicos si existen tratamientos o procedimientos quirrgicos que en caso de detectar un melanoma de las caractersticas nombradas anteriormente, pudiesen evitar el desencadenamiento de metstasis que en

este caso fue en la pleura y por consecuencia evitar la muerte temprana del paciente. Contest: El nico tratamiento curativo para el melanoma es la extirpacin de la lesin, no hay quimioterapia que sea capaz de destruirlo. En relacin con este paciente, queda la duda si la lesin de la piel fue totalmente resecada o solo lo fue parcialmente, esa es la nica duda que hay. Preguntado: Segn sus conocimientos mdicos, existen exmenes o diagnsticos y/o tratamientos que se le hubiere podido practicar al paciente Alberto Magno Marulanda con los cuales se pudiera descartar otros campos de invasin. Contest: La metstasis es como una semilla de una planta, al principio no hay nada y a los ocho o quince das aparece en masa. En ese momento de la biopsia de la piel no hay ningn mtodo mdico que hubiera podido determinar si haba metstasis o no. Preguntado: Cree usted que al paciente Alberto Magno Marulanda, mediante un seguimiento mdico oncolgico se hubiese podido determinar su el melanoma inicial tuviese una progresin Contest: Desgraciadamente no porque las metstasis se expresan cuando tienen un crecimiento muy grande, cuando estn pequeas no se pueden detectar (se ha resaltado).

- Testimonio rendido por el mdico Francisco Javier Osorio Valencia:

Segn la Historia Clnica, atend por primera vez al seor Marulanda el da 9 de abril de 1992, cuando consult por una lesin nvica hiper pigmentada o sea un lunar nuevo, de 8 aos de evolucin ubicada en regin supra escapular o sea encima del homoplato, por lo cual decid remitirlo a ciruga ambulatoria para la realizacin de una biopsia, segn la nota lo hice de carcter urgente. Esa fue la primera vez que yo atend al seor Marulanda. La siguiente vez que vi al seor Marulanda el 3 de septiembre del 92 consult por una secrecin e inflamacin en el rea donde le realizaron un procedimiento quirrgico, lo cual se interpret como un granuloma que es en otras palabras una infeccin encapsulada en el rea de una cicatriz esta fue la segunda vez, no aparece en la historia ni tengo recuerdo de haber visto el reporte de la biopsia en esa oportunidad. Posteriormente el da 14 de septiembre del 92 se realiz reseccin de granuloma y el da 28 de mayo de 93 vuelvo a ver al seor Marulanda y realizo diagnstico de sndrome miofascial que traduce alteracin muscular tipo espasmo y tia cruris que es un hongo localizado en la regin genital. Hasta ese momento tuve contacto con el seor Marulanda de acuerdo a lo que est en la Historia Clnica. Preguntado: Se dice en la demanda que en el mes de abril de 1992, el seor Alberto Marulanda Gmez, de 37 aos de edad, fue a consulta mdica a Comfamiliar Asia, con ocasin de un lunar que tena al lado derecho de la espalda, pues este se tornaba de un color muy oscuro se dice tambin que el mdico de turno que lo atendi lo remiti con carcter urgente al Instituto de Seguros Sociales Seccional Valle del Cauca, concretamente al Centro de atencin bsico de La Selva, donde fue atendido por usted el da 9 de abril de 1992. Se dice tambin que usted en la historia clnica al hacer el examen fsico: presenta lesin hiperpigmentada de + - 5 x 4 cms en reg supraecapular (sic), IDX Nevus Melan Dx biopsia urgente Srvase decirnos, si en el documento que se le ha puesto de presente aparece lo que acaba de transcribirse. Contestado: Si. Preguntado: Se dice tambin el hecho 7 de la demanda que dicha biopsia fue programada para el da 12 de mayo, fecha en que efectivamente se la hicieron y el resultado del mencionado examen le fue llevado al Dr. Francisco Javier Osorio Valencia, quien lo revis nuevamente y

dijo que no era nada, que no haba porque preocuparse ni alarmarse. Qu tiene para manifestar al respecto. Contest: No es cierto, no tengo memoria de haber dado esa opinin. Adems al conocer hace un ao, eso fue en abril de 1998 el resultado de la biopsia dentro de este proceso, encuentro que es claro el reporte en definir un melanoma que como tal mi procedimiento a seguir de acuerdo [a] mis conocimientos de ese momento y de ahora, era continuar seguimiento y valoracin con especialistas con oncologa, adems, no encuentro anotacin del hecho de la afirmacin que hacen en el proceso, en la historia clnica que se me ha presentado. Preguntado: Srvase decirnos, cundo tuvo usted conocimiento del resultado de la biopsia ordenado por usted al seor Marulanda. Si en el ao 1992 como se dice en la demanda o en otra fecha. Contest: En el ao 1998 dentro de ste proceso conoc el resultado de la biopsia () Preguntado: En el documento que se le pone de presente de acuerdo con el resultado de la biopsia, hay algo que pueda tranquilizar a una persona como para no volver a consultar al mdico. Contest: Para el comn de las personas no mdicas los trminos de reporte de la biopsia no son entendibles y me anticipo a la reaccin que en los trminos de este reporte se den a un paciente. Preguntado: Segn respuesta anterior, considera usted que si usted en esa poca hubiese visto este resultado de la biopsia hubiese ordenado una remisin a los mdicos onclogos. Contest: Para esa poca yo estaba realizando una especializacin en medicina familiar para lo cual la Universidad del Valle hace una seleccin de los mdicos de acuerdo a un concurso con base en los conocimientos, tena por tanto, la capacidad requerida para obrar debidamente ante un resultado como el anotado aqu (fls 2 5 c 3 )

2.2. Caso concreto.

De conformidad con el acervo probatorio, es claro que en el presente asunto no existe relacin de casualidad2[2] alguna entre el dao endilgado a la entidad pblica demandada y conducta alguna de stas que hubiere contribuido a la produccin de tal hecho daoso.

2[2] Respecto de la causalidad como elemento de responsabilidad del Estado, en

casos similares al que hoy se analiza, la Sala ha sostenido:

Ms all de la compleja cuestin relacionada con la identificacin de los elementos estructurales de la responsabilidad extracontractual del Estado a partir de la entrada en vigor de la Constitucin Poltica de 1991, incluso frente a supuestos que han dado lugar a comprensiones al menos en apariencia dispares en relacin con dicho extremo, la Sala ha reconocido que con el propsito de dilucidar si procede, o no, declarar la responsabilidad patrimonial del Estado en cualquier supuesto concreto, resulta menester llevar a cabo tanto un anlisis fctico del proceso causal que, desde el punto de vista ontolgico o meramente naturalstico, hubiere conducido a la produccin del dao, como un juicio valorativo en relacin con la posibilidad de imputar o de atribuir jurdicamente la responsabilidad de resarcir el perjuicio causado a la entidad demandada; dicho en otros trminos, la decisin judicial que haya de adoptarse en torno a la responsabilidad extracontractual del Estado en un caso concreto debe venir precedida de un examen emprico del proceso causal que condujo a la produccin del dao, de

En efecto, de acuerdo con los medios probatorios relacionados anteriormente, se tiene que el da 21 de abril de 1992 el seor Alberto Magno Marulanda Gmez acudi al I.S.S., seccional del Valle del Cauca, por presentar una lunar nuevo en la espalda; una vez valorado y luego de realizar los exmenes correspondientes se logr el diagnstico definitivo, cual fue una lesin nvica, motivo por el cual se orden de manera urgente practicrsele una biopsia cuyo informe patolgico diagnostic que el paciente presentaba un melanoma pagetoide de diseminacin superficial. Negativo para invasin drmica, confinado al epitelio (in situ); igualmente, el da 3 de septiembre de ese mismo ao, el seor Marulanda Gmez acudi de nuevo al centro mdico donde fue atendido por presentar dolor en el sitio en el que fue practicada la ciruga, por lo que una vez examinado, el mdico seal que el paciente presentaba un granuloma de cicatrz anterior y, por lo tanto, fue intervenido quirrgicamente para practicrsele una resecicn, procedimiento que se llev a cabo el da 14 siguiente.

Tres aos despus, exactamente el da 16 de marzo de 1996, el seor Alberto Magno Marulanda Gmez acudi a la Clnica Champagnat de Cali por presentar una tos seca y fiebre. Una vez fue atendido en dicho centro mdico se orden practicrsele una ciruga el da 18 de marzo en la cual se determin que presentaba un derrame pleural izquierdo y, por lo tanto, se orden tomar muestras evaluadas por el laboratorio patolgico, aunado a la prctica de una biopsia cuyos resultados fueron revisados por el onclogo quien concluy que el paciente presentaba un melanoma metastsico en cerebro y pulmn. A partir de se momento se inici tratamiento para curar la enfermedad del seor Marulanda Gmez, correspondiente a radioterapia cerebral y quimioterapia, pero a pesar de los esfuerzos realizados por el personal mdico, el seor Marulanda Gmez falleci el da 3 de junio a causa de una insuficiencia respiratoria.

Ahora bien, de conformidad con los testimonios rendidos por varios de los mdicos que atendieron al seor Marulanda Gmez y lo consignado en la historia clnica del I.S.S., se observa que la causa de su muerte la constituy una insuficiencia respiratoria que lo afect como consecuencia del melanoma metastsico que presentaba el paciente en el cerebro y en el pulmn; asimismo, de conformidad con dichos elementos probatorios, se tiene suficientemente acreditado que la atencin brindada por la entidad demandada al paciente fue adecuada y oportuna, teniendo en cuenta el cuadro clnico que presentaba y las herramientas con las que ste contaba. un lado y, de otro, de un juicio, a la luz de los diversos ttulos jurdicos de imputacin aplicables, en torno a la imputabilidad jurdica de dicho dao a la entidad demandada.

En consecuencia, no debe desdearse la importancia de precisar con mayor rigor, en el plano jurdico del Derecho de Dao, el concepto filosfico de causa, toda vez que en esta parte del universo del Derecho dicha nocin no se trata para nada de causa y efecto, en el sentido de las ciencias naturales, sino de si una determinada conducta debe ser reconocida como fundamento jurdico suficiente para la atribucin de consecuencias jurdicas, o sea de la relacin de fundamento a consecuencia. (Negrillas del texto original). Consejo de Estado, Seccin Tercera, sentencias del 11 de febrero del 2009. Exp. 17.145 y del 20 de mayo del mismo ao, Exp. 17.405.

Ciertamente, el cuadro clnico con el que arrib el seor Alberto Magno Marulanda Gmez fue tratado inmediatamente por el personal mdico del I.S.S., puesto que una vez se detect que este tena una lesin nvica (lunar hiperpigmentado) se orden remitirlo de carcter urgente a ciruga para la prctica de una biopsia con el fin de establecer con exactitud la gravedad de la lesin; asimismo, pasado un tiempo, el paciente volvi por presentar molestias en el rea donde se el haba practicado la ciruga, frente a lo cual el mdico tratante determin que ste presentaba un granuloma y, por lo tanto, se le practic inmediatamente una reseccin para restablecer el estado de salud del seor Marulanda Gmez.

Ahora bien, de conformidad con el testimonio rendido por el medico onclogo que trato la enfermedad del seor Alberto Magno Marulanda Gmez en el ao de 1996, la atencin brindada a ste por el personal mdico del I.S.S., cuando acudi por el dolor que senta en el lunar que tena en la espalda, fue adecuada e idnea para los sntomas que presentaba; igualmente asegur que si bien los resultados de la biopsia practicada unos aos atrs, pudieron ser enviados a un especialista, tal y como lo afirmaron los otros mdicos declarantes, esa era slo una de las opciones que tena el mdico que estaba tratando la lesin nvica y, por lo tanto, la conducta desplegada por ste fue correcta, razones por las cuales sostuvo en su declaracin que respecto del caso objeto de estudio no se necesitaba realizar un procedimiento diferente a la biopsia, tal y como la llev a cabo la entidad demandada puesto que para el melanoma de piel, la nica opcin de curacin es la extraccin de la lesin.

Asimismo, destac el galeno que si el tumor inicial hubiese sido tratado equvocamente, la recada del paciente se hubiese presentado en un perodo no superior a un ao de presentar el melanoma de piel, dada la agresividad de la enfermedad y que no obstante, para el sub examine pasaron aproximadamente cuatro aos desde la biopsia inicial practicada por la entidad demandada hasta la fecha en la cual se le diagnostic al seor Marulanda Gmez que padeca de melanoma metastsico de cerebro y pulmn, tiempo en el cual el paciente goz de buena salud y, por lo tanto, eso indicaba que la primera intervencin fue realizada acorde con los estndares de la medicina.

Reitera y resalta al Sala que los profesionales de la salud adscritos a la entidad demandada encargados de prestarle la atencin requerida, de conformidad con las apreciaciones del mdico especialista, actuaron de acuerdo con el protocolo mdico a seguir, a tal punto que, se realiz la biopsia el da 12 de abril de 1992 y una vez regres el paciente por presentar molestias en la cicatriz de la ciruga, a ste se le diagnostic granuloma; respecto de esto, si bien es cierto que segn lo establecido por el patlogo, dicha lesin tambin debi ser biopsiada, lo cual podra constituir una posible falla en el servicio por la omisin de la prctica de tal examen, segn la declaracin rendida por el mdico onclogo la granuloma es un tumor benigno que no tiene ninguna relacin con un melanoma y que si el paciente hubiese tenido melanoma una vez extrado el granuloma, ste no hubiese continuado con vida tres aos despus.

Finalmente, resulta necesario precisar que si bien de acuerdo con la declaracin rendida por el mdico cirujano de trax, ste asegur que si a la lesin se le hubiese practicado la extirpacin quirrguica adecuada se hubiera podido cambiar la historia natural de esa enfermedad, determinndose la progresin de la enfermedad hacia la metastasis, la Sala observa que previamente en su declaracin, al mdico se le cuestion sobre cul consideraba era el tratamiento mdico conveniente que debi haber llevado a cabo la entidad demandada y ste

coment que no era cirujano onclogo y que por lo tanto no tena competencia mdica para determinar cul era la conducta que debi haber desplegado el I.S.S., en el momento de atender al seor Marulanda Gmez.

Ahora bien, respecto de los elementos y caractersticas de los eximentes de responsabilidad del Estado, la jurisprudencia de esta Sala3[3] ha sostenido que,

Las tradicionalmente denominadas causales eximentes de responsabilidad fuerza mayor, caso fortuito, hecho exclusivo y determinante de un tercero o de la vctima constituyen un conjunto de eventos que dan lugar a que devenga jurdicamente imposible imputar, se insiste, desde el punto de vista jurdico, la responsabilidad por los daos cuya causacin da lugar a la iniciacin del litigio, a la persona o entidad que obra como demandada dentro del mismo. En relacin con todas ellas, tres son los elementos cuya concurrencia tradicionalmente se ha sealado como necesaria para que proceda admitir su configuracin: (i) su irresistibilidad; (ii) su imprevisibilidad y (iii) su exterioridad respecto del demandado, extremos en relacin con los cuales la jurisprudencia de esta Seccin ha sostenido lo siguiente:

En cuanto tiene que ver con (i) la irresistibilidad como elemento de la causa extraa, la misma consiste en la imposibilidad del obligado a determinado comportamiento o actividad para desplegarlo o para llevarla a cabo; en otros trminos, el dao debe resultar inevitable para que pueda sostenerse la ocurrencia de una causa extraa, teniendo en cuenta que lo irresistible o inevitable deben ser los efectos del fenmeno y no el fenmeno mismo pues el demandado podra, en determinadas circunstancias, llegar a evitar o impedir los efectos dainos del fenmeno, aunque este sea, en s mismo, irresistible, caso de un terremoto o de un huracn (artculo 64 del Cdigo Civil) algunos de cuyos efectos nocivos, en ciertos supuestos o bajo determinadas condiciones, podran ser evitados. Por lo dems, si bien la mera dificultad no puede constituirse en verdadera imposibilidad, ello tampoco debe conducir al entendimiento de acuerdo con el cual la imposibilidad siempre debe revestir un carcter sobrehumano; basta con que la misma, de acuerdo con la valoracin que de ella efecte el juez en el caso concreto, aparezca razonable, como lo indica la doctrina: La imposibilidad de ejecucin debe interpretarse de una manera humana y teniendo en cuenta todas las circunstancias: basta que la imposibilidad sea normalmente insuperable teniendo en cuenta las condiciones de la vida4[4]. En lo referente a (ii) la imprevisibilidad, suele entenderse por tal aquella circunstancia respecto de la cual "no sea posible contemplar por anticipado su ocurrencia" 5[5], toda vez que [P]rever, en el lenguaje usual, significa ver con anticipacin" 6[6], entendimiento de acuerdo con el cual el agente causante del dao slo podra invocar la configuracin de la causa extraa cuando el hecho alegado no resulte imaginable antes de su ocurrencia, cuestin de suyo improbable si se

3 Consejo de Estado, Seccin Tercera, sentencias del 11 de febrero del 2009. Exp. 17.145 y del 20 de mayo del mismo ao, Exp. 17.405.
[3]

4[4] Nota original en la sentencia Citada: ROBERT, Andr, Les responsabilites, Bruselas, 1981, p. 1039, citado por TAMAYO JARAMILLO, Javier, Tratado de responsabilidad civil, cit., p. 19.

tiene en cuenta que el demandado podra prefigurarse, aunque fuese de manera completamente eventual, la gran mayora de eventos catalogables como causa extraa antes de su ocurrencia, ms all de que se sostenga que la imposibilidad de imaginar el hecho aluda a que el mismo jams hubiera podido pasar por la mente del demandado o a que ste deba prever la ocurrencia de las circunstancias que resulten de ms o menos probable configuracin o a que se entienda que lo imprevisible est relacionado con el conocimiento previo de un hecho de acaecimiento cierto. Sin embargo, el carcter imprevisible de la causa extraa tambin puede ser entendido como la condicin de imprevisto de la misma, esto es, de acontecimiento sbito o repentino, tal y como lo expresan tanto el Diccionario de la Real Academia Espaola de la Lengua, como el artculo 64 del Cdigo Civil7[7] y la jurisprudencia de la Corte Suprema de Justicia, de acuerdo con la cual [I]mprevisible ser cuando se trate de un acontecimiento sbito, sorpresivo, excepcional, de rara ocurrencia8[8]. La recin referida acepcin del vocablo imprevisible evita la consecuencia a la cual conduce el entendimiento del mismo en el sentido de que se trata de aquello que no es imaginable con anticipacin a su ocurrencia, toda vez que esta ltima comprensin conllevara a que la causa extraa en realidad nunca operase, si se tiene en cuenta que prcticamente todos los sucesos que ocurren a diario ya han sido imaginados por el hombre. No est de ms sealar, en cualquier caso, que la catalogacin de un determinado fenmeno como imprevisible excluye, de suyo, la posibilidad de que en el supuesto concreto concurra la culpa del demandado, pues si ste se encontraba en la obligacin de prever la ocurrencia del acontecimiento al cual se pretende atribuir eficacia liberatoria de responsabilidad y adems dispona de la posibilidad real y razonable de hacerlo, entonces los efectos dainos del fenmeno correspondiente resultarn atribuibles a su comportamiento culposo y no al advenimiento del anotado suceso. Culpa e imprevisibilidad, por tanto, en un mismo supuesto fctico, se excluyen tajantemente.

As pues, resulta mucho ms razonable entender por imprevisible aquello que, pese a que pueda haber sido imaginado con anticipacin, resulta sbito o repentino o aquello que no

5[5] Nota original en la sentencia Citada: Corte Suprema de Justicia, Sala de Casacin Civil, sentencia del 20 noviembre de 1989, Jurisprudencia y Doctrina, tomo XIX, Bogot, Legis, p. 8.

6[6] Nota original en la sentencia Citada: Corte Suprema de Justicia, Sala de Casacin Civil, sentencia del 26 mayo de 1936, Gaceta Judicial, tomo XLIII, p. 581. 7 Nota original en la sentencia Citada: Cuyo tenor literal es el siguiente: Se llama fuerza mayor o caso fortuito, el imprevisto a que no es posible resistir, como un naufragio, un terremoto, el apresamiento de enemigos, los autos de autoridad ejercidos por un funcionario pblico, etc.
[7]

8[8] Nota original en la sentencia Citada: Corte Suprema de Justicia, Sala de Casacin Civil, sentencia de 26 de enero de 1.982, Gaceta Judicial, tomo CLXV, p. 21.

obstante la diligencia y cuidado que se tuvo para evitarlo, de todas maneras acaeci, con independencia de que hubiese sido mentalmente figurado, o no, previamente a su ocurrencia. En la direccin sealada marcha, por lo dems, la reciente jurisprudencia de la Corte Suprema de Justicia, la cual ha matizado la rigurosidad de las exigencias que, en punto a lo inimaginable de la causa extraa, haba formulado en otras ocasiones: (...) Y, por otra parte, en lo relacionado con (iii) la exterioridad de la causa extraa, si bien se ha sealado que dicho rasgo caracterstico se contrae a determinar que aquella no puede ser imputable a la culpa del agente que causa el dao o que el evento correspondiente ha de ser externo o exterior a su actividad, quizs sea lo ms acertado sostener que la referida exterioridad se concreta en que el acontecimiento y circunstancia que el demandado invoca como causa extraa debe resultarle ajeno jurdicamente, pues ms all de sostener que la causa extraa no debe poder imputarse a la culpa del agente resulta, hasta cierto punto, tautolgico en la medida en que si hay culpa del citado agente mal podra predicarse la configuracin al menos con efecto liberatorio pleno de causal de exoneracin alguna, tampoco puede perderse de vista que existen supuestos en los cuales, a pesar de no existir culpa por parte del agente o del ente estatal demandado, tal consideracin no es suficiente para eximirle de responsabilidad, como ocurre en los casos en los cuales el rgimen de responsabilidad aplicable es de naturaleza objetiva, razn por la cual la exterioridad que se exige de la causa del dao para que pueda ser considerada extraa a la entidad demandada es una exterioridad jurdica, en el sentido de que ha de tratarse de un suceso o acaecimiento por el cual no tenga el deber jurdico de responder la accionada9[9].

Con fundamento en lo anterior se tiene entonces que, en el presente asunto, respecto del elemento de la imprevisibilidad y con base en las pruebas que reposan en el expediente, la enfermedad que caus la muerte al seor Alberto Magno Marulanda Gmez constituy un evento sbito y repentino para los mdicos y el personal adscrito a la entidad demandada, a quienes no resultara jurdicamente admisible exigirles lo imposible, esto es anticiparse al designio intempestivo de tal siniestro toda vez que, tal y como se resalt que era muy difcil determinar si la enfermedad unos aos mas tarde pudieron tener relacin directa con el melanoma que se haba extrado en 1992, puesto que el melanoma es un tumor muy impredecible desde el punto de vista clnico y de pronstico, en torno al elemento consistente en la irresistibilidad, a juicio de la Sala el mismo tambin se encuentra presente en el caso objeto de estudio, habida consideracin de la inminencia y gravedad con la cual se present la complicacin en su salud, esto es el melanoma metastsico de pulmn y cerebro, aunado al hecho de que los aludidos Profesionales de la Salud actuaron diligentemente cuando el paciente acudi al centro mdico para ser tratado por la lesin que presentaba en su espalda y su estado de salud fue restablecido, no obstante lo cual, 3 aos despus, su estado de salud recay gravemente hasta que ste falleci.

De igual forma, se encuentra probada la exterioridad del melanoma metastsico de cerebro y pulmn que present el paciente respecto del servicio prestado por la entidad hospitalaria demandada, habida cuenta de que dicha complicacin sufrida por el paciente no fue un hecho provocado por los profesionales de servicio de dicha institucin, sino que el mismo fue sbito y respondi a la complejidad de su cuadro clnico; por lo dems, el proceder mdico en este caso, tal y como se seal anteriormente, fue adecuado y oportuno.

As las cosas, para la Sala se presenta una clara ausencia o imposibilidad de imputacin, comoquiera que el dao, de conformidad con el acervo probatorio allegado al proceso, slo puede ser atribuido a una fuerza extraa, la cual impide estructurar la imputacin jurdica en

9[9] Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Seccin Tercera, sentencia del 26 de marzo de 2008, Expediente No. 16.530.

contra de la entidad demandada, elemento ste indispensable para deducir responsabilidad extracontractual al Estado.

2.3.

Costas.

Habida consideracin de que para el momento en que se dicta este fallo el artculo 55 de la Ley 446 de 1998 indica que slo hay lugar a la imposicin de costas cuando alguna de las partes hubiere actuado temerariamente y, en el sub lite, ninguna actu de esa forma, en el presente asunto no habr lugar a imponerlas.

En mrito de lo expuesto, el Consejo de Estado, en Sala de lo Contencioso Administrativo, Seccin Tercera, Subseccin A, administrando Justicia en nombre de la Repblica de Colombia y por autoridad de la ley,

FALLA:

PRIMERO: CONFRMASE la sentencia apelada, esto es la proferida el 6 de septiembre de 2002, por el Tribunal Administrativo del Valle del Cauca, mediante la cual se denegaron las splicas de la demanda.

SEGUNDO: Sin costas.

TERCERO: Ejecutoriada esta providencia, DEVUELVASE el expediente al Tribunal de origen para lo de su cargo.

CPIESE, NOTIFQUESE Y CMPLASE

HERNAN ANDRADE RINCN

CARLOS A. ZAMBRANO BARRERA

MAURICIO FAJARDO GMEZ