ESTUDIO DE LA TCNICA DE ANESTESIA TRONCULAR CONVENCIONAL Y LA TCNICA DE ANESTESIA DE AKINOSI EN RELACIN A LA EFECTIVIDAD EN LA EXTRACCIN DE LOS TERCEROS MOLARES INFERIORES

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Gonzlez H., Jos Mara Profesor Agregado de la Ctedra de Anatoma Humana. Post-Grado en Ciruga Bucal. U.C.V.

RESUMEN El siguiente estudio de investigacin, tiene como objetivo fundamental comparar la tcnica de anestesia troncular convencional con la tcnica de anestesia de Akinosi en cuanto a su eficacia durante la extraccin de los terceros molares inferiores que se encuentran en posicin mesio-angular y grado de inclusin 2, en pacientes que acuden al Servicio de Ciruga Bucal de la Facultad de Odontologa de la U.C.V. PALABRAS CLAVES: Tcnica anestesia Akinosi, Troncular Convencional. SUMMARY The following investigation study has as fundamental objective to compare the technique of anesthesia conventional troncular with the technique of anesthesia of Akinosi as for its effectiveness. This is during the extraction of the third inferior molars that they are in mesio-angular position and degree of inclusion 2. This investigation was made in the Service of Buccal Surgery of the Ability of Dentistry of the U.C.V. KEY WORDS:Technique of anesthesia Akinosi, troncular conventional

INTRODUCCIN La profesin odontolgica debe afrontar los retos que se le imponen permanentemente. Es por ello que continuamente surgen trabajos a nivel mundial, tendentes a mejorar, actualizar y profundizar conocimientos sobre nuevos materiales dentales, en encontrar nuevas tcnicas en las reas de Endodoncia, Periodoncia, as como en las otras especialidades que conforman al mundo odontolgico. Dentro de estas especialidades, la Ciruga representa un rea donde se han realizado mltiples investigaciones y un factor importante dentro de ella, lo constituyen las tcnicas de anestesia. En 1919, ao en que Fischer (Evers y Haegerston, 1983; Fischer, 1971), dise la tcnica troncular convencional, se le han realizado numerosas modificaciones como las realizadas por Gaillard, Angelo, Clarke y Holmes, Varazani.(Gaillard y Charlot, 1988; Sloman, 1984; Jorgensen y Haydren, 1983). Posteriormente otros autores, Gow-Gates, Akinosi (Fig. 1), proponen tcnicas de anestesia troncular que permiten lograr la anestesia de los nervios dentarios inferior, lingual y bucal en un solo paso anestsico, lo cual simplifica la tcnica troncular convencional que ameritaba tres pasos para lograr el mismo efecto; esto se traduce en beneficios tanto para el paciente como para el profesional en lo que a tiempo y molestia se refiere. (Gaillard y Charlot, 1988; Heine, 1985; Villard, 1985) Figura:

REVISIN BIBLIOGRFICA NERVIO MAXILAR INFERIOR (N. Mandibularis) Conduce la sensibilidad general del labio inferior, mentn, parte posterior de la regin geniana, regin temporal, odo externo, membranas mucosas relacionadas con el maxilar inferior, dientes inferiores, piso de la boca y los dos tercios anteriores de la lengua, conteniendo tambin las fibras motoras para los msculos masticadores y msculo peristafilino externo, fibras secretoras para las glndulas salivales provenientes de la cuerda del tmpano. (Anne, 1994; Keith, 1993;Testut y Latarjet, 1972) Para la realizacin de este trabajo de investigacin fue necesario seleccionar pacientes, cuyos terceros molares tuvieran ciertas caractersticas como fueron: 1. Posicin mesio angular. Es cuando el tercer molar presenta su corona dirigida hacia el segundo molar, de modo tal que su eje mayor forma con el eje mayor del segundo molar un ngulo agudo abierto hacia abajo. (Guralmick, 1971) 2. Grado de inclusin: grado 2. se refiere a la profundidad relativa del tercer molar, as tenemos:(Waite, 1984) El grado de inclusin II es la posicin ms alta del diente incluido est por debajo de la lnea oclusal del segundo molar, pero por encima de la lnea cervical del mismo. Generalmente se utiliza la tcnica infiltrativa para el maxilar superior, ya que el hueso es ms esponjoso y su cortical externa es ms porosa y delgada, en cambio la tcnica de anestesia troncular para el maxilar inferior por ser un hueso ms compacto (Nish y col, 1995; Waite, 1984). La tcnica de anestesia troncular

Denominndose troncular o regional la que se realiza, colocando la solucin anestsica en contacto con un tronco o rama nerviosa importante. Esta tcnica se puede realizar, tanto para el maxilar superior como para el inferior, sin embargo en el maxilar inferior es donde es mayor su uso (Roberts y Sowray, 1982; Kruger, 1982; Centeno, 1968). La tcnica de anestesia por infiltracin Es la tcnica de anestesia local en la cual se anestesian las terminaciones nerviosas sensitivas perifricas o terminales por medio de la inyeccin de la solucin anestsica en un rea circunscrita. La anestesia se deposita en el tejido conjuntivo a travs de la membrana mucosa o de la piel, para penetrar luego en el periostio, y posteriormente por smosis se hace la absorcin del anestsico al hueso adyacente, en donde se encuentran las fibras terminales que inervan las piezas dentarias. (Evers y Haegerston, 1983; Kaufman y col, 1983) Tcnica troncular convencional del maxilar inferior Se coloca al paciente en posicin semisentado, ligeramente reclinado, se limpia la zona a anestesiar con una gasa estril, se coloca luego una solucin antisptica, con el dedo pulgar se palpa el tringulo retromolar si se va a anestesiar del lado izquierdo y con el dedo ndice se palpa el mismo tringulo, si la anestesia es del lado derecho. Despus se coloca la inyectadora aproximadamente a 1 centmetro por encima de las caras oclusales de los dientes inferiores y paralela al plano oclusal, con el bisel de la aguja dirigido hacia la cara interna de la rama ascendente del maxilar inferior. Luego se introduce la aguja y se penetra 1 a 3 centmetros, se depositan unas gotas de anestesia, y en este momento estamos anestesiando al nervio lingual, luego se saca ligeramente la aguja del tejido y se gira la jeringa al cuadrante contrario a nivel de los premolares, se introduce la aguja un poco ms buscando tocar la cara interna de la rama ascendente del maxilar inferior, tratando de llegar lo ms cerca posible del agujero superior del conducto dentario inferior, luego de tocar con la aguja la cara interna de la rama ascendente, nos retiramos un poco y depositamos la mayor parte del lquido anestsico. ( Fielding y col, 1997; Waite, 1984; Allan, 1983; Evers y Haegerston, 1983; Jorgensen y Haydren, 1983; Guralmick, 1971; Centeno, 1968; Smith, 1958; Archer, 1955; Winthrop, SF;) Luego procedemos a la anestesia del nervio bucal: la ms comn consiste en aplicar la inyeccin en el vestbulo bucal en la parte distal a los molares. De esta forma se bloquean las ramas terminales del nervio antes de que alcance la mucosa gingival alveolar. (Jorgensen y Haydren, 1983) La tcnica de anestesia troncular convencional fue descrita por primera vez por Fischer en 1919 (Evers y Haegerston, 1983), y luego modificada por muchos autores (Fig. 2) (Davies y Okeefe, 1995; Reed, 1994; Waikakul y Punnutikorn, 1991; Goebel, 1983; Reitzik, 1980), es por esto que existen otras tcnicas de anestesia para el bloqueo del nervio dentario inferior as:

La tcnica de Gow-Gates consiste en (Fig. 3, Fig. 4): El paciente se coloca reclinado con la boca abierta lo ms posible, esto sita al cndilo en una posicin ms frontal.

El pulgar de la mano opuesta es utilizado para palpar la apfisis coronoides y a la vez para retraer la mucosa oral, mientras que el dedo ndice o medio se coloca a nivel del tragus de la oreja. Ahora la aguja es insertada a travs de la mucosa por encima del rea de la cspide distopalatino del segundo molar superior y ligeramente distal a ella, entonces la aguja entra en este momento en el tringulo pterigomandibular y se avanza a lo largo de una lnea que viene de la esquina opuesta de la boca hasta tocar el cuello del cndilo el cual se utiliza como reparo anatmico seo.(Heine, 1985; Levy, 1981) Figuras: 3 y 4 Tcnica de Akinosi o Tcnica de la tuberosidad Fue descrita por (Akinosi, 1977), en la cual la anestesia se realiza proximal a la salida del nervio (Fig.5). Esta tcnica tiene muy bajo ndice de fracaso y produce muy buena anestesia, se diferencia de la Gow-Gates porque la tcnica de anestesia de Akinosi se hace con la boca cerrada. (Donkar y col, 1991; Ekive, 1991; Gaillard y Charlot, 1988; Heine, 1985; ; Vaillard, 1985; Sinal y Waters, 1983; Gustainis y Peterson, 1981)

Los reparos anatmicos que utiliza la tcnica de Akinosi son: Apfisis coronoides. Plano oclusal. Rafe pterigomandibular.

Para realizar esta tcnica de anestesia el paciente se coloca en posicin reclinada en el silln, los tejidos orales se separan ligeramente, en consecuencia la apfisis coronoides se identifica fcilmente, la boca est cerrada, las caras oclusales de los dientes se encuentran en contacto, los tejidos musculares y mucosas se encuentran relajados, ahora la jeringa se coloca paralela al plano oclusal de los molares superiores y a un centmetro por encima del borde gingival de los mismos (Fig.6), entonces la aguja se avanza y se introduce en la mucosa paralela a los alvolos maxilares, la aguja es introducida aproximadamente entre 2.5 a 3 centmetros en los tejidos blandos descansando en la rama mandibular entre la porcin vertical de la rama de la mandbula y la tuberosidad del maxilar, la solucin anestsica es depositada en la mitad del camino entre el formen mandibular y el cuello del cndilo a lo largo del trayecto del nervio dentario inferior (Fig.7).

Cuando la tcnica es correctamente utilizada la sensacin anestsica de boca y labios la siente el paciente entre 40 y 90 segundos y el procedimiento quirrgico puede empezar a realizarse a los 3 4 minutos siguientes (Heine, 1985). Indicaciones de la tcnica de Akinosis Segn Ekive (Ekive, 1991), las indicaciones de la tcnica de Akinosi son: Trismus. Fracaso de la tcnica normal. Anquilosis de la A.T.M. Fractura del maxilar superior o inferior.

Pacientes nerviosos. Fcilmente aplicable en nios.

Contraindicaciones segn Ekive (Ekive, 1991): Infecciones agudas o crnicas de la regin pterigomandibular. Poco conocimiento de la anatoma de la zona. Dificultad de acceso por poca visibilidad.

Desventajas de la tcnica de Akinosi o tcnica de la tuberosidad Insuficiente efecto anestsico por inervacin accesoria. (Heine, 1985; Vaillard, 1985; Sinal y Waters, 1983; Gustainis y Peterson, 1981) Cambios anatmicos de la rama. (Roda y Blanton, 1994; Vaillard, 1985) Visibilidad limitada de los reparos anatmicos, esto produce sobre todo a los principiantes dificultad para realizala. (Blanton y Roda, 1995; Heine, 1985; Vaillard, 1985). Posible aspiracin positiva. (Fanibunda, 1995; Heine, 1985).

Ventajas de la tcnica de Akinosi Disminucin de molestias al paciente por ser menos dolorosa. (Todoravic y col, 1986; Carpentier, 1985; Heine, 1985; Vaillard, 1985; Sinal y Waters, 1983) Muy buena efectividad. (Heine, 1985; Vaillard, 1985) Muy poca aspiracin positiva. (Heine, 1985; Vaillard, 1985; Sinal y Waters, 1983; Gustainis y Peterson, 1981;) Muy poco trismus despus de hacer la anestesia. (Carpentier, 1985; Vaillard, 1985; Sinal y Waters, 1983; Gustainis y Peterson, 1981;) Excelente anestesia de los nervios lingual, bucal y dentario inferior, en un solo paso anestsico.(Heine, 1985; Vaillard, 1985; Repa, 1980) Fcil de administrar. (Heine, 1985; Vaillard, 1985; Sinal y Waters, 1983) Excelente en pacientes aprehensivos. (Heine, 1985; Sinal y Waters, 1983; Vaillard, 1985) Excelente tambin para nios. (Oulis y col, 1996; Heine, 1985; Vaillard, 1985; Sinal y Waters, 1983; Gustainis y Peterson, 1981) Es ideal utilizarla en pacientes con anquilosis de la A.T.M. (Heine, 1985;

Vaillard, 1985) Disminuye el estrs del paciente. (Vaillard, 1985; Sinal y Waters, 1983) Efecto anestsico entre 40 y 90 segundos.(Todoravic y col, 1986; Sinal y Waters, 1983)

Desde que en 1973 Gow-Gates ide su tcnica la anestsica y Akinosi 1977 ide la suya, se han tratado de comparar ambas con la tcnica convencional troncular, haciendo estudios de las tres tcnicas simultneamente, as tenemos por ejemplo, los trabajos de Todoravic-Stoscic (Todoravic y col, 1986), que compara estas tcnicas en 90 pacientes divididos en tres categoras de 30 pacientes cada uno, encontr que no existan variaciones de importancia en la eficacia de estas tcnicas. Donkar y col, 1991 compar la tcnica de Akinosi con la tcnica convencional en pacientes que necesitan alguna extraccin de un premolar hasta un tercer molar no importando edad, sexo no estado de los dientes. Este autor encontr que la tcnica anestsica convencional fue ms efectiva para la anestesia del dentario inferior, lingual y bucal. Adems, que se necesita un menor nmero de reforzamientos para el nervio bucal a diferencia de la tcnica de Akinosi que fue mayor. En 200 pacientes estudiados, en el 29% de ellos fue necesario anestesiar el nervio bucal. Trabajos similares realiz Yucel y Hutchinson, 1995. Waika Kul y Punnutikorn, 1991, encontr por el contrario que entre las tcnicas de Gow-Gates, Akinosi y convencional, Akinosi fue ms efectiva en cuanto a que el nmero de reforzamientos fue menor y fue menos dolorosa. Y as muchos autores como Budenz y Osterman, 1995; Cruz y col, 1994; Ekive, 1991; Madrid y Reynes, 1989; Berezorwiski y col, 1988; Sisk, 1986; Carpentier, 1985; Montgnese y col, 1984; Acta Odontolgica Venezolana AOV Vol. 37 N 1 Enero Abril 1999 Goebel, 1983; Sinal y Waters, 1983; Agreen, 1981; Malamed, 1981; Repa, 1980; Watson y Gow, 1976; Malantosh y Osthere, 1967; Sischer, 1966; Winter, 1947; Cook, 1919, han realizado trabajos experimentales tratando de comparar esta tcnica de anestesia en cuanto a eficacia, durabilidad de la anestesia, comodidad del paciente, dolor, cuantas veces hubo necesidad de reforzar sta, encontrndose diferencias bastantes marcadas entre estos trabajos. MATERIALES Y MTODOS Para la realizacin de este trabajo de investigacin, se atendieron los pacientes que acuden al Servicio del Post-grado de Ciruga Bucal de la Facultad de Odontologa de la U.C.V., que requeran la extraccin de los terceros molares inferiores de ambos lados de la mandbula, que estuvieran en posicin mesio-angular, con un grado de inclusin grado 2. La muestra fue de 50 pacientes, sin distincin de sexo, y edades comprendidas entre 17 y 35 aos. Las intervenciones quirrgicas fueron practicadas por los estudiantes del Post-grado de Ciruga Bucal de la U.C.V., los cuales fueron entrenados previamente en la aplicacin de ambas tcnicas de anestesia.

A los 50 pacientes se le realiz la tcnica de anestesia de Akinosi de un lado de la mandbula (indistintamente derecho o izquierdo) hasta la extraccin final y colocacin de los puntos de sutura; luego se procedi a intervenir el tercer molar inferior del lado opuesto con la tcnica de anestesia troncular convencional hasta su extraccin final y colocacin de los puntos de sutura. En ambas tcnicas se tom el tiempo utilizando para ello un reloj-cronmetro, el cual se pona a funcionar desde el momento en que se colocaba la solucin anestsica hasta la colocacin del ltimo punto de sutura, tomando la primera medida a los 30 segundos y luego se le preguntaba al paciente cada 5 segundos so senta anestesiada la lengua, labio, se le tocaba el reborde de premolares a centrales y se le preguntaba al paciente si senta una sensacin acuosa o llenado en el odo. Y si al pasar 5 minutos aun el paciente no senta ningn sntoma subjetivo de la anestesia como lo era la sensacin anestsica de lengua o labio, se proceda al reforzamiento de la tcnica anestsica correspondiente. Todos estos valores se anotaban en una ficha diseada para tal fin. Luego de verificados todos los sntomas subjetivos y objetivos que se contemplan en el pre-operatorio, se proceda a hacer la incisin y en ese momento se haca el registro en la ficha, lo mismo en el momento de iniciar la osteotoma, la odontoseccin, extraccin en s, colocacin de la sutura y el reforzamiento , el cual se realizaba si el paciente manifestaba dolor, procediendo a anestesiar de acuerdo a la sintomatologa en cada caso en particular. RESULTADOS Como en las dos tcnicas estudiadas existen una serie de sntomas que nos sirven de parmetros para saber si fue o no efectiva la tcnica utilizada, realizaremos el anlisis de los resultados en el siguiente orden: PRE-OPERATORIO: Sensacin anestsica de los 2/3 anteriores de la lengua. Sensacin anestsica del labio inferior del lado anestesiado. Anestesia del reborde alveolar de premolares a centrales. Sensacin anestsica de los dientes.

Estos signos y sntomas anestsicos son los que generalmente se toman en cuenta para empezar a realizar una intervencin quirrgica de extraccin de terceros molares en el maxilar inferior. A. Sensacin anestsica de los 2/3 anteriores de la lengua Fue ms efectiva en la tcnica de anestesia de Akinosi, se obtuvo el efecto en menor tiempo y no hubo necesidad de reforzarla obteniendo un 100% de efectividad; en la tcnica de anestesia troncular convencional se reforz en 7 oportunidades lo que representa un 14% de la muestra.

B. Anestesia del labio inferior Fue ms efectiva en la tcnica de anestesia de Akinosi, se obtuvo el efecto en menor tiempo y se reforz en 3 pacientes, representando un 6% del total, contra 13 reforzamientos de la tcnica de anestesia troncular convencional, lo que representa un 26% del total de la muestra. C. Sensacin acuosa en el odo Se obtuvo 4 pacientes que presentaron esta sintomatologa en la tcnica de anestesia de Akinosi, representando un 8% del total. En la tcnica troncular convencional ningn paciente refiri dicho sntoma. 0/100%. D. Anestesia del reborde alveolar de premolares a centrales Fue ms efectiva en la tcnica de anestesia de Akinosi, el efecto se obtuvo en menor tiempo, y hubo la necesidad de reforzarla en 3 oportunidades, representando un 6% del total contra 13 reforzamientos en la tcnica troncular convencional 26% . E. Sensacin anestsica de los dientes (subjetivo) Esta sensacin se obtuvo en menor tiempo en la tcnica de anestesia de Akinosi; pero en ninguna de ambas tcnicas hubo necesidad de reforzarla. Pasamos ahora a analizar la operacin propiamente dicha, que es la parte verdaderamente objetiva de la investigacin donde podemos observar si al paciente le produce o no dolor el acto operatorio. As tenemos que analizaremos primero: Anestesia a nivel de los encas (incisin). Anestesia a nivel del hueso (osteotoma). Anestesia a nivel del diente (odontoseccin). Extraccin en s. Sutura.

OPERATORIO, INTERVENCIN QUIRRGICA PROPIAMENTE DICHA A. A nivel de las encas (incisin) De los 50 pacientes estudiados tenemos que con la tcnica de Akinosi se obtuvo un promedio para empezar a realizar la incisin y luego levantar el colgajo de 405 segundos 6.75 minutos. Con la tcnica troncular convencional se obtuvo un promedio para empezar a realizar la incisin y luego levantar el colgajo de 624 segundos 10.41 minutos. En la tcnica de Akinosi hubo necesidad de reforzar el nervio bucal largo en veinte oportunidades lo que representa un 40% de los pacientes estudiados. En cuanto al nervio lingual no hubo necesidad de reforzar lo que representa un 0%

de los pacientes estudiados. Es necesario aclarar que para la anestesia del nervio bucal, se reforz para estos 20 pacientes con la tcnica troncular convencional, esto para no anestesiar sin querer el nervio dentario y lingual. En la tcnica troncular convencional hubo necesidad de reforzar la anestesia para poder realizar los procedimientos en dos oportunidades para el nervio bucal largo, lo que representa un 4% del total de la poblacin. En cuanto al nervio lingual hubo necesidad de anestesiarlo en tres oportunidades, lo que representa un 5% de los pacientes estudiados. B. Anestesia a nivel del hueso (osteotoma) Es necesario aclarar que de los 50 pacientes estudiados, slo una parte de ellos necesitaron que se les realizara la osteotoma. Slo a 30 pacientes de los 50 estudiados se les realiz dicho procedimiento. Esto sucedi tanto para la tcnica de Akinosi como en la troncular convencional, esto signific que nuestro universo para el procedimiento de osteotoma es de 30 pacientes y los porcentajes obtenidos son en base a ellos. De los 30 pacientes estudiados que ameritaron osteotoma tenemos: con la tcnica de Akinosi se obtuvo un promedio para empezar a realizar dicho procedimiento de 557 segundos 9.2 minutos. Con la tcnica troncular convencional se obtuvo un promedio para empezar a realizar dicho procedimiento de 826 segundos. 13.7 minutos. La tcnica de Akinosi no hubo necesidad de reforzarla para dicho procedimiento, lo que representa un 0% de los pacientes estudiados. En la tcnica troncular convencional hubo que reforzar al nervio dentario inferior para Acta Odontolgica Venezolana AOV Vol. 37 N 1 Enero Abril 1999 poder realizar el procedimiento de osteotoma en cinco oportunidades, lo que representa en relacin a los 30 pacientes que se les realiz este procedimiento un 16.6%. C. Odontoseccin A slo 17 de los 50 pacientes estudiados se les realiz odontoseccin. Esto sucedi tanto para la tcnica de Akinosi como en la troncular convencional. De los 17 pacientes que ameritaron odontoseccin tenemos: con la tcnica de Akinosi se obtuvo un promedio para empezar a realizar dicho procedimiento 178 segundos, 12.9 minutos. Con la tcnica troncular convencional se obtuvo un promedio para empezar a realizar dicho procedimiento de 1045 segundos. 17.4 minutos. La tcnica de Akinosi tuvo que ser reforzada en dos oportunidades, lo significa un promedio de 11.7% de los 17 pacientes estudiados. La tcnica troncular convencional tuvo que ser reforzada en diez oportunidades,

lo que significa un promedio de 58.8% de los 17 pacientes estudiadosD. Extraccin en s De los 50 pacientes estudiados tenemos: con la tcnica de Akinosi se obtuvo un promedio, desde el inicio de la intervencin (anestesia inicial) hasta este procedimiento, 148 segundos, 24.6 minutos. Con la tcnica troncular convencional se obtuvo un promedio, desde el inicio de la intervencin (anestesia inicial), hasta este procedimiento de 1897 segundos 31.6 minutos. En relacin con la tcnica de Akinosi no hubo necesidad de reforzarla para este procedimiento, 0%. En relacin con la tcnica convencional, en 2 pacientes hubo la necesidad de utilizar anestesia intraligamentosa para poder hacer la extraccin, lo que representa un 4 % de los pacientes estudiados. E. Sutura De los 50 pacientes estudiados tenemos que: con la tcnica de Akinosi se obtuvo un promedio de 1874 segundos 31.2 minutos. Con la tcnica troncular convencional se obtuvo un promedio de 2307 segundos, 38.4 minutos. No fue necesario reforzar ninguna de las dos tcnicas para realizar dicho procedimiento. DISCUSIN Una vez obtenidos los resultados de las tcnicas de anestesia utilizadas, hemos observado que la tcnica de anestesia de Akinosi presenta ventajas y desventajas en comparacin con la tcnica de anestesia troncular convencional en la extraccin de los terceros molares inferiores que estn en posicin mesio- angular con un grado de inclusin grado 2; es as como encontramos que la tcnica de anestesia de Akinosi produce un efecto anestsico ms profundo y duradero del nervio dentario inferior, debido a que, la anestesia se coloca antes de que el nervio maxilar inferior d sus ramas dentario inferior, lingual y bucal lo que coincide con los trabajos de. (Berezorwiski y col, 1988) La anestesia del nervio bucal tiene un alto ndice de fracasos cuando se realiza la tcnica de Akinosi, debido a que en muchas oportunidades la anestesia se coloca en el nervio maxilar inferior cuando ya ha emitido la rama bucal, coincidiendo con los trabajos de (Donkar y col, 1990; Sisk, 1986) Tambin otra falla a la que se le atribuye el alto ndice de fracasos en la anestesia del bucal con la tcnica de Akinosi, es porque este nervio es una rama superficial y externa, y aunque se produzca anestesia de este nervio no es lo suficientemente fuerte como para permitir incisiones y levantamientos del colgajo en la zona, por lo que se hace necesario anestesiarlo de la manera tradicional, tal como lo afirman. (Donkar y col, 1990; Sisk, 1986) La sensacin acuosa en el odo se produce por la anestesia de la rama

aurculotemporal, rama a su vez del nervio maxilar inferior, y esto ocurre cuando la solucin anestsica se coloca muy alta se corre el riesgo de anestesiar este nervio que se dirige al odo, lo cual coincide con las investigaciones realizadas por . (Ekive, 1991; Sisk, 1986) El trismus que refirieron algunos pacientes despus de la anestesia troncular convencional, es debido a que se punza el msculo el pterigoideo interno. Lo que es corroborado por numerosos autores entre ellos (Sisk, 1986; Heine, 1985; Carpentier, 1985; Sinal y Waters, 1983; Gustainis y Petersons, 1981 Stone y Koban, 1979) Se observ que la tcnica de Akinosi produjo muy poco dolor al ser colocada, debido a que como se realiza con la boca cerrada, los msculos y mucosas se encuentran relajados, y por esto hace que el dolor sea casi nulo, lo que coincide con (Sisk, 1986; Todoravic y col, 1986; Carpentier,1985; Heine, 1985;Vaillard, 1985). An cuando fue necesario en algunos casos reforzar ambas tcnicas anestsicas, no coincidimos con los estudios realizados por (Sisk, 1986; Heine, 1985; Vaillard, 1985; Sinal y Waters, 1983), que dicen que las tcnicas de anestesia de Akinosi y troncular convencional suelen fallar, debido a la inervacin accesoria producida por el plexo cervical superficial y por el nervio milohioideo. CONCLUSIONES Podemos concluir que la tcnica anestsica de Akinosi es ms efectiva, rpida y duradera que la tcnica troncular convencional para extraccin de los terceros molares inferiores que se encuentran en grado de inclusin 2 y en una posicin mesio angular, ya que produce un efecto profundo y potente del nervio dentario inferior y lingual, produce menos dolor al ser colocada y es verdaderamente muy fcil de administrar, siendo aceptada por la mayora de los pacientes. La tcnica troncular convencional es ms efectiva para el bloqueo del nervio bucal, produce un efecto duradero y seguro de la zona inervada por dicho nervio.

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