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AUTORIZACIÓN PARA TRABAJOS EN ALTURA

COD: TE-RSE-004

VER: 0

VIGENCIA: 01.01.14

FORMATO DE AUTORIZACIÓN PARA TRABAJOS DE IZAJE
FECHA INICIO: TRABAJO A REALIZAR: FECHA FIN:

AREA: LUGAR DE TRABAJO: IT
1

HORA:

CONDICION
SE HA VERIFICADO LA NO PRESENCIA DE CABLES ELECTRICOS QUE REPRESENTAN UN PELIGRO PARALA OPERACION DE IZAJE. SE CUENTA CON LOS EPPs NECESARIOS, PRINCIPALMENTE PARA LOS TRABAJOS EN ALTURA DONDE SE REQUERIRA ARNES DE SEGURIDAD Y LINEAS DE VIDA. EL RADIO DE DIRO DE LA CABINA DE LA GRUA (INCLUYE PLUMA Y CABINA), ESTA LIBRE DE OBSTACULOS. SE HIZO LA INSPECCION DE SEGURIDAD QUE INCLUYA LA REVISION DE MANDOS DE CONTROL, POLEAS, GANCHOS CON PESTILLOS, CABLES, ENROLLADO DE CABLES, ESLINGAS ABRAZADERAS Y GRAPAS. SE HA PLANEADO UN SISTEMA DE COMUNICACION (SEÑALES), SOLO SERA ENTRE EL OPERARIO Y EL MANIOBRISTA

SI

NO

N/A

OBSERVACIONES

2

3

4

5

6

EL AREA INMEDIATA ESTA LIBRE DE EQUIPOS, MAQUINARIAS O ESTRUCTURAS A LOS QUE SE PUEDA DAÑAR CON UNA CAIDA O GOLPE DE EQUIPO Y MATERIAL MANIPULADO.

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SE HA COLOCADO SOGAS EN LOS EXTREMOS DE LA CARGA PARA SU CORRECTO DIRECCIONAMIENTO Y CONTROL.

* En caso de responder N/A a alguno de los requerimientos, deberá sustentarse en la parte de OBSERVACIONES.

ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL REQUERIDOS
ROPA DE TRABAJO CASCO DE SEGURIDAD ZAPATOS DE SEGURIDAD GUANTES LINEAS DE VIDA BARBIQUEJO ANTIPARRAS ARNES DE SEGURIDAD OTROS

SOLICITANTE

____________________________________________ Nombre

______________________________ Firma

___________________ Fecha

EJECUTANTE

____________________________________________ Nombre

______________________________ Firma

___________________ Fecha

RESPONSABLE DE SEGURIDAD

____________________________________________ Nombre

______________________________ Firma

___________________ Fecha