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UNIVERSIDAD DE TARAPACA FACULTAD DE CIENCIAS DEPTO BIOLOGIA Y SALUD CARRERA DE ENFERMERIA LA EXPLORACIN DEL ESTADO MENTAL La exploracin del estado mental consiste en la evaluacin de todas las reas del funcionamiento psquico, con el objetivo de determinar y explicar sus anomalas. Para ello el entrevistador, al igual que si de una exploracin fsica se tratara, ha de seguir un modelo estructurado de evaluacin, aunque adaptado a las circunstancias individuales y del momento. A continuacin se presenta un esquema de exploracin psicopatolgica de los aspectos fenomenolgicos ms importantes de la enfermedad mental, incluyendo en las distintas experiencias a explorar una serie de preguntas que pueden resultar tiles como orientacin en el examen de los enfermos mentales. En la tabla I se presentan las diferentes reas de la exploracin psicopatolgica. TABLA I 1. Aspecto externo y conducta a. Apariencia b. Sensorio c. Conducta motora d. Actitud ante el entrevistador Lenguaje Estado de nimo a. Subjetivo b. Objetivo u observado c. Actividad autonmica d. Contenido Pensamiento a. Trastornos del curso b. Trastornos del contenido c. Trastornos de la vivencia Percepcin a. Ilusiones b. Alucinaciones c. Despersonalizacin d. Desrealizacin

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6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. e. Supuesto reconocimiento Orientacin Atencin y concentracin Memoria Inteligencia Abstraccin Insight y juicio Reacciones del entrevistador al paciente.

ASPECTO EXTERNO Y CONDUCTA Apariencia El examen del estado mental debe comenzar en los primeros momentos de la entrevista, por la observacin de la apariencia general del paciente, incluyendo aspectos tales como presentacin, vestuario, arreglo y limpieza corporal, etc., debiendo reparar en si parecen apropiados a la edad, sexo, grupo cultural y clase social del paciente, pues estos elementos estn claramente influidos por factores socio culturales. Pese a que signos de descuido personal, muy llamativos en ocasiones, pueden deberse exclusivamente a la pobreza, se aprecian tambin en diversas enfermedades mentales, pudiendo orientarnos su presencia hacia la existencia de trastornos como esquizofrenia, demencia o depresin, en todos los cuales puede existir un descuido importante del cuidado personal. De igual forma un aspecto excesivamente arreglado y llamativo debe ser tambin motivo de atencin, ms an si de reciente aparicin, pues nos puede estar indicando una autoestima elevada del individuo y orientarnos hacia la presencia de un cuadro manaco o hipomanaco, siendo frecuente que pacientes con trastorno bipolar ofrezcan una imagen muy distinta a los diferentes perodos de la enfermedad. Por otra parte, si la apariencia es notablemente excntrica, puede tambin sugerir el inicio de un cuadro psictico. Sensorio La valoracin del nivel de conciencia de los pacientes, es un aspecto fundamental en la exploracin inicial ya que, al no realizarse adecuadamente en muchas ocasiones, es motivo de frecuentes errores diagnsticos. Se ha de comprobar con atencin si el paciente est completamente alerta y despejado, o si existe una disminucin del nivel de conciencia la cual, pese a que puede estar provocada por una situacin de

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cansancio excesivo o algunos trastornos psiquitricos, es muy sugestiva de la presencia de una patologa orgnica subyacente, que hay que identificar. Debemos considerar la conciencia como un continuum, pudiendo encontrarnos desde pacientes en un estado de hiper-vigilia, como ocurre en los cuadros manacos y con el uso de algunas drogas, hasta pacientes con absoluta prdida de conciencia (coma), existiendo entre ambos extremos diferentes niveles de alerta. Entre las alteraciones del nivel de conciencia destacan el estupor y el delirium. Siendo este ltimo, sin duda el trastorno ms significativo y con mayor trascendencia clnica. El estupor se caracteriza por un estado de no reactividad del sujeto, respondiendo slo a estmulos intensos. Puede tener origen orgnico o psicgeno siendo el diagnostico diferencial difcil en muchas ocasiones. Cambios bruscos en la motilidad y en el seguimiento de la mirada parecen relacionarse ms con el estupor orgnico, mientras que la resistencia activa a la apertura de los prpados, con tono de los miembros y reflejos normales, son ms frecuentes de los cuadros psicgeno. Las causas ms frecuentes de estupor psicgeno son la catatona y los cuadros de conversin (histeria). El delirium es un sndrome cerebral orgnico, si etiologa especfica, que se caracteriza por la presencia simultnea de trastornos de la conciencia y atencin, de la percepcin, del pensamiento, de la memoria, de la psicomotilidad, de las emociones y del ciclo sueo vigilia. Por tanto, afecta al conjunto de las capacidades psquicas relacionadas con la conciencia, teniendo generalmente un carcter fluctuante y siendo ms vulnerables los pacientes ancianos. Las causas ms frecuentes son trastornos orgnicos de diversa naturaleza (fiebre, trastornos metablicos e hidroelectrolticos, frmacos, txicos, etc.), siendo el delirium tremens por abstinencia alcohlica el ejemplo tpico en psiquiatra. Conducta Motora Engloba el examen de todos los aspectos no verbales de la conducta. Se observar atentamente la marcha y libertad de movimientos del paciente, as como la postura (rigidez, tensin), nivel de actividad (retardo, inhibicin, inquietud, agitacin, etc.) y la expresin facial (tristeza, enfado, ansiedad, perplejidad, llanto, etc.). Se anotar igualmente cualquier movimiento involuntario o anormal, como temblores, tics, muecas manierismos o movimientos estereotipados repetidos. Dentro de los trastornos de la conducta motora, es muy importante el conocimiento de los rasgos principales de todos ellos. Las alteraciones ms importantes (tabla II) en la prctica clnica diaria son las siguientes:

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Tabla II 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. Temblor. Acatisia Estereotipias (verbal, postural, cintica). Ecosntomas (econimia, ecopraxia, ecolalia). Inquietud psicomotriz Agitacin psicomotriz Acinesia Inhibicin psicomotriz Oposicionismo. Negativismo. Obediencia automtica. Manierismos. Distona aguda Discinesia tarda.

Temblor. Desorden muscular, generalmente de larga duracin, caracterizado por movimientos oscilatorios uniformes, rtmicos e involuntarios, de pequea amplitud, que desplazan uno o varios segmentos del cuerpo y que, predominantemente, afectan a la porcin distal de las extremidades, aunque algunas veces pueden afectar a la cabeza. Puede aparecer de forma fisiolgica en situaciones de miedo o fatiga, as como en multitud de trastornos, tanto orgnicos (neurolgicos principalmente) como psquicos, siendo tpicamente el temblor de la ansiedad rpido, fino y regular, hacindose ms evidente con la intencionalidad. Acatisia Consiste en una sensacin desagradable de inquietud junto a la incapacidad de permanecer quieto, manifestndose por una necesidad imperiosa de moverse. Durante la entrevista el paciente puede levantarse del asiento en mltiples ocasiones e incluso puede ser incapaz de permanecer sentado. Es una reaccin extrapiramidal frecuente, causa importante de incumplimiento teraputico, que generalmente aparece poco tiempo despus de iniciar el tratamiento con un antipsictico, especialmente con los clsicos (haloperidol), clorpromazina, etc.) siendo los efectos secundarios de este tipo mucho menores y casi inexistentes con los nuevos antipsicticos (clozapina, risperidona, alonzapina, etc.)

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Estereotipias Repeticin constante, automtica e inconsciente, sin ningn tipo de finalidad, de las mismas palabras, posturas o movimientos (estereotipia verbal, postural o cintica) puede observarse en los cuadros demenciales y en el retraso mental, constituyendo tambin un sntoma tpicamente esquizofrnico, ligado en especial a las formas catatnicas. Ecosntomas Se denomina as a la imitacin o repeticin automtica de gestos, movimientos o palabras de otras personas, recibiendo los nombres de econimia, ecopraxia y ecolalia. Aparecen caractersticamente en pacientes esquizofrnicos. Inquietud psicomotriz Sensacin de desasosiego que acompaa a los estados de fuerte tensin psquica. El paciente se muestra nervioso, se mueve continuamente, no puede permanecer quieto. Puede aparecer en numerosos trastornos psiquitricos, neurolgicos, metablicos, etc. Agitacin psicomotriz Estado de actividad muscular y psquica muy incrementada, que generalmente carece de finalidad, en la que el paciente puede presentar las conductas y movimientos ms variados. Supone un alto riesgo de autoagresin o heteroagresin y es la urgencia psiquitrica por antonomasia, pudiendo aparecer en gran nmero de trastornos, destacando entre ellos los episodios manacos, trastornos orgnico cerebrales y cuadros psicticos. Acinesia Es un estado caracterizado por la disminucin de la espontaneidad motora y la conducta, y que va acompaada por gesticulacin escasa, discurso no espontneo y, particularmente, por la presencia de apata y dificultad para iniciar las actividades habituales. Adems de constituir un rasgo caracterstico de algunas patologas orgnicas como la enfermedad de Parkinson, puede ser tambin un efecto secundario de los antipsicticos clsicos (haloperidol) estando generalmente ausente con los nuevos antipsicticos.

Inhibicin psicomotriz Hay un enlentecimiento de las funciones psquicas y motoras, con retraso en el inicio del movimiento, que es ms lento, y reduccin de la cantidad de movimientos, yendo acompaado generalmente por retardo en el lenguaje. En formas severas, el paciente permanece casi inmvil durante la entrevista. Es tpico de la depresin. Oposicionismo y negativismo En ambos existe una oposicin y rechazo de la cooperacin a cualquier tipo de intervencin o movilizacin en peticiones simples, sin existir ninguna razn aparente para ello. El oposicionismo es involuntario, manifestndose como una simple resistencia pasiva, mientras que el negativismo es voluntario y va acompaado por conductas contrarias a las que se le indican al paciente (por ejemplo, si se le manda que abra la mano, la aprieta con ms fuerza) Obediencia automtica Consiste en que el paciente realiza de forma instantnea todas las instrucciones que se le indican sin que aparentemente tenga en cuenta las consecuencias derivadas de su cumplimiento. Manierismos Actividades motoras, en principio normales y con propsito, y que parecen tener un significado social pero que son de apariencia extravagante o bien quedan fuera de contexto. Suelen aparecer en la forma hebefrnica y catatnica de la esquizofrenia. Distona aguda Se manifiesta por una contraccin incontrolable de la cara y el cuello (tortcolis, protusin de la lengua), junto con espasmos y distorsiones de la cabeza, y en ocasiones crisis oculgira, en la cual los ojos se elevan y permanecen fijos en esa posicin. Es una reaccin extrapiramidal, sumamente desagradable para el enfermo y alarmante para la familia, que suele aparecer horas o das despus del inicio del tratamiento antipsictico, esencialmente con los de actividad antidopaminrgica.

Discinesia tarda Se caracteriza por la presencia de movimientos involuntarios de la cara, tronco y extremidades, y generalmente est asociado a la exposicin prolongada a frmacos antidopaminrgicos, especialmente a ciertos antipsicticos. Actitud ante el entrevistador Hay que observar la actitud general del paciente durante la entrevista, describiendo si se ha mostrado colaborador, confiado, indiferente, pasivo, receloso, agresivo, etc. El entrevistador tiende a considerar, habitualmente la negativa de un paciente a cooperar como un fracaso por su parte o atribuirlo a que se trata de un paciente difcil, pero no hay que olvidar que este comportamiento puede deberse a una reaccin del paciente ante una situacin poco familiar o estresante, mientras que otras veces es un sntoma de la propia enfermedad o una manifestacin de un trastorno de personalidad. Es por tanto, una parte importante de la evaluacin, pues nos proporciona indicio de cmo el paciente se relaciona con el entorno. Si se observa algn problema de actitud (por ej. enfado, irritabilidad, etc.) durante la entrevista se pueden realizar preguntas que permitan al paciente verbalizar sus sentimientos y disminuir por lo tanto el nivel de tensin, como por ejemplo: Parece usted enfadado o irritado por algo. Es as? Parece tenso o preocupado. Es as? LENGUAJE El lenguaje ofrece informacin muy valiosa sobra la situacin del sujeto que habla, pues es a travs del lenguaje como las personas manifiestan lo que piensan o sienten, estando por lo tanto pensamiento y lenguaje estrechamente relacionados. Ello origina en ocasiones dificultades en la exploracin, al existir problemas en discernir la diferencia esencial entre estas dos reas del funcionamiento psquico. Los trastornos del lenguaje (Tabla III) incluyen todos los problemas relacionados con la articulacin, fluidez y velocidad del habla, entonacin y volumen de la voz, defectos en la verbalizacin (balbuceos, tartamudeo) as como todo lo referente al vocabulario y riqueza del lenguaje. Las alteraciones ms significativas que se suelen observar son:

Tabla III 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Retardo del lenguaje. Mutismo. Presin del lenguaje. Disartria. Tartamudez. Estereotipias verbales. (palilalia, logoclona, ecolalia). Neologismos. Afasia. (motriz, sensorial, psicgena).

Retardo del lenguaje. La exploracin de un paciente con lenguaje retardado requiere paciencia, pues existe un retraso en el inicio del lenguaje, con escasa cantidad del mismo. Suele ir asociado a tono bajo de la voz y lentitud del movimiento. Es muy sugestivo de enfermedad depresiva. Mutismo. Sera la expresin mxima del retardo. Se caracteriza por una total ausencia del lenguaje y, en consecuencia, una desaparicin de toda comunicacin verbal, sin que estn afectadas las capacidades instrumentales. Esta alteracin puede verse en los cuadros depresivos severos, en la esquizofrenia o en el trastorno cerebral orgnico, especialmente en lesiones que afectan al diencfalo. Eventualmente puede surgir como una manifestacin de un cuadro histrico. En algunas ocasiones ocurre en ciertos lugares o situaciones y no en otras, denominndose entonces mutismo electivo, apareciendo en determinados trastornos infantiles. Presin del lenguaje Esta expresin se refiere al incremento de la cantidad de lenguaje espontneo en comparacin con lo que se considera normal, generalmente acompaado por una elevacin del volumen de la voz. Suele reflejar un flujo rpido de ideas que llegan a la mente del paciente. Puede resultar difcil interrumpir el discurso del enfermo. Se observa de forma tpica en

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los cuadros manacos. Si no es muy llamativo durante la entrevista, se puede preguntar: Le ha dicho la gente que habla demasiado y muy rpidamente, de manera que no pueden entenderle? Siente que algo le impulsa a seguir hablando? Disartria Se manifiesta como una alteracin de la pronunciacin, y suele estar originada por alguna enfermedad orgnica (parlisis general progresiva, esclerosis en placas, etc.). Se denomina escndida cuando cada slaba es pronunciada individualmente en forma serial, y farfullante cuando se refiere a una articulacin poco diferenciada, manifestada por una tendencia a fundir slabas y palabras, observndose en sujetos emocionalmente trastornados. Tartamudez. Alteracin del ritmo y fluidez del lenguaje caracterizado por interrupcin del flujo del habla por la tendencia a repetir la slaba inicial de una palabra. Se agrava por el estrs emocional y la ansiedad. Estereotipias verbales. Alteracin en la que se produce la repeticin de una misma palabra o frase.

Palilalia: repeticin involuntaria de una palabra o frase varias veces

seguidas. Propia de los pacientes afsicos, puede ser tambin una manifestacin de esquizofrenia. Logoclona: repeticin espasmdica de slabas en el medio o al final de una palabra Ecolalia: repeticin irrelevante de las ltimas palabras o frases que han sido dirigidas al enfermo. Neologismo. Se caracteriza por la creacin y el uso de palabras o expresiones sin un significado generalmente aceptable, a las que el paciente da una significacin concreta. Surgen tpicamente en la esquizofrenia.

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Afasia. Las afasias representan un trastorno del lenguaje producido por la lesin de ciertas regiones de la corteza cerebral o de las fibras nerviosas subcorticales, casi siempre en el hemisferio izquierdo, y cuya etiologa es predominantemente de origen neurolgico. Puede subdividirse en:

Afasia motriz: se manifiesta como una imposibilidad para emitir

palabras, estando indemne la musculatura del lenguaje. Subsiste la comprensin, pero se ha perdido la capacidad de hablar. Afasia sensorial: hay una incapacidad para comprender el idioma hablado aun pudiendo orlo perfectamente. Afasia psicgena: muy infrecuente, se observa de preferencia en personas jvenes, especialmente mujeres, con rasgos neurticos marcados. Forma parte de la clnica de un sndrome conversivo. Las afasias se exploran mostrndole al paciente algn objeto (lpiz, reloj, etc.) y preguntando: Qu es esto?

ESTADO DE ANIMO Se refiere al estado de nimo manifestado y verbalizado por el paciente en la entrevista, y ha de examinarse con pregunta abiertas tales como: Qu tal se ha encontrado de nimo ltimamente? Cmo ha esta de nimo en las ltimas semanas? Segn la respuesta dada por el paciente, deberemos continuar o no continuar, con cuestiones dirigidas a indagar la existencia de posibles sntomas depresivos o manacos en el paciente. Estado de nimo observado Se refiere a las propias observaciones del evaluador al tipo de expresin de los tonos de los sentimientos del paciente, y se realiza mediante el anlisis de las conductas no verbales (expresin facial, postura, movimientos corporales), volumen y entonacin de la voz, etc.

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En este sentido hay dos aspectos fundamentales que debemos recoger: humor predominante y fluctuacin del mismo, si aparece durante la entrevista. Hay que reflejar los diferentes estados de nimo del paciente como tristeza, ansiedad, desesperanza, felicidad, etc. En las ocasiones en que el paciente niega trastornos del humor, a pesar de que objetivamente hay evidencia de que stos existen, el examen ha de ser ms cuidadoso todava, ya que puede estar intentando ocultar informacin muy valiosa. Los trastornos del estado de nimo ms frecuentes son: Tristeza. Probablemente es la manifestacin clnica ms importante en esta rea y uno de los motivos de consulta ms prevalente en medicina general. Hay que investigar si se trata de una tristeza vital, en la que no se descubren factores exgenos precipitantes, caracterstica de las depresiones endgenas, o de una tristeza reactiva que sera aquella que rene las cuatro caractersticas siguientes: No se habra presentado de no haber mediado la vivencia o el factor desencadenante. Su aparicin tiene lugar poco tiempo despus del impacto de la vivencia. Su evolucin cursa paralelamente a la vivencia estresante. Su contenido coincide con el de esta vivencia. No debemos conformarnos con que el paciente diga que se encuentra triste o deprimido, sino que debemos indagar sobre como lo siente, con qu frecuencia, cmo interfiere en sus actividades diarias, etc. La tristeza representa el sntoma esencial del trastorno depresivo, pero hay que tener siempre presente que en s misma no es indicativa de enfermedad mental. Preguntas que se pueden realizar son: Se ha sentido bajo de nimo recientemente? Describira su estado de nimo como de triste, decado, desanimado, desesperado o profundamente deprimido? La tristeza suele ir acompaada con mucha frecuencia por llanto o ganas de llorar, que igualmente pueden ser una manifestacin de depresin o expresar simplemente una liberacin de una tensin acumulada. Se puede preguntar: Siente ganas de llorar a menudo? Llora realmente? Qu le hace comenzar a llorar?

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Euforia Es un estado de excesiva alegra y bienestar, que debe considerarse patolgico cuando es claramente anormal y desproporcionado para las circunstancias del sujeto. Va acompaado por una sensacin de aumento de la vitalidad y, generalmente, elevada actividad motora. Suele darse asociado a sonrisas o incluso risas francas y tener una cualidad contagiosa. Constituye un sntoma de varias enfermedades mentales, especialmente de los cuadros manacos, aunque es preciso conocer que en la mana el paciente no siempre est alegre, sino que a veces se muestra extremadamente irritable y hostil como consecuencia de que se le intenta limitar sus actividades, pudiendo existir dificultades en el diagnstico diferencial con un cuadro esquizofrnico. Cuando es un estado de buen humor transitorio y coherente con las circunstancias no tiene significacin patolgica. Podemos preguntar: Se ha sentido a veces muy feliz o eufrico, sin una causa aparente? Tan eufrico que no era normal? O inusualmente irritable o suspicaz? Fue esto diferente de su carcter habitual? Irritabilidad. Podra definirse como una reaccin exagerada de enfado propiciado por influencias externas. Es un sntoma bastante inespecfico y que puede aparecer en un gran nmero de enfermedades mentales, pero que es muy comn en los trastornos del estado de nimo. Ha estado ms impaciente o irritable de lo habitual? Se controla, o eleva la voz y explota sin razn? Ha perdido realmente la calma y el control? Labilidad afectiva Se caracteriza por cambios rpidos, bruscos y transitorios de los sentimientos o del estado de nimo, con prdida de control sobre ellos. Estas fluctuaciones ocurren en respuestas a circunstancias o estmulos externos. Muy sugestivo de trastorno orgnico cerebral (por ej. demencia), aunque tambin puede ocurrir en los trastornos de personalidad histrinicos y en la enfermedad manaco depresiva. Se asocia frecuentemente a incontinencia afectiva, que consiste en una exagerada y fcil expresin emocional de tal manera que los sentimientos surgen y se manifiestan con inusitada facilidad (por ej., lloran fcilmente).

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Ambivalencia afectiva. Se refiere a la coexistencia de emociones, actitudes, ideas o deseos contrapuestos hacia un determinado objeto o situacin sin que uno logre desplazar al otro, por ejemplo querer y odiar al mismo tiempo. Puede aparecer en diversas enfermedades mentales, pero se experimenta de forma muy particular en la esquizofrenia. Aplanamiento o embotamiento afectivo. Es un estado caracterizado por la aparente prdida de la capacidad de experimentar emociones. No hay ninguna manifestacin de sentimientos frente a material o hechos con carga emotiva, y hay una grave reduccin de la intensidad del tono emocional expresado. Suele ir acompaado por apata. Puede apreciarse en los trastornos mentales orgnicos pero es muy tpico en los trastornos esquizofrnicos, especialmente en los estados crnicos. No hay que confundirlo con la tristeza o afecto lento de los pacientes deprimidos. Incongruencia afectiva Hay una falta de armona, una discrepancia entre el estado de nimo y la idea, el pensamiento o el lenguaje. Lo que se expresa emotivamente y lo que se verbaliza no guarda relacin (por ejemplo: una persona se re al relatar una prdida o muerte reciente de algn ser querido). En ocasiones se observa en personas expuestas a situaciones de estrs o fuerte tensin nerviosa, en cuyo caso tiene una escasa significacin clnica, pero por lo general es un signo caracterstico de esquizofrenia. Irradiacin afectiva Capacidad que tiene el sujeto para que otras personas sintonicen con su estado de nimo. As, por ejemplo, la alegra del manaco puede resultar contagiosa, pero en cambio la alegra insulsa del paciente con un sndrome frontal no lo ser. Reactividad emocional. Capacidad de respuesta a estmulos externos, que es fcilmente comprobable en la entrevista mediante la observacin de la respuesta del paciente a temas tristes o jocosos

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Actividad autonmica Se refiere al examen de las fluctuaciones en la actividad autonmica que muchas veces acompaa a los trastornos por ansiedad. Los sntomas manifestados ms reiteradamente son palpitaciones, boca seca, sensacin de ahogo, micciones ms frecuentes, sudoracin, etc. Generalmente ocurren en todos los trastornos psiquitricos asociados con ansiedad, incluyendo enfermedad depresiva, estados de ansiedad (ansiedad generalizada, pnico, fobias), y esquizofrenia aguda y crnica. Podemos realizar las siguientes preguntas: Me gustara preguntarle sobre los sntomas que suelen tener las personas cuando estn ansiosas. Dgame si ha tenido alguno de ellos (por ej. palpitaciones, boca seca, sudoracin, nudo en la garganta, etc.). PENSAMIENTO Es aquella actividad psquica en virtud de la cual los datos elaborados del conocimiento (ideas) se seleccionan y orientan alrededor de un propsito (tema) y que, siguiendo las vas establecidas por el proceso asociativo, debe conducir a conclusiones orientadas en la realidad. Se explora a travs de expresin por el lenguaje. Clsicamente los trastornos del pensamiento se han separado en dos grandes grupos: los trastornos del curso del pensamiento, entendiendo por tal la patologa que se presenta en el flujo y la forma del pensamiento, y los trastornos del contenido o patologa de la ideacin. A ello hay que aadir los trastornos que afectan a la propia conceptualizacin de la vivencia del pensamiento. Sus anomalas se muestran en la Tabla IV. TABLA IV 1. Trastorno del curso a. Trastornos en el flujo: Taquipsiquia Bradipsiquia Bloqueo del pensamiento b. Trastornos en la forma: Fuga de ideas Pensamiento circunstancial Pensamiento tangencial

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Perseveracin Disgregacin Incoherencia Alogia 2. Trastornos del contenido Preocupaciones Rumiaciones Ideas suicidas Ideas sobrevaloradas Ideas obsesivas Ideas fbicas Pensamiento mgico Ideas delirantes Trastornos en la vivencia Difusin del pensamiento Insercin del pensamiento Robo del pensamiento Lectura del pensamiento

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Trastornos en el curso. Se evala el curso con el que fluye el pensamiento, es decir, cmo el paciente formula, organiza y expresa sus pensamientos. El paciente coherente es claro, fcil de seguir y lgico. Trastornos en el flujo. Se registra la cantidad y velocidad de los pensamientos. Sus principales trastornos son: a) Taquipsiquia o aceleracin del pensamiento: El desarrollo del pensamiento es exageradamente rpido; hay una disminucin del perodo de latencia de respuesta (el paciente tarda menos tiempo de lo normal en responder a las preguntas) y un aumento en la cantidad de habla espontnea, pasando el paciente rpidamente de un tema a otro. Puede observarse en la mana y en las intoxicaciones (anfetaminas, alcohol, etc.). Siente que los pensamientos se le amontonan y le pasan rpidamente por la cabeza, como si estuvieran acelerados y usted tuviera demasiados, comparados con lo habitual?

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b) Bradipsiquia o inhibicin del pensamiento: El desarrollo del pensamiento est retardado, con un discurso lento, existiendo un aumento en el perodo de latencia de las respuestas, un retraso en la asociacin de ideas y enlentecimiento del habla. Ocurre en los cuadros depresivos y en algunas enfermedades orgnicas como la enfermedad de Parkinson. c) Bloqueo del pensamiento: Interrupcin sbita del curso del pensamiento antes de que haya sido completado, sin que exista ninguna razn que lo explique, de manera que el entrevistado se detiene en medio de una frase y no puede continuar con el tema, quedndose totalmente en blanco durante unos segundos. El discurso se puede reanudar con el mismo o diferente tema. Es imprescindible preguntar al paciente qu sinti durante esos momentos y si pensaba en alguna cosa, ya que puede ser que estuviera distrado por otros pensamientos, ms que experimentar una ausencia total de los mismos, en cuyo caso no se puede hablar de bloqueo. El bloqueo se da en forma muy acusada en algunos pacientes esquizofrnicos, pero tambin puede observarse en personas normales, con ciertos rasgos de ansiedad, expuestas a determinadas situaciones (por ej. estudiantes en exmenes orales), no teniendo en este ltimo caso, que se refiere ms al bloqueo de una idea o de un conocimiento que al bloqueo en toda la actividad mental, significacin clnica. Se bloquean repentinamente sus pensamientos como si su mente se quedara completamente en blanco, aunque usted no haya querido dejar de pensar? Trastornos en la forma Se evala la direccionalidad y la continuidad del pensamiento. Los trastornos ms significativos son: a) Fuga de ideas Trastorno que se relaciona con el grado mximo de taquipsiquia y que se observa, tpicamente, en los cuadros manacos, aunque puede darse tambin en la esquizofrenia. Se manifiesta por un flujo de palabras a gran velocidad y casi continuo. Hay distraibilidad y cualquier nuevo estmulo externo provoca una nueva idea, saltndose de una idea a otra sin que se concluya ninguna. Se pueden dar asociaciones de ideas por asonancia de palabras o por cambio en el sentido de una palabra. Debido

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a su rapidez el discurso parece incomprensible, pero si se presta atencin se pueden percibir algunas asociaciones superficiales, que le dan cierta estructura. Ha de diferenciarse de la denominada pseudofuga de ideas en la cual el discurso resulta incomprensible sin que exista dicha aceleracin, que en su grado mximo constituye la incoherencia ideoverbal en la que las frases son incomprensibles y no poseen una estructura gramatical. Este trastorno es ms tpico en la esquizofrenia, siendo la influencia de los estmulos externos mucho menor que en la fuga. b) Pensamiento circunstancial: Trastorno de las asociaciones en el cual el paciente muestra una falta de direccin en el discurso, incorporando detalles excesivos, innecesarios, banales y superficiales con mltiples incisos y parntesis y con evidentes dificultades para llegar a la idea final, aunque si se le deja hablar el tiempo suficiente logra alcanzarla. A estas personas se las suele tildar tambin de prolijos. Puede ocurrir en epilpticos, en personas con deterioro senil y en la esquizofrenia. c) Pensamiento tangencial: Hay una falta de relacin entre la pregunta y la respuesta dada. El paciente se pierde en divagaciones, en idas y venidas, introduciendo pensamientos que parecen no estar relacionados con el tema sobre el que se est tratando, no siguiendo una lnea consistente, y no logrando nunca llegar al objetivo, a diferencia del pensamiento circunstancial en que s se puede alcanzar. El juego de palabras puede producir un efecto similar. d) Perseveracin Consiste en la repeticin de la misma contestacin ante diferentes preguntas, siendo el paciente incapaz de cambiar sus respuestas. Se presenta en algunos tipos de epilepsia, en los sndromes de deterioro cognitivo, como las demencias, y en cuadros esquizofrnicos crnicos. e) Disgregacin. En la disgregacin existe una prdida de la idea directriz como consecuencia de la ruptura de las asociaciones normales, fluyendo los pensamientos sin conexin lgica. El paciente se desliza de un tema a otro, pudiendo o no pudiendo existir relacin entre ellos, volvindose el contenido absurdo, sorprendente e incomprensible, bien porque aparecen fragmentos sin relacin unos con otros, con una buena apariencia gramatical pero sin coherencia lgica, bien porque aparece

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una mezcla de palabras o slabas desprovistas de sentido. Dicho trastorno es caracterstico de la esquizofrenia. f) Incoherencia Considerada por algunos autores como una entidad idntica a la disgregacin, mientras que para otros sera un trastorno ms severo, en el que no existe ninguna conexin lgica entre las diferentes palabras de una frase. La capacidad comunicativa es mnima y el lenguaje totalmente ininteligible tanto a nivel del discurso global como a nivel parcial de las frases constitutivas, lo que constituye el elemento decisivo para el diagnstico diferencial con la disgregacin. Tpicamente surge en la esquizofrenia, y es considerado el trastorno formal del pensamiento ms grave. A continuacin se muestra el resumen de una carta remitida por un paciente que refleja en toda su magnitud el pensamiento inconfundiblemente incoherente: Estimado Profesor: Paz y bien. Necesito verle. Decreto 23 enero del Ministro de Sanidad y Consumo, sobre uso de opiceos y frmacos, BOE 23 enero 1990. La sociedad, actual, es muy competitiva y autoelimina a los que no siguen su ritmo camino. Ya estoy en el ecuador de la vida. 40 y algunos. Esta maana he pasado un traumatillo. Por un qutame esas pajas (dicho de Castilla) la compaera (competitividad, 14 aos de diferencia.....) se produce un roce y no puedo evitar la chispa....y la explosin. Yo aludo a la no existencia de malicia, dolo en el hecho trivial. Y ella responde de esta forma tendremos que cerrar la oficina. Y replico con mezcla de broma extraeza: pero hombre, al mes de empezar. Luego trato distendir y ella sigue altiva. No valgo para la competitividad, aunque lea, relea....1, 6, 20 veces la ley Mujica y el cdigo penal, en los viajes, trenes, bares, facultad de medicina. Y me invento la salida (o huida de trabajo) Qu hago?. Me muestro humilde, caballero. 30 y 45 aos. Alegar nmero 1 ella -- yo partir de trato inferior ------agente ( muy recordados los tiempos 5 aos) -----oficial de justicia. modificaciones y cambios en cosas, personas. Paz y bien, no usemos la violencia, escuchemos, no tengamos el no salvo casos extremos. Tendamos la mano. Los franciscanos, Irala, Perines, sus comedores de pobres. Su humildad. Por ley de vida todava o debera tener cuerda quince aos ms. Como salimos de esto todos los das escribo carta y algunos dos. En el mes de enero ya casi concluido, solo y me han contestado. Aydeme por favor, pero no puedo dejar de repetirlo: paz, paz y bien y no a la violencia. Y no a contestar no (parece rizar el rizo) aydeme por favor.

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g) Alogia Es uno de los sntomas negativos caractersticos de la esquizofrenia, expresndose como un marcado empobrecimiento del pensamiento y la cognicin. Los procesos del pensamiento parecen vacos, lento y rgidos. Las dos manifestaciones principales son el lenguaje vaco y no fluido (pobreza del lenguaje) y el lenguaje vaco fluido (pobreza del contenido del pensamiento). En la pobreza del lenguaje, hay una disminucin de la cantidad de habla espontnea, siendo las respuesta breves, poco fluidas, vagas y no elaboradas. En la pobreza del contenido, el lenguaje es adecuado en cantidad y las respuestas suficientemente largas, pero proporciona escasa informacin. Trastornos del contenido Se refiere a aquello sobre lo que el paciente habla, existiendo reas sobre las que el evaluador debe preguntar explcitamente en caso de que el enfermo no las saque a colacin. Preocupaciones. Temas que son predominantes en el pensamiento del paciente, que habitualmente se revelan en su lenguaje espontneo, y que pueden ser repetitivos a lo largo de la exploracin. Han de tenerse en cuenta slo las preocupaciones excesivas, desproporcionadas pues muchas personas tienen preocupaciones apropiadas a las circunstancias, que no pueden ser consideradas patolgicas. Se explora con preguntas como: Se ha preocupado mucho ltimamente? Se preocupa ms de lo necesario para el tipo de problemas que tiene? Puede dejar de preocuparse mirando a la TV, leyendo o pensando en algo con lo que sola disfrutar? Rumiaciones. Son ideas y temas repetitivos, generalmente de contenido desagradable y de duracin prolongada, pero fuera del control del sujeto, y experimentadas con una intensidad y frecuencia exagerada. Generalmente ocurren en estado de ansiedad y cuadros depresivos, reflejando el estado afectivo (por ej. baja autoestima, hipocondrisis), as como en estado obsesivos, en cuyo caso se refleja la indecisin.

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Tiende a estar rumiando sobre posibles desastres o se le introducen una y otra vez pensamientos absurdos en su cabeza? Ideas suicidas. Es de suma importancia realizar una correcta exploracin de las ideas suicidas, debido a los potenciales riesgos para la vida del paciente. Muchas veces existe temor a realizar preguntas sobre este asunto, por miedo a sugerir o reforzar las actitudes suicidas del enfermo. Muy al contrario. El poder hablar con total libertad sobre este problema generalmente refuerza la relacin y confianza del enfermo con el mdico o enfermera, al comprobar que puede contar con su ayuda y comprensin en cualquier tipo de cuestiones, incluso, en aquellas que le afectan ms profundamente. Adems, la idea suicida no surge habitualmente de un momento a otro, ni por que haya estado hablando con el mdico, sino que es una idea pensada y planificada. La mayora de los paciente responde con sinceridad, pero tenemos que ser especialmente cuidadosos con los pacientes que eluden responder a estas cuestiones, ya que pueden estar ocultando sus verdaderas intenciones. Las ideas suicidas aparecen con mucha frecuencia en estados depresivos, siendo una causa importante de muerte, pero pueden formar parte de otros trastornos psiquitricos, como la esquizofrenia. Se han de seguir una graduacin en las preguntas: Ha sentido ltimamente que no merece la pena vivir? Se ha sentido cansado de la vida, o como si esta no tuviera sentido? Ha pensado alguna vez en daarse a s mismo? Ha tenido ganas de acabar con todo, o ha deseado la muerte? Ha estado pensando seriamente en el suicidio? Ha hecho algn intento de suicidio recientemente? Ideas sobrevaloradas. Son ideas que ocupan un lugar central en la vida del individuo, con un fuerte tono afectivo, que poseen un hondo significado para l, que le marcaron de alguna forma, y en torno a las cuales, gira la conducta del paciente. Podra decirse que son afirmaciones exageradas por parte del paciente, mantenidas con una persistencia ms all de lo razonable. Se diferencias de las ideas obsesivas en el que el sujeto no las reconoce como absurdas y, por lo tanto no lucha contra ellas, y de las ideas delirantes en que a pesar de su tenacidad pueden ser corregidas. No son

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necesariamente patolgicas, ya que pueden ser comprensibles en el contexto de determinadas situaciones, circunstancias o grupos sociales. Ideas, imgenes o impulsos obsesivos. Son ideas, pensamientos, imgenes o impulsos repetitivos, no deseados e irracionales, que el sujeto reconoce como infundados y absurdos, que se imponen al paciente sin que ste pueda hacer nada para librarse de ellos. Ocasionan una gran angustia, ya que el sujeto se resiste y defiende contra ellos, por lo que pueden interferir de forma notable en la actividad diaria del individuo que puede estar muy imposibilitada, debindose siempre describir el grado de interferencia que ocasionan. Pueden ir acompaadas por compulsiones, que son conductas rituales, repetitivas, que el paciente se siente obligado a realizar (por ej. lavarse las manos, ordenar objetos, comprobar cosas, etc.), que no ocasionan ningn placer, pues tambin son reconocidas como absurdas, pero cuando se completan originan un alivio temporal de la tensin. A diferencia del delirio existe una crtica de los pensamientos y de los actos. Tpicas de los trastornos obsesivos compulsivos, pueden surgir tambin en el sndrome de Giles de la Tourette, etc. Podemos preguntar: Algunas personas piensan que deben estar comprobando cosas que saben que han hecho, como cerrar la llave de paso del gas o los interruptores de la luz, etc. Tiene usted ese problema? Hay otros problemas de tipo similar, como pensamiento o imgenes desagradables e indeseados que le vienen a la mente de manera irresistible y que usted no puede controlar? Ha sido esto un problema para usted? Ideas fbicas. Existe un temor angustioso y un miedo excesivo, anormal y persistente provocado por un objeto o situacin, que no parecen objetivamente peligrosos, sin fundamentos slidos o aceptados como razonables. Es una reaccin desproporcionada con la causa que lo provoca, es inexplicable e irracional segn un razonamiento lgico y el sujeto tambin hace crtica de lo absurdo de su reaccin. Es incontrolable por la voluntad y provoca la huida o evitacin del objeto o situacin temida. Aparece ante la presencia del objeto a diferencia de la obsesin en que la sola idea puede bastar para provocar la angustia. No suelen explicarse espontneamente en la entrevista por los que hacer pregunta especficas dirigidas a su deteccin:

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Hay situaciones u objetos que aunque no despertaran temores a la mayora de las personas, le hacen sentirse ansioso o con pnico? Intenta evitar esas situaciones por ser desagradable o angustiantes? Pensamiento mgico. Creencia de que las palabras, ideas o acciones pueden determinar o impedir un suceso por medios mgicos, sin tener en cuenta las leyes de la causalidad lgicas. Aunque pueden existir en la actividad mental normal, con frecuencia se observan en el trastorno obsesivo compulsivo y en la esquizofrenia. IDEAS DELIRANTES Es la alteracin por excelencia del contenido del pensamiento. Consiste en la existencia de una creencia falsa, fija, que no tiene ningn fundamento racional en la realidad, que surge sin una estimulacin externa apropiada y que se mantiene inamovible frente a la razn. Se establecen por va patolgica sin que primen factores sociales o culturales, no siendo compartidas por otras personas del mismo grupo cultural. Si esta creencia es compartida y totalmente explicable dentro del grupo social en que vive el individuo, no se tratara de ideas delirantes, independientemente de lo raras y extravagantes que puedan parecer a las personas que no pertenecen a dicho grupo. En el delirio hay que investigar: el grado de implicacin del mismo en la vida del sujeto (extensin), el grado de distancia de los contenidos con la realidad convencional (rareza), el grado de creencia del sujeto de la realidad del delirio (conviccin), el grado de falta de consistencia interna, lgica y sistematizacin (desorganizacin) y el grado de preocupacin y aproximacin del sujeto al contenido de sus delirios (presin). Segn la entrevista SCAN, se requieren cuatro criterios diagnsticos para calificar una idea de delirante: La creencia es descrita claramente por el entrevistado con sus propias palabras, no se trata simplemente de una respuesta afirmativa a una pregunta. Se mantiene con una conviccin subjetiva irresistible y dominante, aunque el grado de certeza puede fluctuar o estar disminuido. No es susceptible, o lo es muy escasamente, de ser modificada por experiencias o evidencias que lo contradigan; es inamovible.

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La creencia es imposible, increble o falsa (a menudo llamada extravagante) Clasificacin de los delirios segn su origen En funcin de su origen, la vivencia delirante puede diferenciarse en dos tipos: Vivencia delirante primaria Tpica de la esquizofrenia, el delirio aparece de forma primaria, no pudiendo explicarse por la presencia de otros procesos patolgicos, y pueden distinguirse varias formas de presentacin: a) Temple delirante Constituye para la psiquiatra clsica el lmite entre la vivencia normal y la delirante. Es un estado en que el paciente expresa que algo est ocurriendo, algo est cambiando pero no sabe exactamente qu. Es una sutil alteracin de la fisonoma del campo psquico global, que todo lo invade y domina. Dichas sensaciones van acompaadas de perplejidad, y de un profundo sentimiento de que algo inexplicable, que le angustia e inquieta, va a suceder. Una pregunta adecuada sera: Ha tenido la sensacin de que algo extrao est pasando y que no puede explicar? Algo que le angustia e inquieta? b) Interpretacin delirante Se da una significacin anormal a las percepciones reales, generalmente de forma autorreferencial. Es un significado especial, casi siempre importante, como un aviso o mensaje Ve a veces mensajes en clave o un significado especial en la manera en que estn dispuestas las cosas, o en los colores o en la manera en que sucede todo? c) Intuicin delirante Una percepcin habitual ha cambiado radicalmente su significado, y de forma inesperada surge una idea delirante en forma de corazonada u ocurrencia repentina. Se ha de preguntar: Cuando le ocurri esto (el delirio) cmo supo lo que significaba? Le vino como cado del cielo?

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d) Representacin delirante Hechos sucedidos aos atrs son interpretados actualmente de forma errnea o delirante; una imagen o un recuerdo toman un significado totalmente nuevo. Se pueden realizar las mismas preguntas que en la intuicin delirante. Vivencias delirantes secundarias. Se trata de delirios que surgen en relacin con, o secundariamente a otros, trastornos psquicos u orgnicos, de tal forma que suelen desaparecer cuando remite el trastorno que las origin (por ej., delirios de culpa o ruina en la depresin y megalomanas en la mana). Clasificacin de los delirios segn su contenido En funcin de sus contenidos se distinguen diferentes tipos de delirio, siendo los ms significativos los siguientes: Delirio de persecucin El paciente cree firmemente que hay una conspiracin contra l o que de alguna manera est siendo perseguido. Alguien o alguna fuerza externa est intentando daarle, etc. Puede abarcar desde el simple hecho de que le quieren matar directamente hasta que se ha urdido un complot. Tpicos de la esquizofrenia paranoide, se pude explorar con las siguientes preguntas: Le parece que alguien est intentando daarle, envenenarlo o matarle? Le estn aislando? Delirios de culpa. Conviccin inamovible de haber hecho algo imperdonable, sintindose el paciente culpable de todo lo que ha ocurrido, siendo sus sntomas la consecuencia de su incompetencia, sus pecados, etc., por todo lo cual merece ser castigado. Generalmente en el contexto de un cuadro depresivo. Preguntas apropiadas para explorarlo son: Tiende a censurarse por algo que haya hecho o pensado? Se siente culpable o se avergenza de s mismo?

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Le parece que debe ser castigado por ello? Delirios de ruina. Creencia delirante de que las posesiones materiales se han perdido, pudiendo el paciente llegar a asegurar que l y su familia estn totalmente arruinados y en la ms absoluta pobreza. Suele aparecer en el contexto de una depresin. Delirios de control. Se trata de una sensacin subjetiva e intensa, que tiene el paciente, de estar bajo el control de una fuerza extraa o de alguien. Por ejemplo, de que los propios pensamientos o acciones estn siendo controlados por alguna fuerza o ser exterior. A menudo va asociada con el delirio de persecucin. Se pueden hacer preguntas tales como: Ha sentido usted que est siendo controlado por una fuerza exterior? Piensa que alguna persona le est controlando? Delirios de celos. Est centrado alrededor del tema de la infidelidad. El sujeto est convencido de que su pareja no le es fiel, no existiendo ninguna seal de que esto sea as. Busca continuamente seales o evidencias que corroboren su creencia, elaborando complicados planes para atrapar a los amantes. Debe diferenciarse de los celos patolgicos no delirantes, en cuyo caso, a pesar de la falta de evidencias, el paciente se muestra preocupado por la fidelidad de su pareja, pero adquiere la forma de duda profunda, no de conviccin plena. Como consecuencia de esta duda puede seguir a la pareja, leer sus diarios, etc. Caracterstico de los pacientes alcohlicos, se puede explorar con las siguientes preguntas: Dice la gente que usted es celoso Es verdad? Tiene celos de su esposo/a, amigo/a? Qu pruebas tiene? Est convencido de que esto es as? Delirios somticos. Conviccin delirante de que los propios rganos han dejado de funcionar, o que se estn pudriendo, o de que alguna forma su cuerpo est alterado. A veces se acompaa de alucinaciones tctiles o de otro tipo.

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Debe distinguirse de la hipocondra, en la que existe una interpretacin errnea de sensaciones fsicas, que provoca una intensa y persistente preocupacin, acompaada de breves perodos de alivio, sobre la posibilidad de padecer una enfermedad, a pesar de que exploraciones adecuadas y repetidas no hallan fundamento para ello. Son preguntas tiles las siguientes: Piensa usted que algo funciona mal en su cuerpo? Ha notado usted algn cambio en su aspecto fsico? Esta convencido de que esto es as? Delirios de grandeza. El paciente tiene una idea exagerada de sus cualidades, capacidades, habilidades o de su propia importancia, creyendo, por ejemplo, que es un personaje famoso. Caracterstico de los cuadros manacos, se puede explorar preguntando: Tiene usted poderes o capacidades especiales, que el resto de las personas no tiene? Piensa usted que va a conseguir grandes cosas? Delirios religiosos. El paciente est preocupado por falsas creencias de tipo religioso. No se deben incluir creencias o experiencias religiosas ampliamente aceptadas, y consideradas normales en el contexto socio cultural del paciente. Ha tenido una experiencia religiosa difcil de explicar? Delirios nihilistas. Sensacin falsa de que uno mismo, los dems o el mundo no existen. Cuando el paciente sostiene que est muerto, que carece de cuerpo material, etc. , se denomina delirio de Cotard. Delirios de referencia. La conducta de los dems se refiere a uno mismo. Hay significados ocultos relacionados con el sujeto en cualquier suceso cotidiano. Las acciones estn especficamente dirigidas hacia l, y tienen un doble

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significado. Cuando se sistematiza puede adquirir la forma de un delirio de persecucin. Hay que realizar el diagnstico diferencial con las ideas simples de referencia, que son de tipo neurtico y que se caracterizan por la presencia de sentimientos de incomodidad y de ser observados por otras personas, junto a una sensacin de vergenza, que es desproporcionada en relacin con cualquier posible causa. En estas ltimas, la capacidad de introspeccin est conservada, aceptando el paciente que esos sentimientos se originan dentro de ellos mismos. Se pueden explorar preguntando: Le parece que la gente deja caer comentarios respecto a usted o dice cosas con doble sentido? Ve mensajes para usted en los peridicos, en la televisin o en la radio? Delirio de Capgras. El paciente desarrolla la creencia de que ciertas personas significativas, como el cnyuge, el hijo, los padres, etc., han sido sustituidos por un impostor. Siente que la apariencia de algunas personas que usted conoce bien ha cambiado de una manera que le sugiere que alguien pueda estar suplantndolas? Delirio erotomanaco o de Clerembault. El paciente, siempre una mujer, mantiene la creencia delirante de que un hombre, por lo general mayor que ella y de un nivel social superior, est enamorado de ella. La ama alguna persona que no lo reconoce pblicamente? Delirios fantsticos. Son delirios fsicamente imposibles (extraterrestres, viajes interestelares), los pacientes pueden referir que han venido viajando en una estrella de plata, etc. Trastorno de la experiencia (vivencia del yo) del pensamiento. Son experiencias psicopatolgicas de difcil exploracin. Su examen adecuado requiere no slo la respuesta afirmativa del paciente a la pregunta, sino una descripcin de la experiencia por parte del entrevistado. Las alteraciones ms importantes son:

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Difusin del pensamiento. El paciente experimenta que sus pensamientos se difunden fuera de su mente de manera que pueden ser escuchados por otros. Es una experiencia pasiva, en el sentido de que no es deseada, sino experimentada. Pueden realizar pregunta tales como: Le parece que sus pensamientos son en cierta forma pblicos, no exclusivamente suyos, de manera que otros pueden saber lo que est pensando? Insercin del pensamiento. El paciente carece del sentido normal de posesin de sus pensamientos, que no son suyos y se experimentan como extraos. Han sido insertados en su interior mediante algn mecanismo (radar, telepata, etc.). Pueden explorarse con preguntas del tipo de: Le parece que en su mente hay pensamientos que no son suyos; que parecen venir de algn otro sitio? Cmo cree que se introducen en su mente?. Robo del pensamiento. El paciente cree que alguna fuerza externa le ha sacado los pensamientos de su cabeza, de manera que no tiene pensamientos. Es una experiencia pasiva, experimentada aunque no deseada, pero a diferencia de la difusin, hay un sentimiento de robo real, que puede ocasionar explicaciones delirantes. Realizar preguntas tales como. Ha sentido usted que alguna fuerza externa o persona le extraigan sus pensamientos o se los enven fuera de su mente? Lectura del pensamiento. El paciente vivencia que los dems conocen sus pensamientos o que pueden leer su mente. Le parece que sus pensamientos pueden ser ledos por otras personas?

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PERCEPCION Es aquella funcin psquica por la que somos capaces de captar e identificar el mundo externo y nuestra propia corporalidad. Realizada a travs de los sentidos, sucede a la estimulacin de los rganos sensoriales perifricos. Sirve para orientarnos en el ambiente, entrar en contacto con un ahora y un aqu que representan una clave para la concienciacin de la realidad exterior. Por lo tanto se compone de una percepcin sensorial del objeto externo que est en el espacio (objetivo) y una representacin del objeto en el estado mental (subjetivo). Las alteraciones ms importantes se describen en la Tabla V: TABLA V 1. 2. Ilusiones. Alucinaciones. a. Auditivas. b. Visuales. c. Somticas. d. Otras. Olfativas. Gustativas. Hipnaggicas. Hipnopmpicas. Despersonalizacin. Desrealizacin. Supuesto reconocimiento.

3. 4. 5.

Ilusiones. Alteracin perceptiva consistente en una interpretacin errnea de un estmulo externo real, es decir, hay una deformacin de la realidad sobre un objeto real, por ej., al pasear en la oscuridad confundir las sombras con personas o un sonido cualquiera con pasos. Aunque pueden desarrollarse en todas las reas sensoriales, generalmente son de tipo visual o auditivo. No son necesariamente patolgicas, pudiendo ocurrir en situaciones de ansiedad, de miedo, de escasa atencin, etc., siendo especialmente frecuente en personas con dficit sensorial (sordera o ceguera parcial), y en el delirium. Las ilusiones deben distinguirse de las alucinaciones funcionales, en las que un estmulo externo neutro provoca la aparicin de alucinaciones (por ej., or voces cuando se pone la lavadora, etc.).

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Alucinaciones. Consiste en la percepcin sensorial en ausencia de objeto o estmulo externo, con caractersticas similares a la percepcin normal y con pleno convencimiento de realidad por parte del individuo. Tradicionalmente se ha dividido en alucinaciones verdaderas, localizadas en el espacio exterior, y pseudoalucinaciones, circunscritas al espacio interior. Hay que valorar su frecuencia, intensidad, complejidad y el grado de interferencia que ocasiona en la actividad diaria del individuo. Pueden experimentarse en cualquier sistema sensorial, y segn el rea afectada se clasifican en: Auditivas. Es el tipo de alucinacin ms frecuente. Consiste en la percepcin de ruidos o sonidos (alucinaciones no verbales), que con certeza no ocurren en la realidad y que tampoco pueden ser explicados en base a procesos orgnicos (acfenos, palpitaciones, etc.), o de voces claramente definidas (alucinaciones verbales), que no tiene un origen real en el mundo exterior. Pueden manifestarse como voces que hablan entre s sobre el paciente, denominndose en esta caso alucinaciones en tercera persona, o como voces que se dirigen directamente al paciente, hablndose entonces de alucinaciones auditivas en segunda persona. Las voces pueden tener diferentes caractersticas, pero generalmente se experimentan como desagradables y negativas (hostiles, amenazantes, etc.). es particularmente importante explorar correctamente las voces imperativas (ordenan la realizacin de determinados actos, pudiendo el paciente ejecutar estas acciones y poner en riesgo la vida de los dems o su propia vida). Aparecen tpicamente en los trastornos esquizofrnicos, aunque tambin pueden ocurrir en los trastornos afectivos que cursan con sntomas psicticos, en cuyo caso las alucinaciones suelen ser congruentes con el estado de nimo. Pueden explorarse realizando pregunta del tipo de: Ha odo en alguna ocasin ruidos o voces cuando no haba nadie cerca y no pareca posible que hubiera una explicacin lgica? Cmo son las voces? Puede ponerme algunos ejemplos? Oye voces entre s o hablndole directamente a usted? Visuales. Percepcin de formas (objetos, animales, figuras de personas, etc.) que no estn presentes en el mundo real, pudiendo ser elementales o

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complejas. Suelen ser muy vvidas y claras, asentndose en el espacio exterior. Siempre que se observen es obligatorio realizar una exploracin completa del paciente, en busca de algn factor precipitante. Aunque, de forma excepcional, pueden ocurrir en los cuadros psicticos, son tpicas de los trastornos orgnicos cerebrales y del consumo de txicos. En el delirium tremens son frecuentes las zoopsias. Pueden explorarse realizando preguntas tales como: Ha tenido visiones o ha visto cosas que otras personas no podan ver? Qu es lo que vio? Somticas o cenestsicas. Se caracterizan por la falsa percepcin de sensaciones corporales particulares como electricidad, quemaduras, ser tocado o pinchado, o la impresin de arrastre bajo la piel en la formicacin. No deben confundirse con los delirios somticos, y su evaluacin ha de ser muy cuidadosa ya que con frecuencia es muy difcil decidir si se trata de una autentica alucinacin, por ejemplo, tctil o sexual o de una interpretacin delirante de un estmulo tctil o sexual real. Se diagnosticarn de forma definitiva slo cuando la experiencia percibida sea muy extraa o elaborada. Ha notado sensaciones extraas o inexplicables: tctiles, trmicas, dolorosas o errticas? O como la sensacin de que algo se arrastra bajo la piel? Otro tipo de alucinaciones. a) Olfativas y gustativas: Percepcin de olores y sabores que no estn presentes, generalmente de caractersticas muy desagradables. Siempre hay que asegurarse de que no exista una causa que las produzca, como sinusitis, etc. En general se experimentan simultneamente, y son muy tpicas de las crisis uncinadas (lbulo temporal). Para explorarlas se puede preguntar: Ha notado olores o sabores poco habituales que no puede explicar? b) Hipnaggicas e hipnopmpicas: Son denominadas por algunos autores alucinaciones fisiolgicas, manifestndose como una falsa percepcin corporal que ocurre durante el inicio del sueo (hipnaggica) o al despertarse (hipnopmpica). Habitualmente son una manifestacin del sueo REM, y por s mismas

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no son indicativas de patologa, siendo experiencias que se asocian con el sueo normal. Se puede preguntar: Tiene experiencias extraas cuando se duerme o al despertarse? Despersonalizacin. Sentimiento de extraeza e irrealidad con respecto a uno mismo, teniendo el paciente la sensacin de que algo de su cuerpo, de alguna forma, ha cambiado o que tiene algo diferente que no puede explicar, sintindose desconectado de sus experiencias, como vivindolas desde lejos, hasta el punto de perder temporalmente el sentido de la realidad. Vivencia angustiosa y desagradable, es un sentimiento de como si el yo fuera irreal, teniendo el paciente cierta conciencia de distorsin de la experiencia, excepto en las ocasiones en las que alcanza cotas delirantes. Ocurre con relativa frecuencia en la poblacin normal, sobre todo el adolescentes, mujeres y en situaciones de tensin o cansancio. Se observa caractersticamente en los trastornos de despersonalizacin, y con asiduidad se asocia a estados de ansiedad o fbicos, ms raramente a los cuadros esquizofrnicos. Se puede explorar preguntando: Ha sentido que usted no era una persona real, como si no formara parte del mundo viviente? Cmo si estuviera soando? Desrealizacin. Sensacin de que el entorno (objetos, personas, etc.) es de algn modo diferente, extrao, irreal. La experiencia puede tener una cualidad de como si, en cuyo caso hay cierta conciencia de fenmeno anormal, o alcanzar rango delirante, existiendo en esta caso una conviccin plena de realidad de la experiencia, faltando esta cualidad de como si. Generalmente se asocia a la despersonalizacin, pudiendo tambin aparecer asociada a los mismo cuadros clnicos que sta. Para explorarla se puede preguntar al paciente: Ha sentido recientemente como si el mundo fuera irreal o solamente una imitacin de la realidad, como un escenario? Le parece que las dems personas son irreales, como si estuvieran representando un papel, como actores en una funcin, como marionetas o incluso como muertos?

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Supuesto reconocimiento. Vivencia del deja vu, que es la sensacin que tienen los pacientes de conocer algo que, en realidad, es nuevo para el sujeto, o del jamais vu, experiencia contraria en la que sucesos comunes resultan completamente novedosos, como si no hubieran sucedido nunca. Puede aparecer en personas normales, y por s mismo no es indicativo de patologa. Le parece que su vivencia del tiempo ha cambiado? Le parece que su vida discurre de la misma manera que lo haca antes? ORIENTACIN La orientacin refleja la capacidad del individuo de saber en qu fecha, da y hora est (temporal), en qu lugar se encuentra (espacial) y quin es persona), as como sus circunstancias actuales. La orientacin en el tiempo incluye preguntas como: Qu da de la semana es hoy? Qu da del mes? Qu mes? Qu ao? La orientacin en el espacio se explora preguntando: Dnde vive usted? En qu lugar estamos ahora? La orientacin en la persona consiste en conocer su propio nombre y los nombres y papeles de las personas que le rodean. Cmo se llama usted? Quines son esas personas con las que est? La orientacin en el tiempo se altera con facilidad y es la primera que suele afectarse, pero los errores aislados en la hora, da e incluso mes no son diagnstico de ningn trastorno mental. No obstante, los errores en el ao s son muy significativos. Posteriormente se suele afectar la orientacin espacial y finalmente la persona. En los procesos que originan desorientacin, la recuperacin de estas funciones se inicia por la orientacin relativa a la persona, seguida por la relativa al lugar, siendo la ltima en recuperarse la temporal. Los trastornos de la orientacin son muy sugestivos de la presencia de un trastorno orgnico cerebral, siendo un rasgo caracterstico, junto con

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las oscilaciones del nivel de conciencia y disminucin de la atencin, del delirium. Sin embargo, errores en la orientacin son tambin muy tpicos en los cuadros demenciales, as como en los trastornos afectivos, en donde puede deberse a una disminucin del inters, que suele estar presente en estos paciente. ATENCION Y CONCENTRACION Reflejan la capacidad del individuo para mantener y concentrar su inters en una labor. Los defectos en la atencin y concentracin suelen ser muy evidentes mientras se realiza la entrevista, pues el paciente es incapaz de prestar atencin a las preguntas que se le hacen y se distrae fcilmente con estmulos internos o externos. Los trastornos de la atencin son muy comunes y pueden estar presentes en casi cualquier trastorno mental, pero ocurren especialmente en trastornos orgnicos y afectivos. Las capacidades de atencin concentracin y memoria inmediata se suelen solapar, y es por esto que cuando el deterioro en la atencin es muy manifiesto, habitualmente el paciente ser incapaz de seguir y realizar los test de memoria, por lo que no proporcionar informacin adicional y habr que esperar a realizarlos en una entrevista posterior. Podemos, para explorarla, hacer preguntas del tipo de: Ha sido su concentracin ltimamente tan buena como siempre o ha tenido problemas para fiar su atencin? Siente que no puede leer un artculo en el peridico o ver un programa de televisin hasta el final a pesar de haber podido hacerlo previamente? MEMORIA Se puede definir la memoria como la facultad que tenemos de registrar y retener las vivencias que nos ocurren, as como de recordar la informacin almacenada en el cerebro. Su prdida se denomina amnesia, y puede ser retrgrada y antergrada. La primera afecta a la informacin procesada antes del trastorno, por ejemplo, un traumatismo craneal, y la segunda a la informacin adquirida despus. Se distinguen la memoria inmediata y reciente (ambas configuran la memoria de fijacin) y la remota (conforma la capacidad de evocacin). Memoria inmediata y a corto plazo. La memoria inmediata representa la capacidad del paciente de recordar algo que se le ha dicho unos segundos antes. La prueba ms utilizada es la repeticin de palabras, pidiendo al paciente que repita el

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nombre de tres objetos no relacionados, e informndole de que posteriormente (a los cinco minutos) se le pedir que recuerde esos tres objetos (memoria a corto plazo). Se puede explorar de la siguiente forma: Voy a decirla los nombres de tres objetos. Al terminar, quiero que los memorice y me los repita: manzana, mesa y peseta. Puede repetirlos? Se contina con la exploracin, y cuando han transcurrido unos cinco minutos se pregunta: Pude decirme ahora los tres objetos que le mencion hace unos minutos? Memoria reciente. Relacionada con el recuerdo de acontecimientos ocurridos en los ltimos das. aprovechando las cuestiones sobre aficiones, ingesta de alimentos, etc., se le puede preguntar: Puede decirme qu programa de televisin vio ayer por la noche? Puede decirme qu comi ayer? Memoria remota. Se refiere al recuerdo de los sucesos o acontecimientos acaecidos a lo largo de la vida del paciente. Se explora preguntando sobre hechos significativos: Cundo se cas usted? Cundo falleci su esposo? Cundo es su cumpleaos? En la evaluacin de la memoria hay que tener siempre cuidado en identificar la presencia de confabulacin, que consiste en la invencin de respuestas a las preguntas realizadas, con el objetivo de ocultar la prdida de la memoria. Finalmente, conviene que recordemos que el deterioro de la memoria es el sntoma clave de las demencias, existiendo inicialmente dificultades en la memoria de fijacin, mientras que en estados avanzados existe un dficit global.

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INTELIGENCIA. Durante la entrevista y la exploracin psicopatolgica debe obtenerse una impresin general del nivel de inteligencia del paciente, bien a travs del vocabulario utilizado, de la complejidad de los conceptos o de las habilidades sociales. Si estos elementos se correlacionan adecuadamente con el nivel educativo del paciente, y no existe deterioro de la memoria, podemos inducir un buen nivel de inteligencia. Si no fuera s, habra que estudiar un posible retraso mental, mediante la utilizacin de pruebas especficas de inteligencia. ABSTRACCION. Refleja la capacidad de expresar conceptos y de generalizar. Se estudia mediante el examen de semejanzas y el significado de refranes. Cuando las respuestas a estas cuestiones son muy extraas o inapropiadas pueden indicar un trastorno esquizofrnico. Cuando existen dificultades para la abstraccin se denomina pensamiento concreto, y su observacin es muy sugerente de trastorno cerebral orgnico y de pobreza intelectual o cultural. Ejemplo tpicos de preguntas dirigidas a explorar el significado de refranes o la capacidad de establecer semejanzas son las siguientes: En qu se parecen una manzana y un pltano? En qu se parecen un barco y un bote? Puede interpretar este refrn?: Pero que ladra no muerde CONCIENCIA DE ENFERMEDAD (INSIGTH) Y JUICIO. Se denomina insight o capacidad crtica a la conciencia de enfermedad que puede tener el paciente. Es decir, el reconocimiento por parte del paciente de su situacin, atribuciones y necesidad de tratamiento. Generalmente el nivel de conciencia de enfermedad o insight oscila de unos momentos a otros dentro de la misma enfermedad, no debiendo tampoco ser visto como un todo o nada. Su valoracin tiene gran importancia tanto para el manejo y pronstico del paciente, como en la planificacin teraputica, pues lgicamente si el insight es escaso o nulo, el cumplimiento del tratamiento va a resultar difcil y habr que seguir con mucha atencin la evolucin del enfermo. Al contrario, cuando el insight es bueno, el manejo y control va a resultar ms sencillo. Preguntas tpicas para explorarlo son: Qu piensa acerca de lo que le ocurre?

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Cree usted que tiene alguna enfermedad? Qu cree que puede haber causado esta enfermedad? Cree que necesita algn tipo de ayuda? El juicio refleja la capacidad del enfermo para tomar decisiones correctas y actuar a partir de ellas. Adecuadamente n situaciones sociales. Est particularmente afectado en la esquizofrenia, pero sobre todo, en el trastorno cerebral. Se puede explorar preguntando: Qu hara usted si encuentra en la calle un sobre con la direccin del destinatario? REACCIONES DEL ENTEVISTADOR FRENTE AL PACIENTE Refleja cules son nuestras propias reacciones y respuestas ante el paciente y su enfermedad. Es preciso que analicemos su naturaleza y sus posibles causas, tanto si han sido sensaciones agradables y positivas, como frustrantes o negativas. La respuesta indica cosas acerca del paciente, pero tambin respecto al propio entrevistador; por ello es esencial que ste tenga un adecuado de s mismo, de sus motivaciones y sus reacciones ante los diversos tipos de patologas y de pacientes. Si el entrevistador ha alcanzado dicho nivel de conocimientos, el anlisis de las reacciones, sentimientos y emociones que el paciente le genera le puede decir acerca de la personalidad del paciente y de su psicopatologa, permitindole desarrollar estrategias teraputicas ms apropiadas.